Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Морфофункциональное состояние слизистой оболочки полости носа по данным лазерной допплеровской флоуметрии как критерий хирургической тактики

На правах рукописи

Луцевич Сергей Игоревич

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА ПО ДАННЫМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ КАК КРИТЕРИЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на

Москва - 2007

003175662

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Мареев Олег Вадимович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Юнусов Аднан Султанович

доктор медицинских наук, профессор Красножен Владимир Николаевич

Ведущая организация. ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится (<Jíi)v> 2007 года в /3 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208 059 01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-клинический центр

оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 123098, г Москва, ул Гамалеи, д 15

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « /У»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

2007 г

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Заболевания верхних дыхательных путей являются одной из актуальных проблем в оториноларингологии В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваний носа и околоносовых пазух не только в нашей стране, но и во всем мире (Пискунов Г 3, 1997, Лопатин А С, 1998, Пальчун В Т, 2001). В частности, хроническими формами ринита страдает 10-20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных (Ильина Н.И, 1997, Пискунов Г 3 , Пискунов С 3, 2002, Sibbald В , 1995), по показателю обращаемости за медицинской помощью они превосходят едва ли не все остальные заболевания ЛОР органов вместе взятые (Бабияк В И, Накатис Я А,, 2005) Причиной такой высокой распространенности этой группы заболеваний является ухудшение экологической обстановки, аллергенное окружение, табакокурение, повышение уровня инфекционной заболеваемости, бесконтрольное применение местных сосудосуживающих препаратов, несовершенство способов профилактики и лечения (Гаращенко ТИ, 2001, Пискунов С 3, Пискунов Г 3 , 2002, Гапонюк А В, Калиновская Л П, Пухлик CH,2003,LemosM, 1994)

Ведущим симптомом ринитов является обструкция носовых путей и затруднение носового дыхания вследствие отека, нарушения микрогемодинамики слизистой оболочки носа или гипертрофических изменений (Пискунов ГЗ, Пискунов С 3, 2002), что не только значительно ухудшает качество жизни (Rhee С S, Kim D Y, Won ТВ et al, 2003), но и является причиной серьезных патологических изменений со стороны верхних и нижних дыхательных путей (Dykewtcz М S, 2003), центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы

В настоящее время существует множество методов медикаментозного и хирургического лечения неспецифических ринитов применение деконгестантов, местное орошение растворами антибиотиков и антисептиков, прием иммуномодуля торов, ангиопротекторов, антигистаминных,

глюкокортикостероидных препаратов, витаминотерапия, климато- и бальнеотерапия, применение низкочастотного лазерного излучения, магнитотерапия, лазеробаротерапия, гальванокаустика, криохирургическое воздействие, лазерная и УЗ-деструкция, внутрираковинная механическая

дезинтеграция, подслизистая вазотомия, конхотомия, в тч с использованием эндоскопической аппаратуры и т д (Пискунов Г 3, Пискунов С 3 , 2002, Бабияк ВН., Накатис Я.А., 2005). Каждый из этих методов обладает несомненными достоинствами и имеет негативные стороны. В соответствии с современной концепцией щадящей ринохирургии для выбора оптимального алгоритма лечения пациента, направленного на эффективную элиминацию патологического процесса и восстановление функциональной активности слизистой полости носа, требуются методы диагностики, дающие наиболее полное представление о характере патологии, степени функциональных нарушений и при этом максимально щадящие как психику больного, так и слизистую оболочку полости носа (Пискунов Г 3., Пискунов С.3 , 2002) В арсенале современного оториноларинголога имеется огромное количество способов диагностики патологических состояний слизистой оболочки носа Для оценки причины патологического процесса, степени функциональных нарушений и оценки эффективности лечения целесообразно использовать методы, дающие информацию о состоянии микроциркуляции слизистой оболочки. Наиболее распространенными среди них являются: бульбарная и назальная биомикроскопия (Мещеряков В.Н., Бесшапошный С Б, Грекова З.М, 1987, Фениксова Л В , 1988; Накатис Я А, Рязанцев СВ, Лопотко АИ, 1984), плетизмография (Лисовская МП., 1956, Красильников ЮИ, 1965; Лучихин Л А., 1974), эндоназальная и экстраназальная реовазография (Лопотко А.И, Накатис Я А, 1979; Шустер М.А, Каевитцер ИМ, 1980). Несмотря на разнообразие методов, диагноз «ринит» ставится в основном клинически на основании жалоб больного, данных анамнеза и осмотра больного вследствие сложности их выполнения, инвазивности, а в некоторых случаях - небезопасности для обследуемого, неточности методик, неоднозначности получаемых результатов

Относительно новым методом, обладающим высокой точностью, исключающей рефлекторные влияния на сосуды и нервы слизистой оболочки, является лазерная допплеровская флоуметрия (Пискунов Г 3, Пискунов С 3, 2002; О^оп Р, ВесШе N. ОЫш Р., 1985) Он применялся для оценки микроциркуляции слизистой оболочки носа (Шелудченко Т.П., 1996, Огибешо Н., МоЛЕ, 1997, 1999, Тагуег С Р е! а1.,1993). Однако в настоящее время не существует дифференциально-диагностических флоуметрических критериев патологических состояний слизистой оболочки носа и методик проведения

исследования Таким образом, современный врач, даже обладая необходимой аппаратурой, не в состоянии оценить результаты исследований.

Цель исследования

Разработать методику оценки микроцирку ля торного кровотока слизистой оболочки полости носа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии для дифференциальной диагностики патологических состояний слизистой оболочки носа и выбора оптимального метода консервативного или хирургического лечения

Задачи исследования

1 Разработать установку для лазерной допплеровской флоуметрии, пригодную для измерений микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке носа, произвести ее калибровку, а также разработать методику измерения

2 Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью бесконтактного прибора при воздействии различных факторов (механическое раздражение, холодовое воздействие, аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида).

3 Сравнить контактный и бесконтактный методы флоуметрического исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа и определить целесообразность и условия их применения

4 Изучить микроциркуляторный кровоток в слизистой оболочке носа в норме и при различных заболеваниях (хронический нейровегетативный ринит, хронический гипертрофический ринит), сопоставить эти данные с патоморфологическими изменениями слизистой оболочки носа и определить их флоуметрические критерии.

5 Определить возможность применения данных исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в качестве критерия для определения хирургической тактики и для оценки эффективности проведенного лечения

Научная новизна

Впервые для диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа разработана методика оценки состояния микроцирку ляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

Определены флоуметрические признаки различных патологических состояний слизистой оболочки полости носа в соответствии с данными

паггоморфологического исследования и обоснован выбор оптимальной тактики лечения

Впервые применена бесконтактная лазерная допплеровская флоуметрия для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа

Впервые проведено исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии после воздействия на нее дозированного механического раздражения, холодового воздействия и аппликации 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида

Впервые проведено сравнение данных, полученных при исследовании микроциркуляции слизистой оболочки носа с помощью бесконтактной и контактной лазерной допплеровской флоуметрии Практическая значимость работы

Предложен объективный метод дифференциальной диагностики различных патологических состояний слизистой полости носа - лазерная допплеровская флоуметрия, являющийся безопасным, высокоинформативным, а также чувствительным и простым в осуществлении методом определения функционального состояния микроциркуляторного русла Разработаны флоуметрические критерии дифференциальной диагностики различных форм хронических ринитов Предложены различные варианты лечения хронических ринитов в зависимости от флоуметрических показателей Положения, выносимые на защиту

1. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть применена, как объективный метод оценки состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа.

2. С целью диагностики состояния слизистой оболочки носа могут быть , использованы контактный и бесконтактный методы лазерной допплеровской

флоуметрии

3 Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована в качестве дифференциально-диагностического метода при различных патологических состояниях слизистой оболочки носа. Внедрение результатов работы

Методика исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа и метод дифференциальной диагностики хронических ринитов внедрены в ЛОР отделении МУЗ «Городская больница №10», ЛОР отделении Клинической

больницы №3 СГМУ, в ЛОР отделении МУЗ «Клиническая больница №6», ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им Н Н Бурденко» Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на заседании научного общества оториноларингологов (Саратов, ноябрь 2006 г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, сентябрь 2005 г.), на конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2004, 2005, 2006, 2007 гг), Приборы для контактной и бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии слизистой оболочки полости носа были удостоены бронзовой медали на Первом Саратовском Салоне Инноваций и Инвестиций Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание методик, использованных при выполнении работы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 243 работы, из них 136 отечественных и 107 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета, в ЛОР-отделении Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами проводилось обследование и лечение 135 человек, из которых 25 клинически здоровых человек без видимых патологических изменений со стороны полости носа составили группу сравнения 18 человек из контрольной группы были обследованы при помощи бесконтактного метода 110 пациентов в возрасте от 15 до 68 лет, из них 63 мужчин и 47 женщин, страдали заболеваниями полости носа

Все пациенты подвергались общепринятому клиническому обследованию, включая подробный опрос со сбором жалоб больных, анамнеза заболевания, осмотр всех ЛОР-органов, исследование основных функций носа, рентгенологическое исследование околоносовых пазух при необходимости Результаты клинического исследования были дополнены, данными лабораторного анализа крови и физикальным обследованием внутренних органов

После выяснения жалоб больных и сбора анамнеза для установления наиболее вероятных этиопатогенетических механизмов развития патологических изменений слизистой оболочки полости носа, производилось клиническое обследование Также производились осмотр наружного носа, передняя и задняя риноскопии При помощи адреналиновой пробы (аппликация 0,1% раствора адреналина гидрохлорида) оценивалась сократительная способность нижних носовых раковин.

При наличии подозрений на патологический процесс в околоносовых пазухах производилось их рентгенологическое исследование.

Для оценки функционального состояния полости носа также применялся ряд исследований Дыхательная функция полости носа оценивалась с помощью ринопневмометрии по Л Б Дайняк и НС. Мельниковой (1960) Для исследования состояния мукоцилиарного транспорта применялся сахариновый тест (РисИеНе С е! а1, 1981, Рпог МI, ЗсЬоПеИ К, Вошп С М е1 а1, 1999) Обонятельная функция носа исследовалась по методу качественной ольфактометрии В.И Воячека, для чего применялся стандартный набор пахучих веществ

Нами также производилось исследование состояния микроциркуляторного русла методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой лампы и цифрового фотоаппатрата

Дифференциальная диагностика нейровегетативного и гипертрофического ринитов осуществлялась на основании жалоб и данных объективного обследования (Плужников М С и соавт, 2005) Дифференциальная диагностика различных форм гипертрофического ринита производилась по данным передней и задней риноскопии и уточнялась данными гистологических исследований

Для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа нами использовался контактный лазерный допплеровский флоуметр, сконструированный специально для этой цели совместно со специалистами кафедры оптики и биомедицинской физики Саратовского государственного

университета. Используемый в приборе источник лазерного излучения обладает небольшой мощностью и не оказывает биологического влияния на исследуемые ткани, разрешен к применению в данной области действующими санитарными правилами и нормами. ЛДФ-граммы, получаемые на данном приборе сходны с ЛДФ-граммами приборов, выпускаемых серийно. Таким образом, представленный прибор пригоден для измерения перфузии в слизистой оболочке полости носа, обладает высокой точностью и неинвазивен. Схема прибора представлена на рис. 1.

Обработка получаемого флоуметрического сигнала осуществлялась с помощью программы «ЬБ!4' 2.0», написанной нами специально для этой цели.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 - персональный компьютер; 2 - усилитель сигнала фотоприемника; 3 - элементы питания фотоприемника; 4 - трансформатор переменного тока, блок питания лазера; 5 - источник лазерного излучения; 6 - крепление для прибора; 7 - фотоприемник; 8 - основание щелевой лампы; 9 - металлический зонд (в разрезе); 10 - световод лазера; 11 - световод фотоприемника; 12-лабораторный стол; 13 - исследуемый объект-; 14-оголовье щелевой лампы.

Рис. 1. Схема контактного лазерного допплеровского флоуметра

Для систематизации и анализа сохраненных «ЛДФ-грамм» нами была разработана программа «LDF Viewer 1.2», которая дает возможность просмотра, распечатки и анализа сохраненных ЛДФ-грамм, а также систематизирует их с созданием электронной картотеки. Микроциркуляция характеризуется программами «LDF 2.0» и «LDF Veiwer 1.2» значениями следующих параметров: нулевой спектральный момент (М0), первый спектральный момент (М,) и первый взвешенный спектральный момент (Мп).

Значения параметров Mo, Mi и М„ вычисляются по стандартной методике (Stern М D , 1975, Stern MD et al, 1977, Bonner R.F, Nossal R, 1981, 1990; Nilsson G.E, 1984).

Звуковая плата компьютера регистрирует электрический сигнал с фотодетектора лазерного допплеровского флоуметра, на который попадают фотоны с допплеровским сдвигом частоты, в цифровой форме в виде дискретного ряда значений входного напряжения, измеренного через равные промежутки времени. По данным этого ряда программа «LDF» вычисляет спектр мощности входного сигнала с использованием алгоритма быстрого преобразования Фурье Спектр мощности представляет собой совокупность значений спектральной плотности мощности электрического сигнала, рассчитанных для ряда дискретных значений частоты флюиуаций Нулевой спектральный момент (Мо) определяется как сумма значений спектральной плотности мощности для всех частот спектра

Первый спектральный момент (М|) вычисляется как сумма произведений значений спектральной плотности мощности на соответствующие им частоты

Первый нормированный спектральный момент (Мп) вычисляется как отношение первого спектрального момента к нулевому

Bonner R F, Nossal R (1981) доказали, что первый спектральный момент Mi прямо пропорционален среднеквадратичной скорости движения эритроцитов, умноженной на среднее число эритроцитов в исследуемом объеме.

Нулевой спектральный момент Мо прямо пропорционален концентрации движущихся частиц в объеме ткани (Stern MD, 1975, Stern MD et al, 1977, Bonner R F, Nossal R., 1981,1990)

Таким образом, вычисляя нулевой и первый моменты спектра сигнала, можно определить среднюю перфузию ткани (Mi), среднюю концентрацию движущихся частиц (Мо) и среднюю скорость движения частиц (М„)

Для выполнения работы нами использовался компьютер Intel Pentium IV с материнской платой Gigabyte, объемом оперативной памяти 256 Мб, жестким диском объемом 40 Гб.

Для приведения результатов измерений к определенным условным единицам, необходимо произвести калибровку флоуметра относительно определенного эталона

Калибровка флоуметра проводилась способом, использующим броуновское движение стандартных микрочастиц взвеси или эмульсии в стандартизированном

объеме жидкости при определенной температуре, как наиболее доступным и простым Абсолютные значения спектральных моментов за весь период калибровки усреднялись и принимались за одну перфузионную елиницу (tissue perfusion unit - tpu)

В процессе работы нами было произведено экспериментальное определение биологического нуля ткани нижних носовых раковин с использованием свежего препарата нижней носовой раковины, полученный после произведенной конхотомии Среднее значение биологического нуля составило по данным М0 0,01 ± 0,008 tpu, по данным Mi 0,008 ± 0,007 tpu

Учитывая особенности анализируемого объекта исследований -микроцнркуляторного русла кровообращения, пространственная неоднородность распределения кровеносных микрососудов, вариабельность перфузии во времени, — все измерения проводились при одинаковой температуре в помещении +20 -+22°С, за несколько часов до исследования пациенту нельзя было принимать пищу и напитки, влияющие на состояние микроциркуляции, исключался прием вазоактивных препаратов и курение В течение 1S минут перед началом измерений пациент находился в спокойном состоянии

На первом этапе проводились измерения в зоне Захарьина-Геда для сердца на предплечье, затем, для определения нейрогенной регуляции сосудов измерялась микроциркуляция на коже подушечки II пальца кисти, богатой сенсорными и вегетативными нервными волокнами

На втором этапе исследования регистрировался базальный кровоток слизистой оболочки полости носа в четырех точках медиальная поверхность переднего конца нижней носовой раковины, латеральная поверхность переднего конца нижней носовой раковины, средняя часть нижней носовой раковины и передне-нижний отдел перегородки носа

Для выявления адаптационных резервов системы микроциркуляции слизистой оболочки полости носа применялась функциональная проба -окклюзионная, для чего использовался 0,1% раствор адреналина гидрохлорида

Для исключения раздражения рецепторов слизистой оболочки за счет механического воздействия в результате контакта с рабочим концом зонда производились измерения микроциркуляции с помощью бесконтактного лазерного допплеровского флоуметра у лиц, не страдающих заболеваниями полости носа, и установлено влияние различных факторов (охлаждение,

механическое раздражение и аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида) на микроциркуляцию слизистой оболочки

Исследование назальной микроциркуляции проводилось на передней поверхности нижней носовой раковины у 18 клинически здоровых лиц Учитывая, что слизистая оболочка полости носа богато иннервирована и существуют рефлекторные механизмы ауторегуляции интраназапьного кровотока, нами производилось сравнительное исследование микроциркуляции слизистой обблочки носа с помощью бесконтактного и контактного флоуметров Определялся уровень микроциркуляции в области переднего конца нижней носовой раковины бесконтактным датчиком, затем производилось измерение микроциркуляции контактным датчиком в той же точке и снова производились измерения бесконтактным методом

Также изучалось влияние холодового и механического раздражения на слизистую оболочку полости носа В качестве холодового раздражителя использовался кусочек льда, прикладывавшийся к крылу носа на стороне измерения на 1 минуту. Дозированное механическое раздражение производилось ватником в области переднего конца нижней носовой раковины в течение 5 секунд

Для исследования активности микрососудистого русла применялся окклюзионный тест с использованием аппликации 0,1 - 0,2 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в области передней носовой раковины и последующей регистрацией показаний флоуметра.

Для морфологических исследований использовались фрагменты слизистой оболочки нижних носовых раковин больных с различными формами ринитов, полученных в результате хирургического вмешательства Результаты морфологических исследований подтверждали клинический диагноз

Полученная в ходе исследований информация накапливалась и хранилась в базе Microsoft Excel 2000 Статистическая обработка выполнялась с помощью методов вариационной статистики реализованных в этом программном продукте (вычисление среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения, коэффициента корреляции) Для определения степени корреляции использовалась система Кэндэл Достоверность различия сравниваемых величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При исследовании 18 человек контрольной группы с помощью бесконтактного флоуметра выявлено, что в обычных условиях по данным ЛДФ уровень микроциркуляции в области переднего конца нижней носовой раковины у здоровых людей в среднем составляет М0 = 0,038 1ри, М[ = 0,040 1ри После механического раздражения уровень микроциркуляции увеличивается со 2 по 10-го минуты включительно в среднем М0 - до 0,0911ри, М] - до 0,1131ри, достигает пика на 3-й - 5-й минутах и на 15-й минуте флоуметрические показатели снижаются в среднем М0 - до 0,042 1ри, М| - до 0,046 1ри После холодового воздействия наблюдаются аналогичные изменения микроциркуляции слизистой оболочки, тлько в течение первой минуты наблюдается незначительное снижение показателей перфузии После аппликации 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида на слизистую оболочку происходит снижение местной микроциркуляции до уровня биологического нуля, на 10-й минуте начинается увеличение флоуметрических показателей (М0 - в среднем до 0,01 1ри) и к 15-й минуте происходит увеличение микроциркуляции в среднем М0- до 0,0221ри, М1 - до 0,016 1ри. Следовательно, наиболее значительные изменения микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке вызывает аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида Результаты измерений представлены в табл 1 и на рис 2,3 и 4.

Таблица 1

Микроциркуляция в слизистой оболочке полости носа по данным бесконтактной

ЛДФ при воздействии различных факторов (в tpu)

Параметры микроциркуляции Механическое раздражение Холодовое воздействие Обработка 0,1% р адреналина

Мо(ср) М,(ср) М0(ср) М,(ср) М0(ср) М,(ср)

до воздействия 0,038 0,040 0,038 0,040 0,038 0,040

через 1 мин (Т1) 0,043 0,042 0,032 0,038 0,004 0,009

через 2 мин (Т2) 0,074 0,094 0,081 0,096 0,003 0,011

через 3 мин (ТЗ) 0,091 0,113 0,120 0,118 0,003 0,009

через 5 мин (Т5) 0,091 0,109 0,110 0,115 0,005 0,009

через 10 мин (Т10) 0,083 0,081 0,059 0,088 0,007 0,009

через 15 мин (Т15) 0,042 0,046 0,038 0,041 0,022 0,016

Механическое раздражение

-О-МО

2 3 5 »0 15

Время после воздействия, мин

Рис. 2. Изменение микроциркуляции при механическом раздражении Холодовое воздействие

3 5 10 15

Время после воздействия, мин

Рис.

■—О— МО

-0-М1

Время после воздействия, мин

Рис. 4. Изменение микроциркуляции после аппликации 0,1%-ного раствора

адреналина гидрохлорида При сравнении применения контактного и бесконтактного приборов для

исследования тканевой перфузии слизистой оболочки носа доказано, что

3. Изменение микроциркуляции при холодовом воздействии Аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида

«,045 0,04 0,035 0,03 0,025 0,02 0,015 0,01 0,005 II

воздействие зонда контактного флоуметра на слизистую оболочку нижних носовых раковин в течение 1 минуты не вызывает существенных изменений показателей тканевой перфузии в ней Также установлено, что использование контактного флоуметра для диагностики заболеваний полости носа имеет ряд преимуществ, однако рефлекторные влияния со стороны слизистой оболочки в ответ на механическое воздействие зонда не позволяют производить длительный достоверный мониторинг состояния ее микроциркуляторного русла

Для определения показателей нормы контактной лазерной допплеровской флоуметрии была обследована группа контроля, состоящая из 25 клинически здоровых лиц без признаков патологических изменений со стороны полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Выявлено, что слизистая оболочка нижних носовых раковин относится к тканям со средним уровнем тканевой перфузии (Козлов В И и соавт, 1996, Козлов В И, Сидоров ВВ., 1998, Теп1апс1 Т е! а1., 1983) Определены показатели базальной тканевой перфузии в слизистой оболочке полости носа в норме. Для переднего конца нижней носовой раковины они составили в среднем- М0 = 0,20 1ри, М( = 0,157 1ри Для среднего отдела нижней носовой раковины Мо = 0,175 1ри, М| = 0,145 1ри Для латеральной поверхности нижней носовой раковины: Мо = 0,083 1ри, М1 = 0,063 1ри Для перегородки носа. М0 = 0,257 1ри, М] = 0,197 1ри. После проведения окклюзионной пробы с аппликацией 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида наблюдалось снижение значений тканевой перфузии М0 - 0,119 1ри, М| = 0,033 1ри Снижение микроциркуляции по данным ЛДФ в среднем составило М0 - на 40,13%, М, - на 78,95%

Установлена сильная прямая корреляция между показателями микроциркуляции слизистой оболочки в области переднего конца нижней носовой раковины по данным контактной ЛДФ и показателями биомикроскопии бульбарной конъюнктивы

Клиническое исследование производилось с участием 110 человек, страдающих гипертрофической и нейровегетативной формами хронического ринита, 63 мужчины и 47 женщин, в возрасте от 15 до 78 лет Основной жалобой пациентов было затруднение или отсутствие носового дыхания (100% больных) Второй по частоте была жалоба на выделения из носа (80% пациентов), которые обычно носили серозный (водянистый), слизистый, серозно-слизистый и у 2 больных с сопутствующими синуситами - слизисто-гнойный характер 72,7%

больных жаловались на жжение или зуд в носу и приступы чихания Жалобы на снижение обоняния предъявляли 20% пациентов, гипосмия была выявлена у 74,5% обследуемых Некоторые пациенты предъявляли жалобы на частые головные боли, быструю утомляемость и плохой сон вследствие затруднения носового дыхания

Клиническое обследование пациентов включало изучение всех ЛОР-органов, общего соматического статуса, оценку функционального состояния слизистой оболочки носа На основе полученных данных устанавливалась клиника-морфологическая форма заболевания При определении морфологической формы ринита мы использовали классификацию С 3 Пискунова, ГЗ Пискунова (1997) с дополнением 2005 г Фиброзная форма гипертрофического ринита выявлена у 3,6%, сосочковая форма - у 3,6%, полипозная форма - у 4,55%, костная форма - 3,6%, смешанная форма - у 4,55% пациентов Нейровегетативный ринит был выявлен у 70,9% больных Установлено, что во многих случаях одной из причин возникновения ринита могут являться изменения со стороны внутриносовых структур, околоносовых пазух и носоглотки девиации, шипы и гребни перегородки носа, наличие хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух, гипертрофия глоточной миндалины, - а также неконтролируемое применение деконгестантов

С помощью контактного флоуметра изучена тканевая перфузия слизистой оболочки в четырех точках- медиальная поверхность переднего конца нижней носовой раковины, латеральная поверхность переднего конца нижней носовой раковины, средняя часть нижней носовой раковины, передне-нижний отдел перегородки носа

Выявлены статистически достоверные различия микроциркуляции слизистой оболочки нижних носовых раковин у здоровых лиц, у пациентов с гипертрофической и с нейровегетативной формами хронического ринита

При сопоставлении уровня тканевой перфузии по данным Мо и М: у больных гипертрофическим ринитом и у лиц в группе сравнения выявлено, что у больных гипертрофической формой хронического ринита имеет место значительное снижение значений микроциркуляторного кровотока в области переднего конца (М0 = 0,1301ри, М, = 0,075 1ри), среднего отдела (М0 = 0,083 1ри, М] = 0,078 1ри) нижней носовой раковины по сравнению с контрольной группой Снижение микроциркуляции после аппликации 0,1%-ного раствора адреналина

гидрохлорида по данным ЛДФ в данной группе больных было значительно меньшим, чем в группе сравнения и в среднем составило М0- на 10,18%, М] - на 53,44% Такое снижение показателей можно объяснить гипертрофическими изменениями фиброзной или железистой ткани нижних носовых раковин и, за счет этого, уменьшением тканевой перфузии слизистой оболочки по сравнению с нормой

У больных нейровегетативной формой хронического ринита также имеются достоверно значимые различия базальной тканевой перфузии по сравнению с контрольной группой по данным Мо и М1 на передних концах (М0 = 0,3841ри, М1 = 0,319 1ри) и в средних отделах (Мо = 0,327 1ри, М1 = 0,259 1ри), нижних носовых раковин Эти показатели у больных значительно выше нормы После проведения окклюзионного теста с аппликацией 0,1% раствора адреналина гидрохлорида снижение тканевой перфузии по данным ЛДФ в данной группе больных составило Мо - на 74,07%, М| - на 89,26%, - что значительно превышает показатели контрольной группы Причиной высоких значений исследуемых показателей, вероятно, является повышенное кровенаполнение нижних носовых раковин, застойные явления в них за счет нарушения вегетативной иннервации

В соответствии со степенью микроциркуляторных нарушений определялся объем предполагаемого хирургического лечения обследуемых пациентов Лицам с минимальными отклонениями от нормы, в основном это были пациенты с девиацией, шипами или гребнями перегородки носа, производилась только хирургическая коррекция внутриносовых структур, без воздействия на ткани носовых раковин Больным с более значительными отклонениями показателей производились хирургические вмешательства большего объема При нейровегетативной форме - ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, подслизистая вазотомия или конхотомия При гипертрофической форме - резекция гипертрофированных участков нижних носовых раковин В результате у всех пациентов отмечался значительный положительный эффект проведенного лечения. Это подтверждали и данные исследования функционального состояния слизистой оболочки носа У 8 из 13 пациентов, которым производились хирургические вмешательства только по поводу сопутствующих заболеваний, к концу 2 недели показатели базальной тканевой перфузии слизистой оболочки и перфузии после адренализации в области переднего конца нижней носовой раковины по данным контактной ЛДФ были близки к норме, а к концу 2 месяца -

соответствовали показателям в контрольной группе, то есть наблюдалось полное восстановление нормальной микроциркуляции слизистой оболочки полости носа В группах больных гипертрофической и нейровегетативной формами хронического ринита к концу 2 месяца после оперативного лечения средние показатели тканевой перфузии были близки к норме, однако ниже значений, регистрируемых в контрольной группе Вероятно, это связано с развитием склеротических изменений в ткани нижних носовых раковин после произведенных вмешательств

В результате проведенных исследований предложены флоуметрические критерии показаний для хирургического лечения пациентов, страдающих гипертофической или нейровегетативной формами хронического ринита (табл 2)

Таблица 2

Флоуметрические дифференциально-диагностические критерии показаний к

хирургическому лечению больных с хроническим ринитом

Базальный уровень микроциркуляции поданным Мо (tpu) Снижение перфузии после аппликации адреналина 0,1% Форма хронич ринита Наличие con заболеваний полости носа Рекомендуемая тактика лечения

0,18-0,22 на 20-50% Норма - -

0,08-0,12 на 0-10% Гипертрофич Хирургич лечение (конхотомия)

0,13-0,16 на 10-15% Гипертрофич Хирургич лечение (парциальная конхотомия)

0,16-0,18 на 15-20% Гипертрофич + Лечение con патол

0,16-0,18 на 15-20% Гипертрофич Консерв леч

0,22-0,27 на 50-70% Нейровегет + Лечение con. патол

0,22-0,27 на 50-70% Нейровегет - Консерв леч

0,28-0,35 на 60 - 80 % Нейровегет Хирургич лечение (УЗД HHP)

0,36-0,45 на 60-80% Нейровегет. т Хирургич лечение (подслиз вазотомия)

0,40-0,50 на 80-90% Нейровегет Хирургич лечение (конхотомия)

Таким образом, учитывая полученные результаты исследований, можно сделать заключение о целесообразности использования контактной лазерной допплеровской флоуметрии, как дополнительного метода для дифференциальной диагностики различных форм хронического ринита, определения тактики ведения пациентов, выбора оптимальных формы и объема хирургического вмешательства на внутриносовых структурах и оценки проведенного лечения Предложены дифференциально-диагностические критерии, которые могут быть применены как при стационарном, так и при амбулаторном обследовании больных

ВЫВОДЫ

1 Методы бесконтактной и контактной лазерной допплеровской флоуметрии могут использоваться для оценки микроциркуляции слизистой оболочки полости носа

2 По данным бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии механический и холодовой раздражители вызывают повышение уровня микроциркуляции в слизистой оболочке носа, а аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида приводит к его снижению

3 Метод контактной лазерной допплеровской флоуметрии является более точным по сравнению с бесконтактной и его применение в качестве объективного неинвазивного метода дифференциальной диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа более целесообразно

4. Применение контактной ЛДФ в течение 1 минуты существенно не влияет на параметры микроциркуляции После контакта зонда со слизистой оболочкой носа в течение 1 минуты происходит изменение микроциркуляции не более чем на 5%, что соответствует погрешности бесконтактного прибора 5 У здоровых лиц после анемизации слизистой оболочки снижение уровня микроциркуляции происходит на 40,13 ± 4,6% У больных гипертрофической формой ринита снижение уровня микроциркуляции происходит в меньшей

степени - на 10,18 ± 6,0%, а у больных нейровегетативной формой ринита после анемизации изменение уровня микроциркуляции происходит в большей степени - на 74,07 ± 4,5%, - чем в неизмененной слизистой оболочке С помощью контактной лазерной допплеровской флоуметрии можно оценить степень микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке полости носа

6 Данные исследования микроциркуляции в слизистой оболочке нижних носовых раковин могут служить объективными показаниями для хирургического лечения и определять объем вмешательства, а также могут быть критерием оценки эффективности проведенного лечения больных различными формами хронического ринита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение контактной лазерной допплеровской флоуметрии для объективной оценки тканевой перфузии слизистой оболочки полости носа позволяет с высокой точностью выявить степень нарушения микроциркуляторного кровотока

2 Необходимость, форму и объем хирургической коррекции внутриносовых структур при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости носа следует определять исходя из микроциркуляторных нарушений, определяемых с помощью лазерной допплеровской флоуметрии

3 Повышение качества и эффективности проводимого лечения может быть достигнуто при применении объективных методов определения микроциркуляторных расстройств в качестве показаний для хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Исследование функционального состояния слизистой оболочки полости носа с помощью лазерной допплеровского флоуметрии II Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии под ред. проф, д б.н. H.H. Ильинских. -Томск, 2004 - Т. 4. - №1. - С 12 (Соавт OB Мареев, ГО Мареев, В В Лычагов, И.В Федосов).

2 Оценка морфофункционального состояния слизистой носа по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы 66-й научно-

практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые -здравоохранению региона». — Саратов, 2005 г. - С 142 (Соавт. Г.О. Мареев, В.В. Лычагов)

Изменение микроциркуляции слизистой носа при различных патологических состояниях по данным лазерной доплеровской флоуметрии // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии». - Москва, 2005 г. - С 13-14 (Соавт О В Мареев, Г О Мареев).

Лазерный допплеровский флоуметр для измерения микроциркуляторного кровотока в ЛОР-органах II Первый саратовский салон изобретений, инноваций и инвестиций - Саратов, 2005 г - С 66-67 (Соавт. О В Мареев, Г.О Мареев, В В Тучин, В В. Лычагов, И В Федосов). Использование лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа // Новые технологии в медицине. Сборник докладов второй международной дистанционной научно-практической конференции 15-30 марта 2005 года. -Санкт-Петербург, 2005 г - С. 58 (Соавт О.В. Мареев, Г.О.Мареев, ВВ. Тучин, В В Лычагов, И.В. Федосов)

Лазерная допаперовская флоуметрия в дифференциальной диагностике вазомоторных ринитов // Материалы III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука итоги и перспективы» - Саратов, 2005 г - С 163-164 (Соавт О В Мареев, Г.О. Мареев, И.И. Ивлиев, В Л. Дьяконов, О Ю. Хорошко) Влияние механического раздражения и раствора адреналина гидрохлорида 0,1% на слизистую оболочку полости носа // Материалы 67-й весенней научно- практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» - Саратов, 2006 г. - С. 163-164 (Соавт. Г О. Мареев)

Исследование микроциркуляции слизистой оболочки носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии // Российская ринология. -2006 -№2 -С 23-24 (Соавт. О В. Мареев, Г О Мареев)

9 Сравнение контактного и бесконтактного методов флоуметрического исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука итоги и перспективы» - Саратов, 2006 г - С 90 10. Оценка изменения системной микроциркуляции при общем обезболивании // «Аспирантские чтения», выпуск I Материалы межрегиональной конференции, посвященной 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета В И Разумовского — Саратов, 2007 г — С 133-134 (Соавт РС Прохоров)

Подписано к печагги 16 10 2007 г Формат бумаги 60 X 84/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать оперативная Объем 1 печ л Тираж 100 экз Заказ № 155-А

Отпечатано с готового оригинал-макета Типография Саратовского государственного университета имениН Г Чернышевского 410012 г Саратов, ул Большая Казачья, д 112 а

Актуальность проблемы.

Заболевания верхних дыхательных путей являются одной из актуальных проблем в оториноларингологии. Удельный вес воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух в детском возрасте, по данным ряда авторов колеблется от 18 - 30% до 38 - 42% (Китайгородская В.Ф., Гаращенко Т.И., Китайгородский А.П. и др., 1998). В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваний носа и околоносовых пазух не только в нашей стране, но и во всем мире (Пискунов Г.З., 1997; Лопатин А.С., 1998; Пальчун В.Т., 2001). В частности, аллергический ринит встречается в странах Европы у 20-60% населения (Ильина М.И., 1999; Гаджимирзаев Г.А., 2004; Ciprandi J., Levis S., 1996), хроническими формами ринита страдает 10-20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных (Ильина М.И., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Sibbald В., 1995), по показателю обращаемости за медицинской помощью они превосходят едва ли не все остальные заболевания ЛОР органов вместе взятые (Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005). Причиной такой высокой распространенности этой группы заболеваний является ухудшение экологической обстановки, аллергенное окружение, табакокурение, повышение уровня инфекционной заболеваемости, бесконтрольное применение местных сосудосуживающих препаратов, несовершенство способов профилактики и лечения (Гаращенко Т.И., 2001; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002; Гапонюк А.В., Калиновская Л.П., Пухлик С.Н., 2003; Lemos М., 1994).

Ведущим симптомом ринитов является обструкция носовых путей и затруднение носового дыхания вследствие отека, нарушения микрогемодинамики слизистой оболочки носа или гипертрофических изменений (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002), что не только значительно ухудшает качество жизни (Rhee C.S., Kim D.Y., Won Т.В. et al., 2003), но и является причиной серьезных патологических изменений со стороны верхних и нижних дыхательных путей (Dykewicz M.S., 2003), центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы.

Слизистая оболочка полости носа является первым барьером на пути различных агентов внешней среды и выполняет ряд важнейших функций, обеспечивает защиту дыхательных путей от патогенных микроорганизмов, вирусов, грибков, пылевых частиц, аллергенов и т.п. (Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А., Хафизова Ф.А., 1996; Быкова В.П., 1999; Шульга И.А., Полякова B.C., 1999; Leone С, Teodoro С, Pelucchi A, et al., 1997). Патологические изменения слизистой носа не позволяют ей в полной мере реализовать свою защитную функцию и способствуют проникновению полютантов и инфекционных агентов в верхние и нижние дыхательные пути.

В настоящее время существует множество методов медикаментозного и хирургического лечения неспецифических ринитов: применение деконгестантов, местное орошение растворами антибиотиков и антисептиков, прием иммуномодуляторов, ангиопротекторов, антигистаминных, глюкокортикостероидных препаратов, витаминотерапия, климато- и бальнеотерапия, применение низкочастотного лазерного излучения, магнитотерапия, лазеробаротерапия, гальванокаустика, криохирургическое воздействие, лазерная и УЗ-деструкция, внутрираковинная механическая дезинтеграция, подслизистая вазотомия, конхотомия, в т.ч. с использованием эндоскопической аппаратуры и т.д. (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005). Каждый из этих методов обладает несомненными достоинствами и имеет негативные стороны. В соответствии с современной концепцией щадящей ринохирургии для выбора оптимального алгоритма лечения пациента, направленного на эффективную элиминацию патологического процесса и восстановление функциональной активности слизистой полости носа, требуются методы диагностики, дающие наиболее полное представление о характере патологии, степени функциональных нарушений и при этом максимально щадящие как психику больного, так и слизистую оболочку полости носа (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). В арсенале современного оториноларинголога имеется огромное количество способов диагностики патологических состояний слизистой оболочки носа. Для оценки причины патологического процесса, степени функциональных нарушений и оценки эффективности лечения целесообразно использовать методы, дающие информацию о состоянии микроциркуляции слизистой. Наиболее распространенными среди них являются: бульбарная и назальная биомикроскопия (Мещеряков В.Н., Бесшапошный С.Б., Грекова З.М., 1987; Фениксова JT.B., 1988; Накатис Я.А., Рязанцев С.В., Лопотко А.И., 1984), плетизмография (Лисовская М.П., 1956; Красильников Ю.И., 1965; Лучихин Л.А., 1974), эндоназальная и экстраназальная реовазография (Лопотко А.И., Накатис Я.А., 1979; Шустер М.А., Каевицер И.М., 1980). Несмотря на разнообразие методов, диагноз «ринит» ставится в основном клинически на основании жалоб больного, данных анамнеза и осмотра больного вследствие сложности их выполнения, инвазивности, а в некоторых случаях -небезопасности для обследуемого, неточности методик, неоднозначности получаемых результатов.

Относительно новым методом, обладающим высокой точностью, исключающей рефлекторные влияния на сосуды и нервы слизистой оболочки, является лазерная допплеровская флоуметрия (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Olsson P., Bedbe N., Ohlin P., 1985). Он применялся для оценки микроциркуляции слизистой оболочки носа (Шелудченко Т.П., 1996; Grudemo Н., Juto J.E., 1997, 1999; Tarver С.Р. et al.,1993). Однако в настоящее время не существует дифференциально-диагностических флоуметрических критериев патологических состояний слизистой оболочки носа и методик проведения исследования. Таким образом, современный врач, даже обладая необходимой аппаратурой, не в состоянии оценить результаты исследований.

Цель исследования:

Разработать методику оценки микроциркуляторного кровотока слизистой оболочки полости носа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии для дифференциальной диагностики патологических состояний слизистой оболочки носа и выбора оптимального метода консервативного или хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать установку для лазерной допплеровской флоуметрии, пригодную для измерений микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке носа, произвести ее калибровку, а также разработать методику измерения.

2. Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью бесконтактного прибора при воздействии различных факторов (механическое раздражение, холодовое воздействие, аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида).

3. Сравнить контактный и бесконтактный методы флоуметрического исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа и определить целесообразность и условия их применения.

4. Изучить микроциркуляторный кровоток в слизистой оболочке носа в норме и при различных заболеваниях (хронический нейровегетативный ринит, хронический гипертрофический ринит), сопоставить эти данные с патоморфологическими изменениями слизистой оболочки носа и определить их флоуметрические критерии.

5. Определить возможность применения данных исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в качестве критерия для определения хирургической тактики и для оценки эффективности проведенного лечения.

Научная новизна.

Впервые для диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа разработана методика оценки состояния микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

Определены флоуметрические признаки различных патологических состояний слизистой оболочки полости носа в соответствии с данными патоморфологического исследования и обоснован выбор оптимальной тактики лечения.

Впервые применена бесконтактная лазерная допплеровская флоуметрия для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа.

Проведено исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии после воздействия на нее дозированного механического раздражения, холодового воздействия и аппликации 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида

Впервые проведено сравнение данных, полученных при исследовании микроциркуляции слизистой оболочки носа с помощью бесконтактной и контактной лазерной допплеровской флоуметрии.

Практическая значимость.

Предложен объективный метод дифференциальной диагностики различных патологических состояний слизистой полости носа - лазерная допплеровская флоуметрия, являющийся безопасным, высокоинформативным, а также чувствительным и простым в осуществлении методом определения функционального состояния микроциркуляторного русла. Разработаны флоуметрические критерии дифференциальной диагностики различных форм хронических ринитов. Предложены различные варианты лечения хронических ринитов в зависимости от флоуметрических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть применена, как объективный метод оценки состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа.

2. С целью диагностики состояния слизистой оболочки носа могут быть использованы контактный и бесконтактный методы лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована в качестве дифференциально-диагностического метода при различных патологических состояниях слизистой оболочки носа.

Внедрение результатов работы.

Методика исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа и метод дифференциальной диагностики хронических ринитов внедрен в ЛОР отделении МУЗ «Городская больница №10» г. Саратова, ЛОР отделении Клинической больницы №3 СГМУ г. Саратова, в ЛОР отделении МУЗ «Клиническая больница №6» г. Саратова, ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко» г. Пензы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на заседании научного общества оториноларингологов (Саратов, ноябрь 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, сентябрь 2005 г.), на конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2004, 2005, 2006, 2007 гг.). Приборы для контактной и бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии слизистой оболочки полости носа были удостоены бронзовой медали на Первом Саратовском Салоне Инноваций и Инвестиций.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание методик, использованных при выполнении работы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 243 работы, из которых 136 отечественных и 107 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Методы бесконтактной и контактной лазерной допплеровской флоуметрии могут использоваться для оценки микроциркуляции слизистой оболочки полости носа.

2. По данным бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии механический и холодовой раздражители вызывают повышение уровня микроциркуляции в слизистой оболочке носа, а аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида приводит к его снижению.

3. Метод контактной лазерной допплеровской флоуметрии является более точным по сравнению с бесконтактной и его применение в качестве объективного неинвазивного метода дифференциальной диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа более целесообразно.

4. Применение контактной ЛДФ в течение 1 минуты существенно не влияет на параметры микроциркуляции. После контакта зонда со слизистой оболочкой носа в течение 1 минуты происходит изменение микроциркуляции не более чем на 5%, что соответствует погрешности бесконтактного прибора.

5. У здоровых лиц после анемизации слизистой оболочки снижение уровня микроциркуляции происходит на 40,13 ± 4,6%. У больных гипертрофической формой ринита снижение уровня микроциркуляции происходит в меньшей степени - на 10,18 ± 6,0%, а у больных нейровегетативной формой ринита после анемизации изменение уровня микроциркуляции происходит в большей степени - на 74,07 ± 4,5%, - чем в неизмененной 4 слизистой оболочке. С помощью контактной лазерной допплеровской флоуметрии можно оценить степень микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке полости носа.

6. Данные исследования микроциркуляции в слизистой оболочке нижних носовых раковин могут служить объективными показаниями для хирургического лечения и определять объем вмешательства, а также могут быть критерием оценки эффективности проведенного лечения больных различными формами хронического ринита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение контактной лазерной допплеровской флоуметрии для объективной оценки тканевой перфузии слизистой оболочки полости носа позволяет с высокой точностью выявить степень нарушения микроциркуляторного кровотока. Необходимость, форму и объем хирургической коррекции внутриносовых структур при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости носа следует определять исходя из микроциркуляторных нарушений, определяемых с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

Повышение качества и эффективности проводимого лечения может быть достигнуто при применении объективных методов определения микроциркуляторных расстройств в качестве показаний для хирургического вмешательства.