Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Морфофункциональные особенности циркулирующего пула тромбоцитов и эритроцитов у курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких

ПРИВАЛОВА Елена Владимировна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИРКУЛИРУЮЩЕГО ПУЛА ТРОМБОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ У КУРИЛЬЩИКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ЛЕГКИХ

14.01.25 - пульмонология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 псу

Санкт-Петербург - 2010

004616736

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения «Городской консультативно-диагностический центр №1», Санкт-Петербург

Научные руководители доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия постдипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12, зал заседаний ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург ул. Л.Толстого, д.6-8)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Кузубова Наталия Анатольевна Вавилова Татьяна Владимировна

Гембицкая Татьяна Евгеньевна Луговская Светлана Алексеевна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александров Альберт Леонидович

Актуальность темы.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - единственная из распространённых болезней, смертность от которой продолжает увеличиваться, занимая в настоящее время 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет (Чучалин А.Г. 2007). Наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ является сигаретный дым (Чучалин А.Г. 2008). Несмотря на множество исследований роли фактора табакокурения в формировании ХОБЛ, большинство научных работ посвящено влиянию табачного дыма на хронический воспалительный процесс (Чучалин А.Г. 2008; Игнатьев В.А. Кокосов А.Н. 2007 и др.). Компенсаторные реакции красной крови, развивающиеся в ответ на гипоксию, хорошо известны (Гущин А.Г. 2000; Гриппи М.А. 1997), однако воздействие табакокурения на эритроцитарные показатели периферической крови в настоящее время исследовано недостаточно. Остается открытым ряд вопросов, в частности, являются ли курильщики условно здоровыми или нет, и какие патофизиологические изменения происходят в организме курильщиков.

Воздействию курения на гемореологию посвящено малое число работ (Randhawa К. 2006), а тромбоцитарные параметры у курильщиков ранее не исследовались. Существует мнение, что изменение эритроцитарных показателей крови у больных ХОБЛ, развивающееся под воздействием курения и вентиляционных нарушений, влияет на вязкость и агрегатное состояния форменных элементов крови, усугубляя гемодинамические расстройства (Чучалин А.Г. 2007; Тихомирова И.А. 2006). Как известно, основными причинами смерти больных ХОБЛ является дыхательная и легочно-сердечная недостаточность (Илькович М.М. 2009; Чучалин А.Г. 2008). В настоящее время ведущую роль в формировании легочной гипертензии и хронического легочного сердца у больных ХОБЛ отводят ремоделированию сосудистого русла малого круга кровообращения (Черняев А.Л.; Самсонова М.В. 2007; Чучалин А.Г. 2007). Развитие воспалительного процесса в легочной ткани сопровождается нарушением целостности интимы

сосудов, замедлением кровотока, дисбалансом свертывающей и противосвертывающей системы крови, которые лежат в основе нарушений функции эндотелия (Чучалин А.Г. 2007). Повреждение эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции с "обнажением" коллагена является одним из главных стимулов агрегации и адгезии тромбоцитов, запуская процессы тромбообразования и репарации капилляров (Петрищев H.H. 1994; Долгов В.В. и др.2005). Однако, несмотря на участие тромбоцитов в развитии вышеперечисленных процессов, нет четкого представления о их роли в патогенезе ХОБЛ (Tsuji Т.2006; Wygrecka М. 2008).

В настоящее время вся базисная терапия при ХОБЛ направлена на улучшение бронхиальной проходимости и подавление хронического воспаления, не оказывая непосредственного воздействия на эндотелиальную дисфункцию и, несмотря на дорогостоящее лечение, прогноз заболевания остается неутешительным (Caramori G. 2003).

Современные лабораторные технологии, такие как цитофлуориметрический кондуктометрический метод и импедансная агрегатометрия, дают принципиально новые возможности для оценки эритроцитарного и тромбоцитарного пула периферической крови, позволяя выявить более ранние морфологические и функциональные нарушения как у больных ХОБЛ, так и у курильщиков без нарушений бронхиальной проходимости. Использование современных лабораторных методик расширит представление о патогенезе заболевания и механизмах формирования нарушений микроциркуляции у больных ХОБЛ (Eichhorn М.Е. 2002). Возможности медикаментозной коррекции изменений функциональной активности тромбоцита, клетки-участника эндотелиальной дисфункции при ХОБЛ исследованы недостаточно (Трапезникова А.И. 2000). Между тем частое сочетание ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией (Чучалин А.Г. 2007; Nishiyama К. 2009) диктует необходимость оценить перспективы использования антиагрегантов совместно с базисной терапией заболевания.

Цель работы:

Изучить изменения морфологических характеристик и функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов у курящих больных с ХОБЛ, их роль в патогенезе заболевания и возможности медикаментозной коррекции. Задачи исследования.

1. Провести сравнительное исследование морфофункциональных характеристик эритроцитов и тромбоцитов у больных ХОБЛ, курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости и некурящих здоровых лиц.

2. Сопоставить эритроцитарные и тромбоцитарные лабораторные показатели с клинико-функциональными характеристиками больных ХОБЛ.

3. Оценить динамику тромбоцитарных и эритроцитарных показателей на фоне базисной терапии ХОБЛ у пациентов с различной тяжестью заболевания.

4. Изучить влияние ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнила®) на тромбоцитарные и эритроцитарные лабораторные показатели и клиническое течение ХОБЛ.

Научная новизна работы.

1. Впервые отмечено влияние табакокурения на усиление процессов гемоглобинообразования.

2. Методом импедансной агрегатометрии выявлено влияние табакокурения на изменение функциональной активности тромбоцитов и замедление ранних этапов формирования тромбоцитарного тромба.

3. Впервые показана взаимосвязь функциональной активности тромбоцитов с клиническими параметрами и вентиляционными нарушениями у больных ХОБЛ.

4. Впервые отмечено отрицательное воздействие ацетилсалициловой кислоты на клиническое течение и вентиляционные показатели больных ХОБЛ, сопровождавшееся адекватным снижением агрегационной активности тромбоцитов.

Практическая ценность работы

1. На основании полученных данных предложено исключить курильщиков из группы здоровых доноров при разработке референтных интервалов гематологических показателей периферической крови, характеризующих гемоглобинообразование.

2. Метод импедансной агрегатометрии может быть использован для оценки функциональной активности тромбоцитов у больных ХОБЛ, а также контроля фармакотерапии.

3. Назначение ацетилсалициловой кислоты может снижать эффективность базисной терапии у больных ХОБЛ и требует дополнительного контроля клинических и функциональных показателей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Курение является самостоятельным фактором изменения функциональной активности тромбоцитов и замедления ранних этапов формирования тромбоцитарных реакций как у больных ХОБЛ, так и у курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости.

2. Курение является самостоятельным фактором формирования компенсаторных реакций красной крови с повышением гемоглобинообразования.

3. Нарастание одышки и ухудшение показателей спирометрии у пациентов с ХОБЛ сопровождается повышением интенсивности агрегационной активности томбоцитов.

4. Назначение ацетилсалициловой кислоты (Каридомагнила®) у больных ХОБЛ снижает эффективность базисной терапии.

Внедрение:

Научные положения диссертации используются в работе отделения клинической и лабораторной диагностики и отделения пульмонологии СПбГУЗ «Городского диагностического центра №1», в лекциях и практических занятиях на факультете последипломного образования

СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, при подготовке интернов по клинической лабораторной диагностике СПбГМА им.И.И.Мечникова.

Реализация и апробация работы. Материалы работы были представлены в докладах на Четвертой Всероссийской Конференции с международным участием "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва 2009), Научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им акад. Павлова (Санкт-Петербург 2008), XII, XIII, XIV Булатовских чтениях (Санкт-Петербург 2008; 2009; 2010), VIII Конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ (2009). Постерный доклад занял 2-е место в конкурсе молодых ученых на XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания с международным участием и был удостоен диплома лауреата (Москва 2009). По результатам исследований опубликовано 8 научных работ, в том числе 2-е статьи в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков и 31 таблицу. Указатель литературы включает 55 отечественных и 40 зарубежных источников.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Для решения поставленных задач за 2007-2010 гг. в ГУЗ Санкт-Петербурга «Консультативно-диагностический Центр №1» обследовано 108 пациентов. В числе обследованных были 64 (59%) больных ХОБЛ; 24 (22%) длительно курящих пациента без нарушения бронхиальной проходимости и 20 (18%) никогда не куривших лиц без бронхолегочной патологии (табл. 1)

Диагноз ХОБЛ установлен на основании жалоб пациентов, анамнеза заболевания и жизни, объективных, функциональных и лабораторно-инструментальных данных. К моменту обследования продолжительность заболевания ХОБЛ пациентов I группы составляла в среднем 4 года. Исследование проводилось в период стабильного течения заболевания.

Наиболее характерной жалобой для пациентов этой группы была одышка и кашель различной интенсивности. Преобладали пациенты с тяжелой и очень тяжелой степенью одышки по шкале MRC. Степень тяжести ХОБЛ оценивалась в соответствии с классификацией GOLD и основывалась на результатах клинического обследования и данных спирометрии. Исходно отмечался незначительный лейкоцитоз и повышение числа моноцитов у курильщиков обеих групп по сравнению с некурящими лицами (р<0,0001).

Таблица 1.

Распределение больных по полу, возрасту и индексу курящего человека

(М±ш)

№ группы Состав группы Число обследуемых пациентов Средний возраст (годы) ИК (пачка/лет) М Ж

I Курильщики с ХОБЛ 64 61,2±1,01 шах 87 min 40 37,3±2,01 max 82 min 10 62 2

II Курильщики без нарушения бронхиальной проходимости 24 53,4±2,2 max 76 min 33 28,7±2,8 max 60 min 10 19 5

III Некурящие лица без бронхолегочной патологии 20 54,0±3,0 max 66 min 43 0 17 3

В исследование не включались пациенты с кардиоваскулярной патологией, требующей назначения антиагрегантов и антикоагулянтов а также с любой клинически значимой хронической патологией или с профессиональной вредностью в анамнезе.

Дизайн исследования предполагал три этапа. На первом этапе проводилось сравнительное исследование морфологических и функциональных характеристик тромбоцитов и эритроцитов у больных ХОБЛ, курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости и

некурящих лиц без бронхолегочной патологии. Второй этап предполагал исследование 34-х пациентов с ХОБЛ, получавших базисную терапию в соответствии с рекомендациями GOLD 2008 в течение года (табл.2).

Таблица 2

Базисная терапия пациентов с ХОБЛ (п=34).

Тяжесть ХОБЛ Число повторно обследованных пациентов Лекарственные препараты

I 1 фенотерол/ипратропия бромид 50мкг/20мкг по требованию до 2вд.4р./сутки

II 10 тиотропия бромид в дозе 18 мкг в сутки; фенотерол/ипратропия бромид 50мкг/20мкг по требованию 1-2р/сут.

III 20 тиотропия бромид в дозе 18 мкг в сутки; формотерол 24мкг/сут беклометазон дипропионат ЮООмкг/сут.

IV 3 тиотропия бромид в дозе 18 мкг в сутки формотерол 24мкг/сут. беклометазон дипропионат ЮООмкг/сут.

На третьем этапе были отобраны 10 больных ХОБЛ с наиболее высокими показателями агрегации для терапии препаратом ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнил®) в сочетании с базисной терапией в течение месяца.

Методы исследования.

В отношении анализируемых групп было предпринято оптимально возможное клинико-лабораторное, функциональное и другие виды обследования, характер и полнота которых регламентировалась как клиническими показаниями, так и необходимостью получения научно-аналитической информации в целях решения задач исследования.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на спирографе «Рпеитозсгееп-2» фирмы ЕЛае£ег (Германия). Выраженность изменений оценивалась согласно градациям Клемента Р.Ф. (1986). При

анализе ФВД определялись: жизненная емкость легких (ЖЕЛ); форсированная жизненная емкость легких {ФЖЕЛ); объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]); индекс Тиффно (ОФВ|/ЖЕЛ); мгновенная объемная скорость при выдохе 20, 50, 75% (МОС25, МОС50, МОС75).

Для решения поставленных задач были отобраны следующие лабораторные показатели: число эритроцитов; концентрация гемоглобина; средний объем эритроцита; среднее содержание гемоглобина в эритроците; средняя концентрация гемоглобина в эритроците; ширина распределения эритроцитов; гематокрит; число тромбоцитов; средний объем тромбоцитов; ширина распределения тромбоцитов; тромбокрит, определяемые при помощи гематологического анализатора «Sysmex XT-2000i» (Sysmex Corporation Япония). Вышеперечисленные показатели оценивались с использованием референтных значений, принятых Министерством здравоохранения и социального развития Российской федерации для интерпретации анализов крови, выполненных на гематологических анализаторах. Исследование функциональной активности тромбоцитов проводилось на импедансном агрегометре «Chrono-log» (Chrono-log Corporation США). В ходе агрегатометрии оценивался ряд параметров (табл. 3).

Таблица 3.

Параметры агрегации тромбоцитов при исследовании методом

импедансной агрегатометрии (индукция АДФ и коллагеном).

Показатель агрерации. Значение для оценки функции тромбоцитов.

Амплитуда Сопротивление при прохождении тока через образующиеся на электродах агрегаты тромбоцитов после добавления в кювету с кровью индуктора

Наклон кривой агрегации Отражает интенсивность ответа тромбоцитов на активацию индуктором

Время задержки агрегации фаза) Время от формирования монослоя тромбоцитов на электроде до начала процесса агрегации после добавления индуктора

Площадь под кривой агрегации Интегральная характеристика функционального состояния тромбоцитов за 6 минут наблюдения

В качестве индукторов использовались АДФ и коллаген производства Chrono-log Corporation в дозе ЮмкМ и 2мкг, соответственно.

Методы статистической обработки результатов включали следующие непараметрические методы: критерий Манна-Уитни и коэффициент ранговой корреляции Спирмана; парный критерий Вилкоксона. Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0 и др.). Альтернативная статистическая гипотеза принималась при значении р<0,05.

Результаты исследований.

Данные исследования свидетельствуют о влиянии табакокурения на морфологические и функциональные характеристики эритроцитов и тромбоцитов как у больных ХОБЛ, так и у курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости. Повышение числа эритроцитов периферической крови отмечалось у 42% курильщиков с ХОБЛ, что можно рассматривать как симптоматический эритроцитоз. Анемия, по данным исследования, встречается у курильщиков и больных ХОБЛ редко и не является статистически значимым системным эффектом.

У пациентов с ХОБЛ концентрация гемоглобина в крови соответствовала референтным значениям в 69% случаев, а в 23% превышала их. Средняя концентрация гемоглобина у пациентов второй группы находилась в пределах референтных значений в 88% случаев. Достоверного различия по данному показателю у курильщиков I и II групп не выявлено. Более низкая концентрация гемоглобина отмечалась у некурящих лиц по сравнению с курильщиками. Показатель гематокрита у больных ХОБЛ I группы соответствовал референтным значениям в 74% случаев, в 12% - был ниже, в 14% - выше референтных значений. Во второй группе значение гематокрита было достоверно ниже и соответствовало референтному интервалу в 92% случаев. По уровню гематокрита курящие пациенты обеих групп и некурящие лица также достоверно различались между собой (табл.4).

Среднее значение гематокрита у здоровых некурящих пациентов находилось в пределах референтных значений в 85% случаев. При сравнении гематокрита больных ХОБЛ и курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости, у пациентов I группы отмечались достоверно долее высокие значения (р<0,001). Вне зависимости от тяжести течения заболевания у курильщиков с ХОБЛ выраженной гемоконцентрации выявлено не было, однако отмечалась тенденция к повышению гематокрита. У больных ХОБЛ среднее содержание гемоглобина в эритроците у 61% обследованных соответствовало референтным значениям, в 34% - было выше и в 5% - ниже нормы. У курильщиков второй группы показатель среднего содержания гемоглобина в эритроцитах превышал референтные значения у 54% пациентов и соответствовал им в 46% случаев. Доля пациентов с повышенным средним содержанием гемоглобина в эритроците среди курильщиков без обструкции была достоверно выше, чем у пациентов с ХОБЛ. Достоверного отличия значений среднего содержания гемоглобина в эритроците между курильщиками с ХОБЛ и курильщиками с нормальными вентиляционными показателями легких не отмечалось. Однако значения среднего содержания гемоглобина в эритроците у курильщиков обеих групп достоверно отличались от таковых третьей группы некурящих лиц без бронхолегочной патологии. Среднее содержание гемоглобина в эритроците у здоровых некурящих пациентов в 90% соответствовало референтному интервалу. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах у больных ХОБЛ в 99%, а в группе курильщиков без обструкции в 96% была в пределах референтных значений. Данный показатель у курильщиков второй группы достоверно превышал значения курильщиков с ХОБЛ и некурящих пациентов без бронхолегочной патологии (табл.4). Наиболее высокие значения средней концентрации гемоглобина в эритроците наблюдались в группе курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости, достоверно превышая показатели курильщиков с ХОБЛ и некурящих лиц (р<0,001). Среднее значение ширины распределения эритроцитов

(анизоцитоз) группе больных ХОБЛ у 62% случаев соответствовало референтным значениям, а у 37% имело место их повышение. Показатели анизоцитоза у курильщиков с ХОБЛ были достоверно выше, чем у курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости (р<0,0001) и некурящих лиц. Различия между II и III группой были менее значимы.

Таблица 4

Эритроцитарные показатели у обследованных групп (М±т)

Эритроцитарный показатель Курильщики с ХОБЛ (п=64) Курильщики без нарушений бронхиальной проходимости (п=24) Некурящие лица (п=20) Референтный интервал

эритроциты (х1012/л) 4,8±0,06* 4,7±0,07 4,5±0,09 М. 4,0-5,0 Ж. 3,9-4,7

гемоглобин (г/л) 149,3±1,8*** 145,0±1,6*** 132±2,1 М. 130-160 Ж. 120-140

гематокрит (%) 43,7±0,5*** 41,6±0,5*** 38,9±0,7 М. 40-48 Ж. 36-42

средний объем эритроцита (фл) 90,0±0,8*** 89,5±0,9*** 85,2±0,9 80-100

среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг) 30,7±0,3*** 31,2±0,4*** 28,7±0,3 27,0-31,0

средняя концентрация гемоглобитна в эритроците (г/дл) 34,2±0,1 34,8±0,3** 33,7±0,2 30,0-38,0

Ширина распределения эритроцитов (Фл) 46,0±0,6*** 43,6±0,5* 41,7±0,9 37-47

* р<0,01; ** р<0,001;***р<0,0001 при сравнении с группой некурящих без бронхолегочной патологии (тест Манна-Уитни)

Анализ влияния тяжести течения ХОБЛ на изучаемые эритроцитарные показатели выявил отличия в интенсивности компенсаторных реакций красной крови у курильщиков с разной степенью тяжести ХОБЛ. Наиболее существенное различие по эритроцитарным показателям имело место между группой курильщиков без обструкции и ХОБЛ средней степени тяжести. Пациенты с крайне тяжелой ХОБЛ имели достоверно более низкие значения средней концентрации гемоглобина в эритроците по сравнению с курильщиками без вентиляционных нарушений.

Автоматический подсчет тромбоцитов, оценка среднего объема тромбоцитов, ширины распределения тромбоцитов и тромбокрита проводился одновременно с исследованием эритроцитарных параметров. Оценка морфологических характеристик циркулирующего пула тромбоцитов не выявила достоверного различия между группами курильщиков и некурящими лицами (табл.5).

Таблица 5.

Тромбоцитарные показатели исследуемых групп.

Тромбоцитарные показатели Курильщики с ХОБЛ (п=64) Курильщики без нарушений бронхиальной проходимости (п=24) Некурящие лица (п=20) Референтный интервал

Число тромбоцитов (х109/л) 239,1±9,7 233,0±12,3 255,0±24,2 180-320

Ширина распределения тромбоцитов (%) 13,4±0,3 12,7±0,3 13,8±0,6 10-20

Средний объем тромбоцитов (фл) 10,6±0,1 10,3±0,1 12,2±1,4 7,4-10,4

Тромбокрит (%) 0,2±0,009 0,2±0,01 0,3±0,02 0,15-0,40

Вышеперечисленные показатели находились в пределах референтного интервала.

Изучение функциональной активности тромбоцитов у больных ХОБЛ методом импедансной агрегатометрии проводилось впервые. Метод основан на регистрации изменений электрического сопротивления в образцах цельной цитратной крови (разведение 1:1) и позволяет моделировать процесс агрегации, включая этап формирования монослоя тромбоцитов. В ходе исследования было отмечено, что курильщики первой и второй группы имели достоверно более низкие параметры агрегации по сравнению с показателями некурящих лиц, что отражает замедление ранних этапов формирования тромбоцитарного тромба и связано либо с нарушением реакции высвобождения либо с меньшим содержанием гранул в тромбоците (табл.6).

Таблица 6

Агрегационная активность тромбоцитов исследуемых групп

Показатель Курильщики с ХОБЛ (п=64) Курильщики без нарушений бронхиальной проходимости (п=24) Некурящие лица (п=20)

Амплитуда с АДФ (Ом) 14,3±0,5*** 14,4±0,6*** 18,5±0,6

Амплитуда с коллагеном (Ом) 19,4±0,5*** 19,8±0,7*** 22,4±0,6

Наклон с АДФ 8,7±0,4*** 8,4±0,5*** 13,3±0,6

Наклон с коллагеном 9,2±0,5*** 9,0±0,4*** 13,7±0,7

Время задержки с АДФ (с) 32,0±1,9*** 31,0±2,0*** 18,5±0,9

Время задержки с коллагеном (с) 52,6±1,9 49,9±3,5 45,9±2,9

Площадь с АДФ 58,2±2,4*** 57,6±2,8*** 81,6±2,8

Площадь с коллагеном 67,9±2,3*** 69,3±2,8*** 84,2±3,0

* р<0,01; ** р<0,001;*** р<0,0001; при сравнении с группой некурящих без бронхолегочной патологии (тест Манна-Уитни)

Удлинение времени задержки агрегации отражает истощение систем вторичных посредников активации тромбоцитов (АДФ; тромбоксан А2). В современных работах, посвященных использованию агрегатометрии у больных с кардиоваскулярной патологией, нет сведений об изменении этого показателя. Референтные значения для данного параметра в настоящее время не определены.

Отмечалось усиление агрегационной активности по мере нарастания клинической симптоматики и вентиляционных нарушений у пациентов с ХОБЛ, что указывает на вовлечение тромбоцитов в патологический процесс. Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных с ХОБЛ свидетельствуют о достоверном снижении ОФВ! (р<0,0001) и ЖЕЛ (р<0,001) и повышении интенсивности агрегации с АДФ по мере усиления одышки (р<0,05; Я=-0,24).

Снижение ОФВ1 сопровождалось укорочением времени задержки агрегации тромбоцитов с АДФ (р<0,005; 11=0,3) (рис.1).

время задержки с АДФ

время задержки агрегации с АДФ - по оси X ОФВ1 - по оси У; р<0,005; Р=0,3

Рис. I. Зависимость времени задержки агрегации с АДФ от ОФВ[ (двумерные гистограммы и диаграмма двумерного рассеяния корреляции Спирмана).

Снижение ОФВ1 сопровождалось также увеличением площади под кривой агрегации с АДФ (р<0,05; Я=-0,24) (рис 2).

площадь с АДФ

площадь под кривой агрегации с АДФ - по оси X ОФВ1 - по оси У; р<0,05; Я= -0,24

Рис. 2. Зависимость площади под кривой агрегации с АДФ от ОФВ1 (двумерные гистограммы и диаграмма двумерного рассеяния корреляции Спирмана)

Увеличение площади агрегации и укорочение времени задержки агрегации при индукции АДФ сочеталось с снижением МОС 25, МОС 50 и МОС 75 (р<0,05). Увеличение степени тяжести ХОБЛ сопровождалось укорочением времени задержки с АДФ (р<0,005) и увеличением площади под кривой с АДФ (р<0,05). Корреляции клинико-функциональных показателей тяжести ХОБЛ с амплитудными и временными параметрами агрегации при индукции коллагеном не отмечалось.

Достоверных изменений вентиляционных, эритроцитарных и тромбоцитарных показателей при повторном исследовании курильщиков с ХОБЛ, получавших базисную терапию в течение года, не выявлено. Было отмечено достоверное изменение только двух параметров периферической крови: числа лейкоцитов (р<0,01) и числа моноцитов (р<0,01), что свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса.

Из группы повторно обследованных пациентов с ХОБЛ были отобраны 10 курильщиков с ХОБЛ (среднее значение ОФВ,=38,4±5,7) с более высокими показателями агрегации тромбоцитов для продолжения базисной терапии в сочетании с приемом Кардиомагнила® в дозе 150 мг в течение месяца. Изменения эритроцитарных показателей, лейкоцитарных и лимфоцитарных параметров и изменения морфологических характеристик тромбоцитов при приеме антиагреганта не произошло.

Прием препарата ацетилсалициловой кислоты вызвал адекватное снижение всех средних показателей агрегационной активности тромбоцитов, достигшее достоверных значений при индукции с коллагеном (р<0,05). На фоне приема антиагреганта у больных отмечалось нарастание одышки (р<0,01) и ухудшение вентиляционных показателей с достоверным снижением индекса Тиффно (р<0,05) (рис. 3).

р<0,05

ОФВ1/ЖЕЛ

ОФВ1/ЖЕЛ

а Средний I 125%-75% I Min-Max

Рис. 3. Динамика изменений индекса Тиффно на фоне приема Кардиомагнила®.

Нельзя исключить, что у больных ХОБЛ применение препарата ацетилсалициловой кислоты на фоне замедления ранних этапов формирования тромбоцитарного тромба приводит к снижению высвобождения тромбоцитарного фактора роста, необходимого для репарации эндотелия, что ухудшает течение заболевания.

Препараты ацетилсалициловой кислоты, к которым относится Кардиомагнил®, являются в настоящее время наиболее широко используемыми при кардиоваскулярной патологии антиагрегантами, однако результаты исследования свидетельствуют о необходимости дополнительного контроля в случае назначения их пациентам с ХОБЛ, а возможно и замены на препараты группы тиенопиридинов. Выводы:

1. Усиление гемоглобинообразования является ранней компенсаторной реакцией развивающейся при длительном курении табака.

2. У курильщиков табака, независимо от наличия обструктивных нарушений, изменена активность тромбоцитов с замедлением ранних этапов формирования тромбоцитарного тромба, что можно расценить как синдром опустошенных тромбоцитов.

3. Нарастание одышки и ухудшение вентиляционных показателей у пациентов с ХОБЛ сопровождается повышением агрегационной активности томбоцитов.

4. Базисная терапия ХОБЛ не оказывает воздействия на активность тромбоцитов и морфологические характеристики тромбоцитов.

5. Прием препарата ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнила®) сопровождается адекватным снижением агрегационной активности тромбоцитов, но отрицательно влияет на клиническое течение и вентиляционные показатели у пациентов с ХОБЛ.

Практические рекомендации.

1. При расчете референтных интервалов эритроцитарных показателей следует исключить табакокурилыциков из числа здоровых доноров.

2. Импедансная агрегатометрия является адекватным методом оценки активности тромбоцитов у больных ХОБЛ, получающих антиагрегантную терапию.

3. Назначение ацетилсалициловой кислоты больным ХОБЛ, связанное с кардиоваскулярной патологией, требует дополнительного контроля клинических и вентиляционных показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Привалова Е.В., Вавилова Т.В, Кузубова H.A. Ефимова Н.В. Влияние табакокурения на морфофункциональные характеристики эритроцитов -оценка с помощью автоматического гематологического анализа. // Клинико-лабораторный консилиум - 2008 -№6(25) - С. 16-20.

2. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Кузубова H.A. Морфологические характеристики эритроцитов у курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких. // Пульмонология. - 2008. - №6 - С. 4852.

3. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Кузубова H.A. Лабораторная оценка циркулирующего пула эритроцитов у больных хронической обструктивной болезнью легких и курильщиков. // Болезни органов дыхания. - 2009. - №1 -С. 46-53.

4. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Крупоткина И.Г., Жучихина A.A. Автоматический гематологический анализ и импедансная агрегатометрия в оценке циркулирующего пула тромбоцитов у курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких. // IV Всероссийская конференция по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии: Тезисы докладов. - М., 2009 - С. 407-408.

5. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Кузубова H.A. Тромбоцитарная дисфункция у длительно курящих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. // Научно-практическая конференция московской медицинской академии имени И.М.Сеченова «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года»: Тезисы докладов. - М.,2009 - С. 319-320.

6. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Кузубова H.A. Компенсаторные реакции красной крови у курильщиков с ХОБЛ. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. - М., 2009. -С.417-418.

7. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Кузубова H.A. Импедансная агрегатометрия как метод оценки функциональной активности тромбоцитов у курильщиков с ХОБЛ. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы докладов. - М., 2009. - С. 418.

8. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Кузубова H.A. Тромбоцитарная дисфункция у длительно курящих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. // Пульмонология. - 2010. - №2 - С. 4045.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 19.11.2010 г. Заказ №1753 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «Каро» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — единственная из распространённых болезней, смертность от которой продолжает увеличиваться, занимая в настоящее время 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет (Чучалин А.Г. 2007). Наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ является сигаретный дым (Чучалин А.Г. 2008). Несмотря на множество исследований роли фактора табакокурения в формировании ХОБЛ, большинство научных работ посвящено влиянию табачного дыма на хронический воспалительный процесс (Чучалин А.Г. 2008; Игнатьев В.А. Кокосов А.Н. 2007 и др.). Компенсаторные реакции красной крови, развивающиеся в ответ на гипоксию, хорошо известны (Гущин А.Г. 2000; Гриппи М.А.1997), однако воздействие табакокурения на эритроцитарные показатели периферической крови в настоящее время исследовано недостаточно. Остается открытым ряд вопросов, в частности, являются ли курильщики условно здоровыми или нет, и какие патофизиологические изменения происходят в организме курильщиков.

Воздействию курения на гемореологию посвящено малое число работ (ДапсШаууа К. 2006), а тромбоцитарные параметры у курильщиков ранее не исследовались. Существует мнение, что изменение эритроцитарных показателей крови у больных ХОБЛ, развивающееся под воздействием курения и вентиляционных нарушений, влияет на вязкость и агрегатное состояния форменных элементов крови, усугубляя гемодинамические расстройства (Чучалин А.Г. 2007; Тихомирова И.А. 2006). Как известно, основными причинами смерти больных ХОБЛ является дыхательная и легочно-сердечная недостаточность (Илькович ММ. 2009; Чучалин А.Г. 2008). В настоящее время ведущую роль в формировании легочной гипертензии и хронического легочного сердца у больных ХОБЛ отводят ремоделированию сосудистого русла малого круга кровообращения (Черняев А.Л.; Самсонова М.В. 2007; Чучалин А.Г. 2007). Развитие воспалительного процесса в легочной ткани сопровождается нарушением целостности интимы сосудов, замедлением кровотока, дисбалансом свертывающей и противосвертывающей системы крови, которые лежат в основе нарушений функции эндотелия (Чучалин А.Г. 2007). Повреждение эндотелия и развитие эндотелиальной дисфункции с "обнажением" коллагена является одним из главных стимулов агрегации и адгезии тромбоцитов, запуская процессы тромбообразования и репарации капилляров (Петрищев H.H. 1994; Долгов В.В. и др.2005). Однако, несмотря на участие тромбоцитов в развитии вышеперечисленных процессов, нет четкого представления о- их роли в патогенезе ХОБЛ (Tsuji Т.2006; Wygrecka М. 2008).

В настоящее время вся базисная терапия при ХОБЛ направлена на I улучшение бронхиальной проходимости и подавление хронического воспаления, не оказывая непосредственного воздействия на эндотелиальную дисфункцию и, несмотря на дорогостоящее лечение, прогноз заболевания остается неутешительным (Caramori G. 2003).

Современные лабораторные технологии, такие как цитофлуориметрический кондуктометрический метод и импедансная агрегатометрия, дают принципиально новые возможности для оценки

1 I эритроцитарного и тромбоцитарного пула периферической крови, позволяя выявить более ранние морфологические и функциональные нарушения как у больных ХОБЛ, так и у курильщиков без нарушений бронхиальной проходимости. Использование современных лабораторных методик расширит представление о патогенезе заболевания и механизмах формирования нарушений микроциркуляции у больных ХОБЛ (Eichhorn М.Е. 2002). Возможности медикаментозной коррекции изменений функциональной активности тромбоцита, клетки-участника эндотелиальной дисфункции при ХОБЛ исследованы недостаточно (Трапезникова А.И. 2000). Между тем частое сочетание ХОБЛ с кардиоваскулярной патологией (Чучалин АХ. 2007; Nishiyama К. 2009) диктует необходимость оценить перспективы использования антиагрегантов совместно с базисной терапией заболевания.

Цель работы:

Изучить изменения морфологических характеристик и функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов у курящих больных с ХОБЛ, их роль в патогенезе заболевания и возможности медикаментозной коррекции. Задачи исследования

1. Провести* сравнительное исследование морфофункциональных характеристик эритроцитов и тромбоцитов у больных ХОБЛ, курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости и некурящих, здоровых лиц.

2. Сопоставить эритроцитарные и тромбоцитарные лабораторные показатели с клинико-функциональными характеристиками больных ХОБЛ.

3. Оценить динамику тромбоцитарных и эритроцитарных показателей на фоне базисной терапии ХОБЛ у пациентов с различной тяжестью заболевания.

4. Изучить влияние ацетилсалициловой кислоты (Кардиомагнила®) на I тромбоцитарные и эритроцитарные лабораторные показатели и клиническое течение ХОБЛ.

Научная новизна работы

1. Впервые отмечено влияние табакокурения на усиление процессов гемоглобинообразования.

2. Методом импедансной агрегатометрии выявлено влияние табакокурения на изменение функциональной активности тромбоцитов и замедление ранних этапов формирования тромбоцитарного тромба.

3. Впервые показана взаимосвязь функциональной активности тромбоцитов с клиническими параметрами и вентиляционными нарушениями у больных ХОБЛ.

4. Впервые отмечено отрицательное воздействие ацетилсалициловой кислоты на клиническое течение и вентиляционные показатели больных ХОБЛ, сопровождавшееся адекватным снижением агрегационной активности тромбоцитов;

Практическая ценность работы

1. На основании полученных данных предложено исключить курильщиков из группы здоровых доноров при? разработке референтных интервалов гематологических показателей периферической крови, характеризующих гемоглобинообразование.

2. Метод импедансной агрегатометрии может быть использован для? оценки? функциональной« активности тромбоцитов у больных ХОБЛ, а также контроля фармакотерапии^

3: Назначение ацетилсалициловой: кислоты может снижать.; эффективность, базисной терапии у больных ХОБЛ; и требует дополнительного; контроля клинических и функциональных показателей. Положения, выносимые на защиту

1. Курение является самостоятельным фактором изменения функциональной активности тромбоцитов и замедления ранних этапов формирования?; тромбоцитарных реакций как; у больных ХОБЛ; так и у курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости. ; ; .

2. Курение является самостоятельным; фактором формирования!

• • о ' . компенсаторных реакций красной крови с повышением гемоглобинообразования. Г

3. Нарастание одышки и ухудшение показателей спирометрии у пациентов? сV ХОБЛ сопровождается повышением: интенсивности агрегационной;; . активности томбоцитов.

4. Назначение ацетилсалициловой? кислоты (Кардиомагнила®) у больных ХОБЛ снижает эффективность базисной терапии.

• I

Реализация и апробация работы ,

Материалы работы были представлены в докладах на Четвертой Всероссийской; Конференции с международным участием "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой; хирургии" (Москва

2009), Научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им акад. Павлова, (Санкт-Петербург), ХП, ХШ, XIV Булатовских чтениях (Санкт-Петербург 2008; 2009; 2010), VIII Конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ (2009), на постерной сессии XIX Национальнм конгрессе по болезням органов дыхания с международным участием. Постерный доклад занял 2-е место в конкурсе молодых; ученых на XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и был удостоен диплома лауреата (Москва 2009). По результатам исследований опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК.

Личное участие автора в получении результатов; изложенных в диссертации

Автор самостоятельно проводил обследование больных. по теме диссертации. Составление базы данных, все этапы статистической обработки материала, а также агрегатометрия осуществлялись автором диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков и 31 таблицу. Указатель литературы включает 55 отечественных и 40; зарубежных источников.

выводы

1. Усиление гемоглобинообразования является ранней* компенсаторной реакцией развивающейся при длительном курении табака.

2. У курильщиков табака, независимо от наличия обструктивных нарушений; изменена/ активность тромбоцитов? с замедлением! ранних этапов формирования тромбоцитарного тромба, что можно расценить как синдром опустошенных тромбоцитов;

3. Нарастание: одышки» ш ухудшение вентиляционных: показателей у пациентов с г ХОБЛ сопровождается повышением агрегационной активности;

Т0Мб0ЦИТ0В:

41 Базисная терапия ХОБЛ не оказывает воздействия на активность! тромбоцитов и морфологические характеристики тромбоцитов. 5.' Прием; препарата ацетилсалициловой; кислоты (Кардиомагнила®) сопровождается адекватным снижением- агрегационной активности: тромбоцитов; но отрицательно» влияет на клиническое течение и вентиляционные показатели у пациентов с ХОБЛ.

1. При расчете референтных интервалов эритроцитарньш показателей следует исключить табакокурильщиков из числа здоровых доноров.

2. Импедансная агрегатометрия является: адекватным методом? оценки« активности, тромбоцитов у больных ХОБЛ получающих антиагрегантную терапию.

3. Назначение ацетилсалициловой кислоты больным ХОБЛ; связанное с кардиоваскулярной патологией; требует дополнительного контроля« клинических и; вентиляционных показателей;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные исследования свидетельствуют о влиянии табакокурения на морфологические и функциональные характеристики эритроцитов и тромбоцитов как у больных ХОБЛ, так и у курильщиков без нарушения бронхиальной проходимости. Вне зависимости от тяжести течения^ заболевания у курильщиков с "ХОБЛ выраженной гемоконцентрации выявлено не было. Однако всвязи с увеличением числа эритроцитов отмечатся тенденция к повышению гематокрита. У пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ интенсивность гемоглобинообразования снижается, что обусловлено истощением компенсаторных возможностей организма на терминальных стадиях заболевания. Согласно данным проведенного исследования анемия встречается у курильщиков и больных ХОБЛ редко и не является статистически значимым системным эффектом. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотра референтных интервалов эритроцитарных показателей с учетом воздействия на них табакокурения.

Использованный впервые у данной группы пациентов метод импедансной агрегатометрии позволил выявить замедление ранних этапов формирования тромбоцитарного тромба в сочетании с повышением агрегации тромбоцитов по мере нарастания вентиляционных нарушений при ХОБЛ. Этот метод наиболее информативен для оценки функциональной активности тромбоцитов у больных ХОБЛ и является методом выбора для осуществления мониторинга антиагрегантной терапии у больных с данной патологией. Выявленные изменения могут способствовать повышению' вязкости крови, усилению микротромбообразования и ухудшению репарации эндотелия капилляров, усугубляя эндотелиальную дисфункцию и способствуя прогрессированию ХОБЛ.

На фоне стандартной базисной терапии в течение года у пациентов с ХОБЛ отмечалось отсутствие положительной динамики клинических и функциональных показателей в сочетании с достоверным нарастанием лейкоцитоза и моноцитоза, что свидетельствует о прогрессировании хронического воспалительного процесса. Изменения эритроцитарных и тромбоцитарных показателей на фоне базисной терапии не отмечалось.

Антиагрегантная терапия больным ХОБЛ назначалась с целью уменьшения доли истощенных тромбоцитов, неспособных к полноценной репарации. Однако, при приеме препарата АСК (Кардиомагнил®) на фоне базисной' терапии у пациентов с ХОБЛ отмечено усиление одышки, и снижение индекса Тиффно, что свидетельствуют об отрицательном воздействии препарата АСК (Кардиомагнил®) на вентиляционную функцию легких. Одной из причин ухудшения состояния при приеме АСК может быть необратимый блок: высвобождения гранул тромбоцитов, содержащих тромбоцитарный фактор роста;, который; резко подавляет репарацию эндотелия.

Коррекция нарушений агрегационной активности тромбоцитов на ранних этапах формирования тромбоцитарного тромба улучшит репарацию эндотелия и позволит затормозить, а возможно и остановить ремоделирование сосудистого русла малого круга кровообращения. Всвязи с этим необходимо продолжить исследование с целью изучения данного вопроса; Современные антиагреганты имеют разную направленность действия ипозволяютпровестиподборпрепарата, снижающего эндогенную индукцию тромбоцитов, но не блокирующего высвобождение тромбоцитарного фактора роста на ранних этапах формирования тромбоцитарного тромба. В настоящее время в качестве таких препаратов могут рассматриваться тиенопиридины (Клопидогрель®, Тиклопидин ®).