Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Развитие, особенности течения заболеваний, ассоциированных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, у детей пубертатного возраста

СИДОРОВИЧ Оксана Витальевна

РАЗВИТИЕ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, У ДЕТЕЙ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

14.01.08 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Саратов - 2011

4846953

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГОРЕМЫКИН Владимир Ильич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БОЛОТОВА Нина Викторовна; доктор медицинских наук КУРМАЧЕВА Наталья Александровна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится "О/ " ¿/ ^^ 2011 г. в f & часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан " 2. Р " S» 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

КОЗЛОВА И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы пристальное внимание клиницистов привлекает проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Это связано с тем, что именно врожденные и наследственные аномалии соединительной ткани могут служить основой развития многих патологических состояний у детей, оказывать негативное влияние на течение заболеваний (Абу-Джабаль Г., 1997; Беляева О.В., 2005; Вершинина М.В., 2007; Bouknight D.P., 2000).

Однако, несмотря на значительное количество работ, посвященных данной проблеме, многие ее аспекты требуют дальнейшего изучения. Сведения о распространенности ДСТ крайне противоречивы. Одни авторы отмечают, что она встречается у 25-30% детей, другие указывают на 6080% (Кадурина Т.И., 2000; Демин В.Ф., 2005; Demir В., 2010). Среди причин развития НДСТ к значимым факторам относят наследственную предрасположенность, нарушение эмбрионального развития, однако дифференцированный подход к оценке влияния каждого из перечисленных факторов не производился. Существует настоятельная необходимость в совершенствовании диагностики НДСТ в связи с достаточным субъективизмом в оценке выраженности ее фенотипических признаков (Клеменов A.B., 2005; Кадурина, Т.И., 2007).

При наличии НДСТ у детей важное клиническое значение имеет развитие ассоциированных с ней заболеваний. В плане их формирования наиболее неблагоприятным является пубертатный период развития ребенка (Медведев В.П., 1999; Красильников В.И., 2002). Это связано с тем, что в силу особенностей функционирования многих органов и систем в данном возрасте возможно развитие явлений, находящихся на границе между нормальными физиологическими вариациями и патологическим состоянием (Морозова Н.В., 1996; Kinder, L.S. 2004). На фоне ДСТ выраженность физиологических отклонений в пубертатном возрасте может существенно усиливаться и приводить к развитию различных заболеваний.

Однако в литературе нет сведений о том, в какой мере пубертатный период накладывает отпечаток на риск развития различных ассоциированных с НДСТ заболеваний и особенности их течения. Перечисленные нерешенные проблемы течения пубертатного периода у детей с наличием дисплазии соединительной ткани требуют детального анализа и обуславливают необходимость дальнейших исследований в указанной области.

Цель исследования

Проанализировать течение некоторых соматических заболеваний, ассоциированных с недифференцированной дисплазией соединительной

ткани у детей пубертатного возраста и разработать новый количественный метод ее диагностики.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани и причины ее несвоевременной диагностики у детей пубертатного возраста.

2. Установить выраженность клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани в пубертатном возрасте у детей с наследственной предрасположенностью и нарушениями внутриутробного развития.

3. Разработать новый количественный метод диагностики дисплазии соединительной ткани, базирующийся на оценке цвета склеры, оценить его чувствительность и специфичность.

4. У детей пубертатного возраста сопоставить наличие фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани с риском развития и особенностями течения соматических заболеваний.

5. Изучить особенности динамики формирования психовегетативных нарушений у детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани.

Научная новнзна

Предложен новый количественный метод диагностики дисплазии соединительной ткани у детей (патент на изобретение № 2364344 от 20.08.2009).

Результаты исследования показали, что пубертатный период у детей с наличием дисплазии соединительной ткани протекает менее благополучно, чем при ее отсутствии, что находит свое подтверждение в повышенной заболеваемости и значительных изменениях психовегетативных показателей.

Выявлена взаимосвязь между наличием определенных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани и тяжелым течением бронхиальной астмы, язвенной болезни, почечной патологии в пубертатном возрасте у детей.

Установлено, что низкая выявляемость дисплазии соединительной ткани у детей в пределах 30% обусловлена недостаточной внимательностью врачей при диагностике и лечении данной патологии и низкой информированностью родителей относительно клинических проявлений НДСТ.

Научно-практическая значимость

Установлен низкий уровень диагностики дисплазии соединительной ткани у детей пубертатного возраста, что обусловлено недостаточной информированностью родителей и врачей о риске развития данной

патологии, в связи с чем существует настоятельная необходимость проведения целенаправленной разъяснительной работы среди родителей об основных фенотипических проявлениях данной патологии, а среди врачей педиатров - лекций и семинаров для углубления знаний в области ее диагностики и лечения.

Разработанный метод экспресс-диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, базирующийся на изучении цвета склеры, в связи с высокой информативностью может найти широкое применение при массовых обследованиях детей на наличие данной патологии.

Выявленные в ходе исследования взаимосвязи между отдельными фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и риском развития различных соматических заболеваний могут быть использованы в качестве прогностических критериев при формировании групп риска развития заболеваний, ассоциированных с ДСТ.

Основные положения, выносимые на защиту

Низкий уровень диагностики дисплазии соединительной ткани у детей пубертатного возраста свидетельствует о необходимости проведения целенаправленной разъяснительной работы среди родителей об основных фенотипических проявлениях данной патологии, а среди врачей педиатров - лекций и семинаров для углубления знаний в области ее диагностики и лечения.

Предложенный метод диагностики дисплазии соединительной ткани (патент на изобретение № 2364344, 20.08.2009 г.) обладает 85,3% чувствительности при 77,1% специфичности, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в педиатрии с целью скрининговой диагностики дисплазии соединительной ткани.

Результаты исследования показали, что пубертатный период у детей с наличием дисплазии соединительной ткани протекает менее благополучно, чем при ее отсутствии, что находит свое подтверждение в повышенной заболеваемости и значительных изменениях психовегетативных показателей.

У детей с дисплазией соединительной ткани на протяжении всего пубертатного периода наблюдается рост частоты встречаемости некоторых соматических заболеваний - органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы; при отсутствии ДСТ к окончанию этой фазы рассматриваемые показатели заболеваемости снижаются.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику детских медицинских учреждений г. Саратова (педиатрические отделения Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного

медицинского университета имени В.И. Разумовского; МУЗ Детская поликлиника №4 г. Саратова).

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007); III международной (XIII Всероссийской) конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения (Москва, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); XXIII Международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Саратов, 2010); I Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» (Москва-Тверь-Санкт-Петербург, 2010); УП Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 3 из которых в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками. Библиография содержит 214 источников (117 отечественных и 97 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе педиатрических клиник Саратовского государственного медицинского университета. Часть исследований проводилась в лаборатории психофизиологии и вегетологии детского возраста на базе кафедры факультетской педиатрии в период с 2006 по 2010 гг.

Всего в исследование включены 236 детей в возрасте от 11 до 15 лет. Среди обследованных девочек - 128, мальчиков - 108. Критериями включения в исследование были возраст 11-15 лет; наличие информированного согласия родителей ребенка. Критериями исключения наличие наследственных заболеваний соединительной ткани; психические заболевания.

На наличие наследственной предрасположенности к НДСТ обследованы родственники 76 детей. При оценке данных о развитии ребенка производили тщательный анализ амбулаторных карт, выписок из историй болезни и других медицинских документов; опрос матери ребенка о течении беременности и родов. Особенности течения бронхиальной астмы при наличии НДСТ изучены у 32 детей, язвенной болезни - у 26 детей, вторичного пиелонефрита - у 17 детей.

Дизайн выполнения исследования включал несколько этапов:

1-й этап - обследование на наличие НДСТ стандартными методами и с помощью разработанной методики (236 детей).

2-й этап - обследование на наличие соматических заболеваний, включая анализ медицинских документов (236 детей).

3-й этап - формирование клинических групп: 1 - дети с наличием НДСТ и соматическими заболеваниями органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы (75 детей); 2 - дети с наличием НДСТ и отсутствием соматической патологии (32 ребенка); 3 — дети с отсутствием НДСТ и наличием соматического заболевания (42 ребенка); 4 - дети с отсутствием НДСТ и соматического заболевания (83 ребенка).

4-й этап - изучение в выделенных группах тяжести НДСТ, наследственной отягощенности по НДСТ, течения соматической патологии, психовегетативного статуса детей.

Проявления НДСТ оценивали на основании клинического осмотра, антропометрического, а также инструментального обследований (рентгенография, ультразвуковое исследование). Выявляли внешние (со стороны скелета, суставов, кожи, зубов, мышечной системы) и внутренние (со стороны внутренних органов - пролапсы, птозы, аномалии развития) признаки (стигмы) НДСТ. Степень тяжести НДСТ анализировали по оценочным таблицам, предложенным JI.H. Фоминой (2000).

Анализ вариабельности сердечного ритма для оценки состояния вегетативной нервной системы у детей осуществлялся по методике A.M. Вейна (2003) с помощью комплекса «Реакор» производства ООО НПКФ «Медиком МТД» (г. Таганрог). Для изучения вегетативного обеспечения деятельности использовали ортоклиностатическую пробу. В ходе работы для изучения реактивности ВНС использовали давление на рефлексогенные зоны: глазосердечный (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру) рефлексы. Все пробы выполнялись после 15-минутного нахождения ребенка в покое, в горизонтальном положении.

Личностная и реактивная тревожность определялась методом самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (1976).

Исследование цвета склер проводилось по собственной методике (патент на изобретение 2364344 от 20 августа 2009 г.) на установке, состоящей из профессионального фотоаппарата типа Canon 300 D со штативом, лампой подсветки, калибровочного белого листа. Выбранный фотоаппарат позволял производить фотосъемку в режиме малой освещенности и сохранять фотографии в формате файла *.raw. Данный формат файла содержит в себе необработанные (или обработанные в минимальной степени) данные, что позволяет избежать потерь информации. В поле фотографируемой области оставляли только глаз пациента и часть белого листа калибровки. В качестве калибровочного листа бумаги использовалась глянцевая фотобумага Lomond 200 dpi для лазерного принтера.

Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), среднего квадратичного отклонения (s). Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали компьютерную программу статистического анализа данных Statistica 6.0 для Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно международной фенотипической шкале M.J. Glesby (1989), НДСТ зарегистрирована у 111 детей из 236 обследованных, что составило 47,0%. Среди признаков НДСТ наиболее часто встречались астенический тип телосложения - 66,1%; сколиоз позвоночника - 57,6%, гипермобильный суставной синдром - 52,5% и положительный симптом «большого пальца». В то же время менее чем у 30% детей с НДСТ обнаруживали прямую спину, высокое арковидное нёбо, множественные пигментные пятна на коже.

Важно отметить тот факт, что при тщательном изучении амбулаторных карт, выписок из историй болезни и других медицинских документов указание на наличие НДСТ было обнаружено только у 31 ребенка из 111 детей, у которых в ходе проведенного исследования была выявлена данная патология. Таким образом, можно констатировать, что в 72,1% случаев диагноз НДСТ у детей не был своевременно установлен. Была предпринята попытка установить причины, вследствие которых наличие НДСТ у детей не было выявлено (таблица 1).

Как следует из таблицы, диагноз НДСТ в большинстве случаев (48,3%) был установлен в период пребывания ребенка в стационаре, у 29,0% детей - в поликлинике. Минимальное количество случаев диагностики НДСТ зарегистрировано в ходе медицинских осмотров и

самообращения родственников ребенка в медицинские учреждения, 12,9% и 9,6% соответственно.

Таблица 1

Частота встречаемости факторов, способствующих выявлению дисплазии соединительной ткани у детей

Условия, при которых был установлен диагноз НДСТ Частота встречаемости

абс %

Пребывание в стационаре 15 48,3

Обращение в поликлинику 9 29,0

Медицинские осмотры 4 12,9

Обращение в медицинские учреждения родственников ребенка, обусловленное наличием признаков НДСТ 3 9,6

Создавшуюся ситуацию с низкой выявляемостью НДСТ у детей можно объяснить низкой информированностью родственников ребенка о ее клинических проявлениях и недостаточным вниманием врачей педиатров в области диагностики данной патологии. Таким образом, полученные данные указывают на необходимость проведения широкой просветительской работы среди населения, направленной на повышение информированности о фенотипических проявлениях дисплазии соединительной ткани у детей, высоком риске развития на ее фоне заболеваний сердца, почек, желудочно-кишечного тракта. Также существует настоятельная необходимость более детального изучения проблемы НДСТ в системе послевузовской подготовки врачей педиатров.

В настоящее время среди причин, способствующих развитию НДСТ, значительное внимание уделяют наследственной предрасположенности, неблагоприятным факторам внутриутробного развития ребенка. Однако дифференцированный подход к оценке значимости каждого из перечисленных факторов в развитии данной патологии не осуществлялся.

Результаты исследования показали, что у детей с отягощенной наследственностью тяжелые формы НДСТ встречались значительно чаще, чем при ее отсутствии (таблица 2). В группе с отягощенной наследственностью тяжелая форма НДСТ зарегистрирована в 37,7% случаев, на фоне неотягощенной наследственности - у 29,8% детей (р<0,05). Особо следует отметить тот факт, что, несмотря на отсутствие наследственной отягощенности, тяжелая форма НДСТ зарегистрирована практически у 1/3 детей. Таким образом, можно предположить, что наследственная отягощенность является предрасполагающим, но не определяющим фактором риска развития НДСТ у детей, а вероятность ее развития определяется сочетанным влиянием наследственной

предрасположенности и наличием осложнений беременности у матери ребенка.

Таблица 2

Выраженность дисплазии соединительной ткани у детей с наличием и отсутствием наследственной отягощенности по данной патологии

Группы обследованных Частота встречаемости тяжести НДСТ (%)

Умеренная (12-23 баллов) Тяжелая (>23 баллов)

Наследственность не отягощена (п=34) 70,2 29,8

Наследственность отягощена (п=42) 62,3* 37,7*

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

Установлено, что возраст матери старше 35 лет практически не увеличивал степень тяжести НДСТ. Так, при нормальном течении беременности и возрасте матери <35 лет на фоне наследственной отягощенности выраженность НДСТ составила 18,9±1,4 балла, при отсутствии отягощенности - 15,4±2,4 балла. При возрасте матери >35 лет данные показатели составляли 15,2±3,1 балла и 16,7±1,4 балла соответственно (р>0,05). В то же время наличие гестоза у матери ребенка в период беременности приводило к существенному увеличению тяжести НДСТ. На фоне отягощенной наследственности по НДСТ у ребенка развитие гестоза у матери в ходе гестации увеличивало выраженность НДСТ с 18,9±1,4 балла до 30,2±1,8 балла (р<0,05), при отсутствии наследственной предрасположенности - с 15,4±2,7 балла до 24,3±3,1 балла (р<0,05). Таким образом, гестоз оказывал наиболее неблагоприятное влияние на выраженность НДСТ при наличии у ребенка наследственной отягощенности.

В перечне факторов, способствующих развитию тяжелых форм НДСТ у детей, следует также выделить курение и злоупотребление алкоголем, недостаточность плаценты, внутриутробную гипоксию, наличие хронических соматических заболеваний в период беременности у матери ребенка. При наличии внутриутробной гипоксии тяжесть НДСТ у ребенка на фоне отягощенной наследственности составила 29,8±1,6 балла, при ее отсутствии - 24,3±2,2 балла. При нормальном течении беременности эти показатели составляли 18,9±1,4 балла и 15,4±2,7 балла соответственно (р<0,05).

Интересно отметить, что выраженность НДСТ находилась практически в прямой зависимости от сроков формирования различных осложнений беременности у матери (таблица 3).

Таблица 3

Влияние сроков возникновения осложнений беременности у матери на выраженность дисплазии соединительной ткани у ребенка

Сроки развития осложнений беременности Степень тяжести НДСТ по Л.Н.Фоминой (баллы)

Наследственность не отягощена Наследственность отягощена

Внутриутробная гипоксия:

-1 триместр; 26,7±2,2 27,2±1,6

- 3 триместр. 18,9±1,6* 20,4±2,8*

Гестоз:

- 1 триместр; 23,4±2,1 26,4±1,8

- 3 триместр. 18,1±1,6* 19,2±2,4*

Угроза прерывания беременности:

-1 триместр; г 30,6±2,1 29,7±1,5

- 3 триместр. 15,8±1,7* 21,2±1,2*

* - достоверность различий с 1 триместром беременности (р<0,05).

Как следует из таблицы, если признаки внутриутробной гипоксии наблюдались в 1 триместре беременности, то тяжесть НДСТ составила в среднем 26,8±1,6 балла, при развитии гипоксии в 3 триместре не превысила 19,6±1,8 балла (р<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась при развитии гестоза. На фоне гестоза в 1 триместре беременности выраженность НДСТ при отсутствии отягощенной наследственности была равной 23,4±2,4 балла, при ее наличии - 26,4±1,8 балла. Если гестоз развивался в 3 триместре, то тяжесть НДСТ составила 18,1±1,6 балла и 19,2±2,4 балла соответственно (р<0,05).

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что тяжесть НДСТ у ребенка в значительной мере определяется наличием отягощенной наследственности и количеством неблагоприятных факторов течения беременности у его матери, особенно на ранних сроках гестации.

Нами были установлены соотношения между наличием различных осложнений в течении беременности у матери и наличием определенных фенотипических признаков НДСТ у ее ребенка, что отображено на рисунке 1.

Рис. 1. Соотношение различных нарушений течения беременности у матери ребенка с наличием у него определенных признаков НДСТ в

пубертатном возрасте.

Как следует из рисунка, наличие гестоза, угрозы прерывания беременности, внутриутробной гипоксии плода, неблагоприятной обстановки в семье матери ребенка в значительной мере ассоциировано с наличием у него костно-скелетных проявлений НДСТ в пубертатном возрасте. Кожные проявления НДСТ у детей чаще наблюдались в тех

случаях, когда в ходе беременности у матери обнаруживалась неблагоприятная обстановка в семье в сочетании с угрозой прерывания беременности и возрастом старше 35 лет. Анемия, злоупотребление алкоголем, курение, резус-сенсибилизация и хронические соматические заболевания в период беременности у матери встречались наиболее часто при суставных проявлениях НДСТ у детей.

Перечисленные выше костно-скелетные, суставные и кожные проявления в настоящее время являются основой для диагностики НДСТ. Согласно Международной фенотипической шкале по M.J. Glesby (1989), для постановки диагноза НДСТ необходимо обследование ребенка по 16 параметрам, а для оценки ее тяжести по методике JI.H. Фоминой (2000) -анализ 38 показателей. По результатам проведенного нами хронометража полное обследование ребенка на наличие НДСТ и оценки ее тяжести занимает в среднем 65,1±8,2 мин. Для сокращения длительности обследования ребенка на наличие НДСТ и проведения скрининговых исследований, направленных на выявление данной патологии, нами был предложен новый количественный метод диагностики (патент на изобретение 2364344 от 20 августа 2009 г.) «Способ диагностики недифференцированной дисплазии по цвету склеры», базирующийся на анализе присутствия базисных цветов склеры.

В таблице 4 представлены данные, отражающие анализ трех цветов склеры у 111 детей с наличием НДСТ и 125 детей с ее отсутствием. Как следует из таблицы, наличие НДСТ у детей достоверно ассоциировалось с преобладанием в склере голубого цвета и снижением интенсивности желтого, в то время как показатели пурпурного в анализируемых группах были статистически сопоставимы. У детей с отсутствием НДСТ показатель голубого цвета был равен 63,4±2,1 ед, желтого цвета - 71,4±2,2 ед, при наличии НДСТ - 78,3±3,1 ед и 58,7±1,6 ед соответственно (р<0,05).

Таблица 4

Соотношение цветовых показателей склеры у детей с наличием и отсутствием дисплазии соединительной ткани

Группы обследованных Цветовые показатели (усл.ед)

Голубой Пурпурный Желтый

Отсутствие НДСТ (п=125) 63,4±2,1 58,7±2,3 71,4±2,2

Наличие НДСТ(п=111) 78,3±3,1* 61,3±3,2 58,7±1,6*

* - достоверность различий с первой группой (р<0,05).

Анализ взаимосвязи между тяжестью НДСТ и цветовыми показателями склеры показал, что при увеличении тяжести НДСТ

показатель голубого цвета возрастает, а желтого снижается. Если при выраженности НДСТ, равной 2 баллам (вариант нормы), показатель голубого цвета составляет 51,3 ед, то при тяжелой форме НДСТ, равной 30 баллам, он был равен 87,3 ед (р<0,001). В то же время при аналогичных условиях показатель желтого цвета снижался с 71,3 ед до 48,4 ед (р<0,05). В целом можно говорить, что при величине показателя желтого цвета <59,1 ед и голубого <65,3 ед НДСТ отсутствует. Показатель голубого цвета в пределах 65-78 ед и значения желтого в интервале 59-52 ед указывают на наличие средней тяжести НДСТ. Величина показателя голубого цвета >78 ед и желтого менее 52 ед указывает на наличие тяжелой формы НДСТ.

В таблице 5 представлены показатели чувствительности и специфичности предложенного метода диагностики НДСТ по отношению к стандартному методу исследования.

Таблица 5

Показатели специфичности и чувствительности метода диагностики дисплазии соединительной ткани по результатам анализа цвета

склеры

Анализируемые группы Результаты оценки (%)

Чувствительность Специфичность

Отсутствие НДСТ 89,6 80,4

НДСТ средней тяжести 79,8 76,4

Тяжелая форма НДСТ 86,3 74,7

Как следует из таблицы, наибольшей информативностью предложенный метод диагностики обладает в разграничении детей с наличием и отсутствием дисплазии соединительной ткани. В этом случае его чувствительность составила 89,6%, специфичность - 80,4%. В разграничении выраженности НДСТ предложенный метод обладает несколько меньшей чувствительностью и специфичностью. При выявлении НДСТ средней тяжести чувствительность метода оказалась равной 79,8%, специфичность - 76,4%. На фоне тяжелой формы НДСТ чувствительность была равной 86,3%, специфичность - 74,7%. Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что средняя чувствительность метода равна 85,3% при специфичности 77,1%, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в педиатрии с целью скрининговой диагностики НДСТ.

В рамках сохранения здоровья детей существенное значение имеет течение пубертатного возраста. От того, насколько полноценно протекает этот период, во многом зависят становление репродуктивных функций и

состояние здоровья во взрослом состоянии. Важно отметить, что дети с наличием недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) являются группой повышенного риска развития различных заболеваний в пубертатном возрасте. Это связано с тем, что наличие НДСТ само по себе может служить основой ряда патологических состояний, а в пубертатном периоде этот риск может многократно усиливаться.

Было установлено, что с наступлением пубертатного возраста заболевания органов дыхания у детей с НДСТ встречались достоверно чаще, чем при ее отсутствии. В первой группе (дети с отсутствием НДСТ) в 11 лет данная патология зарегистрирована у 20,2% детей, в 15 лет - в 22,2% случаев, в то время как во второй группе (дети с наличием НДСТ) частота встречаемости составила 24,4% и 32,8% соответственно (р<0,05). Аналогичные различия наблюдались в частоте встречаемости заболеваний органов пищеварения. В первой группе в возрасте 11 лет зарегистрированы 31,2% детей с данной патологией, в 13 лет - 34,6% и при достижении 15 лет заболевания органов пищеварения обнаруживались в 32,8% случаев. Во второй группе в аналогичном возрасте распространенность заболеваний органов пищеварения составила 38,8%, 41,2% и 40,4% соответственно (р<0,05). В возрасте 15 лет заболевания мочевыделительной системы обнаруживались у 31,4% детей первой группы и у 40,8% детей второй группы (р<0,05).

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что в период пубертата у детей с наличием НДСТ риск развития различных соматических заболеваний значительно выше, чем при ее отсутствии.

Особенности течения бронхиальной астмы анализировали в двух группах детей. Первую, основную, группу в количестве 32 человек составили дети при сочетании БА с НДСТ. Во вторую, контрольную, группу вошли 28 детей пубертатного возраста с изолированным течением БА. Во всех случаях БА впервые выявлена в возрасте 11-15 лет (табл. 6).

Таблица 6

Распределение обследованных больных по тяжести течения бронхиальной астмы в анализируемых группах

Тяжесть БА Частота встречаемости в анализируемых группах

Отсутствие НДСТ (п=28) Наличие НДСТ (п=32)

абс % абс %

Легкое течение 6 21,4 3* 9,3*

Среднетяжелое течение 13 46,4 15 46,6

Тяжелое течение 9 32,2 14* 44,1*

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

Анализ представленных в таблице данных показывает, что в пубертатном возрасте у детей БА на фоне НДСТ значительно чаще протекает в более тяжелой форме. Так, в контрольной группе легкое течение БА зарегистрировано в 21,4% случаев, в основной группе - у 9,3% детей (р<0,05). В основной группе на фоне снижения легких форм БА наблюдался значительный рост ее тяжелого течения. У детей с отсутствием НДСТ тяжелая форма БА зарегистрирована в 32,2% случаев, при наличии НДСТ - у 44,1% обследованных детей (р<0,05).

Количество обострений БА у детей с наличием НДСТ оказалось значительно выше, чем при ее отсутствии. В основной группе (больные БА в сочетании с НДСТ) при легкой форме БА количество обострений составило 2,7±0,3 раза в год, при среднетяжелом течении - 4,3±0,4 раза в год и при тяжелой форме заболевания - 8,8±0,6 раза в год. В контрольной группе (дети с изолированным течением БА) количество обострений выражалось величинами 1,2±0,2 раза/год, 2,4±0,5 раза/год и 5,4±0,4 раза/год соответственно (р<0,05). Длительность обострений БА на фоне НДСТ также оказывалась достоверно выше у детей основной группы. Множественные сухие хрипы у детей основной группы при средней тяжести Б А регистрировались в 89,6% случаев; при тяжелой форме заболевания они наблюдались у 96,1% обследованных детей, в то время как в контрольной группе - в 46,2% и 61,8% соответственно (р<0,05).

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что в пубертатном возрасте у детей с наличием НДСТ бронхиальная астма протекает в более тяжелой форме, чем при отсутствии НДСТ.

Интересные результаты были получены при анализе взаимосвязи между отдельными фенотипическими признаками НДСТ и выраженностью клинических проявлений БА. Оказалось, что большинство показателей, отражающих тяжесть клинического течения БА, находились в тесной корреляционной зависимости с костно-скелетными проявлениями НДСТ. Так, величина корреляционной зависимости между частотой встречаемости костно-скелетных проявлений НДСТ и количеством обострений БА составила 0,67 (р<0,05), длительностью обострений - 0,71 (р<0,05), выраженностью хрипов - 0,61 (р<0,05), пиковой скоростью выдоха - 0,58 (р<0,05). Таким образом, при развитии БА у детей пубертатного возраста на фоне выраженных костно-скелетных проявлений НДСТ следует ожидать, что она будет протекать в более тяжелой форме, чем в тех случаях, когда основные признаки НДСТ представлены кожными и суставными проявлениями.

Среди находившихся под нашим наблюдением 236 детей пубертатного возраста язвенная болезнь была диагностирована у 18 из 125 детей без признаков НДСТ, что составило 14,4% и 26 из 111 детей с наличием данной патологии, что составило 23,4% (р<0,05). При анализе

особенностей течения язвенной болезни в пубертатном возрасте у детей с наличием и отсутствием НДСТ было отмечено, что частота ее рецидивов в течение года возрастает прямо пропорционально выраженности НДСТ, а общее их количество значительно выше, чем у детей с отсутствием НДСТ. У практически здоровых детей (оценка выраженности НДСТ не превышает 12 баллов) частота рецидивов не превысила 0,91 раза в год. При средней тяжести НДСТ (12-22 балла) она составила 1,2 раза/год, а при тяжелой форме НДСТ возрастала до 1,5 раза в год.

Важно отметить, что наличие НДСТ не только увеличивало частоту рецидивов, но и снижало эффективность проводимой терапии (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка результатов лечения язвенной болезни у детей пубертатного возраста с наличием и отсутствием дисплазии соединительной ткани

Анализируемый показатель Частота встречаемости после начала лечения (%)

Дети с отсутс НДСТ (п=1 гвием 8) Дети с наличием НДСТ (п=26)

Чере з 2 неде ли Чере з 4 неде ли Чере з 6 неде ль Чере з 2 неде ли Чере з 4 неде ли Чере з 6 неде ль

Заживление язвы - 88,8 100 - 73,0* 96,4

Болевой синдром 86,4 7,4 2,6 90,6 15,1* 8,4*

Диспептический синдром 66,5 18,3 5,1 70,1 26,7 10,8*

* - достоверность различий между анализируемыми группами (р<0,05).

Как следует из таблицы, заживление язвы у детей с отсутствием НДСТ происходило значительно раньше, чем у больных с наличием данной патологии. Так, через 4 недели в контрольной группе (дети с наличием НДСТ) рубцевание язвы произошло в 88,8% случаев, в основной - в 73,0% случаев (р<0,05). Болевой синдром через четыре недели лечения в контрольной группе регистрировали в 7,4% случаев, через 6 недель - у 2,6% больных. В основной группе в указанные сроки болевой синдром отмечался у 15,1% и 8,4% детей соответственно (р<0,05). Диспептический синдром на фоне проводимой терапии при наличии НДСТ у детей также сохранялся более длительное время. Если через четыре недели в основной группе его регистрировали у 26,7% больных, то в группе контроля он сохранялся в 18,3% случаев (р<0,05). Через шесть недель указанные показатели составили 10,4% и 5,1%

соответственно (р<0,05). Таким образом, у детей с наличием язвенной болезни на фоне НДСТ отмечается более частое ее рецидивирование, а заживление пептического дефекта происходит в более поздние сроки, чем у детей с отсутствием НДСТ.

Среди находившихся под нашим наблюдением детей признаки вторичного пиелонефрита были зарегистрированы у 26 с признаками НДСТ и у 18 - с ее отсутствием. Среди больных с вторичным пиелонефритом на фоне дисплазии соединительной ткани у 15 детей он был представлен обструктивным и у 11 - метаболическим. В группе сравнения в 10 случаях - обструктивным и у 8 детей - метаболическим. Длительность течения пиелонефрита составила в среднем 3,8±2,2 года. Частота рецидивов у пациентов с вторичным пиелонефритом (обструктивным и метаболическим) на фоне НДСТ составила в среднем 2,7 раза в год, тогда как у детей из группы сравнения - 1,3 раза в года (р<0,05). Проведенные исследования показали, что сроки развития хронического пиелонефрита у больных с НДСТ находятся в тесной корреляционной зависимости с тяжестью ее проявлений (г=0,71, р<0,05). Наличие хронического пиелонефрита наиболее часто сочеталось с такими фенотипическими признаками НДСТ, как гипермобильный суставной синдром, сколиоз позвоночника, положительный синдром «запястья» и «большого пальца».

В рамках рассмотрения ассоциированных с НДСТ патологических состояний и синдромов особо следует выделить изменения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Наличие этих изменений, по данным литературы, наблюдается у детей с НДСТ уже в раннем возрасте и рассматривается как обязательный компонент диспластического фенотипа.

В ходе выполнения работы установлено, что по мере увеличения длительности пубертатного периода в группе контроля (отсутствие НДСТ) состояние эйтонии сменяется активацией симпатического отдела ВНС, которая наиболее выражена в возрасте 13 лет. В то же время у детей с наличием НДСТ данная закономерность нарушается. В первую очередь, при вступлении в пубертатный возраст у детей с НДСТ уже наблюдается умеренная активация симпатического отдела ВНС. Так, в возрасте 11 лет у детей этой группы величина ВР составляет 0,06±0,02, АМо - 72,4±3,1, ИН - 211,2±8,6. В возрасте 13 лет наблюдается выраженная симпатикотония, что подтверждается значениями ВР - 0,04±0,01, АМо - 80,2±4,3 и ИН -34,3±14,7. К окончанию пубертатного периода у детей с НДСТ, в отличие от контрольной группы, анализируемые показатели указывают не на равновесие ВНС, а преобладание парасимпатической активации.

Реактивность ВНС отражает скорость мобилизации энергетических ресурсов организма на внешний раздражитель, и в нашем случае

определялась по выраженности глазосердечного, синокардиального и солярного рефлексов. Установлено, что в контрольной группе по мере увеличения длительности пубертатного периода вначале отмечается увеличение выраженности глазосердечного рефлекса, а затем его снижение. Отличительной особенностью изменений данного показателя у детей с НДСТ были как более его высокие значения при вступлении в пубертатный возраст, так и отсутствие его снижения к окончанию пубертата. Аналогичные результаты обнаруживались при сравнительной оценке величин синокардиального рефлекса.

Среднее ортостатическое ускорение в контрольной группе детей без признаков НДСТ на протяжении всего пубертатного периода возрастало. В возрасте 11 лет оно составило 14,2±1,7 ед, в 15-летнем возрасте достигало 20,3±1,4 ед (р<0,05). При наличии НДСТ в начале пубертатного периода у детей ортостатическое ускорение достоверно ниже, чем в контрольной группе, и составляло 8,9±1,1 ед (р<0,05) и в конце пубертатного периода оно не достигало значений, характерных для показателей контрольной группы.

Важно отметить тот факт, что на всем протяжении пубертатного периода у детей с наличием НДСТ показатели лабильности ВНС были значительно выше, чем в группе контроля. Если в контрольной группе клиностатический индекс лабильности в возрасте 11 лет был равен 3,6±0,5 ед, в 12 лет - 4,4±0,4 ед, в 13 лет - 4,3±1,1 ед и в конце пубертатного периода - 3,3±0,6 ед, то в основной группе он был равен 5,7±0,8 ед, 5,2±0,4 ед, 6,1±0,8 ед и 6,3±0,9 ед соответственно (р<0,05).

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что в пубертатном периоде у детей с наличием НДСТ наблюдаются более выраженные изменения со стороны ВНС, чем при отсутствии данной патологии, что указывает на снижение адаптационных возможностей организма ребенка к концу пубертатного периода.

В настоящее время не вызывает сомнения, что изменения со стороны ВНС в большинстве случаев тесно коррелируют с психоэмоциональным статусом ребенка, особенностями его психологического профиля личности. Среди психологических особенностей личности, определяющих состояние ВНС, особое место занимают показатели реактивной и личностной тревожности.

Установлено, что при вступлении в пубертатный период реактивная тревожность у детей с наличием НДСТ значительно ниже, чем при ее отсутствии - 34,7±2,2 ед и 47,3±2,6 ед соответственно (р<0,05). К концу пубертатного периода реактивная тревожность при наличии НДСТ оказывалась выше, чем у детей с отсутствием НДСТ, - 48,2±3,2 ёд и 32,1±2,4 ед (р<0,05). Личностная тревожность в начале пубертатного

периода ниже у детей с отсутствием НДСТ; более низкие значения данного показателя сохраняются в течение всего пубертатного периода.

Таким образом, пубертатный период у детей с отсутствием НДСТ с позиций психосоматических нарушений протекает более благополучно, чем у детей с наличием НДСТ, на что указывают результаты проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей пубертатного возраста зарегистрирована в 47,0% случаев; при этом в 72,1% случаев диагноз был своевременно не установлен, что по результатам исследования обусловлено недостаточной информированностью врачей-педиатров и родителей ребенка в области диагностики и лечения данной патологии.

2. Частота встречаемости тяжелых форм НДСТ у детей пубертатного возраста ассоциирована с наследственной отягощенностью и наличием трех и более неблагоприятных факторов в период внутриутробного развития.

3. Предложенный метод диагностики НДСТ (патент на изобретение № 2364344) обладает 85,3% чувствительности при 77,1% специфичности, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в педиатрии с целью скрининговой диагностики.

4. При наличии НДСТ в пубертатном возрасте у детей бронхиальная астма протекает в более тяжелой форме в тех случаях, когда среди фенотипических признаков преобладают костно-скелетные проявления.

5. На фоне НДСТ у детей частота рецидивов язвенной болезни в 1,3 раза выше, чем при ее отсутствии, а медленное заживление язвенных дефектов наиболее часто сочетается с такими фенотипическим признаками, как прямая спина, гипермобильный суставной синдром, повышенная растяжимость кожи, положительный синдром «запястья».

6. Развитие вторичного пиелонефрита в пубертатном возрасте в значительной мере ассоциировано с тяжестью НДСТ и наличием таких фенотипических признаков, как гипермобильный суставной синдром, сколиоз позвоночника, положительный синдром «запястья» и «большого пальца».

7. Здоровые дети вступают в пубертатный период в состоянии равновесия вегетативной нервной системы, которое в середине пубертата сменяется умеренной симпатикотонией, а затем возвращается к вегетативному равновесию. При наличии НДСТ умеренная симпатикотония в начале пубертата к 13 годам сменяется выраженной и к концу пубертатного периода наблюдается умеренная ваготония. Личностная и реактивная тревожность у детей с НДСТ на

всем протяжении пубертатного периода выше, чем при ее отсутствии. Таким образом, пубертатный период у детей с отсутствием НДСТ по выраженности психовегетативных отклонений протекает более благополучно, чем при ее наличии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предварительного обследования на наличие дисплазии соединительной ткани у детей рекомендуется использовать разработанный метод диагностики, базирующийся на анализе цвета склеры, согласно следующим критериям: при величине показателя желтого цвета <59 ед и голубого <65 ед дисплазия соединительной ткани отсутствует. Показатель голубого цвета в пределах 65-78 ед и значение желтого цвета в интервале 52-59 ед указывают на наличие средней тяжести дисплазии соединительной ткани. Величина показателя голубого цвета >78 ед и желтого <52 ед свидетельствует о тяжелой форме дисплазии соединительной ткани.

2. В связи с низкой выявляемостью дисплазии соединительной ткани среди детей в пределах 30% для повышения уровня ее диагностики с родителями детей необходимо проводить целенаправленную разъяснительную работу об основных проявлениях ДСТ и возможности развития на ее фоне заболеваний органов дыхания, пищеварения и т.д., а среди врачей педиатров — лекции и семинары для углубления знаний в рамках указанной проблемы.

3. При развитии бронхиальной астмы у детей с наличием дисплазии соединительной ткани необходимо учитывать, что значительное число ее костно-суставных проявлений с высокой степенью вероятности указывает на дальнейшее течение бронхиальной астмы в тяжелой форме.

4. При выборе тактики лечения язвенной болезни у детей с наличием дисплазии соединительной ткани целесообразно учитывать, что такие ее фенотипические признаки, как прямая спина, гипермобильный суставной синдром, повышенная растяжимость кожи, положительный синдром запястья в значительной мере ассоциированы с медленным заживлением пептического дефекта слизистой оболочки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидорович, О.В. Особенности вегетативной регуляции и уродинамики у детей с патологией системы мочевыделения на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани /О.В. Сидорович, Е.В. Мирошниченко //Вестник РГМУ. - 2008. - №2(61). - С.220-221: Материалы III международной (XIII Всероссийской) Пироговской студенческой конференции. Секция «Педиатрия».

2. Сидорович, О.В. Особенности течения заболеваний мочевыводящей системы у детей на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани /О.В. Сидорович // Бюл. Северного государственного медицинского университета (выпуск XX). -Архангельск, 2008. - №1. - С. 117.

3. Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани по цвету склеры /Д.А. Усанов, В.И. Горемыкин, А.П. Рытик, О. В. Сидорович // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. -№4(22).-С. 116-118.

4. Автоматизированная диагностика дисплазии соединительных тканей /Д.В. Елисеев, В.Ю. Мусатов, О.В. Сидорович и др. // Математические методы в технике и технологиях: Материалы ХХП1 Международной науч. конференции. - Саратов, 2010. - С.152-153.

5. Особенности клинической картины и разработка автоматизированного метода диагностики заболеваний мочевыводящей системы на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей /О.В. Сидорович, В.И. Горемыкин, С.Ю. Елизарова и др. // Педиатрия и детская хирургия в ПФО. -Казань, 2010.-С. 116.

6. Сидорович, О.В. Дисплазия соединительной ткани и заболевания почек у детей и подростков /О.В. Сидорович, С.Ю. Елизарова, И.В. Королева //Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани: Перспективы и достижения. - Тверь, 2010.-С.284-286.

7. Сидорович, О.В. Комбинированный метод автоматизированной диагностики заболеваний мочевыводящей системы на фоне дисплазии соединительных тканей / Д.В. Елисеев, В.Ю. Мусатов, О.В. Сидорович //Вестник Саратовского государственного технического университета. - №4(50). - 2010. - С.108-112.

8. Особенности развития и течения заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани, у детей пубертатного возраста / О.В. Сидорович, В.И. Горемыкин, С.Ю. Елизарова, И.В. Королева //Саратовский научно-медицинский журнал - 2011. - №1. - Т.7. -С.123-126.

Изобретения

1. Пат. №2364344 RU, МПКС1 Способ диагностики

недифференцированной дисплазии по цвету склеры./Авторы Д.А. Усанов,

А.П. Рытик, В .И. Горемыкин, О.В. Сидорович (РФ, ГОУ ВПО

Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского).-

№2364344; Заявл. 25.06.2008; Опулб. 20.08.2009. Бюл. №23. С.4.

Подписано к печати 28.04.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 479.

Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Полисервис» ИП Скопинцев В.В. 410012, г.Саратов, ул.Московская, 160. Тел.: (845-2) 507-888

Актуальность проблемы

В последнее время пристальное внимание клиницистов привлекает проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Это связано с тем, что именно врожденные и наследственные аномалии соединительной ткани могут служить основой развития многих патологических состояний у детей, оказывать негативное влияние на течение заболеваний [27, 32, 62, 86, 183].

Однако, несмотря на значительное количество работ, посвященных данной проблеме, многие ее аспекты требуют дальнейшего изучения. Сведения о распространенности ДСТ крайне противоречивы. Одни авторы отмечают, что она встречается у 25-30% детей, другие указывают на 60-80% [115, 170]. Среди причин развития НДСТ к значимым факторам относят наследственную предрасположенность, нарушение эмбрионального развития, однако дифференцированный подход к оценке влияния каждого из перечисленных факторов не производился. Существует настоятельная необходимость в совершенствовании диагностики НДСТ в связи с достаточным субъективизмом в оценке выраженности ее фенотипических признаков [92, 110].

В рамках наличия НДСТ у детей важное клиническое значение имеет развитие ассоциированных- с ней заболеваний. В' плане их формирования наиболее неблагоприятным является пубертатный период развития ребенка [38, 126]. Это связано с тем, что в силу особенностей функционирования многих органов и систем в данном возрасте возможно развитие явлений, стоящих на границе между нормальными физиологическими вариациями и патологическим состоянием [54]. На фоне ДСТ выраженность физиологических отклонений в пубертатном возрасте может существенно усиливаться и приводить к развитию различных заболеваний.

Однако, в литературе нет сведений о том, в какой мере пубертатный период накладывает отпечаток на риск развития различных ассоциированных с НДСТ, заболеваний и особенностях их течения. Перечисленные и нерешенные проблемы течения пубертатного периода у детей с наличием дисплазии соединительной ткани требуют детального анализа и обуславливают необходимость дальнейших исследований в указанной области. Цель исследования

Проанализировать течение некоторых соматических заболеваний, ассоциированных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у детей пубертатного возраста и разработать новый количественный метод ее диагностики.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани и причины ее несвоевременной диагностики у детей пубертатного возраста.

2. Установить выраженность клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани в пубертатном возрасте у детей с наследственной предрасположенностью и нарушениями внутриутробного развития.

3. Разработать новый количественный метод диагностики дисплазии соединительной ткани, базирующийся на оценке цвета склеры, оценить его чувствительность и специфичность.

4. У детей пубертатного возраста сопоставить наличие фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани с риском развития и особенностями течения соматических заболеваний.

5. Изучить особенности динамики формирования психовегетативных нарушений у детей пубертатного возраста с наличием дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна

Установлено, что низкая выявляемость дисплазии соединительной ткани у детей в пределах 30% обусловлена недостаточной внимательностью врачей в области диагностики и лечения данной патологии и низкой информированностью родителей в области клинических проявлений НДСТ.

Предложен новый количественный метод диагностики дисплазии соединительной ткани у детей (патент на изобретение № 2364344 от 20.08.2009).

Результаты исследования показали, что пубертатный период у детей с наличием дисплазии соединительной ткани протекает менее благополучно, чем при ее отсутствии, что находит свое подтверждение в повышенной заболеваемости и значительных изменениях психовегетативных показателей.

Выявлена взаимосвязь между наличием* определенных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани и тяжелым течением бронхиальной астмы, язвенной болезни, почечной патологии в пубертатном возрасте у детей.

Научно-практическая значимость

Низкий уровень диагностики дисплазии соединительной ткани у детей пубертатного возраста свидетельствует о необходимости проведения целенаправленной разъяснительной работы среди родителей о основных фенотипических проявлениях данной патологии, а среди врачей педиатров — лекций и семинаров для углубления знаний в области ее диагностики и лечения.

Разработанный метод экспресс-диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, базирующийся на изучении цвета склеры, в связи с высокой информативностью может найти широкое применение при массовых обследованиях детей на наличие данной патологии.

Выявленные в ходе исследования взаимосвязи между наличием отдельных фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани и риском развития различных соматических заболеваний могут быть использованы в качестве прогностических критериев при формировании групп риска развития заболеваний ассоциированных с ДСТ.

Основные положения; выносимые на защиту

Низкий уровень диагностики дисплазии соединительной ткани у детей пубертатного возраста свидетельствует о необходимости проведения * целенаправленной разъяснительной работы среди родителей о основных фенотипических проявлениях данной патологии, а среди врачей педиатров -лекций и семинаров для углубления знаний в области ее диагностики и лечения.

Предложенный метод диагностики дисплазии соединительной ткани (патент на изобретение № 2364344) обладает 85,3% чувствительности при 77,1% специфичности, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в педиатрии с целью скрининговой диагностики дисплазии соедипительнойткани.

Результаты исследования показали, что пубертатный период у детей с наличием дисплазии соединительной ткани протекает менее благополучно, чем при ее отсутствий, что находит свое подтверждение в повышенной заболеваемости и значительных изменениях психовегетативных показателей.

У детей с дисплазией соединительной ткани на протяжении всего пубертатного периода наблюдается рост частоты встречаемости некоторых соматических' заболеваний - органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, при отсутствии ДСТ к окончанию этой фазы рассматриваемые показатели заболеваемости снижаются.

Внедрение результатов исследования " А

Результаты исследования внедрены в практику детских медицинских учреждений г. Саратова (педиатрические отделения Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, МУЗ детская поликлиника №4 г. Саратова).

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на III международной (XIII Всероссийской) конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения (Москва, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); XXIII Международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Саратов, 2010); I Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» (Москва-Тверь-Санкт-Петербург, 2010); VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 3 из которых в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками. Библиография содержит 214 источников (117 отечественных и 97 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани у детей пубертатного возраста зарегистрирована в 47,0% случаев, при этом в 72,1% случаев диагноз был своевременно не установлен, что по результатам исследования обусловлено недостаточной информированностью врачей педиатров и родителей ребенка в области диагностики и лечения данной патологии.

2. Частота встречаемости тяжелых форм НДСТ у детей пубертатного возраста ассоциирована с наследственной отягощенностью и наличием трех и более неблагоприятных факторов в период внутриутробного развития.

3. Предложенный метод диагностики НДСТ (патент на изобретение № 2364344) обладает 85,3% чувствительности при 77,1% специфичности, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в педиатрии с целью скрининговой диагностики.

4. При наличии НДСТ в пубертатном возрасте у детей бронхиальная астма протекает в более тяжелой форме в тех случаях, когда среди фенотипических признаков преобладают костно-скелетные проявления.

5. На фоне НДСТ у детей частота рецидивов язвенной болезни в 1,3 раза выше, чем при ее отсутствии, а медленное заживление язвенных дефектов наиболее часто сочетается с такими фенотипическим признаками как прямая спина, гипермобильный суставной синдром, повышенная растяжимость кожи, положительный синдром «запястья».

6. Развитие вторичного пиелонефрита в пубертатном возрасте в значительной мере ассоциировано с тяжестью НДСТ и наличием таких фенотипических признаков как гипермобильный суставной синдром, сколиоз позвоночника, положительный синдром «запястья» и «большого пальца».

7. Здоровые дети вступают в пубертатный период в состоянии равновесия вегетативной нервной системы, которое в середине пубертата сменяется умеренной симпатикотонией, а затем возвращается к вегетативному равновесию. При наличии НДСТ умеренная симпатикотония в начале пубертата к 13-ти годам сменяется выраженной и к концу пубертатного периода наблюдается умеренная ваготония. Личностная и реактивная тревожность у детей с НДСТ на всем протяжении пубертатного периода выше, чем при ее отсутствии. Таким образом, пубертатный период у детей с отсутствием НДСТ по выраженности психовегетативных отклонений протекает более благополучно, чем при ее наличии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для предварительного обследования на наличие дисплазии соединительной ткани у детей рекомендуется использовать разработанный метод диагностики, базирующийся на анализе цвета склеры, согласно следующим критериям.

При величине показателя желтого цвета <59 ед и голубого <65 ед дисплазия соединительной ткани отсутствует. Показатель голубого цвета в пределах 65-78 ед и значение желтого цвета в интервале 52-59 ед указывают на наличие средней тяжести дисплазии соединительной ткани. Величина показателя голубого цвета >78 ед и желтого <52 ед свидетельствует о тяжелой форме дисплазии соединительной ткани.

В связи с низкой выявляемостью дисплазии соединительной ткани среди детей в пределах 30% для повышением уровня ее диагностики среди родителей детей необходимо проводить целенаправленную разъяснительную работу об основных проявлениях ДСТ и возможности развития на ее фоне заболеваний органов дыхания, пищеварения и т.д., а среди врачей педиатров - лекции и семинары для углубления знаний в рамках указанной проблемы.

При развитии бронхиальной астмы у детей с наличием дисплазии соединительной ткани необходимо учитывать, что значительное число ее костно-суставных проявлений с высокой степенью вероятностью указывает на дальнейшее течение бронхиальной астмы в тяжелой форме.

При выборе тактики лечения язвенной болезни у детей с наличием дисплазии соединительной ткани необходимо учитывать, что такие ее фенотипические признаки, как прямая спина, гипермобильный суставной синдром, повышенная растяжимость кожи, положительный синдром запястья в значительной мере ассоциированы с медленным заживлением пептического дефекта слизистой оболочки.