Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональное состояние микроциркуляции и региональная интрамуральная ишемия желудка при ваготомии (экспериментальное исследование)

.5 од

- в ДЕН 1998

на правах рукописи УДК 616.3 -005.4 - 089:616.16 -000.

МАРКОВСКИЙ Игорь Александрович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И РЕГИОНАЛЬНАЯ ИНТРАМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ВАГОТОМИИ ( ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара ! 9£>К :

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор В.Д. Иванова

Официальные оппоненты :

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Заслуженный рационализатор Российской федерации, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Жуков

Главный хирург Управления здравоохранения Самарской области

доктор медицинских наук, профессор В.В. Замятин

Ведущее учреждение : Саратовский государственный

медицинский университет г. Саратов

диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете ( г. Самара , Московское шоссе , 2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Защита состоится

1998 года на заседании

Автореферат разослан ¿>(у ноября 1998 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Д. Иванова

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современная хирургия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) располагает операциями, создающими максимально близкие к нормальным, соотношения в системе пищеварения и отличающимися минимальным риском. Такими операциями являются современные варианты ваготомии (Г.Л.Ратнер, И.М.Березин, 1967; Ю.М. Панцирев,

A.А.Гринберг, 1979; А.А.Шалимов,1980; М.И.Кузин,1981; В.Н.Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров, 1993). Значительный вклад в разработку и внедрение этих операций внесли и зарубежные авторы (Dragstedt L.R., 1943; Franksson G.,1948; Jacksson B.G., 1948; Holle F., Hart W., 1965). Сегодня ваго-томию можно считать одним из широко распространенных методов хирургического лечения язвенной болезни ДПК, дающим по данным литературы до 85-95% благоприятных результатов (А.А.Шалимов с соавт.,1986; К.И.Мышкин с соавт. 1983; А.И.Нечай с соавт.,1985). При всех вариантах ваготомии реальной проблемой являются моторные и ишемические осложнения. По данным B.JI. Маневича с соавт.,(1986); В.Н. Чернышева с соавт., (1993), моторные нарушения после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в различных модификациях, приводящие к гастростазу, встречаются н 10%. Постваготомические ишемические осложнения наблюдаются у 0,2-4,6% больных (Й.Баторфи, 1983; А.Ф.Черноусов и др., 1983; В.Н. Чернышев и др.,1987; D.Johnston, 1975; C.Couinaud, 1983). Они приводят к эрозиям, кровоизлияниям в слизистой, спаечному процессу, острым и хроническим желудочным язвам, перфорациям и перитониту. Наиболее частой локализацией постваготомических ишемических расстройств является зона малой кривизны желудка, как объект вмешательства при выполнении СПВ, на что указывают У,Ф.Сибуль,(1985); В.Н.Чернышев,(1986); J. Cuilleret et al,(1977); Couinaud, (1983); С.Mul 1er et al, (1979); H.Schramm, (1982). Эти осложнения большинство авторов связывают с обширной деваскуляризацией тела желудка при СПВ и особенно при расширенном варианте проксимальной ваготомии (РСПВ), ошибками в технике выполнения операции: грубом, травматичном оперировании, повреждении и удалении селезенки, недостаточной перитони-зации мобилизованной малой кривизны. Имеет значение и непосредственное влияние парасимпатической денервации на состояние интраорганного гемо-циркуляторного русла, что доказано экспериментальными исследованиями

B.П. Лахтиной, В.И. Козловым,(1975); L.S. Nylander, (1961); R.S. Sullivan, (1964); .F. Bell et al, (1968). Клиническое использование сосудистого аспекта ваготомии находит место при хирургическом лечении гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии, геморрагического и эрозивного гастритов, невыясненном источнике кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Ю.М. Панцирев, A.A. Гринберг, 1979).

Таким образом, литературные данные, показывающие влияние СПВ на органный кровоток желудка противоречивы, механизмы изменения циркуляции после этой оеерации остаются невыясненными. До настоящего времени комплексно не иссхедованы и не выявлены зоны и факторы гемодинамиче-ского риска, не шявлены закономерности постваготомических нарушений гемоциркуляции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Недостаточно разработаю» адекватные методы экспериментального, операционного и послеоперационного исследования интрамурального кровообращения гаст-родуоденальной зовы, от совершенствования которых во многом зависит решение данной проблемы.

Цель работы. Улучшение результатов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатшерстной кишки, путем разработки методов профилактики ишемических осложнений при ваготомии.

Для достижения цели были определены следующие задачи:

1. Разработать и апробировать в эксперименте методику биомикроскопии, позволяющую регистрировать изменения микроциркуляции с первых минут после ваготомии.

2. Изучить структурную организацию микроциркуляторного русла подслизи-стой основы желудка и ДПК и механизмы регуляции кровотока, обращая внимание на внекапиллярные пути внутриорганной микроциркуляции.

3. Исследовать реакцию микрогемоциркуляторного русла (МГЦР) желудка и ДПК на стволовую ваготомию в различные сроки наблюдения.

4. С помощью морфофункциональных импрегнационных методов сравнить реакцию МГЦР при различных вариантах расширенной селективной проксимальной ваготомии и установить основные патогенетические механизмы развития постваготомической интрамуральной ишемии.

Научная новизна и практическая значимость Разработана и внедрена новая методика биомикроскопии стенки желудка, позволившая прижизненно зарегистрировать изменения микроциркуляции с первых минут после ваготомии (патент на изобретение №92-011327/14).

Впервые подробно изучена реакция микроциркуляторного русла и пути перераспределения кровотока в подслизистом сплетении желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии.

Дана сравнительная оценка влияния различных вариантов селективной проксимальной ваготомии на состояние МГЦР желудка и степени интрамуральной ишемии желудочной стенки с помощью морфофункциональных импрегнационных методов.

Доказано, что острая ишемия желудочной стенки при выполнении РСПВ связана с проявлением вено-артериальной прессорной реакции и дано обоснование применения методик^ сохраняющих магистральные пути венозного и лимфооттока.

Разработана и апробирована в эксперименте модификация комбинированной ваготомии (заявка на изобретение №93-017313/14, приоритет от 20.04.93).

Внедрение в практику результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в работу хирургических отделений № 6,7 городской ордена «Знак почета» больницы №1, в учебный процесс кафедр клинической хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии СамГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях ЦНИЛ Самарского государственного медицинского университета (1991;1993гг.), на III Всероссийском съезде АГЭ (г.Тюмень, 1994). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр клинической хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, нормальной анатомии, НИЦ СамГМУ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав изложения собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть составляет 135 страниц машинописи. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 46 рисунками. Библиография содержит 252 источника, из них 160 работ отечественных авторов и 92 иностранных.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Стволовая ваготомия вызывает кратковременную симпатогенную вазо-констрикцию преходящего характера благодаря проявлению феномена ускальзывания из под нервного контроля.

2. Причины интрамуральной ишемии стенки желудка при различных вариантах РСПВ связаны с ее деваскуляризацией. Механизм ишемического повреждения в области малой кривизны и кардиальной части желудка заключается в недостаточности окольного кровообращения, характерного для неполной острой ишемии органов.

3. Комбинированные методы ваготомии, сохраняя основные источники кровоснабжения желудка и основные пути венозного и лимфооттока, позволяют избежать серьезных ишсмических расстройств тела и дна желудка и могут служить операцией выбора.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Изучение реакции микрогемоцирку-ляторного русла при различных вариантах ваготомии проведено в эксперименте на 57 кошках. Кошка как объект исследования выбрана не случайно. Во-первых, пищеварительный тракт животного является самым адекватным объектом для избранных методов исследования. Во-вторых, большой интерес представляет постановка экспериментов по острой ишемии гастро-дуоденальной зоны на животном, у которого обнаружен механизм спасения слизистой оболочки тонкой кишки от ишемического повреждения, чем и объясняется высокая устойчивость ее к длительной ишемии

В качестве основного способа биомикроскопии интраорганного русла желудка и двенадцатиперстной кишки в проходящем свете в условиях острого эксперимента использован метод трансиллюминаци стенки желудка с применением световода из метилметакрилата. В качестве осветителя использован диапроектор «Горизонт» с набором светофильтров и ультрафиолетовый источник света, значительно повышающий контрастность изображения и глубину резкости.

Способ осуществлялся следующим образом : выполнив лапаротомию производили полное поперечное пересечение брюшного отдела пищевода вместе с блуждающими нервами под диафрагмой , через культю пищевода в полость желудка вводили конец световода из прозрачного метилметакрилата, другой конец которого соединяли с источником света. Желудок выводили из брюшной полости, укладывали на столик микроскопа, совмещали оптическую ось микроскопа с осью светового потока погруженного в желудок световода и изучали микрогемоциркуляторное русло желудка и 12-перстной кишки во всех отделах в условиях полной парасимпатической денервации с сохраненным естественным экстра- и интраорганным кровообращением (Патент на изобретение ВНИИГПЭЛЬ 92011327М4 от 20.08.95 ).

Высокая чувствительность наряду с полнотой выявления и стабильностью результатов присущи методам , основанным на принципе ионной протравы, когда через сосудистое русло перфузируется перед импрегнацией нетоксичное протравное соединение в низкой концентрации от 0,01 до 0,3% на изотоническом растворе глюкозы. Затем вводится 0,1 - 0,3% раствор азотнокислого, хлорнокислого или насыщенный раствор уксуснокислого серебра. После этого материал фиксируют в сильношелочном 12% формалине и одновременно засвечивают на солнце или под мощной ксеионовой лампой. Можно применять дополнительное ультрафиолетовое или рентгеновское излучение, а также обработку препаратов гидрохиноном Такова принципиальная технологическая схема протравных способов импрегнации

Основная часть материала обработана импрегнацией хромовокислым магнием и азотнокислым серебром. В тотальных препаратах такой способ позволяет легко идентифицировать сосудистые конструкции мейснеровского сплетения, поскольку одновременно выявляются контуры вегетативных ганглиев и нервных стволов. Он также позволяет на любом этапе эксперимента зафиксировать функциональное состояние микроциркуляторного русла органа. Результаты окраски полностью соответствуют прижизненному состоянию путей микроциркуляции (E.H. Васина, Е С. Петров, В.И. Кошев, 1978).

В основу морфометрического анализа препаратов положен метод количественной оценки степени отклонения основных элементов МГЦР при острой ишемии и рециркуляции . Основными параметрами МГЦР желудка и ДПК мы выбрали калиброметрию микрососудов, определение их плотности (количество микрососудов на единицу площади), проницаемости стенок микрососудов, вычисление венозно-артериального коэффициента (ВАК) по А.И.Никонорову (1966). Диаметр сосудов измеряли при помощи окулярмикро-метра. Для повышения точности замера пользовались увеличением -об.бО, ок.15. Плотность сети капилляров и других микрососудов определяли путем подсчета их количества на единицу площади (1мм2).

Для сравнительной количественной оценки различных микроциркулятор-ных комплексов и иллюстрации изменений соотношения структурных параметров их звеньев в экспериментальных условиях использовано построение структурного профиля, то есть графическое изображение соотношения диаметров кровеносных сосудов подслизистого слоя желудка и кишечника. Весь полученный цифровой материал, в основной и контрольной серии обработан с применением методов вариационной статистики на ЭВМ

Под визуальным контролем с помощью установки для биомикроскопии и применения морфофункционального импрегнационного метода исследовали состояние микрогемоциркуляции в различных отделах желудка и 12-перстнои кишки после выполнения двусторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомии (СтВ), расширенной селективной проксимальной ваготомии (РСПВ) в эксперименте по наиболее распространенным методикам. Свой выбор мы остановили на РСПВ в модификации М И. Кузина (1980), предусматривающей мобилизацию как малой, так и большой кривизны в заданном объеме, и РСПВ в модификации А.И. Горбашко (1984), сохраняющей значительную часть связочного аппарата желудка. Эти »иды операций отличаются адекватным объемом парасимпатической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка, и как следствие, высокой эффективностью.

В настоящей работе исследовали состояние МП IP желудка при комбинированной ваготомии но методике В.И. Петрова и соавт (19НЧ1, заключающейся в сочетании передней сер ппюгомии тела и фуидально!о о-,..челн желудка и задней селективной впгоюмчи.

Апробирована в эксперименте оригинальная методика комбинированной ваготомии, предусматривающая комбинацию передней селективной проксимальной вагагомии (СПВ) и задней селективной (СВ), (В.Д. Иванова, И.А. Марковский, Е.С. Петров). Приоритет этой операции установлен 20.04.93., (заявка№ 93-017313/14).

В качестве контроля выполнена перевязка магистральных венозных коллекторов желудка ( венечная вена желудка, желудочно-сальниковые вены, селезеночная вена ) в сочетании с двусторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией.

Основные результаты исследования

Собственные терминальные конструкции основного подслизистого сплетения желудка и ДПК и морфофункциональные особенности внекапиллярных путей кровотока.

В норме в серозно-мышечном слое желудка и 12-перстной кишки идентифицируются сосудистые конструкции серозной оболочки, межмышечного сплетения, ганглиев ауэрбаховского сплетения, продольного и циркулярного слоя мышц.

Кровоснабжение желудка осуществляется прямыми, а также возвратными артериями основного подслизистого сплетения, ветвями наружного пограничного сплетения подслизистой основы. В подслизистом слое имеется основное сплетение, из которого осуществляется кровоснабжение как слизистой так и мышечной оболочек. Выявляются развитые терминальные сосудистые конструкции наружного и внутреннего пограничных сплетений. Многочисленны терминальные сосудистые конструкции ганглиев мейснеровского сплетения.

Сеть капилляров имеет сложную многоярусную организацию. Наиболее поверхностно располагается субэпителиальная сеть капилляров. В основании слизистой оболочки лежит базальная венозная сеть, принимающая в себя вертикальные древовидные венулы, образованные слиянием многочисленных посткапиллярно-капиллярных комплексов. При изучении большого количества препаратов в норме обнаружены лишь единичные типичные артериоло-венулярные анастомозы. Протяженность их колеблется от 80 до 300 мкм, а диаметр не превышает 16-18мкм.

В большинстве случаев путями внекапиллярного кровотока являются фрагменты капиллярного русла, обладающие минимальным сопротивлением. Это укороченные и широкие пре- пост- капиллярные комплексы или капиллярные мостики. По классификации В.В Куприянова, они являются полушунтами с регулируемым или постоянным кровотоком. По форме они могуг быть неразветиленными и разветвленными или представлять собой непосредственные переходы лреклпилляроп в венулу. Среднюю часть анастомоза образус!

капиллярный сегмент или имеется ответвление в капиллярную сеть. Во всех случаях по ним сбрасывается в венозное русло смешанная кровь. Диаметр их самый разнообразный от 9 до 20 мкм. Более редкими путями шунтового кровотока являются центральные каналы, магистральные капилляры, капиллярные мостики, укороченные пре- посткапиллярные комплексы.

В пределах сосудистых конструкций подслизистого слоя желудочно -кишечного тракта преимущественной формой путей внекапиллярного кровотока являются полушунтирующие устройства, то есть фрагменты терминального русла с минимальным сопротивлением кровотоку. Обладая минимальным гидродинамическим сопротивлением, они функционируют независимо от колебаний артериального давления и тем самым обеспечивают стабильность трансорганного кровотока.

Редукция кровотока в основном подслизистом сплетении желудка и ДПК при двусторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомии

Реакция интраорганного сосудистого русла желудка и 12-перстной кишки на двустороннюю стволовую ваготомию регистрируется с первых минут. Она проявляется нарастающей генерализованной вазоконстрикторной реакцией, носящей по видимому симпатогенный характер. Сосудистое русло желудка, как наиболее реактивное, быстро отвечает на парасимпатическую де-нервацию обширным спазмом артериальных сосудов.

Первые признаки редукции трансорганного кровотока проявляются уже на 1 минуте постваготомического периода и выражаются в равномерном уменьшении диаметра артерий основного подслизистого сплетения на 8-10%. Данные проявления симпатической артериальной реакции связаны с повышением капиллярного давления и выражаются в сократительной реакции прека-пиллярных и артериолярных сфинктеров, что приводит к значительной редукции капиллярного кровотока в мышечной и слизистой оболочках. Системный симпатический рефлекс распространяется на большую часть крупных и мелких артерий, что выражается в начальных явлениях равномерного спазма. На 5 минуте спазм артериальных сосудов значительно углубляется. Он отчетливо выражен в артериях диаметром 40-60 мкм, которые приобретают неравномерный диаметр по длине. Наибольший спазм отмечается в мелких артериях диаметром 16,54 - 1,86 мкм, уменьшение их диаметра достигает 55%. Артериолы также реагируют уменьшением диаметра до 28% Отмечается уменьшение количества функционирующих капилляров. Первые наиболее глубокие волны сокращения возникают в местах ответвления мелких артерий и артериол. Они соответствуют расположению мышечных сфинктеров. Максимальный спазм артерий определяется на 10-й минуте

Наибольшиеизменения происходят в сосудистых конструкциях глубокого пограничного сплетения подслизистого слоя, где диаметр основных артерий уменьшается в среднем до 43%. При этом резко уменьшается его кровенаполнение.

В условиях продолжающегося , но редуцированного кровотока в желудке и 12-перстной кишке происходит перераспределение крови из слизистой оболочки в терминальные сосудистые конструкции наружного пограничного сплетения подслизистой основы, которые выполняют роль функциональных шунтов. Однако нам не удалось обнаружить истинных арпгерио-венозных анастомозов, функционирующих в подслизистой основе малой кривизны. В тоже время отмечается увеличение количества артериоло-венулярных соустий различного типа диаметром до 16-18 мкм., выявляемых при трансиллюминации стенки желудка, принимающих на себя основную функциональную нагрузку и осуществляющих трансорганную перфузию крови при резко возросшем периферическом сопротивлении.

Вено-артериальная реакция, как основной механизм интрамуральной ишемии желудка и ЛПК.

Стадии вено-артериальной реакции подробно описаны в контрольной серии экспериментов с помощью биомикроскопии кровеносного русла сероз-но-мышечного слоя дискредитированных участков стенки желудка. Импрегна-ционная техника позволила наблюдать вено-артериальную реакцию и зафиксировать микрогемоциркуляторные сдвиги в сосудистых конструкциях подслизистой основы желудка и ДПК в ранние сроки острого эксперимента.

В качестве модели острого нарушения венозного оттока применяли перевязку основных венозных коллекторов желудка : венечной вены желудка, селезеночной вены, в области ворот селезенки, желудочно-сзльниковых вен, в сочетании со стволовой ваготомией.

Первые проявления вено-артериальной реакции связаны с повышением капиллярного давления и выражаются в сократительной реакции прекапилляр-ных и артериолярных сфинктеров, что приводит к значительной редукции капиллярного кровотока в мышечной и слизистой оболочках. Трансорганная циркуляция сохраняется преимущественно по сосудистым конструкциям подслизистой основы. К 30-й минуте наибольшая степень вазоконстрикции определяется в слизистых и возвратных артериях до уровня отхождения от них приносящих артерий пограничных сплетений и нервного аппарата. Умеренный спазм захватывает к этому времени основные артерии подслизистого слоя, что сопровождается снижением кровотока в терминальных сосудистых конструкциях подслизистой основы. Через 60 минут определяется и максимальная редукция капиллярного кровотока, хотя движение крови через орган еще продолжается по внекапиллярным и магистральным путям кровотока

Основные артерии подслизистого сплетения к этому времени уменьшились в диаметре до 109,5±114,2мкм, то есть на 58% в сравнений с нормой. Соответствующие им вены расширялись до 253,78±25,37мкм, что выше нормы иа 27%. Венозно-артериальный коэффициент возрос до 2,31 единицы. В пилори-ческом отделе подслизистые артерии спазмировались в меньшей степени. Их диаметр уменьшился на 53%. Наибольшие изменения наблюдаются в подсли-зистом слое малой кривизны желудка, где диаметр основных артерий уменьшился до 59,44±12,26 мкм. Подслизистые вены расширялись на 30%. Средний диаметр их достиг 350,+28,5мкм. Вено-артериальный коэффициент возрос до 5,88 единицы.

Таким образом, заключительная стадия гемодинамических нарушений в стенке желудка характеризуется венозным полнокровием во всех сосудистых конструкциях подслизистого слоя. Острое нарушение венозного оттока от желудка при стволовой ваготомии приводит к суммированию двух механизмов, вызывающих спазм артериальных сосудов: а) симпатогенной вазоконстрикции, б) вено-артериальной прессорной реакции. Большинство пре-посткапиллярных комплексов выключено из кровотока за счет сокращения прекапиллярных и превенулярных сфинктеров. На этой стадии развития острого венозного застоя поступление импрегнирующих растворов из артериального русла в венозное сплетение происходит только по артериоло-венулярным анастомозам и магистральным путям кровотока микроциркуляторного русла ганглиев мейснеров-ского сплетения, лимфоидных фолликулов, поверхностного и глубокого пограничных сплетений подслизистой основы.

Состояние МГЦР основного подслизистого сплетения желудка при РСПВ.

При выполнении РСПВ в модификации М.И. Кузина (1980) в эксперименте зарегистрированы изменения желудочной микроциркуляции, аналогичные описанием при перевязке венозных коллекторов желудка в сочетании с СтВ. Особое внимание уделялось дискредитированным участкам стенки желудка, как зонам повышенного риска возникновения ишемических повреждений. Время, затрачиваемое на выполнение оперативного вмешательства (40-45 минут) не позволяет наблюдать постваготомическую реакцию в самом начале, поэтому отчетливой симпатогенной реакции на ваготомию отмечено не было, что мы объясняем пересечением как вагусных, так и симпатических волокон при мобилизации желудка и длительно» экспозиции.

Однако выявлены циркуляторные нарушения, которые мы рассматриваем как проявление вено-артериальной прессорной реакции. Эти изменения заключаются в следующем: непосредственно после мобилизации малой кривизны, заключающейся в парциальной перевязке и пересечении малого сальника отмечается замедление кровотока по шпрлорганным венам желудка и появлении в

крупных венозных стволах основного подслизистого сплетения агрегации эритроцитов. Отчетливое замедление тока крови и агрегация эритроцитов проявляются в мелких венах через 40-45 минут.

Первые признаки вено-артериальной прессорной реакции проявляются на 30-35 минуте и выражаются в равномерном уменьшении диаметра артерий на 8-10%. Это незначительное сужение артерий соответствует, очевидно, ней-ро-рефлекторной фазе вено-артериальной реакции. Системный вено-артериальный рефлекс распространяется на большую часть крупных и мелких артерий, что выражается в начальных явлениях равномерного спазма.

На 30 минуте в отдельных артериях 70-80 мкм и артериолах меняется характер кровотока: он становится сначала пульсирующим, затем переходит в прерывистый и далее в маятникообразный. В соответствующих венах резкое замедление тока крови и неправильный характер его. На 60 минуте спазм артериальных соддов начинает углубляться. Особенно он выражен в артериях диаметром 40-60 мкм, которые приобретают неравномерный диаметр по длине. Появляются как бы застывшие волны перистальтики. Вено-артериальная реакция теряет свой системный характер. Появляются выраженная мозаич-ность, обусловленная различной степенью нарушения перфузии через отдельные функционирующие пары сосудов. Это связано с изменением механизма вено-артериальной реакции. Нейрорефлекторная фаза уступает место локальным регуляторным системам гуморального типа. Миотоническая реакция в ответ на действие повышающегося капиллярного и венозного давления закрепляется действием на гладкомышечные клетки гуморальных агентов и вазоак-тивных метаболитов. Первые наиболее глубокие волны сокращения возникают в местах ответвления мелких артерий и артериол. Они соответствуют расположению мышечных сфинктеров. К 90-й минуте замедляется кровоток и в основных артериях. Спазм углубляется. Волны сокращения выравниваются. Максимальный спазм артерий определяется на 120-й минуте.

Раньше всего редуцируется кровоток в области дна, малой и большой кривизны желудка, то есть тех отделов его, которые были скелетированы в ходе оперативного вмешательства. Это важное наблюдение свидетельствует о наиболее раннем проявлении вено-вазомоторной реакции и значительном уменьшении притока крови к этим участкам.

Методика выполнения РСПВ предложенная С. Martinez - Ramos et а] (1983), и модифицированная Л И. Горбашко с соавт. (1984) предусматривает мобилизацию малой кривизны желудка сохраняя нервы Латарже и «гусиную лапку» привратника, обработку кардио-фундального отдела желудка с последующей фундопликацией и пересечение ветвей вагуса большой кривизны в нескольких точках.

При исследовании состояния Mi li!' желудка в постваготомическом периоде нами зарегистрированы проявления вено-артериальной прессорной реакции п дискредитированных отделах »атотомированного желудка. Наиболь-

шие изменения зафиксированы в основном подслизистом сплетении малой кривизны, кардиального отдела и дна желудка. Основные этапы развития вено-артериальной прессорной реакции в указанных отделах принципиально не отличаются от таковых при острой венозной окклюзии желудка и РСПВ в модификации М.И. Кузина, и выражаются в сократительной реакции прекапилляр-ных и артериолярных сфинктеров, что приводит к значительной редукции капиллярного кровотока в мышечной и слизистой оболочках. Трансорганная циркуляция сохраняется преимущественно по сосудистым конструкциям под-слизистой основы. Умеренный спазм захватывает к этому времени основные артерии подслизистого слоя, что сопровождается снижением кровотока в терминальных сосудистых конструкциях подслизистой основы. Через 120 минут определяется и максимальная редукция капиллярного кровотока, хотя движение крови через орган еще продолжается по внекапиллярным и магистральным путям кровотока .

Морфометрические исследования демонстрируют менее выраженное проявление вено-артериальной прессорной реакции в дискредитированных участках желудка. В тоже время значительных функциональных изменений структурных звеньев МГЦР подслизистого слоя большой кривизны ваготоми-рованного желудка нами отмечено не было. Сохраненные в ходе оперативного вмешательства венозные аркады большой кривизны выполняли роль сосудистых депо крови, посредством которых осуществлялась трансорганная перфузия крови. Высокой флебогипертензии не наблюдали, потому что венозная система желудка легко разгружается через коллатерали. В связи с этим вено-артериальная прессорная реакция не может служить основной причиной развития критического уровня вазоконстрикции в соответствующих отделах. Перераспределение кровотока в сторону малой кривизны желудка, от которой нарушен отток венозной крови не происходит. В артериальной сети плексиформ-ного типа подслизистого сплетения желудка перераспределение кровотока происходит в направлении зон с нормальными условиями оттока крови.

Причина ишемического повреждения стенки желудка в области малой кривизны и кардиальной части заключается в механизме - феномене недостаточности окольного кровообращения, характерном для неполной острой ишемии органов. В условиях редуцированного кровотока низкое перфузионное давление становится причиной критического закрытия многих резистивных сосудов, что резко обедняет капиллярный кровоток, трансорганный кровоток преимущественно осуществляется через шунтирующие устройства. Происходит обкрадывание нутрнтивного кровот ока в пользу шунтового.

Данные наблюдения позволяют сделать вывод о том, что методика РСПВ нивелирует системный симпатический рефлекс н основном подслизистом сплетении желудка и его юрминальных конструкциях

Количественные различия в степени проявления региональной интраму-ралыюй ишемии желудка, обусловленной развивающейся вено-артериальной прессорной реакцией полностью взаимосвязаны с объемом пересечения и перевязки путей венозного отгока.

Состояние МГЦР основного подслизистого сплетения желудка при комбинированной ваготомии.

Выполняли комбинированную ваготомию в модификации В.И. Петрова с соавт. (1989), сочетающую переднюю серомиотомию тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней селективной ваготомией. Особенности строения органов брюшной полости экспериме(ггального животного (развитый связочный аппарат желудка, широкий грудинно-реберный угол, хорошо выраженный абдоминальный отдел пищевода ) позволяют выполнять данное вмешательство сравнительно быстро и малотравматично. Серозную и мышечную оболочку передней стенки желудка дозированно рассекали до подслизистого слоя на расстоянии 0,5см от малой кривизны по восходящей методике от угла желудка с сохранением пилорических веточек блуждающего нерва до кардии с продолжением разреза на область дна. Разрез стенки желудка не перитонизи-ровали. Задний нерв Латарже пересекали тотчас после отхождения чревной ветви, которая хорошо дифференцируется.

В ходе экспериментального исследования разработана и апробирована модификация комбинированной ваготомии, включающая в себя переднюю проксимальную селективную ваготомию (СПВ), и заднюю селективную ваготомию (СВ). Наиболее близкими аналогами этого способа являются операции Bürge, Taylor (1985), отечественных авторов: С.И. Джумбаева с соавт., 1983, С. А. Ханоян, 1987, В.И. Петрова с соавт., 1989.

При исследовании МГЦР желудка в отделах подвергшихся вмешательству выраженной системной вено-артериальной прессорной реакции мы не наблюдали. Отмечали вазомоторную реакцию сосудов серозно-мышечного сплетения в виде преходящих локальных вазомоций артериального звена. Следствием вазоконстрикции является умеренное сокращение количества функционирующих капилляров , уменьшение их диаметра. В емкостном отделе происходит равномерное сужение вен, и здесь отмечаются участки с более выраженными реактивными изменениями , проявляющиеся в локальных спазмах Данные изменения мы относим к проявлению защитных физиологических реакций на операционную травму

Сравнительная оценка состояния МГЦР подслизистого сплетения желудка при различных вариантах ваготомии в эксперименте.

Нами проведен морфометрический анализ экспериментального материала с целью количественной характеристики степени отклонения основных элементов МГЦР при острой ишемии, возникающей в постваготомическом периоде. Из структурных параметров наиболее полную характеристику особенностей гемодинамики в микроциркуляторном русле дает диаметр всех его звеньев.

Важным количественным показателем, характеризующим состояние приносящих и отводящих кровь микрососудов, является вено-артериальный коэффициент (ВАК) по А.И.Никонорову (1966) - отношение диаметров сопряженных артериол и венул. Эти критерии на наш взгляд являются наиболее информативными, остальные признаки оцениваются субъективно и носят описательный характер.

Полученные данные представлены на диаграмме.

Вено-артериальный коэффициент (ВАК) в норме и эксперименте

П малая кривизна П большая кривизна Экарян« и дно

А Б В ГДЕ

Где : А - норма

Б - острая окклюзия основных венозных коллекторов и СтВ В - РСПВ no М И Кузину Г - РСПВ по А.И. Горбашко

Д - комбинированная ваготомия по В.И. Петрову Е - комбинированная ваготомия в авторской модификации

Представленные количественные данные свидетельствуют о том, что значительные микроциркуляторные нарушения, приводящие к острой интраму-ральной ишемии возникают при острой окклюзии основных венозных коллекторов и выполнении расширенной селективной проксимальной ваготомии.

Комбинированные способы ваготомии, сохраняя в основном связочный аппарат желудка и соответственно основные источники кровоснабжения и пути венозного и лимфооттока, выгодно отличаются в плане профилактики развития выраженных патологических микроциркуляторных реакций, влекущих за собой опасность развития грозных ишемических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Микроциркуляторное кровеносное русло подслизистого сплетения желудка имеет сложную, многоярусную организацию. Поверхностное и глубокое пограничные сплетения подслизистого слоя имеют в наличии значительное количество путей внекапиллярного шунтового кровотока.

2. Среди основных путей юкстакалиллярного кровотока преобладают полушуты в виде прямых и разветвленных пре-посткапиллярных комплексов, коротких капиллярных мостиков. Реже наблюдаются типичные артериоло-венулярные анастомозы диаметром 15-20 мкм, обладающие минимальным сопротивлением и функционирующие в стрессовых, терминальных состояниях трансорганного кровотока.

3. Стволовая ваготомия вызывает выраженную редукцию кровотока в основном подслизистом сплетении желудка и его пограничных терминальных конструкциях, причиной которой является развитие генерализованной симпа-то генной вазоконстрикгорной реакции кратковременного преходящего характера.

4. Наибольшая редукция кровотока наблюдается в глубоком пограничном сплетении и слизистой оболочке дна и тела желудка, значительно уменьшая их кровенаполнение. В этих условиях основной трансорганный кровоток осуществляется посредством терминальных конструкций поверхностного пограничного сплетения, которые выполняют роль функциональных шунтов.

5. Предложенный способ биомикроскопии желудка при стволовой ваготомии в эксперименте позволяет регистрировать изменения микроциркуляции в условиях полной парасимпатической денервации с сохраненным естественным экстра- и интраорганным кровообращением в ранние сроки развития по-стваготомической реакции. Техника транснллюминации исключает тепловое и травматическое вазомоторное действие на стенку исследуемого объекта.

6. Основной причиной возникновения острой интрамуральной ишемии при острой окклюзии основных венозных коллекторов желудка в сочетании с двусторонней поядиафрагмальной стволовой ваготомией является взаимодей: ствие двух механизмов, вызывающих спазм артериальных сосудов : симпато-генной вазоконстрикции и вено-артериальной прессорной реакции, в основе которой лежат вено-вазомоторный рефлекс, миотоническая реакция и действие местных гуморальных агентов.

7.Малая кривизна желудка при выполнении РСПВ находится в условиях редуцированного кровотока вследствие недостаточного перфузионного давления с одной стороны и значительного замедления кровотока из-за нарушенного венозного оттока. Причина ишемического повреждения в феномене недостаточности окольного кровообращения, характерного для неполной острой ишемии органов.

8.Степень интрамуральной ишемии ваготомированного желудка объективно зависит от объема пересечения его связочного аппарата и соответственно основных источников кровоснабжения, путей венозного и лимфооттока. Комбинированные методы ваготомии позволяют избежать серьезных ишеми-ческих расстройств тела и дна желудка и могут служить операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение стволовой ваготомии целесообразно и оправдано в оперативном лечении язвенной болезни ДПК осложненной кровотечением.

2. При выборе способа органосохраняющей операции следует отдавать предпочтение комбинированным способам ваготомии, как вмешательствам, сохраняющим основные источники кровоснабжения, пути венозного и лимфооттока.

3. Перспективным направлением совершенствования техники ваготомии является разработка и внедрение в клинику операций предполагающих раздельную обработку сосудистых и нервных конструкций , в результате которой при достижении наиболее полной денервации желудка, были максимально сохранены основные артериальные и венозные аркады.

4. Разработанный способ биомикроскопии МГЦР желудка при ваготомии в эксперименте может быть рекомендован для исследований постваготомиче-ских реакций и изучения патогенетических механизмов изменений трансорганного кровотока.

Спнсвк работ, опубликованных по теме диссертации :

1 .Реакция ишраорганного сосудистого русла желудка при стволовой ваготомии//Самарсой мед. ин-т. - Самара, 1993.- 6 с. Деп. в ВИНИТИ, 23.12.93, №3185. ( В соавт. ЕС. Петров, В.И. Кошев, В.А. Альхимович).

2.Сравнителиая оценка состояния микрогемоциркуляторного русла желудка при различшк вариантах расширенной селективной проксимальной ва-готомии // Самараий мед. ин-т. - Самара, 1993. - 10 с. Деп. в ВИНИТИ, 23.12.93, №3186. (Всоавт. В.Д. Иванова, Е.С. Петров ).

3.Влияние расширенной селективной проксимальной ваготомии на состояние микрогемоциркуляторного русла желудка и поджелудочной железы // Самарскому Государственному медицинскому институту-университету -75 / Сб. тезисов к научю-практической конференции. - Самара. - 1994,- с. 95 - 96. ( В соавт. Ю.С. Куамин, Н.М. Исаев, P.P. Юнусов ).

4.Принципы функционального взаимодействия механизмов регуляции системной гемодинамики и микроциркуляции в обеспечении циркуляторного гомеостаза // Материалы П1 Всероссийского съезда АГЭ. - г. Тюмень. - 1994. -с. 83. ( В соавт. В.Д. Иванова, , В.И. Кошев, В.П. Пирогов, Е.С. Петров,

A.Н. Волобуев, Ю.С Кузьмин, Н.М. Исаев, P.P. Юнусов, Е.А. Баева).

5.Биомикросн>пия экстраорганных сосудов поджелудочной железы после операции на органах брюшной полости // Материалы II конгресса ассоциации морфологов (АГЭ). - Тюмень. - 1994. / Морфология № 9-10, Т.105. - С-Пб. - 1993. - с. 102. ( Ветавт. Ю.С. Кузьмин, В.Д. Иванова, В.И. Кошев, Е.С. Петров, Н.М. Исаев).

6.Реакция ишраорганного сосудистого русла желудка при стволовой ваготомии // Материалы II конгресса ассоциации морфологов (АГЭ). - Тюмень. -1994. / Морфологи № 9-10, Т.105. - С-Пб. - 1993. - с.108. ( В соавт. Ю.С. Кузьмин, В.Д. Иванова, В.И. Кошев, Е.С. Петров, Н.М. Исаев ).

7.Динамика органного кровотока желудка и 12-перстной кишки при стволовой ваготомии в эксперименте // Актуальные вопросы клинической медицины / Сб. научн-работ. - Самара. - 1998. - с.68 - 71. ( В соавт. В.Д. Иванова, Е.С. Петров, В.И. Кошев ).

8.Способ биоиикроскопии интраорганного сосудистого русла желудка и двенадцатиперстной кишки в проходящем свете при стволовой поддиафраг-мальной ваготомии в условиях острого эксперимента // Патент на изобретение № 92011327,- 1995, зарегистрировано 20.08.95. ( В соавт. Е.С. Петров,

B.И. Кошев, В.Д. Иванова ).

9.Способ комбинированной ваготомии в эксперименте // Заявка на изобретение № 93017313/14, приоритет от 20.04.93. ( В соавт В.Д. Иванова, Е.С. Петров).