Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Морфофункциональная оценка состояния тканей пародонта и слюнных желез у наркологических пациентов

На правах рукописи

ГОРЯЧЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

И СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

; 8 СЕН 2011

Казань 2011

4852695

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Мухамеджанова Любовь Рустемовна

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закиевич

доктор медицинских наук, профессор Анохина Антонина Васильевна

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится « 2Л » 2011 г. в у ^ тасов

на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан <сЯ£-_» ¿ь2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 7/С " И.Д. Ситдикова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В условиях растущего потребления алкоголя и наркотиков населением клиницисты сталкиваются с алкоголь- и опиоидо-обусловленными расстройствами здоровья (Корякин A.M., 2007; Верткин А.Л., 2008; Богданов С.И., 2011). Курация стоматологических больных с наркозависимостью представляет собой проблему как в клиническом аспекте (специфика формирования и течения воспалительных заболеваний пародонта, нарушения саливации, высокая распространенность очагов хронической одонтогенной инфекции), так и в лечебном (организация лечения, извращенная толерантность к анестетикам (Колчев A.A., 2005; Колкина В.Я., 2007). Актуален алгоритм распознавания орофациальных симптомов наркозависимости из-за отсутствия систематизированных сведений о проявлениях наркомании в полости рта (Струев И.В., 2010, Мамсурова Т.С., 2011). Стоматологическая патология у данного контингента больных практически не изучена, а имеющиеся отдельные работы (Фурсова А.Д., 2009; Ткаченко Т.Б., 2009; Арутюнов С.Д., 2008; Ogden G.R., 2005; Riedel F., 2005; Mandel L., 2005) освещают только некоторые аспекты стоматологических расстройств у опиоидо- и алкоголь-зависимых больных.

Остро стоит проблема стоматологической курации наркологического пациента при абстинентном синдроме, сопровождающемся тяжелыми вегетативными и соматоневрологическими расстройствами. В современной научной литературе отсутствуют сведения, уточняющие механизмы развития стоматологических заболеваний на фоне абстинентного синдрома, что и определило цель настоящей диссертационной работы.

Настоящая научно-исследовательская работа поддержана Грантом Президента Российской Федерации МД-1608.2010.7 (2010-2011).

Цель исследования: Оценить морфофункциональное состояние тканей пародонта и слюнных желез у наркологических пациентов и разработать методы профилактики обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности течения хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркологических больных на разных сроках абстинентного синдрома; обозначить клинические маркеры наркозависимых поражений тканей пародонта.

2. Выявить симптомы саливарных нарушений у наркологических пациентов при абстинентном синдроме и обозначить степень побочного влияния психотропных препаратов на функцию слюнных желез.

3. Сравнить микробный пейзаж различных биотопов полости рта у пациентов с хронической алкогольной и опиоидной зависимостью.

4. Дать обоснование патоморфологическим изменениям слюнных желез, тканей пародонта и костной ткани альвеолярного отростка челюстей у наркологических пациентов.

5. Разработать и апробировать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркологических больных в период абстиненции.

Предмет и объект исследования. Объектами исследования явились пациенты с хронической алкогольной зависимостью (I исследуемая группа, 85 пациентов) и хронической опиоидной зависимостью (II исследуемая группа, 70 пациентов) в возрасте 18-45 лет. Тендерное соотношение соотношение составило 1:1. В зависимости от длительности абстинентного синдрома диагностический комплекс проводился на следующих сроках: 1-2 сутки (оценка состояния при поступлении в стационар; на данном этапе исключено влияние психотропных препаратов), 4—5 сутки (оценка влияния тяжести абстинентного синдрома, психотропной терапии, пищевого режима и гигиенического ухода на состояние полости рта), 8-9 сутки (оценка состояния при подготовке к выписке из стационара).

Группу контроля составили 120 студентов и сотрудников НОУ ВПО «Российский исламский институт» сходного возраста и пола, соблюдающие религиозно-этические нормы ислама, не дозволяющие употребление алкогольных напитков и психоактивных веществ.

Научная новизна полученных результатов

Получены новые данные о распространенности хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркозависимых пациентов. Впервые охарактеризованы клинические особенности течения хронического генерализованного пародонтита в разные фазы абстинентного синдрома. Установлено, что проницаемость сосудистой стенки тканей пародонта максимально выражена на 4-5 сутки абстинентного синдрома, что обусловлено вегетативным дисбалансом, и накоплением микробного налета на поверхности зубов. Было показано, что особенностями саливарного статуса наркологических пациентов при абстинентном синдроме являются низкая скорость фоновой саливации, низ-

кая отвечаемость слюнных желез на химическую стимуляцию, увеличение поверхностного натяжения слюны. Выявлено преобладание в микробных ассоциациях биотопов полости рта пациентов с хронической опиоидной зависимостью анаэробов и грибов рода Candida (высокая корреляционная зависимость от длительности употребления опиоидов) и снижение числа компонентов в микробных ассоциациях у пациентов с хронической алкогольной зависимостью. Установлена сильная корреляционная зависимость между тяжестью воспалительно-деструктивных поражений пародонта и степенью снижения минеральной плотности костной ткани костей периферического скелета. Констатирован неспецифический характер патоморфологических изменений слюнных желез, эпителия слизистой оболочки полости рта, губчатой кости альвеолярного отростка у наркозависимых пациентов.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов. Впервые уточнены механизмы развития системного алко-гользависимого остеопороза и влияния его на прогрессирование деструктивного процесса в тканях пародонта. Обосновано системное влияние этанола и опиоидных наркотических средств на комплекс патоморфологических изменений тканей и органов полости рта. Полученные данные впервые позволили разработать критерии дифференциальной диагностики, а также профилактических мероприятий для наркологических пациентов.

Определен критический период абстинентного синдрома (4— 5 сутки), характеризующийся высоким риском обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта. Предложена карта орофациальных признаков предикторных наркозависимых изменений челюстно-лицевой области.

Обоснованы критерии выбора профилактических средств, снижающих риск обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных с алкогольной и опиоидной зависимостью. Установлено, что эффективность профилактических мероприятий обусловлена бактерицидным эффектом антисептических компонентов и слюностимулирующим эффектом ментола и экстракта лайма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дебютные формы наркоаддикции проявляются в челюстно-лицевой области в виде предикторных изменений слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта и языка.

2. Выраженность патоморфологических изменений слюнных желез пропорциональна длительности употребления психоактивных веществ.

3. Тяжесть воспалительно-деструктивных изменений тканей па-родонта у пациентов с хронической алкогольной зависимостью определяется степенью снижения минеральной плотности костной ткани костей периферического скелета.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи и план реализации исследования, проведен обзор литературных источников, посвященных влиянию психоактивных веществ на состояние полости рта. Автором составлена карта оценки стоматологического статуса наркологического пациента, находящегося на стационарном лечении, проведен комплекс дифференциально-диагностических мероприятий с использованием клинических и функциональных методов исследования. Автором лично осуществлен забор биологического материала и посев на культуральные среды на микробиологическом этапе исследования. Разработан, апробирован и реализован комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркозависимых пациентов. Интерпретация данных лучевых, микробиологических и морфологических методов исследования, систематизация и анализ цифровых данных проводилась автором лично.

Сведения об апробации результатов диссертации

Результаты исследования доложены на Н-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2010); Ш-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010); 1У-й Всероссийской исторической конференции с международным участием (Москва, 2010); совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоц-развития РФ, кафедры терапевтической, детской стоматологии и ор-тодонтии, ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава (2011); V Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими

вузами (Воронеж, 2011); XVI-й Всероссийской конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); XI-й научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011); XLV-й Республиканской научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татарстан с участием представителей правоохранительных органов и судов «Организационно-правовые вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз и исследований (Казань, 2011); VII-й Узбекистанской международной конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Ташкент, 2011). Настоящая научно-исследовательская работа поддержана Грантом Президента Российской Федерации МД-1608.2010.7 (2010—2011).

Сведения о публикациях. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 6 работ — в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан и монография. Общий объем публикаций составил 4,9 у.п.л., в том числе авторский вклад 4,3 у.п.л.

Структура диссертации, ее объем

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 139 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 37 рисунками и 18 таблицами. Список использованных источников включает 216 источников, в том числе 81 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнялась в несколько этапов на базах учреждений системы оказания государственной медицинской помощи (рис.1).

Комплекс диагностических мероприятий включал: сбор наркоанамнеза, осмотр и использование лабораторных методов. Была разработана «Индивидуальная карта обследования наркологического больного», в которую вносились длительность и способ приема, толерантность, начало употребления опиоидов/алкоголя, ремиссии.

I этап - клинический 11 этап-микробиологический III этап-денситометрический IV этап-морфологический

ГУЗРНДЮРТ ФГУН КШВДЭМ Роспотребнадзора ГУЗРКБДИМЗРТ ГКУЗРБСМЭШРТ

• Индексная оценка гигиены • Индексная оценка состояния тканей пародонта • Оценка вакуумной стойкости капилляров • Индекс периферического кровообращения Л.Н.Дедовой • Определение функциональной активности слюнных желез • Люминисцентная диагностика • Изучение глоссального статуса Группа исследования -155 пациентов (из них: 85 с ХАЗ, 70 с ХОЗ). Группу контроля составили 120 студентов и со-грудников НОУ ВПО «Российский исламский институт». Забор биологического материала: • Экссудат из пародонтального кармана (у пациентов с ХАЗ - 34 образца, с ХОЗ - 47 образцов) • Мазок - отпечаток с поверхности альвеолярного отростка (у пациентов с ХАЗ - 25 образца, с ХОЗ - 28 образцов) • Мазок - отпечаток с поверхности буккалыюй слизистой оболочки (у пациентов с ХАЗ - 18 образца, с ХОЗ -16 образцов) • Мазок - отпечаток с дорсальной поверхности языка (у пациентов с ХАЗ - 20 образца, с ХОЗ - 20 образцов) Контрольную группу составили 80 студентов и сотрудников НОУ ВПО «Российский исламский институт», соблюдающие религиозно-этические нормы ислама, не дозволяющие употребление психоактивных веществ. Количество образцов - 87 Исследование минеральной плотности костной ткани лучевой кости у наркологических пациентов (аппарат Omniseiise 7000 фирмы Sunlight Medical Ltd.); объем исследования: 40 пациентов с ХАЗ, 20 пациентов с ХОЗ, 17 человек - контрольная группа. Забор и изучение постмор-гального биологического материала: •Фрагменты секреторных отделов слюнных желез, выводных протоков и устьев •Фрагменты СОПР и тканей пародонта •Фрагменты костной ткани межзубных перегородок Проведено гистологическое исследование и описание вышеуказанных объектов, общее количество - 72. Контрольная группа - 18 лиц, погибших в результате несчастного случая, не имевших наркоанамнеза и не находившихся в состояние алкогольного или наркотического опьянения. Количество гистологических объектов -41.

Рис. 1. Этапы и объем исследования

Для индексной оценки состояния тканей пародонта были использованы: индекс гигиены Федорова-Володкиной (1976), индекс зубного камня (1961), индекс зубного налета Силнесса и Лоэ (Silness, Loe, 1962), гигиенический индекс Стелларда (К. Stallard, 1969), проба Шиллера-Писарева (1963), йодное число Свракова (1962), индекс РМА в модификации Parma (1960), пародонтальный индекс (ПИ) (Рассел А., 1956), а также определение вакуумной стойкости капилляров СОПР.

Забор материала для микробиологического исследования (мазки из пародонтального кармана, с дорсальной поверхности языка и бук-кальной слизистой оболочки) осуществляли натощак у больных с алко-гольной/опиоидной зависимостью, ранжированных в 3 подгруппы (по 15 чел.): 1 - лица с алкогольной/опиоидной зависимостью с длительностью употребления менее 3 лет; 2 — лица с алкогольной/опиоидной зависимостью с длительностью употребления 3—5 лет; 3 — лица с алкогольной/опиоидной зависимостью с длительностью употребления более 5 лет. Забор биоматериала из пародонтального кармана проводился с помощью клиновидных полосок фильтровальной бумаги. Мазки с поверхности альвеолярной десны, щеки (языка) брали при помощи двух стерильных одноразовых тампонов. Биоматериал засевался на питательные среды: 5% кровяной агар, среды Сабуро, Эндо, стрептококковый селективный агар, желточно-солевой агар, тиогликолевая среда, MRS агар, среда Блаурокка. Идентификацию микроорганизмов осуществляли по морфологическим, биологическим, биохимическим свойствам и выражали в КОЕ/кв.см., для буккальной слизистой и спинки языка - в КОЕ/тампон.

Топографическое изъятие и унифицированное изучение пост-мортального биологического материала (фрагменты секреторных отделов слюнных желез, выводных протоков и устьев, фрагменты СОПР и тканей пародонта, костной ткани межзубных перегородок) у лиц, при жизни страдавших хронической алкогольной/опиоидной зависимостью выполняли на базе ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ. Гистоморфометрическое исследование костной ткани проводили с помощью планиметрической линейки Г.Г. Автандилова (1986) и микроскопа «Nicon Eclipse Е 200».

Изучение функциональной активности слюнных желез и свойств секрета проводилось на 1-2, 4-5 и 8-9 сутки: нестимулированная секреция и секреция, стимулированная 5% раствором лимонной ки-

слоты. Методом определения плотности костной ткани явилась ультразвуковая денситометрия.

С целью снижения степени микробной контаминации тканей паро-донта и СОПР, стимуляции слюноотделения, уменьшения скорости образования зубного налета было предложено использование ополаскивателя для полости рта «Асепта». Критериями выбора профилактического средства служили: отсутствие в составе этанола, наличие хлоргексидина биглюконата (0,05%), бензидамина гидрохлорида (0,15%) и ментола (0,01%), аллергологическая нейтральность.

Полученные данные обрабатывали методами математической статистики с применением пакета прикладных программ Statistica 8,0 (Statsoft, USA) для Windows, путем сравнения объективных показателей морфофункционального статуса тканей пародонта и слюнных желез у наркологических пациентов различных поло-возрастных групп с учетом длительности употребления психоактивного вещества, а также сравнения параметров, характеризующих функциональное состояние до и после проведения профилактических мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о преобладании в структуре стоматологических заболеваний у лиц с ХАЗ и ХОЗ воспалительных поражений пародонта (рис. 2).

Sпшертрофический гингивит □генерализованный пародонтит В катаральный гингивит вингагсгный паролопт

Рис. 2. Структура заболеваний пародонта у лиц с ХАЗ и ХОЗ

Как видно из табл. 1, гигиеническое состояние полости рта на 4-е сутки пребывания в стационаре достоверно ухудшается, а на 8-е сутки происходит достоверное улучшение. Выраженность воспалительной реакции тканей пародонта максимальной оказалась на 5-е сутки, что объясняется избыточным накоплением мягкого зубного налета из-за отсутствия адекватного гигиенического ухода за полостью рта и ограничением пищевого режима.

Т аб л и ц а 1

Динамика гигиенических и пародонтологических индексов у алкогользависимых больных в период абстиненции

Индексы Сроки наблюдения в абстинентном синдроме

1-2 сутки 4-5 сутки 8-9 сутки

Федорова-Володкиной 3,21±0,12 4,56±0,11 3,03±0,12*

Рм<0,05 Р4-8<0,05

Упрощенный Грина-Вермильона 5,36±1,24 5,28±0,95 4,24±0,79

Рм<0,05 P4-S<0,05

Зубного камня 3,34±0,24 3,25±0,09 3,24±0,87

Р,^<0,05 Р4-8>0,05

Стелларда 2,21±0,07 2,66±0,08 2,12±0,04

Рм<0,05 Р«<0,05

Силнесс-Лоэ 2,62±0,09 2,81±0,06 2,54±0,02

Р,^<0,05 Р4-8<0,05

РМА 55,00±3,23 55,92±3,07 57,58±2,98

Р,^>0,05 Р4-8>0,05

Йодное число Свракова 3,46±0,26 3,53±0,25 3,64±0,25

Рм>0,05 Р4.8>0,05

ПИ 3,24±0,12 3,78±0,17 3,52±0,22

Рм>0,05 Р4-8>0,05

Таблица 2

Динамика гигиенических и пародонтологических индексов у опиоидозависимых больных в период абстиненции

Индексы Сроки наблюдения в абстинентном синдроме

1-2 сутки 4-5 сутки 8-9 сутки

Федорова-Володкиной 3,09±0,45 4,84±0,40 3,02±0,38

Рм>0,05 Р4-8<0,05

И

Индексы Сроки наблюдения в абстинентном синдроме

1-2 сутки 4-5 сутки 8-9 сутки

Упрощенный Грина-Вермильона 4,02±0,43 4,96±0,94 3,29±0,70

PI-4<0,05 P4-S<0,05

Зубного камня 3,25±0,24 3,46±0,09 3,29±0,87

PI-4<0,05 Р4-8<0,05

Стелларда 2,63±0,08 2,83±0,05 2,43±0,06

Р,^<0,05 Р4-8<0,05

Силнесс-Лоэ 2,92±0,07 2,84±0,08 2,91±0,04

Рм>0,05 Р4-8>0,05

РМА 59,40±5,16 64,11±6,18 57,19±7,24

Pi-4>0,05 Р4-8>0,05

Йодное число Свракова 3,80±0,15 4,25±0,19 3,74±0,18

Рм>0,05 Р4-8>0,05

ПИ 3,62±0,11 4,35±0,17 3,43±0,21

Рм<0,05 Р4-8<0,05

Как видно из табл. 2, гигиеническое состояние полости рта по индексу Федорова-Володкиной на 4-е сутки пребывания в диспансере ухудшается, а на 8-е сутки происходит достоверное улучшение. Аналогичная ситуация складывается по индексу Грина-Вермильона: на 4-е сутки происходит достоверное ухудшение (р<0,05) в 1,23 раза, а на 8-е сутки состояние улучшается (достоверно) в 1,5 раза. Клиническими особенностями течения ХГП у больных с ХАЗ являются минимально выраженная гиперемия, обеднение сосудистого рисунка, прогрессирующая деструкция кости, вялые грануляции в пародон-тальных карманах. Сравнительный анализ индексов у больных ХАЗ и ХОЗ свидетельствует о статистически недостоверных отличиях, что подтверждает факт зависимости состояния полости рта от тяжелого общего состояния при абстинентном синдроме.

Констатировано значительное снижение фоновой нестимули-рованной секреции у наркологических пациентов на 1-2 сутки пребывания в стационаре (0,34±0,06 мл/мин у больных с ХАЗ и 0,79±0,02 мл/мин у больных с ХОЗ, р<0,05). Нестимулированная слюна характеризовалась пенистостью, была мутной. После стимуляции раствором лимонной кислоты скорость слюноотделения достоверно возрастала, однако не достигала значений аналогичного показателя в контрольной группе (1,24±0,26 мл/мин,

р<0,05). Поверхностное натяжение слюны изменялось недостоверно. На 4-5 сутки наблюдения зарегистрировано более глубокое угнетение секреции, обусловленное побочными эффектами приема психотропных препаратов. Установлена высокая корреляционная зависимость (р=0,78) между степенью выраженности саливарных нарушений и длительностью применения психотропных препаратов.

Таблица 3

Динамика показателей диагностической пробы Кулаженко у наркозависимых больных в период абстиненции

Сроки наблюдения в абстинентном синдроме

1-2 сутки 4-5 сутки 8-9 сутки

Локус проведения диагностической пробы 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Наркозависимые лица 42,84± 0,93 43,88± 0,89 45,18± 0,92 43,7Ш: 0,90 44,70± 0,85 46,78± 0,85 44,30± 0,83 45,34± 0,81 47,36± 0,78

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Алкогольза-висимые лица 15,66± 1,34 16,42± 1,38 19,Ш 1,11 21,70± 1.35 23,46± 1,38 27,82± 1,46 24,16± 1,35 25,76± 1,33 30,40± 1,44

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Р парк, зав.- ал-коголь.зав. Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01

Прим.: локусы: 1 - переходная складка верхней челюсти; 2 -переходная складка нижней челюсти; 3 - дистальный отдел слизистой оболочки щек.

Анализ результатов густометрии показал у 22,3% пациентов с ХАЗ и 15% пациентов с ХОЗ отсутствие вкусовой чувствительности на сладкое; у 43,2% обследованных с ХАЗ и 24% обследованных с ХОЗ отмечена повышенная чувствительность на кислый раздражитель. Доказано снижение дискриминационной чувствительности до 12,4±2,2 мм на дорсальной поверхности (р<0,01), 6,7±0,8 мм на боковых поверхностях (р<0,05) и 4,2±0,2 мм на вентральной поверхности языка (р>0,05). Сенсорные нарушения обусловлены фрагментацией нервных волокон, что является результатом токсического влияния этанола.

В материале от лиц с алкогольной зависимостью (длительность приема алкоголя более 5 лет) определяется увеличение плот-

ности колонизации грампозитивными кокками, энтеробактериями, грибами Candida и снижение высеваемости резидентной микрофлоры (табл. 4). При этом наблюдается рост числа компонентов в микробных ассоциациях до 5-7 бактериальных родов. Микробный пейзаж пародонтальных карманов представлен в основном грампози-тивной кокковой микрофлорой, но в большем количестве - 3,9±0.2 lg КОЕ/см2. Микробиоценоз биотопов наркозависимых лиц со сроком приема наркотических средств более 5 лет характеризуется ростом анаэробной микрофлоры, наблюдается увеличение количества стафилококков на 2—3 порядка, чаще выявляется грамнегативная флора, у 48,5% пациентов зарегистрированы поликомпонентные грибково-бактериальные ассоциации. У 10,8% лиц выявлены грибы Candida с выраженными признаками патогенности. Наблюдается регистрация роста Pseudomonas aeruginosa — показателя выраженного дисбиоза в биотопах ротовой полости.

Таблица 4

Микробиоценоз биотопов полости рта у пациентов с алкогольной зависимостью (длительность приема — более 5 лет)

Характер микрофлоры Микробиоценоз пародонтального кармана (lg КОЕ/ см2) Микробиоценоз дорсальной поверхности языка (Ig КОЕ/ см2) Микробиоценоз слизистой оболочки щеки (lg КОЕ/ см2)

Стрептококки (Streptococcus spp) 3,9±0,2 4,8±0,2 Pi.2<0,05 4,1 ±0,2 Р2-З<0,05 Р|.З>0,05

Стафилококки (Staphylococcus spp) 3,2±0,2 3,4±0,2 Р,.2>0,05 3,4±0,2 Р2-З>0,05 Р,.з>0,05

Нейссерии (Neisseria spp) 2,6±0,4 3,0±0,4 PI.2>0,05 2,8±0,4 Р2.З>0,05 PI_3>0,05

Энтеробактерии (Enterobacter spp) 2,7±0,1 3,0±0,1 Pi-2<0,05 2,9±0,1 Р2-З>0,05 Pi.3>0,05

Клебсиеллы (Klebsiella spp) 2,4±0,3 2,5±0,3 PI.2>0,05 2,5±0,3 Р2-З>0,05 Р,.з>0,05

Характер микрофлоры Микробиоценоз пародонтального кармана Пй КОЕ/ см2) Микробиоценоз дорсальной поверхности языка КОЕ/ см2) Микробиоценоз слизистой оболочки щеки КОЕ/ см2)

Актинобактерии (Acinetobacter spp) Не обнаружены Не обнаружены Не обнаружены

Псевдомонады (Pseudomonas spp) Не обнаружены Не обнаружены Не обнаружены

Грибы рода Кандида (Candida spp) 3,0±0,1 3,0±0,1 Р,.2>0,05 2,9±0,1 Р2_з>0,05 Р,.з>0,05

Сравнительная оценка микробного пейзажа биотопов полости рта позволяет заключить, что у пациентов с ХОЗ микрофлора отличается качественным разнообразием и количественными характеристиками по сравнению с аналогичными у лиц с ХАЗ. Данный факт можно объяснить тем, что выраженный антисептический эффект этанола препятствует активному вегетированию микрофлоры в различных биотопах.

ХГП тяжелой степени наиболее часто диагностировался у пациентов с остеопорозом (-3,76±0,43), в то же время длительность употребления алкоголя составляла более 5 лет. Анализ результатов мор-фометрического исследования межальвеолярной костной перегородки показал преобладание полостей резорбции над долей матрикса в два раза, при этом доля новых остеонов по отношению к полостям резорбции составила лишь 0,04. При проведении денситометрии у пациентов с ХОЗ было установлено, что значение Т-критерия не зависело от длительности употребления опиоидных наркотиков и составило в среднем -1,26±0,05, что трактовалось как верхняя граница нормы.

Исследование больших и малых слюнных желез у алкогользависимых пациентов показало наличие морфологических изменений, характерных для индуративного сиалоаденита: фиброз и липоматоз стромы, усиление гистиоцитарного цитоза, пролиферация протоков. Изменения выявлены в секреторном отделе (белковая, вакуольная и жировая дистрофия эпителиоцитов) и протоках слюнных желез (облитерация, примесь полиморфной бактериальной микрофлоры). В ряде случаев выявлены дистрофические изменения внутриорганных нервных ганглиев.

У опиоидозависимых пациентов были выявлены следующие изменения: гиперсекреция слизистых клеток, их апикальная и (или) тотальная десквамация, многочисленные слизистые гранулы, появление слюнных телец обтурирующего характера, наличие внутриклеточных и свободно находящихся среди структур скоплений бактериальной микрофлоры, набухание и очаговая деструкция базальной мембраны, отек интерстиция. Наличие инфильтрата в стенке сосуда и вокруг него является морфологическим признаком васкулита. Для облегчения интерпретации морфологических изменений была использована разработанная нами визуально-аналоговая шкала, отражающая степень пролиферации протоков слюнных желез в баллах.

На основании данных клинических, функциональных и морфологических методов исследования предложена карта орофациальных признаков ХАЗ, включающая оральные (желто-оранжевый налет на языке, дольчатость языка, девиации кончика языка, specific foettor ex ore, ксероз и снижение дискриминационной и вкусовой чувствительности) и фациальные (отечность лица и век, снижение тургора кожи, инъецированность сосудов конъюнктивы, телеангиэктазии, облизывание губ, «sedum pahyphyllum», признаки и предназначенная для выявления предикторных изменений 4JIO при наличии алкогольного анамнеза.

Результаты исследований эффективности профилактических мероприятий свидетельствуют о том, что уменьшение степени выраженности отека тканей пародонта у пациентов, применявших ополаскиватель «Асепта», отмечалось на 3 сутки, выраженности гиперемии, кровоточивости и неприятного запаха изо рта — на 4 сутки, при этом боль в области десен и дискомфорт сохранялись до 6—7 суток. Последнее, возможно, в большей степени связано с особенностями проявления абстинентного синдрома (боль в костях периферического скелета). Пациенты, применявшие для полосканий 0,05% раствор хлоргексидина, отмечали исчезновение указанных признаков на 1— 2 сутки позднее (р>0,05). Пациенты контрольной группы, применявшие «Асепту», напротив, отмечали исчезновение признаков воспаления на 2 суток раньше (р<0,05). Выраженный клинический эффект ополаскивателя обусловлен антибактериальным, противовоспалительным, противоотечным и слюностимулирующим действием, что позволяет снизить риск обострения воспалительных заболеваний пародонта в период абстиненции.

выводы

1. Установлено, что распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных с ХАЗ и ХОЗ составляет 100%, из них: у пациентов с ХАЗ генерализованный пародонтит выявлен в 74,5% случаев; у больных с ХОЗ — в 64,1% случаев. Клиническими особенностями наркозависимого поражения тканей пародонта является смазанность симптоматики, незначительная выраженность гиперемии, прогрессирующая деструкция костной ткани.

2. Саливарные нарушения у наркологических пациентов при абстинентном синдроме проявляются в снижении скорости нестимули-рованной секреции, низкой отвечаемости слюнных желез на химическую стимуляцию. При этом критически низкий уровень саливации приходится на 4-5 сутки абстиненции. Выявленные нарушения имеют высокую корреляционную зависимость (р=0,78) от длительности применения психотропных препаратов в период абстиненции.

3. Микробный пейзаж биотопов полости рта опиоидных наркоманов отличается качественным разнообразием и количественными характеристиками, выражающимися в достоверном преобладании кокковой (Streptococcus spp (5,61±0.2 lg КОЕ/см2), Staphylococcus spp. (4,8±0.4 lg КОЕ/см2), анаэробной (Neisseria spp (4,0±0.3 lg КОЕ/см2), Klebsiella spp (3,4±0.2 lg КОЕ/см2) и грибковой Candida spp (4,8±0,4 lg КОЕ/см2) флоры по сравнению с аналогичными у алкоголь-зависимых пациентов.

4. Морфологическими маркерами алкогользависимого поражения слюнных желез являются фиброз, липоматоз стромы, гистиоцитарный цитоз и пролиферация протоков, опиои-дозависимого - гиперсекреция слизистых клеток, их десквамация, появление слюнных телец обтурирующего характера, деструкция базальной мембраны, отек интерстиция и наличие интравазального и перивазального инфильтратов.

5. Разработан и апробирован комплекс консервативных лечебно-профилактических мероприятий для наркозависимых больных, отягощенных воспалительными заболеваниями пародонта, что позволило достоверно улучшить гигиеническое состояние полости рта (на 47,8%, р<0,05), ускорить фоновую секрецию (в 2,3 раза, р<0,05) и устранить риск обострения пародонтального очага инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики заболеваний пародонта в период абстинентного синдрома, мониторинга наркозависимых пациентов при абстинентном синдроме рекомендован алгоритм ведения, включающий проведение индексной оценки тканей пародонта, определение микроциркуляции, изучение особенностей саливарного и глоссального статусов, а также микробного пейзажа различных биотопов полости рта.

2. При уточнении факта систематического употребления алкоголя более 5 лет необходимо предполагать системную потерю плотности костной ткани, для чего рекомендуется проведение ультразвуковой денситометрии. В случае подтверждения остеопороза следует рекомендовать антиостеопоретическую терапию.

3. Для унификации описания отдельных морфологических изменений больших слюнных желез и определения длительности алкогольной болезни рекомендовано использовать визуально-аналоговую шкалу установления степени пролиферации протоков больших слюнных желез.

4. Для облегчения идентификации алкоголь-зависимой патологии врачом-стоматологом рекомендовано использовать унифицированную карту, отражающую основные проявления хронического алкоголизма ЧЛО; наличие одновременно шести и более признаков служит патогностическим индикатором ХАЗ.

5. Для снижения обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркологических пациентов рекомендован комплекс профилактических мероприятий, включающий орошения полости рта ополаскивателем «Асепта» или 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горячев, Д.Н. Структура стоматологических заболеваний у больных хронической алкогольной зависимостью / Д.Н. Горячев, Л.Р. Муха-меджанова // Здоровье человека в XXI веке. Материалы Н-ой Российской научно-практической конференции. Т. 1. — Казань, 2010. - С.82-83.

2. Горячев, Д.Н. О проявлении побочного действия таблеток глицина на слизистую оболочку полости рта /Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова // Научно-практическая конференция молодых ученых. Тезисы докла-дов.-Казань, 2010. - С. 114-115.

3. Горячев, Д.Н. Алкалоиды листьев коки: от мифов до великих открытий / Д.Н. Горячев // 84-я Всероссийская студенческая научная конференция. Сборник тезисов. — Казань, 2010. — С.200.

4. Горячев, Д.Н. К вопросу о необходимости разработки профилактических мероприятий для наркологических больных в стадии абстиненции / Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта. Материалы III-й Российской научно-практической конференции. — Казань: Издательство «Отечество», 2010. - С.56-59.

5. Горячев, Д.Н. Пероральный способ употребления наркотиков: исторические аспекты /Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова // История стоматологии. Материалы IV всероссийской конференции с международным участием. — М., 2010.

6. Горячев, Д.Н. Патоморфологическая картина больших слюнных желез при хроническом алкоголизме / Д.Н. Горячев // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежским, Курским и Казанскими медицинскими ВУЗами. — Воронеж, 2011.-С. 66-68.

7. Карпов, A.M. Структурно-динамическое единство алгоритмов формирования химических и поведенческих зависимостей / A.M. Карпов, Д.Н. Горячев// Практическая медицина. - № 1 (48), 2011. —С.37—41.

8. Горячев, Д.Н. Саливарный статус больных с алкогольной зависимостью в стадии абстиненции / Д.Н. Горячев // Практическая медицина. -№ 1 (48), 2011. - С. 139—141.

9. Возбудители одонтогенных инфекций у лиц с алкогольной и опиоид-ной зависимостью / Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова [и др.] // Инфекционные болезни. Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.— Т. 9, прил. № 1,2011. — С.37.

10. Горячев, Д.Н. Особенности изменения густорецепции у наркологических пациентов / Д.Н. Горячев // Материалы XVI Всероссийской на-

учно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». -Казань, 2011.-С.86.

11. Горячев, Д.Н. Оценка эффективности профилактических мероприятий у наркологических пациентов в период абстиненции / Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова // Материалы Ш-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань, 2011.-С. 163-166.

12. Горячев, Д.Н. Особенности влияния этанола на мукозальные эпите-лиоциты / Д.Н. Горячев // Денталклуб. — №4,2011. — С. 64-65.

13. Горячев, Д.Н. Стоматологическая заболеваемость наркологических больных и пути ее снижения / Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова // Общественное здоровье и здравоохранение. - № 2,2011. -С.32—36.

14. Горячев, Д.Н. Стоматологическая курация наркологических больных при абстинентном синдроме / Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова // М-во здравоохр. РТ; ГОУ ВПО «Казан, гос. мед. ун-т»; кафедра терапевтической стоматологии. - Казань: Медицина, 2011. -28 с.

15. Горячев, Д.Н. Морфологическая диагностика изменений полости рта в условиях хронической алкогольной интоксикации: методические приемы их оценки, возможности клинической интерпретации / Д.Н. Горячев, А.М. Хромова // Медицинская экспертиза и право. - № 3,2011. - С. 44-48.

16. Горячев, Д.Н. Патоморфологическая картина слизистой оболочки рта при хроническом алкоголизме / Д.Н. Горячев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов Х1-й научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2011. — С. 92-93.

17. Горячев, Д.Н. Микроэкология биотопов полости рта наркозависимых пациентов / Д.Н. Горячев, Л.Р. Мухамеджанова, Л.Т. Бая-зитова // Клиническая стоматология. - Т. 58, № 2,2011. - С.8&-91.

18. Горячев, Д.Н. Челюстно-лицевые маркеры хронического алкоголизма / Д.Н. Горячев // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. - Т. 43, № 2,2011. - С.58-€1.

Список использованных сокращений

ГИ — гигиенический индекс

КОЕ - колониеобразующая единица

МПК — минеральная плотность кости

ПАВ - психоактивное вещество

ПИ — пародонтальный индекс

ПНС — поверхностное натяжение слюны

СОПР - слизистая оболочка полости рта

ФВ — индекс Федорова-Володкиной

ХАЗ — хроническая алкогольная зависимость

ХГП — хронический генерализованный пародонтит

ХОЗ — хроническая опиоидная зависимость

ЧЛО - челюстно-лицевая область

Брр — эиЬзресшз — совокупность подвидов микроорганизмов

Подписано в печать 15.08.11. Тираж 130 экз. Заказ 11-120 Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125

Актуальность проблемы. В настоящее время в России наркозависимость получает все более широкое распространение, захватывая при этом экономически активную часть населения. По данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков за 2010 год, в России от 2 до 2,5 миллионов наркозависимых больных; при этом на официальном учете состоят около 800 тысяч, а реальное их количество - 2,5 миллиона человек. 90% всех наркозависимых лиц составляют героиновые наркоманы.

По данным Минздравсоцразвития РФ за 2010 год, каждый гражданин России сегодня в среднем за год потребляет 18 литров алкоголя. Между тем Всемирная организация здравоохранения считает, что уже 8 литров алкоголя на 1 человека в год — это предел, который угрожает генофонду любой нации. Кроме этого, существует проблема латентного алкоголизма: люди, которые потребляют, но еще не страдают наркозависимостью, и потребители, которые потребляют и уже болеют.

В условиях растущего потребления алкоголя и наркотиков населением клиницисты сталкиваются с алкоголь- и опиоидо- обусловленными расстройствами (Потхапу С.Р., 2005; Корякин A.M., 2007; Верткин A.JL, 2008; Богданов С.И., 2011). Диагностика и лечение стоматологических больных с сопутствующей наркологической зависимостью представляет собой серьезную проблему как в клиническом аспекте (специфика формирования и течения воспалительных заболеваний пародонта, нарушения саливации, 100% распространенность очагов хронической инфекции в пародонте и периодонте), так и в лечебном (организация лечения, извращенная толерантность к анестетикам (Колчев A.A., 2005; Колкина В.Я., 2007). Врачи-стоматологи, столкнувшись с этим явлением, оказались неподготовленными к распознаванию орофациальных симптомов наркозависимости из-за отсутствия систематизированных сведений о проявлении наркомании в полости рта (Струев И.В., 2010, Мамсурова Т.С., 2011). Однако стоматологическая патология у данного контингента больных практически не изучена. Имеющиеся отдельные работы (Гаджиева A.M., 2007; Бимбас Е.С., 2006; Фурсова А.Д., 2009; Ткаченко Т.Б., 2009; Арутюнов С.Д., 2008; Ogden G.R, 2005; Riedel F., 2005; Mandel L., 2005; Carda С., 2004) освещают только некоторые аспекты стоматологических расстройств у опиоидо- и алкоголь-зависимых больных. Приведенные немногочисленные данные не позволяют в полной мере указать на взаимосвязь этих нарушений с действием алкоголя и опиоидов, что обозначило круг поставленных перед нами задач.

Остро стоит проблема стоматологической курации наркологического пациента при абстинентном синдроме, поскольку этот период сопровождается тяжёлыми психопатологическими, вегетативными и соматоневрологическими расстройствами. Абстинентный синдром является показателем сформировавшейся физической зависимости. Знание структуры, фаз и вариантов течения абстинентного синдрома (алкогольного, опийного) помогает правильного определиться с тактикой лечения и своевременного составить прогноз развития стоматологического заболевания, отягощенного абстинентной симптоматикой. В то же время, в научной литературе мы не нашли сведений, раскрывающих специфику механизмов развития стоматологических заболеваний на фоне абстинентного синдрома, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования. Оценить морфофункциональное состояние тканей па-родонта и слюнных желез у наркологических пациентов в период абстиненции и разработать методы профилактики обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности течения хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркологических больных на разных сроках абстинентного синдрома; обозначить клинические маркеры наркозависимых поражений тканей пародонта.

2. Выявить симптомы саливарных нарушений у наркологических пациентов при абстинентном синдроме и определить степень побочного влияния психотропных препаратов на функцию слюнных желез.

3. Сравнить микробный пейзаж различных биотопов полости рта у пациентов с хронической алкогольной и опиоидной зависимостью. 6

4. Дать обоснование патоморфологическим изменениям слюнных желез, тканей пародонта и костной ткани альеолярного отростка челюстей у наркологических пациентов.

5. Разработать и апробировать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркологических больных в период абстиненции.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что:

• В ходе исследования впервые были получены данные о распространенности хронических воспалительных заболеваний пародонта (хронический генерализованный гингивит, хронический генерализованный пародонтит).

• Впервые охарактеризованы клинические и патофизиологические особенности течения хронического генерализованного пародонтита в разные фазы абстинентного синдрома. в Впервые установлено, что максимальная проницаемость сосудистой стенки тканей пародонта имеет место на 4-5 сутки абстинентного синдрома, что обусловлено вегетативным дисбалансом и накоплением микробного налета на поверхности зубов.

• Впервые было показано, что особенностями саливарного статуса наркологических пациентов при абстинентном синдроме являются низкая скорость фоновой саливации, низкая отвечаемость слюнных желез на химическую стимуляцию, увелечение поверхностного натяжения слюны.

• Выявлено преобладание в микробных ассоциациях биотопов полости рта пациентов с хронической опиоидной зависимостью анаэробов и грибов рода Candida (высокая корреляционная зависимость от длительности употребления опиоидов) и снижение числа компонентов в микробных ассоциациях у пациентов с хронической алкогольной зависимостью.

• Впервые установлена зависимость между тяжестью воспалительно- деструктивных поражений пародонта и степенью снижения минеральной плотности костной ткани костей периферического скелета по результатам ультразвуковой денситометрии.

• Впервые установлена сильная корреляционная зависимость между тяжестью воспалительно-деструктивных поражений пародонта и степенью снижения минеральной плотности костной ткани костей периферического скелета. Констатирован неспецифический характер патоморфологических изменений слюнных желез, эпителия слизистой оболочки полости рта, губчатой кости альвеолярного отростка у наркозависимых пациентов.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

Впервые уточнены механизмы развития системного алкогользависимого ос-теопороза и влияния его на прогрессирование деструктивного процесса в тканях пародонта. Обосновано системное влияние этанола и опиоидных наркотических средств на комплекс патоморфологических изменений тканей и органов полости рта. Полученные данные впервые позволили разработать критерии дифференциальной диагностики, а также профилактических мероприятий для наркологических пациентов.

Определен критический период абстинентного синдрома (4-5 сутки), характеризующийся высоким риском обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта.

Предложена карта орофациальных признаков, позволяющая выявлять пре-дикторные наркозависимые изменения в челюстно-лицевой области у наркологических пациентов.

Обоснованы критерии выбора профилактических средств, снижающих риск обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных с алкогольной и опиоидной зависимостью. Установлено, что эффективность профилактических мероприятий обусловлена бактерицидным эффектом антисептических компонентов и слюностимулирующим эффектом ментола и экстракта лайма.

Предложена математическая матрица прогнозирования течения хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хронической алкогольной и опиоидной зависимостью на основе бинарного логистического анализа.

Впервые предложен алгоритм оценки глоссального статуса как информационно-диагностической модели наркозависимого поражения полости рта.

Алгоритмизирована методика забора постмортального биологического материала (образцы слизистой оболочки в дистальных отделах полости рта, тканей пародонта, больших и малых слюнных желёз и их протоков) у умерших от хронической алкогольной и опиоидной интоксикации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Дебютные формы наркоаддикции проявляются в челюстно-лицевой области в виде предикторных изменений слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта и языка.

2. Выраженность патоморфологических изменений слюнных желез пропорциональна длительности употребления психоактивных веществ.

3. Тяжесть воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта у пациентов с хронической алкогольной зависимостью определяется степенью снижения минеральной плотности костной ткани костей периферического скелета.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии, кафедры наркологии и психотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава, а также в деятельность ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ., ООО «Стоматологическая поликлиника №5», МУЗ «Стоматологическая поликлиника №7», г. Казани, ГУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» МЗ РТ.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на П-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2010); Ш-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010); 1У-й Всероссийской исторической конференции с международным участием (Москва, 2010); совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцраз-вития РФ, кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии, ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава (2011); V Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами (Воронеж, 2011); ХУ1-Й Всероссийской конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); Х1-Й научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011); ХЬУ-й Республиканской научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татарстан с участием представителей правоохранительных органов и судов «Организационно-правовые вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз и исследований (Казань, 2011); УП-я Узбекистанская международная конференция «Актуальные вопросы стоматологии» (Ташкент, 2011).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи и план реализации исследования,, проведен обзор литературных источников, посвященных влиянию психоактивных веществ на состояние полости рта. Автором составлена карта оценки стоматологического статуса наркологического пациента, находящегося на стационарном лечении, проведен комплекс диффенци-ально-диагностических мероприятий с использованием клинических и функциональных методов исследования. Автором лично осуществлен забор биологического материала и посев на культуральные среды на микробиологическом этапе исследования. Разработан, апробирован и реализован комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска обострения- хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркозависимых пациентов. Интерпретация данных лучевых, микробиологических и морфологических методов исследования, систематизация и анализ цифровых данных проводилась автором лично.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 научных работ, опубликованных в рецензируемых научных журналах по перечню ВАК МО и Н РФ. Изданы методические рекомендации «Стоматологическая курация наркологических больных при абстинентном синдроме», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан. Издана монография «Стоматологические аспекты наркозависимости». Получена приоритетная справка № 2010124521/14 от 16.09.10.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Работа изложена на 139 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 37 рисунками и 17 таблицами. Список использованных источников включает 216 источников, в том числе 81 зарубежных.

выводы

1. Установлено, что распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных с ХАЗ и ХОЗ составляет 100%, из них: у пациентов с ХАЗ генерализованный пародонтит выявлен в 74,5% случаев; у больных с ХОЗ - в 64,1% случаев. Клиническими особенностями наркозависимого поражения тканей пародонта является смазанность симптоматики, незначительная выраженность гиперемии, прогрессирующая деструкция костной ткани.

2. Саливарные нарушения у наркологических пациентов при абстинентном синдроме проявляются в снижении скорости нестимулированной секреции, низкой отвечаемости слюнных желез на химическую стимуляцию. При этом критически низкий уровень саливации приходится на 4—5 сутки абстиненции. Выявленные нарушения имеют высокую корреляционную зависимость (р=0,78) от длительности применения психотропных препаратов в период абстиненции.

3. Микробный пейзаж биотопов полости рта опиоидных наркоманов отличается качественным разнообразием и количественными характеристиками, выражающимися в достоверном преобладании кокковой (ЗйерШсоссиББрр (5,61±0.2

2 ^ 1§ КОЕ/см ), 81арЬу1ососсиззрр. (4,8±0,4 1§ КОЕ/см"), анаэробной (Ке1ззепазрр

4,0±0,3 ^ КОЕ/см2), К1еЬз1е11а5рр (3,4±0,2 ^ КОЕ/см2)и грибковой СапсИскэрр

•у

4,8±0,4 ^ КОЕ/см ) флоры по сравнению с аналогичными у алкоголь-зависимых пациентов.

4. Морфологическими маркерами алкогользависимого поражения слюнных желез являются фиброз, липоматоз стромы, гистиоцитарныйцитоз и пролиферация протоков, опиоидозависимого — гиперсекреция слизистых клеток, их десквамация, появление слюнных телец обтурирующего характера, деструкция базальной мембраны, отек интерстиция и наличие интравазального и перива-зального инфильтратов.

5. Разработан и апробирован комплекс консервативных лечебно-профилактических мероприятий для наркозависимых больных, отягощенных воспалительными заболеваниями пародонта, что позволило достоверно улучшить гигиеническое состояние полости рта (на 47,8%, р<0,05), ускорить фоновую секрецию (в 2,3 раза р<0,05) и устранить риск обострения пародонтального очага инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики заболеваний пародонта в период абстинентного синдрома, мониторинга наркозависимых пациентов при абстинентном синдроме рекомендован алгоритм ведения, включающий проведение индексной оценки тканей пародонта, определение микроциркуляции, изучение особенностей саливарного и глоссального статусов, а также микробного пейзажа различных биотопов полости рта.

2. При уточнении факта систематического употребления алкоголя более 5 лет необходимо предполагать системную потерю плотности костной ткани, для чего рекомендуется проведение ультразвуковой костной денситометрии. В случае подтверждения остеопороза следует рекомендовать антипоретиче-скую терапию.

3. Для унификации описания отдельных морфологических изменений больших слюнных желез и определения длительности алкогольной болезни рекомендовано использовать визуально-аналоговую шкалу установления степени пролиферации протоков больших слюнных желез.

4. Для облегчения идентификации алкоголь-зависимой патологии врачом-стоматологом рекомендовано использовать унифицированную карту, отражающую основные челюстно-лицевые проявления хронического алкоголизма; наличие одновременно шести и более признаков служит патогностиче-ским индикатором хронического алкоголизма.

5. Для снижения обострения хронических воспалительных заболеваний пародонта у наркологических пациентов рекомендован комплекс профилактических мероприятий, включающий орошения полости рта ополаскивателем «Асепта» или 0,05% раствором хлоргексидинабиглюконата.