Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Морфофункциональная оценка различных методов лечения дуоденальных язв

РГб од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ..МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.Н.А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ДРОНОВА Ольга Борисовна

УДК 616. 33-002. 44-08-076

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

14.00.05. - внутренние болезни .

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко и Отделенческой клинической больнице ст. Оренбург.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Л. П. Воробьев

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент Г. И. Корнеев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. А.Виноградова

доктор медицинских наук, профессор А.А.Подколзин Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится ¿1" ^'¿'"и. 1994 Г- «а » часов на заседании специализированного совета Д 084.08.01 при Московском медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко /Москва, ул.Долгоруковская, 18, строение 4 / С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу : Москва, ул. Вучетича, д. 10 а. Автореферат разослан '¿¿Г ^ 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Л.Кириченко

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В современной гастроэнтерологии одной из нерешенных проблем является проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Многолетний неослабевающий интерес к проблеме

язвенной болезни объясняется ростом заболеваемости, значитель-»

ным процентом осложнений, сохраняющейся высокой летальностью. При статистической обработке результатов 45000 эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта у лиц с диспептическими явлениями и без них Я.В.Гавриленко с со-авт. (1990) выявили, что общая заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки в наиболее работоспособном возрасте (30-40 лет) достигает 12,5%. Несмотря на большое число публикаций отечественных и зарубежных исследователей по данной теме, многие вопросы патогенеза, диагностики, лечения этого заболевания остаются спорными и не вполне ясными.

При всем многообразии и огромном количестве средств, применяемых в лечении язвенной болезни, вряд ли можно признать результаты лечения хорошими. При правильно построенном курсе лечения с использованием современных лекарств заживления язвы можно добиться у 80 - 90% больных, однако более или .менее стойкие хорошие отдаленные результаты наблюдаются лишь у 35 - 40% /Н.М.Кузин, 1987/. Слишком оптимистические надежды на какую -либо отдельную группу медикаментов в лечении язвенной болезни неизбежно приводят к разочарованию.

Успехи современной фармакотерапии, получение большого числа противоязвенных средств несколько снизили интерес к роли морфо-Функциональных изменений, происходящих в процессе лечения. Од-

нако, можно предположить, что наступающие существенные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в соотношении кислотообразующей и нейтрализующей функций, показателях внутриорганного давления влияют не только на ближайший исход, но и на отдаленные результаты лечения. Вместе с этим, к сожалению, необходимо констатировать, что исследования, посвященные морфофункциональному состоянию желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, страдают противоречивостью сведений, носят больше описательный характер, в них нет рекомендаций по использованию морфофункциональных показателей в диагностических и прогностических целях /А.В.Марченко с соавт.. 1989. И.М. Кричмар с соавт.,1989, Т.Ю. Гроздова с со-авт., 1990, Г.В.Быкова. А.А.Крылов. 1990, В. М. Гальченко, 1990/.

К причинам, приводящим к малоудовлетворительным результатам лечения язвы двенадцатиперстной кишки, необходимо отнести и ошибки в диагностике заболевания. К числу трудновыявляемых дуоденальных зон при язвенной болезни относятся постбульбарные локализации. К сожалению, даже современные методы визуального контроля слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с помощью фиброэндоскопов не всегда позволяют выявить язву двенадцатиперстной кишки. Необходимость поиска дополнительных методов, облегающих диагностику язвенной болезни, не вызывает сомнения.

Длительное, часто рецидивирующее, а также осложненное течение язвенного процесса служит показанием для хирургических иетодов лечения /Г.И. Веронский с соавт.,1993, И.И.Василевский с соавт., 1993, Г.А.Махов с соавт., 1993, Г.Д.Мьш с соавт., 1993/. Однако и они не исключают рецидивирования заболевания. В настоящее время с успехом стало применяться местное воздействие на язвенный дефект через фиброэндоскоп. Публикаций же, посвященных

комплексной оценке морфофункционального состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при различных способах местного эндоскопического лечения, практически нет.

Цель работы: улучшение качества диагностики и лечения дуоденальных язв с использованием морфофункцион&льных методов контроля за течением язвенного процесса. 'Задачи исследования:

1. Провести комплексную морфофункциональную оценку лечения больных с дуоденальными язвами традиционным медикаментозным способом и путем проксимальной селективной ваготомии.

2. Оценить клиническую эффективность лазеротерапии язв двенадцатиперстной кишки на основании изучения динамики морфофункиио-нальных изменений.

3. Определить степень информативности ведущих морфофункционапь-ных показателей за течениен язвенного процесса.

Научная новизна исследования.

Установлено, что гелий-неоновое излучение обладает десенсибилизирующим действием и способно тормозить аутоиммунные нарушения в слизистой двенадцатиперстной кишки при язвенном процессе.

Внутрижелудочная рН-метрия и хромоскопические исследования показали, что лазеротерапия при язве двенадцатиперстной кишки оказывает мощное нормализующее действие на кислотопродуцирующую Функцию желудка и ощелачивающуп функцию двенадцатиперстной кишки.

Доказана возможность использования показателей морфофункционального контроля с прогностической целью. Установлено, что сочетание высокого внутриауоденального давления с гиперхлорид-рией, а также отсутствие достоверного снижения иммунокомпетент-

ных клеток в клеточном инфильтрате язвы и около нее. являет! прогностически неблагоприятным фактором в исходе лечения дуод< нальных язв.

Практическая ценность.

Полученные данные выявили возможность использования ком лекса морфофункциональных показателей при язвенной болезни де надцатиг.ерстной кишки для прогностических целей. ■

Предварительное лазерное облучение слизистой труднодс тупных участков двенадцатиперстной кишки улучшает диагност! дуоденальных язв.

Апробация работы и внедрение в практику.

Основные положения диссертации доложены на сетевой науч конференции эндоскопистов /г.Челябинск, 1990/; Четвертом Все юзном съезде гастроэнтерологов /г.Ленинград, 1990/; на созме ном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и об хирургии Оренбургского медицинского института /г.Оренб} 1991/; заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и ралии N 2 лечебного факультета Московского медицинского стс тологического института /г.Москва,1994/.

Рекомендации, вытекающие из полученных результатов, в! рены в практику терапевтических и хирургических отделений О ленческой клинической больницы ст. Оренбург, МСЧ - 2 ГП "О бурггазпром".

Публикации

По теме диссертации опудликовано 7 научных работ, зацг 3 рационализаторских предложения.

- в -

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей. Литературный указатель включает 199 работ отечественных и ИЗ - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных.

Работа основана на результатах исследований 133 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, среди которых было 105 мужчин, 28 женщин. Почти половина / 63 больных - 47,4%/ из них были до 40 лет. Множественные язвы встретились у шести (4,5%) больных: у одного пациента имелись три язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, а у пяти больных отмечено по две язвы. По локализации язвенного дефекта больные распределялись следующим образом: на передней стенке- у 62 больных (46,6%). на задней стенке - у 25 человек (18,8%), на палой кривизне - у 27 больных (20,3%), на большой кривизне - у 19 (14,3%) больных. Больные поступали в 1слинику в стадии обострения заболевания с выраженным болевым синдромом. У 100 из них боли носили "голодный" характер, при этом у 52 больных наиболее интенсивными они были в ночное время, а у 19 больных боли были постоянными, у 14

- усиливались после приема пищи. Более половины пациентов (55,6%) указывали на изжогу, у 41 из них она была натощак, У 10

- ночью, а у 22 появлялась после приема пищи. Выраженное снижение питания отмечено лишь у 10 больных (7,5%), тогда как ожирение первой и второй степени наблюдалось у 69 человек (51,9%).

Давольно частым клиническим признаком являлся запор, который сопровождал больных дуоденальными язвами в 54,1%, тогда как склонность к поносу отмечена лишь у 1,5% больных. Сопутсвующие заболевания встретились у 111 человек (83,3%), при этом наиболее частыми среди них были болезни гепатобилиарной зоны, заболевания сердечно-сосудистой системы. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе встретились у 43 человек (32,3%). У 84 больных (63,6%), подтверждена роль наследственности в возникновении и развитии язвенной болезни. Обострение язвенного процесса наступило весной у 27 больных (20,3%), летом - у 25 (18,8%). зимой у 47 (35.5%), осенью - у 34 больных (25,6%), при этом почти у половины из них (56 больных - 42.1%) обострения в течение года отмечались дважды.

Длительность язвенного анамнеза до одного года была у 36 больных (27.1%). от одного года до пяти лет - у 45 человек (33.9%). от пяти до пятнадцати лет у 39 пациентов (29.3%), а свыше пятнадцати лет - у 13 человек (9,7%). У 26 больных (19.5%) язва была диаметром до 1 см, у 22 пациентов (16,6%) -до 1,5 см, а у 12 больных (9%) диаметр язвы был более 1.5 см. При грубой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, пост-бульбарных отделов для облегчения поиска язвы мы прибегали к предварительному облучению слизистой кишки низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером, что делало более эластичными и податливыми стенки и складки слизистой двенадцатиперстной кишки. Подобная методика использовалась нами у 28 больных и позволила у 25 из них обнаружить язву, тогда как при первичном амбулаторном эндоскопическом осмотре язва не была обнаружена.

Все больные, находившиеся на лечении были разделены на три группы в зависимости от способа лечения. Одну группу составили

32 пациента, которым проводилось традиционное медикаментозное лечение, другая группа состояла из 65 больных, в комплекс лечения которым было включено эндоскопическое облучение язвы гелий-неоновым лазером с выходной мощностью 20 мВт, а в третью группу вошли 36 больных, которым после предоперационной медикаментозной подготовки произведена селективная проксимальная ва-готомия.

Методы исследований.

Наблюдаемые больные подвергались тщательному клиническому и параклиническому обследованию. Для оценки Функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта больным проводили эзофагогастродуоденоманометрию методом "открытого катетера", состояние секреции изучали путем внутрижелудочной рН -метрии двухэлектродным рН зондом Е. Ю. Динара и хромогастродуоду-носкопически с использованием красителя конго-красного. Морфологическим методам исследования служили биоптаты слизистой оболочки, взятые как с края дуоденальной язвы, так и в одном сантиметре от нее, а также с задней стенки верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и с участков границ положительных и отрицательных зон при хромогастроскопии. Проводилось ок-раиивание обзорными красителями - гематоксилином и эозином по ван-Гизон. Проведены гистохимические реакции для определения нейтральных гликопротеидов, кислых гликозашнгликанов, с помощью люминисцентной микроскопии определялись иммуноглобулины А.Н.С. Проведены морфометрические исследования с подсчетом элементов клеточного инфильтрата в межкриптальном пространстве слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Все исследования проводились в динамике: в период выражен-

ных клинических проявлений, клинической стабилизации и реконва-лесценции с интервалом в 5 - 7 дней. По выписке из стационара больные наблюдались ежемесячно в течении полугода, а затем с периодичностью раз в полгода.

Данные, полученные в результате исследования были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической /М/, средней ошибки /ш/, среднего квадратичного отклонения /6л Достоверность различий /р/ показателей в разных группах наблюдений определялась при помощи критерия Стъюдента /I/.

Обсуждение результатов.

При изучении морфофункциональных параметров верхних отделов желудочно кишечного тракта они сопоставлялись между собой с учетом клинических особенностей заболевания, в зависимости от метода лечения и исхода заболевания. Оценивая изменения кислотообразующей функции желудка больных с дуоденальными язвами необходимо отметить, что у большинства из них до начала лечения определялось повышенное кислотообразование (таблица 1, рис 1) Как видно из приведенных в таблице 1 данных наибольшее нормализующее действие на кислотообразующую функцию желудка оказывает лазеротерапия. Число больных с нормацидностыо под действием лазерной терапии дуоденальной язвы увеличивается на 48%. После ваготомии число больных с нормацидным состоянием растет на 405Е, однако после операции у 26, '1% больных определяется гипоацидность. Медикаментозная терапия повышала число больных с нормопродукцией кислоты лишь на 20.

Изучение динамики ощелачивающей функции двенадцатиперстной кишки при различных методах лечения обнаружило следующие закономерности (таблица 2).

Таблица 1

Зависимость изменений кислотообразующей фукции желудка от метода лечения

метод 1 метоп л е ч е н и я

исследования 1 медикаментозная 1 ваготомия лазеротерапия

1 терапия 1

!гиперацид1 13 60,4% 1 4 80% 31, 72%

рН-1 ность 1 1 1 И 44% 1 1 7 23, 3% 14 28%

1 I ыет1нормацид-1 _Э 1 36% 1 6 20% 12 24%

1 ность 1 1 1 14 56% I 1 8 60% 36 72%

I 1 рия1гипоацид-1 _0 1 0% 1 0 0% 2 Л

1 ность 1 0 0 1 5 26,7% 0 0%

1I тип ок-1 и. 60.4% 1 23 76,7% 35_ 70%

рН-1рашивания1 1 1 10 40% 1 1 6 20% 13 26%

мет 111тип ок-1 _7 28% 1 7 23, 3% 13 26%

1рашивания1 1 1 13 52% 1 1 17 56, 7% 37 74%

рияНПтип ок1 _2 8% 1 0 0% 2 _4%

1рашивания1 1 1 2 8% 1 1 7 23, 3% 0 0%

рня11\/тип ок-! _0%_ 1 0 0% 0%

1рашивания1 0 0% 1 5 0% 0 0%

где в числителе показатели до, а в знаменателе после лечения

- и -

Рис.1

ЗАВИСИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

( рП - мстрия )

100-] 90 8070 60 50 40 30 20 10 0

ЗАВИСИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ (хромш-астрогкония )

Таблица 2

Зависимость ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки от метода лечения

ощелачивалэдая метод л е ч е н и я

способность медикаментозная 1 ваготомия лазеротерапия

дуоденум терапия 1

повышенная 13 52% 1 12 39,6% 27 56,2%

ощелачивающая 7 28% 1 5 16,5% 8 16,7%

функция 1 I

нормальная И 44% 1 16 52,8% 18 37,6%

ощелачиоапщая 15 60% 1 22 72,6% 39 81,3%

Функция 1 I

пониженная _1 4% 1 2 6,6% 3 6,2%

ощелачивающая 3 12% 1 3 9.9% 1 2,0%

функция 1

где, в числителе показатели до, в знаменателе после лечения

До начала лечения (вне зависимости от метода лечения) число больных с повышенной ощелачивающей способностью бйло меньше, чем число больных с повышенным кислотообразованием. При сопоставлении данных таблицы 1 и 2 можно отметить, что разница в числе больных с повышенной ощелачивающей способностью и повышенной кислотообразующей функцией достигает 8,4 - 40,4%. Возможно одним из сопутствующих образованию дуоденальных язв факторов является срыв компенсаторного механизма ощелачивания содержимого желудка, поступающего в двенадцатиперстную кишку. Эф-

фективное лечение сопровождается адекватным соотношением кисло-тообразования в желудке с ощелачивающей способностью двенадцатиперстной кишки. Справедливость настоящего предположения подтверждается тем фактом, что у всех больных, у которых не наступило заживления язвы в процессе лечения, сохранялись несоответствия между повышенной кислотопродукцией и ощелачивающей способностью двенадцатиперстной кишки. Постоянное раздражение слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки избыточно кислой средой при отсутствии адекватной нейтрализующей способности двенадцатиперстной кишки ведет к нарушению регенерации эпителия и препятствует заживлению язвы.

Оценка еще одного показателя Функционального состояния желудочно-кишечного тракта-внутриорганного давления проведена у 22 больных, получивших медикаментозную терапию, у 30 пациентов, подвергнутых ваготомии после соответствующей медикаментозной терапии, 49 больных, прошедших курс лазеротерапии. У 80% больных, перенесших ваготомию, 79,5% лечившихся лазеротерапией. 68% больных лечившихся лишь медикаментозно к моменту выписки отпечена нормализация внутридуоденального давления. Отчетливо прослеживается зависимость повышения внутридуоденального давления от длительности язвенного анамнеза - чем дольше протекает язвенная болезнь, тем у большего процента больных выявляется внутридуо-денальная гипертензия. Важным является тот факт, что при неблагоприятном исходе лечения - отсутствии заживления язвы или ре-цидивировании в ближайшие сроки - у больных к концу курса лечения сохранялось повышенное внутридуоденальное давление. Примечательно то, что при отсутствии заживления язва у больных отмечается сочетание внутридуоденальной гипертензии с гиперхлоргид-рией.

Интересные сведения получены при оценке морфологических данных, происходящих в процессе лечения. С удлинением язвенного анамнеза выраженность воспалительного процесса уменьшается, но увеличивается число иммунокомпетентных клеток. У больных с длительностью заболевания до одного года при эффективном лечении наступало резкое снижение числа лимфоцитов и плазматических клеток в клеточном инфильтрате собственной пластинки слизистой двенадцатиперстной кишки, тогда как при язвенном анамнезе пять и более лет после медикаментозного лечения и ваготомии достоверного снижения количества указанных клеток не происходило, что возможно расценивать как один из сохраняющихся признаков аутоиммунного компонента причины развития болезни.

Сравнивая влияние различных методов лечения на морфологические показатели необходимо заметить, что лазеротерапия оказывает наиболее мощное нормализующее действие на элементы клеточного инфильтрата: содержание эозинофилов, нейтрофилов. индикаторов остроты воспалительного процесса, достоверно снижается, коррегирующее действие оказывается и на иммунокомпетентные клетки - количество их к концу курса лазеролечения достоверно снижается, вне зависимости от длительности язвенного анамнеза. что свидетельствует о десенсибилизирующем действии лазерного воздействия при дуоденальных язвах. Сравнительный анализ динамики клеточных элементов собственной пластинки слизистой оболочки при медикаментозном лечении и ваготомии указывает, что воспалительный процесс интенсивней снижается после ваготомии. активней происходят и регенераторные изменения - количество фибробластов и Фиброцитов после ваготомии заметно превышает их содержание после медикаментозного лечения. Сопоставление 1я -положительных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки

свидетельствует о том, что лазеротерапия в большей степени, чем ваготомия или медикаментозное лечение, повышает защитные свойства слизистой ( содержание А - положительных клеток под действием лазерного излучения заметно возрастает и достоверно превышает содержание таких клеток после других способов лечения). Одновременно при лазеротерапии интенсивней чем после ва-готомии, и особенно чем после медикаментозной терапии происходит снижение С и 1& М - содержащих клеток, указывая на уменьшение аутоиммунного компонента заболевания.

Подводя итоги сравнительному анализу различных методов лечения дуоденальных язв, приведем данные сб устойчивости заживления язвы. • Безрецидивное течение язвенной болезни на протяжении одного года после лазеротерапии отмечено у 96.9% больных, у 88.9% -после селективной проксимальной ваготомии и лишь у 56,3% больных после медикаментозного лечения. Через два года рецидив болезни после лазеротерапии наступил у 12, 3%, тогда как после оперативного лечения - у 21,8%, а после медикаментозной тералии - у 53.1%. Через три года рецидив язвы встретился у 18.5% пациентов, получивших лазеролечение, и 41,8% и 56,3% соответственно лечившихся оперативным и медикаментозным путем. Продолжительность лечения при медикаментозном лечении составила 47,1 1 0,64 дня, при проксимальной селективной ваготомии - 33. 6 1 0,2 дня, а при лазеротерапии - 15,6-0,8 дней.

- 16 -выводы

1. Течение дуоденальных язв в значительной степени определяется иорфофункциональными нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Низкоинтенсивное гелий - неоновое лазерное излучение оказывает мощное нормализующее действие на кислотообразующую функцию желудка и ощелачивающую способность двенадцатиперстной кишки.

3. Лазеротерапия способна тормозить аутоиммунные нарушения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, чем способствует заживлению дуоденальных язв.

4. Предварительное лазерное облучение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, делая стенки и складки кишки более эластичными, податливыми, повышает эффективность эндоскопической диагностики труднодоступных дуоденальных язв.

5. Сохраняющееся сочетание высокого внутридуоденального давления с гиперхлоргидрией в конце противоязвенного лечения свидетельствует о возможном рецидиве язвы двенадцатиперстной кишки.

6. С удлинением язвенного анамнеза уменьшается острота воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки, одновременно с нарастанием аутоиммунных нарушений в период обострения заболевания.

7. Показатели мсрфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут служить оценке степени излечения дуоденальных язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для облегчения поиска труднодоступных язв двенадцатиперстной кишки рекомендуется предварительное облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером слизистой кишки.

2. В целях раннего прогнозирования возможного рецидива дуоденальных язв предлагается изучение в динамике показателей кислотообразования, внутридуоденального давления и количества ишунокомпетентных клеток в клеточном инфильтрате собственной пластинки слизистой двенадцатиперстной кишки.

3. С целью повышения эффективности лечения дуоденальных язв рекомендуется проводить курс лазеротерапии низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером ЛГ-75 с выходной мощностью 20 мВт, проводя лазерный световод через биопсий-ный канал эндоскопа с одного - трех полей с экспозицией две минуты на каждое поле через день.

- 18 -

Список опубликованных по теме диссертации работ:

1. Диагностическая ценность внутрнжелудочной рН-метрии при заболеваниях яелудка и двенадцатиперстной кишки. // Научно-технический прогресс как основа улучшения терапевтической помощи. -Оренбург, 1986.-С.23 - 24. /в соавт. с И. А. Баталиной/.

2. Эффективность лечения язвенной болезни солкосерилом. //Научно-технический прогресс как основа улучшения терапевтической помощи. - Оренбург. 1986.-С. 29 - 30. /в соавт. с Г. А. Мирошнико-вой. В.А.Кузнецовой, И. А. Баталиной, Ф. С.Бойм, В.В.Черных/.

3. Различные способы применения низкоинтенсивного гелий-неонового и полупроводниковых лазеров при лечении гастродуоденапьных язв. //Применение лазеров в хирургии. - Москва. 1988.

4. 2.-С. 127-128. /в соавт. с 3. В. Луцевичем, В. Н. Мешковым. С.Е.Бабенковым, А.Г.Антиповым/.

4. Применение лазеров при лечебной эндоскопии в гастроэнтерологии. //Приборы и системы в диагностике и лечении заболеваний внутренних органовю-Железнооодск.1988. -С.56. /в соавт. с В.М.Мешковым, А. Г. Антиповым, С. Е. Бабенковым, В.А.Никитиным, И. Сальман, В.Г.Чубаровым. Е.Г.Лебедевой/.

5. Влияние лазеротерапии на морфологические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни. //Актуальные вопросы лазерной эндоскопии и литотрипсии. - Челябинск, 1990. -С. 49 - 50. /в соавт. с Л.П.Воробьевым, Г. И. Корнее-вым, В. М. Мешковым. М. М. Шрайбманом/.

6. Клинико-морфологические критерии оценки лазерной терапии язвенной болезни. //Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда. - М.-Л.. 1990. - Т. 1 -С259. / в соавт. с Л.П.Воробьевым. Г.И.Корнеевым, А.А.Сазоновым/.

7. Оценка эффективности лазерной и медикаментозной терапии больных с дуоденальными язвами.//Клинич. медицина. - 1992. -Т. 70, N2. - С. 77 - 80. /в соавт. с Л. П. Воробьевым, Г. И. Корнее-вым, А. А. Самсоновым/