Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль интрамурального нервного аппарата желудка в патогенезе острых язв и их лечение

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

рг Б ОД

1 7 ОКТ 1995

МУСИНОВ Игорь Михайлович

РОЛЬ ИНТРАМУРАЛЬНОГО НЕРВНОГО АППАРАТА ЖЕЛУДКА В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРЫХ ПЗГ! И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургил 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

- Лауреат Государственной премии заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор А.А.Курыгин,

- доктор медицинских наук профессор И.В.Гайворонский. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев,

- заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Ф.В.Судзиловский.

Ведущее учреждение - Центральный военный клинический

на заседании специализированного совета ( Д 106.03.04) при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6 ).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке £ЗМедА

госпиталь им.А.А.Вишневского(г.Москва).

Защита диссертации состоится

1996 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук профессор

Л.Н.Бисенков

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проблема острых послеоперационных гастродуоденальных язв широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе [Калинин A.B. и соавт., 1983; Day S., Ogle C.W., 1974; Boyd S.C. et al., 1977; Cheung L.J., 1981].

Это связано с тем, что в настоящее время многие больные, выжившие после травматичных операций и тяжелых гнойных осложнений, нередко умирают от кровотечения или перфорации из стресс-язв желудка, которые длительное время считались сравнительно редкой патологией [Пономарев A.A., Курыгин A.A., 1987].

Примерно один из десяти больных, у которых консервативное лечение, включающее и лечебную эндоскопию, оказалось малоэффективным, подвергается оперативному лечению [Курыгин A.A. и соавт., 1990]. Простое прошивание язвы или изолированная перевязка сосудов желудка не гарантируют от повторных осложнений. Резекция желудка у данной категории больных нередко сопровождается высокой летальностью [Bowen J.е., 1984].

Поэтому многие авторы рекомендуют применение ваготомии в сочетании с пилоропластикой и прошиванием язвы. При этом ге-мостатический эффект большинство хирургов связывает с понижением кислотности желудочного сока и снижением портального давления [ Курыгин A.A. и соавт., 1992; Лебедев H.H., 1993; Скрябин О.Н., 1994 ] .

Однако ряд работ свидетельствует об отрицательном опыте данного оперативного вмешательства [ Холопцев В.Н., 1976; Ба-дин A.M., 1983].

Кроме того, хотя многие авторы и признают защитный эффект ваготомии, далеко не все связывают его с вышеуказанными

факторами [Бергер Э.Н., 1980; Заводская И.С. и соавт., 1981;1987].

Несмотря на то, что гистологические изменения в слизистой оболочке желудка при остром яэвообразовании изучены достаточно хорошо, роль интрамурального нервного аппарата в механизме образования стресс-язв остается неизвестной. Более того, некоторые авторы рекомендуют применять ваготомию для лечения осложнений острых гастродуоденальных язв, хотя трактуют изменения в нейроцитах желудка как дистрофические [Хохо-ля В.П. и соавт., 1989].

Не изучены также изменения в интрамуральном нервном аппарате желудка после ваготомии в условиях стресса.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы и цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С помощью комплекса нейроморфологических методик исследования изучить интрамуральный нервный аппарат желудка в норме, оценить его изменения при стресс-воздействии, после ваготомии и пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов в условиях острого язвообразования и обосновать применение ваготомии у больных с осложненными острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выяснить участие интрамурального нервного аппарата желудка в механизме образования стресс-язв.

2. Изучить воздействие ваготомии и пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов на нейроциты стенки желудка в условиях острого язвообразования.

3. Изучить лечебное действие ваготомии у хирургических больных с осложненными острыми язвами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В экспериментальных условиях показано участие интраму-рального нервного аппарата желудка в патогенезе стресс-язв.

Установлено, что ваготомия и пролонгированная новокаино-вая блокада блуждающих нервов резко снижают частоту образования острых гастродуоденальных язв и рецидив кровотечения на этой почве.

Выявлено, что после ваготомии и на фоне пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов при стрессе и в постстрессовом периоде происходят компенсаторно-приспособительные изменения в одних нервных клетках, дистрофические и деструктивные - в других.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Результаты работы позволяют рекомендовать ваготомию в сочетании с пилоропластикой и прошиванием язвы для лечения больных с осложненными острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Важным звеном в механизме образования стресс-язв желудка являются изменения симпатических и парасимпатических структур интрамурального нервного аппарата, проявляющиеся по гиперреактивному типу.

2. После ваготомии и пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов у экспериментальных животных(крыс) в условиях стресса в интрамуральном нервном аппарате желудка выявляются полиморфные изменения(гиперреактивные - в одних

нервных клетках, дистрофические и деструктивные - в других).

3. Ваготомия у больных с острыми желудочно-кишечными язвами, осложненными кровотечением, резко снижает частоту эро-зивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и рецидив кровотечения из них.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии(усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, а также в педагогической работе кафедр хирургии(усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) и нормальной анатомии Военно-медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования доложены на 36-ой научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских вузов и научно-исследовательских институтов в 1993 году, на научной конференции слушателей академии в 1994 и 1995 годах, на 38-ой научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских вузов и научно-исследовательских институтов в 1995 году.

Работа выполнена на кафедре хирургии(усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе. Основу клинического материала составили наблюдения за 28 больными с осложненными острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Экспериментальная часть исследования проведена в опытах на 600 белых крысах в клинике

экспериментальных животных и на кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 216 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнена на 600 белых крысах обоего пола. Исследование было разделено на два этапа. На первом этапе изучали изменения в интрамуральном нервном аппарате желудка при стрессе и в постстрессовом периоде. Для этого все животные были разделены на шесть групп, включая контрольную, которая находилась в обычных условиях. Остальных крыс подвергали иммобилизационному стрессу по методике Г.Селье(1977) в течение одних суток.

На втором этапе эксперимента выясняли влияние ваготомии и пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов на интрамуральный нервный аппарат желудка в условиях стресса. В связи с этим одной части животных за сутки до иммобилизации под тиопенталовым наркозом выполняли ваготомию, другой - на фоне стресса по катетеру, установленному через лапаротомную рану к области блуждающих нервов, каждый час вводили но 0,05 миллилитра 0,25% раствора новокаина.

Сразу после стресса или в указанные в таблице 1 сроки животных декапитировали и извлекали желудок. Изменения в его стенке оценивали по наличию острых эрозий, язв и кровотечению из них, а также при помощи гистологических методов исследова-

ния.

Для изучения интрамурального нервного аппарата желудка окрашивали депарафинизированные срезы по Нисслю и Эйнарсо-ну[Меркулов Г.А., 1969; Етпагвоп et а!., 1955]. Определение ацетилхолинзстеразы производили по методу Келле-Гомо-ри[Лилли Р., 1969], а норадреналина - по методу Фалька-Хил-ларпа-Говырина[Говырин В.А., Букинич А.Д., 1974].

Таблица 1.Распределение животных по группам.

I |Сроки забора Экспериментальное I воздействие |

I I

| ле иммобили- стресс ваготомия стресс *ПНББН | стресс |

зации крыс у интакт- после у интакт- I на фоне I

ных крыс ваготомии ных крыс | ПНББН* |

| контроль 10 10 10 10 I 10 I

| 1 сутки 30 20 20 20 I 20 I

| 3 сутки 30 20 20 20 I 20 I

| 5 сутки 30 20 20 20 I 20 I

| 7 сутки 30 20 20 20 I 20 I

| 9 сутки 30 20 20 20 I 20 I

| всего 1 1 60 11 0 110 110 | 1 10 | I I

* - пролонгированная новокаиновая блокада блуждающих нервов

Активность окислительно-восстановительных ферментов определяли тетразолиевым методом по Пирсу[Пирс Э., 1962].

Количественную оценку результатов цитохимических иссле-

дований производили посредством точечной фотометрии. Измерения выполнялись при помощи микроскопа Opton-З с приставкой ФМЭЛ-1 и цифропечатью при увеличении 3x1,25x40.

Результаты измерений обрабатывались статистически при помощи методов линейной статистики[Венцель Е.С., 1964]. Оценку достоверности результатов осуществляли при помощи t-крите-рия Стьюдента при уровне значимости р<0,05[Автандилов Г.Г., 1990].

Для электронномикроскопического исследования материал фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида на 0,1М-фосфатном буфере с последующей дофиксацией осмием, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в аралдит. Поиск вегетативных ганглиев производили на полуюнких срезах, окрашенных 1% раствором толуидинового синего. Ультратонкие срезы просматривали под электронным микроскопом Hitachi при различных увеличениях.

Основу клинического материала составили наблюдения за 521 больным, находившимся на лечении в клинике хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе с 1990 по 1995 год с осложнениями острых эрозий и язв желудка. Детальному анализу подвергнуты 28 историй болезней пациентов, оперированных за этот срок по поводу кровотечения или перфорации эрозивно-язвенных повреждений желудка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного исследования установлено, что острые эрозии и язвы после иммобилизационного стресса по методике Г.Селье, возникающие на первые сугки у всех животных,

в 33% случаев осложняются кровотечением(табл.2). На третьи сутки эксперимента повреждения обнаружены также у всех крыс. Кровотечение наблюдалось в двух случаях(6,6%). На пятые сутки после стресса дефекты слизистой оболочки зарегистрированы у 7 животных(23,3%). Ни у одного из них кровотечение не определялось. В последующие сроки эксперимента ни макро-, ни микроскопически острых эрозий и язв не выявлено. Рубцовой ткани и деформации желудка не наблюдалось, что подтверждает данные других авторов о том, что острые изъязвления заживают без рубца[Курыгин A.A., Скрябин О.Н., 1996]. Состояние всех структурных элементов оболочки желудка в преобладающем большинстве случаев соответствует контролю.

Таблица 2. Частота встречаемости острых эрозивно-язвенных повреждений желудка и наличие кровотечения из них после стресс-воздействия у крыс.

I I [ Сроки | | наблюдения | I I Частота острых эрозивно-язвеннык повреждений I I | Частота | | кровотечений |

I I | контроль | 0 I I I 0 I

| 1 сутки | 30/100%/ I 10/33,3%/ I

| 3 сутки | 30/100%/ I 2 /6,6%/ |

| 5 сутки | 7 /23,3%/ I 0 I

| 7 сутки | 0 I 0 I

| 9 сутки | 1 1 0 I 0 | | 1

Установлено, что изменения со стороны интрамурального нервного аппарата при стресс-воздействии коррелируют с тяжестью поражения слизистой оболочки изучаемого органа и носят

гиперреактивный характер, что свидетельствует об их участии в механизме образования острых эрозий и язв.

О гиперреактивности нейронов свидетельствуют изменения их структуры и гистохимические показатели. В преобладающем большинстве нейроцитов наблюдается гомогенизация структуры ядра, увеличение его размеров, появление в нем глубоких инвагинаций, в просвете которых видны свободные полисомы. Нередко ядро смещено на периферию тела нейрона, которое обычно увеличено в размерах.

При окраске по Нисслю в цитоплазме нервных клеток определяется гиперхроматоз, а при электоронномикроскопическом исследовании выявлено более плотное расположение органоидов, увеличение содержания свободных и связанных рибосом, расширение канальцев гладкой эндоппазматической сети и комплекса Г ольджи.

Следует отметить, что у большинства глиоцитов также выявляется уменьшение содержания гетерохроматина и глубокие инвагинации в ядре. Объем цитоплазмы у некоторых из них резко увеличивается за счет гипертрофии старых и образования новых органелл.

В нервных клетках достоверно повышается содержание суммарных нуклеиновых кислот и активность специфической ацетил-холинэстеразы, что косвенно свидетельствует об увеличении ме-диаторной активности нейронов.

Выявлено, что синапсы при стрессе, как правило, остаются интактными. Однако в синаптических окончаниях после иммобилизации увеличивается содержание светлых и уменьшается концентрация гранулированных синаптических пузырьков, что также свидетельствует об усилении специфической активности нейроцитов.

Данный факт подтверждается наличием субмембранных образований в нервных волокнах, которые образуются в результате учащенного проведения по ним нервных импульсов и представляют собой скопления электронноплотного вещества, чаще с внутренней стороны мембраны. В тех редких случаях, когда в результате кон-формационной перестройки структуры белков наружной мембраны преобладают силы ретракции с ее внешней стороны, наблюдается сужение межмембранной щели, а нередко и разрушение двух соседних мембран с образованием между ними патологического анастомоза. Проведение нервного импульса по этим волокнам, а также по волокнам с локальными натеками нейроплазмы (степень варикозности составляет 5:1) - не возможно.

Незначительное просветление матрикса некоторых нервных проводников за счет отмежевания "воды набухания" белковых структур также позволяет говорить об их реактивной перестройке.

Гиперреактивные изменения в нервных клетках подтверждаются их полной обратимостью в различные сроки после стресс-воздействия. На девятые сутки эксперимента в нейроци-тах отмечается незначительное увеличение содержания суммарных нуклеиновых кислот. В остальном их структура соответствует контрольной группе животных.

Следует отметить, что в нейронах, их отростках и леммо-цитах после стресса почти полностью разрушены митохондрии, новообразование которых отмечается на третьи сутки. Данный факт коррелирует с достоверным увеличением активности лактат-дегидрогеназы и снижением сукцинатдегидрогеназы сразу после воздействия. Уровень последнего фермента резко возрастает в следующий срок наблюдения, что соответствует морфологической

картине.

Маркеры анаэробного и аэробного окисления глюкозы нормализуются на пятые и седьмые сутки эксперимента соответственно.

Эти данные коррелируют с увеличением активности лактат-дегидрогеназы и снижением сукцинатдегидрогеназы в клетках желез слизистой оболочки тела желудка на первые сутки. Динамика изменений этих ферментов в слизистой оболочке такая же, как в нервных сплетениях. Уровень обоих ферментов нормализуется на 7 сутки.

В возникновении ишемических изменений в стенке желудка принимает участие норадреналин паравазальных нервных волокон, концентрация которого достоверно возрастает при стрессе. Уровень его падает даже ниже контрольных величин к концу иммобилизации и продолжает снижаться на третьи сутки эксперимента. На пятые сутки уровень свечения норадреналина повышается, а на седьмые - достигает контрольных величин.

Функциональная перегрузка нейроцитов интрамурального нервного аппарата желудка происходит на фоне увеличения анаэробного окисления глюкозы.

Вышеописанные изменения в интрамуральном нервном аппарате наблюдаются во всех отделах изучаемого органа.

В экспериментальных условиях выявлено, что ваготомия и пролонгированная новокаиновая блокада блуждающих нервов резко снижают частоту образования острых эрозий и язв желудка при стрессе. После ваготомии они наблюдались у 2(10%), а после пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов - у 3(15%) животных. Кровотечения не было ни в одном случае. Уже на пятые сутки язвенные изменения в слизистой оболочке желудка не определяются.

После двустороннего пересечения блуждающих нервов в ней-роцитах желудка как при стрессе, так и без него, происходят полиморфные изменения - реактивные, дистрофические и деструктивные. В нервных клетках достоверно снижается концентрация суммарных нуклеиновых кислот и уровень активности специфической ацетилхолинэстеразы. Разрушение нервных волокон развивается по так называемому светлому типу, а нервных клеток - по темному. Уже на пятые сутки прослеживаются полностью разрушенные нервные волокна. Изменения в нейроцитах, подвергающихся деструкции, по-видимому не обратимы, но в последний срок наблюдения полного разрушения и лизиса их не наблюдается.

Реакция нейроглии полиморфна. Одни леммоциты сохраняют нативную структуру, другие имеют признаки повышенной функциональной активности, в третьих идет процесс деструкции.

После ваготомии на протяжении опыта возрастает активность норадреналина на паравазальных волокнах. После этой же операции в условиях стресса уровень норадреналина достоверно увеличивается, затем - снижается. На третьи сутки и в последующие сроки наблюдения концентрация исследуемого медиатора повышается.

Деструкция нервных клеток, их волокон и глиоцитов у стрессированных животных, которым предварительно была выполнена ваготомия, развивается быстрее. Эгому по всей видимости способствует ишемия ткани.

Сходные изменения в нервных элементах наблюдаются и после пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов. Однако дистрофические изменения в нервном аппарате желудка после ее применения развиваются медленнее, чем после ваготомии .

У животных, которым во время стресса проводилась пролонгированная новокаиновая блокада блуждающих нервов, разрушение части нейроцитов и глиоцитов происходит быстрее, чем у крыс с таким же воздействием на блуждающие нервы, но без стресса, так как в данном случае на нервные клетки действует еще один экстремальный фактор - гипоксия.

Выявлено, что на третьи сутки у иммобилизированных животных, которым предварительно была выполнена ваготомия или во время стресса проводилась пролонгированная новокаиновая блокада блуждающих нервов, в нейроцитах и леммоцитах с компенсаторно-приспособительными признаками, а также в неразрушенных нервных волокнах, наблюдается образование мелких митохондрий. В этот же срок отмечается увеличение уровня сукци-натдегидрогеназы в нервных клетках.

Изменения со стороны симпатического отдела вегетативной нервной системы у стрессированных крыс на фоне медикаментозной ваготомии сходны с теми, которые наблюдаются после хирургической ваготомии и последующей иммобилизации.

Результаты исследования показывают, что в механизме образования острых язв принимает участие интрамуральный нервный аппарат желудка. При стрессе происходит параллельная активация симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Выделяющиеся при этом медиаторы ацетилхолин и норадреналин действуют на соответствующие рецепторы на клетках-мишенях. С одной стороны это приводит к гиперпродукции соляной кислоты, роли которой в механизме образования острых язв в настоящее время придается большое значение, а с другой - к спазму мелких артерий и артериол, в результате чего развивается гипоксия слизистой оболочки и снижается ее ре-

зистентность. Таким образом, создаются условия для переваривания собственной ткани желудка. Развивающийся в последствии дефицит норадреналина приводит к уменьшению содержания цАМФ в клетках и снижению их тонуса, что также способствует язвооб-разованию. Не исключено и растормаживающее действие дефицита норадреналина на холинергическую активность нейронов. Кроме того, по всей видимости, спастические сокращения желудка при избытке ацетилхолина могут приводить к сдавлению интрамураль-ных кровеносных сосудов, что усугубляет его ишемию.

Изменения структуры нейроцитов желудка свидетельствуют о том, что в них происходит увеличение синтеза ацетилхолина, а повышение активности специфической ацетилхолинэстеразы - об усилении его выделения.

Как известно, одной из основных функций нейроглии является трофическая. Гиперергическая реакция большинства леммо-цитов при стрессе указывает на ее активацию, что связано с увеличением медиаторной активности нейронов и необходимостью регенерации митохондрий и некоторых других органелл.

Несомненно, что механизм образования острых язв, в частности стресс-язв, намного сложнее, но роль нервной системы в их возникновении, по нашему мнению, представляется очень важной, так как посредством усиления ее функции запускаются такие патогенетические реакции, как кислотно-пептическая агрессия и ишемия. Доказательством важности роли нервной системы в язвообразовании является резкое снижение образования стресс-язв в эксперименте после предварительной ваготомии и на фоне пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов, когда все другие факторы стресса, кроме патологической импульсации по волокнам блуждающих нервов, продолжают дейс-

твовать.

Данные, полученные в экспериментальных условиях, согласуются с клиническими наблюдениями.

Из 521 больного с острыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, оперативное вмешательство произведено 26(5%) больным. У пациентов, которым выполнена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пи-лоропластикой и прошиванием язв, результаты лечения лучше, чем у больных с простым прошиванием кровоточащих острых эрозий и язв(табл.3). Кроме того, малая частота операций по поводу осложнений стресс-язв у больных в послеоперационном периоде, успешное лечение осложненных и неосложненных послеоперационных гастродуоденальных язв консервативными методами, адекватная комплексная терапия с использованием лечебной эндоскопии у пациентов с кровоточащими острыми язвами, свидетельствуют с одной стороны об адекватности проводимого лечения, а с другой - указывают на участие кислотно-пептического фактора в механизме образования острых язв. Следует отметить, что роль его будет тем выше, чем сильнее было нервно-эмоциональное напряжение у пациентов непосредственно перед заболеванием.

Гемостатический эффект ваготомии, по всей видимости, объясняется не только снижением агрессивных свойств желудочного сока и падением портального давления. Важным фактором является усиление тонуса симпатической нервной системы, имеющее место после данной операции.

Пролонгированная новокаиновая блокада блуждающих нервов, обладая выраженным защитным эффектом, вызывает в интрамураль-ном нервном аппарате желудка у крыс сходные с ваготомией из-

Таблица 3. Эффективность различных операций при кровотечении из острых язв желудка.

I |название число рецидив I |релапаро- летальность I общая |

|операции наблю- кровоте- [томия в в связи с леталь-|

дений чения |связи с рецидивом ность |

|рецидивом кровотече-

|кровотечения ния

|прошивание

|острых язв 12 1 | 1 4 |

¡и эрозий (33,3%)|

|ваготомия,

|пилороплас-

|тика,проши- 14 - I - 4 |

| вание острых (28,6%)[

¡язв и эрозий | > I

менения. Можно предположить, что выполнение ее после прошивания острых эрозий и язв у хирургических больных будет способствовать остановке кровотечения и заживлению дефектов слизистой оболочки. В то же время она не обладает теми побочными эффектами, которые наблюдаются у некоторых больных, перенесших стволовую ваготомию в сочетании с пилоропластикой. Возможно, что у больных применение пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов будет вызывать в части нейронов только дистрофические изменения, а не деструктивные, так как, по данным литературы, у человека процессы разрушения части

нейроцитов после ваготомии протекают более медленно, и временное прерывание импульсации по волокнам блуждающих нервов, по всей видимости, не будет вызывать резковыраженных изменений в некоторых нервных клетках, которые наблюдаются у экспериментальных животных.

Таким образом, данные лечения больных с осложненными острыми язвами подтверждаются экспериментальными исследованиями .

ВЫВОДЫ.

1. Интрамуральный нервный аппарат желудка у интактных животных представлен субсерозным, межмышечным, поверхностным и глубоким подслизистыми нервными сплетениями. Большинство нервных клеток во всех отделах и сплетениях желудка находятся в состоянии нормальной функциональной активности. В некоторых нервных узлах имеются нейробласты и клетки с деструктивными изменениями, а также нейроны с повышенной функциональной активностью. Холинергические волокна, выявляемые во всех слоях стенки желудка, образуют мощные сплетения вокруг желез слизистой оболочки. Наибольшая концентрация адренергических волокон отмечается по ходу сосудов.

2. При стрессе происходят гиперреактивные изменения во всех звеньях интрамурального нервного аппарата желудка, что подтверждается преимущественно ультраструктурными преобразованиями нейроцитов, глиоцитов и характерной динамикой гистохимических показателей. При этом метаболизм нейронов переключается на анаэробный путь окисления глюкозы, о чем свидетельствует увеличение концентрации лактатдегидрогенаэы, снижение

активности сукцинатдегидрогеназы и почти полное разрушение митохондрий. Активную роль в ишемии слизистой оболочки желудка принимает норадреналин паравазальных нервных волокон, уровень свечения которого резко возрастает при стрессе.

3. При стволовой поддиафрагмальной ваготомии в интраму-ральном нервном аппарате желудка происходят полиморфные изменения (гиперреактивные, дистрофические и деструктивные). В результате дистрофических и деструктивных изменений в части нейроцитов, глиоцитсв и терминальных нервных волокон существенно снижается образование ацетилхолина, что в свою очередь приводит к уменьшению кислотно-пептической агрессии и предупреждает образование стресс-язв.

4. Сходные с ваготомией изменения в интрамуральном нервном аппарате желудка крыс происходят после пролонгированной новокаиновой блокады блуждающих нервов и проведения ее на фоне стресса. У животных, которым во время стресса проводилась пролонгированная новокаиновая блокада блуждающих нервов также наблюдаются дистрофические и деструктивные изменения в части нейроцитов, леммоцитов и терминальных нервных волокон. Однако они развиваются по сравнению с ваготомией гораздо медленнее.

5. Ваготомия у больных с острыми желудочно-кишечными язвами, осложненными кровотечением, резко снижает частоту эро-зивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и рецидив кровотечения, что дает основание рекомендовать ее в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Паллиативные операции по поводу острых гастродуоденаль-

ных язв, осложненных кровотечением, в виде одного только прошивания их или перевязки сосудов желудка на протяжении часто заканчиваются рецидивом кровотечения. Стволовая поддиафраг-мальная ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией, дополненная прошиванием острой кровоточащей язвы, патогенетически обоснована, дает хороший гемостатический результат и ее следует рекомендовать в широкую клиническую практику. Эта операция столь же эффективна при острых гастродуоденаль-ных язвах, осложненных перфорацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические методы оценки состояния нервного аппарата и микроциркуляторного русла желудка при стресс-воз-действии//36-я конф. студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских вузов и НИИ. - СПб., 1993. - С.4 (Созвт.: Кабанов М.Ю., Карачун A.M.).

2. Состояние интрамурального нервного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки при стресс-воздействии// Тез. докл. итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей академии: фак. подготовки врачей/Воен.-мед. акад. - СПб., 1994. - С.150.

3. К вопросу о механизме возникновения стресс-язв//Тез. докл. итоговой конф. Воен.-науч. о-ва слушателей академии. -СПб., 1995. - С.159-160.

4. Применение стволовой поддиафрагмальной вагогомии в лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями эрозийно-язвенной этиологии//Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. - СПб., 1995. - С.80-81. (Соавт.: Курыгин A.A., Скрябин О.Н., Лебедев H.H., Тихонова

Л.П. ) .

5. Роль интрамурального нервного аппарата желудка в механизме образования стресс-язв// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 19S5. - Т.5, N3. - С.57 (Соавт.: Гайворонский И.В., Тихонова Л.П., Кабанов М.Ю., Эр-гашев О.Н.).

6. Роль нейрогенного фактора в формировании стресс-язв желудка//Тез. докл. 38-ой науч. конф. студентов и аспирантов медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга, посвящ. 130-ю со дня основания каф. оперативной хирургии воен.-мед. акад. СПб., 1995. -С.41-42.

7. Состояние интрамурального нервного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки при стресс-воздействии//Тез. докл. итоговой науч. конф. слушателей... Воен.-мед. акад. - СПб., 1995. - С.109-110. (Соавт.: Эргашев О.Н.).