Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Дифференциальная диагностика и оптимизация восстановительного лечения вирусных сиаладенитов, осложненных пародонтитом, с использованием физических факторов

ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Минздрава России

04201457281 На правах рукописи

Алексеева Сабина Рауфовна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНЫХ СИАЛАДЕНИТОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПАРОДОНТИТОМ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.01.14

Стоматология

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Амхадова М.А.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Введение...............................................................................4

Глава 1. Обзор литературы......................................................12

1.1 .Современные данные по этиопатогенезу воспалений

слюнных желез и пародонта..........................................................12

1.2.Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение воспалений

слюнных желез (сиаладенитов) в стоматологической практике.............26

1.3.Современные методы лечения сиаладенитов...............................38

Глава 2. Материал и методы исследования...................................45

2.1. Клиническая характеристика больных.........................................45

2.2 Методы исследования............................................................48

2.2.1. Клинические методы исследования........................................48

2.2.2. Лабораторные и морфологические методы исследования.............50

2.2.3. Специальные методы исследования......................................52

2.3. Методы лечения сиаладенитов, осложненных пародонтитом..........56

2.3.1.Лечение пациентов контрольной группы....................................56

2.3.2.Лечение пациентов основной группы.........................................56

2.3.3. Критерии эффективности лечения сиаладенитов, осложненных пародонтитом..................................................57

2.4. Статистические методы исследования.......................................58

Глава 3. Результаты собственных исследований............................60

3.1. Клиническая картина воспалительных заболеваний слюнных

желез, осложненных пародонтитом......................................................60

3.2. Лечебно-восстановительные мероприятия у пациентов при паренхиматозной форме сиаладенита, осложненной пародонтитом........63

3.3. Лечебно-восстановительные мероприятия у пациентов с интерстициальным сиаладенитом, осложненным пародонтитом средней степени тяжести.............................................................79

3.4. Лечебно-востановительные мероприятия у пациентов

с неосложненным интерстициальным сиаладенитом............................97

Глава 4. Заключение...............................................................112

Выводы.................................................................................126

Практические рекомендации.....................................................128

Список использованной литературы..........................................129

Список условных сокращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барр

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДНК Herpesviridae, Herpes simplex virus - ДНК вируса простого герпеса HSV 1,2- вирус простого герпеса 1 и 2 типа ИФА - иммуноферментный анализ IgA, IgM, IgG - иммуноглобулины классов А, М, G МРТ - магнитно-резонансная томография МСЖ - малая слюнная железа ПМЯЛ полиморфноядерные лейкоциты ПЦР - полимеразно-цепная реакция СЖ - слюнная железа УЗТ- ультразвуковая терапия УФ-облучение - ультрафиолетовое облучение ЦМВ - цитомегаловирус ЦНС - центарльная нервная система 4JIO - челюстно-лицевая область

ВВЕДЕНИЕ 1. Актуальность темы исследования

В последние годы, благодаря эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах, отмечается значительный рост воспалительных заболеваний околоушных и подчелюстных слюнных желез — сиаладенитов на фоне пародонтита вирусно-бактериалного генеза. Выяснение истинной причины патологического процесса, правильная и своевременная дифференциальная диагностика заболевания может явиться залогом его успешного лечения. Важное значение имеет также, на каком бактериально-вирусном фоне в полости рта развивается сиаладенит в ассоциации с воспалительным процессом пародонта. Работами многих исследователей отмечено, что в процессе воспаления имеет место видовая, типовая и штаммовая изменчивость микрофлоры в организме больного в целом, и даже в патологически измененных тканях конкретного воспаленного участка -биотопа: исчезают исходные (первичные) виды и штаммы и появляются новые (вторичные), более резистентные к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. Все это усложняет проведение лечебно-профилактических мероприятий в отношении воспалительных заболеваний пародонта и снижают эффективность терапии с удлинением сроков реабилитации. Наличие нормального микробного биоценоза в полости рта является выражением равновесия между организмом и внешней средой. Хронические же воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и пародонта сопровождаются, как правило, существенным нарушением микробиоценоза полости рта в виде дисбиоза, что влечет за собой активацию патогенной микрофлоры с последующим развитием воспалительного процесса. В настоящее время считается, что этиологическими факторами различных форм воспалений слизистой полости рта могут быть как вирусные, так и бактериальные инфекции, фоном для развития которых является снижение уровня факторов неспецифической защиты организма. При этом околоушные и подчелюстные слюнные железы тонко реагируют на любые

изменения в состоянии слизистой полости рта в виде сиаладенитов, вызванных представителями вирусной флоры, в основном вирусами из семейства Herpesviridae, которые способны оказывать цитопатическое воздействие на эпителиальные клетки слизистой полости рта в виде герпетических стоматитов, а в слюнных протоках к слущиванию эпителия с нарушением ацинарной ткани и развитием склероза. При этом вирусы семейства Herpesviridae, обладающие тропностью к клеткам слюнных желез, вызывают существенные иммунные сдвиги в организме. В настоящее время роль иммунитета в успешном лечении воспалений рассматривается как решающая с учетом нормализации факторов реактивности организма, усиливающих или ослабляющих патогенетическое воздействие микробного агента на ткани пародонта. В этой связи мероприятия по коррекции местных показателей реактивности организма весьма актуальны, имеют важное значение при купировании воспалительных процессов пародонта. По сведениям различных авторов при исследовании секрета слюнных желез, проводимые в острый период сиаладенита и при обострении хронического воспаления слизистой полости рта, не во всех случаях удается выделить возбудителя вирусной инфекции. Это может быть связано с трудностями методического характера в плане возможности четкого выделения и идентификации вирусного агента, в особенности при наличии сочетанной вирусно-бактериальной флоры (Ромачева И.Ф. и соавт., 1973, Бабаева А.Г., Шубникова Е.А., 1979, Коваленко А.Ф., 1982, Беляков Ю.А., 1983, Колесов B.C., 1987, Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф., 1989, Саидкаримова У.А., 1991, Ронь Г.И., 1992, Щипский A.B. 2002, Mandel L., Surattanont F., 2002.).

На долю патологии слюнных желез приходится от 3 до 7% всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Среди них воспалительные и дистрофические заболевания пародонта составляют более 70%.

Вирусные сиаладениты в ассоциации с пародонтитом диагностируются крайне редко, в основном, из-за сложностей дифференциальной диагностики и

выделения с идентификацией истинных возбудителей заболевания при смешанных формах патологии. В случаях "чистых" сиаладенитов вирусного генеза, вирусных паротитов (эпидемический вирусный паротит, свинка), которыми болеют преимущественно дети, диагностика, как правило, не вызывает особых затруднений. Но вирусные сиаладениты, вызванные другими, неэпидемическими возбудителями, в особенности так называемыми микст-агентами вирусно-бактериального характера (вирусы семейства Herpesviridae, цитомегаловирус, вирусы Эпштейна-Барра, аденовирусы, стрепто-стафилококки, кишечная палочка, бактероиди и др.), осложненные воспалениями пародонта, встречаются по данным большинства авторов крайне редко и представляют определенные сложности в плане дифференциальной диагностики (Афанасьев В.М., Жукова Е.К., 1958; Ханина С.Б., Демидова С.П., 1970; Брезгина A.A., Ронь Г.И., 2007; Sahin S., Saygun I., Kubar A., Slots J., 2009).

В ряде случаев микробиологические исследования секрета слюнных желез, проводимые в острый период сиаладенита или при обострении хронического процесса, не позволяли выделить специфического возбудителя. Последнее, вероятно, могло указывать на первичный вирусный агент. Тем более, наиболее часто развитие сиаладенита наступало в случае развития воспаления в ротоглотке (ангина, трахеит), вызванного вирусной инфекцией. Ряд исследователей утверждают, что вирусы семейства Herpesviridae могут вступать в роли сочетанной или "коинфекции", способствующей активизации бактериальной флоры при хронических воспалительных процессах слизистой оболочки полости рта (Николаева E.H., 2006, 2007; Максимовская JI.H., 2007).

Тем не менее, до настоящего времени остаются неясными вопросы об этиологии и патогенезе сиаладенитов на фоне воспалительных процессов в тканях пародонта с позиции вирусных и/или вирусно-бактериальных возбудителей. Наряду с этим, нужно отметить, что влияние комплексной

терапии с использованием физических факторов в сочетании с

иммуномодулятором на процессы восстановительной терапии при сиаладенитах на фоне пародонтита не изучено, а имеющиеся литературные сведения носят скудный и противоречивый характер, в связи с чем и были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: комплексное дифференциально-диагностическое исследование у больных сиаладенитами на фоне воспалительных процессов пародонта с разработкой и научным обоснованием восстановительного лечения с использованием физических факторов.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное дифференциально-диагностическое исследование у больных сиаладенитами на фоне воспалений пародонта с использованием специальных методов исследования: цитоморфологи-ческих, бактериологических, вирусологических, иммунологических для выявления истинного возбудителя воспалительного процесса.

2. Разработать соответствующую комплексную этиотропную методику восстановительного лечения воспалительных процессов при сиаладенитах на фоне пародонтита с использованием физических факторов воздействия в виде ультразвука, антисептика "Анолит" и иммуномодулятора иммунала.

3. Определить сравнительную эффективность разработанного метода комплексной этиотропной терапии воспалительных процессов при сиаладенитах в ассоциации с пародонтитом на фоне традиционных методов лечения.

4. Выработать практические рекомендации для врачей-стоматологов по дифференциальной диагностике и этиотропному лечению воспалительных процессов слюнных желез на фоне пародонтита, вызванных возбудителями вирусного и/или вирусно-бактериального генеза.

Научная новизна.

* Впервые изучены особенности клинического течения вирусного и/или вирусно-бактериального сиаладенита на фоне пародонтита у стоматологических больных.

* Впервые проведены исследования по выделению и идентификации вируса герпеса из семейства НегреБУтёае в сочетании с бактериальной флорой из протоковых секретов слюнных желез и сопоставлены с данными динамики течения воспалительного процесса пародонта у стоматологических больных.

* Разработана этиотропная направленная противовирусная и антибактериальная терапия у больных с воспалительно-дистрофическими заболеваниями слюнных желез и пародонта.

* Впервые установлено, что вирус простого герпеса, тип 1 из семейства Негре8ушс1ае в сочетании с бактериальной флорой играет ведущую этиологическую роль в развитии паренхиматозного и интерстициального лимфогенного сиаладенита.

Практическая значимость работы.

Использование специальных молекулярно-генетических методов исследования биологических жидкостей (сыворотка крови, слюнной секрет) позволило установить вид возбудителя и уточнить этиологию воспалительного процесса в тканях пародонта и слюнных желез.

- В процессе проведенных исследований были выявлены клинические особенности сиаладенитов, вызванных вирусом простого герпеса, тип 1 из семейства НегреБУшёае, на фоне бактериального инфицирования тканей пародонта.

- Комплексное обследование стоматологических пациентов с использованием специальных дифференциально-диагностических методов для выявления вируса герпеса повышает эффективность диагностики и направленного этиотропного лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта и слюнных желез, что имеет важное практическое значение.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований используются в педагогическом и лечебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии национального медико-хирургического центра им.Н.И.Пирогова Росздравнадзора, в практической деятельности при лечении стоматологических больных в отделении челюстно- лицевой хирургии и стоматологии ООО «Росдент», в ГБУЗ поликлиника № 191 Департамента здравоохранения г.Москвы филиал №2.

Связь выполненной работы с планом НИР ООО «Медицинская кампания «Росдент».

Диссертация выполнена в рамках плановой темы «Современные лечебно-восстановительные технологии в стоматологической практике», входящей в общую тематику НИР ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Минздрава России. Апробация работы, публикации.

Материалы диссертации доложены на 23-й Научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медакадемии им.И.И.Мечникова (2011г.), на международной конференции по восстановительной медицине (Прага, 2013г.), на научно-практических конференциях, заседаниях научно-технического совета ООО «Медицинская кампания «Росдент». Апробация диссертации проведена на заседании отдела новых инновационных технологий в медицине ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники».

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 - журнальные статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК России.

Основные положения, выносимые на защиту - При инфицировании слюнных желез и тканей пародонта возбудителями вирусно-бактериального генеза осуществлены исследования с целью выделения и идентификации истинного возбудителя заболевания.

Функциональные нарушения слюнных желез более выражены при их инфицировании вирусом простого герпеса из семейства Herpesviridae в ассоциации с воспалительным процессом пародонта, вызванного возбудителями бактериального генеза.

- Выявление и идентификация возбудителя и/или возбудителей заболевания способствует более эффективной восстановительной терапии больных с воспалительно-дистрофическими заболеваниями слюнных желез и пародонта у стоматологических больных.

Разработанная комплексная терапия сиаладенитов, осложненных воспалениями пародонта, с использованием антибактериальных, противовирусных и физических факторов воздействия, способствует эффективному купированию патологического процесса с активной элиминацией патогенной флоры из воспаленных участков пародонта и слюнных желез с нормализацией иммунологического фона организма.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 227 источников (150 отечественных и 77 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами 7 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные данные по этиопатогенезу воспалений слюнных

желез и пародонта

В общей структуре актуальных задач современной стоматологии одно из важнейших мест занимают воспалительные процессы пародонта и слюнных желез - сиаладениты, которые, наряду с кариесом, по распространенности превалируют над всеми остальными стоматологическими заболеваниями. Заболевания слюнных желез многообразны. Однако, чаще врачу-стоматологу в его практической работе приходится встречаться с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. Обычно поражаются околоушные, реже нижнечелюстные слюнные железы. Однако встречаются и одновременные поражения околоушных и нижнечелюстных слюнных желез, вызванных возбудителями бактериального и/или вирусного генеза (Сазама Л.А, 1971; Ромачева И.Ф. и соавт., 1987).

По данным ряда исследователей этиологическими факторами при сиаладенитах могут быть вирусно-бактериальные возбудители, которые могут проникать в слюнные железы из соседних или отдаленных областей организма при различных инфекционных процессах. При этом пути проникновения инфекции в слюнные железы могут быть самыми различными: стоматогенный, гематогенный, лимфогенный и контактный. Стоматогенный путь - при воспалениях пародонта, гемато�