Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфофункциональная оценка эффективности перфторана в комплексном лечении острых венозных тромбозов

На правах рукописи

004604588

МАГОМЕДОВ ХАДЖИМУРАД МАГОМЕДОВИЧ

Морфофункциональная оценка эффективности перфторана

в комплексном лечении острых венозных тромбозов (экспериментальное исследование)

14.03.02 - патологическая анатомия.

Махачкала-2010

2 О МАЙ 2010

004604588

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Абдула Магомедович Шахназаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук ч.к.а.н., академик

Рыбакова Маргарита Григорьевна

Аничков Николай Мильевич

Ведущая организация: ГОУ Дополнительного профессионального государственного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

седании Диссертационного Совета Д 208.090.03 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова, по адресу: 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «

2010 г. в ^

часов на за-

Автореферат разослан °^ъ\уси^2010

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди сосудистых заболеваний особое внимание клиницистов продолжают привлекать острые тромбозы, тромбофлебиты и их последствия. Острый тромбофлебит подкожных вен конечностей - весьма распространенное заболевание, при котором воспаление венозной стенки сочетается с венозным тромбозом (А. Л. Чадаев, А. Д. Буткевич, 1993; В.Ю. Богачёв с соавторами, 2003, 2008). Они угрожают тромбоэмболией или венозным блоком, а в отдаленном периоде - развитием поспромбофлебитического синдрома, тяжелыми гемодинамическими нарушениями в конечности (Г. Р. Аскерханов, 1980; В. С. Савельев, 1974, 2001; С.Н. Генык с соавт.1992; A.A. Баешко с соавт., 1999; И.И. Затевахин, 2002; JI.A. Бокерия, 2009; D. Bergguist, 1983; J. Colledge, 2006; С. Jeanne-ret et al., 2007).

Антикоагулянты и фибринолизаты, используемые путем перорального, внутримышечного и интравазального введения, а так же хирургическое лечение не всегда обеспечивают желаемый эффект. В отдельных случаях эти методы встречают ограничения и противопоказания. (B.C. Савельев, 1999,2001; Б.С. Суковатых с соавт., 2006). Следует признать, что тактика лечения острых венозных тромбозов, как у нас в стране, так и зарубежом, ещё не стандартизирована. Показания и противопоказания к применяемым для лечения оперативным вмешательствам и схемам консервативной терапии нередко противоречат друг другу (B.C. Савельев, 2001; A.B. Гавриленко с соавт., 2009).

В настоящее время ряд авторов предлагают проводить регионарную тромболи-тическую терапию (B.C. Савельев с соавт, 2001; Comerota A.J. et al, 1994; Ю.М, Стойко, В.Г. Гудымов, 2006). Однако этот метод является агрессивным методом с потенциальной опасностью тяжелых осложнений, особенно геморрагических (Le-vine M.N.,1995; М.Г. Магомедов с соавт., 2005). Как показывает опыт клиники, определенными преимуществами обладают методы паравазального вливания тромболитаческой смеси (З.М. Закариев, 1983; Г.Р. Аскерханов, 1990).

Вышеизложенные обстоятельства делают актуальным поиск новых методов ранней, эффективной тромболитической терапии и профилактики тромботических заболеваний - важнейшей задачей современной флебологии.

Созданный в России на основе перфторуглеродов, плазмозаменитель с газотранспортной функцией - перфторан является одним из эффективных препаратов, обладающих полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, повышает кислородно-транспортную функцию крови, улучшает реологию крови и микроциркуляцию, является мембраностабилгоатором, проявляет противоотёчные и детоксикационные свойства (Г.А. Софронов, 2001; В.В. Сорока с соавт., 2006).

В свете этого нам представляется актуальным паравазальное использование перфторана в комплексе с тромболитаками, как простой метод консервативной терапии с возможностью применения, как в условиях стационара, так и амбула-торно. Однако нуждается в дальнейшем исследовании воздействие эмульсии перфторана на морфологию, гистохимию тромба и состояние гемокоагуляционного гомеостаза, реологию крови, а также на состояние регионарной микроциркуляции.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось изучение морфогенеза острого экспериментального тромбоза периферических вен, на фоне комплексной тромболитической терапии с использованием перфторана.

Задачи исследования. В работе для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать динамику морфологических изменений стенки вены, парава-зальной микроциркуляции, и реологии крови на этапах моделирования острого асептического тромбофлебита.

2. Оценить характер коррекции показателей морфофункционального состояния стенки вены с тромбом, паравазальной микроциркуляции и реологии крови экспериментальных животных на фоне традиционного лечения острых тромбофлебитов подкожных вен.

3. Изучить морфо-функциональные показатели стенки вены с тромбом, паравазальной микроциркуляции и реологии крови после комплексной, с использованием перфторана тромболитической терапии острого асептического тромбофлебита подкожных вен.

Научная новизна. Впервые с помощью комплекса морфологических и функциональных методов установлены степень и характер морфо-функциональных изменений в стенке тромбированной вены, состояние общей, регионарной и местной реологии крови, а также особенности регионарной микроциркуляции в зависимости от давности тромбофлебита. Впервые патогенетически обосновано использование эмульсии перфторана в комплексной тромболитической терапии острых тромбозов подкожных вен.

Впервые выявлена активация тромболизиса и коррекция паравазальной микроциркуляции после лечения острого асептического тромбофлебита подкожных вен с использованием в комплексе тромболитической терапии эмульсии перфторана; установлена эффективность его икпра- и паравазального применения в комплексе с тромболитической смесью Р. П. Аскерханова для нормализации клинических проявлении, гемокоагуляционного гомеостаза, реологии крови и регионарной микроциркуляции.

Научно-практическое значение работы. Результаты оценки морфологии вены с тромбом и состояния паравазальной микроциркуляции, полученные с помощью контактной биомикроскопии, при сопоставлении их с показателями лазерной допплерографии и реологии крови, позволяют объективизировать представление о характере расстройства гемокоа1уляционного гомеостаза и паравазальной микроциркуляции на этапах развития острого асептического тромбофлебита подкожных вен. Анализ результатов морфологических, биомикроскопических и функциональных наблюдений свидетельствует о том, что эмульсия перфторана усиливает тромболитические свойства лечебной смеси Р.П. Аскерханова, является эффективным средством в коррекции паравазальной микроциркуляции, гемокоагуляционного гомеостаза и реологии крови, что позволяет рекомендовать её использование в комплексе регионарной тромболитической терапии острых тромбофлебитов вен, а также при проведении противорецидивных профилактических мероприятий.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Физиологически активные ве-

щества на основе перфторуглеродов в военной медицине» (Санкт-Петербург, 1997), на научно-практической конференции ЦНИЛ ДГМА, посвященной 10-летию ЦНИЛ (Махачкала, 2000), на XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), на 2-й Республиканской научной конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003), на научно-практической конференции «ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра», посвященной 15-летию ЦНИЛ ДГМА (Махачкала, 2005), на межкафедральной научной конференции сотрудников хирургических кафедр и ЦНИЛ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (Махачкала, 2005), на 2 съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006).

Внедрение в практгику. Простота и доступность выполнения паравазальных блокад с учетом их эффективности позволяют использовать их в клиническую практику не только в условиях стационара, в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы, но и для лечения больных с локализованными формами острых тромбофлебитов подкожных вен в амбулаторных условиях о чём имеется акт внедрения за № 1364, от 2006-2007 гг. Материалы диссертации используются также в педагогическом процессе на практических занятиях и включены в лекционный курс по факультетской хирургии ГОУ ВПО Даггосмедакаде-мии, МЗ CP РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на 163 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 59 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 117 источников отечественных и 38 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования Исследования выполнены на материале, полученном от 75 беспородых собак обоего пола, средней массой 25-30 кг. Модель острого асептического тромбофлебита подкожных вен воспроизводилась на задних конечностях собак по методу В. Н. Шевкуненко (1936), 3. М. Закариева (1983) путем введения в ограниченный участок подкожной вены 2% водного раствора полуторахлористого железа. 2 серия опытов, для лечения острого тромбофлебита подкожных вен использовался традиционный метод, включавший внутривенное введение реополиглюкина из расчета 25 мг/кг веса с параллельным проведением регионарной тромболитической терапии паравазальным введением смеси Р.П. Аскерханова, следующего состава: гепарин -5000ЕД, гидрокортизон - 2 мл, пенициллин - 500 тыс.ед., новокаин - 100.0 мл- 0.25 %. (контрольная 2 серия опытов). В 3, основной серии эксперимента схема лечения состояла из инфузии перфторана (25 мг/кг веса) с параллельным паравазальным введением смеси Р.П. Аскерханова, дополненой 100 мл эмульсии перфторана. Внутривенная инфузия реополиглюкина или перфторана, а также паравазальные вливания проводились один раз в сутки, через день, в течение 5 дней.

В работе использованы методы:

1. Клинические наблюдения (ежедневные осмотры, измерения толщины и кожной температуры задних конечностей собак).

2. Изучение гемодинамики и реологии крови (определение гематокрита на ге-матокритной центрифуге «Красногвардеец» при 2000 об/мин в течение 15 минут; вязкости крови на лабораторном водно-капиллярном вискозиметре «ВК-4»; скорость капиллярного кровотока с помощью лазерного допплеровского флоуметра «ЛАКК-1»).

З.Оценка коагулограммы: общая коа1улограмма (ОК) крови вен здоровой конечности; регионарная (РК) - из вен пораженной конечности; местная коагуло-грамма (МК)- тканевые факторы из экстракта паравазальной клетчатки по методике Е.А. Альфонсова(1967).

4. Морфологические методы: объектами морфологических исследований во всех сериях экспериментов являлись фрагменты тромбированных вен с тромбом и прилежащей паравазальной клетчаткой. Импользованы методы окраски: гематоксилином и эозином; пикрофуксином по ван-Гизон; резорцин фуксином по Вейгер-ту (для выявления эластических волокон); реакция с коллоидальным железом по Хейлу и окраска альциановым синим по Стидмену для выявления кислых глико-замингликанов (ГАГ); ШИК-реакция по Шабадашу для выявления и гликопротеи-дов (Лилли, 1967).

5. Для оценки состояния микроциркуляторного русла стенки вены и паравазальной клетчатки применялся метод импрегнации азотнокислым серебром по В.В. Куприянову (1965). Измерения диаметра микрососудов на препаратах проводили с помощью винтового окуляр-микрометра «МОВ-15» при ув. х 300. Контактная биомикроскопия микрососудов ПВК проводилась с помощью специальных контактных объективов при ув. х 100.

Контрольными сроками исследования служили 1-3-5-7 и 15 день воссоздания тромбофлебита; в сериях с котрольным и опытным лечением производилось изучение тромбозов 1-3-5-7 и 15 суточной давности с анализом всех показателей на 13-5-7 и 15 день лечения.

Сочетание использованных методов позволило оценить комплекс изменений гемореологии, морфологии и гистохимии стенки вены с тромбом, а также состояние микроциркуляции в паравазальной ткани при остром экспериментальном тромбозе и его консервативной терапии.

Результаты исследования и их обсуждения:

У всех животных контрольной серии без лечения по истечению 3-х суток после эксперимента уже микроскопически обнаруживаются тромбы в просветах сосудов, интимно сращённые со стенками, и обтурирующие просвет полностью. Размеры тромбов 5-6 см. При окраске гематоксилином - эозином тромбы состоят из нитей фибрина, распадающихся форменных элементов крови, гемосвдерина. Отек интимы сосудов и нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация периваскулярной зоны сохраняется. В паравазальной клетчатке отмечается полнокровие микрососудов с диапедезными периваскулярными геморрагиями. В стенках вены и в тромбе наблюдается слабое очаговое окрашивание на кислые ГАГ. Эластические волокна стенки вены с признаками фрагментации и очагового лизиса. К 5 сушам, обтури-

рующие тромбы пронизаны нежной сетью аргирофильных волокон. Отек и клеточная инфильтрация охватывает внутреннюю и среднюю оболочки стенки вены. В адвентиции и паравазальной клетчатке воспалительная реакция заметно снижается. Гликопротеиды выявляются в периферии тромба, в самой стенке вены и в зоне воспалительной клеточной инфильтрации.

Начиная с 7-х суток после воссоздания тромбофлебита, наблюдается стихание острых воспалительных процессов и преобладание фиброэластической реакции. Между тромбом и стенкой вены выявляются щелевидные пространства, выстланные эндотелием. Паравазальная клетчатка сохраняет умеренную отечность, обильно инфильтрирована клетками продуктивного воспаления. Выраженная ШИК-реакция отмечается по ходу новообразованных коллагеновых волокон в тромбах по его периферии. Центральные зоны тромбов дают интенсивную Хейл-реакцию, на кислые ГАГ, свидетельствующих о фибрилогенезе.

К 15-м суткам у всех животных в просветах вен обнаруживаются тромбы длиной 6 - 8 см. Микроскопически тромбы полностью организованные, плотно сращены со стенками вены, и с большим количеством полиморфных каналов и щелей, отграниченные коллагеновыми волокнами. Слои стенки вены плохо различимы. Мышечные волокна атрофированы, адвентиция вены и паравазальная клетчатка пронизаны коллагеновыми волокнами.

Анализ импрепшрованных азотнокислым серебром микропрепаратов и контактная биомикроскопия паравазальной клетчатки обнаружили признаки значительной перестройки микроциркуляторного русла. Так, по истечению 1-Зх суток моделирования тромбоза во всех звеньях микроциркуляции выявляется неравномерный характер дилятации микрососудов с преобладанием в обменном и отводящем звеньях. Посткапилляры и венулы отличались повышенной извитостью, угловатостью контуров. Вокруг мелких посткапишмров обнаруживаются очаги периваскулярной клеточной инфильтрации и диапедезные геморрагии. На препаратах с тромбофлебитом 5-7 суточной давности выявляется прогрессирование патологической перестройки микроциркуляторного русла паравазальной клетчатки. По ходу микрососудов резистивного звена обнаруживаются зоны локального спазма и расширения сосудов. В капиллярном и отводящем звеньях отмечаются явления стаза и агрегации форменных элементов крови. Диаметр посткапштляров и венул по сравнению с предыдущим сроком наблюдения несколько уменьшился. Данные признаки патологической трансформации микроциркуляторного русла были максимально выраженными вблизи от «фокуса» тромбофлебита. На препаратах 15-ти суточной давности характерным признаком патологической перестройки микроциркуляции являлись деформация микрососудистого рисунка, нарушение архитектоники капиллярных сетей, формирование бессосудистых участков с сохранением локальных капиллярных комплексов из-за редукции отдельных капилляров. Оценка показателей общей коахулограммы указывает на нарушение равновесия свертывающей и противосвертывающей систем с преобладанием действия свертывающих. Необходимо подчеркнуть, что данная гиперкоагуляция более выражена в первые 5 суток наблюдения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при развитии острого асептического тромбофлебита существенное значение имеют тканевые факторы, под

воздействием которых обнаруживается значительная активация свертывающих и ослабление ангасвертывающих факторов, что объясняется, по-видимому, попаданием в кровь тканевого тромбопластина.

Традиционное лечение тромбофлебита подкожных вен проводилось путем паравазального введения тромболитической смеси один раз в сутки с интервалом 1-2 дня, в течение 5 - 7 дней.

При тромбофлебите суточной давности, через 24 часа после лечебных процедур обнаружилось, что у 3-х из 5 собак отек конечности уменьшился, нормализовалась кожная температура. Гистологически в просвете вены определяется пристеночный сгусток, состоящий преимущественно из эритроцитов и нитей фибрина. Стенки вены умеренно отечные, интима отслоена, участками фрагментирована, инфильтрированы лейкоцитами, эластические волокна диспрофированы. Наблюдается накопление нейтральных гликопротеидов в стенках вены. Кислые ГАГ выявляются в очагах скопления клеггок воспалительного инфильтрата. Через 3 суток после лечения в тромбе определяются щелеввдные пространства. Контуры интимы не определяются. Мышечный слой отечный. В адвенгации сохраняются единичные очажки воспалительной инфильтрации. Нейтральные полисахариды преимущественно локализуется в стенках новообразованных щелей и каналов. Через 5 суток после лечения в тромбе определяются нежные волокна соединительной ткани. В стенках вены и в ПВК сохраняется гиперемия сосудов и умеренный отек. Нейтральные гликопротевды обнаруживаются в тромбе по ходу волокон соединительной ткани. Кислые ГАГ выявляются преимущественно на стыке стенки вены и тромба, а также вокруг сосудов в ПВК. Эластические волокна стенки сосудов истончены, участками фрагментарованы. Через 7 суток в каналах и щелях обнаруживаются свежие эритроциты, стенки вены сохраняют умеренную отечность. К 15 суткам процессы реканализации в организованном тромбе продолжаются. В окружающих тканях отек и воспалительные реакции сохраняются.

У животных с тромбофлебитом 3-х суточной давности через сутки от начала лечения в просвете вены сохраняется обтурирующий смешанный тромб с очагами размягчения в центральной зоне. Интима вены не контурируется. В прилежащей ПВК сохраняются гиперемия сосудов, диффузный отек и очаговая воспалительная клеточная инфильтрация. Эластические волокна стенки вены истончены, фрагментарованы. По истечению 3-х суток от начала лечения в тромбе видны мелкие щели и каналы, окруженные нежными волокнами соединительной ткани. В стенках вены умеренный отек и очажки воспалительной клеточной инфильтрации. Гликопротевды сохраняются по краю каналов и щелей, а так же в облает воспалительной клеточной инфильтрации. ГАГ выявляются в умеренном количестве в области фиксации тромба со стенками вены. Через 5 суток в тромбе процессы образования каналов продолжаются. Интима в отдельных участках «островками» покрыта эндотелием. Границы между слоями стенки вены «смазаны». Через 7 суток в тромбе просматриваются пучки коллагеновых волокон, имеющие продольное или поперечное направление. Через 15 суток в центре тромба определяются 1-2 крупных канала, заполненных кровью, стенки которых выстланы эндотелием. Тромб по периферии организован и плотно спаян со стенками вены. Стенки вены утолщены,

склерозированы и деформированы. Эластические волокна стенок вен фрагменти-рованы, с очаговым эласголизисом.

Анализ показателей коагулограммы через 1-3 сутки после контрольного лечения обнаружил умеренно выраженную активацию противосвертывающих и угнетение свертывающих кровь факторов, которое более отчетливо проявляется в местной и регионарной коагулограмме.

Результаты лечения тромбофлебита 5-7-ми суточной давности характеризовались макроскопически стиханием местных воспалительных явлений. Гистологически через 1 сутки после лечения, обнаруживается обтурирующий тромб, пронизанный множеством разнокалиберных каналов и щелей. Стенки вены утолщены и деформированы. В ПВК очаги продуктивного воспаления и полнокровия сосудов. Гликопротевды и кислые ГАГ выявляются в области фрагментации тромба и в зонах сосредоточения коллагеновых волокон. Через 3-е суток тромб организован по периферии, плотно сращен с интимой. В центре тромба видны каналы, заполненные свежей кровью, стенки которых покрыты эндотелием. В ПВК полнокровие сосудов и диффузный склероз. Через 7 суток после лечения в организованном тромбе отчетливо видны крупных размеров каналы, выстланные эндотелием. Гли-копротеиды обнаруживаются в умеренном количестве вокруг каналов и уменьшаются по мере приближения к ПВК. ГАГ определяются только в ПВК по ходу полнокровных сосудов. По истечению 15-суток тромб реканализирован, реваскуляри-зован, и содержит большое количество коллагеновых волокон. Стенки вены деформированы, склерозированы, границы между слоями неразличимы. Анализ показателей коагулограмм после лечения 7-суточной давности тромбофлебита традиционным способом обнаружил незначительное усиление антисвертывающих факторов, которые одинаково отражены во всех коагулограммах и в целом приравниваются к интактным цифрам уже после 5-х суток наблюдения.

Подгруппа экспериментов с лечением тромбофлебита 15-суточной давности характеризовалась наличием по ходу вены плотного шнуровидного тяжа, отсутствием отека конечности, нормализацией кожной температуры. Через сутки после лечения просвет вены занят организованным тромбом, который по всему периметру спаян с интамой сосуда фиброзной соединительной тканью. В толще тромба видны хорошо сформированные сосуды, частично заполненные кровью. Стенки вены деформированы, склерозированы, и с ПВК представляют единое целое. В ПВК по ходу грубых пучков коллагеновых волокон выявляется незначительное количество гликопротеидов и ГАГ. Через 3-5-7 -15 суток после лечения морфологическая картина тромбофлебита заметно не изменяется. На препаратах обнаруживаются организовавшиеся тромбы в просвете деформированной вены. Тромб содержит большое количество разнокалиберных каналов. Реакции на нейтральные и кислые ГАГв тромбе отрицательные и слабо положительные в стенках сосудов и каналов. Большинство показателей общей и регионарной коагулограммы по истечению первых 5 суток, после традиционного лечения тромбофлебита 15 суточной давности сравниваются с аналогичными показателями в контрольной группе, а в местной коагулограмме подобное происходит несколько позднее, т.е. по истечению 7-15 суток.

При анализе импрегнированных препаратов после лечения тромбофлебита 1-3 суточной давности выявляется общая коррекция ангиоархитектоники русла в виде уменьшения извитости, угловатости хода сосудов, увеличения числа функционирующих капилляров. Контуры артериол и прекапилляров приобретали более ровный характер, без резких перепадов их диаметр. Биомикроскопия определила сплошной гомогенный характер кровотока в них. Морфометрический анализ, проведенный по импрегнированным препаратам и биомикроскопически, выявил приближение диаметра артериол и прекапилляров к показателям в интакгаой группе. Однако повышенная извитость и полнокровие посткапилляров и венул сохраняется. Биомикроскопически вокруг капилляров, посткапиллярных венул фон остается отёчным, встречаются очаговые геморрагии. Кровоток в капиллярах зернистый или прерывистый, а в посткапиллярах и венулах сплошной зернистый. Морфо-метрия импрегнированных препаратов и биомикроскопия показала, уменьшение диаметра посткапилляров и венул на 20-30% по сравнению с аналогичными показателями до лечения (р < 0,05). Анализ препаратов после контрольного лечения тромбофлебита 5-7 и 15 суточной давности показал, что диаметр резистивного звена МЦР достигает интактных цифр, что нельзя сказать об этих показателях в обменном и емкостном звеньях. В указанных отделах МЦР даже к 15-суточному сроку наблюдения сохраняются определенные признаки расстройства микроциркуляции (деформация сосудистого рисунка, повышенная извитость, периваскулярный отек, стаз агрегации форменных элементов крови в мелких посткапиллярах и венулах), которые убывают по мере отдаления оттромбированной вены.

Таким образом, вышеизложенное позволяет констатировать, что после контрольного традиционного лечения тромбофлебитов 1.3,5,7, и 15 суточной давности происходит частичная коррекция резистивного звена МЦР ПВК, которая не эффективна в обменном и отводящем его звеньях. Малоэффективность коррекции микроциркуляции при контрольном лечении острых тромбофлебитов подкожных вен отражают и изученные показатели гемодинамики и реологии крови (табл. 1-2).

Таблица 1

Состояние показателей гемодинамики и реологии крови после контрольного (традиционного) лечения острых тромбофлебитов подкожных вен собаки (М±т;п=25;р<0,05)

Сроки Звенья МЦР l-3-суточной давности 5-7-суточной давности ! 5-суточной давности

1сут Зсут 5сут 7сут 15сут 1сут Зсут 5сут 7сут 15сут 1сут Зсут 5сут 7сут 15сут

Ht (%) 58,0± 4,0 57,3± 2,9 55,5± 2,1 51,9± 3,0 50,1± 2,7 55,0± 0,1 55,0± 3,1 54,0± 4,4 53,3± 2,0 52,0± 1,8 53,3± 1,5 52,5± 1,8 52,2± 2,8 50,9± 3,0 50,0± 2,7

ВК(мм вод.ст.) 12Д± 0,3 10,9± ¡,5 9,9± 3,9 8,1± 2,5 7,5± 2,3 10,9± 4,0 8,0±3, 3 7,3±1, 9 6,9±2, 0 6,7±3, 8 6,7±4, 0 6,5±3, 5 5,0±2, 9 5,6±3, 2 5,0±3, 1

СКК (усл. ад.) 25,3± 0,10 24,9± 0,17 24,7± 0,12 24,0± 0,20 23,0± 0,19 24,0± 0,18 23,9± 0,12 23,8± 0,11 23,7± 0,19 23,3± 0,12 20,9± 0,15 20,8± 0,2 20,7± 0,18 20,0± 0,12 19,9± 0,17

Таблица 2

Морфометрические показатели диаметра звеньев микроциркуляторного русла ПВК в динамике контрольного лечения тромбофлебита подкожных вен вмкм (импрегнация серебром по В.В. Куприянову) (М±м п =50; р<0,05)

Зве- 1-3-суточной давности 5-7-суточиой давности 15-суточной давности

нья МЦР 1сут Зсут 5сут 7сут 15су т 1сут Зсут 5сут 7сут 15су т 1сут Зсут 5сут 7сут 15су т

А 18,8 19,0 18,3 8,0± 16,8 20,0 20,1 19,0 18,5 18,0 17,5 17,0 18,7 18,0 18,3

± ± ± 0,1 ± ± ± ±0,3 ± ± ± ± ± ± ±

0,3 0,2 0,5 0,2 0,5 0,5 0,7 0,2 0,2 0,3 0,9 0,2 0,5

ПА 14,5 15,3 14,0 13,5 3,0± 14,5 14,0 13,8 13,5 13,6 13,5 13,7 13,5 13,9 13,7

± ± ± ± од ± ± ±0,5 ± ± ± ± ± ± ±

0,5 0,3 0,7 0,2 0,7 0,6 0,5 0,3 0,4 0,2 0,6 0,8 0,6

К 11,3 11,0 10,7 0,1± 10,0 12,2 12,5 12,2 11,5 11,6 11,0 11,0 11,4 10,9 10,5

± ± ± 0,5 ± ± ± ±0,4 ± ± ± ± ± ± ±

0,3 0,5 0,2 0,3 0,3 0,5 0,7 0,4 0,3 0,7 0,4 0,3 0,1

ПВ 57,7 56,2 50,0 49,3 40,0 50,5 50,0 44,1 43,3 38,5 40,1 41,4 40,0 41,2 40,5

± ± ± ± ± ± ± ±0,5 ± ± ± ± ± ± ±

0,3 0,3 0,7 0,4 0,4 0,2 0,3 0,7 0,3 0,4 0,3 0,5 0,7 0,9

В 90,1 87,7 87,0 80,5 76,6 87,0 85,5 80,0 77,6 75,9 70,1 66,3 67,7 5,0± 68,1

± ± ± ± ± ± ± ±0,9 ± ±0,7 ± ± ± 0,3 ±

0,7 0,5 0,9 0,9 0,3 0,7 0,9 0,5 0,3 0,8 0,2 0,2

Лечение экспериментального острого тромбофлебита подкожных вен с интра- и паравазальным использованием эмульсии перфторана в комплексе с тромболитиками, было проведено в 25 опытах (основная группа). На гистологических препаратах, изготовленных спустя 24 часа после лечения суточного тромбофлебита перфтораном, в просвете вены залегает кровь, целостность эндотелия частично нарушена. Стенки вен отечные, умеренно инфильтрированы лейкоцитами. В ПВК также наблюдается крупноклеточная инфильтрация. ГАГ выявляются в зонах воспалительной инфильтрации. Гли-копротеиды определяются преимущественно по периферии сгустка и в стенках вены в непосредственной близости лизирующегося сгустка. Через 3 суток обнаруживается полный лизис тромба с восстановлением полной проходимости вены. Эндотелий сосуда четко не определяется, медиа и адвентиция отечные, рыхлые. По периферии сосуда в ПВК сохраняется воспалительная инфильтрация, где преимущественно и накапливаются ГАГ и гликопротеи-ды. Через 5 суток стенки вены со стороны интимы покрыты эндотелием, лежащим в отдельных участках многослойно. Границы слоев стенки вены четкие, отек спал. Через 7 суток просвет вены свободный, четко определяется эндо-телиальный покров интимы. Паравазальная клетчатка дает выраженную реакцию на гликопротевды, а кислые ГАГ в умеренном количестве выявляются в стенках вены. Эластический каркас вены сохранен. Через 15 суток стенки вены не отличаются от таковых в интактной группе. Гликопротеиды в умеренном количестве определяется вокруг сосудов ПВК, как и у интактных животных. Данные коагу-лограмм, полученных на данном этапе исследования, свидетельствуют о заметной активации противосвертывающих и угнетение свертывающих факторов в крови, которые четко выражены в местной коагулограмме (табл 3).

При экспериментальном лечении тромбофлебита 3-х суточной давности на гистопрепаратах, изготовленных через сутки после лечебных инфузий, в просвете вены обнаруживается лизирующийся рыхлый тромб без признаков организации. Просвет вены расширен, стенки без признаков выраженного отека. Интима вены очагами покрыта эндотелием. В ПВК большое число полнокровных сосудов с незначительной клеточной инфильтрацией вокруг. Целостность гистоструктур стенки вены сохранена. Через 3 суток в просвете вен обнаруживаются лишь остатки фрагментированного тромба, рыхло спаянные со стенками сосуда. В местах восстановления просвета вены интима покрыта эндотелием. В ПВК участки продуктивного воспаления. Гликопротеиды в умеренном количестве определяется в тромбе. ГАГ в виде интенсивного окрашивания выявляется в зоне фрагментации тромба и в стенках вены. По истечению 5-7 суток в просвете вены выявляются мелкие островки пристеночного тромба, которые спаяны с интимой, а на остальном протяжении стенка выстлана клетками эндотелия. В ПВК умеренная пролиферация фибробластов. Через 15 суток клинически отека конечности нет, кожная температура нормальная. Пристеночные мелкие тромбы организуются. Эластические волокна стенки вены существенно не изменены. Изучение коагуло-грамм показывает усиление антисвертывающих и ослабление свертывающих

факторов, что было преимущественно выражено в первые сутки после лечения. При этом необходимо подчеркнуть, что наиболее достоверное усиление антисвертывающих факторов наблюдается в местной коагулограмме и менее выражено в регионарной.

При лечении тромбофлебита 5- суточной давности через 24 часа после паравазального вливания отмечается уменьшение отека конечности, смягчение консистенции вен и снижение кожной температуры. На гистопрепаратах выявляется некоторое разрыхление тромба. При этом сохраняется плотное сращение головки тромба со стенками вены. В тромбе имеется множество каналов и щелей, заполненных свежими эритроцитами. На интиме, в участках свободных от тромба, определяется четко выраженная эндотелиальная выстилка. В ПВК отмечается большое количество гиперемированных сосудов и очагов продуктивного воспаления. ШИК - реакция показала преимущественное накопление гликопротеидов в тромбе, в зоне его фрагментации и лизиса, с переходом на стенки вены и ПВК. По истечению 3-5 суток после лечения на гистопрепаратах видно, что тромботические массы на 2/3 обтури-руют просвет вены, плотно спаяны со стенками сосуда. При окраске пикро-фуксином видно как со стороны интимы в тромб врастают коллагеновые волокна. Границы между слоями стенки вены нечеткие. ГАГ выявляется в непосредственной близости с тромбом.

В ПВК сохраняется гиперемия сосудов и умеренная клеточная инфильтрация. Спустя 7-15 суток после лечения в просветах вен обнаруживаются пристеночные организованные тромботические массы.

Анализ показателей коагулограммы, указывает на выраженную активацию антисвертывающих и ослабление свертывающих факторов. Эти изменения наиболее выражены в местной и регионарной коагулограммах в течение первых 5 суток лечения (таб. 3).

Таблица 3

Показатели коагулограмм в динамике комплексного (с использованием перфторана) лечения экспериментального тромбофлебита подкожных вен 5-пш суточной давности (М±м; п = 20;р < 0,01)

Гесты коагуло-граммы Методика определения Ед. измерения РЕГИОНАРНАЯ МЕСТНАЯ

I сут 3 сут 5 сут 7 сут /5 сут 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 15 сут

Время свертывания крови по Ли-Уайту сек. 199,5 ±2,9 217,7 ±4,3 200,0 ±7,8 210,9 ±5,3 217,6 ±9,7 218,9 ±5,0 218,0 ±2,0 219,6 ±2,7 212,9 ±8,2 213,2 ±5,8

Время рекаль-цификации крови по Рутбер-гу сек. 259,0 ±4,2 255,6 ±8,8 248,9 ±4,7 251,3 ±7,5 249,0 ±5,9 208,9 ±5,0 210,0 ±9,0 215,5 ±4,7 209,9 ±8,2 208,0 ±5,4

Количество фибриногена «А» по Рутбер- гу мг% 280,0 ±9,0 251,3 ±4,9 246,6 ±8,1 249,0 ±9,0 250,1 ±7,6 250,6 ±7,8 250,3 ±6,9 250,0 ±7,2 250,1 ±9,2 249,0 ±7,1

Прогромбино-вый индекс по Квину % 90,0± 7,7 93,0± 5,9 92,0± 4,5 95,3± 5,0 93,0± 4,6 79,5± 3,1 89,5± 7,7 88,5± 4,0 88,0± 3,7 88,0± 2,5

Толерантность плазмы к гепарину по Полле-РУ сек. 140,6 ±8,8 131,6 ±6,0 147,5 ±3,7 147,0 ±5,1 174,2 ±3,3 131,7 ±5,9 134,4 ±7,1 139,9 ±5,2 144,0 ±4,5 140,0 ±4,4

Фибринолши-ческая активность крови по Донне-РУ мин. 92,3± 4,2 92,3± 5,5 4,4± 3,1 90,9± 7,8 91,9± 9,9 90,7± 5,2 91,2± 5,6 94,0± 7,8 92,0± 3,2 90,0± 3,3

Свободный гепарин по Сирмеи сек. 8,8± 0,3 8,8± 0,7 8,9± 0,5 8,0± 0,3 8,0± 0,7 10,4± 0,2 10,0± 0,9 9,9± 0,3 9,5± 0,3 9,5± 0,7

Фибриноген «В» по Лейо-ноу +-

На гистопрепаратах, полученных через 24 часа после лечения 7-ми суточного тромбофлебита, в просвете вены обнаруживается фрагментированный тромб, который на 2/3 перекрывает просвет сосуда, плотно фиксирован к стенкам, содержит каналы и щели с кровью. Участки фрагментации тромба и стенки вены содержат умеренное количество нейтральных и кислых, ГАГ. Эластические волокна стенки вены истончены, однако сохраняют целостность внутренней и наружной мембраны. Через 3 суток, тромб, пронизан сетью тонких соединительнотканных волокон, каналы и щели покрыты эндотелием. По истечении 5-ш суток тромб организован на половину, пронизан большим количеством каналов и щелей полигональной формы и размеров, содержащих свежую кровь. Реакция на гликопротеиды и ГАГ показывают процессы коллагенезации в стенках каналов. Эластический каркас стенки вены сохранён. Через 7 суток от начала лечения на препаратах видно, что со стороны интимы сосуда в тромб врастают фибробласты и ксшлагеновые волокна. Мелкие каналы и щели сливаются между собой, образуя более крупные, особенно по его периферии тромба.. По истечении 15 суток в просвете вены на гистопрепаратах чаще всего вьивляется полностью организованный,

реканализированный тромб, с 1-2 крупными каналами. Стенки каналов выстланы эндотелием. Стенки вены деформированы, слои их не имеют четких границ.

Соединительная ткань со стенок вены переходит диффузно на ПВК, где полнокровные сосуды разного калибра. Анализ результатов коагулограмм на данном этапе эксперимента показал выраженную активацию противосвертывающих и угнетение свертывающих факторов, одинаково выраженных как в местной, так и регионарной коагулограммах, особенно в первые 3 суток от начала терапии.

а) б) в)

Рис. а) Обтурирующий тромб в просвете вены с накоплением ГАГ в области сращения тромба с интимой сосуда. Через 3 суток после моделирования тромбоза подкожной вены задней конечности собаки. Окраска по Хейлу; 6) в просвете вены пристеночные мелкие тромбы, целостность эндотелия нарушена. Через 3 суток после комплексного лечения перфтораном суточной давности тромбофлебита; в) в просвете вены значительных размеров пристеночные тромбо-тические массы, с частичной резорбцией в перифокальной зоне. Через 3 суток после контрольного (традиционного) лечения суточной давности тромбофлебита. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото* 70.

При лечении тромбофлебита 15-суточной давности по ходу тромбирован-ной вены сохраняется плотноэластичный шнуровидный тяж. Поведение животных при этом было спокойное, отсутствовало и повышение температуры конечности. Через сутки после начала лечения на гистопрепаратах в просвете вены определяется организованный тромб. Стенки вены деформированные, слои четко не различимы. Эластические волокна истончены, фрагментирова-ны. Через 3 суток в тромбе обнаруживается множество каналов и щелей, стенки которых выстланы клетками эндотелия. В паравазальной клетчатке полнокровие сосудов сохраняется. Гликопротеиды выявляется по периферии тромба и по ходу волокон соединительной ткани, а ГАГ - по краю каналов тромба^ в стенках вены. Через 5 суток в просвете вены определяется организованный тромб. Границы между тромбом и стенками, как таковые не определяются, стенки вены деформированы, утолщены. По периферии тромба обнаруживаются новообразованные сосуды, выстланные эндотелием. По истечению 7 и 15 суток после

лечения по ходу тромбированной вены пальпируется мягкой консистенции тяж. Животные на пальпацию не реагируют, спокойно наступают на оперированную конечность. Отека, температуры местной нет. Гистологически тромб, стенки вены и прилежащая паравазальная клетчатка фиброзно изменены, содержат большое количество новообразованных сосудов. В тромбе большое количество разнокалиберных и полиморфных каналов - сосудов, заполненных свежей кровью. Стенка вены несколько деформирована, отека нет. Паравазальная клетчатка обильно вас-куляризована, нет воспаления и отека. Анализ значений всех коагулограмм на этапах комплексной тромболитической терапии 15 суточной давности тромбофлебитов перфтораном, показал нормокоагуляцию свертывающих и противосверты-вающих факторов уже на 1-3 сутки лечения (табл 4).

Таблица 4

Морфометрические показатели диаметра звеньев МЦР ПВК е динамике комплексной терапии тромбофлебитов с использованием перфторана (по данным контактной биомикроскопии; в мкм) (М ± п; п=50; Р <0,05).

Сроки 1-3-суточной давности 5-7-суточной давности 15-суточной давности

Зве нья МЦР 1сут Зсут 5сут 7сут 15 сут 1сут Зсут 5сут 7сут 15 сут 1сут Зсут 5сут 7сут 15 сут

А 18,8 ± 0,3 18,0 ± 0,2 18,7 ± 0,3 18,0 ± 0,4 18,0 ± 0,1 18,2 ± 0,6 18,0 . ± 0,1 18,3 ± 0,5 18,0 ± 0,5 16,0 ± 0,7 18,7 ± 0,3 18,9 ± 0,3 18,5 ± 0,2 18,0 ± 0.8 18,0 ± 0,5

ПА 13,0 ± 0,7 12,5 ± 0,5 12,0 ± 0,9 12,1 ± 0,3 12,0 ± ОД 13,0 ± 0,1 13,0 ± 0,2 12,7 ± 0,2 12,5 ± 0,5 12,3 ± 0,7 13,8 ± 0,1 13,0 ± 0,5 12,2 ± 0,2 12,3 ± 0,5 12,0 ± 0,3

К 9,2 ± 0,5 8,5 ± 0,2 8,5 ± 0,3 8,0 ± 0,5 8,0 ± 0,1 10,1 ± 0,2 10,2 ± 0,4 9,6 ± 0,2 9,0 ± 0,4 8,5 ± 0,1 10,3 ± 0,2 9,0 ± 0,6 8,9 ± 0,6 8,6 ± 0,2 8,0 ± 0,1

ПВ 30,2 ± 0,7 30,0 ± 0,5 29,3 ± 0,6 29,0 ± 0,3 28,3 ± 0,7 40,1 ± 0,6 40,1 ± 0,5 39,9 ± 0,4 28,5 ± 0,7 27,0 ± 0,3 40,3 ± 0,4 38,0 ± 0,7 30,4 ± 0,5 28,6 ± 0,7 27,3 ± 0,2

В 45,0 ± 0,9 40,0 ± 0,6 40,3 ± 0,7 39,9 ± 0,5 36,0 ± 0,7 45,3 ± 0,6 41,5 ± 0,9 40,9 ± 0,7 40,3 ± 0,6 36,9 ± 0,3 43,3 ± 0,4 40,0 ± 0,8 40,0 ± 0,3 37,7 ± 0,5 39,0 ± 0,7

Таким образом, исследования гистологических, гистохимических, им-прегрированных препаратов и контактная биомикроскопия тканей ПВК после комплексной с использованием перфторана тромболитической терапии острых асептических тромбофлебитов 1-3 дневной давности показали, что с первых же суток наблюдается лизис тромба, эффективная коррекция реологии крови и МЦР. В течение первых 5-7 суток наблюдения после лечения отсутствуют спазм и деформация артериол и прекапилляров. Биомикроско-пически периваскулярный фон вокруг артериол и прекапиляров прозрачный, заметно активизировался кровоток в них. Морфометрия показала восстановление их диаметра в первые 3 суток после лечения. Обращает на себя внима-

ние значительное, в сравнении с контролем увеличение числа функционирующих сосудов в поле зрения. Отмечается значительная коррекция архитектоники капиллярных сетей, периваскулярный фон прозрачный. Кровоток в капиллярах сплошной, гомогенный. Диаметр капилляров приближается к интактным показателям на 7-15 сутки наблюдения. Посткапилляры и венулы отличались плавной извилитостью хода, сплошным зернистым и гомогенным кровотоком. При анализе материала после лечения тромбофлебитов 5-7 и 15 дневной давности также обнаруживается снижение признаков патологической перестройки микроциркуляторного русла, характерных для острых тромбофлебитов. Общая картина перестройки микроциркуляторного русла после лечения перфтораном носила однонаправленный характер с приближением структуры и функциональных параметров микрососудов к показателям в интакткой группе опытов.

Выводы:

1. Морфо-функциональная оценка процесса формирования и развития экспериментального острого асептического тромбофлебита подкожных вен конечностей позволяет выделить фазы: формирования (1-3 сутки), созревания (3-5 суток) и начальной организации тромба (6-8 суток). В прогрессиро-вании тромбофлебита существенное значение приобретают активация факторов гемокоагуляции, особенно местных (тканевых) и последующие нарушения паравазальной микроциркуляции, со снижением количества функционирующих капилляров возникающих в тканях вокруг тромбированной вены.

2. Контрольная тромболитическая терапия острых тромбофлебитов подкожных вен традиционным способом отличается слабой тромбагштической активностью тромбозов 1-3 суточной давности и ее неэффективности при тромбозах 5-15 суточной давности, завершающиеся организацией тромботических масс и склерозированием стенки вены с ПВК. Данная терапия также малоэффективна в коррекции расстройства паравазальной микроциркуляции и реологии крови.

3. Комплексная с использованием перфторана тромболитическая терапия острых тромбофлебитов подкожных вен конечностей сопровождается значительными позитивными изменениями во всех звеньях патологического процесса, в том числе в тромбе, в стенках вены и паравазальной ткани. При этом имеет место активный тромболизис, ускорение репаративных процессов, коррекция общих и местных факторов гемокоагуляции и фибринолиза, а также нормализация паравазальной микроциркуляции и реологии крови.

4. Активность процесса тромбслизиса и степень коррекции расстройства микроциркуляции при комплексной тромболитической терапии перфтораном, находятся в прямой зависимости от давности тромбоза. Наибольшая эффективность лечения отмечена при тромбозах 1-3-5 суточной давности. Лечение тромбофлебитов 7-15 дневной давности сопровождаются снижением тромболизиса и ускорением процессов реканализации, реваскуляризации тромба с одновременным торможением фибротизации как остатков тромба, так и стенки вены с ПВК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При лечении острых тромбофлебитов подкожных вен конечностей целесообразно проведения курса тромболитической терапии перфтораном, сочетая его внутривенную инфузию со смесью Р.П. Аскерханова через день, 1 раз в сутки в течение 5-7 дней для усиления тромболитического эффекта, коррекции микроциркуляции в ПВК и улучшения реологии крови.

2. Адекватным и патогенетически обоснованным является также использование эмульсии перфторана в клинике с тромболитиками для профилактики острых постоперационных тромбозов подкожных вен.

3. Применение паравазальных вливаний тромболитической смеси с перфтораном, для лечения подкожного асептического тромбоза в клинической практике не имеет общих противопоказаний.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Х.М. Магомедов, М.А. Магомедов, Т.А. Леонтьева, Х.А. Дибирова, Д.М. Рагимова. «Морфофункциональная оценка эффективности перфторана в условиях острого экспериментального тромбоза подкожных вен» Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине. Всемирная научная конференция 8-9 октября 1997 г. Санкт-Петербург.-С.28-29.

2. Х.М. Магомедов, A.M. Магомедов, A.M. Лабазанов, З.М. Закариев. «Морфологическая оценка тромболитической активности перфторана в условиях острого экспериментального тромбоза подкожных вен» Сборник трудов к 10-летию ЦНИЛ ДГМА. - Махачкала, 2000. -С. 20-26.

3. Х.М. Магомедов, М.А. Магомедов, A.M. Лабазанов, З.М. Закариев, М.З. Закариев. «Экспериментально-морфологическая оценка тромболитического эффекта перфторана при паравазальном его применении для лечения острого тромбофлебита подкожных вен» Сборник трудов к 10-летию ЦНИЛ ДГМА. - Махачкала, 2000. -С. 20-26.

4. Х.М. Магомедов, М.А. Магомедов. «Опыт использования эмульсии перфторана в комплексной терапии острых тромбофлебитов в эксперименте» Сборник научных трудов, посвященный 15-летию со дня организации ЦНИЛ «ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра», Махачкала, 2005. - С.62-65.

5. Х.М. Магомедов, М.А. Магомедов. «Морфологическая оценка эффективности перфторана в регионарной тромболитической терапии тромбозов подкожных вен» Фундаментальные исследования, 2004. - №4. - С. 74-75.

6. Х.М. Магомедов, A.M. Шахназаров, М.А. Магомедов. «Морфологическая оценка активности перфторана в комплексной регионарной терапии острых тромбофлебитов» II Съезд Российского общества патологоанатомов. Труды. Том II. (Москва, 11-14 апреля 2006 год). - С. 216-219.

7. Х.М. Магомедов, М.А. Магомедов, Р.Д. Мейланова. «Коррекция пара-вазальной микроциркуляции комплексной регионарной тромболитической терапией» Сибирский медицинский журнал. Научно-практическое издание. Г. Томск, 2008 (выпуск 2). Том 23. - С. 30-37.

Список принятых сокращений

ВРП - время рекальцификации плазмы

век - время свертывания крови

ГАГ - гликозамингликаны

КФА - количество фибриногена «А»

КФВ - количество фибриногена «В»

МЦР - микроциркуляторное русло

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ок - общая коагулограмма

ПФОС - перфторорганические соединения

ПФ - пер фтор ан

пвк - паравазальная клетчатка

РТЛТ - регионарная тромболитическая терапия

РК - регионарная коагулограмма

сг - свободный гепарин

ТЭЛА - тромбэмболия легочной артерии

ФА - фибринолитическая активность

шик - шиффйодная кислота

Сдано в набор 07.04.10. Подписано в печать 12.04.10. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,25. Тираж130. Заказ 47.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.