Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфофункциональные изменения в системе мать - плацента - плод при беременности, ассоциированной с вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями

На правах рукописи

ШАБУНЙНА-БАСОК Наталья Рудольфовна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВИРУСНЫМИ И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.00.15- Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2005

Работа выполнена в ФГУ «Уральский научно-исследовательский институ! охраны материнства и младенчества Росздрава», в отделении патоморфолог ии и ци тодиагностики.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Г1. Милованов

Доктор медицинских наук, профессор Б. А. Еоман

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П. А. Самохин

Доктор медицинских наук, профессор Г Г. Фрейнд

Доктор медицинских наук, профессор В.В Ковалев

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская государственная медицинская академия им ИМ Сеченова»

Защита состоится " " 01/СГ 2005 года в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО

"Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию"

454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ".

Автореферат разослан "di" С&*сГЛ(М 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук.

профессор ВФ Дол|ушина

мж-2

АД ВЖК

вгтг

ВРГ ВУИ

г

ДВС-синдром

ИВЛ КПР

ИЛ-1 ЛЬ-1, т-

1ег1еик!п-1/

ИЛ-6 ЛЬ-6, т-

1ег1еикт-6/

ИФА

МВП

М1ХТ

МП

МФА

111

ПТ

ПЦ

ПЦР

РС

СДР

СЗРП

ССВР

СТБ

тсжсн

ФВб ФНК

ФНОа (ТЫРа)

хл

ФПК

хпн

ХФПН

цмв

эм

энд

Перечень условных сокращений аденовирус

внутрижелудочковое кровоизлияние вирус простого герпеса вирусы респираторной группы внутриутробная инфекция вирус гриппа

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

искусственная вентиляция легких компенсаторно-приспособительные реакции интерлейкин-1

интерлейкин-6

иммуноферментный анализ межворсинчатое пространство

микст-инфекция, обусловленная сочетанием респираторных вирусов /ВРГ/ и возбудителями инфекций, ассоциированных в ТСЖСН-комплекс микоплазма

метод флюоресцирующих антител

вирус парагриппа

пластинчатое тело

перинатальный центр

полимеразная цепная реакция

респираторно-синцитиальный вирус

синдром дыхательных расстройств

синдром задержки развития плода

синдром системной воспалительной реакции

сиицитиотрофобласт

комплекс, объединяющий ряд инфекций (герпес, цитомега-

лия, хламидиоз, микоплазмоз)

фактор фон Виллебранда

фибронектин

фактор некроза опухолей

хламидия

фетоплацентарный комплекс хроническая плацентарная недостаточность хроническая фетоплацентарная недостаточность вирус цитомегалии метод электронной ] эндотелий

ИОС. НАЦИОНАЛЬНА

библиотека с.

I ЙЧ.Г^Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последнее десятилетие в связи с организацией в Российской Федерации специализированной формы медицинских учреждений перинатальных центров (ГГЦ) - было достигнуто значительное снижение показателей перинатальной смертности: по России с 17.9%о в 1990 г до 14.2%о в 200? г., в частности, по одному из ведущих ПЦ - ФГУ НИИ охраны материнства и младенчества (Екатеринбург) с 26.2%о в 1990 г. до 8.0%> в 2002 г. (данные Госкомстата). Внедрение прогрессивных технологий диагностики и лечения позволило уменьшить последствия воздействия ряда факторов риска непосредственно в ич-тра- и постнагальный"периоды В ~о же время причины повреждений, закладывающихся в антенатальном периоде, по-прежнему трудно поддаются корректировке, хотя именно с йими в Значительной мере связаны такие распространенные нарушения внутриутробного развития как глубокая недоношенность, врожденные пороки развития, инфекционная фетопатия, тяжелая церебральная патология Перечисленные осложнения нередко встречаются также и в сочетанной форме (10-12% в популяции), что позволило определить их комплекс как «синдром ограниченной совместимости с жизнью» [Ю.И. Барашнев с соавт.,1998].

Рассматривая перинатальную смертность в качестве итога в общей цепи неблагоприятных воздействий на систему «мать-плацента-плод» в процессе геста-ции, многие исследователи выделяют инфекцию как универсальный пусковой фактор поражения всех компонентов указанной системы на всех уровнях, с возможной реализацией на всех этапах беременности. Как острый, так и хронический инфекционный процесс способны вызвать ряд нарушений репродукции - от неразвивающейся беременности [В.Г.Анастасьева, 1997, A.B. Шаклеин с соавт, 2002], невынашивания и преждевременных родов [A.C. Анкирская с соавт, 1996; В М Сидельникова с соавт., 1996] до гибели новорожденных в ранний неонатапьный период (до 60%) |А.А. Дурова с соавт., 1995; Г.А.Черданцева с соавт., 1997; В.И.Серов с соавт., 19981-

Характерное для беременных состояние иммуносупрессии [В И Говалло 1987; L.R. Ellingswnorth et al., 1981] отчасти объясняет акушерский феномен высокой подверженности матерей инфицированию вирусами и микробами с внутриклеточным типом паразитирования /микоплазмы, хла мидии/. Анализ литературы по указанной проблеме дал основание полагать, что уровнь изученности воздействий со стороны возбудителей, входящих в TORCH-kom • iлеке1 и вирусов респираторной группы /ВРГ/2 является принципиально разным. В первом случае достаточно подробно описан морфологический субстрат эмбрио- и фетопатий, а также церебральные последствия внутриутробной инфекции (ВУИ) указанной этиологии В то >и-время, патоморфологические описания воздействий ВРГ зачастую ограничивают-

1 TORCH - комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции T /Toxoplasmosis/ - токсоплазмоз О /others/ - другие инфекции, из которых считаются абсолютно доказанными хламидиоз, сифилис, гепатить, А л i\ гонококковая инфекция, микоплазмоз, R /Rubcolla/ - краснуха; С /Citomegalia/ - шгтомегаловирусная инфекция, Н /Herpes sympiex/ - герпесвирусная инфекция Из указанной) комплекса в нашей работе будут изучены возбулктети герпесвирусиой инфекции /ВПГ/, шггомегални /ЦМВ/, а также возбудители с внутриклеточным типом раратлги рования - хлам иди и /ХЛ/ и микоплазмы /МП/

Наиболее распространенными ВРГ являются грипп /Г/ , парагрипп /III/, аденовирус /АД/, респираторпо сиицитиальный вирус /РО

ся констатацией «специфической трансформации клеток» по типу цитопатиче-ского эффекта и органных нарушений кровообращения [A.B. Цицзерлинг, 1993].

По мировой статистике заболевания, вызванные ВРГ, являются самыми распространенными. По данным ВОЗ на 2000 год заболеваемость гриппом и ОР-ВИ среди взрослого населения мира суммарно превышала заболеваемость всеми остальными инфекциями. Так, в межэпидемические периоды на их долю приходилось до 80% всей инфекционной патологии, до 40% всех заболеваний взрослых и более 60% заболеваний детей.

Однако применительно к объектам перинатальной медицины этиологическая роль ВРГ в возникновении и развитии инфекционного процесса сегодня доказательно не установлена. В определенной мере это обусловлено невозможностью выявления специфики структурных изменений, возникших под действием ВРГ, на световом уровне. Наиболее информативным методом для исследования вирусной патологии является электронная микроскопия (ЭМ), применение которой по ряду причин на сегодня весьма ограничено [С.А. Степанов с соавт., 1991; В И. Козлова с соавт., 1996]. При перенесении исследования на ультраструктурный уровень становится возможным не только установление факта инфицирования, но и воссоздание объективной картины патологического процесса: идентификация вируса, установление сложных взаимоотношений между вирусом и клетками организма-«хозяина», рассмотрение процесса поражения в динамике -от начальных этапов репродукции вирусных частиц до морфологических изменений вокруг пораженных клеток [Б.А. Ерман с соавт., 1984, 1996].

А.И. Клембовский (2001), анализируя достижения морфологии в современной педиатрии, подчеркивает, что «знание причин нарушения и путей развития реакции клеток и тканей на повреждение становится базой для определения структурных основ педиатрической патологии». В нашей работе обнаружение репродукции вирусов и связанной с ней ультраструктурной патологии «клеток-мишеней» фетопла-центарного комплекса (ФПК) с помощью ЭМ становится отправным моментом в ходе изучения инфекционного поражения системы «мать-плацента-плод».

Факт идентификации возбудителя в структурах ФПК, сам по себе не позволяет выйти на уровень системных нарушений. Установление в финале беременности ВУИ в качестве причины смерти плода (новорожденного) оставляет неразрешенными вопросы развития инфекции в системе «мать-плацента-плод». Целесообразным становится изучение систем гомеостаза «матери», участвующих в адаптационных реакциях, - иммунной, эндотелиальной, гемокоагуляционной - с установлением соответствующих показателей.

Поиск морфофункциональных эквивалентов, непосредственно отражающих динамику развития инфекционного процесса на локальном и системном уровнях, позволит вплотную подойти к созданию цельной концепции патогенеза ВУИ вирусной этиологии. Теоретическую основу для нее дали научные разработки последних лет по теории воспаления В качестве универсального пускового механизма развития патологического процесса, приводящего к полиорганной недостаточности, в них рассматривается синдром системной воспалительной реакции (ССВР) [R.S. Bone, 1992; Киншт Д Н. с соавт.,-1999; И.Д. Медвинский, 2000; Е.Ю. Гусев, 2001].

Таким образом, проблематика нашей работы находится в русле актуальных исследований современной медицины, для которых все более приоритетным становится профилактическое направление [В.И. Кулаков, В.Н. Серов с соавт., 200] ], непосредственно связанное с выявлением этиологических факторов формирования патологических процессов во внутриутробный период жизни человека. Цель и задачи исследования. Цель работы - установить на местном и системном уровнях ведущие морфофункциональные нарушения в системе «мать-плацента-плод», обусловленные репродукцией вирусов (аденовирус, грипп, парагрипп, респираторно-синцитальный, вирус простого герпеса), хламидий, мико-плазм, их ассоциаций в клетках-«мишенях» фетоплацентарного комплекса, и разработать этиологические и патогенетические принципы пренатальной диагностики и лечения внутриутробных вирусных и вирусно-бактериапьных инфекций.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи-

1. Провести ретро- и проспективную идентификацию инфекционных агентов в компонентах системы «мать-плацента-плод» для обоснования патоморфологи-ческого диагноза основного заболевания: уточненная инфекция плода (новорожденного), специфичная для перинатального периода (согласно рубрике Р.39.8 - МКБ-Х).

2. Дать патоморфологическую характеристику фетоплацентарного, комплекса («плацента» + легкие и головной мозг «плода-новорожденного») в условиях реализации внутриутробной инфекции на клеточном и тканевом уровнях. Выявить 1фитерии повреждений ультраструктур клеток под воздействием репродукции вирусов определенного вида (ВРГ, TORCH, MIXT) и оценить их роль в формировании функциональных нарушений в органах.

3. Определить морфометрические показатели плацент, имеющих признаки пла центита определенной этиологии (ВРГ, TORCH, MIXT). На основании сравнительного анализа выявленных стереометрических параметров с показателями плацент при физиологическом течении беременности осуществить диагностику морфологических типов плацентарной недостаточности и уточнить механизмы ее формирования.

4. Провести ретроспективный анализ динамики наиболее информативных показателей отдельных систем (иммунной, эндотелиальной, гемокоагуляиионной) гомеостаза матери, характеризующих патологическое течение беременности при внутриутробной инфекции.

5. Установить морфофункциональные эквиваленты реализации внутриутробной инфекции на локальном и системном уровнях.

6. Создать и обосновать концепцию патогенеза внутриутробной инфекции в системе «мать-плацента-плод».

Научная новизна

- установлен патоморфологический субстрат ВУИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии (грипп, парагрипп, аденовирус, простой герпес, рес-пираторно-синцитиальный, микоплазмы и их ассоциации), обуславливающий закономерности функциональной недостаточности органов фетоплацентарного комплекса;

- разработаны информативные критерии диагностики ВУИ на тканевом и ультраструктурном уровнях;

- на основе морфологического исследования структурных изменений фето-плацентарного комплекса в динамике инфекционного процесса и функциональных показателей гомеостаза матери установлены ключевые звенья патогенеза ВУИ вирусной и вирусно-бактериальной этиолопии в системе «мать-плацента-плод»;

- предложена оригинальная схема патогенеза ВУИ в системе «мать-плацента-плод», на основании которой могут быть усовершенствованы диагностика, профилактика и лечение вирусных инфекций плода и новорожденного, специфичных для перинатального периода;

- разработано правило прогноза развития осложнений беременности в условиях реализации ВУИ в системе «мать-плацента-плод».

Практическое значение. Теоретические положения, определяющие этиологическую роль ВРГ, возбудителей ТСЖСН-инфекции и их ассоциаций в генезе развития осложнений гестации и формирования ВУИ у плода ("новорожденного), становятся базисными для разработки практической медициной современных методов диагностики, лечения и профилактики вирусных инфекций в системе «мать-плацента-плод».

В практическом плане результаты диссертации могут быть востребованы врачами-перинатологами двух врачебных профилей - патологоанатомами и клиницистами - акушерами и неонатологами. Непосредственно патологоанатомам адресованы, выполненные с помощью ЭМ морфологические описания симптомо-комалекса тканевых повреждений плацент и органов плода на основе альтерации клеток под действием вирусов и микробов с внутриклеточным типом паразитиро-вакия. Возможность соотнесения подобных изменений в клетках на тканевом и ультраструктурном уровнях существенно облегчает и объективизирует первичную диагностику ВУИ вирусной этиологии. В разработанном нами и внедренном в прозектурах перинатальных центров Уральского Федерального Округа «Медико-технологическом стандарте морфологического исследования последа в родовспомогательных учреждениях V уровня - Перинатальный центр» предложена подробная методика исследования плацент от рожениц групп высокого риска с мертво-рождениями и угрозой на перинатальные потери. Данная методика позволяет выявить как степень выраженности плацентитов, так и морфологический тип плацентарной недостаточности, из сочетания которых становится очевидным прогноз для новорожденного. Прогнозирование неблагоприятных исходов для плода на более раннем этапе, в ходе гестации возможно с помощью предложенного нами совместно с акушерами ФГУ НИИ ОММ «Способа диагностики декомпенсированных форм плацентарной недостаточности, при беременности, осложненной гестозом» (Изобретение №2226986 - дата регистрации 20 апреля 2004 г. в Гос. реестре изобретений РФ в соавт. с О.Ю. Севостьяновой, Е.Г. Судариковой, А.Д. Мазуровым).

Одним из основных положений диссертации, имеющих важное практическое значение для акушеров и неонатологов, является новая трактовка общепринятой точки зрения на относительный характер и течение ряда респираторных вирусных инфекций у беременных как острых заболеваний. Обнаружение респи-

раторных вирусов в структурах ФПК к концу гестации при перенесении острой инфекции матерью в первых триместрах свидетельствует о переходе острой ее формы в персистирующую. Это диктует необходимость пересмотра традиционных форм лечения от симптоматического к этиопгггогенетическому. Используя это положение как базисное, совместно с акушерами мы разработали алгоритм мониторинга беременных, перенесших ОРВИ, схему лечения ОРВИ и ее осложнений, что позволило резко снизить неблагоприятные исходы гестации и способствовать улучшению состояния новорожденных. Описанное в нашем исследовании поражение сурфактантобразующих клеток (альвеолоциты 2 типа) легкого плода под действием репродукции как ВРГ, так и возбудителей инфекций ТХЖСН-комплекса, стало поводом для научного обоснования рекомендаций не-онатологам. Они касаются расширений показаний для применения заместительной терапии сурфа'ктантом не только для -лечения маловесных детей и детей с экстремально низкой массой тела, ро и для доношенных новорожденных с ВУИ вирусной этиологии. Опыт диагностики, лечения и профилактики генерализованной инфекции в системе «мать-'плацента-плод» обобщен в монографии «Морфо-функциональные изменения системы «мать-плацента-плод» при внутриутробных вирусных инфекциях», 1999 (совместно с Г.А. Черданцевой, Л.Г. Тулакиной) Основные положения, выносимые на защиту

1. При патологическом течении беременности, ассоциированной с Еирусной (вирусно-бактериальной) инфекцией, формирование симптомокомплекса морфо-функциональных нарушений, включающего гестозы, хроническую плацентарную недостаточность, внутриутробные инфекции плода (новорожденного), значительно повышают риск перинатальных потерь.

2. Реализация ВУИ в системе «мать-плацента-плод» сопровождается переходом острой вирусной инфекции в персистирующую с формированием вторичного резервуара инфекции в органах фетоплацентарного комплекса, где осущегтВляе~-ся репродукция вирусов.

3. Осуществляясь в определенных «клетках-мишенях» фетоплацентарного комплекса, репродукция вирусов обуславливает комплекс морфологических признаков каждого вида инфекции, специфичность которых на ЭМ уровне проявляется значительно выше, чем на светооптическом.

4. В ответ на реализацию внутриутробной инфекции происходят изменени" гомеостаза, что находит отражение в показателях иммунной, эндотелиалыюй, ге-мокоагуляционной и системы детоксикации матери.

5. Динамика параметров гомеостаза матери в сочетании с морфофункцио-нальными изменениями в органах фетоплацентарного комплекса соответств^ л определенным стадиям синдрома системной воспалительной реакции.

Апробания работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Проблемы перинатальной медицины Плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний» (Новосибирск, 1996), на II съезде РАСМП «Перинатальная неврология» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конфереь-

ции «Перинатальная кардиология» (Екатеринбург, 1998), II съезде Международного союза Ассоциации патологоанатомов (Москва, 1999), на юбилейных чтениях памяти профессора Л.И. Чернышевой (1999), Всероссийской научно-практической конференции ('Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» (Красноярск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогноз» (Екатеринбург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001), XVIII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Congress social program registration from PO - 1273/ ISTH Paris. - 6-12 July - 200 lg. -14-th IFCC - FESCC European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 5th Czech National Congress of Clinical Biochemistry EUROMEDLAB 2001, Prague, Czech Repablic, May 26-31. - 2001. - ABSTRACTS VOLUME PO - Ho55, на научно-практических семинарах врачей-патологоанатомов Свердловской области и секции неонатоло-гов (1998, 2000, 2002), на I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), на VIII Всероссийском съезде анестезиологии и реаниматологии (Омск, 2002), Юбилейных чтениях, посвященных 75-летию проф. Б.А. Ермана (Екатеринбург, 2003), 1 Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, 2005).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ¿£0 страницах машинописного текста и состоит из Введения, 6 глав, включающих Обзор литературы, Материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Списка литературы, насчитывающего 523 источника (в том числе 336 отечественных и 187 - зарубежных авторов). Текст иллюстрирован 58 таблицами, 92 рисунками (включающими 85 микрофотографий и 7 схем).

Публикации и внедрение. По теме диссертации выполнено 49 публикаций: из которых 17 статей (в рецензируемых журналах - 6) и 27 тезисов, в том числе 5 в иностранной и международной печаги, методические рекомендации МЗ РФ (1), пособие для врачей и научных сотрудников МЗ РФ. Получено авторское свидетельство на изобретение. Издана монография «Морфофункциональные изменения в системе «мать-плацента-плод» при внутриутробной вирусной инфекции» (1999) и Атлас «Ультраструктурная патология перинатальных вирусных инфекций» Издательства УрО РАН (2003).

Результаты исследований используются в практической работе Отделения патоморфологии и цитодиагностики, в акушерских клиниках и отделении реанимации и интенсивной терапии недоношенных новорожденных ФГУ НИИ Охраны материнства и младенчества (г.Ркатеринбург). Материалы диссертации вошли в чскционные курсы кафедры патологической анатомии Уральской государственной медицинской академии, факультета повышения квалификации и переподго-тлпки Свердловского Областного базового медицинского колледжа. Результаты чередования внедрены в практику работы патологоанатомических отделений и яг ,-сбчо-ирофилактических учреждений акушерского профиля Уральского Федерального Округа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

(Дизайн исследования) Материалом для изучения в нашей работе явпяются компоненты функциональной системы «мать-плацента-плод», рассмотренные в динамике воздействия на них инфекционных агентов.

Основу для комплексных исследований составили секционные наблюдения плодов и новорожденных общим количеством 600, осуществленные в период с 1990 по 2000 год в отделении патоморфологии и цитодиагностики ФГУ НИИ ОМ?/ г. Екатеринбурга. В схеме 1 отражены принципы формирования первоначальной ш ь борки наблюдений, исходя из разработанных нами критериев включения.

Схема 1

Формирован* исходной выборки секциокньи наблюдений ■ групп исследования

1ГКПЧМММА аораа er 20 m И ждал 2Самр1»ан

аофтедр. •>№

4 Нйлмммфуомопмимгоябтряом-

МО ayranewi плеям и номрмми'Ш аа парит 1990 ■ 2000г

200 аунпмй лявдоа и м

it мЯпютяМ рм. 1Ц>, t»*J I

IrpjnM.M* Nfnm Ш фуям * ИХТ Ыщта

№ГПГ,?С| (TORCH) (ВРОКЖСН) (rpaaiiiiiiw)

•40 mr.im.mai «124 0*2$

»■71

ИЛ шртаЛ пятно я иаовпниацм*

Г.ЛГГС.ВН'.ЦМВ.М.ИП

По соответствию критериям включения были отобраны 280 аутопсий плодов и недоношенных новорожденных, погибших в перинатальный период с клиническим диагнозом: инфекция, асфиксия, СДР. С учетом результатов вирусологических и бактериологических исследований секционного материала было осуществ лено деление на основную выборку, состоящую из 255 аутопсий с подтверждением инфицирования АД, Г, ПГ, PC, ВПГ, ЦМВ, ХЛ, МП и вспомогательную и ; 25 аутопсий, не инфицированных указанными возбудителями. В свою очередь, ос новная выборка была поделена на три группы в зависимости от принадлежности вируса к ВРГ, TORCH или их сочетанию (MIXT). Из аутопсий вспомогательной группы была сформирована ipynna сравнения (IV) - 25 наблюдений.

В таблице 1 дана клиническая характеристика обследуемого секционного материала (группы I- II - III - IV) с учетом гестационного возраста плодов и но ворожденных и массы тела при рождении.

Таблица 1.

Средний гестационный возраст умерших плодов и недоношенных новорожденных в исследуемых группах (%, М±т)*

Инфицированные группы Гестационный возраст (недели) Масса при рождении (граммы)

I группа (N=60) 29,8*0,38 1353,7±77,01

II группа (N=71) 29,56±0,34 1254,8±63,0

III группа (N=124) 29,77±0,26 1456,2±64,03

IV группа (N=25) 29,64±0,62 1444,56± 139,2

♦ р<0,1 * Р<0,1

Результаты сравнительного анализа, приведенные в таблице 1, показывают, что между группами инфицированных (I, II, III группы) и неинфицированных пчодов и новорожденных (IV) ни по срокам гестации, ни по массе тела достоверных различий не обнаружилось. Это позволяет считать, что вошедшие в исследование группы плодов и новорожденных соответствуют условиям рандомизации.

Алгоритм проведения собственных исследований Алгоритм собственных исследований включал два этапа: вспомогательный -лабораторный (схема 2) и основной - морфофункциональный (схема 3).

На лабораторном этапе были осуществлены и систематизированы исследования компонентов системы «мать-плацента-плод» в аспекте их инфицированно-сти по группам (схема 2). Комплексные лабораторные исследования дали основание для постановки у «плода» (новорожденного) диагноза ВУИ уточненной этиологии и позволили исключить в каждой из трех групп случаи инфицированности и инфекций, возникших постнатально.

Схема 2

Этап лабораторной диагностики ВУИ «плода» (новорожденного) Вектор исследования: «мать» —» «плацента» —» «плод»

«мать» «плацента» «плод»

I, II, III группы

П=255

ИФА, МФА, ПЦР

Критерии диагностики ВУИ: 1. Выделение одноименного возбудителя как из органов плода, так и из плаценты; 4

2 Выделение возбудителя только у плода или только из плаценты при положительных данных серодиагностики

Серодиагностика

Бактериологическое исследование

Лабораторная диагностика внутриутробной инфекции

Основное заболевание «плода» (новорожденного): ВУИ уточненной этиологии

_п=160_

Основное заболевание «ппода» (новорожденного): асфиксия, КРДС, ВЖК на фоне внутриутробного инфицирования, постнатальные инфекции (исключены из исследования) п=95

Схема 3

Этап морфо-функционалыгой диагностики ВУИ в системе

Вектор исследования: «плод» —» «плацента» —> «мать»

На этапе морфофункциональной диагностики инфекционного процесса в системе отправным пунктом стал ее компонент <■ плод» с подтвержденным дна! -нозом ВУИ. Признаки вирусной альтерации устанавливались методами обюрмой гистологии и ЭМ как у «плода», так и в «плаценте» в режиме сравнения с изменениями у плодов и новорожденных, погибших от гипоксических состояний неинфекционной этиологии. В изучении плаценты дополнительно к указанным методам использовалась стереоморфометрия, дающая основания для диагностики морфологических форм плацентарной недостаточности в каждой из групп

Для изучения погибшего «плода» (новорожденного) нами использовался традиционный для морфологических исследований описательный метод. Для установления динамических показателей развивающихся нарушений в системе при ВУИ были выбраны методы диагностики параметров гомеостаза «матери», позволяющие определить ответную реакцию на развитие воспалительного процесса

Необходимым условием осуществления исследования стало наличие указанных параметров в норме, при физиологическом течении беременности Для определения последних была использована группа контроля (V). Вошедшие в нее плаценты обследовались проспективно, в динамике гестации (I, II, III триместры беременности) на основе информативных констант гомеостаза. Математическая обработка результатов с последующей систематизацией морфологических и функциональных данных позволили создать условия для определения обиих критериев реализации ВУИ в системе «мать-плацента-плод».

Решение поставленных в работе задач осуществлялось с помощью морфологических и лабораторных методов исследования с последующей математической обработкой данных.

Морфологические методы

Морфологические исследования включали вскрытия трупов с последующим гистологическим исследованием органов. Вскрытия осуществлялись в интервале от 20 минут до 1,5 суток от момента регистрации смерти плода или новорожденного в соответствии с общепринятой методикой секций этой возрастной группы [Г.Г. Автандилов, 1994, А.П. Милованов, 1997]. Для исследования легких использовались гистотопографические срезы размером 1,5x2,0 см., проведенные >:ерез корень легкого во фронтальной плоскости. Гистологическое исследование готовного мозга осуществлялось в срезах коры с подкоркой, среднего мозга (область четверохолмия с ножками мозга), продолговатого мозга (области зрительного бугра с субэпендимарной зоной), сосудистых сплетений и эпендимы боковых желудочков, мозжечка. Участки плаценты для обзорной гистологии иссекались через все слои плаценты включая децидуальную пластинку и плодные оболочки Взятый для гистологического исследования материал заливался в парафин Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по Ван-Гизону, реактивом Шиффа. Срезы мозга - по Нисли. Морфологическое описание плацент осуществлялось в соответствии с разработанным и используемым в ФГУ НИИ ОММ «Медико-техндлогическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении 5 уровня -г-грчнатальном центре» [Н.Р. Шабунина, В.Д. Головко, 1998].

ЭМ-исследования, предоставившие основные морфологические данные диссертации, проводились на органах, наиболее значимых для жизнедеятельности организма во внутриутробный период (плацента) и в период постнатальной чтаптации (легкие и головной мозг плодов и новорожденных). Взятие материала 'Ь сто плацентарного комплекса производилось: по плоду (новорожденному) через 15-20 минут после его смерти, по плаценте - сразу после ее отделения. Материал, предназначенный для ЭМ, предварительно исследовался методом люминесцентной микроскопии (МФА, ИФА) на наличие вирусных антигенов При получении потсжителышх результатов осуществлялась дальнейшая проводка до получения полутонких срезов.

ЭМ-исследования проводились на материале 45 аутопсий и 32 плацент по общепринятой методике, адаптированной нами к изучению перинатальных обь-'■тов [R.M.Wynn, 1972, С.А.Степанов с соавт., 1991]. Кусочки исследуемых ор-i~a"OE фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида, приготовленном на буферном растворе [U.Karlson, R.I.Schultz, 1965]. Затем кусочки отмывали вышеука-ччнчым буфером и обрабатывали осмиевым фиксатором [F S Sjostrand, 1953]. В качестве заливочных сред использовали метакрилаты, эпон и аралдит Ультратонкие срезы готовили на ультрамикротоме LKB-8800, контрастировали уранил-а-'етатом и цитратом свинца [Е S.Reynolds, 1963]. Срезы исследовали на элек-■> ронных микроскопах отечественного и зарубежного производства разрешающей (пособности 6.000-60.000 раз.

Стереоморфометрия плацент осуществлялась в соответствии со стандартизированной методикой НИИ Морфологии человека РАМН, предложенной \П Миловановым с соавт. (1986). Исследование включало стереоморфометриче-

ские исследования, позволякмцие определить удельный объем 11 структурных компонентов плаценты.

Методы, направленные на идентификацию возбудителя инфекции Выявление вирусных антигенов в органах ФПК и у матери осуществлялось при помощи МФА, ИФА и ПЦР. МФА в прямом варианте [D.Gallo,198 i C.G.Ray,1987] и ИФА [Ishicava, 1983. А.А.Соминина,1995] использовались для определения антигенов респираторных вирусов в мазках отпечатках. ПЦР-диагностика применялась в отношении возбудителей, ассоциированных в TORCH-комплекс.

Выявление вирусных антител осуществлялось методами ИФА и РТГА. Серодиагностику проводили в сыворотках крови матери и плода с целью определения иммуноглобулинов класса М к ВРГ. Для диагностики ВУИ применялось определение противовирусных антител в парных сыворотках крови, взятой из вены матери в момент родов и из трупной крови «плода»-новорожденного на вскрытии согласно разработанного нами Метода [Рационализаторское предложение, Удостоверение №355 НИИ ОММ от 21.12.1987 ].Выявление бактериальной микрофлоры осуществлялось с помощью традиционных бактериологических методов исследования, применяемых в учреждениях родовспоможения

Комплексные лабораторные исследования по идентификации вирусных v бактериальных агентов производились сотрудниками бактериологической лаборатории ФГУ НИИ ОММ (рук. канд.мед.наук С.И.Билимова), вирусологической лаборатории Центра Лабораторной Диагностики болезней матери и ребенка г.Екатеринбурга (рук. врач высшей категории Е.А.Андреева), Лаборатории ре~-пираторных и вирусных инфекций Екатеринбургского НИИ Вирусных инфекций (рук. канд. мед.наук И.А. Мальчиков).

Методы, направленные на исследование гомеостаза матери в условиях беременности, осложненной вирусной инфекцией и гестозом

1. Эндотелиальная система изучалась путем определения количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов (H.A. Авдеева, Н.Л. Калинин, 1998). Уровень эндотелиоцитов в периферической крови (фазовоконтрастная микроскопчя) (Фазовоконтрастный микроскоп «Standart-20», Германия). (З.С Баркаган, А П Момот, 1998). Морфофункциональная характеристика эндотелиоцитов в периферической крови (A.M. Земсков, В.М. Земсков, В.И. Золоедов, 1998). Активация процесса свертывания плазменными фосфолипидными мембранами. (3 С Баркаган, А.П. Момот, 1998; А.П. Момот, K.M. Бишевский. Патент РФ №20580314 от 10.04.1998).

2.Иммунный статус. Для оценки иммунного гомеостаза использовался метод ИФА-анализа, с помощью которого определялась концентрация IL-1, IL-6 и ФНОа в сыворотке крови (тест-системы «Elisa», Финляндия). Оценка морфо-функционапьной активности лимфоцитов проводилась по лимфоцитограмме с выявлением наиболее активных форм (лимфоциты III и IV типов) (Ю.К. Ново-держкинас соавт., 1993).

3.Система острофазных белков. Фибронектин определялся хромогенным тестом (Н.Тица, 1997), на автоматическом анализаторе «Thromsoluser Chrom» фирмы «Behnk Electronic» (Германия). Фибриноген - колориметрическим автомати-

тированным методом Клаусса на коагулометре CL-4 фирмы «Behnk Electronic» ( Германия). Тканевой фактор Виллебранда (ФВб) - автоматизированным методом на коагулометре фирмы «Behnk Electronic» (Германия).

4. Гематологическая система. Общий анализ крови - на анализаторе периферической крови «Cell-dyn 3500R» («Abbott», США).Исследование морфологии эритроцитов (В.В. Меньшиков, 1987). Фетальные эритроциты в мазке периферической крови (М.Уиллоуби, 1983) с использованием бинокулярного микроскопа «Standart—20» (Германия). Система фагоцитирующих мононуклеаров (Б.Я. Резник, А.В. Зубаренко, 1989).

5. Система гемостаза. Исследования сосудисто—тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Подсчет числа тромбоцитов в крови проводился ф азов о-контрастным методом по С. Brecher et al (Ю. Киселевский, В. Борец, В. Леле-вич и др., 1997) с использованием фазовоконтрастного микроскопа «Standart-20» (Германия). Определение концентрации фибриногена осуществлялось колориметрическим автоматизированным методом Клаусса (коагулометр CL-^t и автоматический анализатор «Thromsoluser Chrom» фирмы «Behnk Electronic» (Германия). Определение антитромбина III проводилось автоматизированным методом (коагулометр CL-4 и автоматический анализатор «Thromsoluser Chrom» фирмы «Behnk Electronic», Германия). Д-димеры исследовались с помощью D-Dimer latex Agglutination test (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1998)

6. Маркеры эндотоксикоза. Уровень молекул средней массы (MCMv) исследовался по методу Н.И. Габриэлян (Н.И. Габриэлян, В.И. Липатова, 1984) на спектрофотометре DU 7500 фирмы «Вескшап» в ультрафиолетовом диапазоне в режиме непрерывного сканирования на длинах волн с 220 до 300 нм. Для расчета нами выделены экстремумы на следующих интервалах длин волн: 220 -234, 226 - 228, 229 - 234, 254, 280 нм. Уровень среднемолекулярного пула для плазмы и эритроцитов оценивался с помощью интегрального показателя оптической плотности.

Математические методы обработки данных

Вычисления и первичная статистическая обработка результатов исследования были выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 7,0 для Windows 95 (определяли М - математическое ожидание (арифметическое среднее), стандартное отклонение по выборке, ошибку средней арифметической - т). Сравнение средних значений показателей в группах проводилось по критерию Стьюдента для независимых выборок с поправкой на различие дисперсий. Различия средних считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05.

Отбор и оценка степени информативности показателей, создание моделей диагностики и прогноза развития патологии выполнены при содействии докт.физ.-мат.наук, проф. Мазурова А. Д.

Построение модели прогноза осуществлялось методом распознавания образов, реализованного в пакете прикладных программ «Квазар» и «Квазар-плюс» (разработка ИММ УрО РАН, гос. регистрация - Гос. Фонда алгоритмов и программ №П006903, 1998г.).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторная диагностика вирусных и вирусно-бактериальных инфекций (моно- и ассоциированные формы) в системе «мать-плацента-плод»

Результаты диагностики ВУИ излагаются в следующем порядке: показатели бактериального и вирусного инфицирования каждого из компонентов системы в отдельности, систематизация наиболее значимых критериев диагностики и постановка на их основе диагноза ВУИ «плода» (новорожденного).

По компоненту «мать» ретроспективно по данным анамнеза была выявлена высокая частота острых и хронических генитальных инфекций (I группа -26,67±9,5%, II группа - 86,67±6,7%, 1П группа - 67,74±6,9%), в значительном проценте случаев сочетавшихся с хронической экстрагенитальной патологией (I группа - 68,33±9,9%, II группа - 88,73±6,2%, III группа - 74,19±6,5%). Следует отмегить также часто встречавшиеся повторные ОРВИ и ангины у матерей I (36,67±10,3%) и III (33,81±7,0%) групп. Таким образом, значительный уровень предгравидарной инфекционной заболеваемости заведомо относит эту категорию беременных к группе высокого риска в проекции на возможные перинатальные потери.

На этапе проспективных исследований при выявлении микрофлоры уроге-нитального тракта матерей доминирующими инфекционными возбудителями явились: в I группе - представители кокковой микрофлоры (Enterococcus faecaiis -20.0±8,6%, Staphylococcus spp. - 23.0±5,6%), во II группе - представители грам-положительной (Staphylococcus epidermidis) и грам-отрицательной (энтеробакте-рии) микрофлоры (36,62±9,5% и 30,99±9,1% соответственно), а также дрожжело-добные грибы рода Candida (30,99±9,1%), в III группе хламидии (32,26±6,9%) и грам-отрицательные энтеробактерии и энтерококки - до 51,60±6,05%. Из приведенных данных следует, что у матерей отмечалась низкая колонизационная резистентность урогенитального тракта. Некоторые микроорганизмы (Citrobacter fre-unollii, дрожжеподобные грибы рода Candida), выделенные в значимых концентрациях (ПМЕ 105 ~ 6 кое/мл), характеризуют лишь наличие нарушений микроценоза урогенитального тракта и возможность реализации своего патогенного потенциала в условиях локального иммунодефицита, возникающего в период гестации. Другие (хламидии /XЛ/, микоплазмы /МП/, грам-положительные кокки и грам-отрицательные энтеробактерии /Е. coli/) могут напрямую свидетельствовать о наличии у обследованных матерей II и III групп эндоцервицитов и уретритов. Данный факт позволяет утверждать, что у этого контингента матерей изучаемая беременность начала развиваться уже на фоне хронической урогенитальной инфекции

В нашем исследовании диагностика выявила высокий процент установления вирусных возбудителей (I группа 85%, II группа 80%, III группа 92%). Однако он может считаться достаточно условным, поскольку основан на ограниченных данных, полученных при проспективном обследовании лишь части беременных в момент их обращения в консультацию по поводу ОРЗ. Обычно матерей редко удается полностью обследовать вирусологически, поскольку современные акушерские стандарты вообще не предусматривают у беременных лабораторную диагностику инфекций, вызываемых ВРГ.

По компоненту «плацента» в результате проведения исследований бактериальной микрофлоры в тканях последа в исследуемых группах были выявлены следующие тенденции в спектре возбудителей к моменту родов. По грам-

16

положительной микрофлоре, представленной разновидностями стафилококков, при относительно стабильных показателях I группы (25±5,8% по «плаценте» против 23,33±5,6% у «матерей»), II группа дала 15,49±4,3% против 67,61 ±9,3% (уменьшение в 4 раза), а III группа - 28,0±4,0% против 55,64±5,36% (уменьшение в 2 раза). В то же время было отмечено повышение к моменту родов грам-отрицательной микрофлоры во всех трех исследуемых группах. Так, суммарная концентрация Е. coli и Enterococcus faecalis на заключительном этапе гестации составила- в I группе - 50,0±8,45%, во II группе - 56,33±8,5%, в III группе -75,80±5,95%. Эти показатели бактериальной обсемененности плаценты существенно отличаются от исходных данных по инфицированию урогенитального тракта матерей в первую половину беременности, которые составили, соответственно, по каждой из групп: 30,0±7,5%, 42,26±7,65%, 51,60±6,05%. Выявленную закономерность можно рассматривать в качестве одного из важнейших этиологических факторов формирования плацентитов смешанной вирусно-бактериальной этиологии При этом плацента превращается в источник эндогенной интоксикации для'системы в целом.

Значительный процент выделения вирусных инфектов на материале «плацент» (I группа 60%, II группа 66,19%, III группа 40,32) позволил установить возможность выявления маркеров инфекции вирусной этиологии через значительный временной промежуток от начала инфицирования системы «мать-плацента-плод». Так, в I группе процент выявляемое™ инфекта составил 60% при условии выявления у 85% матерей вирусных антигенов на момент обращения в консультацию по поводу начала ОРЗ. Указанные выше данные позволили выдвинуть одну из узловых проблем нашего исследования: является ли плацента только резервуаром-накопителем вирусов или в ней самой происходит их репро-д>кция, поддерживающая инфекционный процесс в системе непосредственно до конца гестации.

По компоненту «плод» (новорожденный) в процессе оценки комплексных результатов исследования секционного материала были установлены следующие закономерности бактериального инфицирования. У мертворожденных микрофлора была выявлена только в 6 наблюдениях II группы, где из печени и легких была выделена грам-положительная микрофлора (Staphylococcus spp.). Указанный факт можно трактовать во взаимосвязи с нарастанием бактериального обсеменения тканей последа и значительным числом мертворожденных в данной группе по сравнению с другими. У погибших новорожденных из ткани легких постоянно выделялась кишечная микрофлора Суммарный показатель обсемен-ности в I группе составил 36,67±8,35%, во II группе - 71,83±8,45%. В III группе он перешел 100% рубеж и составил 112,09±7,0%, что отразило сочетание нескольких выявленных микробов. Наличие кишечной микрофлоры в тканях легких недоношенных новорожденных связано с колонизацией дыхательных путей в результате длительной ИВЛ.

Результаты исследования тканей головного мозга у погибших новорожденных заслуживают отдельной интерпретации в аспекте возможного включения механизмов системной воспалительной реакции Обнаружение в мозговой ткани представителей кишечной микрофлоры может служить доказательством развит ия

генерализованного воспалительного процесса в ходе смешанного вирусно-бактериального инфицирования, обусловленного способностью энтерококков к транслокации через неповрежденный кишечный эпителий в регионарные мезэн-териальные лимфатические узлы и печень с последующим развитием бактериемии. Указанное свойство энтерококков, связанное с наличием в них молекул адгезии [C.L.Wells, S.L.Eriandsen, 1991], рассматривается с позиций их выраженной патогенности в отношении как мозговой ткани, так и сосудистой оболочки

Исследования методами МФА и ИФА обнаружили различную степень вирусного инфицирования легких, головного мозга и паренхиматозных органов легкие - 100% во всех группах; головной мозг в I группе - 63,34±6,9%, во II группе - 66,20±9,0%, в III группе - 66.13±4,08%; паренхиматозные органы в I группе - 15,0±3,85%, во II группе - 59,15±8,7%, в III группе - 81,45±4,38%. Из этого следует, что высокая степень инфицирования вирусами прежде всего отмечается в тканях легких и головном мозге. Установлено, что характерной особенностью инфицирования органов плода (новорожденного) ВРГ становится избирательное поражение легких и головного мозга. Для возбудителей инфекций, входящих в TORCH-комплекс, и ассоциаций вирусов (MIXT) типичным является равномерное распределение вирусных антигенов во всех паренхиматозных органах

Серологические исследования трупной крови плодов л новорожденных показали наличие противовирусных антител в следующей частоте по группам' I группа - 83,0±8,0%, II группа - 92,0±5,0%, III группа - 79,0±6,0%. Их количественное содержание (титр антител) находилось в пределах 1:40 - 1:160. Однако обнаружение антител еще не дает основания для заключения о внутриутробном характере инфицирования вирусами, так как нельзя исключить возможности проникновения антител трансплацентарно. Более значимым доказательством, подтверждающим образование антител самим плодом, становится типирование антител к классу иммуноглобулинов М, а также их количественное превышение (титр) по сравнению с таковыми у матери [A.B. Цинзерлинг, 2002] На нашем материале по первому критерию серологической диагностики ВУИ подобные результаты были единичными, вероятно в связи с глубокой незрелостью основного контингента обследуемых.

При сопоставлении показателей количественного содержания одноименных противовирусных антител в крови «плода» (новорожденного) и «матери» превышение титра антител у «плода» по сравнению с «матерью» было зарегистрировано: в I группе - в 10 из 50 случаев с выявленными антителами, во II группе

- в 12 из 66 случаев, в III группе в 32 из 98 случаев.

С целью установления диагноза ВУИ для «плода» (новорожденного) проводилось сопоставление выделенных одноименных вирусных инфектов из отдельных компонентов системы «мать-плацента-плод» с серологическими данными иммунного ответа «плода». Получено два варианта результатов:

- выделение одноименного инфекта произошло на уровне обоих компонентов фетоплацентарного комплекса. В I группе такое совпадение встречалось достаточно редко - в 18 наблюдениях из 60; для II группы было достаточно характерно - в 38 наблюдениях из 71; в III группе - в 50 наблюдениях из 124 (но не по всем инфектам, входящим в ассоциацию);

- в плацентах инфект не был обнаружен, а у плода он был выделен как из легких, так и из головного мозга и других паренхиматозных органов. Кроме того, было установлено повышение титра противовирусных антител «плода» по сравнению с «матерью» (I группа - 10 наблюдений, II группа - 12 наблюдений, III группа - 32 наблюдения).

Анализ полученных результатов лабораторных исследований с учетом общепринятых методологических подходов к диагностике [И.Миллер, 1983; I.Marcus, 1988; А.В.Цинзерлинг с соавт., 2002] позволил с высокой степенью достоверности поставить диагноз основного заболевания ВУИ в следующем количестве наблюдений; по I группе - в 28 случаях (46,7%), по II группе - в 50 случаях (70,4%); по III группе - в 82 случаях (66,1%).

Приводим в окончательном виде этиологическую структуру моно- и ассоциированных форм ВУИ, сложившуюся к следующему этапу исследования.

Таблица 2

Этиологическая структура моно- и ассоциированных форм ВУИ плодов и недоношенных новорожденных, погибших в перинатальный период

Этиология инфек- Группы

ции 1(ВРГ) п=28 II (TORCH) п=50 III (MIXT) n=82

абс % абс % абс %

Г (А,В) 14 50,0±16,4 - - - -

АД 6 21,43±13,5 - - - -

PC 4 14,29±11,5 - - - -

ПГ 4 14,29±11,5 - - - -

цмв - - 9 18,0±7,6 - -

впг - - 28 56,0±10,7 - -

хл - - 6 12,0±6,4 - -

МП - - 17 34,0±9,6 - -

г+впг - - - - 10 12,20±6,0

г+цмв - - - - 4 4,88±3,9

г+хл - - - - 8 9,76±5,4

г+впг+цмв+мп - - - - 17 20,73±7,4

г+впг+цмв+мп+хл - - - - 8 9,76±5,4

АД+ВПГ - - - - 3 З,66±3,4

АД+ВПГ+ЦМВ - - - - 14 4,88±6,9

АД+ВПГ+ЦМВ+МП - - - - 12 14,64±6,5

РС+ВПГ+ЦМВ - - - - 6 7,32±4,8

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЛЕГКИХ И ГОЛОВНОГО МОЗГА плодов И НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ МОНО- и АССОЦИИРОВАННЫХ ФОРМАХ ВУИ ВИРУСНОЙ этиологии

Результаты патоморфологического изучения легких плодов и недоношенных новорожденных I-III групп в режиме сравнения (IV группа) продемонстрировали общую направленность изменений при ВУИ, инициированной любым из изучаемых вирусов, либо при их сочетании. Комплекс изменений включал распространенные ателектазы и дистелектазы, не поддающиеся коррекции ИВЛ и

медикаментозной неспецифической терапии, ранние, наблюдаемые в первые 12 часов жизни, распространенные гиалиновые мембраны, прогрессивно нарастающий декомпенсированный отечно-геморрагический синдром, низкую макрофа-гальную активность в ходе клеточных реакций, наличие изменений преимущественно в респираторных отделах легких.

Электронно-микроскопические исследования выявили репродукцию вирусов в I группе при АД, Г, ПГ, РС инфекциях, во II группе - при ВПГ и МП, в III группе - при АД+ВПГ.

Репродукция АД-вируса была обнаружена в альвеолоцитах 2 типа и ЭНД капилляров. Начальные ее этапы сопровождались появлением участков зернистого вида и скоплением РНП-гранул в ядрах и цитоплазме альвеолоцитов. Процесс завершался формированием кристаллоподобных образований непосредственно в ядрах. Созревание вирусов сопровождалось значительной деформацией контуров Отмечалась резкая вакуолизация цитоплазмы, обусловленная расширением канальцев ЭПС с сохранением рибосом Деструкция митохондрий сопровождалась нарушением всех слоев мембраны. Пластинчатые тела при потере структуры выглядели плотными осмиофильными образованиями, нередко расположенными в гигантских полостях. Процесс завершался гибелью клеток. Аналогом выявленных изменений ядер на светооптическом уровне становилось их укрупнение и базофилия.

Впервые удалось выявить репродукцию АД-вирусов в эндотелии капилляров. В ядрах встречались скопления РНП-гранул и вирусных частиц. Изменения выражались в набухании эндотелия, просветлении цитоплазмы с образованием массы пиноцитозных пузырьков, деструкции митохондрий, появлении лизосом и разрыхлении базального слоя. Нередко встречались участки гибели капилляров с расплавлением их стенок и периваскулярным отеком.

Репродукция вирусов гриппа А и В обнаруживалась в цитоплазматическом матриксе ЭПС альвеолоцитов 2 типа. Вирусы имели вид осмиофильных образований сферической формы с плотным нуклеотидом, размером около 100 нм с равномерно расположенными на поверхности выростами. Резкое просветление цитоплазмы осуществлялось за счет исчезновения свободных рибосом, полисом и фрагментов ЭПС. Сохранившиеся канальца ЭПС, митохондрии, пластинчатые тельца (III) резко расширены и также просветлены. ПТ имели размытые контуры и сливались между собой, образуя тела гигантских размеров. Просветление и вакуолизация альвеолярного эпителия являются ведущими признаками поражения клеток вирусами гриппа А и В и на тканевом уровне.

При репродукции вирусов парагриппа в альвеолоцитах 2 типа на отдельных участках цитоплазмы появлялись РНП в виде гранул, которые напоминали хлопьевидные скопления, «червеобразные» структуры, а также тяжи и нити. Перечисленные структуры соответствовали этапам формирования вирионов ПГ. В цитоплазме исчезали рибосомы и полисомы, она приобретала мелкозернистый вид. Нарастало количество липидов. ПТ приобретали плотный вид и располагались в вакуолях. Ядра становились гиперхромными, пикнотичными. В их мембранах формировались полости. В участках полной деструкции альвеолоцитов и в просветах альвеол накапливались обрывки мембран, хлопьевидный материал.

На тканевом уровне деструктивные изменения альвеолярного эпителия при ГГГ инфекции были сходны с описанными выше при гриппе.

Репродукция PC-вирусов осуществлялась на мембранах ЭПС. Вирусные частицы размером от 120 до 150 нм имели оболочку и плотный центр, окруженный светлой зоной. Часть их «отпочковывалась» от сети с хлопьевидным содержанием внутри, другие - располагались на ее мембранах или лежали свободно Количество рибосом и полисом резко сокращалось, цитоплазма просветлялась. Деструкции подвергались также митохондрии Цитоплазматическая мембрана становилась прерывистой, местами размытого вида. Увеличивалось количество ПТ различной формы, размеров и плотности. Встречались участки с резкой деструкцией альвеолоцитов, вплоть до полного их расплавления. В просветах альвеол выявлялись в большом количестве ПТ, грубо зернистый материал, обрывки орга-нелл. На тканевом уровне аналогом описанному процессу становится образование распространенных гиалиновых мембран в просветах альвеол

Процесс репродукции вирусов респираторной группы в альвеолоцитах 2 типа сопровождался также патологическими сдвигами и в структурах аэрогема-тического барьера. В альвеолоцитах 1 типа отмечалось набухание митохондрий, просветление цитоплазмы. В стенках капилляров изменения эндотелия происходили в широком диапазоне - от набухших клстрк со множеством пиноцитозных пузырьков и разрыхленным базальным слоем до клеток с полной деструкцией ор-ганелл, образованием миелиноподобных структур. В просветах капилляров содержались фрагменты отторгнутых эндотелиальных клеток Как правило, также присутствовали клетки крови - эритроциты, мононуклеары, мелкозернистый материал. В некоторых эндотелиоцитах наблюдалось полное опустошение цитоплазмы с лизисом органелл, расплавлением базального слоя и гибелью структурных компонентов всей сосудистой стенки.

При ВУИ герпетической этиологии характер изменений в альвеолоцитоах 2 типа, где также была выявлена репродукция вирусов, отличался выраженной интенсивностью. Об этом свидетельствовало обнаружение вирусных частиц сразу в нескольких близлежащих альвеолоцитах. При этом отмечалась вариативность числа вирионов в отдельных клетках: от единичных вирионов с суперкапсидной оболочкой до групповых скоплений нуклеотидов (до 8 вирионов и более) Зрелые вирионы располагались в вакуолях. Цитоплазма в местах репродукции вирусов приобретала осмиофильный вид и содержала многочисленные лизосомы. Глубокие нарушения альвеолоцитов сопровождались появлением вакуолей в цитоплазме, полной деструкцией органелл, исчезновением наружной клеточной мембраны, выходом вирионов в просвет альвеол. В окружающих тканях преобладали отек и дискомплексация структурных элементов. Изменения капилляров выражались в набухании ЭНД клеток, их просветлении, истончении базального слоя, а в ряде случаев - в виде полной деструкции слоев. Аналогом описанного процесса на тканевом уровне становились гипертрофия клеток и изменения ядер - от их увеличения до фрагментарного распада и образования участков некроза.

Принципиально иной характер по сравнению с повреждениями вирусной природы носили изменения в клетках под воздействием микоплазм В паюлож-ческий процесс вовлекались не только альвеолоциты 2 типа, но и структуры аэ-

рогематического барьера (альвеолоциты 1 типа, базальный слой, эндотелий капилляров). Наблюдалась резкая вакуолизация цитоплазмы альвеолоцитов преимущественно по периферии клетки. Вакуоли были разнообразной величины, от мелких до крупных сливных, в некоторых из них содержались ПТ. Встречались клетки, где цитоплазма по своему строению напоминала соты. В цитоплазмати-ческом матриксе клеток сохранялись рибосомы, поэтому цитоплазма не выглядела пустой, как это обычно наблюдалось при вирусном поражении. ПТ были деформированы, уплотнены. Цитоплазматическая мембрана выглядела нечеткой, прерывистой. Постоянно наблюдались лопастные ядра с маргинацией хроматина Лизис ультраструктур не отмечался. Изменения в эндотелии капилляров были умеренными. На тканевом уровне изменения сопровождались увеличением размеров клеток, цитоплазма которых приобретала пенистый вид.

МГХТ-инфекция в легких была представлена вариантом сочетания ВПГ с АД-вирусом, репродукция которых также осуществлялась в альвеолоцитах 2 типа. Вирионы АД-вируса встречались в ядрах, а ВПГ - в цитоплазме пораженных клеток. Изменения при смешанной инфекции носили более выраженный деструктивный характер, чем при вирусных моноинфекциях, и проявлялись в вакуолизации цитоплазмы, исчезновении органелл, лизисе ПТ, тяжелых нарушениях улы раструктур клеток капилляров. Общая направленность воспалительных изменений и в альвеолоцитах 2 типа, и в капиллярах при MIXT-инфекции носила некротический характер.

При всех изученных вирусных поражениях (ВРГ, TORCH, МГХТ) была выявлена типичность и повторяемость повреждений ПТ альвеолоцитов 2 типа, основной функцией которых является выработка сурфактанта легких. Указанные поражения, в свою очередь, обуславливают развитие ателектазов и дистелектазов легких, клинически проявляющихся в форме тяжелой гипоксии при рождении и в виде прогрессирующего СДР в первые часы жизни. Гибель альвеолоцитов 2 типа с разрушением сурфактанта как следствие репродукции в них вирусов приводила к неэффективности неспецифической коррекции дыхательных нарушений с помощью ИВЛ

Макроскопическая картина изменений головного мозга, выявленных у плодов и недоношенных новорожденных с ВУИ трех исследуемых групп, включала пери- и интравентрикулярные кровоизлияния /ПВК-ИВК/, субарахноидальные кровоизлияния в большие полушария головного мозга и мозжечка, отек и набухание головного мозга. Наиболее часто встречающейся патологией, явившейся и непосредственной причиной смерти в большинстве случаев, становились ИВК-ГТВК, соответственно по группам: I группа - 74%, II - 81%, III - 92%. Источниками кровоизлияний в полости боковых желудочков становились сосудистые сплетения или гематомы перивентрикулярной области. Под эпендимой обнаруживались вскрывшиеся гематомы размером от 5 до 15 нм, располагавшиеся в типичном месте - на латеральной стенке боковых желудочков в области проекции головки хвостатого ядра полосатого тела. В половине случаев ВЖК происходили из сосудистых сплетений. Нередко наблюдались сочетания двух источников кровоизлияний. При обильном кровотечении в полость боковых желудочков мола происходила тампонада всей желудочковой системы, обуславливающая истонче ние вещества больших полушарий.

При световой микроскопии различных отделов коры, перивентрикулярной и стволовой областей мозга обнаруживались выраженные расстройства гемодинамики, характеризующиеся гиперемией, стазами, периваскулярными кровоизлияниями. В просвете сосудов наблюдались эритроцитарные «сладжи» и гиалиновые тромбы. Расстройства кровообращения сопровождались некрозом стенок мелких сосудов и капилляров. Наблюдались пикноз и лизис эндотелия капилляров, распад базального слоя. Наряду с указанными изменениями отмечался выраженный отек ткани мозга, который носил диффузный характер. В сосудистых сплетениях мозга, а также в мягких мозговых оболочках присутствовали отек, гиперемия, кровоизлияния.

Помимо расстройств кровообращения были выявлены такие патологические изменения как клеточные пролифераты, носившие очаговый, диффузный и периваскулярный характер. Пролифераты состояли из клеток нейроглии и соединительнотканных элементов, входящих в состав стенки сосудов. Клетки крови (нейтрофилы, моноциты и лимфоциты) отсутствовали. Наиболее плотные клеточные пролифераты локализовывались в перивенгрикулярной области в зоне субэпендимарного матрикса. В некоторых случаях клеточные пролифераты распространялись вглубь белого вещества в сторону коры головного мозга. Возникновение пролифератов, вероятно, связано с цитопролиферативным действием вирусов - одной из «мягких» форм взаимодействия вирусов с клетками, при которой наступает активация деления зараженных клеток и увеличение продолжительности их жизни [В.И. Гаврилов, 1972; Д.И. Голубев, 1974].

В мягких мозговых оболочках при смешанной вирусно-бактериальной инфекции нередко наблюдался менингит с явлениями отека, гиперемии, кровоизлияний и инфильтрации лимфоидными, моноцитарными и макрофагальными клетками, а при моновирусной инфекции отмечались резкий отек и гиперемия.

Анализ макро- и микроскопической картины головного мозга погибших плодов и новорожденных всех трех групп показал, что для ВУИ вирусной этиологии характерны в общем однотипные изменения в виде расстройств кровообращения и клеточных пролифератов. Отличия между ними заключались в разной интенсивности и распространенности тех или иных патологических процессов.

ЭМ позволила выявить особенности патоморфологии инфекций различной этиологии на уровне ультраструктур клеток головного мозга. При исследовании его различных отделов (ствол, перивентрикулярные зоны боковых желудочков, кора полушарий) было установлено скопление вирусов гриппа в перивентрикулярных зонах. Вирионы вирусов гриппа А и В имели характерное строение и располагались свободно в отечных межтканевых пространствах и на мембранах нервных клеток, которые имели ярко выраженные признаки дистрофических изменений.

Вирионы ВПГ обнаруживались в отростках глиальных клеток из образцов нервной ткани перивентрикулярных областей боковых желудочков. Как в отростках клеток, так и в эндотелии капилляров выявлялись значительные деструктивные изменения.

При М1ХТ-инфекции в цитоплазме клеток сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга определялись зрелые 'вирионы АД-вируса среди скоплений РНП-гранул. В ядрах клеток также обнаруживались участки виропла-

ста и зрелые вирусные частицы. Процесс сочетался с нарушением ядерной мембраны и последующим выходом содержимого в цитоплазму клетки и ее разрушением. Некроз капилляров сочетался с наличием в их просвете фрагментирован-ных эритроцитов, глыбчатого осмиофильного материала, обломков ядер эндоте-лиальных клеток.

Результаты ЭМ по выявлению вирусной репродукции в клетках головного мозга позволили установить во всех группах при отдельных инфекциях избирательное поражение перивентрикулярных областей боковых желудочков и сосудистых сплетений. Указанный факт дает основание выстроить патогенетическую связь между воздействием вирусов на структуры головного мозга и возникновением кровоизлияний (ИВК-ПВК) с их специфической локализацией. Таким образом, ВЖК, по нашему мнению, в подобных случаях правомочно рассматривать не в качестве самостоятельного заболевания с соответствующей шифровкой по МКБ-Х /Р.52.0-Р.52.2/, а как осложнение вирусной инфекции при условии ее лабораторного подтверждения.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ КАК РЕЗУЛЬТАТ ВИРУСНОЙ АЛЬТЕРАЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Обзорная микроскопия гистологических срезов 160 плацент I-III групп в сравнении с контролем позволила описать основные нарушения, характеризующие развитие плацентитов и морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности.

В I группе плацент (ВРГ) признаки плацентита встречались постоянно, но были вариативными. В структурных элементах плаценты воспалительная инфильтрация отмечалась со следующей частотой: в области хориальной пластинки и субхориального пространства 51,25±6,07%, ворсинчатого хориона 40,33±7,03%, базальной пластинки 41,78±7,23%, плодового и материнского круга кровообращения 78,21±8,05%.

В отдельных наблюдениях были выявлены специфические реакции, допускающие возможность персистенции в плацентах вирусов: гиперплазия ядер хори-ального эпителия, особенно при конгломерации их в «синцитиальных узелках», гиперхроматоз или просветление ядер, мелкодисперсная конденсация хроматина ядер эпителия синцитиотрофобласта.

Во П группе плацент /TORCH/ воспалительные изменения носили распространенный характер и обнаруживались с высокой частотой в хориальной пластинке (68,23±8,31%), ворсинчатой части плацент (85,3±7,34%), в базальной пластинке (95,54±9,64%), а также в плодовом и материнском русле кровообращения (89,52±10,11%).

В строме ворсин выявлялся виллузит с разнообразием морфологических проявлений в зависимости от вирусной или бактериальной природы инфекции При вирусной инфекции доминировала лимфоидная инфильтрация стромы ворсин; лейкоцитарная, как правило, сопровождала XJl-инфекцию. Морфологические признаки, типичные для определенного вида возбудителя, обнаруживались только при наличии «свежих» очагов воспаления. Если для МП плацентита была характерна круглоклеточная инфильтрация с примесью лейкоцитов, сочетающаяся с типичной реакцией цитотрофобластических элементов в виде мелкогранулярной дистрофии и «пенистой» трансформацией цитоплазмы, то для герпес -

вирусных инфекций (ВПГ-ЦМВ) были свойственны некротические изменения трофобласта и эндотелия сосудов, гипертрофия и сосочковая гиперплазия амнио-цитов с гиперхроматозом ядер.

В III группе плацент (MIXT) отмечались воспалительные изменения генерализованного характера с вовлечением в процесс хориальной пластинки (71,43±8,545), ворсинчатой части плацент (98,46±4,87), базальной пластинки (82,14±7,24), плодового и материнского русла кровообращения, (85,71±6,61). Во всех перечисленных структурах воспалительная инфильтрация носила диффузный характер и определялась как в строме, так и в сосудах. Лишь в «свежих» очагах диссеминации процесса выделялись некоторые признаки специфической альтерации клеток, свойственные определенным видам возбудителей. Как правило, специфические проявления ХЛ и МП-плацентитов уходили на второй план. Доминировали при этом изменения, характерные для ВРГ.

В ходе ЭМ были выявлены ультраструктурные изменения плацент, обусловленные специфической альтерацией под действием как ВРГ (вирусы PC и гриппа), так и возбудителей TORCH-комплекса (Ureaplasma urealiticum). Репродукция вирусов осуществлялась в эпителиальных клетках ворсинчатого хориона -клетках Лангганса, микоплазмы были обнаружены в МВП. По строению и морфологии инфекты не отличались от аналогичных, выявленных ранее в легких и головном мозге плодов и новорожденных. Как в клетках с признаками вирусной репродукции, так и перицелюллярно обнаруживались изменения, типичные для альтерации указанной этиологии.

Для оценки функциональных изменений, происходивших в системе плодово-гатацентарного кровообращения, изучались два сосудистых образования, расположенные по обе стороны плацентарного барьера - плодовые капилляры ворсин и микроворсинчатая выстилка МВП. Дистрофические изменения со стороны микроворсин синцитиотрофобласта варьировались от незначительных в виде гидропиче-ской дистрофии до глубоких, по типу фибриноидного некроза с последующей отслойкой в просвет МВП. Отмечался процесс сужения просвета МВП и плодовых капилляров. Эндотелий плодовых капилляров выглядел набухшим с выпячиваниями в ядерной оболочке. Базальный слой капилляров содержал участки разрыва или резкого отека. Цитоплазма части эндотелия была вакуолизирована, просветлена, содержала осмиофильные включения и миофибриллы. В просвете капилляров постоянно встречались эритроцитарные «сладжи», мелкозернистый материал, обрывки волокнистых структур. Выявленные циркуляторные расстройства отражали нарушения материнско-плодовой динамики и признаки ДВС-синдрома.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПЛАЦЕНТИТАХ ВИРУСНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ЭТИОЛОГИИ Сравнительный морфологический анализ структурных компонентов плацент I группы и контрольной (IV) не выявил существенных различий в количественных показателях, однако изменения происходили на качественном уровне Широкое распространение имела васкулопатия, выраженная в виде комплекса повреждении стенок сосудов, приводящих к их облитерации. Поражались сосуды стволовых ворсин, ворсин 2-3 порядков, капиллярное русло концевых ворсин При равенстве удельного содержания сосудов в ворсинах плацент I и контрольной групп васкулопатия составляла в I группе 30,84±3,05% (N - 8%). Таким обра-

зом, васкулопатия приблизительно в третьей части сосудов плаценты в условиях поражения ВРГ являлась одним из ведущих патогенетических звеньев ХИН.

Компенсаторная пролиферация сосудов, наблюдавшаяся в 6 из 14 плацент, сочеталась с параллельно идущим процессом облитерации. Отмеченный факт, вероятно, обусловлен способностью плаценты к развитию КПР на фоне перси-стенции вирусов в ее тканях. В плацентах с признаками компенсаторной пролиферации и очагового поражения сосудов васкулогтатия имела место в пределах 12,34%±50,24%. Сказанное выше дает основание заключить, что при синдроме васкулопатии эффективность КПР со стороны сосудов обратно пропорциональна распространенности патологического процесса в сосудистом русле плаценты. Эта зависимость обуславливает постоянно нарастающую недостаточность плодовой гемодинамики в плаценте и гипоксию внутриутробного плода.

При статистически недостоверной разнице в удельном содержании стромы ворсин в плацентах I группы и контроле (25,06%±0,86% против 23,69%± 1,16%) строма ворсин I группы в' половине случаев была патологически изменена (58,40%±2,58%). Фиброз и колйагеноз стромы наблюдался в 15,60%±2,55% ворсин. Отечные ворсины составляли 19,93±1,66%, слабо дифференцированные ворсины - 22,87%±3,27%. Таким образом, наряду с васкулопатией, в зоне ветвления концевых ворсин доминировал снмптомокомплекс нарушения их созревания, отставания дифференцировки, что характерно для гипопластического типа ПН.

Выявленный по данным стереоморфометрии феномен позволил произвести разделение плацент I группы на две подгруппы - 1а и 1в по превалирующим мор-фофункциональным признакам ПН.

Первую подгруппу (1а) составили плаценты с доминирующими признаками гипоплазии ее ворсинчатой части, выражающимися в замедленной пролиферации ворсин и их дифференцировке (5 плацент); вторую подгруппу (1в) - плаценты с признаками дегенеративно-дистрофических изменений в ворсинчатой части на фоне предшествующего удовлетворительного созревания плацентарных струкгур (9 плацент).

В плацентах 1а подгруппы, где ворсины с нарушениями дифференцировки и замедленной пролиферацией составили 32,93±2,9% от общего их числа, вторым доминирующим признаком ХПН стал отек ворсин (17,32±2,1%). Коллагеноз стромы ворсин имел меньшую распространенность (11,64±2,13%). Нарушение дифференцировки ворсин носило разноплановый характер, обусловленный различными сочетаниями дегенеративно-дистрофических и пролиферативных процессов. Были выделены три разновидности патологической незрелости ворсин вариант эмбриональных ворсин, Еариант промежуточных незрелых ворсин и вариант бессосудистых «многоклеточных» ворсин с гипоплазированным синцити-альным покровом и явлениями дегенерации ядер синцития. Ни одна из выделенных разновидностей патологических ворсин не была обеспечена адекватной гемодинамикой. В плацентах подгруппы 1а удельное содержание пораженных сосудов (васкулопатия) составило 34,36±4,30%. Параллельно указанным изменениям отмечался коллагеноз стромы ворсин (11,64±2,13). Процессы фиброза и колла-геноза распространялись также на стенки артериол и капилляров, что исключало формирование полноценных синцитиокапиллярных мембран.

Около 37% концевых ворсин в подгруппе 1а достигало полной дифферен-нировки по всем структурно-морфологическим признакам и представляли собой зоны функционального напряжения. Низкое удельное содержание адекватно развитых концевых ворсин предопределяло напряженность гемодинамики. Типичное явление представлял срыв реакции компенсированной гиперемии сосудов с переходом в парез. В ряде случаев наблюдалась полная редукция стромы ворсин за счет резкого расширения сосудов, периваскулярных кровоизлияний. Формировались очаги тромбоза МВП и очаги геморрагических инфарктов. Воспалительная инфильтрация тканей плаценты в этой подгруппе носила очаговый характер.

В плацентах подгруппы 1в, где в качестве доминирующего признака превалировали дегенеративно-дистрофические изменения, встречалось минимальное число ворсин с незавершенной дифференцировкой (8,01 ±2,01%). Значительное число зрелых концевых ворсин имели патологические изменения (53,06±5,5%): в форме отека (21,71±2,5%) и коллагеноза (23,34±5,77%). Указанные нарушения образовывали симптомокомплекс так называемого «преждевременного созревания ворсин» плаценты, определившего в значительной степени формирование ХПН.

Ворсины с признаками ускоренного созревания в подгруппе 1в превалировали в процентном отношении (23,34±5,77% против 11,64±2,13% в подгруппе 1а) и занимали обширные участки плацентарной ткани. На фоне васкулопатии, встречавшейся достоверно реже по сравнению с подгруппой 1а, развивались склеротическое сморщивание ворсин и гиалиноз стромы. В зонах ветвления концевых ворсин часто отмечались острые расстройства гемодинамики в виде пареза сосудов, кровоизлияний в строму ворсин и МВП с формированием гематом и тромбозом последнего. Геморрагические инфаркты встречались вдвое чаще, чем в подгруппе 1а (9,0±2,1%). Формировались значительные по объему конгломераты ворсин в фибриноиде. Процент содержания плодового фибриноида почти вдвое превышал таковой из 1а подгруппы (5,06% против 2,89%). КНР были значительно снижены по сравнению с процессами в подгруппе 1а. Воспалительные изменения носили очаговый характер и наблюдались практически во всех структурных компонентах плаценты.

Исходя из сказанного выше, морфологический субстрат ХПН при инфекции, обусловленной ВРГ, характеризуется следующими признаками: очаговой воспалительной инфильтрацией структурных компонентов плаценты; преобладанием дисхроноза в развитии ворсинчатого хориона, обусловившего «мозаич-ность» вариантов нарушения созревания ворсин плаценты - от патологической незрелости ворсин до их преждевременного созревания; развитием тяжелых нарушений плодовых сосудов ворсин в виде васкулопатии с последующим формированием острой и хронической плодово-плацентарной недостаточности кровообращения; подавление КПР.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПЛ АЦЕНТИТ АХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ТОЯСН-КОМПЛЕКСА

При ТОЯСН-инфекции в большинстве плацент II группы к началу III триместра преобладали ворсины промежуточного типа с незрелой стромой, асинхронным ангиогенезом, общим синдромом гипоплазии сосудистого русла В стволовых ворсинах с незрелой стромой отмечались признаки васкулопатии и облитерации просвета сосудов. Компенсаторная гиперплазия капилляров была мелкоочаговой и количественно неадекватной общему объему плацент. Объем

сосудистого русла ворсин составлял 5,36±0,11% к общей массе плацент, а сосу-дисто-стромальный коэффициент (отношение общей площади сосудов к общей площади стромы ворсин) - 0,19%. Васкулопатия сопровождалась признаками ги-поволемии в капиллярном русле с формированием красных тромбов. Гестацион-ная перестройка спиральных артерий отставала от гестационных сроков.

Компенсаторная гиперплазия ворсин выражалась в значительном увеличении объема стромы- 27,31±0,31% от общей массы плацент за счет генерации незрелых промежуточных ворсин. Указанный фактор в сочетании со значительным объемом инфарктов 10,29±0,16% и материнского фибриноида 9,56*0,12% обуславливал пре дельное сужение МВП до 10,01 ±0,12% при норме в 27,5±0,57%. Процесс сопровождался дискоординацией материнского кровотока в виде субхориального и преба-зального гемостаза. Очаги ишемии и гематомы, тромбоз и геморрагические кисты составили 29,5±0,31% от объема МВП. Приведенные нами данные характеризуют хроническую, декомпенсированную форму сосудистых расстройств.

Таким образом, группа плрценг при инфекционном поражении возбудителями, ассоциированными в ТОЛСН-комплекс, характеризовалась пролонгированным течением морфологических признаков первичной ХПН. К наиболее типичным отклонениям относились: развитие воспалительной реакции инфекционного генеза без специфических признаков идентификации возбудителя по результатам альтерации на световом уровне; нарушение дифференцировки ворсин с отставанием ангиогенеза и патологической незрелостью стромы; хроническая недостаточность материнского и плодового кровообращения с редукцией кровенос ного русла и признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания; выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, среди которых доминируют очаговое хроническое инфарктирование, накопление фибриноидных масс, перемежающаяся фибриноидная или фиброзная дегенерация стромы ворсин; недостаточная компенсаторная пролиферация капиллярного русла ворсин.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТОЧНОСТИ ПРИ ЛЛАЦЕНТИТ АХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ М1ХТ-ИНФЕКЦИЕЙ До 90% плацент из III группы характеризовались наличием одного из ведущих признаков ХПН - патологией дифференцировки ворсин на фоне диффуз-но-очагового воспаления. К наиболее распространенным вариантам относились тотальное отставание дифференцировки на стадии промежуточных ворсин с «ме-зенхимальной» стромой или промежуточных ворсин фиброзного типа с гипоплазией сосудистого русла (общий объем подобных ворсин 40%), а также ускоренное созревание ворсин по типу «хаотичных склерозированных» с активацией ин-волютивных процессов (общий объем - 35%).

Сосудистые нарушения проявлялись в гиперплазии интимы стенок сосудов опорных ворсин, периваскулярном отеке, очаговом ЦВС-синдроме, хронической облитерирующей васкулопатии. Изменениям в магистральных сосудах сопутствовала сопряженная гипоплазия капиллярной сети ворсин. Одновременно с нарушениями дифференцировки и ангиогенеза наблюдалась общая гиперплазия ворсин независимо от срока гестации. Этот процесс выражался в резком нарастании стромального компонента ворсин - до 28,5±0,30%. Объем сосудов составил 7,34±0,30%. Указанные изменения были тесно связаны с сужением МВП в два раза-до 16,10±0,31%.

Отмечалось обилие материнского и плодового фибриноида, достоверное увеличение хронических инфарктов воспалительного генеза (16,37*0,29% при контрольных цифрах 4,05±0,31%). Эти признаки характеризовали недостаточность плацентарной гемодинамики и необратимость повреждения структур в ге-незе ХПН. Содержание плодового фибриноида (3,69±0,8%) почти в 13 раз превышало норму (0,27±0,02%), что свидетельствовало о тяжелой форме гипоксии и интоксикации внутриутробного плода.

Дегенерация хориального эпителия в виде фибриноидного перерождения, конгтлютинации и дистрофии ядер носила субтотальную выраженность. Объем этих изменений составил 17,91±0,18%, что может указывать на снижение КПР, направленных на обеспечение необходимыми гормонами беременности.

Увеличение удельного объема базальной пластинки до 7,26±0,17% (при норме 4,18±0,24%) связано с появлением в ней деструктивных изменений, кис-тозных полостей, очагов фибриноидного некроза, нарушений перестройки ма-точно-плацентарной гемодинамики. Именно в плацентах этой группы (до трети случаев) макроскопически были определены признаки преждевременной отслойки плаценты. Отмеченные изменения в значительной степени связаны как с лизисом соединительно-тканных структур под действием текущего инфекционного процесса, так и с аномалиями построения структур базальной пластинки.

Структурные изменения плацент при смешанной инфекции демонстрируют симптомокомплекс ХПН, основными компонентами которого являются: диффузный характер воспалительной альтерации и дегенеративные изменения морфо-функционапьных структур (ворсин, сосудов, стромального компонента); нарушение дифференцировки плацентарной ткани; подавление компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций ворсин, развитие патологических изменений и редукция сосудистого коллектора в матке.

На основании установленных в ходе комплексных исследований морфо-функциональных нарушений в плаценте под действием ВУИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии выявлен симптомокомплекс, сочетающий морфологические признаки ХПН и плацентитов. В результате обнаружения репродукции вирусов в клетках Лангганса появляется основание для пересмотра традиционного взгляда на роль плаценты лишь как передаточного звена в распространении вируса, поскольку в этом случае она становится своего рода «резервуаром» инфекции. В то время, когда для матери действие острой инфекции уже исчерпывается, плацента продолжает оставаться источником вирусного инфицирования ФПК.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВИРУСНЫМИ И ВИ-РУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОТЕРЕ

У матерей МП групп течение беременности носило патологический характер. Угроза прерывания беременности как одно из манифестных клинических проявлений фетоплацентарной недостаточности отмечалось в значительном числе наблюдений у матерей 1-Ш групп и в ряде случаев у матерей IV группы (I группа - 46,43±16,4%, П группа - 86,0±8,2%, III группа - 74,39±7,9%, IV группа -24,0±14,9%). Из анамнеза было выявлено, что в I группе признаки угрозы прерывания беременности стали проявляться после перенесения ОРВИ преимущественно спустя 4,5-5,5 недель от начала заболевания. Для матерей II группы типич-

ным было перманентное течение угрозы прерывания, начиная с I триместра. Для пациенток III группы возникновение указанного осложнения отмечалось в более ранние сроки по сравнению с I группой- 2,5-3 недели спустя от начала ОРВИ.

Одним из характерных признаков вовлечения в воспалительный процесс плаценты и ее оболочек в ходе гестации стала патология амниона, проявляющаяся в виде много- и маловодия Многоводие наблюдалось в I группе в 32,14±15,3%, во II группе в 62,0±11,4%, в 1П группе в 70,73±8,3%, в IV группе в 16,0±12,8% случаев. Процент маловодия - осложнение, которое принято рассматривать как показатель декомпенсированной ХФПН, - составил по группам: 10,71±10,2%, 22,0±9,7%, 21,95±7,б% ВIV группе данная патология не встречалась.

Вторым по значимости фактором после угрозы прерывания беременности является гестоз3. Динамика развития процесса и степень тяжести в его крайних точках - на момент первичной регистрации и на момент родоразрешения - имела ряд особенностей в каждой из групп. Для матерей I группы I триместр протекал достаточно благополучно и не был отмечен ранним возникновением гестоза. В 71,43±14,8% случаев начало гестоза было зарегистрировано во П триместре, причем в 35% случаев он был легкой, а в 60% - средней степени тяжести. Эти данные согласуются с тем фактом, что из этой группы пациенток в I триместре ОРВИ перенесло большинство - 85%. Следовательно, ответная реакция со стороны системы «мать-плацента-плод» сформировалась значительно позже. Развитие гестоза после первых признаков начала ОРВИ наступило в этой группе в среднем через б-8 недель. Для матерей П группы типичным было раннее возникновение как гестоза, так и перманентной угрозы прерывания беременности - начиная с I триместра /48 наблюдений/. На начальной стадии признаки гестоза проявлялись, как и в других группах, преимущественно в легкой степени, чаще в отечной форме. Во П триместре были зарегистрированы практически все остальные случаи (44±11,6%), которые сопровождались появлением гипертонического и протеинурического компонентов. При этом четко выявилась тенденция нарастания его тяжести: средняя - 68,18%, тяжелая - 22,73%. В отдельных случаях (2 наблюдения) у матерей формировалась ПОН. Особенностью проявления гестоза у матерей III группы можно назвать сочетание в известной степени тех признаков течения данного осложнения беременности, которые были выявлены нами при инфекциях, инициированных как воздействием ВРГ, так и возбудителями TORCH-комплекса. В I триместре, подобно тому, как это было у матерей I группы, гестоз регистрировался в ограниченном числе наблюдений (8,54±5,1%), причем преимущественно легкой сте-

Необходимо отмстить разный подход к терминологии, обозначающей патологическое течение беременности в отечественной традиции и в мировой акушерской практике Термину «гестоз», широко применяемому в России, соответствует несколько принятых за рубежом понятий, обозначающих сходные по клинике и лабораторным показателям осложнения Ниже приводим параллельный ряд терминов, соответствующих разной степени выраженности патологии (оценка в баллах по шкале (Зоиске-Г М Савельевой, с рубрикацией по МКБ-Х)

Гестоз легкой степени - вызванные беременностью отеки - 5-6 6-0 12

и протеинтурия без гипертензии Гестоз средней степени - вызванная беременностью гипер- - 9-106-О 13

тензия без значит протеинурии Гестоз тяжелой степени — преэклампси* ср тяжести - 11-13 6.-ОНО

Гестоз тяжелой степени с ПОН - тяжелая преэклампсия - 13-156-0141

пени. Указанную особенность можно объяснить тем, что матери III группы вступили в беременность либо с латентно текущей инфекцией, инициированной возбудителями TORCH-комплекса, либо не были еще инфицированы на ранних этапах гестации указанными возбудителями. Основной процент регистрации гестоза (75,61±7,8%) приходился на II триместр, причем в этот период преобладали его средние (56,1%) и тяжелые (14,64%) степени. Сопоставление этих результатов с данными по перенесению матерью ОРВИ по триместрам (I - 28 наблюдений, II -31 наблюдение, III - 5 наблюдений) и тот факт, что признаки гестоза стали проявляться достаточно рано - через 2,5-3 недели от начала заболевания, - дает основание для вывода об активирующей роли ВРГ в отношении возбудителей хронических внутриматочных инфекций. Нельзя исключить также и фактор синергизма возбудителей, обусловившего более быстрое начало развития явлений декомпенсации функций в системе «мать-плацента-плод», чем при воздействии респираторной моноинфекции. В III триместре указанный фактор, вероятно, проявился в большей степени, что отразилось в регистрации значительного числа тяжелых степеней гестоза (28,05% против 18,0% во II группе) При этом в половине случаев указанное осложнение сопровождалось признаками IIOH у матери.

Нсли гестоз являлся интегративным показателем дисадаптации всей системы «мать-плацента-плод», то ХФПН в большей степени отражает несостоятельность ФПК с прицелом на прогноз для плода.

Наиболее важные данные были получены по декомпенсированной форме ХФПН Они находились в прямой корреляционной зависимости с показателями гестоза тяжелой степени, соответственно: в I группе 10,7Ш0,2% и 14,29±11,5%; во II группе 24,18±10,0% и 18,0i9 0%; в III группе 29,27±8,3% и 28,05±8,2%. В группе сравнения ни декомпенсированных форм ХФПН, ни гестоза тяжелой степени отмечено не было. Наличие диагноза декомпенсированной формы ХФПН само по себе еще не означало безусловного повода'для многочисленных осложнений в родах и для гибели плода. В нашем исследовании осложнения в родах встречались реже по сравнению с данными литературы прошлых десятилетий. Можно предположить, что различия в показателях рассмотренных осложнений родов и исходов для плодов в значительной мере обусловлены высокой частотой родоразрешения путем операции «кесарева сечения», которое составило по группам: I группа - 39,29±16,0%, II группа - 62,0±11,4%, III группа - 69,15*8,4%, IV группа 32,0±16,3%.

Приведенные выше данные отражают современную ситуацию в акушерстве, когда расширение показаний к оперативному родоразрешению [Руководство по безопасному материнству, 1998], по сути, предупреждает возникновение осложнений в родах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОСТАЗА «МАТЕРИ» ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ВУИ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД»

Компонент «мать» объединяет функциональную систему «мать-плацента-плод» в единое целое, поскольку обладает обшей субстанцией, которой является материнская кровь. У небеременных женшин кровь высгупает только в качестве универсальной внутренней среды организма Во время физиологической беременности показатели крови отражают характер адаптационных процессов к плоду как аллогенному трансплантату на каждом этапе гестации. Данные показатели могут претерпевать существенные изменения при патологическом течении бере-

менности, в том числе и под действием инфекционного фактора. Они, по сути дела, начинают характеризовать дисадаптационные процессы в системе «мэть-плацента-плод», что на клиническом уровне регистрируется в виде гестозов разной степени тяжести.

Как показали наши исследования, при разном этиологическом факторе, запускающем инфекцию, осложнения гестации носят, в общем, однотипный характер. Это позволило нам на данном этапе отказаться от деления материала по этиологическому признаку (принадлежность к той или иной инфекции) и использовать в качестве основного клинический признак - наличие гестоза Исходя, из этого, материал был сгруппирован по принадлежности к гестозу разной степени тяжести В нашем исследовании во II триместре гестоз средней степени тяжести регистрировался в 73 случаях, тяжелый гестоз (в том числе с ПОН) отмечался т? 18 (8) случаях. В П1 триместре соответствующие количественные показатели выражались в цифрах 5, 18 (9).

Традиционно используемая диагностика гестоза посредством шкалы Ооиске-Г.М. Савельевой, указывая на наличие дисадаптации в системе «мать-плацента-плод», не фиксирует наличие в ней инфекционных процессов. Указанная ограниченность может быть преодолена посредством подключения к решению проблемы ВУИ научной базы современной теории воспаления. Нами были изучены показатели важнейших в плане адаптации к беременности функциональных систем «матери» (эндотелиальной, иммунной, детоксикации, гемокоагуляции) в случаях летального исхода для «плода» (новорожденного) с ВУИ и при физиологически протекавшем процессе гестации. Показатели, характеризующие функциональное состояние указанных систем, отражены в таблицах 3 и 4,5.

Таблица 3

Результаты исследования эндотелиальной системы при ВУИ

ви русной И ВИ[ >усно-бактериальной этиологии (М±ш)

Показатель Небеременные М±ш Группы Сроки гестации (триместры)

I М±т 11 М±ш III МАШ

Свободные Эндотелиоцита (104«л') ++ +++ Физиол берем 4,3±<>,7 7,2±0,4* 8,4+0,3*

+ ++ +++ Гестоз средн. ст 13,2±0,3* 19,4±1,1*

4.2±0.5 Р* <0,001 <0,001

+ ++ +++ Гестоз тяжел, ст 21,5±0,3* <0,001 28.Ш.1*

Р* '0,001

Р*» <0,001 -0,001

Фактор Виллебранда (%) ++ +++ Физиол берем 102,3=2,2 112,4±3,4* __12_5 4±2,4*_ 144,6-^6*

+ ++ +++ Гестоз среди ст 110,4±0,8

100 211.8 Р* <0,001 ^

+ +т +++ Гестоз тяжел ст 134,8±2,2* 184 1±3,3*

---- Р* <0,001 -0,001

Р** <0,001 <0,001

Фибронектин (мкг*мл ') Фи 1иол.берем 180,2-Ы 1, 1 187,5±10,2 214,1 ±71,2

+-Н- Гестоз среди с г 214,2*10,4* 259,5*20,0*

185.1-гН 8 Р»

++ +++ Гестоз тяжел ст 215,6±7,5 300,8*20,0* 380 1+29 1*

Р* <0,05 <0,001 -0,05

Р" <0,05 <0,001 <0,00!

Индекс П/Я Эндотечиоцита (уел ед) + ++ +++ Физиол.берем. (>,Э4А0,02 035±0,01 0,40±0,02*

+ ++ +++ Гестоз среди ст 0,67±0,03» 0,76±0,1

0.25±0.05 Р* <0,001 <0,001

+ ++ Гестоз тяжел, ст. 0,39*0,02 0,22*0,03*

Р* <0,001

Р.» <0,001 <0,001

р*- достоверность различий с данными физиологической беременности, р**- достоверность различий с данными гесгоза средней ст, * -достоверность различий с данными предыдущего триместра, + -достоверность различий с данными I триместра, ++-достоверность различий с данными 11 триместра, +++-достоверность различий с данными III триместра

Показатели состояния эндотелиальной системы при ВУИ.

Морфофункциональное состояние эндотелиальной системы оценивалось проспективно, исходя из следующих показателей: число эндотелиальных клеток, свободно циркулирующих в кровотоке матери, показатели фВб и фибронектина (ФПК), качественная характеристика эндотелия на основании цитохимической морфометрии и ЭМ капилляров плацент (табл.3).

При физиологическом течении беременности (группа контроля ) ко II-III триместру уровень циркулирующих ЭНД достоверно возрастал и составил 8,4 ± 0,32 • Ю4/ л против 4,2 ± 0,51х104/ л в. у небеременных женщин (р< 0,001). Отмеченный феномен сопровождался нарастанием метаболической активности ЭНД, что четко выявлялось при определении соотношения ядра и цитоплазмы в ЭНД при исследовании мазков замороженной крови матери. Указанный индекс значимо возрастал ко II триместру беременности до 60 % (р<0,05) с параллельным изменением структуры ядра и повышением вакуолизации цитоплазмы клеток.

Уровень ФНК значимо не менялся на протяжении всего периода физиологически протекающей гестации за исключением III триместра беременности, где проявилась тенденция к его увеличению по сравнению с нормой (у небеременных). Аналогичные изменения претерпевал фВб, значимое увеличение уровня которого в плазме крови наблюдалось ко II-III триместру беременности, соответственно, на 12-25%. Корреляционный анализ исследуемых показателей выявил тесную связь между фВб и количеством ЭНД (для I триместра г=0,7418, для II триместра г= 0,8121, для III триместра п=0,88). Выявленный комплекс изменений (интегральный показатель) характеризует степень участия эндотелиальной системы в генезе метаболических изменений, свойственных для физиологически протекающей беременности. При беременности, ассоциированной с вирусной и вирусно-бактериальной инфекциями, прослеживалось значительное увеличение числа эндотелиальных клеток в крови матери по мере развития гестоза по триместрам и в зависимости от степени его тяжести. Параллельно этому менялось и функциональное состояние эндотелиоцитов. В мазках замороженных образцов крови в динамике беременности при гестозе средней степени тяжести отмечалось увеличение площади цитоплазмы ЭНД, при сохранении, в основном, его структуры. Возрастала вакуолизация цитоплазмы и выявлялось неравномерное распределение хроматина в ядре. Все это указывало на начало деструктивных процессов в эндотелиальной системе, что и подтверждалось при ЭМ исследовании капилляров сосудистого русла плацент. При гестозе тяжелой степени регистрировались

(РОС. НАЦИвНЛЛЬь, БИБЛИОТЕКА С. Петербург >

* о» WO .CT '

—

отчетливые деструктивные изменения как в циркулирующих эндотелиальных клетках, так и в ЭНД плодовых капилляров плацент и перицелюллярно.

В отличие от уровня циркулирующих ЭНД величина фВб по сравнению с физиологической беременностью возрастала при гестозе средней степени лишь к III триместру. При гесгозе тяжелой степени с проявлениями ПОН отмечалась наибольшая величина данного показателя в III триместре (в 1,5-2 раза). Имелась достоверная разница между уровнем ф.Вб при тяжелом гестозе с показателями его при гестозе средней степени тяжести.

В показателях ФНК отмечался достоверный рост при реализации ВУИ уже со II триместра беременности. Он достигал максимума при тяжелой степени гес-тоза, осложненного ПОН. Подчеркнем различия, имевшиеся при гестозе тяжелой степени и гестозе, осложненном ПОН, так как в данном случае значения ФНК позволяют дифференцировать два указанных состояния.При этом ФНК выступает как маркер риска развития ГЮН,прц гестозе, клинически выражавшемся на нашем материале чаще всего в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Из трех показателей, определяющих дисфункцию эндотелиальной системы в условиях реализации ВУИ, - фВб, ФНК, количество циркулирующих в крови ЭНД клеток - наиболее значимым становится уровень циркулирующих в крови ЭНД клеток. Данный показатель имел жестко детерминированные достоверные отличия начиная уже со II триместра беременности.

Приведенные выше данные свидетельствуют о системном характере дисфункции ЭНД системы при беременности, ассоциированной с ВУИ и протекающей с выраженными клиническими проявлениями гестоза.

Показатели состояния иммунной системы при ВУИ

Морфофункциональное состояние компонентов иммунной системы оценивалось проспективно, исходя из следующих показателей: цитокины - ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа, лимфоциты периферической крови; макрофаги (табл.4):

Таблица 4

Результаты исследования иммунной системы и системы детоксикации при

ВУИ вирусной и вирусно-бакте риальной этиологии (М±т)

Показатель Небеременные М±гп Группы Сроки гестации (триместры)

I М±т II М±т ш М±т

IL, (пг«мл') + ++ +++ Фшиол.берем. 0,75*0,04 0,9±0,05* 1,1 ±0 06*

+ ++ +Н- Гестоз средн.ст 2,0±0,03* 2,45±0,04*

0 5±0.01 Р* <0,001 <0,001

+ -н +++ Гестоз тяжел, ст 2,35±0,01 * 2,7±0,03*

Р* <0,001 <0,001

Р" <0,001 <0,001

JU (пг«мл ') Физиол берем 3,0±0,8 4,2±0,95 5,Iii 8

+ ++ +++ Гестоз средн Ст 21,9±0,1 * 28,2+5 2*

2,1 ± 0 9 Р* <0,001 <0,001

+ +4 +++ Гестоз тяжел ст 69,7±0,2* 87,RIO,2

Р* <0,001 <0,00!

Р" <0,001 <0,01

++ -Н-+ Физиол.берем. 22,4±3,2 32,2±1,8* 41,2±6,3

+ ++ +++ Гестоз средн. ст. 199,0±5,1» 301,1*7,2«

Р* <0,001 <0,001

тага + ++ +++ Гестоз тяжел, ст. 315,0±1,1* 414,5±45,0»

(пг«мл ') Р* <0,001 <0,001

Р" <0,001 <0,001

+ ++ +++ Физиол.берем 39,1±0,2 41,2±0,4 44,7±0,3*

+ ++ Гестоз средн. ст. 48,2±0,7* 57,2±1,4*

24,1±0,11 Р* <0 001 <0.001

Лимфоциты III + ++ +++ Гестоз тяжел, ст 62,1±0,2* 68,1±0,4*

типа % Р* <0.001 <0 001

Р" <0 001 <0.001

Физиол.берем 0 0 0

+ ++ +++ Гестоз средн ст 2,7±0,6 3,3±0,8

0 Р* <0 001 <0 001

Лимфоциты IV + ++ +++ Гестоз тяжел, ст. 5,0±0,81* 7,3±1,4

типа % Р* <0 001 <0 001

Р" <0.05 <0.05

Физиол берем 4,4±0,31 4,6*0,45 4,79±0,54

Молекулы +++ Гестоз средн ст 4,69±0,3 5,8±0Д1*

срелней массы 4,3±0,41 Р*

Эритроцит ++ +++ Гестоз тяжел, ст. 6,0±0,11» 11,32±0,92*

| (уел ед) Р* <0.001 <0 001

р" <0.001 <0.001

Молекулы Физиол берем. 2,22±0,11 2,34±0,23 2,53±0,43

средней массы +++ Гестоз средн ст 1,92±0,34 3,3±0,32*

Пла5ча (уел ед) 2,12±0,3 Р*

+ ++ +++ I естоз тяжел, ст. 4,5±0,22* 6,69±0,64*

Р* <0.001 <0.001

Р" <0.00! <0.001

Физиол берем 1,1 ±0,02 1,15±0,03 1,25*0,06

1 + ++ +++ Гестоз средн. ст. 2,5±0,03 3,25±0,02

1,2+0,01 Р* <0,001 <0,001

Макрофаги + ++ +++ Гестоз тяжел, ст. 6,22±0,04 15,1 ±0,03

(%) Р* <0,001 <0,001

Р" <0,001 <0,001

р*- достоверность различий с данными физиологической беременности, р**- достоверность различий с данными гестоза средней ст., * -достоверность различий с данными предыдущего триместра, + -достоверность различий с данными I триместра, -н-достоверность различий с данными II триместра, +++-достоверность различий с данными III триместра

Анализ показателей клеточного иммунитета выявил достоверное (р<0,001) увеличение цитолитических Т-лимфоцитов (клеток III типа) в 5-6 раз по сравнению с нормально протекающей беременностью и появление лимфокинактивиро-ванных киллерных клеток (клеток IV типа), не характерных для физиологической беременности. Цитометрически было зарегистрировано увеличение содержания С08+-Т-клеток до 37,5% в популяции Т-лимфоцитов, при этом индекс иммуно-р:гуляции (CD4+/CD8+) составлял 0,8 - 1,2 и был ниже уровня, характерного для нгосложненной беременности

Исследование концентрации макрофагов в динамике физиологически развивающейся беременности выявило значимое (на 13,6%, р<0,05) нарастание уровня данного показателя от I к III триместру гестации. При гестозе средней тяжести во II триместре констатировалась достоверная (р<0,001) разница уровней

макрофагов по сравнению с физиологическим течением беременности /в 2 раза' В III триместре эта разница увеличилась до 2,7 раза (р<0,001). При гестозе тяжелой степени показатели содержания макрофагов прогрессивно нарастали к 'II триместру в 3,75 раза по сравнению с физиологической беременностью При ге-> тозе тяжелой степени фиксировалось беспрецедентно высокое значение данного показателя, который превышал в 12 раз (р<0,001) аналогичный показатель в группе <5 физиологически протекающей беременностью и в 4,6 раза (р<0,00! / в сравнении с уровнем этого показателя при гестозе средней степени тяжести

К важнейшим свойствам макрофагов относятся высокая возбудимость н ответ на активацию антигенами, что способствует также усилению синтетической v секреторной активности, в частности - выработки цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа).

Анализ показателей цитокинов позволил проследить динамику их изменений как при физиологическом течении беременности, так и в ходе реализации ВУИ, проявляющейся в виде гестозов различной степени тяжести

У матерей с гестозом средней и тяжелой степени отмечалось нарастание всего пула цитокинов во II и III триместрах беременности приблизительно с та -кой же интенсивностью, как при физиологической беременности. Некоторые особенности отмечались в динамике показателей отдельных цитокинов Бы по характерно незначительное увеличение ИЛ-1 при гестозе средней тяжести во II триместре, которое сопровождалось существенным возрастанием концентрации ИЛ-6 (более чем в 5 раз) и ФНОа (в 6 раз).

При гестозе тяжелой степени отмеченная выше закономерность разницы в повышении темпов роста ИЛ-1 с одной стороны и ИЛ-6 и ФНОа с другой стороны сохранялась. Возможно, она была обусловлена реципрокным взаимоотноы;е-нием кинетики ИЛ-1 и ИЛ-6, а также значительным нарастанием ФНОа, котооый, наряду с ИЛ-1, является ключевым цитокином и акгивирует цитокиновый каскад Таким образом, нарастание в кровотоке вторичных цитокинов /ИЛ-6/ и резкое увеличение ФНОа в динамике по мере перехода гестоза от средней к тяжелой степени свидетельствовало о дальнейшем развитии процесса воспаления и переходе от локального синтеза к системной гиперпродукции.

Показатели состояния системы гемостаза при ВУИ

Характер гемокоагуляции оценивался по состоянию различных звe"i*p' сосудисто-тромбоцитарного, ферментативно-коагуляционного, антикоагу;; инт ного, фибринолитического, а также в системе ингибиторов и активаторов свертг.1 вания и фибринолиза. Оценка баланса между прокоагулянтной, антикоагул<г"-г-ной и фибринолитической активностью проводилась с помощью гемосгатическг го потенциала.

Таблица ^

Результаты исследования системы гемостаза при ВУИ вирусной и ви-

русно-бактсриальной этиологии (Mim)

Показатель Небеременные М±гп Груплы Сроки гестации (тримесгры)

I М±т 11 М±т III М±т

Активные тромбоциты + Н- Физиол берем 180,1±2,7 175,0±4,3 160,2±V

+ 4-t- f++ Гестоз среди Ст. 130,1±10,1 100,1",5

(х 10%-) 185,0±5,4 р* <0.001 <0.001

+ ++ +++ Гестоз тяжел. Ст. 118,2± 11,2 74,1 ±6,2

Р» <0.001 <0.001

Р" . <0 001

Физиол.берем 0 0 0

+++ Гестоз средн. Ст 0 0,11±0,0Г

Д-димеры 0 Р* - <0,001

(нг/мл) + ++ +++ Гестоз тяжел. Ст. 0,35±0,11 2,5±0,05*

Р* <0.001 <0,001

Р" <0.001 <0,001

Коэффициент тромбоопасно-сти + — ... Физиол.берем 1,45±0,02 1,5±0,07 1 ,б±0,09

- ++ +++ Гестоз средн. ст. 0,9±0,03* 0,74±0,045*

1,5±0,01 Р* <0.001 <0.001

+ ++ -Н-+ Гестоз тяжел, ст. 0,76±0,01* 0,44±0,018*

Р* <0.001 <0.001

Р** <0.001 <0.001

Антифибрино- - ++ +++ Физиол.берем 0,95±0,02 1,29±0,09* 1,5±0,08

литический - -н- +++ Гестоз средн. ст. 0,6±0,18 0,54±0,22

индиекс 1,0±0,06 Р* <0.001 <0 001

+ ++ +++ Гестоз тяжел, ст. 0,44±0,17 0,22±0,11

Р* <0.001 <0.001

Р** %

р*- достоверность различий с данными физиологической беременности, р**- достоверность различий с данными гестоза средней ст., * -достоверность различий с данными предыдущего триместра, + -достоверность различий с данными I триместра, -н-достоверность различий с данными II триместра, -н-+-достоверность различий с данными III триместра

В группе контроля у женщин с физиологическим течением беременности к III триместру интегральные параметры гемостаза отражали состояние умеренной гиперкоагуляции, имеющее компенсаторно-приспособительный характер, о чем красноречиво свидетельствует отсутствие тестов паракоагуляции, Д-димеров и неферментативного фибринолиза. Такой характер гемокоагуляции соответствует I ст. интенсификации внутрисосудистого микросвертывания крови. При развитии гестоза средней степени, инициированной вирусной инфекцией, динамика исследования гемокоагуляции во II и III триместрах показала, что уже начиная со II триместра гестации происходит срыв реакций компенсаций (подключение не-ферментативого фибринолиза), обуславливая к III триместру состояние внутри-сосудистого микросвертывания, характерное для II ст. интенсификации. Наиболее ярко выделялись гемокоагуляционные изменения при формировании гестоза тяжелой степени, приводящего уже в III триместре к развитию различных форм ДВС-синдрома. В нашем случае - гипокоагуляции, характер которой подтверждался активацией как вторичного, так и неферментативнгого фибринолиза, клинической манифестацией которого явилось развитие патологической кровопоте-ри в родах в связи с преждевременной отслойкой нормальной и низкоприкреп-ленной нлаценты.

Проведенные лабораторные исследования гомеостаза матери при беременности, ассоциированной с ВУИ и протекающей по типу гестоза средней и тяжелой степени, позволили установить клинический симптомокомплекс нарушений,

проявляющихся на фоне системного эндотелиоза.Указанный симптомокомплекс включает синдромы иммуносупрессии, ДВС-синдром, эндотоксикоза. Полученные данные при гестозе тяжелой степени с ПОН в сравнении с типовыми критериями ССВР, известными в медицине критических состояний [Ж.А. Ребенок, 2001], отражены в таблице 6.

Таблица 6

Лабораторные показатели гомеостаза у пациенток в критическом состоянии различной этиологии (М±т)

Показатель, единица изме- Тяжелый гестоз Сепсис Синдром

рения длительного сдавления

Дезорганизация в лейкоцитарно-лимфоцитарном комплексе

Лейкоциты, • 10Ч/л t t t

Лимфоциты, % 1

В-клетки, % (лимфоцитыН типа) 1 i i

Палочкоядерные нейтрофи-лы,% ? t t

CD4/CD8 1 4 4

Коагулопатия

Тромбоциты, • 10ч/л 1 N !

Фибриноген, г/л t N t 1

Фибринолитическая ак-ть, % t t N

Эндотоксикоз

Молекулы средней массы (плазма), у.е. t t t

Сравнительный анализ информативных показателей гомеостаза матери, типичных для тяжелого гестоза, с показателями ССВР иной этиологии позволил сделать вывод об идентичности характера метаболических изменений. Последующее соотнесение показателей гомеостаза матери при беременности с гестозом со стадиями развития ССВР дало возможность проследить динамику развития ВУИ в системе «мать-плацента-плод» (табл.7).

Таблица 7

Соотнесение динамики развития ВУИ в системе «мать-плацента-плод»

со стадиями ССВР

Характер течения беременности Изучаемые показатели Значения признаков

I стадия «риска»развития ССВР

Физиологическое течение 1. Эндотелеоциты 2. Макрофаги 3. Лимфоциты (III типа) 4 Тромбоциты (актив) S. Локальный выброс цитокинов: IL-1, TNFa 6,8-12,6xl0V 1,41 -2,02% 38,9-45,94% 165,4-129,8ХЮ5Л 0,71-1,25 пкг/мл*' 30,4-47,5пкг/мл"'

II стадия развития ССВР

Гестоз средней степени 1. Эндотелиоциты 12,£l3,5xl0V

2. фВб 110,4-144,6%

3. Фибронектин 214,2-259,5

4. Макрофаги 2,34-2,53%

5. Тромбоциты 129,8-108,Зх109л

6 Фетальные эритроциты венозной 2,5-9,7%

крови

7. Системный выброс цитокинов, 5,15-69,9 пкг/мл'

включая 11,-6

8. Д-димеры 0,1-0,16йг/мл'

9. Молекулы средней массы эритро- 5,59-6,11 у.е

цитов

III стадия развития ССВР

Гестоз тяжелой степени 1. Эндотелиоциты 18,9-29,2xlOV

2. Фибронектин >320,8

3. фВб 134,8-189,1%

4. Плазминоген 135,1-150%

5. Тромбоциты (активн.) 108,3-80х109л

6. Фетальные эритроциты венозной >10%

крови

7. Цитокины 11,-6' 70-97,Зпкг/мл1

тара 315,0-414,5пкг/мл'

8. Молекулы средней массы эритро- 6,11-8,25 у.е.

цита

9. Д-димеры 0,2-3,0нг/мл

10. Активность быстродействующих 4,45-2,05%

анпшлазминов

Динамику реализации ВУИ в системе «мать-плацента-плод» мы предлагаем свести к трем основным стадиям ССВР, установленным R.C.Bone (1992), F.Balkwill (1997), В.А.Черешневым (2001) и др. I стадия - стадия риска развития ССВР - характеризуется начальными признаками синдрома: активацией макро-фагальной и эндотелиальной систем, появлением ф. Виллебранда, локальным выбросом провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, ФНОа) и лимфоцитов III типа по сравнению с предгравидарным уровнем. Комплекс этих изменений свидетельствует о том, что реакция организма женщины на физиологическую беременность заведомо содержит факторы риска развития синдрома системной воспалительной реакции. Выявленный комплекс изменений эквивалентен I стадии риска развития синдрома, которую, в целом, можно расценить как компенсаторную. При присоединении ОРВИ или реактивации латентно протекающей хронической внутриматочной инфекции, обусловленной возбудителями TORCH-комплекса, происходит избыточная стимуляция клеток-эффекторов, что способствует выбросу вторичных цитокинов (IL-6). При отсутствии адекватного компенсаторного эффекта со стороны иммунной системы процесс переходит во II стадию. Для нее характерны изменения со стороны систем гомеостаза в целом: структурная перестройка эндотелиальной системы с повышением- проницаемости сосудистой стенки, нарушение микроциркуляции, появление признаков активации внутрисо-судистого микросвертывания крови с развитием ДВС-синдрома, запуск цитоки-

39

нового каскада, появление эндотоксикоза, нарушение фетоплацентарного барьера. Наблюдаемая на данном этапе избыточная стимуляция системы гемокоагуля-ции начинает включать и изменения на уровне сосудистого звена плодово-плацентарной гемодинамики. Это сопровождается системными проявлениями эндотелиоза со стороны стенки капилляров плодового русла ворсин в виде снижения сосудисто-стромального коэффициента ворсин, сужения МВП, нарастания содержания материнского фибриноида в МВП. В итоге осуществляется развитие плацентарной недостаточности и нарастает внутриутробная гипоксия плода. Таким образом, II стадия характеризуется наличием микроциркуляторных расстройств в различных органах и тканях. Они не всегда сопровождаются клинически значимыми проявлениями органной недостаточности. Отмечается предельное развитие мобилизационных механизмов, в ряде случаев с элементами их декомпенсации и истощения. Описанная реализация динамики ВУИ на этом этапе соответствует II стадии ССВР и клиническим проявлениям гестоза средней степени по шкале Goucke в модификации Г.М. Савельевой (гипертензия беременных -0.13 - МКБ-Х).

Последовательность формирования III стадии представляется нам следующим образом. Активация цитокинами (генерализованный выброс имеет место со II стадии) эндотелиоцитов и гранулоцитов, являясь центральным звеном создания и усиления воспалительного каскада, приводит к синтезу и экспрессии на поверхности мембран клеток молекул адгезии (для III стадии характерен высокий уровень ф.Виллебранда), способствующих маргинации и прилипанию нейтрофи-лов к эндотелиальным клеткам. В дальнейшем происходит воздействие на эндотелий со стороны лизосомальных ферментов и вторичных медиаторов, активированных лейкоцитов, а также патогенное влияние циркуляторной гипоксии. Формируется порочный круг воздействия на эндотелиальную систему, приводящий на III стадии к некрозу клетки и возникновению тканевой гипоксии. Это ведет к новому выбросу ф.Виллебранда, а также к обнажению коллагена базальных мембран сосудов, сопровождающемуся нарастанием уровня фибронектина в кровотоке. В последующей динамике гестации указанные нарушения приводили к развитию различных форм ДВС-синдрома (чаще - в варианте гипокоагупяции). Их клиническими проявлениями становились развитие геморрагического диатеза и признаки ишемии органов-«мишеней», обусловленной диссеминированным выпадением фибрина в микроциркуляторном русле. Постоянно отмечались явления микроангиопатической гемолитической анемии, маркерами которой служили эритроциты плода, обнаруживаемые в кровотоке. Развитие декомпенсированных форм ДВС-синдрома в виде гипокоагуляции подтверждалось активацией как вторичного, так и неферментативного фибринолиза (появление в кровотоке Д-димеров), клинической манифестацией которого явилось развитие патологической кровопотери при преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты.

Таким образом, на III стадии развития ССВР, соответствующей тяжелому гестозу и (или) гестозу с ПОН, преобладают изменения системы коагуляции. Они включают декомпенсированные формы плацентарной недостаточности (ишемия, некроз сосудов плаценты) и сопровождаются генерализованным ДВС-

синдромом. Логично связать это с особым характером функционирования системы детоксикации при беременности в условиях смешанного вирусно-бактериального инфицирования. При персистенции вирусов в ФПК несостоятельность элементов данной системы приводит к развитию эндотоксикоза. В этом случае эндотоксин запускает альтернативный путь активации системы свертывания, исходом которого также является развитие тяжелых гемокоагуляционных расстройств, в свою очередь вызывающих возникновение тяжелой тканевой гипоксии и, как следствие, гестоза с ПОН. Формируется двойной порочный круг, обуславливающий как быстроту развития ССВР, так и особенности ее течения при беременности, ассоциированной с инфекцией. Таким образом, клиническим эквивалентом III стадии ССВР становился гестоз тяжелой степени и гестоз с ПОН (преэклампсия - 0.14. - МКБ-Х).

Обобщая вышеизложенное, механизм развития ВУИ вирусной этиологии в системе «мать-плацента-плод» мы представим далее в виде схемы 4. Не претендуя на всесторонний охват сложных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод», Данная схема позволяет отразить последовательность возникновения нарушений на локальном и системном уровнях, а также дает объяснения ряду клинических симптомов вирусной инфекции, провоцирующих осложнения беременности и клинических симптомов ВУИ у новорожденных.

Вступление женщины в беременность переводит ее организм на качественно новый уровень регуляции, где основой перестройки системы гомеостаза становится взаимодействие иммунной системы матери с аллоантигеном-плодом. Указанный фактор приводит, как показывают многочисленные исследования к изменениям в основной популяции и субпопуляциях Т-лимфоцитов. В норме они осуществляют запуск и регулирование антигенспецифического иммунного ответа, а также элиминацию клеток, несущих чужеродные и измененные клеточные детерминанты Возникающий дисбаланс Т-системы сопровождается также активацией цитотоксических Т-лимфоцитов и лимфоактивных NK. Фактически с наступлением беременности происходит престимуляция макрофагов, что, в свою очередь, обуславливает начальный выброс первичных цитокинов (TL-1, TNFL), которые ответственны за интеграцию на клеточном и клеточно-органном уровне Указанные изменения, по сути, соответствуют I (начальной стадии) ССВР. Таким образом, в процессе гестации создается предрасполагающая ситуация для возможного инфицирования беременной женщины вирусами и бактериями с внутриклеточным типом паразитирования и развития системного ответа на действие инфекционных факторов. Заболевание беременной ОРВИ в сочетании с «физиологической иммуносупрессией» и дополнительными изменениями в иммунном статусе (наличие в анамнезе значительного числа экстра- и урогенитальных инфекционных заболеваний) приводит к переходу острого характера течения инфекции в персистирующий и к формированию нового, постоянно действующего источника инфицирования и антигенной стимуляции ФПК. Последующая репродукция вируса в клетках-«мишенях» ФПК приводит к взаимодействию с рецепторами клеток (макрофаги, тромбоциты), усилению экспрессии и увеличению концентрации в кровотоке первичных цитокинов (1Ы, TNFL) и появлению вторичных цитокинов. Нарастание в кровотоке вторичных цитокинов (IL-6) свиде-

тельствует о развитии процесса и переходе от локального синтеза цитокинов к системной гиперпродукции (II стадия ССВР). Вторым показателем, отражающим прогрессирование дисадаптационных процессов, становится активация эндотели альной и ферментативной систем, характеризующихся усилением десквамации эндотелиоцитов и появлением в кровотоке в нарастающих концентрациях бе п ко и острой фазы воспаления - фВб и фибронектина. Эти процессы реализуются в повышенной сосудистой проницаемости, вазодилятации или ангиоспазме, повреждении эндотелия и гиперкоагуляционном состоянии с исходом в ДВС-синдром, имеющий характерные клинико-морфологические проявления в каждом из компонентов системы «мать-плацента-плод» (III стадия ССВР). ДВС-синдром, наряду с гемодинамическими нарушениями и снижением тканевой перфузии, лежит в основе ишемии плаценты, обуславливая ПН'и тканевую гипоксию, которая приводит к функциональной недостаточности органов матери и плода (ПОН).

Схема 4

Основные звенья патогенеза ВУИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии в системе «мать-плацента-плод»

Мать

первичная аллоамтигенная стимуляция

иммуная система " гестацжжиая _первичная престамушищия макрофагов

вторичная галеретимуляция макрофагов i

гиперцитокинемия с «ктпицшй (IL-1, ФИО а, IL- в) цитокииового rar гада

ГТ

системный андотелио! (> числа Энд, появление белков острой фазы и молекул клеточной адгезии - ФНК,фВб;

И CT

микроцириуляторные нарушения по типу ДВС

синдрома (тромбозы , кровотечения ) И

пон

Примечание: I, II, III ст. - стадии развития ССВР

ВЫВОДЫ

1. Патологический процесс, развивающийся при беременности, ассоциированной с; вирусной и вирусно-бактериальной инфекциями, должен рассматриваться с учетом многоаспектных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод» на основных структурных уровнях ее организации.

2. Морфофункциональные изменения в органах фетоплацентарного комплекса на тканевом уровне, формирующиеся в поздний фетальный период (28-32 недели) под действием вирусов респираторной группы (грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус) и возбудителей инфекций, ассоциированных в TORCH комплекс (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, микоплаз-мы, хламидии), носят однотипный характер и проявляются: в легких плода в виде интерстициапьной пневмонии на фоне ателектаза и дисателектаза, обусловленных дефицитом сурфактанта; в головном мозге - глиальными проли-фератами; в плаценте - распространенными плацентитами на фоне нарушения кровообращения.

3. Типовые повреждения в органах фетоплацентарного комплекса обусловлены тропностью вирусов (АД, Г, ПГ, PC, ВПГ) «клеткам-мишеням», где осуществляется их репродукция. Подобными клетками у плода являются альвеолоциты 2 типа легких и эндотелий капилляров, эпителий хориоидальных сплетений и клетки нейроглии субэпендимарного матрикса боковых желудочков больших полушарий головного мозга. В плаценте репродукция вирусов осуществляется в клетках, входящих в состав плацентарного барьера (цитотрофобласт).

4. Характер повреждений «клеток-мишеней» зависит от вида вируса и места его репродукции в клетке. Совокупность выявляемых ультраструктурных изменений образует комплекс информативных морфологических признаков каждого вида инфекции, специфичность которых на субклеточном уровне проявляется значительно выше, чем на тканевом и органном.

5 При реализации ВУИ, инициированной как вирусами респираторной группы, так и возбудителями, ассоциированными в ТОР СН-комплеке, нарастает бактериальная обсемененность тканей последа кишечной микрофлорой. Процесс сопровождается увеличением в кровотоке матери концентрации молекул средней массы в плазме и эритроцитах, что позволяет рассматривать установленную закономерность в качестве одного из важнейших этиологических факторов формирования плацентитов вирусно-бактериальной этиологии как источника эндогенной интоксикации системы в целом.

6 Развитие внутриутробной инфекции в органах ФПК находит отражение в параметрах гомеостаза матери и сопровождается нарастанием в динамике в организме матери следующих синдромов: иммуносупрессии с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, системного эндотелиоза в виде усиления эксфолиации эндотелиоцитов в кровотоке и истощением их метаболического статуса, появлением в значительных концентрациях молекул клеточной адгезии (фактора фон Виллебранда и фибронектика), гемокоагуляционных нарушений по типу ДВС-синдрома, признаков эндотоксикоза.

7. Ключевым звеном патогенеза ВУИ на уровне системы является развитие генерализованного эндотелиоза, сопровождающегося гемокоагуляиионными нарушениями Морфологическими эквивалентами эндотелиальной патологии у матери в органах фетоплацентарного комплекса становятся: в плаценте - васкуло-патия плодового русла ворсин со снижением стромально-сосудистого коэффициента, сужение МВП с накоплением в нем материнского фибриноида, формирование геморрагических инфарктов; в легких плода (новорожденного) - внут-

риальвеолярные кровоизлияния; в головном мозге - перивентрикулярные гема томы и массивные внутрижелудочковые кровоизлияния.

8. Последовательность в изменении значений параметров гомеостаза матери в ходе реализации внутриутробной вирусной инфекции, клинически проявляющейся в виде гестоза средней и тяжелой степени, соответствует основным ста дням развития синдрома системной воспалительной реакции. Так, гесгоз срг'д ней степени тяжести (гипертензия беременных - 0.13 - МКБ-Х) соотвегсгв/ел II стадии ССВР, а гестоз тяжелой степени соответствует III стадии ССВР (пре-эклампсия - 0.14. - МКБ-Х). Это позволяет рассматривать ВУИ как одf> и--клинико-морфологических форм ССВР определенным прогнозом на исход беременности.

9. В условиях реализации ВУИ диагностическое значение в определении степени тяжести дисфункции в системе «MáTb-плацента-плод» и прогностическое значение на исход беременности имеют маркеры эндотелиальной дисфункции (количество эндотелиоцитов в крови, ф. Виллебранда и фибронекгина), синдрома иммуносупрессии (появление лимфоцитов III и IV типов, высокий уровень макрофагов и пропоспалительных цитокинов - IL1, IL-6, TNFa), ДВС-синдрома (повышение активных тромбоцитов, появление Д-димеров), синдрома эндотоксикоза (молекулы средней массы в плазме и эритроцитах). Своевременное установление значений указанных маркеров позволит оптимизировав диагностику осложнений беременности и снизить перинатальные по гери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с новьми данными о расширении спекгра инфекционных агентов, пас сматриваемых в качестве этиологических факторов ВУИ, в практике патоло! о-анатомов необходимо учитывать возможность инфицирования плацент и плодов (новорожденных) респираторными вирусами и возбудителями, ассоциированными в TORCH-комплекс, а также их микстовыми сочетаниями В свя-и г этим в процессе исследования секционного материала и плаценты для установления этиологии ВУИ необходимо сочетать современный молекулярно-генетический метод ПЩ (для выявления составляющих TORCH-комплекса) с традиционным МФА (для определения антигенов респираторных вирусов!, а также серологическую диагностику,

2. В качестве обьекта вирусологической диагностики, наряду с тканями пла.кт ¡ легких плода (новорожденного), следует включать ткани перивентрикуляр *ы\ областей больших полушарий и сосудистых сплетений головного мозга поскольку именно в них определяются характерные патоморфологичсские чз де-нения, обусловленные репродукцией вирусов, и выявляется высокая частот,' выявления вирусных антигенов и i-еномов (ПЦР, МФА) при генерализеванн формах ВУИ.

3. Обнаружение в перивентрикулярных областях головного мозга 1лиаг>кы пролифератов в сочетании с иеривентрикулярными кровоизлияниями no'eovi ет классифицировать последние, при наличии в указанных зонах вирусных лч тигенов (ПЦР, МФА), в качестве осложнений внутриутробной инфекн/и, 6- ч

вирусного подтверждения - в качестве сопутствующего заболевания при основном заболевании ВУИ.

4 В структуру скринингового обследования женщин с патологическим течением беременности во II-III триместрах целесообразно включать такие лабораторные показатели как количество эндотелиоцитов крови, фактор фон Виллебранда, фибронектин. Динамика их изменений позволяет своевременно диагностировать развитие тяжелых осложнений беременности с прогнозом на неблагоприятный исход для плода.

5 Для применения в акушерской практике с целью прогнозирования возможности развития гестоза при реализации ВУИ предложено уточняющее.правило, в основе которого заложена степень эндотелиальной дисфункции у беременной. Решающее правило имеет следующий вид: Р=0,018*^+0,044*К2) где Ki - фактор Виллебранда, Кг - число свободных эндотелиоцитов (104/л). При значении р>0 прогнозируется развитие гестоза с вероятностью правильной классификации 96%, а при р<0 прогнозируется физиологическое течение беременности с вероятностью правильной классификации 92% при уровне значимости р<0,001

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ультраструктурная патология врожденной инфекции, вызванная респираторнымими вирусами /Б А Ерман, HP Шабунина, Л Г. Тулакина,'МВ. Полуяхтова//Арх Патологии, 1991 - Вып. 2. - С.27 - 32.

2 Ультраструктурная патология внутриутробных респираторных вирусных инфекций /Н Р Шабунина, Б А. Ерман, Л Г. Тулакина // В кн. Ультраструктурная патология инфекционных болезней - Новосибирск. Наука. Сиб. отделение, 1992.-С. 13 -16.

3 Ультраструктурная патология плаценты при респираторно-синцитиальной инфекции и ми-коплазмозе > Н Р Шабунина, Л.Г Тулакина, М В. Полуяхтова, В Д Головко // Арх Патологии, 1993. -Вып6 -С. 54-57.

4 Внутриутробные респираторные вирусные инфекции у детей Клиника, диагностика, лечение и реабилитация детей /Г.А. Черданцева, С.Ю Захарова, Н Р. Шабунина, А.М. Литвинова// Пособие для врачей. - Екатеринбург, 1997. - 16 с.

5 Поражение центральной нервной системы у плодов и новорожденных при внутриутробной респираторной инфекции / Н Р Шабунина, Б.А Ерман, Л Г Тулакина, В Д Головко, М В Полуяхтова//Архив патологии,1998. - Вып 2.-С28-31.

6 Внутриутробная вирусная инфекция как фактор формирования кардиореспираторного дистресс-синдрома у новорожденных /Н.Р. Шабунина, Л.Г. Тулакина, Б А Ерман, С.Ю Русанов// Перинатальная кардиология: Сборник трудов республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты акушерства, гинекологии и неонатологии» - Екатеринбург, 1998. - С.103 - 107.

7 Шабунина Н Р Медико-технический стандарт морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении V уровня «Перинатальный центр» /Н Р. Шабунина, В Д Головко// Перинатальная кардиология: Сборник трудов республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты акушерства, гинекологии и неонатологии» - Екатеринбург, 1998. - С. 191-200

8 Шабунина HP Морфофункциональные изменения системы «мать-плацента-плод» при внутриутробных вирусных инфекциях /Н Р Шабунина, Г А Черданцева, Л Г Тулакина// Екатеринбург, 1999 - 120с

9 Модель формирования повреждений центральной нервной системы у новорожденных детей в зависимости от клинической формы фетоплацентарной недостаточности у матери и профилактика ранней инвалидизации в раннем младенческом возрасте /Г А Черданцева, Н Р Шабунина, О Ю Севостьянова, Е К Ширяева, А М Литвинова, В И Брыксина// Сборник

пособий для врачей, научных работников и дополнений к программе постдипломного обучения- Екатеринбург, 2000.-С.91-115.

10. Комплексная иммуномодулируюшая терапия как способ снижения тяжести гестационных осложнений после перенесения ОРВИ при беременности / C.B. Михайлова, H В. Башмакова, H Р Шабунина, М.В. Сивова/У Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогноз-Сборник научных трудов научно-практической конференции «Современные аспекты перина-тельной медицины, гинекологии, акушерства и педиатрии» - Екатеринбург, 2000. - С 59-63

11. Шабунина H Р Хронические тонзюшты беременных как фактор риска перинатальной патологии /Н.Р. Шабунина// Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогноз Сборник научных трудов научно-практической конференции «Современные аспекты перинатальной медицины, гинекологии, акушерства и педиатрии» - Екатеринбург, 2000 - С 96-100

12. Ширяева ЕК. Перинатальная и младенческая заболеваемость и смертность недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, родившихся в перинатальном центре /Е К. Ширяева, H Р. Шабунина// Здоровый новорожденный' перинатальные проблемы и прогноз Сборник научных трудов научно-практической конференции «Современные аспекты перинатальной медицины, гинекологии, акушерства и педиатрии» - Екатеринбург, 2000 - С 171 - 176

13 Морфологические эквиваленты синдрома системного воспалительного ответа на модели гестоза /Н.Р. Шабунина-Басок, И.Д Медвинский, Л.Н Юрченко, Г А. Черданцева, Б.Д Зислини и др.// Вестник интенсивной терапии, 2001. - №2 - С.58-61

14. Шабунина - Басок H Р. О роли перинатальных центров в снижении мертворождаемосги и смертности новорожденных (анализ основных тенденций) /Н.Р. Шабунина-Басок// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» - Екатеринбург, 2001, С 73- 77

15 Шабунина-Басок Н.Р. Роль системного воспалительного ответа в формировании патологических изменений в системе «мать-плацента-плод» / Н.Р. Шабунина-Басок, Л Н. Юрченко. И.Д Медвинский// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» - Екатеринбург, 2001, С. 77-81

16. Обоснование тактики ведения беременных женщин после острой респираторной вир>спой инфекции /C.B. Михайлова, Н.В. Башмакова, Н.Р. Шабунина-Басок, А.Д. Мазуров, H.H. Александрова, М.В. Сивова, Г.Н. Чистякова// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» - Екатеринбург, 2001, С.205^-212

17. Гистологические критерии эффективности проведения комплексной терапии ОРВИ при беременности /Н.Р. Шабунина-Басок, C.B. Михайлова, В.Д. Головко, O.A. Агеева// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» - Екатеринбург, 2001, С 212-215

18. Прогноз «сценария» течения беременности с ранних сроков гестацтг возможности и перспективы /Н.Р. Шабунина-Басок, Н.В. Башмакова, Л.Н. Юрченко, И Д. Медвинский, В Д Мазуров// Матер. I Международной конференции Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы - Москва, 2002,26 апреля. - С.26-30

19. Концепция развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на модели гестоза /ИД. Медвинский, В.Н. Серов, Л.Н Юрченко, С.Б. Ткаченко, H Р. Шабунина-Басок, А.Д. Мазуров// Журналъ акушерства и женскихъ болезней, 2002. - вып 1 - С.33-39.

20 Шабунина-Басок H Р. Ультраструктурная патология перинатальных вирусных инфекций /Н.Р. Шабунина - Басок: Атлас, Изд - во УрО РАН, Екатеринбург, 2003 - 137 с

21.Тяжелый гестоз с позиций синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) /ИД Медвинский, Н.Р. Шабунина-Басок, В H Серов, Л Н. Юрченко, А.Д Мазуров// Вестник интенсивной терапии, 2003.- №1- С.19-26.

22 Патент на изобретение №2226986 «Способ диагностики декомпенсированной формы плацентарной недостаточности при беременности, осложненной гестозом»/О.Ю Севостьяиова, Е.Г.Сударикова, Н.Р. Шабунина-Басок, А.Д Мазуров// Зарегистрирован 20 апреля 2004 в Государственном реестре изобретений РФ.

ШАБУНИНА-БАСОК Наталья Рудольфовна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛЦЕНТА-ПЛОД» ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВИРУСНЫМИ И ВИРУСНО БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 28.06.05 Бума1 а офсетная. Усл.печ.л.2,67 Тираж 110 эк?. Заказ №39. Отпечатано на ризографе Государственного целевого фонда Высшей школы Свердловской области

Екатеринбург, пр. Космонавтов,!8 -

?IH 7 Ö 3 4

РНБ Русский фонд

2006-4 14596

Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИРУСНОГО И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С СОВРЕМЕННЫМИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМИ О ПРОЦЕССЕ ВОСПАЛЕНИЯ (обзор литературы). 21

1.1. Инфекционная патология в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (по данным перинатальных центров). 21

1.2. Вирусное и вирусно-бактериальное инфицирование как фактор формирования патологических состояний системы «мать-плацента-плод» и современные методы лабораторной диагностики инфекции. 29

1.3. Патогенетические и патоморфологические аспекты вирусного и вирусно-бактериального инфицирования системы «мать-плацента-плод» . 44

1.4. Современные представления о процессе воспаления. Роль медиаторов и функциональной перестройки эндотелия в реализации системной воспалительной реакции. 72

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 102

2.1. Методология отбора материала для исследования и формирования групп.102

2.2. Алгоритм проведения собственных исследований.107

2.3. Методы исследования .110

2.3.1. Морфологические методы.110

2.3.2. Методы идентификации возбудителя инфекции.113

2.3.3. Методы исследования гомеостаза матери при беременности, ассоциированной с вирусной и вирусно-бактериальной инфекциями.117

2.3.4. Математические методы обработки полученных данных . . . 120

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНЫХ И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД». 122

3.1. Результаты диагностики инфекции по компоненту «мать».122

3.2. Результаты диагностики инфекции по компоненту «плацента . 128

3.3. Результаты диагностики инфекции по компоненту «плод» (новорожденный) .132

Глава 4. ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЛЕГКИХ И ГОЛОВНОГО МОЗГА ПЛОДОВ И НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ВИРУСНЫХ И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ. 148

4.1. Патоморфология легких плодов и недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях, обусловленных воздействием вирусов респираторной группы . 148

4.2. Патоморфология легких плодов и недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях, обусловленных воздействием возбудителей TORCH-комплекса . 174

4.3. Патоморфология легких плодов и недоношенных новорожденных при внутриутробных инфекциях, обусловленных воздействием вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций (MIXT). 181

4.4. Патоморфология головного мозга плодов и недоношенных новорожденных при внутриутробных вирусных и вирусно-бак-териальных инфекциях (общая характеристика и по отдельным инфекциям). 186

Глава 5. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ КАК РЕЗУЛЬТАТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВИРУСОВ И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ И ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . 203

5.1. Общая характеристика проведенных исследований плацент . 203

5.2. Результаты изучения плацентитов методами обзорной гистологии и электронной микроскопии. 204

5.3. Результаты изучения плацентитов и морфологического субстрата плацентарной недостаточности методом стереоморфометрии . . . 223

Глава 6. ПАРАМЕТРЫ ГОМЕОСТ АЗ А «МАТЕРИ» КАК ДИНАМИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ВИРУСНОЙ И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЯМИ . 244

6.1. Особенности клинических проявлений патологических состояний при внутриутробной инфекции в системе «мать-плацента-плод» . . . 244

6.2. Результаты изучения параметров гомеостаза «матери» при реализации внутриутробной инфекции. 260

6.2.1. Результаты исследования эндотелиальной системы.263

6.2.2. Результаты исследования иммунной системы .270

6.2.3. Результаты исследования системы гемостаза .275

6.2.4. Результаты исследования дополнительных показателей гомеостаза .281

ЗАКЛЮЧЕНИЕ .285

ВЫВОДЫ.310

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .313

БИБЛИОГРАФИЯ .315

АД - аденовирус

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПР - внутриутробные пороки развития

ВРГ -вирусы респираторной группы (аденовирус, грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный) ВУИ - внутриутробная инфекция

Г - вирус гриппа

ДВС-синдром -синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КПР - компенсаторно-приспособительные реакции

ИЛ-1 (IL-1, interleukin-1) - интерлейкин-1

ИЛ-6 (IL-6, interleukin-6) - интерлейкин-6

ИФ А - иммуноферментный анализ

МВП - межворсинчатое пространство

MIXT - микст-инфекция, обусловленная сочетанием вирусов респираторной группы и возбудителей инфекций, ассоциированных в TORCH-комплекс МП - микоплазма

МФ А - метод флюоресцирующих антител

ПГ — вирус парагриппа

ПТ - пластинчатое тело

ПЦ - перинатальный центр

ПЦР - полимеразная цепная реакция

PC — респираторно-синцитиальный вирус

СДР — синдром дыхательных расстройств

СЗРП — синдром задержки развития плода

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СТБ - синцитиотрофобласт

TORCH - комплекс, объединяющий ряд инфекций (герпес, цитомегалия, хламидиоз, микоплазмоз) ФВб - фактор фон Виллебранда

ФНК - фибронектин

ФНОа (TNFa) - фактор некроза опухолей XJI - хламидия

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ХФПН - хроническая фето-плацентарная недостаточность

ЦМВ - вирус цитомегалии

ЭМ - метод электронной микроскопии

ЭНД - эндотелий

Сегодня патологическая анатомия, сохранив в качестве методологической основы изучение болезней с позиций определенных структурных изменений в органах и тканях, выходит на качественно иной уровень научного познания. Интегрируя достижения многих смежных биологических дисциплин - иммунологии, биохимии, клеточной и молекулярной биологии - она все более активно познает сущность общебиологических процессов. Наряду с решением задач прикладного характера — диагностикой, установлением динамики процесса и характера течения болезни, прогнозированием, определением эффективности лечения - патологическая анатомия участвует в создании широкой теоретической базы современной медицины (проблемы пато- и морфогенеза, патоморфоза и патологии терапии, общей и частной патологии).

В трудах, определяющих прогноз развития патологоанатомической науки на ближайшую перспективу, подчеркивается, что современный клинический патолог «должен будет искать не без помощи клинициста «коэффициент эффективности» тем клиническим методам диагностики., в основе которых лежит изучение материального субстрата болезни. Вместе с клиницистом и математиком он будет искать достоверные клинико-функциональные эквиваленты морфологических форм заболеваний. Вместе с клиницистом, патофизиологом и математиком он будет создавать математические модели патологических процессов и болезней, обосновывающие закономерности и устанавливающие законы в медицине» [111].

Особенно актуальным является объединение научных потенциалов патологоанатомов, специалистов смежных профилей и представителей точных наук в сфере перинатальной медицины. Следует учесть, что здесь объектом исследования является не единичный организм, а целостная функциональная система «мать-плацента-плод». Данная система характеризуется особенно сложными взаимоотношениями между компонентами в силу их постоянного динамического развития, связанного с изменениями множества параметров жизнедеятельности. Данный процесс жестко детерминирован, «запрограммирован» в своих основных временных периодах, и малейшее отклонение от «программы» в свою очередь приводит к функциональным отклонениям.

Патологоанатом-перинатолог традиционно включается в диагностику процесса на этапе исхода беременности, поскольку изучение антенатальной патологии основывается, прежде всего, на морфологическом исследовании последа, а при перинатальных потерях - на исследовании аутопсийного материала. Сегодня подобный подход - в большей мере структурно-описательный, а не морфофункциональный - в значительной степени обнаруживает свою ограниченность. Важнейшей задачей клинического патолога становится участие в определении морфологических эквивалентов функциональным нарушениям, в динамике происходящим в системе «мать-плацента-плод». Последние могут быть выявлены посредством комплексных исследований при участии специалистов смежных профилей с дальнейшей математической обработкой данных. Кажется, что подобная задача всегда сопровождала деятельность патологоанатомов. Однако на сегодняшнем этапе она отличается двумя главными особенностями. Во-первых, патогенез всех систем жизнедеятельности рассматривается на принципиально новом уровне - в аспекте нарушений клеточной кооперации и межклеточных взаимодействий, обеспечивающих в норме специализированную функцию [189]. Во-вторых, на заключительном этапе исследований привлекаются современные методы математической обработки полученных данных. Так, на основе системного подхода и системного анализа применяется иммитационное моделирование патологического процесса с использованием метода распознавания образов (технологии слоистых нейронных сетей). Применение указанной технологии позволяет не только выявить наиболее информативные признаки из значительного числа параметров, характеризующих функциональные состояния систем жизнеобеспечения, но и структурировать математические модели процессов с учетом общих закономерностей патологии и индивидуальных закономерностей организма. Отметим, что в основе данного метода лежит идея системности - та, которая объединяет в том числе и общий комплекс «мать-плацента-плод» [11].

Наиболее часто встречающимися патологическими состояниями, распространяющимися на систему «мать-плацента-плод», сегодня являются невынашивание, гестоз, кровотечение в позднем сроке беременности. В совокупности на долю указанных состояний приходится примерно четверть случаев патологии гестации, в то время как доля репродуктивных потерь, вызванных ими, достигает 90 % [224]. Согласно современной теории гестацион-ной иммуносупрессии формирование указанных осложнений связано с нарушением регуляции иммунологических процессов в системе «мать-плацента-плод» [61, 399, 425, 431]. При неблагоприятном варианте развития беременности это приводит к срыву адаптации, разнообразным формам полиорганной недостаточности (ПОН), проявляющимся со стороны матери в развитии критических состояний и в виде реакции отторжения фетоплацентарно-го комплекса (ФПК) как трансплантата.

В клинической практике многократно отмечалось, что в значительном числе случаев указанные осложнения сочетаются с острой респираторной или хронической внутриматочной инфекцией [83, 124,240, 263]. Принимая во внимание иммунодепрессивный характер воздействия вирусов на иммунную систему, а также их способность к изменению антигенной структуры клеток организма-«хозяина» [38, 42], логично предположить наличие этиопатогене-тической связи между вирусным инфицированием беременных и развитием указанных осложнений гестации.

В последние годы заметна устойчивая тенденция увеличения доли инфекционной патологии в структуре перинатальной смертности (до 60 %), которая обусловлена рядом факторов. Сегодня произошло значительное ухудшение здоровья женщин детородного возраста на фоне снижения жизненного уровня, неблагоприятной экологической обстановки, хронических стрессов. С другой стороны - именно в последние годы благодаря внедрению современных технологий в лабораторную диагностику и новых стандартов обследования беременных удалось резко расширить спектр выявляемых инфекционных агентов за счет вирусов и микробов с внутриклеточным типом паразитиров ания.

Анализ литературы по указанной проблеме дал основание полагать, что степень изученности неблагоприятных воздействий на систему «мать-плацента-плод» со стороны различных инфектов является принципиально разной. Это касается, главным образом, уровня исследованности воздействий со стороны возбудителей, входящих в TORCH-комплекс1, и вирусов респираторной группы (ВРГ)2. В первом случае достаточно подробно описан морфологический субстрат эмбрио- и фетопатий, а также церебральные последствия внутриутробной инфекции (ВУИ) указанной этиологии. В то же время, характер патоморфологических описаний воздействий ВРГ ограничивается констатацией «специфической трансформации клеток» по типу цитопатического эффекта (ЦПЭ) и органных нарушений кровообращения [290, 291, 293, 294].

Между тем заболевания, вызванные ВРГ, по мировой статистике являются самыми распространенными. По данным ВОЗ на 2000 год заболеваемость гриппом и ОРВИ среди взрослого населения мира суммарно превышала заболеваемость всеми остальными инфекциями. В межэпидемические периоды на их долю приходилось до 80 % всей инфекционной патологии, до 40 % всех заболеваний взрослых и более 60 % заболеваний детей.

У беременных женщин ОРВИ занимают первое место в экстрагениталь-ной патологии и составляют более 2/3 от общей заболеваемости острыми инфекциями [323, 106]. В экологически неблагоприятных условиях беременные часто переносят ОРВИ неоднократно, что сегодня рассматривается как косвенный показатель иммунодефицитных состояний [108].

1 TORCH-комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции: T (Toxoplasmosis) - токсоплаз-моз; О (others) - другие инфекции, из которых считаются абсолютно доказанными: хламидиоз, сифилис, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, микоплазмоз; R (Rubeolla) - краснуха; С (Citomegalia) - цнтомегалови-русная инфекция; H (Herpes symplex) - герпесвирусная инфекция.

2 Из десятков существующих ВРГ наиболее распространены: грипп (Г), парагрипп (ПГ), аденовирус (АД), респираторно-синцитиальный вирус (PC).

Наряду с инфекцией, вызванной вирусом одного вида, встречаются ее смешанные формы, вызванные вирусно-вирусными и вирусно-бактериаль-ными ассоциациями. Они могут возникать, например, как следствие наслоения острой респираторной вирусной на хроническую внутриматочную инфекцию микоплазменной или хламидийной этиологии. Формирование микст-инфекций (MIXT) приводит к особенно тяжелым осложнениям беременности. При этом резко повышается риск для «потери плода».

Применительно к объектам перинатальной медицины этиологическая роль ВРГ в возникновении и развитии инфекционного процесса сегодня не может считаться доказанной. С помощью наиболее распространенных традиционных методов морфологической диагностики - световой и люминесцентной микроскопии - устанавливаются лишь факты инфицированности плаценты и плода при трансплацентарной передаче инфекции от матерей, перенесших ОРВИ во время беременности. Одновременно с этим остаются «нерасшифрованными» как специфика структурных изменений ФПК, так и механизмы повреждений, приводящих к гибели плодов (новорожденных).

Не до конца изученный и однонаправленно понимаемый патогенез внутриутробных вирусных инфекций, в том числе и их смешанных форм, приводит к тому, что даже в пособиях справочного характера респираторные вирусы в отдельных случаях не рассматриваются в качестве этиологического фактора для развития ВУИ. Авторы одного из современных руководств по детской патологической анатомии подчеркивают, что «внутриутробное инфицирование респираторными вирусами возможно, однако морфологические изменения в органах при них незначительны, в связи с чем они не играют роли основного заболевания, приводящего к смерти плода» [37]. Подобный ограниченный подход, вероятно, обусловлен тем, что здесь не учитывается весь комплекс специфических и неспецифических проявлений инфекционного процесса. Первые из них связаны с непосредственным воздействием вирусов на компоненты системы и могут проявляться в виде генитальных и экс-трагенитальных заболеваний матери, плацентитов, локальных и генерализованных форм инфекций у плода и новорожденного. Вторые, воздействуя на систему опосредованно, проявляются в различных формах полиорганной недостаточности (ПОН) (фетоплацентарная недостаточность, СЗРП, СДР у новорожденного) [8, 194].

Разграничение указанных проявлений инфекции и ее последствий может быть достигнуто при использовании наиболее информативного метода изучения вирусной патологии - электронной микроскопии (ЭМ), применение которого сегодня является весьма ограниченным. При перенесении исследования на ультраструктурный уровень становится возможным не только установление факта инфицирования, но и воссоздание объективной картины патологического процесса: идентификация вируса, определение сложных взаимоотношений между вирусом и клетками организма-«хозяина», рассмотрение процесса в динамике - от начальных этапов репродукции вирусных частиц до морфологических изменений вокруг пораженных клеток [92, 93].

Обнаружение в структурах ФПК репродукции вирусов и связанной с ней ультраструктурной патологией станет отправным моментом в изучении инфекционного поражения системы «мать-плацента-плод» в нашем исследовании. Репродукция вирусов, постоянно осуществляющаяся в клетках одних и тех же органов, дает основание рассматривать их в качестве органов-«мише-ней». У плода подобными органами, непосредственно поражаемыми вирусами, могут являться легкие и головной мозг. Оба указанных органа в наибольшей мере обеспечивают адаптацию новорожденного к внеутробным условиям существования, поэтому внутриутробное поражение их вирусами может стать поводом для формирования выраженных функциональных нарушений, срыва адаптационных процессов и, в конечном счете, определять особенности танатогенеза.

Требуют уточнения также вопросы, связанные с ролью плаценты в инфекционном процессе. Как правило, плаценту рассматривают только в качестве «передаточного звена», а не как места возможной репродукции вирусов. Между тем, именно плацентарная недостаточность (ПН), развивающаяся на фоне хронической внутриматочной инфекции или после перенесения ОРВИ, в своей декомпенсированной форме чаще всего является причиной невынашиваний и мертворождений.

Идентификация возбудителя и определение морфологического субстрата ВУИ в органах-«мишенях» фетоплацентарного комплекса (ФПК) еще не позволяют выйти на уровень системных нарушений. Установление в финале беременности в качестве причины смерти плода (новорожденного) ВУИ оставляет нерешенными вопросы прогнозирования указанной ситуации на период развития инфекции в системе «мать-плацента-плод». Практическая проблема выявления конкретных функциональных нарушений в организме «матери», которые могли бы свидетельствовать о патологическом течении беременности и характеризовать динамику воспалительного процесса с вовлечением в него компонентов ФПК, также представляется на сегодня мало разработанной. Целесообразным в этом отношении может стать изучение систем материнского гомеостаза, в первую очередь тех, которые участвуют в адаптационных реакциях - иммунной, эндотелиальной, гемокоагуляцион-ной - с установлением соответствующих показателей.

Поиск морфофункциональных эквивалентов, достоверно отражающих динамику развития инфекционного процесса на локальном и системном уровнях, позволит вплотную подойти к созданию цельной концепции патогенеза ВУИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии. Перспективными в этом направлении, на наш взгляд, являются научные разработки последних лет по теории воспаления. В качестве универсального пускового механизма развития патологического процесса, приводящего к ПОН, в них рассматривается синдром системной воспалительной реакции (ССВР) [76, 155, 316, 370, 372]. Соотнесение показателей динамического развития ССВР с морфофункцио-нальными критериями диагностики инфекции позволит не только обосновать концепцию реализации ВУИ в системе «мать-плацента-плод», но и разработать научно обоснованный метод прогноза, оптимизировать способы профилактики и лечения.

Таким образом, проблематика нашей работы находится в русле актуальных исследований современной медицины, для которой все более приоритетным становится профилактическое направление, непосредственно связанное с выявлением этиологических факторов формирования патологических процессов во внутриутробный период жизни человека [135, 137].

Изложенное выше определило цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - установить на местном и системном уровнях ведущие мор-фофункциональные нарушения в системе «мать-плацента-плод», обусловленные репродукцией вирусов (аденовирус, грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, вирус простого герпеса), хламидий, микоплазм, их ассоциаций в клетках-«мишенях» фетоплацентарного комплекса, и разработать этиологические и патогенетические принципы пренатальной диагностики и лечения внутриутробных вирусных и вирусно-бактериальных инфекций.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретро- и проспективную идентификацию инфекционных агентов в компонентах системы «мать-плацента-плод» для обоснования патоморфологического диагноза основного заболевания: уточненная инфекция плода (новорожденного), специфичная для перинатального периода (согласно рубрике Р.39.8 - МКБ-Х).

2. Дать патоморфологическую характеристику фетоплацентарного комплекса («плацента» + легкие и головной мозг «плода-новорожденного») в условиях реализации внутриутробной инфекции на клеточном и тканевом уровнях. Выявить критерии повреждений ультраструктур клеток под воздействием репродукции вирусов определенного вида (ВРГ, TORCH, MIXT) и оценить их роль в формировании функциональных нарушений в органах.

3. Определить морфометрические показатели плацент, имеющих признаки плацентита определенной этиологии (ВРГ, TORCH, MIXT).

На основании сравнительного анализа выявленных стереометрических параметров с показателями плацент при физиологическом течении беременности осуществить диагностику морфологических типов плацентарной недостаточности и уточнить механизмы ее формирования.

4. Провести ретроспективный анализ динамики наиболее информативных показателей отдельных систем (иммунной, эндотелиальной, ге-мокоагуляционной) гомеостаза матери, характеризующих патологическое течение беременности при внутриутробной инфекции.

5. Установить морфофункциональные эквиваленты реализации ВУИ на локальном и системном уровнях.

6. Создать и обосновать концепцию патогенеза ВУИ в системе «мать-плацента-плод».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- установлен патоморфологический субстрат ВУИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии (грипп, парагрипп, аденовирус, респиратор-но-синцитиальный вирус, простой герпес, микоплазмы и их ассоциации), обуславливающий закономерности функциональной недостаточности органов фетоплацентарного комплекса;

- разработаны информативные критерии диагностики ВУИ на тканевом и ультраструктурном уровнях;

- на основе морфологического исследования структурных изменений фетоплацентарного комплекса в динамике инфекционного процесса и функциональных показателей гомеостаза матери установлены ключевые звенья патогенеза ВУИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии в системе «мать-плацента-плод»;

- предложена оригинальная схема патогенеза ВУИ в системе «мать-плацента-плод», на основании которой могут быть усовершенствованы диагностика, профилактика и лечение вирусных инфекций плода и новорожденного, специфичных для перинатального периода;

- разработано правило прогноза развития осложнений беременности в условиях реализации ВУИ в системе «мать-плацента-плод».

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Теоретические положения, определяющие этиологическую роль ВРГ, возбудителей ТОЯСН-инфекции и их ассоциаций в генезе развития осложнений гестации и формирования ВУИ у плода (новорожденного), становятся базисными для разработки практической медициной современных методов диагностики, лечения и профилактики вирусных инфекций в системе «мать-плацента-плод».

В практическом плане результаты диссертации могут быть востребованы врачами-перинатологами двух врачебных профилей - патологоанатомами и клиницистами - акушерами и неонатологами. Непосредственно патологоанатомам адресованы выполненные с помощью ЭМ морфологические описания симптомокомплекса тканевых повреждений плацент и органов плода на основе альтерации клеток под действием вирусов и микробов с внутриклеточным типом паразитирования. Возможность соотнесения подобных изменений в клетках на тканевом и ультраструктурном уровнях существенно облегчает и объективизирует первичную диагностику ВУИ вирусной этиологии. В разработанном нами и внедренном в прозектурах перинатальных центров Уральского Федерального Округа «Медико-технологическом стандарте морфологического исследования последа в родовспомогательных учреждениях V уровня - Перинатальный центр» предложена подробная методика исследования плацент от рожениц групп высокого риска с мертворождениями и угрозой на перинатальные потери. Данная методика позволяет определить как степень выраженности плацентитов, так и морфологический тип плацентарной недостаточности, из сочетания которых становится очевидным прогноз для новорожденного. Прогнозирование неблагоприятных исходов для плода на более раннем этапе, в ходе гестации возможно с помощью предложенного нами совместно с акушерами ФГУ НИИ ОММ «Способа диагностики декомпенсированных форм плацентарной недостаточности, при беременности, осложненной гестозом» (Изобретение № 2226986 - дата регистрации 20 апреля 2004 г. в Гос. реестре изобретений РФ в соавт. с О.Ю. Севостьяно-вой, Е.Г. Судариковой, А.Д. Мазуровым).

Одним из основных положений диссертации, имеющих важное практическое значение для акушеров и неонатологов, является новая трактовка общепринятой точки зрения на относительный характер и течение ряда респираторных вирусных инфекций у беременных как острых заболеваний. Обнаружение респираторных вирусов в структурах ФПК к концу гестации при перенесении острой инфекции матерью в первых триместрах свидетельствует о переходе острой ее формы в персистирующую. Это диктует необходимость, пересмотра традиционных форм лечения от симптоматического к этиопато-генетическому. Используя данное положение как базисное, совместно с акушерами мы разработали алгоритм мониторинга беременных, перенесших ОРВИ, схему лечения ОРВИ и ее осложнений, что позволило резко снизить неблагоприятные исходы гестации и способствовать улучшению состояния новорожденных. Описанное в нашем исследовании поражение сурфактанто-бразующих клеток (альвеолоциты 2 типа) легкого плода под действием репродукции как ВРГ, так и возбудителей инфекций ТОИСН-комплекса, стало поводом для научного обоснования рекомендаций неонатологам. Они касаются расширений показаний для применения заместительной терапии сур-фактантом не только для лечения маловесных детей и детей с экстремально низко массой тела, но и для доношенных новорожденных с ВУИ вирусной этиологии. Опыт диагностики, лечения и профилактики генерализованной инфекции в системе «мать-плацента-плод» обобщен в монографии «Морфо-функциональные изменения системы «мать-плацента-плод» при внутриутробных вирусных инфекциях», 1999 (совместно с Г.А. Черданцевой, Л.Г. Ту-лакиной).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

При патологическом течении беременности, ассоциированной с вирусной (вирусно-бактериальной) инфекцией, формирование симптомокомплек-са морфофункциональных нарушений, включающего гестозы, хроническую плацентарную недостаточность, внутриутробные инфекции плода (новорожденного), значительно повышает риск перинатальных потерь.

Реализация ВУИ в системе «мать-плацента-плод» сопровождается переходом острой вирусной инфекции в персистирующую с формированием вторичного резервуара инфекции в органах фетоплацентарного комплекса, где осуществляется репродукция вирусов.

Осуществляясь в определенных клетках-«мишенях» фетоплацентарного комплекса, репродукция вирусов обуславливает комплекс морфологических признаков каждого вида инфекции, специфичность которых на ЭМ уровне проявляется значительно выше, чем на светооптическом.

В ответ на реализацию внутриутробной инфекции происходят изменения гомеостаза, что находит отражение в показателях иммунной, эндотели-альной, гемокоагуляционной и системы детоксикации матери.

Динамика параметров гомеостаза матери в сочетании с морфофункцио-нальными изменениями в органах фетоплацентарного комплекса соответствует определенным стадиям синдрома системной воспалительной реакции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Проблемы перинатальной медицины. Плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний» (Новосибирск, 1996), на II съезде РАСМП «Перинатальная неврология» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная кардиология» (Екатеринбург, 1998), II съезде

Международного союза Ассоциации патологоанатомов (Москва, 1999), на юбилейных чтениях памяти профессора Л.И. Чернышевой (1999), Всероссийской научно-практической конференции «Внутриутробные и урогени-тальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» (Красноярск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогноз» (Екатеринбург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001), XVIII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Congress social program registration from PO - 1273/ ISTH Paris. - 6 - 12 July - 2001g.- 14-th IFCC - FESCC European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 5th Czech National Congress of Clinical Biochemistry EUROMEDLAB 2001, Prague, Czech Repablic, May 26-31. -2001. - ABSTRACTS VOLUME PO - Ho55, на научно-практических семинарах врачей-патологоанатомов Свердловской области и секции неонатологов (1998, 2000, 2002), на I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), Юбилейных чтениях, посвященных 75-летию проф. Б. А. Ермана (Екатеринбург, 2003), 1 Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

выводы

Патологический процесс, развивающийся при беременности, ассоциированной с вирусной и вирусно-бактериальной инфекциями, должен рассматриваться с учетом многоаспектных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод» на основных структурных уровнях ее организации.

Морфофункциональные изменения в органах фетоплацентарного комплекса на тканевом уровне, формирующиеся в поздний фетальный период (28-32 недели) под действием вирусов респираторной группы (грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус) и возбудителей инфекций, ассоциированных в TORCH комплекс (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы, хламидии), носят однотипный характер и проявляются: в легких плода в виде интерстициальной пневмонии на фоне ателектаза и дисателектаза, обусловленных дефицитом сурфактанта; в головном мозге - глиальными пролифератами; в плаценте - распространенными плацентитами на фоне нарушения кровообращения.

Типовые повреждения в органах фетоплацентарного комплекса обусловлены тропностью вирусов (АД, Г, ПГ, PC, ВПГ) «клеткам-мишеням», где осуществляется их репродукция. Подобными клетками у плода являются альвеолоциты 2 типа легких и эндотелий капилляров, эпителий хо-риоидальных сплетений и клетки нейроглии субэпендимарного матрик-са боковых желудочков больших полушарий головного мозга. В плаценте репродукция вирусов осуществляется в клетках, входящих в состав плацентарного барьера (цитотрофобласт).

Характер повреждений «клеток-мишеней» зависит от вида вируса и места его репродукции в клетке. Совокупность выявляемых ультраструктурных изменений образует комплекс информативных морфологических признаков каждого вида инфекции, специфичность которых на субклеточном уровне проявляется значительно выше, чем на тканевом и органном.

5. При реализации ВУИ, инициированной как вирусами респираторной группы, так и возбудителями, ассоциированными в ТСЖСН-комплекс, нарастает бактериальная обсемененность тканей последа кишечной микрофлорой. Процесс сопровождается увеличением в кровотоке матери концентрации молекул средней массы в плазме и эритроцитах, что позволяет рассматривать установленную закономерность в качестве одного из важнейших этиологических факторов формирования плацентитов ви-русно-бактериальной этиологии как источника эндогенной интоксикации системы в целом.

6. Развитие внутриутробной инфекции в органах ФПК находит отражение в параметрах гомеостаза матери и сопровождается нарастанием в динамике в организме матери следующих синдромов: иммуносупрессии с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, системного эндо-телиоза в виде усиления эксфолиации эндотелиоцитов в кровотоке и истощением их метаболического статуса, появлением в значительных концентрациях молекул клеточной адгезии (фактора фон Виллебранда и фибронектина), гемокоагуляционных нарушений по типу ДВС-синдро-ма, признаков эндотоксикоза.

7. Ключевым звеном патогенеза ВУИ на уровне системы является развитие генерализованного эндотелиоза, сопровождающегося гемокоагуля-ционными нарушениями. Морфологическими эквивалентами эндотели-альной патологии у матери в органах фетоплацентарного комплекса становятся: в плаценте - васкулопатия плодового русла ворсин со снижением стромально-сосудистого коэффициента, сужение МВП с накоплением в нем материнского фибриноида, формирование геморрагических инфарктов; в легких плода (новорожденного) - внутриальвеолярные кровоизлияния; в головном мозге - перивентрикулярные гематомы и массивные внутрижелудочковые кровоизлияния.

8. Последовательность в изменении значений параметров гомеостаза матери в ходе реализации внутриутробной вирусной инфекции, клинически проявляющейся в виде гестоза средней и тяжелой степени, соответствует основным стадиям развития синдрома системной воспалительной реакции. Так, гестоз средней степени тяжести (гипертензия беременных -0.13 - МКБ-Х) соответствует II стадии ССВР, а гестоз тяжелой степени соответствует III стадии ССВР (преэклампсия - 0.14. - МКБ-Х). Это позволяет рассматривать ВУИ как одну из клинико-морфологических форм ССВР с определенным прогнозом на исход беременности.

9. В условиях реализации ВУИ диагностическое значение в определении степени тяжести дисфункции в системе «мать-плацента-плод» и прогностическое значение на исход беременности имеют маркеры эндотели-альной дисфункции (количество эндотелиоцитов в крови, ф. Виллебран-да и фибронектина), синдрома иммуносупрессии (появление лимфоцитов III и IV типов, высокий уровень макрофагов и провоспалительных цитокинов - IL1, IL-6, TNFa), ДВС-синдрома (повышение активных тромбоцитов, появление Д-димеров), синдрома эндотоксикоза (молекулы средней массы в плазме и эритроцитах). Своевременное установление значений указанных маркеров позволит оптимизировать диагностику осложнений беременности и снизить перинатальные потери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с новыми данными о расширении спектра инфекционных агентов, рассматриваемых в качестве этиологических факторов ВУИ, в практике патологоанатомов необходимо учитывать возможность инфицирования плацент и плодов (новорожденных) респираторными вирусами и возбудителями, ассоциированными в TORCH-комплекс, а также их микстовыми сочетаниями. В связи с этим в процессе исследования секционного материала и плаценты для установления этиологии ВУИ необходимо сочетать современный молекулярно-генетический метод ПЦР (для выявления составляющих TORCH-комплекса) с традиционным МФА (для определения антигенов респираторных вирусов), а также серологическую диагностику.

2. В качестве объекта вирусологической диагностики, наряду с тканями плацент и легких плода (новорожденного), следует включать ткани пе-ривентрикулярных областей больших полушарий и сосудистых сплетений головного мозга, поскольку именно в них определяются характерные патоморфологические изменения, обусловленные репродукцией вирусов, и выявляется высокая частота вирусных антигенов и геномов (ПЦР, МФА) при генерализованных формах ВУИ.

3. Обнаружение в перивентрикулярных областях головного мозга глиаль-ных пролифератов в сочетании с перивентрикулярными кровоизлияниями позволяет классифицировать последние, при наличии в указанных зонах вирусных антигенов (ПЦР, МФА), в качестве осложнений внутриутробной инфекции, без вирусного подтверждения - в качестве сопутствующего заболевания при основном заболевании ВУИ.

4. В структуру скринингового обследования женщин с патологическим течением беременности во II-III триместрах целесообразно включать такие лабораторные показатели как количество эндотелиоцитов крови, фактор фон Виллебранда, фибронектин. Динамика их изменений позволяет своевременно диагностировать развитие тяжелых осложнений беременности с прогнозом на неблагоприятный исход для плода.

5. Для применения в акушерской практике с целью прогнозирования возможности развития гестоза при реализации ВУИ предложено уточняющее правило, в основе которого заложена степень эндотелиальной дисфункции у беременной. Решающее правило имеет следующий вид: Р = 0,018*К, + 0,044*К2, где К, - фактор Виллебранда, К2 - число свободных эндотелиоцитов (104-л). При значении р > 0 прогнозируется развитие гестоза с вероятностью правильной классификации 96 %, а при р < 0 прогнозируется физиологическое течение беременности с вероятностью правильной классификации 92 % при уровне значимости р < 0,001.