Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфофункциональные особенности собственной пластинки слизистой желудка при различных способах лечения язвенной болезни желудка

На правах рукописи

1 п

КАМЕНСКАЯ ОКСАНА ВАСИЛЬЕВНА

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОБСТВЕННОЙ ПЛАСТИНКИ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфолопш СО РАМИ, г. Новосибирск.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Майбородин доктор медицинских наук М. А. Колпаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Кононов доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Начаров

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится « »_2002 1'. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 в Новосибирской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.).

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор A.B. Волков

Р 4/я ^ - <~п

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка относится к широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ею страдают приблизительно 10% населения Земли (Sipponen Р., 1995), а финансовые потери, связанные с заболеванием, в США ежегодно составляют около 5,6 млрд. долларов (Sonnenberg А., Evehart J. Е, 1997).

Морфологические методы диагностики на протяжении многих лет успешно применяются в гастроэнтерологии. Морфологическое исследование биопсийно-го материала имеет не только прямое диагностическое значение, но и во многом помогает раскрытию сущностей болезней желудка, их патогенетических особенностей, позволяет судить о динамике, и, в определенной степени, о прогнозе, а также об оценке результатов лечения.

В ходе исследований установлено, что развитию язвенного- дефекта в желудке способствует нарушение микроциркуляции, трофики, приводящие к появлению воспаления в стенке желудка (Аруин Л.И., 1998). Наиболее частой причиной появления воспаления может служить инфицирование Helicobacter pylori (HP), которое приводит к появлению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке. Под воздействием экстрактов HP в микрососудах слизистой оболочки желудка образуют агрегаты кровяных пластинок, а затем пристеночные тромбоцитарные тромбы и эмболы. Связанная с этим окклюзия микрососудов способствует развитию повреждений слизистой оболочки, что может быть причиной очаговых инфарктов слизистой оболочки желудка и тем самым играть важную роль в её изъязвлении (Kalia N. et al., 1997).

Инвазия HP сопровождается иейтрофильной инфильтрацией слизистой желудка (Лапина Т.Л., 2000). В очаг воспаления из кровеносных сосудов-мигрируют лейкоциты, макрофаги. Активированные макрофаги секретпруют у-интерферон и фактор некроза опухоли, что привлекает другие клетки, участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных форм кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на желудочный эпителий. Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептического фактора (Лапина TJI, 2000).

При повреждении слизистой оболочки желудка морфологически выявляются бесструктурные некротические массы, слизь, фибрин, десквамнрованный эпителий, лейкоциты, эритроциты, колонии микробов, продукты гибели клеток. Можно предположить, что при этом нарушается околоклеточная микросреда, являющаяся ареной транспортных потоков между кровеносными обменными микрососудами и лимфатическими капиллярами (Бородин Ю.И., 1999). Нарушения микроциркуляции, сопровождаются изменением дренажно-детоксикационной функции лимфатической системы. Однако, проводя литературный анализ, не обнарз'жено данных, которые бы показывали взаимосвязь интерстициальных пространств с' микроциркуляторным руслом, его венозного и артериального звеньев с лимфатической системой в собственной пластинке слизистой желудка.

Изучение морфологической картины больных с язвенной болезнью желудка, учитывающих структуру и цитоархитектонику слизистой язвенного дефекта и

направленных на коррекцию микролимфогемоциркуляции в стенке желудка, эрадикацию HP, позволяющих активно купировать признаки воспаления, проявляющиеся во взаимосвязи интерстициального пространства с микроциркуля-торным руслом и лимфатической системой, несомненно, позволит прогнозировать течение заболевания, активизировать репаративные процессы, тем самым ускорить рубцевание язвенного дефекта и в дальнейшем улучшить качество жизни.

Цель исследования

Изучить особенности воспалительного процесса в собственной пластинке слизистой желудка при различных способах лечения язвенной болезни желудка.

Задачи исследования

1. Разработать методику лечения больных с язвенной болезнью желудка с применением антибиотика доксициюшна и энтеросорбента энтеросгеля.

2. Методами световой микроскопии исследовать гемоциркуляцию, лимфо-ток и цитоархитектонику тканевых лейкоцитов в собственной пластинке слизистой желудка при традиционном способе лечения, после введения активированных аутолимфоцитов в подслизистую язвенного дефекта на фоне традиционной терапии, применении доксициклина с энтеросгелем.

3. Провести сравнительный анализ воздействия разных методов лечения язвенной болезни желудка на изменение структурных показателей в собственной пластинке слизистой желудка. Сделать заключение о наиболее эффективном способе коррекции обнаруженных изменений.

4. Оценить эффективность эрадикации Helicobacter pylori при использовании различных способов лечения язвенной болезни желудка.

Научная новизна

Впервые изучена цитограмма собственной пластинки слизистой при введении активированных аутолимфоцитов в подслизистую желудка. Показано, что на фоне лечения улучшаются процессы микролимфоциркуляции и репарации в собственной пластинке слизистой, что способствует заживлению длительно не-рубцуюгцихся язв желудка.

Впервые предложена методика проведения эрадикации Helicobacter pylori с применением доксициклина с энтеросгелем при язвенной болезни желудка.

Впервые проведена сравнительная оценка морфологической картины собственной пластинки слизистой при применении различных способов лечения, включающих традиционную терапию, введение активированных аутолимфоцитов в подслизистую язвенного дефекта, применение доксициклина с энтеросгелем. Выявлено, что на фоне всех способов лечения отмечается уменьшение признаков воспаления и восстановление микроциркуляции в собственной пластинке слизистой желудка, заключающееся в снижении численности лимфоцитов, нейтрофилов, эритроцитов, дегенерирующих и плазматических клеток, увеличение количества моноцитов, макрофагов во всех группах больных с язвенной болезнью желудка.

Впервые на основании морфологических и клинических данных проведена комплексная оценка течения язвенной болезни желудка у больных с применением различных способов лечения, включающих традиционное лечение, введение активированных аутолимфоцитов в подслизистую язвенного дефекта, эра-дикационную терапию с применением доксициклина с энтеросгелем.

Впервые показано преимущество схемы с применением доксициклина с эн-теросгелем, заключающееся в более быстром рубцевании язвенного дефекта за счет быстрого купирования реакции местного воспаления, активирования репа-ративных процессов, более эффективной эрадикации Helicobacter pylori.

Впервые на основании полученных данных получена возможность целенаправленной коррекции нарушения микролимфоциркуляции в собственной пластинке слизистой при различных способах лечения язвенной болезни желудка.

Практическая н научная значимость.

1. Разработан и внедрен в клиническую практику в лаборатории лимфо-тропной терапии и лимфодиагностики НИИКиЭЛ СО РАМН и терапевтическом отделении Некоммерческого фонда оказания специализированной медицинской помощи «Медсанчасть - 168», г. Новосибирска, метод с применением доксициклина с энтеросгелем в качестве эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью желудка.

2. Противоязвенная терапия, включающая доксициклин с энтеросгелем, эффективна и безопасна в применении. Использование данной схемы лечения позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре.

3. Методика с применением активированных аутолимфоцитов, вводимых в подслизистую язвенного дефекта, позволяет проводить эффективное лечение у больных с длительно нерубцующимися язвами желудка.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфофункциональная картина воспалительного процесса у больных с язвенной болезнью желудка сопровождается нарушением лимфотока и лимфатического дренажа в собственной пластинке слизистой желудка.

2. Все исследуемые способы противоязвенной терапии приводят к уменьшению воспалительной реакции, улучшению микролимфоциркуляции и лимфатического дренажа, проявляющееся уменьшением плотности интерстициаль-ных пространств и лимфатических капилляров в собственной пластинке слизистой желудка.

3. Схема лечения, включающая доксициклин с энтеросгелем, приводит к рубцеванию язвенного дефекта в более ранние сроки в сравнении с исследуемыми группами.

4. Применение доксициклина с энтеросгелем в комплексе с антисекреторными препаратами приводит к эффективной эрадикации Helicobacter pylori и снижению срока пребывания больных с язвенной болезнью желудка в стационаре по сравнению с другими группами пациентов.

5. Включение в курс лечения активированных аутолимфоцитов, вводимых в подслизистую язвенного дефекта длительно незаживающих язв желу.ака, способствует их рубцеванию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Юбилейной конференции, посвященной 25-летию МСЧ - 168, Новосибирск, 1997.

2. 4-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва , 1998.

3. 2-м Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление», посвященном памяти Д.Н. Маянского, Новосибирск, 2000.

4. 10-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2000.

5. Третьем внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России и 19-й научной сессии центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2002.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 155 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, включает обзор литературы, главу материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 55 рисунками, цифровой материал исследований представлен 10 таблицами, список литературы включает 234 источника, из которых 91 отечественная работа и 133 иностранных.

Весь материал, представленный в диссертации, набран и обработан автором лично.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.И.Бородин. Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, по теме 01.9.60. 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН, профессора Ю.И.Бородина.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на обследовании 76 больных с язвенной болезнью "желудка, находившихся на лечении в ФМСЧ- 168 с 1996 по 2000 годы. Диагноз язвенной бодезни желудка устанавливался на основании клинической, эндоскопической и морфологической картины. Клиническая картина во всех группах характеризовалась наличием жалоб: болевого и астенического синдромов, желудочной и кишечной диспепсии. Эндоскопическим признаком язвы являлось наличие дефекта слизистой с поражением мышечной пластинки, плотно покрытого фибрином (Аруин Л.И.,1998).

Динамика лечения оценивалась согласно стадиям заживления хронической язвы (Аруин Л.И., 1998). Степень тяжести заболевания оценивалась согласно классификации А.Н.Окорокова (1999).

Возраст больных, принимавших участие в исследовании, составлял от 21 до 79 лет. Средний возраст пациентов составил 51,0±3,1 года. Среди обследованных было 18 женщин - 22,4% и 58 мужчин, что составляло - 77,6%. Чаще всего встречались язвы тела желудка - 49 человек (52%), реже - язвы угла желудка -24 человека (31%). Язвы антралыюго отдела желудка встречались в 17% (13 человек).

В зависимости от применяемых методов лечения пациенты были разделены на 3 группы.

1-я группа больных (контрольная) - 30 человек, которые лечились по стандартной противоязвенной схеме согласно рекомендациям ГХЯ.Григорьева (1995), включающей в себя Н2-блокаторы + антибактериальная (эрадикацион-ная) терапия + антациды + регуляторы моторики.

2-я группа больных - пациенты, у которых традиционная противоязвенная терапия оказалась малоэффективной (эндоскопическая картина на протяжении 2-3-х недель была практически без динамики), в связи с чем, больным в 2-4 точки язвенного дефекта вводились активированные аутолимфоциты (Бородин Ю.И., Труфакин В.А. и др., патент № 2089199). Данная группа состояла из 16 человек. После диагностической эндоскопии и трехкратного гистологического контроля на предмет малигнизащш через инъектор фиброгастроскопа вводились в область язвенного дефекта 2х107-2х108 аутологических лимфоидных клеток, активированных in vitro Т-активином после выделения их из периферической крови в градиенте плотности фиколл-верографин (Schening, Германия).

3-я группа - 30 больных, получавших, наряду с традиционной противоязвенной терапией (Григорьев П.Я., 1995), доксициклин с энтеросгелем в качестве эрадикациониой терапии.

Энтеросгель обеспечивает обволакивающий эффект в отношении поверхности слизистой оболочки желудка и кишечника, предохраняя клеточную поверхность от внешних механических и химически агрессивных воздействий, защищая ее при эрозиях и язвенных процессах (Мамаев И.А., Шевченко Ю.Н., 2000). Доксициклин характеризуется широким спектром антимикробного действия, в том числе по отношению к Н. pylori.

Нанесение доксициклина на энтеросгель происходило следующим образом: к 15 г сорбента в водной среде добавлялось 0,3г доксициклина. Композиция лекарственных препаратов принималась 1 раз' в день утром после еды в течение 10 дней.

Важным показателем в характеристике язвенной болезни, ее течении, клинической картине, прогнозе является кислотность. В большинстве случаев у пациентов наблюдалась нормальная кислотность, 1-я группа - (21 человек), 2-я группа - (10 человек), 3-я группа - (21 человек). Повышенная кислотность встречалась реже: в 1 -ой группе у 8 человек, во 2-ой группе - у 6 человек, в 3-

ей группе - у 7 человек. Пониженная кислотность встречалась у 4 больных: у двух больных контрольной группы и двух больных 3-й группы.

У всех больных, находившихся под наблюдением, минимум 3-х кратно бралась биопсия для исключения малигнизации и исследования обсеменённости Helicobacter pylori (HP). Данные, полученные при исследовании, были таковы: из 76 обследованных больных у 71 выявлен HP, что составило 93,4%.

Степень обсеменённости HP оценивалась по следующим критериям: слабая обсеменённость - до 20 микробных тел в поле зрения, умеренная - от 20 до 50, выраженная обсеменённость - свыше 50 микробных тел (рис. 1).

У большинства больных наряду с основным заболеванием была и сопутствующая патология. В связи с этим, необходимо отметить, что у 64 человек из 76 наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием являлся хронический холецистит с дискинезиеи желчевыводящих путей.

Лабораторные методы обследования.

Определение активности аланинаминотрасферазы (АлАТ) и аспартатаминот-расферазы (АсАТ) в плазме крови проводили с помощью диагностических наборов «Новотрансаминазы» фирмы «Вектор-Бест». Активность щелочной фос-фатазы определяли с помощью диагностических наборов «Новофосфал» фирмы «Вектор-Бест».

Инструментальные методы исследования.

Фиброгастроскопия проводилась на аппарате OLYMPUS GIF type Q - 30. Для анестезии слизистых ротоглотки использовался 1% раствор дикаина. Биопсия проводилась щипцовым методом. Биопсия бралась из язвенного дефекта, тела и антрального отдела желудка.

Желудочный сок отбирался на исследование с помощью устройства для отбора биологических жидкостей при гастроэнтерологических и пульмонологи-

НР не выявляется Слабая. , Умеренная Выраженная

обсеменённость HP обсеменённость HP обсеменённость HP

Рисунок 1. Обсемененностъ HP у больных язвенной болезнью желудка до • '" '• • • *' • - лечения

ческих исследованиях (Панасюк Г.В., 1985). Кислотность определялась методом титрования.

Морфологические методы исследования стенки желудка.

Объектами гистологического исследования была слизистая желудка. Материалом для исследования были фрагменты тканей не менее 3 мм2, взятые при биопсин во время проведения ФГС. Материалы фиксировались в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН=7,4), обезвоживали в градиете этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Из каждого объекта изготавливали не менее 3-х блоков. В держателе микротома объекты ориентировали таким образом, чтобы срез проходил перпендикулярно всем слоям стенки желудка. Срезы, толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, а так же по Романовскому (Пирс Э., 1964; Лилли Р., 1969). Изучали срезы на световом микроскопе при увеличении 240, 360, 640 раз. Морфометрический анализ срезов проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в многочисленных работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Автандилов Г.Г., 1980; Weibel E.R., 1979; Автандилов Г.Г. и др., 1984; Горчаков В.Н, 1997).

Статистические методы исследования.

Статистистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы Excel 7,0. Вычислялись средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и их ошибки (т). Вероятность достоверности различий сравниваемых средних величин определяли,- сопоставляя значение критерия достоверности (td) со стандартными значениями критерия Стыодента. При всех подсчетах достоверными считали различия при Р<0,05, учитывая характер распределения признаков, близких к нормальному (ЛакинГ.Ф., 1990).

Результаты исследования н их обсуждение

Под нашим наблюдением находилось 76 больных с язвой желудка. 30 человек составляли контрольную группу. Они получали традиционную противоязвенную терапию. Больным с картиной длительно нерубцующихся язв желудка, численность которых составила 16 человек, наряду с традиционной противоязвенной терапией вводились актвированные аутолимфоциты. 30 пациентов в качестве эрадикационной терапии принимали доксициклин с энтеросгелем.

Оценка течения заболевания проводился клинически, эндоскопически, лабо-раторно, гистологически. Морфологические данные сопоставлялись с клинической картиной: наличием и скоростью купирования болевого, астенического, синдрома желудочной и кишечной диспепсии. Параллельно проводилось исследование биохимических показателей крови, активность которых отражала цитолитические изменения в печени на фоне обострения язвенной болезни.

Сравнивая исследуемые группы можно отметить что, более быстрое исчезновение клинических симптомов отмечалось в 3-ей. группе, в которой они купировались в среднем на 5-е сутки, что на 38% раньше в сравнений с контрольной группе и на 100% в сравнении со 2-ой группой.

У 66,6 % больных 3-ей группы достигнута полная эрадикация И5, что в сравнении с показателями 2-ой группы выше в 2,6 раза, а с 1-ой в 3,3 раза (рис. 2).

Рисунок 2. Результаты эрадикащюнной терапии у больных с язвенной болезнью желудка

Более быстрое улучшение клинической картины у больных 3-ей группы связано с тем, что при проведении эрадикационной терапии, по-видимому, проводится воздействие на молекулярные механизмы, связанные с присутствием бактерии на слизистой желудка, которые ослабляют репаративную регенерацию желудочного эпителия. Эрадикация НР сопровождается снижением уровня сывороточного гастрина и кислотной продукции (Лапина Т.Л., 2001).

Анализируя данные, полученные в результате исследования собственной пластинки слизистой желудка после лечения, можно сказать следующее (Табл. 1): объёмная плотность артерий и вен в сравниваемых группах существенно не отличалась. Лимфатические же сосуды в сравнении с данными, полученными до лечения, достоверно не изменялись во 2-ой группе, в 1-ой и 3-ей - достовер-- но увеличивались.

Более ярко в ходе лечения изменялась объёмная плотность интерстициаль-ных пространств в собственной пластинке слизистой желудка, которая на фоне проводимой терапии достоверно уменьшалась в 1-ой и 3-ей группе и имела тенденцию к снижению во 2-ой группе. В среднем данный показатель на фоне лечения снижался на 22%. В сравнении с контрольной группой (1-ой), во второй группе объёмная плотность интерстициальных пространств имела небольшую тенденцию к возрастанию. В 3-ей же группе данный показатель оказался наиболее низким, и в сравнении с контрольной группой, был ниже на 12%.

Количество клеток и межклеточного вещества на фоне лечения существенно не менялось. Проводя анализ в сравниваемых группах, можно отметить тенденцию к нарастанию этого показателя у больных 3-ей группы в сравнении с 1-ой.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика результатов изучения собственной пластинки слизистой желудка в разных группах больных на фоне лечения (М ± ш)_

Исследуемый параметр Группы больных

1 2 3

Артерии 3,220 ±0,250 3,440 ± 0,320 2,930 ±0,101

Вены 2,750 + 0,241 2,310 + 0,310 2,880 ±0,120

Лимфатические сосуды 3,340± 0,231* 2,751+0,240** 3,640 ±0,131

Интерстициальные пространства 17,760+ 1,150 18,830 ± 3,960 15,720 ±0,710

Клетки и межклеточное вещество 68,400± 1,390 69,510+ 1,391 71,320 ±2,680

Отношение площади среза кровеносных сосудов к площади среза ннтерстициальных пространств 0,336 ±0,081 0,305 ±0,081 0,369 ± 0,004

Отношение площади среза лимфатических сосудов к площади среза интерстадиальных пространств 0,188+ 0,012* 0,146+ 0,010** 0,231 ±0,011 * * *

Отношение площади среза сосудов и интер-стициальных пространств к площади клеток и межклеточного вещества 0,395± 0,113* 0,122 + 0,090 0,352 + 0,081

Примечание: *- достоверное различие между 1-й и 2-й группами; **- достоверное различие между 2-й и 3-й группами; ***-достоверное различие между 1-й и 3-й группами.

Отношение площади среза кровеносных сосудов и площади среза интерсти-циальных пространств на фоне противоязвенной терапии существенных отличий не имело. Тенденция к увеличению более ярко прослеживалась у больных 3-ей группы. У пациентов 2-ой группы, в сравнении с больными контрольной группы данный показатель достоверно не отличался, но отмечалась тенденция к снижению.

Отношение площади среза лимфатических сосудов к площади среза интер-стициальных пространств в собственной пластинке слизистой желудка достоверных отличалась во всех группах. Сравнивая его с данными, полученными до лечения хочется отметить тенденцию к его увеличению в среднем на 42%.В

сравнении с 1-ой группой, во 2-ой - этот показатель был ниже на 22%, а в 3-ей -выше на 29%.

Отношение площади среза сосудов и интерстициальных пространств к площади клеток и межклеточного вещества имело тенденцию к снижению на фоне лечения в среднем на 3,4%. Анализируя полученные данные в группах сравнения видна тенденция к уменьшению данного показателя во 2-ой группе в сравнении с контрольной на 70%, а 3-ей на 11%.

Проводя гистологическое исследование, выявлены нарушения микролимфо-гемоциркуляции в собственной пластинке слизистой желудка, в частности пре-лимфатического русла, о чем свидетельствовали расширенные лимфатические капилляры и интерстициальные щели в исследуемых препаратах.

Известно, что лимфатическая система активно участвует в различных патологических процессах: шоке различной этиологии, воспалении, аллергической, а так же адаптационной перестройке организма. При этом уже в ранние сроки в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления (Бородин Ю.И. 1997; 1993; Любарский М.С., 1997).

Анализируя полученные результаты, можно предположить, что высокая объёмная плотность интерстициальных пространств в собственной пластинке слизистой желудка указывает на переполнение отделов лимфатической системы и нарушение лимфотока, так как при наличии язвенного дефекта происходит блокада лимфатических узлов или сосудов тканевым детритом, поступающим в очаг воспаления, который сопровождает язвенный процесс.

На фоне проведения лечения купируются признаки воспаления, улучшается микроциркуляция, лимфоток, вследствие чего и снижается количество интерстициальных пространств. В связи с восстановлением дренажной функции лимфатической системы, улучшением лимфотока, купированием воспаления (отека) уменьшается и площадь среза лимфатических сосудов, вследствие чего и увеличивается их количество, попадающее в поле зрения.

Изучая клеточный состав собственной пластинки слизистой желудка (Табл. 2), можно сказать, что в ходе лечения количество лейкоцитов уменьшилось в сравнении с данными первичной биопсии на 35-50%. В сравнении с контрольной группой, количество •-данных клеток на фоне лечения во 2-ой группе уменьшилось на 23%, с 3-ей на 11%.

Количество лимфоцитов уменьшилось в среднем от 13 до 24%. Количество этих клеток уменьшалось в связи с уменьшением и купированием воспаления, которое возникает при возникновении язвенного дефекта. Более существенное уменьшение данных показателей в сравниваемых группах связано с адекватной эрадикационной терапией, при которой восстанавливается ультраструктура клетки.

Количество лимфоцитов всегда возрастает в патологическом очаге, при активном процессе встречаются их скопления, так называемые лимфоидные фол-

ликулы пли инфильтраты. Уменьшение количества данных клеток в пораженном участке говорит о регрессии воспалительного процесса и положительном прогнозе течения заболевания.

Таблица 2.

Результаты подсчёта тканевых лейкоцитов в разных группах больных в соб-_ственной пластинке слизистой желудка (М ± ш)._

Исследуемый параметр Группы больных

1 2 3

Численная плотность лейкоцитов NA 7,02 10,2S* 5,39 ±0,43 6,26 10,82

Лимфоциты % 42,86 ± 2,41 39,96 ±2,51 39,42 + 2,71

NA 2,120 ± 0,072 1,972 ±0,045 1,92410,094

Нейтрофилы % 19,82 + 2,71 18,81 ±3,01 18,9611,76

NA 0,962 ± 0,024 0,876 ± 0,224 0,90410.516

Эозинофилы % 5,38 ±1,24* 8,8111,26** .4,12 1 0,85

NA 0,176 ± 0.068 0,312 + 0,177 0,126 1 0,041'

Тучные клетки % 2,35 ± 1,09 3,94 1 1,06 1,92 1 1,06

NA 0,108 + 0,052 0,131 + 0,052 0,104 + 0,052

Эритроциты % 6,56 1 0,65 5,12 1 0,72 5,88 1 0,62

NA 0,227 ± 0,036 0,17810,066 0,181 10,052

Моноциты % 18,76 + 2,17 15,7512,21 19,1212, 07

NA 0,922 ± 0,092* 0,68±0,075** 0,9421081

Макрофаги % 2,52 1 0,43* 4,31 1 0,96 5,32 1 1,27***

NA 0,124 ± 0,083 0,165 ±0,041 0,17610,032

Дегенерирующие Клетки % 2,84 ± 0,62 4,5610,25 ** 1,4010,17***

NA 0,132 + 0,072 0,16710,096 0,098 + 0,004

Плазматические Клетки % 2,05 1 1,08 2,25 1 0,85 2,25 1 1,06

NA. 0,107 + 0,065 0,10810,058 0,106 + 0,084

Примечание: *- достоверное различие между 1-й и 2-й группами; **- достоверное различие между 2-й и 3-й группами; ***- достоверное различие между 1-й и 3-й группами; NA- численная плотность клеток на 1СР кв. мкм площади среза зоны.

Нейтрофилы не только участвуют в фагоцитозе, но и выделяют целый ряд веществ, влияющих па пролиферацию элементов кроветворения, стимулируют регенерацию тканей, повышают проницаемость сосудов (Кур-бангалеев С.М., 1985; Kanzler М.Н., 1986). Сопоставляя морфологические показатели, можно сказать, что на фоне противоязвенной терапии численность нейтрофилов снизилась в среднем на 20%.

Отмечается уменьшение количества эритроцитов в собственной пластинке слизистой во всех группах больных в ходе терапии. Их число уменьшается в

среднем на 19%. Наибольшее снижение данного показателя отмечается во 2-ой группе, в сравнении морфологической картиной больных контрольной группы он уменьшался на 22%, а в 3-ей группе на 11%. Это связано, с тем, что в ходе лечения уменьшается проницаемость сосудистой стенки, улучшается микроциркуляция в собственной гшастинке слизистой желудка.

В ходе исследования были получены интересные данные об изменении количества эозинофилов. Известно, что продукты секреции этих клеток могут вызвать повреждение эндотелия, тромбообразование и нарушение микроциркуляции (Spry С., 1978). У больных 1-ой и 3-ей группы в сравнении с данными, полученными при первичной биопсии, отмечалось снижение данных клеток, в 1-ой группе на 9%, а в 3-ей группе на 30%.

У больных 2-ой группы данный показатель оказался наиболее высоким. Он даже превышал значения, полученные при первичных биопсиях слизистой желудка. Он возрос на 34%. В сравнении же с 1-ой группой на фоне лечения он увеличился на 39%, с 3-ей группой на 54%.

Та же динамика прослеживается и при исследовании тучных клеток. Они являются одними из основных источников химических медиаторов воспаления. Взаимодействие специфических антигенов с фиксированным на поверхности тучных клеток IgE приводит к высвобождению вазоактивных аминов, которые вызывают нарушение микроциркуляции и способствуют образованию комплексов антиген-антитело, обладающим провоспалительным действием (Imada A. et al., 2000; Lin T.J. et al., 2001). На фоне лечения численность тучных клеток в среднем уменьшилась на 26%. У больных 3-ей группы в сравнении с 1-ой количество этих клеток было меньше на 18%, со 2-ой группой она возросла на 40%.

Количество моноцитов в собственной пластинке слизистой желудка на фоне лечения увеличилось в среднем в 3,6 раза. В сравнении с контрольной, во 2-ой группе количество этих клеток было ниже на 14%. В 3-ей же группе данный показатель был выше на 6%, что говорит о более активном купировании признаков воспаления.

Наиболее ярким показателем и индикатором течения патологического процесса можно считать количество макрофагов. Они постоянные участники иммунного ответа организма. На фоне лечения их количество возросло в среднем в 1,7 раза. Наибольшее число их регистрировалось в 3-ей группе. В сравнении с контрольной группой оно было выше на 50%, а со 2-ой - на 42%.

Как по количеству макрофагов, так и по количеству дегенерирующих клеток можно прогнозировать результаты лечения и строить дальнейший прогноз течения заболевания.

На фоне лечения количество дегенерирующих клеток уменьшалось в среднем на 42%, почти в 2 раза. Наименьшее количество данных клеток на фоне лечения выявлялось в 3-ей группе, в сравнении с контрольной - их было меньше на 51%. Во второй же группе этот показатель оставался довольно высоким, и в сравнении с 1-ой группой был выше на 38%. В данном случае повышенное количество дегенерирующих клеток в сравниваемых группах., видимо, свидетельствует о повышении местного клеточного иммунитета и усилении регенерации

14

поврежденных тканей (лизис разрушенных тканей, далее появление фибробла-стов и замещение участка некроза коллагеном или полное восстановление структур из окружающих нормальных тканей).

Количество плазматических клеток в собственной пластинке слизистой желудка уменьшалось на фоне противоязвенной терапии в среднем на 36%. Сопоставляя данный показатель на фоне лечения, можно отметить, что в сравнении с контрольной группой, во 2-ой он был выше на 16%, а в 3-ей - на 15%.

Морфологическую картину собственной пластинки слизистой, полученную у 2-ой группы больных, с картиной длительно незаживающих язв желудка, можно рассмотреть с позиции морфологического проявления клеточного иммунитета отражающего цитолитические процессы, что и определяет несовершенство фагоцитоза и репарации, а значит затяжной характер воспаления при длительно незаживающих язвах (Струков А.И., 1990). Немаловажную роль в данной ситуации, возможно, играет неадекватная эрадикационная терапия. По литературным данным известно, что эффективная эрадикация приводит к нормализации процессов пролиферации (Murakami К., 1997).

Метод лечения, выбранный для пациентов данной группы - введение активированных аутолимфоцитов в края язвенного дефекта желудка - вполне обоснован. Механизмы, с помощью которых лимфоциты стимулируют пролиферацию эпителиоцитов широко изучаются. Лимфоциты следует рассматривать как центральное звено в специфических иммунных реакциях, как предшественников антителообразующих клеток и как носителей иммунологической памяти (Федоров H.A., 1977; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Среди них наибольшее внимание привлекают различные интерлейкины, и факторы роста, которые зависят от HP, который усиливает пролиферацию, но данная пролиферация оказывается несовершенной, так как образуется большое количество незрелых клеток (Peek R.M., 1997). Повреждающее действие на эти клетки оказывают оксид азота и пероксинитрит, которые продуцируются клетками воспалительного инфильтрата, в рамках иммунного ответа на инфекцию (Mannick Е.Е., 1996).

У данной группы больных, по-видимому, нарушается фаза фагоцитоза и репарации, за счет чего и длительно сохранялся язвенный дефект желудка. Инъекция собственных лимфоцитов в подслизистый слой, вероятно, вызывала реакцию активизации местного клеточного иммунитета, этим объясняется повышенное число эозинофилов, тучных, плазматических клеток. В очаг воспаления мигрируют макрофаги, которые не только ограничивают очаг воспаления, фагоцитируют разрушенные ткани и бактерии, но и выделяют монокины, стимулирующие синтетическую деятельность фибробластов (Пауков B.C., 1968).

Морфологическую картину, полученную в результате лечения у больных 3-й группы, целесообразно рассматривать с точки зрения воздействия на патогенез развития язвенной болезни желудка. Предложенная схема эрадикационной терапии доксициклин + энтеросгель в сравнении с другими выигрывает по ряду показателей. Выбранный антибиотик относится к тетрациклиновому ряду, по отношению к которому HP является наиболее чувствительным, и к которому за предыдущие годы на фоне антибактериальной терапии не развилась резистент-

ность (Белоусов Ю.Б., 1997). В качестве сорбента был выбран энтеросгель. Он обладает высокой бносовместнмостъю, пластичностью, и при употреблении не повреждает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, не нарушает мембранного пищеварения. По-видимому, в комплексе с энтеросгелем тетрациклин образует особую форму соединения, которая, взаимодействуя со слизистой желудка, обеспечивает обволакивающий эффект, предохраняя клеточную поверхность от химически агрессивных воздействий, и адсорбцию продуктов язвенной деструкции (фибринонд), препятствующие полноценной эпителиза-ции (Серов В.В., 1992).

Антибактериальное воздействие тетрациклина ведет к эрадикации НР. Меньшее количество численной плотности лейкоцитов, лимфоцитов, нейтро-филов, эозинофилов, тучных клеток, эритроцитов, дегенерирующих клеток связано, вероятно, с эффективным воздействием данной комбинации препаратов на НР, и приводящей к его гибели. Инфильтрация же лимфоцитами, нейтрофи-лами, плазматическими клетками снижается на 15-40%. Увеличение количества макрофагов, в сравнении с 1-й и 2-й группами, возможно, связано с активацией местного иммунитета, активного фагоцитоза разрушенных тканей и НР. Плазматические клетки говорят об активной работе иммунной системы. По данным в-РаПет, (1996), после проведения эрадикационной терапии в организме начинают циркулировать антихеликобактерные антитела класса 1§0, вырабатываемые плазматическими клетками, они, возможно, могут реагировать перекрестно с рецепторами на специализированных клетках, инфильтрирующих слизистую оболочку.

Тенденция к повышению трансаминаз у больных с язвенной болезнью при поступлении связана, по-видимому, с тем, что желудочно-кишечный тракт это единая система, и при возникновении поломки в одной из ее частей, закономерно появляются и изменения и в других (Комаров Ф.И., 1976). В патологический процесс часто вовлекаются и близлежащие органы (желчный пузырь, жел-чевыводящие пути). Нарушения в их работе чаще выражаются в дискинезии желчевыводящих путей и проявляются явлениями холестаза в желчном пузыре. На фоне лечения, при устранении факторов агрессин, купировании признаков воспаления восстанавливается нормальная работа желчного пузыря и желчевыводящих путей, в связи с чем, нормализуется отток желчи, купируются явления холестаза, улучшается моторика кишечника (Федив А.И., Рак Е.Л., 1997).

В сравнении с контрольной группой, в 3-й группе наблюдался более низкий койко-день пребывания пациентов в стационаре, что связано с эффективным лечением. Более высокий койко-день пребывания у больных 2-й группы связан с особенностью течения язвенной болезни желудка у данной группы больных, а так же отсроченным присоединением дополнительных методов лечения.

Таким образом, на фоне лечения, учитывающего патогенетические механизмы развития язвенной болезни желудка, наблюдается положительная клиническая, лабораторная, эндоскопическая, морфологическая картина. Клинически это проявляется купированием болевого, астенического, синдрома желудочной и кишечной диспепсии. Эндоскопически - купирование признаков воспаления,

появление признаков рубцевания. Отмечается нормализация активности тран-саминаз.

Морфологически же данные изменения проявляются в виде улучшения мик-рогемолимфоциркуляции в собственной пластинке слизистой желудка. Об этом свидетельствует уменьшение объёмной плотности интерстициальных пространств, в 3-й группе отмечается увеличение количества лимфатических сосудов, что связано с улучшением дренажной функции лимфатической системы на фоне купирования признаков воспаления. Во всех группах видна тенденция к уменьшению лимфоцитов, нейтрофилов, эритроцитов в собственной пластинке слизистой на фоне лечения, снижению количества дегенерирующих и плазматических клеток, увеличению количества моноцитов, макрофагов, что говорит о разрешении воспалительного процесса в положительную сторону. У пациентов, которым вводились активированные аутолимфоциты в подслизистую язвенного дефекта желудка, в отличие от других исследуемых групп, на фоне введения, отмечалась активизация явлений местного клеточного иммунитета, что выражалось в увеличении эозинофилов и тучных клеток, что в дальнейшем вело к активизации репаративных процессов и рубцеванию длительно незаживающих язв.

Наилучшие результаты лечения были получены у больных 3-ей группы, что возможно связано с более целенаправленным воздействием лечения на патогенез язвенной болезни желудка. Данная схема дает хороший процент эрадика-ции. Она более безопасна и приводит к рубцеванию язвенной дефекта желудка в более быстрые сроки в сравнении с другими группами.

При подборе терапии необходимо учитывая патогенетические механизмы заключающиеся в воздействии на факторы агрессии, инфекцию НР. Тем самым быстрее улучшается состояние микрогемолимфоциркуляторного русла, улучшаются регенераторные процессы, уменьшается вероятность развития осложнений. Наиболее хорошие результаты были получены в 3-ей группе больных, акцент в лечении у которых был сделан на эффективную эрадикационную терапию.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ сочетанного применения доксициклина с энтерос-гелем эффективен при лечении у больных язвенной болезнью желудка и позволяет добиться более быстрого рубцевания язвенного дефекта в сравнении с традиционными методами лечения.

2. При язвенной болезни желудка имеются выраженные нарушения лимфо-тока стенки желудка в области язвы. Данные нарушения характеризуются расширением лимфатических капилляров и интерстициальных пространств в собственной пластинке слизистой. Все способы лечения язвенной болезни желудка позволяют купировать признаки воспаления и восстановить микроциркуляцию.

3. Сочетанное применение доксициклина с энтеросгелем ускоряет репара-тивно-восстановительные процессы в собственной пластинке слизистой желуд-

ка по сравнению с традиционным способом и схемой лечения, включающей введение активированных лимфоцитов в подслизистую язвенного дефекта.

4. Рубцевание язвы желудка на фоне традиционной противоязвенной терапии с применением доксициклина с энтеросгелем сопровождается снижением количества лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов, тучных, плазматических и дегенерирующих клеток и увеличением численности моноцитов и макрофагов в собственной пластинке слизистой.

5. Рубцевание язвы желудка после введения в подслизистую язвенного дефекта активированных аутолимфоцитов сопровождается снижением количества нейтрофилов, эритроцитов, плазматических и дегенерирующих клеток и увеличением численности моноцитов, эозинофилов, макрофагов, тучных клеток в собственной пластинке слизистой. Данный способ лечения способствует рубцеванию язвы у больных с клинико-эндоскопической картиной длительно неруб-цующихся язв желудка на фоне традиционной терапии.

6. Применение доксициклина с энтеросгелем приводит к более эффективной эрадикации Helicobacter pylori, в сравнении с группами больных получавших традиционное лечение и терапию, включающую применение активированных аутолимфоцитов.

7. Применение доксициклина с энтеросгелем снижает срок пребывания пациентов в стационаре в сравнении с группами пациентов, получавших традиционное лечение и терапию, включающую применение активированных аутолимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с язвенной болезнью желудка в качестве эрадикационной терапии рекомендовано применение в течение 10 дней 0,3 г доксициклина и 15 г энтеросгеля в комплексе с антисекреторными препаратами 1 раз в день утром за 1 час до еды.

2. Пациентам с клиникой длительно незаживающих язв желудка, на фоне традиционной терапии, показано введение в подслизистую язвенного дефекта активированных аутолимфоцитов. После диагностической эндоскопии и трехкратного гистологического контроля на предмет малигнизации через инъектор фиброгастроскопа в область язвенного дефекта вводятся от 2x107 до 2x108 ау-тологических лимфоидных клеток, активированных in vitro Т-активином.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миронов В.А., Каменская О.В., Колпаков М.А. Иммозимаза в комплексном лечении язвенной болезни. // "Современные лечебные и диагностические технологии в специализированной медицинской помощи" Сб. тез. Юбилейной конф., поев. 25-летию МСЧ-168.- Новосибирск, 1997.- С. 79 - 80.

2. Колпаков М.А., Любарский М.С., Башкирова Ю.В., Каменская О.В., Пана-сюк Г.В., Белявская Н.В. Применение препарата ксеноселезенки при лечении язвенной болезни. И Росс. Журн. Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол.-1998,- Т 8, № 5, прил. № 5.- Маг. 4-й Российской гастроэнтерологической недели. Москва, 1998,- С. 47..

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка относится к широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ею страдают приблизительно 10% населения Земли (Sipponen Р., 1995), а финансовые потери, связанные с заболеванием, в США ежегодно составляют около 5,6 млрд. долларов (Sonnenberg A., Evehart J. Е., 1997).

По данным статистических исследований, проведенных в разных странах, смертность от язвенной болезни желудка претерпевает определенную динамику: уровень её достиг максимума в 50-х годах двадцатого века, а затем стал снижаться (Sonnenberg А., 1997). Это связывают с улучшением медикаментозной помощи, применения новых фармакологических препаратов, уменьшения числа курящих, а также с уменьшением инфицированное™ населения развитых стран Helicobacter pylori (Parsonnet J., 1995).

Причинами смерти являются осложнения, развившиеся на фоне течения язвенной болезни желудка. Так, у 16-40% больных с незажившими язвами развиваются язвенно-деструктивные осложнения (пенетрация, перфорация, кровотечения). Пенетрации подвергаются около 5% язв (Powell K.U., Bell G.D., 1994). Перфорация язв составляет 7-10 случаев на 100 000 населения (Vaira D., Menegatti М., 1987). Кровотечение является наиболее грозным осложнением, оно наступает у 16-35% больных с незажившими язвами. Летальность от кровоточащих язв желудка составляет от 1-16%. Следует отметить, что, несмотря на несомненный прогресс в диагностике и лечении, эти показатели на протяжении последних 30 лет не меняются. Особенно высока смертность от кровотечений у лиц пожилого возраста. У больных моложе 60 лет она составляет 4%, у тех, кто старше 70 лет - 20% (Vaira D. et al., 1997).

Еще одним из наиболее грозных осложнений является малигнизация язвы. Рак желудка, как причина смертности, занимает четвёртое место среди всех злокачественных новообразований (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1998). Диагностика изменений на более ранних стадиях регистрируется данными гистологических исследований биопсийного материала.

Морфологические методы диагностики на протяжении многих лет успешно применяются в гастроэнтерологии. Исследование биоптатов, несмотря на их малые размеры, дает весьма обширную и ценную информацию, которая нередко определяет тактику клинициста и успех лечения. Морфологическое исследование биопсийного материала имеет не только прямое диагностическое значение, но и во многом помогает раскрытию сущностей болезней желудка, их патогенетических особенностей, позволяет судить о динамике, и, в определенной степени, о прогнозе, а также об оценке результатов лечения.

По данным морфологических исследований установлено, что развитию язвенного дефекта в желудке способствует нарушение микроциркуляции, трофики, приводящие к появлению воспаления в стенке желудка. Наиболее частой причиной появления воспаления может служить инфицирование Helicobacter pylori, которое приводит к появлению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке. Под воздействием экстрактов Helicobacter pylori в микрососудах слизистой оболочки желудка образуют агрегаты кровяных пластинок, а затем пристеночные тромбоцитарные тромбы и эмболы. Связанная с этим окклюзия микрососудов способствует развитию повреждений слизистой оболочки, что может быть причиной очаговых инфарктов слизистой оболочки желудка и тем самым играть важную роль в её изъязвлении (KaliaN. et al„ 1997).

Инвазия Helicobacter pylori сопровождается нейтрофильной инфильтрацией (Лапина Т.Л., 2000). В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, макрофаги, лимфоциты. Активированные макрофаги секрети-руют у-интерферон и фактор некроза опухоли, что привлекает другие клетки, участвующие в воспалительной реакции. Метаболиты активных фор-.! кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на желудочный эпителий. Слизистая оболочка становится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептического фактора (Лапина Т.Л, 2000).

На фоне эрадикационной терапии идет обратное развитие воспалительного процесса (Modlin I.M., 1998), заключающееся в уменьшении нейтрофильной инфильтрации. В язвенном дефекте на фоне противоязвенного лечения увеличивается количество фибробластов, что способствует развитию грануляционной ткани и рубцеванию язвы желудка

При повреждении слизистой оболочки желудка морфологически выявляются бесструктурные некротические массы, слизь, фибрин, десквамирован-ный эпителий, лейкоциты, эритроциты, колонии микробов, продукты гибели клеток. Можно предположить, что при этом нарушается околоклеточная микросреда, которая является ареной транспортных потоков между кровеносными обменными микрососудами и лимфатическими капиллярами (Бородин Ю.И., 1999). Нарушения микроциркуляции, сопровождаются изменением дренажно-детоксикационной функции лимфатической системы. Однако, проводя литературный анализ, мы не встретили данных, которые бы показывали взаимосвязь интерстициалвного пространства с микроциркуляторным руслом, его венозного и артериального звеньев с лимфатической системой в собственной пластинке слизистой желудка.

К сожалению, несмотря на достижения современной медицины, сохраняется высокий процент распространения язвенной болезни желудка в общей структуре заболеваний. Поэтому, оправдан и целесообразен поиск новых эффективных, безопасных и экономичных методов и схем лечения. Изучение морфологической картины больных с язвенной болезнью желудка, учитывающих структуру и цитоархитектонику слизистой язвенного дефекта и направленных на коррекцию микролимфогемоциркуляции в стенке желудка, эрадикацию Helicobacter pylori, позволяющих активно купировать признаки воспаления, проявляющиеся во взаимосвязи интерстициального пространства с микроциркуляторным руслом и лимфатической системой, несомненно, позволит прогнозировать течение заболевания, активизировать репаративные процессы, тем самым ускорить рубцевание язвенного дефекта и в дальнейшем улучшить качество жизни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить особенности воспалительного процесса в собственной пластинке слизистой желудка при различных способах лечения язвенной болезни желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать методику лечения больных с язвенной болезнью желудка с применением антибиотика доксициклина и энтеросорбента энтеросгеля.

2. Методами световой микроскопии исследовать гемоциркуляцию, лимфо-ток и цитоархитектонику тканевых лейкоцитов в собственной пластинке слизистой желудка при традиционном способе лечения, после введения активированных аутолимфоцитов в подслизистую язвенного дефекта на фоне традиционной терапии, применении доксициклина с энтеросгелем.

3. Провести сравнительный анализ воздействия разных методов лечения язвенной болезни желудка на изменение структурных показателей в собственной пластинке слизистой желудка. Сделать заключение о наиболее эффективном способе коррекции обнаруженных изменений.

4. Оценить эффективность эрадикации Helicobacter pylori при использовании различных способов лечения язвенной болезни желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изучена цитограмма собственной пластинки слизистой при введении активированных аутолимфоцитов в подслизистую желудка. Показано, что на фоне лечения улучшаются процессы микролимфоциркуляции и репарации в собственной пластинке слизистой, что способствует заживлению длительно нерубцующихся язв желудка.

Впервые предложена методика проведения эрадикации Helicobacter pylori с применением доксициклина с энтеросгелем при язвенной болезни желудка.

Впервые проведена сравнительная оценка морфологической картины собственной пластинки слизистой при применении различных способов лечения, включающих традиционную терапию, введение активированных аутолимфо-цитов в подслизистую язвенного дефекта, применение доксициклина с энте-росгелем. Выявлено, что на фоне всех способов лечения отмечается уменьшение признаков воспаления и восстановление микроциркуляции в собственной пластинке слизистой желудка, заключающееся в снижении численности лимфоцитов, нейтрофилов, эритроцитов, дегенерирующих и плазматических клеток, увеличение количества моноцитов, макрофагов во всех группах больных с язвенной болезнью желудка.

Впервые на основании морфологических и клинических данных проведена комплексная оценка течения язвенной болезни желудка у больных с применением различных способов лечения, включающих традиционное лечение, введение активированных аутолимфоцитов в подслизистую язвенного дефекта, эрадикационную терапию с применением доксициклина с энтеросгелем.

Впервые показано преимущество схемы с применением доксициклина с энтеросгелем, заключающееся в более быстром рубцевании язвенного дефекта за счет быстрого купирования реакции местного воспаления, активирования репаративных процессов, более эффективной эрадикации Helicobacter pylori. *

Впервые на основании полученных данных получена возможность целенаправленной коррекции нарушения микролимфоциркуляции в собственной пластинке слизистой при различных способах лечения язвенной болезни желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан и внедрен в клиническую практику метод с применением доксициклина с энтеросгелем в качестве эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью желудка.

2. Противоязвенная терапия, включающая доксициклин с энтеросгелем, эффективна и безопасна в применении. Использование данной схемы лечения позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре.

3. Методика с применением активированных аутолимфоцитов, вводимых в подслизистую язвенного дефекта, позволяет проводить эффективное лечение у больных с длительно нерубцующимися язвами желудка.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Морфофункционш ьная картина воспалительного процесса у больных с язвенной болезнью желудка сопровождается нарушением лимфотока и лимфатического дренажа в собственной пластинке слизистой желудка.

2. Все исследуемые способы противоязвенной терапии приводят к уменьшению воспалительной реакции, улучшению микролимфоциркуляции и лимфатического дренажа, проявляющееся уменьшением плотности интер-стициальных пространств и лимфатических капилляров в собственной пластинке слизистой желудка.

3. Схема лечения, включающая доксициклин с энтеросгелем, приводит к рубцеванию язвенного дефекта в более ранние сроки в сравнении с исследуемыми группами.

4. Применение доксициклина с энтеросгелем в комплексе с антисекреторными препаратами приводит к эффективной эрадикации Helicobacter pylori и снижению срока пребывания больных с язвенной болезнью желудка в стационаре по сравнению с другими группами пациентов.

5. Включение в курс лечения активированных аутолимфоцитов, вводимых в подслизистую язвенного дефекта длительно незаживающих язв желудка, способствует их рубцеванию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Результаты работы внедрены в клиническую практику в лаборатории лимфотропной терапии и лимфодиагностики НИИКиЭЛ СО РАМН и терапевтическом отделении Некоммерческого фонда оказания специализированной медицинской помощи «Медсанчасть - 168», г. Новосибирск 2000г. и

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1.Юбилейной конференции, посвященной 25-летию МСЧ - 168, Новосибирск, 1997.

2.4-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва , 1998.

3.2-ом Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление», посвященном памяти Д.Н. Маянского, Новосибирск, 2000.

4.10-ой научно - практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2000.

5.Третьем внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России и 19-ой научной сессии центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2002.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ сочетанного применения доксициклина с энтеросгелем эффективен при лечении у больных язвенной болезнью желудка и позволяет добиться более быстрого рубцевания язвенного дефекта в сравнении с традиционными методами лечения.

2. При язвенной болезни желудка имеются выраженные нарушения лимфотока стенки желудка в области язвы. Данные нарушения характеризуются расширением лимфатических капилляров и интерстициальных пространств в собственной пластинке слизистой. Все способы лечения язвенной болезни желудка позволяют купировать признаки воспаления и восстановить микроциркуляцию.

3. Сочетанное применение доксициклина с энтеросгелем ускоряет репаративно-восстановительные процессы в собственной пластинке слизистой желудка по сравнению с традиционным способом и схемой лечения, включающей введение активированных лимфоцитов в подслизистую язвенного дефекта.

4. Рубцевание язвы желудка на фоне традиционной противоязвенной терапии с применением доксициклина с энтеросгелем сопровождается снижением количества лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, эритроцитов, тучных, плазматических и дегенерирующих клеток и увеличением численности моноцитов и макрофагов в собственной пластинке слизистой.

5. Рубцевание язвы желудка после введения в подслизистую язвенного дефекта активированных аутолимфоцитов сопровождается снижением количества нейтрофилов, эритроцитов, плазматических и дегенерирующих клеток и увеличением численности моноцитов, эозинофилов, макрофагов, тучных клеток в собственной пластинке слизистой. Данный способ лечения способствует рубцеванию язвы у больных с клинико - эндоскопической картиной длительно нерубцующихся язв желудка на фоне традиционной терапии.

6. Применение доксициклина с энтеросгелем приводит к более эффективной эрадикации Helicobacter pylori, в сравнении с группами больных получавших традиционное лечение и терапию, включающую применение активированных аутолимфоцитов.

7. Применение доксициклина с энтеросгелем снижает срок пребывания пациентов в стационаре в сравнении с группами пациентов, получавших традиционное лечение и терапию, включающую применение активированных аутолимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам с язвенной болезнью желудка в качестве эрадикационной терапии рекомендовано применение в течение 10 дней 0,3 г доксициклина и 15 г энтеросгеля в комплексе с антисекреторными препаратами 1 раз в день утром за 1 час до еды.

2. Пациентам с клиникой длительно незаживающих язв желудка, на фоне традиционной терапии, показано введение в подслизистую язвенного дефекта активированных аутолимфоцитов. После диагностической эндоскопии и трехкратного гистологического контроля на предмет малигнизации через инъектор фиброгастроскопа вводятся в область

7 8 язвенного дефекта от 2x10 до 2x10 аутологических лимфоидных клеток, активированных in vitro Т-активином.