Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Морфофункциональные особенности течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО» ']

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ЧЕРНУХА СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

УДК: 616.329+616.33:611-018.2:616.342+616-007.17

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Симферополь - 2014

25 СЕН 2014

005552789

Диссертация является рукописью.

Работа выполнена в Государственном учреждении «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КРЮЧКОВА Ольга Николаевна, Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, семейной медицины, организации и управления здравоохранением.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТИЛОВ Юрий Иванович, Государственное заведение «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», заведующий кафедрой общей практики - семейной медицины и гастроэнтерологии;

доктор медицинских наук, профессор ПАСИЕШВИЛИ Людмила Михайловна, Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, заведующая кафедрой общей практики - семейной медицины и внутренних болезней.

учреждении «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7).

Защита состоится я заседании диссертациош

часов на

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Смуглов Е.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Недифференцированную дисплазию соединительной ткани (НДСТ) рассматривают как самостоятельный синдром, который проявляется внешними признаками и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких органов (Клемёнов A.B., Суслов A.C., 2014). Доказана тесная связь между фенотипическими стигмами и наличием признаков системного вовлечения соединительной ткани со стороны внутренних органов, что детально отражено в современных рекомендациях (ВНОК, 2012). Точной статистики распространенности НДСТ не существует, по разным данным она достигает от 8 до 35% (Подлиаиова О.И., 2005; Солейко О.В., 2014). Учитывая эпидемиологические показатели ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, признанных проявлениями дисплазии соединительной ткани, имеются предположения о большей распространенности НДСТ (Осовская НЛО., 2008; Викторова H.A. и соавт., 2014). Значительное количество гастроэнтерологических заболеваний и особенности их клинико-морфологического течения всё чаще рассматриваются с позиций наследственных нарушений соединительной ткани (Рудой A.C., 2010; Кононов A.B., 2011), что делает дальнейшие исследования в этом направлении чрезвычайно перспективными и актуальными.

На современном этапе наблюдается выраженная тенденция к развитию и прогрессированию патологии органов пищеварения, которые занимают одно из первых мест в структуре соматических заболеваний, что характерно для большинства стран мира, в том числе и высокоразвитых (Маев И.В. и соавт., 2014). Несмотря на снижение заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечается увеличение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Денисова Т.П. и соавт., 2011; Шульдяков В.А. и соавт., 2011; Кляритская И.Л. и соавт., 2013). При проведении многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) выявлено наличие изжоги у 46-60% россиян, что практически не отличается от данных, полученных в странах ЕС и США (Лазебник Л.Б. и соавт., 2011). Сложные вопросы диагностики, лечения, не выясненной до конца этиологии и патогенеза ставят ГЭРБ на уровень общемедицинской проблемы. Учитывая то, что этиопатогенетического лечения не предложено, а симптоматическая терапия вызывает большую частоту рецидивов заболевания, возникают предположения о патогенетических механизмах, которые не учтены в настоящее время (Семёнов C.B., 2008; Кляритская И.Л., 2013). Таким образом, изучение роли наследственных нарушений соединительной ткани является важным звеном в понимании механизмов сочетанной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и открывает новые перспективы

для разработки современных и эффективных лечебно-профилактических мероприятий.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационное исследование выполнено в рамках плановой научно-исследовательской работы кафедры терапии, семейной медицины, организации и управления здравоохранением ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» в соответствии с темой «Оптимизация диагностики, лечения и профилактики сочетанной патологии в клинике внутренних болезней» (№ государственной регистрации 0112и-006649, шифр темы - 15/12). Соискатель является соисполнителем данного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения патологии верхних отделов ЖКТ на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани с учетом клинико-морфологических особенностей, инфицированное™ Нр и разработка мероприятий по профилактике рецидива заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить диспластические фенотипы пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, отягощенных недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

2. Выявить особенности клинико-морфологического течения заболеваний верхних отделов ЖКТ на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Оценить эффективность эрадикационной терапии и ее влияние на морфофункциональные характеристики патологии верхних отделов ЖКТ на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

4. Исследовать факторы, влияющие на рецидивирующее течение патологии верхних отделов ЖКТ у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в течении года наблюдения.

5. Разработать дифференцированное лечение на основе полученных результатов и мероприятия по профилактике рецидивов заболеваний верхних отделов ЖКТ у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Объект исследования - недифференцированная дисплазия соединительной ткани и сочетанная патология верхних отделов ЖКТ.

Предмет исследования - клиническая картина заболеваний верхних отделов ЖКТ у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, эндоскопическое исследование пищевода и желудка, показатели желудочной кислотности и длительной внутриполостной рН-метрии пищевода, данные гистологического исследования слизистой оболочки

желудка, результаты лечения больных недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Методы исследования - комплексное общеклиническое и клинико-анамнестическое обследование, эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. гистологический метод, быстрый уреазный тест, С13-мочевшшый дыхательный тест, рН-метрия пищевода и желудка.

Научная новизна. Впервые доказана связь ГЭРБ с определёнными диспластическими фенотипами и выявлено преобладание МА88-подобного фенотипа и повышенной, преимущественно висцеральной, диспластической стигматизации. Выявлено сочетание ГЭРБ у мужчин с проявлениями НДСТ в виде патологии опорно-двигательной системы, у женщин - с признаками системного вовлечения соединительной ткани со стороны мочевыводящей и желчевыделительной систем и висцероптозами. Впервые доказано, что у женщин с ГЭРБ чаще регистрируется повышенная, преимущественно висцеральная, диспластическая стигматизация, а у мужчин - МА88-подобный фенотип.

Выявлено существенное преобладание атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка (СОЖ) в группе Нр-положительных больных с сочетанной патологией пищеварительного тракта на фоне НДСТ, а также высокий процент атрофии даже у Нр-негативных больных с НДСТ.

Впервые доказаны преимущества проведения эрадикационной терапии с препаратом коллоидного висмута у всех Нр-инфицированных больных ГЭРБ с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, особенности цитопротекторного эффекта которой проявляются в регрессии атрофии антрального отдела желудка уже в сроки контроля эрадикации.

Установлены прогностические факторы рецидивирующего течения ГЭРБ, связанные с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани, в частности, наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) и атрофического гастрита.

Впервые применена и доказана эффективность предложенного противорецидивного лечения ГЭРБ на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани с комбинированным использованием ингибитора протонной помпы и препарата магния оротата.

Практическое значение. Предложен алгоритм обследования больных с диспепсическими жалобами, который включает оценку признаков НДСТ, а в случае выявления стигм дисэмбриогенеза, с целью выбора тактики лечения, кроме стандартного эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительного тракта и рН-метрии, целесообразна также детальная морфологическая оценка состояния СОЖ, определение Нр-статуса, исключение

признаков ГПОД. Нр-инфицированным больным с НДСТ обоснована необходимость проведения антихеликобактерной терапии с обязательным добавлением препаратов коллоидного висмута субцитрата. Установлен высокий процент атрофических изменений в СОЖ у больных с признаками НДСТ, на основании чего рекомендуется проводить оценку эрадикации инвазивными методами и обязательно дифференцировать истинные атрофии и неопределённые атрофии после курса антихеликобактерной терапии и цитопротекторного лечения. С целью профилактики рецидива заболевания у больных ГЭРБ и НДСТ целесообразно назначение эзомепразола в комбинации с магния оротатом.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику поликлинического и гастроэнтерологического отделения Крымского республиканского учреждения «Клиническое территориальное медицинское объединение» Университетская клиника» (г. Симферополь), терапевтического и кардиологического отделения Городской клинической больницы № 7 (г. Симферополь), терапевтического и кардиологического отделения КУ «Городская больница №1 им. Н.И. Пирогова» (г. Севастополь), поликлинического отделения КУ «Херсонская городская клиническая больница» (г. Херсон), отделения дневного стационара ТМО Судакского горсовета (г. Судак), поликлинического отделения КУ «Феодосийский центр первичной медико-санитарной помощи» (г. Феодосия), кардиологического отделения ГКЛ №1 (г. Винница), клиники общей терапии ВМКЦ ЦР (г. Винница). Результаты исследования также используются в педагогическом процессе на кафедрах терапевтического профиля ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» и Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельным научным исследованием соискателя. Автором лично разработаны основные теоретические и практические положения диссертации, проведен патентно-информационный поиск, анализ соответствующих научных литературных источников. Соискателем самостоятельно и в полном объеме проводились подбор, клиническое обследование и включение пациентов в исследование, интерпретация результатов инструментальных исследований. Автором лично проведены обработка, систематизация и статистический анализ полученных данных, клиническая и научная интерпретация результатов проведенного диссертационного исследования. Соискателем самостоятельно написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Подготовка материалов к печати, оформление печатных работ и диссертации, научный анализ и обобщение результатов проведенных исследований, внедрение их в клиническую практику выполнены автором

также самостоятельно. В научных результатах, опубликованных в печатных трудах с соавторами, доля соискателя является определяющей и заключается в проведении большинства исследований, статистической обработки, анализа полученных данных, формулировании выводов. Заимствования идей и разработок у соавторов публикаций не было.

Апробация результатов диссертации. Результаты диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов» (г. Харьков, 2011 г.), научно-практической конференции «Интегральные вопросы внутренней медицины» (г.Симферополь, 2012, 2013 гг.), VH международном конгрессе по интегративной антропологии (г. Винница, 2013 г.), научно-практической конференции «Дни гепатологии и гастроэнтерологии в Крыму» (г. Симферополь, 2012, 2013 гг.), научно-практической конференции с участием международных специалистов, посвященной дню науки «Вклад молодых специалистов в развитие медицинской науки и практики» (г. Харьков, 2014 г.), V международной научно-практической конференции молодых ученых (г. Винница, 2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 7 статей (из них - 3 статьи без соавторов), 5 - в научных специализированных изданиях, рекомендованных ВАК, 4 тезисов докладов в материалах научных конгрессов и конференций.

Структура и объем диссертации. Работа выполнена на 198 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, а также 3-х глав результатов собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследования, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 32 таблицы и иллюстрирована 37 рисунками. Библиографический указатель включает 231 источник (125 кириллицей и 106 латиницей).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включались больные с патологией верхних отделов ЖКТ, у которых выявляли и изучали стигмы дисэмбриогенеза, характерные для недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Критериями исключения из исследования были: медикаментозные язвы; НПВП - гастропатии; осложненные формы язвенной болезни; беременность и лактация; сопутствующая онкопатология; тяжелые нервно - психические заболевания; заболевания соединительной ткани (кроме НДСТ); хронические почечная и печеночная недостаточности; бронхиальная астма; атеросклероз и ишемическая болезнь сердца; эндокринная патология;

медикаментозная аллергия на компоненты схемы; прием антибактериальных препаратов в течение последнего месяца. С помощью анкетного опроса устанавливался факт существования диспепсических жалоб, характерных для патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Изучали влияние симптомов на общее состояние пациента, учитывали анамнестические данные, длительность заболевания, кратность рецидивов, наследственный анамнез. Было проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 182 человек. Среди обследованных было - 111 мужчин (61,0%) и 71 женщина (39,0%) в возрасте от 18 до 63 лет. Средний возраст женщин составил 49,1±5,9 лет и был незначительно выше среднего возраста мужчин, который составлял 43,8±3,2 лет.

Диагноз основного заболевания устанавливали на основании комплекса данных общеклинического обследования, специальных лабораторных и инструментальных методов. Для диагностики заболеваний, связанных с наследственными нарушениями соединительной ткани проводилась оценка фенотипических и висцеральных проявлений НДСТ, которые являются достаточно информативными показателями, не требующими каких-либо дополнительных генетических и/или лабораторных исследований согласно национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009г., с учетом пересмотра за 2012 г.). В дополнение к бальной оценке, на основании внешних и висцеральных маркеров наследственных нарушений соединительной ткани выделяли неклассифицируемые фенотипы: MASS-подобный фенотип, марфаноидная внешность, элерсоподобный фенотип, доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируемый фенотип, повышенная, преимущественно висцеральная, диспластическая стигматизация.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) выполняли с помощью видеоэндоскопической системы «Fudjinon» (Япония) WG 88FP по стандартной методике с биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ) для дальнейшего гистологического исследования. Состояние пищевода оценивали согласно Лос-Анжелесской классификации (1998г.). При эндоскопической диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дополнительно проводилось рентгенологическое исследовании.

Инфицированность Hp подтверждали ИФА, быстрым уреазным тестом и гистологическим методом. Морфологическую оценку гистологических препаратов СОЖ проводили в соответствии с Сиднейской классификацией, Хьюстонского пересмотра, по модифицированной визуально аналоговой шкале системы Operative Link for Gastritis Assessment (шкала OLGA) с полуколичественной оценкой инфицированное™ Hp, активности воспаления и выраженности атрофии (от 0 до Зх баллов) (Rugge et al., 2008; Аруин и соавт..

2009). Для контроля эрадикации Hp проводили 13С-мочевинный дыхательный тест с помощью инфракрасного спектрометра IRIS Doc (№ 180802, Wagner, Германия), с использованием в качестве реактива-1 ЗС-мочевины в стандартной дозе (75 мг).

Длительный рН-мониторинг пищевода осуществлялся с помощью компьютерной системы анализа внутриполостного рН пищевода и желудка. С этой целью использовался ацидогастрограф «АГ-1 рН-М» с компьютерной системой диагностики (накопитель рН-метрической информации Рг - 1РН - М, компьютер, вспомогательные элементы системы. рН-микрозонды, «Оримет»). Для оценки показателей рН пищевода использовали индекс De-Meester, который при повышении более 14,72 помогал отдифференцировать ГЭРБ от физиологического рефлюкса. Интерпретацию данных топографической рН-метрии желудка проводили по методике проф. Мавродия В.М., Головченка А.И., (1997 г.).

Перед началом лечения все 182 пациента были разделены согласно Hp статусу и наличию признаков НДСТ следующим образом: Нр-отрицательные больные с ГЭРБ с НДСТ - 50 человек, Hp-положительные пациенты с ГЭРБ с НДСТ - 74 человек и Hp-положительные больные с ГЭРБ без НДСТ - 58 человек.

С целью оценки клинической эффективности схем антихеликобактерной терапии 132 Hp-положительных больных со стигмами дисэмбриогенеза и без были распределены на 2 репрезентативные группы: основную и контрольную. Все группы сравнения как с ГЭРБ без НДСТ, так и с ГЭРБ с НДСТ были однородные по возрасту и полу. Эрадикационная схема в основной группе длилась 14 дней и включала субцитрат висмута по 120 мг 4 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг дважды в сутки + кларитромицин по 500 мг дважды в сутки + эзомепразол по 40 мг дважды в сутки. В группе контроля лечение также проводилось на протяжении 2-х недель. Пациентам назначали амоксициллин по 1000 мг дважды в сутки + кларитромицин по 500 мг дважды в сутки + эзомепразол по 40 мг дважды в сутки.

Учитывая высокий удельный вес эрозивных рефлюкс-эзофагитов, ГПОД и внепищеводных проявлений, которые регистрировались даже при НЭРБ, для начальной терапии гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни всем пациентам с НДСТ назначался эзомепразол на месяц в двойной суточной дозе 80 мг. На протяжении последующих 3 мес. больным ГЭРБ и НДСТ, проводились противорецидивные мероприятия стандартной дозой эзомепразола, которая составила 40 мг/сутки. С целью клинико-инструментальной оценки эффективности различных схем противорецидивной терапии 116 Нр-отрицательных больных ГЭРБ и НДСТ, были разделены на три группы сравнения: 1 группа-противорецидивная терапия эзомепразолом и мосапридом

(39 человек); 2 группа - противорецидивная монотерапия эзомепразолом (35 человек); 3 группа -эзомепразол в комбинации с магния оротатом (42 человека).

Далее проводилось динамическое наблюдение за больными и оценка отдалённых результатов лечения.

Результаты и их обсуждение. Среди 182 обследованных больных с диспепсическими жалобами и жалобами наизжогу наибольший процент-40,7% составили Нр-положительные больные с ГЭРБ и признаками НДСТ. Почти треть больных с ГЭРБ не имели признаков НДСТ и в дальнейшем составили группу сравнения. Среди обследованных Нр-инфекция диагностирована у 72,5% больных. Больные с ГЭРБ без признаков НДСТ были инфицированы Нр в 100% случаев. В 87,4% случаев ГЭРБ сопровождалась хроническими атрофическими и неатрофическими гастритами, причем гастриты встречались даже у Нр-отрицательных больных с ГЭРБ на фоне НДСТ.

Изучение фенотипических особенностей у больных с патологией верхних отделов ЖКТ на фоне НДСТ показало, что стигмы дисэмбриогенеза выявлялись с разной частотой и в разном сочетании. Внешние проявления соединительнотканной дисплазии имели место у 124 (68,1%) исследуемых. Это были краниоцефальные, хрящевые аномалии, стигмы опорно-двигательной системы, а также сосудистые, кожные проявления и аномалии внутренних органов. Среди большого разнообразия признаков НДСТ наиболее часто встречались: деформации позвоночника в виде кифоза и сколиоза (51,6%), доброкачественная гипермобильность суставов (25,8%), высокое и готическое нёбо (39,5%), повышенная растяжимость кожи (42,7%), плоскостопие (49,2%), генерализованный кариес (31,5%). Реже встречались нарушение зрения, такие как миопия и дальнозоркость в сочетании с астигматизмом (27,4%). Изменения формы ушных раковин выявлялись в 30,7% случаях, арахнодактилия -18,6%, воронкообразная и килевидная деформации грудной клетки - 25%, телеангиоэктазии - 8,9%. Также встречались гиперпигментированные пятна и невусы, краниофациальные аномалии в виде широкого переносицы, седловидного носа, долихоцефалия, искривление носовой перегородки, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Стоит отметить, что у мужчин достоверно чаще выявляли астеническую конституцию (68,4% против 24,4%, р<0,05), деформации ушных раковин (40,5% против 13,3%, р<0,05), плоскостопие (65,8% против 20%, р<0,05), кифотические и сколиотические нарушения осанки (60,8% против 35,6%, р<0,05).

Среди обследуемых, чаще встречалась лёгкая степень доброкачественной гипермобильности суставов и реже - выраженная степень и генерализованная форма. Так, легкая степень гипермобильности наблюдалась с одинаковой частотой у мужчин и женщин (14,0% и 13,3%), выраженная степень отмечалась

чаще у женщин (11,1% против 1,27%, р<0,05), а генерализованная форма несущественно чаще выявлялась у мужчин (8,9% против 4,4%, р>0,05).

Анализ малых висцеральных аномалий показал, что у подавляющего большинства больныхсНДСТвстречалисьпризнакидисплазии соединительной ткани сердцаввидепограничногопролабированиястворокмитрального клапана,

пролабирования трикуспидального и аортального клапанов, пограничного расширения корня аорты. Пограничное пролабирование митрального клапана незначительно преобладало среди женщин (55,4% против 42,2%, р>0,05). С большой частотой также регистрировались аберрантные хорды (39,2% против 55,6%, р>0,05), которые, как правило, сопровождали пролабирования клапанов. Однако, встречались и изолированные формы. Подытоживая общие показатели, можно утверждать, что малые аномалии развития сердца в том или ином сочетании наблюдались у 89 (71,8%) обследованных больных с НДСТ.

Стигмы дисэмбриогенеза, которые характерны для НДСТ со стороны мочевыводящей системы проявлялись в виде разнообразных аномалий строения почек: подковообразная почка, губчатая почка, гипоплазия, поликистоз почек, удвоение почки, а также такое проявление как нефроптоз. Несмотря на то, что, в целом, аномалии строения почек существенно чаще встречались у женщин (30,4% против 62,2%, р <0,05), однако, у мужчин они имели более выраженный характер. Наличие перегибов желчного пузыря и его перетяжек также чаще диагностировалось у женщин (36,7% против 75,6%, р <0,05). Кроме того, в 42,7% случаев у женщин отмечалась гинекологическая патология характерная для НДСТ и достоверно чаще выявлялся внецероптоз (93,3% против 32,9%, р <0,05).

Полученные в ходе проведенного исследования данные выявили, что у 124 больных с фенотипическими признаками НДСТ в 100% случаев определялась ГЭРБ. При анализе диспластических фенотипов выявлены определённые особенности. Пациенты, у которых, наряду с пограничным расширением корня аорты, была выявлена миопия и/или пограничное пролабирование створок митрального клапана, наличие признаков системного вовлечения соединительной ткани менее 5 баллов, а также признаки не входящие в таблицу подсчетов баллов системного вовлечения соединительной ткани (готическое небо, повышенная мобильность суставов, неполные признаки арахнодактилии) относились к МА88-подобному фенотипу и составили 42,7% (53 чел.) обследованных. Изолированный пограничный пролапс митрального клапана встречался у 17 пациентов (13,7%), марфаноидная внешность у 16 обследованных (12,9%). Повышенная, преимущественно висцеральная диспластическая стигматизация наблюдалась у 30,7% (38 чел.).

Было отмечено некоторое различие в частоте тех или иных фенотипов в зависимости от пола. У женщин преобладала повышенная, преимущественно

висцеральная, диспластическая стигматизация (73,3% против 6,3%, р<0,05), а у мужчин - МАБЗ-подобный фенотип (42,7% против 17,8%, р<0,05). Приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин встречался пограничный пролапс митрального клапана, как изоллированный фенотип (16,5% и 8,9%), а марфаноидная внешность выявлена только у 16 мужчин (20,3%). Анализ признаков НДСТ по полу показал, что у мужчин, преобладает патология опорно-двигательной системы в сочетании с ГЭРБ, в то время, как у женщин преобладает сочетание ГЭРБ с изменениями со стороны мочевыводящей и желчевыделительной систем, наблюдались внсцероптозы.

Анализ особенностей клинической картины выявил, что ведущий симптом - изжога, на который ориентируются при постановке диагноза ГЭРБ встречался в 100% случаев независимо от наличия или отсутствия стигм дисэмбриогенеза. При оценке таких клинических данных как боль за грудиной и в эпигастрии (25,8% и 18,9%), регургитация (61,3% и 58,6%) существенной разницы между клиническими проявлениями у пациентов с ГЭРБ и НДСТ и пациентами с ГЭРБ без НДСТ не обнаружено. Наибольшие различия были отмечены при оценке внепищеводных проявлений, которые достоверно чаще регистрировались у пациентов с НДСТ и ГПОД (48,6% против 20,7%, р<0,05).

Оценка эндоскопической картины пищевода показала преобладание удельного веса больных без признаков дисплазии соединительной ткани с эндоскопически отрицательными гастроэзофагеальными рефлюксами (46,6% против 15,3%, р<0,05), а эрозивные повреждения пищевода преобладали у больных с ГЭРБ и НДСТ по сравнению с больными без НДСТ (84,7% и 53,5%, р<0,05). В группе больных с НДСТ грыжи пищевода наблюдались у 57,8% (52 человека из 90) больных с ГЭРБ в возрасте до 50 лет, тогда как у больных в возрасте старше 50 лет, частота составила 35,3% (12 человек из 34). В то же время, все случаи ГПОД у больных с ГЭРБ без НДСТ встречались после 50 лет. Выявлено, что при эрозивных повреждениях пищевода у больных со стигмами дисэмбриогенеза достоверно чаще встречались ГПОД (26,3% против 56,2%, р<0,05) и ДГР (21,1% против 55,2%, р<0,05), и чаще выявлялся такой фактор риска как курение (42,1% против 70,5%).

При оценке эрозивного и воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка выявлена существенная разница (р<0,05) в эндоскопической картине по частоте поражения как антрального отдела, так и тела желудка между больными с ГЭРБ с НДСТ и группой сравнения (р<0,05). Отмечается преобладание гиперемии (39,7% против 75,8%, р<0,05) и эрозий (10,3% против 27,4%, р<0,05) в антральном отделе и теле желудка (гиперемия: 32,8% против 62,9%, р<0,05; эрозии: 10,3% против 27,4%, р<0,05) у больных с НДСТ. Частота ДГР была достоверно выше у пациентов, имевших признаки НДСТ, по сравнению с пациентами с ГЭРБ без стигм дисэмбриогенеза (12,1%

против 50,0%, р<0,05), что свидетельствует о роли дисплазии соединительной ткани в нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка у обследуемого контингента пациентов с НДСТ.

При сравнении эндоскопических данных в зависимости от стигм дисэмбриогенеза и хеликобактерного статуса выявлено, что у 58 пациентов без признаков НДСТ наблюдалось практически одинаковое соотношение неэрозивной рефлкжсной болезни и эрозивных повреждений СОП (46,6% и 53,5%). В то же время, как у Нр-положительных (83,8% и 16,2%), так и у Нр-отрицательных (86% и 14%) пациентов с НДСТ преобладали эрозивные повреждения пищевода (р<0,05). Наличие или отсутствие хеликобактерной инфекции не влияло на частоту ГПОД и ДГР, которые с одинаковой частотой встречались и у Нр-положительных (54,1% и 52,7%) и у Нр-отрицательных пациентов (48% и 46%) с НДСТ. Эндоскопические показатели желудка и ДПК отличались у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов с НДСТ. Так, отек, очаговая и диффузная гиперемия СОЖ антрального отдела имела место у 98,7% Нр - положительных больных и лишь у 42% Нр-отрицательных человек. Эрозии, того же отдела желудка, наблюдались у 43,2% инфицированных больных и у 4% неинфицированных, что также существенно отличалось при сравнении (р<0,05). Оценка эндоскопического состояния слизистой оболочки тела желудка показала, что диффузная или очаговая гиперемия присутствовали у 91,9% Нр-положительных и 20% Нр-отрицательных лиц,, эрозии в этом же отделе у 16% и 6% инфицированных и неинфицированных лиц соответственно. Существенный процент эрозий наблюдался в луковице ДПК у Нр-инфицированных больных, причем все эти эрозии возникали на фоне очаговой или диффузной гиперемии (43,2% против 2,0%, р<0,05).

Данные гистологического исследования по частоте и выраженности морфологических поражений желудка не совпадают с данными эндоскопии. У пациентов с ГЭРБ и НДСТ частота поражения тела и антрального отдела желудка преобладала над количеством больных инфицированных Нр, тогда как у пациентов группы сравнения эти показатели совпадали. Частота ДГР у больных с НДСТ превышала аналогичный показатель в группе без НДСТ (50,0% против 12,1%, р<0,05). У 58 Нр-инфицированных пациентов без НДСТ в 100% наблюдалось поражение антрального отдела и только у 3-х больных зафиксированы пангастриты. Гастриты тела желудка выявлены только у Нр-отрицательных больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у 9 из 27 человек (33%). Среди 27 Нр-отрицательных больных с гастритами поражение антрального отдела желудка имели 7 пациентов (25,9%), а пангастриты были выявлены у 11 больных (40,7%). У Нр-положительных пациентов с НДСТ пангастриты были зафиксированы у 23 человек (31,1%), что достоверно не отличалось от аналогичного показателя у Нр-отрицательных

больных (р>0,05). Причем у 5 из 23 больных изменения в теле желудка не были ассоциированы с Нр-инфекцией и не имели признаков активности воспалительного процесса. У пациентов с НДСТ, вне зависимости от наличия хеликобактерной инфекции, наблюдалась одинаковая тенденция в особенностях распространенности патологического процесса в слизистой оболочке желудка. Обнаружен достаточно высокий процент больных с атрофическими гастритами как среди Нр-инфицированных (45,9%), так и среди Нр-негативных пациентов с НДСТ. Причем, среди 27 из 50 (54%) Нр-негативных пациентов, имеющих признаки хронического воспаления СОЖ, атрофия наблюдаласьу 16 из 27 человек имеющих гастрит (59,3%). Таким образом, у 101 из 124 пациентов (81,5%) с НДСТ, имевших изменения в слизистой оболочке желудка атрофические гастриты были зарегистрированы у 50 человек (49,5%), что достоверно превышает аналогичный показатель в группе пациентов без стигм дисэмбриогенеза, составивший 6,9% (р<0,05). Детальный анализ возрастных особенностей распределения атрофических гастритов свидетельствует о том, что основная масса случаев атрофии на фоне НДСТ имела место в молодых возрастных группах, 84% случаев всех атрофических гастритов зарегистрирована у пациентов в возрасте до 40 лет, что достоверно отличается от аналогичного показателя у пациентов группы сравнения без стигм дисэмбриогенеза (р<0,05), у которых все случаи атрофического гастрита были зарегистрированы после 40 лет (6,9%).

В сроки контроля эрадикации наблюдалась полная клинико-эндоскопическая ремиссия, отсутствовали жалобы, эрозии и гиперемия СОЖ и СОП. Лица, которым хеликобактерный статус оценить не удалось, расценивались как такие, у которых эрадикация не состоялась. В контрольной группе результаты лечения оценили у 62 (96,9%) из 64 человек. При оценке результатов назначения антихеликобактерной схемы с кларитромицином, амоксициллином и эзомепразолом эрадикационную эффективность составила 82,8%. У всех пациентов контрольной группы до лечения наблюдались выраженные воспалительные изменения в антральном отделе. В теле желудка активность воспалительного процесса была несколько меньше, но существенно не отличалась от показателя в антральном отделе (р>0,05). Гистологические изменения слизистой оболочки желудка до и после назначения антихеликобактерной терапии демонстрировали несущественное снижение активности воспалительного процесса в обоих топографических областях как у пациентов с ХГ без НДСТ, так и при ХГ с НДСТ (р>0,05).

Среди 68 человек основной группы эрадикационную эффективность предложенной нами схемы удалось проконтролировать у 65 пациентов (95,6%). Эрадикационная эффективность антихеликобактерной схемы, включающей эзомепразол, амоксициллин, кларитромицин и коллоидного висмута субцитрат составила 91,2%, что достоверно не превышает показатель полученный

при лечении тройной схемой в контрольной группе (р>0,05). Активность воспалительного процесса в антральном отделе у больных с НДСТ была выше, чем у пациентов без НДСТ. Однако, при сравнении этих данных с динамикой гистологических изменений в контрольной группе по топографическим отделам и наличию фенотипических стигм разницы не обнаружено. Общие показатели указывали на несущественное преобладание степени активности гистологических изменений в теле по сравнению с антральным отделом в основной группе (р>0,05). Морфологические показатели, полученные в сроки контроля эрадикации, свидетельствовали о достоверном (р<0,05) снижении степени активности воспалительного процесса у пациентов основной группы. У пациентов контрольной группы несмотря на положительные тенденции существенной динамики не зарегистрировано. При детальной оценке атрофических изменений, выявлены достоверные различия (р<0,05) между данными полученными до лечения и в сроки контроля эрадикации в зависимости от наличия стигм дисэмбриогенеза, характерных для НДСТ, что можно объяснить с одной стороны цитопротекторным эффектом препарата коллоидного висмута в антихеликобактерной схеме, а с другой стороны - большим процентом больных с неопределёнными атрофиями при НДСТ (рис. 1).

ЕЗ до лечения ЕЗ в сроки контроля эрадикации

Рис. 1. Динамика атрофии антрального отдела желудка на фоне лечения у пациентов основной и контрольной групп в зависимости от наличия или отсутствия НДСТ.

Примечание: * - достоверная разница с аналогичным показателем (р<0,05) полученным до лечения.

Учитывая достаточно высокий удельный вес эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода и экстраэзофагеальных симптомов, пациентам

с НДСТ была назначена начальная терапия двойными дозами эзомепразола (80 мг/еут) в течении 1 мее. В исследовании противорецидивного лечения участвовали 116 пациентов (93,6%). как изначально Нр-негативные, так и пациенты с НДСТ и констатированной эрадикацией, которые были разделены на 3 однородные группы в зависимости от схемы противорецидивного лечения. Результаты исследования показали, что, независимо от противорецидивной схемы, в каждой из исследуемых групп больные одинаково ответили на лечение при оценке главного симптома - изжоги. До лечения она встречалась у 100% пациентов и на фоне антисекреторной терапии исчезла в 96,6% случаев. Динамика регургитации, эпигастральной боли и экстраэзофагеальных симптомов на фоне начального лечения у больных ГЭРБ с НДСТ всех трёх клинических групп имела положительную тенденцию и существенно снижалась (р<0,05), а при оценке эндоскопических данных обнаружено полное заживление эрозивных повреждений пищевода и гастродуоденалыюй зоны у всех больных с ГЭРБ и НДСТ (100% случаев) на фоне начальной терапии.

Анализ количества пациентов трёх групп сравнения, которые вообще не имели рецидивов в течение года в зависимости от назначенного противорецидивного лечения, показал стойкий клинический эффект на фоне лечения препаратом магния оротата в комбинации с эзомепразолом у 64,3% (27 чел.) пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (р<0,05), что существенно отличается от показателей, полученных в первой (23,1%) и второй (14,2%) группах. У больных 2 группы, принимавших монотерапию ИПП, отмечено более ранние рецидивы, в среднем на 72,3±9,7 день (от 14 до 180 дней), которые встречались у 30 пациентов (85,8%), тогда как в 1 группе, больных рецидивы заболевания возникли в среднем на 109,6±11,5 день (от 12 до 249 дней) и регистрировались у 29 пациентов (76,9%). В 3 группе пациентов рецидивы регистрировались у 35,7% больных и возникали несколько позже, в среднем на 171,4±16,9 день (от 10 до 260 дней). У пациентов с ГЭРБ на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечается четкая зависимость между рецидивами заболевания и такими факторами риска как наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы (х2=12,358, р<0,05), дуоденогастральный рефлюкс ("¿2=26,663, р<0,05) и сопутствующие атрофические гастриты (х2=21,414, р<0,05). Все остальные факторы - тендерные особенности (х2=0,181, р>0,05), возраст пациентов (Х2=0,203, р>0,05), индекс массы тела (х2=0,780, р>0,05) и курение (х2=0,429, р>0,05) не имели существенного значения для прогнозирования течения заболевания. Рецидивы возникали у 63 пациентов (96,9%) ранее имевших эрозивные повреждения пищевода. Наибольшее количество больных с отсутствием эндоскопических изменений в пищеводе было зарегистрировано в 3 группе у 5 пациентов из 15 (33,3%). В 1 группе пациентов с рецидивами

на фоне проведенной терапии ингибитор протонной помпы и прокинетиком, только 3 из 29 (10,4%) пациентов не имели эрозивных изменений в пищеводе. Среди больных с рецидивами, принимавших монотерапию ИПП только в одном из 30 случаев (3,3%) зарегистрировано отсутствие эндоскопических проявлений ГЭРБ. Больные всех трёх групп с неуспешным лечением имели сочетание нескольких факторов риска (ДГР, ГПОД, атрофические гастриты). Все пациенты с рецидивами и эрозивными повреждениями пищевода, вне зависимости от противорецидивной тактики имели ГПОД. При выборе противорецидивного лечения у пациентов с ГЭРБ необходимо учитывать наличие стигм дисэмбриогенеза, характерных для недифференцированной дисплазии соединительной ткани и в случае сочетания ГЭРБ с НДСТ рекомендовать комбинацию эзомепразола и магния оротата.

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено новое научно-практическое решение задачи повышения эффективности лечения и профилактики сочетанной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани путём обоснования особенностей антихеликобактерной терапии и разработки противорецидивного лечения.

1. У больных с НДСТ в 100 % случаев выявлена ГЭРБ, которая сопровождалась атрофическими и неатрофическими гастритами независимо от инфицированности Нр и сочеталась с ГПОД (51,6%) и ДГР (50%). У женщин преобладала повышенная, преимущественно висцеральная диспластическая стигматизация (73,3% против 6,3%. р<0,05), а у мужчин чаще встречался МАБЗ-подобный фенотип (42,7% против 17,8%, р<0,05) и марфаноидная внешность (20,3%).

2. Оценка эндоскопической картины пищевода выявила преобладание удельного веса больных без признаков НДСТ сэндоскопически отрицательными гастроэзофагеальными рефлюксами (46,6% против 15,3%, р<0,05), а эрозивные повреждения пищевода преобладали у больных с ГЭРБ и НДСТ по сравнению с больными без НДСТ (84,7% и 53,5%, р<0,05).

3. Внепищеводные проявления ГЭРБ у пациентов с ГПОД и НДСТ регистрировались достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов с НДСТ без ГПОД, и больных без НДСТ. ГПОД на фоне НДСТ наблюдались у 57,8% больных с ГЭРБ в возрасте до 50 лет, тогда как у больных в возрасте старше 50 лет, частота составила 35,3%. В то же время, все случаи ГПОД у больных с ГЭРБ без НДСТ встречались после 50 лет.

4. Выявлено существенное преобладание атрофических изменений (49,5% против 6,9 %, р<0,05) и метаплазии (18,8 % против 3,5 %, р<0,05)

в группе больных с НДСТ по сравнению с группой больных без НДСТ. Большинство случаев всех атрофических гастритов (84%) зарегистрированы у пациентов в возрасте до 40 лет, в отличие от пациентов группы сравнения без стигм дисэмбриогенеза (р<0,05), где все случаи атрофического гастрита были зарегистрированы после 40 лет.

5. Цитопротекторный эффект антихеликобактерной схемы с висмута субцитратом у больных с НДСТ способствовал существенному снижению показателей атрофии антрального отдела желудка (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями у пациентов без НДСТ, а также пациентов, принимавших тройную антихеликобактерную схему без висмута субцитрата.

6. При сочетанной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне НДСТ выявлена более высокая частота рецидивов ГЭРБ у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, атрофическими гастритами и дуоденогастральным рефлюксом. Вероятность рецидивов ГЭРБ на фоне НДСТ не зависела от индекса массы тела, возраста и пола.

7. У пациентов с НДСТ, принимавших магния оротата в комбинации с эзомепразолом, наблюдался стойкий клинический эффект, рецидивы в течение года отсутствовали у 64,3% больных, что достоверно выше (р<0,05) по сравнению с количеством больных, не имевших рецидивов ГЭРБ на фоне монотерапии эзомепразолом (14,2%) или терапии эзомепразолом в сочетании с мосапридом (23,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования больных ГЭРБ необходимо включать оценку признаков НДСТ, в случае выявления стигм дисэмбриогенеза, с целью выбора тактики лечения, рекомендуется проведение эндоскопического обследования верхних отделов пищеварительного тракта с определением: степени тяжести рефлюкс-эзофагита, морфологической оценкой состояния СОЖ, инфицированное™ Нр, признаков ГПОД и ДГР.

2. Рекомендуется проведение антихеликобактерной терапии всем Нр-инфицированным больным ГЭРБ с НДСТ в течение 14 дней с использованием следующей схемы: висмута субцитрат по 120 мг четыре раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг дважды в сутки + кларитромицин по 500 мг дважды в сутки + эзомепразол 40 мг дважды в сутки или с обязательным добавлением препаратов коллоидного висмута субцитрата к другим стандартным антихеликобактерным схемам.

3. С целью профилактики рецидива заболевания у больных ГЭРБ и НДСТ рекомендовать комбинацию эзомепразола и магния оротата. При наличии моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта

назначать препарат магния оротата в сочетании с эзомепразолом в течение не менее 3-х месяцев независимо от тяжести течения ГЭРБ.

4. Учитывая высокий процент атрофических изменений в СОЖ у больных с признаками НДСТ рекомендуется проводить оценку эрадикации инвазивными методами и обязательно дифференцировать истинные атрофии и неопределённые атрофии после курса антихеликобактерной терапии и цитопротекторного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крючкова О.Н. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани / О.Н. Крючкова, С.Н. Чернуха // Крымский терапевтический журнал. - 2007. - №2, Т.2. — С. 95-98. (Автор выполнил набор клинического материала, провел большую часть исследований, статистически обработал и проанализировал полученные результаты, подготовил статью в печать).

2. Чернуха С.Н. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / С.Н. Чернуха, H.A. Вильцанюк // BicHUK морфологи. - 2013. - №2 (19). - С. 260-264. (Автор самостоятельно планировал исследование, выполнил набор пациентов, провел большую часть исследований, участвовал в обработке полученных результатов и подготовке статьи к печати).

3. Чернуха С.М. Позакард1алып прояви недиференцшованоУ дисплазп сполучноТ тканини у хворих з поеднаною патолопоо / С.М. Чернуха, О.М. Крючкова // Крымский терапевтический журнал. - 2014. -№ 1. - С. 92-97. (Автор самостоятельно планировал исследование, выполнил отбор больных, провел большую часть исследований, провёл статистическую обработку и самостоятельно оценил полученные результаты, подготовил статью к печати).

4. Чернуха С.М. Цитопротекторний вплив колоУдного Biсмуту при антихелшобактершй Tepani'i у пащентт з недиференцшованою дисплаз1ею сполучно'1 тканини / С.М.Чернуха // Вюник Вшницького нацюнального медичного ушверситету. - 2014. — № 1, 4.1, (Т.18). - С. 154-158.

5. Чернуха С.Н. Особенности лечения атрофических гастритов у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / С.Н. Чернуха // Молодой учёный. - 2014. - №10 (69). - С. 94-97.

6. Чернуха С.Н. Особенности противорецидивной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани/ С.Н. Чернуха, О.Н. Крючкова // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях» (г. Казань). -2014. - С. 73-77. (Автор планировал большую часть исследований, самостоятельно выполнил

набор клинического материала, провёл статистическую обработку и анализ полученных данных, подготовил статью к печати).

7. Чернуха С.Н. Характеристика висцеральных маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с сочетанной патологией пищеварительного тракта / С.Н. Чернуха // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «О некоторых вопросах и проблемах современной медицины» (г. Челябинск). -2014.-С. 24-28.

8. Крючкова О.Н. Состояние вегетативного статуса у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани / О.Н. Крючкова, С.Н. Чернуха //Вестник морского врача. - 2009. - С. 121-122. (Диссертант самостоятельно отбирал и обследовал пациентов, анализировал и интерпретировал полученные данные, выполнял написание тезисов и их подготовку к публикации).

9. Чернуха С.Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани / С.Н. Чернуха, И.А. Вильцанюк // Материалы VII международного конгресса по интегративной антропологии, (г. Винница, 2013). - С. 93-94. (Автором лично проведен набор больных, их клиническое обследование, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов, подготовка тезисов к печати).

10. Чернуха С.М. Стан слизовоТ оболонки шлунка у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та недиференцшованою дисплаз1ею сполучноТ тканини / С.М.Чернуха, I.O. Вшьцанюк // Marepiajrn науково-практично'1 конференцп з участю мгжнародних спещалютсв, присвяченоУ дню науки «Внесок молодих спещашспв в розвиток медичноТ науки та практики» (м. Харив, 2014). - С. 210-211. (Автор выполнил набор клинического материала, провел большую часть исследований, участвовал в обработке полученных результатов, подготовил тезисы к печати).

11 .Чернуха С.М. Динамжа показниив рН-метрп шлунка шд впливом антихелжобактерноУ терапп у хворих з недиференцшованою дисплаз1ею сполучноТ тканини / С.М.Чернуха // Матер1али V м1жнародно1 науково-практично'1 конференщТ молодих вчених (м. Вшниця, 2014). - С. 66.

АНОТАЦ1Я

Чернуха С.М. Морфофункшоналын особливоеп nepe6iry патологи eepxHix bLouójiíb шлунково-кишкового тракту у пашатв з недиференцшованою дисплазкю сполучно'1 тканини. — Рукопис.

Дисертащя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спещальшстю 14.01.04 - внутрншп хвороби. Державна установа «Кримський державний медичний \;1пвсрситет ¡mchí СЛ. Георпевського», Сьмферополь, 2014.

Дисертащя присвячена внвчснню особливостей nepeoiry поеднаноУ иатолог11 BepxHix вщдЫв травного тракту в залежное™ вщ наяпност! НДСТ. Встановлено зв'язок ГЕРХ з певними диспластичними фенотипами i виявлено переважання у жшок шдвщценоУ, переважно вюцералыюУ, диспластично'У стигматизацн, у чоловшв - MASS-подюного фенотипу. Виявлено ¡стотне переважання атрофп i метаплазп слизовоУ оболонки шлунка в rpyni Нр-позитивних хворих з ГЕРХ на тл! НДСТ, а також високий вщсоток атрофш навггь У Нр-негативних хворих з НДСТ. Визначена суттева динамка зниження ознак атрофн антрального вщцшу шлунка за рахунок цитопротекторного ефекту антихелжобактерноТ схеми з колоУдним в ¡емутом у хворих з НДСТ. Встановлено прогностичш фактори рецидивного nepeoiry ГЕРХ, пов'язаш з проявами дисплазп сполучноУ тканини: наявшеть ГСОД, ДГР i атроф1чного гастриту. Доведено ефектившеть запропонованого протирецидивного л1кування ГЕРХ на т;п НДСТ з комб1нованим використанням inriGhopy протонно'1 помпи i препарату магшю оротату.

ICnoMOBi слова: недиференцшована дисплаз1я сполучноУ тканини, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хрошчний гастрит, Helicobacter pylori, ерадика1ия, протирецидивне л1кування.

АННОТАЦИЯ

Чернуха С.Н. Морфофункцнональные особенности течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - внутренние болезни. Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», Симферополь, 2014.

Диссертация посвящена изучению особенностей сочетанной патологии верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от наличия НДСТ. Установлена связь ГЭРБ с определёнными диспластическими фенотипами и выявлено преобладание у женщин повышенной, преимущественно висцеральной, диспластической стигматизации, у мужчин - MASS-подобного фенотипа. Анализ признаков НДСТ по полу показал, что у мужчин, чаще выявлялась патология опорно-двигательной системы в сочетании с ГЭРБ, в то время, как у женщин ГЭРБ сочеталась с изменениями со стороны мочевыводящей и желчевыделительной систем, висцероптозами. Выявлено существенное преобладание атрофии и метаплазии СОЖ в группе Нр-положительных больных с ГЭРБ на фоне НДСТ, а также высокий процент атрофий даже у Hp-негативных больных с НДСТ. В ходе данного исследования обнаружена существенная динамика атрофии антрального отдела желудка

на фоне применения антихеликобактерной схемы с коллоидным висмутом у больных с НДСТ, что свидетельствует о положительном цитопротекторном эффекте коллоидного висмута, а также о преобладании неопределённых атрофий у больных с НДСТ, требующих дифференциальной диагностики именно на фоне цитопротекторной терапии. Установлены прогностические факторы рецидивирующего течения ГЭРБ, связанные с проявлениями дисплазии соединительной ткани, такие как, наличие ГПОД, ДГР и атрофического гастрита. Доказана эффективность предложенного противорецидивного лечения ГЭРБ на фоне НДСТ с комбинированным использованием ингибитора протонной помпы и препарата магния оротата. Использование магния оротата в комбинации с эзомепразолом привело к достоверно более стойкому клиническому результату по сравнению с противорецидивной тактикой в виде монотерапии эзомепразолом или терапии эзомепразолом в сочетании с мосапридом.

Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, Helicobacter pylori, эрадикация, противорецидивное лечение.

SUMMARY

Chernuha S.N. Morphological and functional features of the upper gastrointestinal tract pathology in patients with undifferentiated connective tissue dysplasia. - Manuscript.

Dissertation for the degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.04 - internal diseases. State Institution "Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky", Simferopol, 2014.

The dissertation devoted to the study ofthe upper gastrointestinal tract combined pathology, depending on the availability of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD). The connection of GERD with certain dysplastic phenotypes and revealed the predominance of women increased, mainly visceral dysplastic stigma, for men - MASS-like phenotype. Revealed a significant prevalence of atrophy and metaplasia of gastric mucosa in the Hp-positive patients group with GERD and UCTD, as well as a high percentage of atrophy even in Hp-negative patients with UCTD. A substantial reduction of the atrophy by Cytoprotective effect of eradication therapy with colloidal bismuth in patients with UCTD, have been reported. Established prognostic factors for recurrent flow of GERD-related symptoms of connective tissue dysplasia, such as the presence of esophageal hernia, duodenal reflux and atrophic gastritis. The efficiency of the proposed antirelapse treatment of GERD and UCDT with combined use of a proton pump inhibitor drug and magnesium orotate, was proved.

Keywords: undifferentiated connective tissue dysplasia, gastroesophageal reflux disease, chronic gastritis, Helicobacter pylori, eradication, antirelapse treatment.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВП — активность воспалительного процесса

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГР —дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибиторы протонной помпы

НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь

СОЖ — слизистая оболочка желудка

СОП — слизистая оболочка пищевода

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГ — хронический гастрит

Нр — Helicobacter pylori

Подписано в печать 29.08.2014 р. Формат 60x90/16. Физ. печ. л. 0.9. Усл.-печ. л. 0,9. Тираж 100 экз. Зак. № 33.

Отпечатано в издательском центре КГМУ имени С.И. Георгиевского г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7