Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Морфофункциональные изменения микроциркуляторного русла, интрамурального нервного аппарата и слизистой оболочки желудка при пилородуоденальных язвах после разных видов ваготомии

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

СОРОЧИНСЬКИЙ Ігор Миколайович

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ МІКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО СЛА, ІНТРАМУРАЛЬНОГО НЕРВОВОГО АПАРАТУ І СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА ПРИ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗКАХ ПІСЛЯ РІЗНИХ ВИДІВ ВАГОТОМІЇ

14.03.01.-іюрмальиа анатомія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі анатомії людини і шпитальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії

Наукові керівники:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ШУТКА Богдан Васильович

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ШЕВЧУК Михайло Григорович

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор АРХШОВИЧ Анатолій Аврамович; доктор медичних наук, професор СИМОРОТ Микола Іванович

Провідна організація: Тернопільський медичний інститут

Захист дисертації відбудеться '*?■/' М-Р 1996 р. о "2^" годині на

засіданні спеціалізованої ради Д.01.21.08. з морфологічних дисциплін при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця (252057, Україна, м.Киїз-57, пр.Перемоги 34, морфологічний корпус, ауд.№.3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Автореферат розіслано " "/в" -% 1996р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

професор Черкасов В.Г.

АКТУАЛЬШСТЬ ПРОБЛЕМИ

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки - одне з найбільш розповсюджених захворювань серед активної вікової групи населення і становить біля 15-30% всіх захворювань шлунково-кишкового тракту (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Смертність від виразкової хвороби складає 0,9% (В.Ф.Алексеев, Н.П.Соболева, 1981). Головний метод лікування виразкової хвороби є консервативний. Активна комплексна терапія в початкових стадіях захворювання приводить до виліковування більше 70% хворих ( В.Х.Василенко, А.Л. Гребнев, 1981). Певні успіхи, що досягнуті за останні роки, в медикаментозному лікуванні виразкової хвороби не зменшили частоту ускладнень після цього лікування, і приблизно 30-40% хворих потребують хірургічного втручання (А.В.Марченко, И.М.Кричмар, 1989; Б.С.Полінкевич, 1994). На сучасному гтапі арсенал хірургічних методів лікування виразкової хвороби шлунка і чванндцятипалої кишки значно розширився. Поряд з класичною резекцією ллунка в даний час широко використовуються різні органозберігаючі операції (М.К.Кузин 1981, А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1981, 1983;

\.И.Горбашко, О.Х.Батчеев и соавт., 1984, Б.Г.Избенко, 1988; П.Н.Ганжа и :оавт., 1991; В.В.Грубник и соавт., 1994; С.С.Ксенофондов, 1994;M.Leibur,

l.Truve et al., 1990). Розробка і застосування ваготомії допомогло хірургам іізко зменшити післяопераційну летальність і покращити результати іперативного лікування виразкової хвороби, при збереженні резервуарної пункції шлунка і зниженні надмірної секреції соляної кислоти. На даний іеріод не сформована єдина думка з приводу перебудови якісного і ількісного клітинного складу залоз тіла і пілоричного відділу шлунка, і пливу ваготомії на їх секретопродукуючу функцію. Важливе значення для рогнозування післяопераційного періоду у хворих має вивчення впливу аготомії на мікроциркуляцію і інтрамуральний нервовий апарат шлунка.

З пересіченням блукаючого нерва спостерігається переважання їімпатичної нервової системи у шлунку. Ряд авторів вважає, що це в свою

чергу веде до зниження шлункового кровотоку ( Л.А.Ковальчук, 1988; М.К.Кузин, Г.А,Рустамов и соавт., 1990;Н.АЬп, БЛоИапБоп, 1986). Інші вказують на те , що в стінці шлунка після ваготомії поряд із зниженням кислотності підвищується регіонарний кровотік (В.И.Алиев и соавт., 1984). Великий інтерес вчених привертають зміни в інтрамуральному нервовому апараті, що зумовлено проблемою його реінервації і виникнення рецидив} виразки (Г.А.Савинский, И.М.Байбеков и соавт., 1989; В.И.Куница 1990 Б.К.Полінкевич 1994;8.А.ЯіЬ1іпк, М.О.Заге й аі., 1989 і інші). Більшісп робіт проведено на світлооптичному рівні і без моделювання виразки, ще не дає можливості для глибокого розуміння морфоструктурної перебудові компонентів стінки шлунка після ваготомії.

МЕТА РОБОТИ

Комплексом сучасних клініко-морфологічних методів дослідженні вивчити морфофункціональні зміни слизової оболонки мікроциркуляторного русла (МЦР), інтрамурального нервового апрат; тіла і пілоричного відділу шлунка в умовах експериментально пілородуоденальної виразки після різних видів ваготомії (стовбурово'; селективної і селективно-проксимальної), включаючи ультраструктури зміни і виникаючі при цьому компенсаторно-пристосувальні механізми, також перебудову слизової оболонки і моторно-евакуаторної функц шлунка хворих пілородуоденальною виразкою в ранні і пізні строки післ всіх видів ваготомії.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Відповідно до мети постала необхідність розв'язання наступни завдань:

1. Вивчити на світлооптичному і ультраструктурному рівня закономірності морфоструктурної організації слизової оболонкі

мікроциркуляторного русла і інтрамурального нервового апарату тіла і пілоричного відділу шлунка щура в нормі, з врахуванням їх якісного і кількісного складу.

2. Експериментальне відтворення пілородуоденальної виразки у дослідних тварин близької за своїм перебігом у хворої людини і вивчення морфоструктурних змін слизової оболонки, МЦР і інтрамурального нервового апарату при протіканні виразкового пронесу в різні строки.

3. Вивчити динаміку розвитку структурних змін у слизовій облонці, МЦР і інтрамуральному нервовому апараті тіла і пілоричного відділу шлунка в умовах експериментальної пілородуоденальної виразки після стовбурової, селективної і селективно-проксимальної ваготомії.

4. Провести морфофункціональне дослідження слизової оболонки і моторно-евакуаторної здатності шлунка хворих пілородуоденальною виразкою після різних видів ваготомії.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ

1. Комплексом сучасних морфологічних методів і статистичного аналізу вперше встановлені закономірності структурної організації МЦР і інтрамурального нервового апарату різних відділів шлунка і шарів слизової.

2. В роботі вперше описано динаміку розвитку і протікання виразкового процесу при моделюванні його в пілоричному відділі.

3. Вперше комплексно вивчено морфологічну перебудову слизової облонки, МЦР і інтрамурального нервового апарату тіла і пілоричного відділу шлунка при моделюванні пілородуоденальної виразки.

4. Вперше співставлені дані морфологічних показників слизової оболонки тіла і пілоричного відділу шлунка після різних видів ваготомії.

5. Вперше на гістологічному і ультраструктурному рівнях пошарово вивчено структурну перебудову МЦР тіла і пілоричного відділу шлунка після різних видів ваготомій.

6. Отримані нові дані, що дають можливість стверджувати про глибокі і довготривалі дегенеративні зміни в інтрамуральному нервовому апараті після різних видів ваготомії, а особливо стовбурової, і встановлення компенсаторно-адаптаційних процесів із залишковими явищами.

7. Виявлено переваги і недоліки різних видів ваготомії в залежності від перебудови слизової і моторно-евакуаторної здатності шлунка хворих.

ТЕОРЕТИЧНЕ І ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ

На основі виконаних досліджень розроблена експериментальна модель пілородуоденальної виразки, яка за своїм перебігом споріднена з такою у людини. Результати проведеної роботи систематизують і поглиблюють дані про морфоструктурні зміни слизової оболонки, МЦР, інтрамурального нервового апарату шлунка при моделюванні хронічної пілородуоденальної виразки. Роботою розкриті основні етапи формування компенсаторно-відновлюючих процесів на різних рівнях структурної організації стінки шлунка після стовбурової, селективної і селективно-проксимальної ваготомії. Співставлення статистичних даних морфологічних досліджень слизової оболонки, МЦР і нервового апарату після різних видів ваготомії з клінічним матеріалом, в наступному дозволить внести певні корективи для показань чи протипоказань у виборі органозберігаючих операцій, з корекцією передопераційної підготовки, ведення післяопераційного періоду, та реабілітації оперованих хворих.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ІДО ПІДЛЯГАЮТЬ ЗАХИСТУ

і. Отримані дані морфологічних досліджень і статистичного аналізу дають можливість виявити основні закономірності структурно-морфологічного співвідношення компонентів слизової оболонки, мікроциркуляторного русла, інтрамурального нервового апарату відповідно до різних відділів шлунка.

2. Результути гістометричного і електронно-мікроскопічного дослідження дали можливість встановити, що передуючі зміни у слизовій оболонці шлунка при моделюванні хронічної виразки зумовлюють перебудову МЦР і інтрамурального нервового апарату всієї стінки шлунка.

3. Комплексом морфологічних досліджень експериментально обгрунтовано вплив різних видів ваготомії на слизову оболонку, мікроциркуляторне русло, інтрамуральний нервовий апарат і застосування органозберігаючих операцій при пілородуоденальній виразці.

4. Частота і глибина морфологічної перебудови слизової і моторно-евакуаторних порушень тіла і пілоричного відділу шлунка в ранні і пізні строки після органозберігаючих операцій закономірно співпадають з їх виникненням при протіканні виразкового процесу і виду ваготомій.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Практичні рекомендації, що випливають з отриманих результатів використовуються для наукової і лікувальної роботи Кафедри шпитальної хірургії Івано-Франківської медичної академії на базі хірургічного відділення клінічної лікарні №1. Основні положення роботи включені до лекційного матеріалу для студентів кафедри шпитальної хірургії і кафедри анатомії людини Івано-Франківської медичної академії.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на 4 засіданнях Івано-Франківського обласного Товариства анатомів, гістологів та топографоанатомів (1993-1996), на засіданнях Івано-Франківського обласного наукового Товариства хірургів (1993-1996), на І Національному конгресі ТАГЕ України (1994).

ПУБЛІКАЦІЇ

По темі дисертації всього опубліковано 12 робіт в журналах, збірниках, працях з'їздів і конференції!. Отримано 1 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

ОСОБИСТА УЧАСТЬ АВТОРА

Внесок автора в одержанні наукових результатів полягає у виборі напрямку, обсягу і методів дослідження, в постановці мети та формулюванні завдань, в проведенні експериментальних досліджень, в аналізі та узагальненні їх результатів, обгрунтуванні висновків роботи, а також у підготовці наукових даних до публікації. Обробці та систематизації даних історій захворювання та клінічних спостережень хворих виразковою хворобою.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація викладена на 249 сторінках машинописного тексту, включаючи ілюстрації і бібліографічний показник. Вона складається із вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", чотирьох розділів проведених власних досліджень, обговорення результатів власних досліджень, висновків, показника літератури. У показнику літератури наведено джерел 317, у тому числі роботи авторів країн СНД 225 та робіт зарубіжних авторів 93. Робота ілюстрована і документована 20 таблицями, 5 схемами, 2 графіками, 103 фотографіями гістологічних препаратів і електронномікрофотограм.

ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали і методи дослідження

Експерименти виконані на 185 дорослих білих щурах обох статей, одного віку і масою 180-210 г. Дослідні тварини були розділені на 3 групи.

У першій групі на 15 тваринах було вивчено будову слизової оболонки, МЦР інтрамурального нервового апарату тіла і пілоричного відділу шлунка в нормі. У другій групі на 50 тваринах вивчалися зміни слизової оболонки, МЦР, інтрамурального нервового апарату тіла і пілоричного відділу шлунка при експериментальних пілородуоденальних виразках. До третьої групи входило 120 тварин на яких вивчалася перебудова слизової оболонки, МЦР, інтрамурального нервового апарату тіла і пілоричного відділу шлунка при експериментальних виразках після різних видів ваготомії. Забір і аналіз матеріалу у тварин проводився відповідно через 1 -3-7-14-30-60-90-120 добу.

В даній роботі використовувалися загальноприйняті методики ваготомій при виразках пілородуоденальної зони ( А.А.Шалімов, В.Ф.Саєнко 1979 ), але з деякими видозмінами, стосовно нашого досліду і врахуванням особливостей топографічної будови черевних гілок блукаючого нерва. Всі операції були розділені на: стовбурову, селективну і селективно-проксимальну ваготомії. Операції проводились в стерильних умовах під загальним ефірним наркозом, і побільшуючими пристроями. Для покращення виявлення стовбурів і гілок блукаючого нерва була використана інтраопераційна пофарбовка по Лі (1969). Стовбурову і селективну ваготомії, для збереження евакуаторної здатності пілоричного відділу, доповнювали пілоро-гщастикою. Для дослідження перебудова стінки шлунка при пілородуоденальній виразці була використана модель Б.ОкаЬе (1971) в нашій модифікації (рац.пропозиція №55-2215 від 8.12.94). Всі оперативні втручання на тваринах виконувалися з дотриманням асептики і антисептики, під ефірним наркозом. Після серединної лапаротомії в стінку шлунка через всі шари до підслизової основи підшкірною голкою робили прокол з наступною ін'єкцією 2-3 крапель суміші льодяної оцтової кислоти і спирту, у співвідношенні 1:1. Через 10-12 днів проводили забір матеріалу з наступним описуванням, фотографуванням і гістологічним дослідженням.

Для ін'єкційного вивчення тонких гемосудіш шлунка їх заповнювали хлороформоефірною сумішшю паризької синьої ( 10 гр. фарби на 100 мл розчинника, якиіі складався з хлороформу і ефіру в співвідношенні 3:1). Через 4-5 годин після закінчення наливки проводили виділення шлунка і фіксували в 12% нейтральному формаліні на протязі 2-3 тижнів. Розшаровані препарати стінки шлунка, а також поперечні зрізи зроблені на заморожуючому мікротомі, після промивки в дистильованій воді, обезводнювали в спиртах висхідної концентрації, просвітлювали в ксилолі, і заключали в полістерол. Вивчали під бінокулярним мікроскопом МБС-6 при різних збільшеннях (окуляр 117, об'єктив 20-40-90), діаметр судинного русла визначали за допомогою окулярметричної лінійки. Характеристику кровоносного русла проводили по методиці Г.С.Катінаса і В.І.Степанцова 1957, видозміненою до наших досліджень.

Для дослідження гістологічної будови шлунка препарати фіксували в 12% розчині нейтрального формаліну. Через 2-3 тижні після фіксації матеріал проводили до блоків по загальноприйнятій методиці. Зрізи товщиною 5-7 мкм пілоричного відділу і тіла шлунка в послідуючому фарбували гематоксилін-еозином, фуксиліном з підфарбовуванням по Ван-Гізону і проводили Шик-реакцію на нейтральні мукополісахариди. Дослідження проводилися під бінокулярним мікроскопом МБС-6 при різних збільшеннях (окуляр К7. об'єктиви 20. 40. 90). Статистична обробка матеріалу проводилася по методиках В.А.Самсонова (1971); Т.Т.Автанділова (1984).

Інтрамуральне нервове сплетення виявлялося при допомозі імпрегнації нервових вузлів і клітин сріблом по Більшовському-Грос, з послідуючнм підрахуванням кількості і розмірів вузлів і клітин.

Для електронної мікроскопії прицільно забирали малі шматочки стінки тіла і пілоричного відділу шлунка, і поміщали їх в 3,6 % глютаральдегід в

0,1 М фосфатному буфері на 4 години, подрібнювали на шматочки до 1-го мм і фіксували в 1% розчині 0б40 на протязі 1 години. Потім 3-4 рази відмивали в фосфатному буфері, проводили через серію спиртів зростаючої концентрації з послідуючою заливкою в епон-аральдіт. Після полімеризації

в термостаті при температурі 56 °С проводили заточки блоків і виготовляли півтонкі зрізи для світлооптичного дослідження структури шлунка. З відібраної ділянки тканини готували зрізи на ультрамікротомі УМТП-бм і "TESLA BS-492" для послідуючого вивчення під електронним мікроскопом марки EM-100 АК з прискорюючою напругою 75 кВ.

Для клінічного матеріалу було проведено дослідження слизової оболонки тіла і пілоричного відділу шлунка у 23 хворих пілородуоденальною виразкою до операції і у 51 хворого після різних видів ваготомії з доповнюючими їх дренуючими операціями. Так, після стовбурової ваготомії досліджено 12 чоловік, після селективної - 11 чоловік і після селективно-проксимальної ваготомії (СПВ) - 28 чоловік. В ранній період після ваготомій 14-20 днів обстежено 51 хворого, в пізній період після операції, через 1-3 роки і більше, обстежено 34 хворих. Вік хворих коливався від 19 до 68 років. Кількість хворих жіночої статі становила 9, а чоловічої - 42. Матеріали для дослідження отримували за допомогою прицільної гастрофіброскопії до і після оперативного втручання. У кожного хворого для статистично- достовірного результату брали по два біоптати з слизової оболонки пілороантрального відділу і тіла шлунка. Контролем служили шматочки слизової оболонки шлунка 10 практично здорових людей, що загинули при автокатастрофі. Фіксація матеріалу проходила по вищеописаній методиці.

Результати дослідження та їх обговорення.

При дослідженні закономірностей морфологічної будови слизової оболонки шлунка білого безпорідного щура в нормі було встановлено відмінність між різними відділами шлунка. Так, товщина слизової оболонки тіла шлунка на 14,37 % більша від товщини слизової пілоричного відділу. Глибина шлункових ямок в тілі шлунка на 25,97% нижча, ніж в пілоричному відділі. В клітинному відношенні головних залоз виділяємо: парієтальні (24,58%), головні (61,4%). додаткові (14,02%) клітини. Загальна

кількість клітин а головнііі залозі шлунка щура в середньому становить 77,46. Індекс співвідношення головних клітин до парієтальннх становить 2,54. У пілоричному відділі кількість залоз на одиницю площі на 32,49% нижча, ніж у тілі шлунка. Отримані дані дещо відрізняються від показників інших авторів: (А.А.Самсонова, 1971-1973; К.И.Сухинского, 1973;

М.Н.Ьа\¥50П 1984).

В судинному руслі шлунка щура можна виділити 4 сплетення: слизової, підслизової основи, м'язевого і серозного шару, що характерні для інших тварин і людини (А.Ю.Сопільник, 1966; Р.В.Сешотович, 1968; К.И.Кульчнцькип, Н.II.Бобрик, 1970; Ф.А.Попович, 1978). Виявлено, що мінімальна різниця метричних характеристик тіла і пілоричного відділу шлунка в його колекторних оболонках - серозній і підслизовій. Максимальна різниця діаметрів і кількості судин спостерігається в найбільш функціонально активних шарах шлунка - в м'язевіи і слизовій оболонках. Так, у м'язовій оболонці, діаметри судин тіла на 6-12 % більші, ніж такі у пілоричному відділі, а кількість капілярів, навпаки, в пілоричному відділі на 20,86% виша, ніж у тілі шлунка, що зумовлено посиленою ного могарною активністю і наявністю сфінктерного апарату.

Проведені нами дослідження дають підставу виділити у МЦР слизової оболонки дві різних капілярних сітки: основна - полігональної форми і поверхнева - сотоподібна. Утворені вони прекапілярами. що відходять від артеріол підслизової основи. Капіляри основної сітки відносяться до артеріальних, поверхневої - до венозних. Такі дані у певній мірі співпадають з роботами М.ІІазсІїке еі а1.(1987), М.Ітасіа (1987), але відрізняються від даних Б.Оапоп еі а1.(1982, 1984), І.МагаіБ (1989). Видовою особливістю є венозна система слизової оболонки щура. Посткапіляри формують довгі поодинокі збірні венули. Судини проходять над субепітеліальною капілярною сіткою на значних відстанях одна від одної. Збірні венули формують дренуючі, які йдуть паралельно залозам слизової, нижче залозистих ямок не отримують більше капілярних притоків і впадають в підслизове венозне сплетення.

У міжм'язевому нервовому сплетенні шлунка спостерігаються клітини [огеля двох типів І і II. У тілі майже рівномірно зустрічаються клітини [огеля типу І і II, з незначним переважанням клітин І типу. В пілоричному ідділі, ближче до 12-палої кишки, навпаки, переважають клітин II типу, [о величині у нервових вузлах, в основному, зустрічаються неііроцити алих і середніх розмірів - від 10 до 20 мкм (З.П.Лангазо, В.И.Лебедевская, 988; С.СагоЬі, Р.Саїкііо 1990).

Зміни, які відбуваються в слизовій оболонці, МЦР, інтрамуральному ервово.му апараті шлунка при модельованій виразці носять фазний ірактер. Так. в ранній період, спостерігаються гострі реактпні процеси, <і більш виражені в місці прикладання ульцерогенного фактору і ередують у слизовії! оболонці. У гемосудинах і нервових вузлах тостерігаеться комплсксно-реактившій стан.

При хронізації виразкового процесу на 14-50 добу ми виділяли другу азу розвитку - поглиблення процесів перебудови. Краї виразкового ефекту кальозні. дно виразки покрите клітковим дендритом. Слизова ідіальними складками стягується до країв виразки. Наявність пілороан-шльноі виразки приводить до змін у морфологічній будові слизової обо-шки шлунка, шо. в основному, проявляється хронічним преатрофічним і ■рофічним гастритом у пілоричному відділі і поверхневим гастритом з істковим ураженням ;алоз у тілі шлунка, шо в певній мірі підтзерджустьсп '■ботами ІО.ІО,Борисова (1990); Л.П.Аруина (1991). Так. в тілі шлунка ачне зниження індексу співвідношення головних клітин до парієтальних і 31.39!ь з одночасним підвищенням залознсто-ямочкового епітеліально-іітинного індексу на 32.93%, що говорить про перебудову клітинного ладу залози.

На 55,19°/) збільшується кількість додаткових клітин. Більш виражених іін зазнає слизова пілоричного відділу. Товщина слизової зменшується на 19%, глибина ямок зростає, подекуди з утворенням кишкових крипт, аса пілоричних залоз знижується із зменшенням кількості мукоїдного крету в клітинах ( Л.Ф.Бровкина. 1953; Р.Іапеу, Б.СІїіГсЬізкі. 1986).

Міжямочкова і міжзалозиста строма слизової масивно інфільтрована лімфоплазмоцитарннми клітинами. Між групами залоз зустрічаються лімфатичні фолікули з масивними центрами росту. Лімфатично-плазмоцитарна інфільтрація зони кінцевих відділів залоз і міжямочкового відділу не відрізняються.

У гемосудинах шлунка майже при незмінному діаметрі приносних відділів проходить значне розширення капіляро-венулярної ланки. Це більш виражено у пілоричному відділі підслизової основи, слизової і м'язевої оболонок. Кількість капілярів на одиницю площі знижується у пілоричному відділі на 37,28%, а в тілі шлунка на 8,51%. На нашу думку, таке різке розрідження капілярної сітки зумовлено еритроцитарним стазом у венулярній ланці МЦР і значним підвищенням кількості артеріоло-венулярних анастомозів у підслизовій основі, що веде до ішемії на певних ділянках слизової оболонки, на що також вказують дані В.В.Чернин и соавт.(1986); В.Б.Потапов, А.С.Логинова (1990); Ф.А.Попович, Л.К.Голинская (1990). В інтрамуральному нервовому сплетенні і надалі утримуються реактивні зміни з незначними деструктивними процесами в місці звиразкування.

В пізній період наступає фаза розвитку відновно-репаративних процесів з широкомасштабним включенням компенсаторних механізмів. Електронно- мікроскопічно клітини головної залози знаходяться у функціонально-напруженому стані, особливо, це стосується парієтальних клітин, в яких спостерігається надмірний розвиток ультраструктур, відповідаючих за секрецію соляної кислоти.

Наші дослідження показали, що протікання експериментальної виразки і перебудова структурних одиниць стінки шлунка після різних видів ваготомії неоднозначна і залежить від різних строків дослідження. В ранній період (7-14 діб) після всіх видів ваготомій, спостерігаються гострі постденерваційні зміни. У слизовій - вкорочення і розширення шлункових ямок і головних залоз. Змінюється процентне співвідношення клітин у залозі. В порівнянні з виразкою, кількість різних клітин зменшується на

0-30", о. Відмічається пілоризація головних залоз,

лектронно-мікроскопічно у головних і парієтальних клітинах постерігається розширення мітохондрій. деструкція їх крист. порушення ілосності їх внутрішньої мембрани. Ендоплазматична сітка розширена. У арієтальних клітинах розрідження тубуловезикулярного апарату, озширення секреторного канальця, гомогенізація мітохондрій. Подібні овідомлення зустрічаються у роботах И.М.Байбекова и соавт.(1987); .М.Мирзахметова (1989); Б.ОиЬегз еі а1.(1989).

З боку гемосудпн шлунка в цей період після ваготомії нами :тановлено реактивні зміни всіх ланок МЦР. На відміну від робіт М.Сигал, А.С.Макарова (1988), І.М.Сухінського (1995), які не виділяють гребудови МЦР після ваготомії. нами встановлені більш глибокі зміни 'дин після ваготомії на фоні протікання експериментальної виразки, собливо. це відмічається після стовбурової та селективної ваготомії. ідповідно, проходить зменшення кількості капілярів на одиницю площі у лі на 11,65%, а в пілоричному відділі - на 10,22%, після стовбурової і лективної ваготомії, і на 26,69% - у тілі шлунка після СПВ. В підслизовій і язевііі оболонках спостерігається масивне розкриття ггеріоло-венуляршіх анастомозів і розширення їх просвіту, що веде до :рерозоділу крові між тілом і пілоричним відділом.

Гострі деструктивно-дегенеративні зміни спостерігаються з грамуральному нервовому апараті, особливо, в його клітинному складі, дмічається зниження клітинного пулу нейронів. Появляється велика іькість середніх і великих клітин. Нерідко. спостерігається їерімпрегнація клітин, ядра яких не виявляються, а також розволокнення рвових тяжів і їх булавовидні потовщення. При стовбуровій і селективній готомії ці зміни будуть розподілені по всьому шлунку, а після СПВ вони реважають в тілі шлунка - при реактивних змінах у пілоричному відділі.

Виходячи з власних спостережень і літературних даних, у період 90-120 ів після ваготомії відмічаються виражені компенсаторно-відновшоючі оцеси. Але на відміну від інших авторів (И.М.Байбекова. 1983, 1985, 1987;

П.К.Врублевского, 1983), які вказують на повне відновлення структурних одиниць шлунка, ми спостерігали в цей період збереження постденерваційних змін. В слизовій велика кількість малодиференційованих клітин. У парієтальних клітинах недорозвинуті секреторні канальці і тубуловезикулярний апарат. У головних клітинах велика кількість незрілих електроннощільних гранул, а також гранул, заповнених мукоїдним секретом. У капілярах значна звивистість зовнішньої мембрани, цитоплазма ендотеліоцитів збіднена органелами. Явних явищ регенерації нервової системи в тілі шлунка після всіх видів ваготомії ми не спостерігали. Нормалізація структур нервової системи була більш характерна у пілоричному відділі тільки після СПВ. '

Співставляючи наші дані і роботи А.Ю.Цибулевского, С.М.Зиматкина (1984); Т.Г.Каревиной (1984); И.М.Байбекова, Л.Д.Нурулаева (1990); В.И.Курка (1995); Б.ОиЬегз й а1.(1989) встановлено значний вплив ваготомії на процес епітелізації виразкового дефекту. Так ступінь епітелізації виразки у процентному співвідношені буде значно вища на 30-ту добу після стовбурової і селективної ваготомії і становить 91,84%, ніж без ваготомії або при СПВ. На 120 добу після всіх видів ваготомії проходить повна епітелізація виразкового дефекту, при відсутності такого без ваготомії.

У клінічно-біопсійному матеріалі перебудова структур слизової оболонки буде майже ідентичною з експериментальними даними. Моторно-євакуагорна функція в ранні строки після всіх видів ваготомії характеризується порушенням евакуаторної здатності з частковим її відновленням через 2-3 роки.

Таким чином, в результаті проведеної нами роботи отримані нові морфологічні відомості, які розкривають особливості і відмінності впливу стовбурової, селективної, селективно-проксимальної вагогомій на протікання виразкового процесу у дослідних тварин і людини, що в наступному дає можливість внести корективи у виборі віщу органозберігаючих операцій, з корекцією передопераційної підготовки, ведення післяопераційного періоду та реабілітації оперованих хворих.

висновки

1. Слизова оболонка тіла і пілоричного відділу шлунка відрізняються іорфоструктурного будовокхтовщиною слизової, глибиною шлункових :мок, кількістю залоз на одиницю площі, клітинною структурою залози.

2. Кровопостачання залоз слизової оболонки здійснюється двома .настомозуючими між собою капілярними сіткамиїосновною -юлігональної форми і поверхневою - сотеподібною. Венозний відтік крові ■ слизовій оболонці здійснюється по збірних і дренуючих венулах, що вллється видовою особливістю шлунка щура.

3. У гангліях міжм'язевого нервового сплетення тіла шлунка щура в юрмі кількість малих непроцитів становить 52.98% , середніх - 42,11 %, еликих - 4.91% у пілоричному відділі кількість малих нейронів становить 3.72 % від їх загальної суми, середніх - 47.43 %, великих - 8,85%.

4. Найбільш виражені морфоструктурні зміни у слизовій оболонці, іікроциркуляторному руслі і інтрамуральному нервовому апараті постерігаються па 14-30 добу моделювання експериментальної виразки, з нстрофічно - деструктивними змінами в ділянці моделювання виразки.

5. В умовах експериментальної ваготомії виділено три фази розвитку гребудови слизової, мікроцнркуляторного русла, інтрамурального ервового апарату при протіканні пілородуоденальної виразки:

а) фаза гострих постденерваційних реактивних змін:

б) фаза поглиблення процесів перебудови з встановленням компенса-орно-адаптацішшх змін;

в) фаза компенсаторно-відновлюючих процесів з широким включенням ристосовуючих механізмів.

6. У віддалені строки експерименту компенсаторно-відновлюючі роцеси після ваготомії передують у мікроциркуляторному руслі із Зереженням реактивно-деструктивних змін в інтрамуральному нервовому

апараті, особливо після стовбурової і селективної ваготомії у тілі і пілоричному відділі шлунка.

7. У біопсійному матеріалі слизової оболонки тіла і пілоричного відділу шлунка хворих у віддалені строки після ваготомії спостерігалося збереження постденерваційних змін, які були більш виражені після стовбурової і селективної ваготомії з переважанням цих процесів у тілі шлунка. Після селективно-проксимшіьної ваготомії відмічається значне зниження атрофічних процесів у пілоричному відділі шлунка, на відміну від інших видів ваготомії.

8. Співставлений статистичних даних морфологічних досліджень слизової оболонки, мікроциркуляторного русла, інтрамурального нервового апарату після стовбурової, селективної, селективно-проксимальної ваготомії з клінічними даними перебудови слизової і моторно-евакуаторної функції шлунка, в наступному дозволяє внести певні корективи у виборі виду органозберігаючих операцій, з корекцією передопераційної підготовки, ведення післяопераційного періоду, та реабілітації оперованих хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблена модель хронічної пілородуоденальної виразки шлунка у дослівдних тварин (рац.пропозиція № 55-2215 від 08.12.94) є найбільш наближеною до такої у людини і може бути використана у експериментальній медицині для вивчення патогенезу і методів лікування виразкової хвороби.

2. При виборі того чи іншого виду органозберігаючих операцій рекомендуємо перевагу віддавати селективно-проксимальній ваготомії, яка морфофункціонально є найбільш обгрунтованою в порівняні з іншими видами ваготомії.

3. Для попередження після операційних рецидивів виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки спосіб та обсяг оперативної допомоги повинні бути оптимальними і морфологічно обгрунтовангими, з корекцією передопераційної підготовки, веденням післяопераційного періоду та реабілітації оперованих хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Морфофункціональні зміни оболонок і МЦР стінки шлунка при хронічній експериментальній виразці/ЛЗісник наукових досліджень,- Терно-піль.-1995.-М.5.-С.25-28.

2. Вплив різних видів ваготомії на будову слизової оболонки і МЦР шлунка при експериментальних виразках //Галицький лікарський вісник.-1995,- Т.2, Н.1.-С.64-67 (Співавтор: Шутка Б.В.).

3. Модифікована модель виразки шлунка: Посвідчення на рац.пропози-цію за № 55/2215 від 8.12.1994 року.

4. Мікроциркуляторне русло (МЦР) шлунка білих щурів в нормі і в умовах експериментальної ваготомії// Тези доповідей XVII обл.наук.конф. молодих вчених-медиків.-Іпано-Франківськ.1992.-С.16.

5. Комплексна оцінка структурної організації інтрамурального нервового апарату і МЦР слизової шлунка у щурів// Тези доповідей XVIII обл.наук. конф.молодих вчених-медиків.-Івано-Франківськ. 1994.с, 12.

6. Особливості кровопостачання слизової оболонки шлунка у пацюків// Тези доповідей І нац.конгресу АГЕТ України. -Івано-Франківськ,-1994.-С. 163.

7. Структурні зміни інтрамурального нервового апарату і МЦР шлунка при експериментальних ваготоміях//Матеріали нук.конф.присв. 100 - річчю з дня народження проф.М.Г.Туркевнча - Чернівці, 1994.-С.170.

8. Морфологічні зміни МЦР і слизової оболонки шлунка при експериментальних виразкахУ/Матеріали наук.конф.присв. 100-річчю від дня народження проф.А.П.Любомудрова - Львів, 1995.-С.150.

9. Структурна перебудова слизової оболонки, МЦР, інтрамурального нервового апарату шлунка при експериментальній виразці після парасимпатичної денервації// Матеріали І міжнародного конгресу інтегративної антропології.-Тернопіль, 1995.-С.613-614.

10. Протікання хронічної експериментальної виразки до і після ваготомії// Тези міжн.конф. "Актуальні питання морфології" присв. пам’яті акад.С. А.Сморчка.-Тернопіль, 1996.-С.312-313.

11. Моделювання хронічної експериментальної виразки у пацюків // Тези наук.конф."Актуальні питання морфогенезу".-Чернівці, 1996.-С.314.

12. Перебудова МЦР шлунка при експериментальних виразках після різних видів ваготомій// Тези наук. конф. "Актуальні питання морфогенезу" - Чернівці, 1996.-С.316.

ABSTRACT

Sorochinsky I.N. Morfofunctional Changes of the Microcirculatori Bed, Intramural Nervovs Apparatus and the Stomach Mucous Membrane in Pyloro-duodenal Ulcers after Different Vagotomies A dissertation to obtain the degree of Candidate of Science (Medicine) in speciality 14.03.01 - General Anatomy. A. A.Bogomolets National Medical University.Kiev, 1996

It was determinet that after all kinds of vagotomy, changes in the mucous membrane, microcirculatory bed, intramural nervous apparatus were of phase character. Thus, in an early period after vagotomy we can observe a phase of acute postdenervation changes which will be more pronounced after trunk and selective vagotomy, with prevalence of destructive processes of the stomach nervous apparatus.The next phase is that of restructural processes deepening with compensation-adaptation changes formation. In remote terms of an experiment, compensation-restoration processes prevail in hemoves. Sels of the stomach with retention of reactiveadaptation changea in the intramural nervous apparatus, especially after trunk and selective vagotomies. In future, the findings obtained will enable the doctor to mahe corrections while choosing a type of organ-preserving operations, correcting a preoperation and postoperative course as well as rehabilitation of the patients operated on.

Key words: stomach, mucous membrane, microcirculatory bed, intramural nervous apparatus, ulcer, vagotomy.

АННОТАЦИЯ

Сорочинский И.Н. Морфофункциональные изменения микроцирку-ляторного русла, интрамурального нервного апарата и слизистой оболочки желудка при пилородуоденальных язвах после разных видов ваготомии

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. Национальный

медицинский университет им.А.А.Богомольца, Киев, 1996.

Установлено, что после всех видов ваготомии изменения в слизистой оболочке, микроциркуляторном русле, интрамуральном нервном апарате носят фазный характер. Так, в ранний период после ваготомии наступает фаза острых постденервационных изменений, которые будут более выражены после стволовой и селективной ваготомии, с превалированием деструктивных прцесов в нервном апарате тела желудка. Следующая фаза -углубления процесов перестройки с становлением компенсаторноадаптационных изменений. В отдаленные сроки експеримента компенсаторно-восстановительные процессы превалируют в гемососудах желудка с сохранением реактивно-адаптационных изменений в интрамуральном нервном аппарате, особенно, после стволовой и селективной ваготомии. Полученные данные в последующем дадут возможность вносить коррективы при выборе вида органосохраняющих операций, с коррекцией предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода, а также реабилитации оперированых больных.

Ключові слова: шлунок, слизова оболонка, мікроциркуляторне русло, інтрамуральний нервовий апарат, виразка, ваготомії.