Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Морфофункциональная характеристика эозинофилов у больных бронхиальной астмой и её связь с клинической картиной заболевания в процессе лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

РГ 5 ОД 2 3 АПР 1990

На правах рукописи УДК 616.248-07:616.155.35-091.8

АНАЕВ Эльдар Хусеевич

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭОЗИНОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ЕЕ СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена' в:Российском государственном медицинском университете и НИИ пульмонологии МЗ МП РФ.

Научные руководители: академик РАМН, профессор

А.Г.Чучалин

доктор медицинских наук А.Л.Черняев

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Т.А.Федорова

- доктор медицинских наук, профессор И.С.Гущин

Ведущая организация - НИИ физико-химической медицины МЗ МП РФ.

власов на заседании специализированного Совета Д 084.59.01 в Научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ МП РФ. (105077. Москва. 11-я Парковая ул.,32/61).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмонологии МЗ МП РФ.

Автореферат разослан ". .. . 1996г.

Ученый секретарь специализированного совета.

Защита состоится

1996г.

кандидат медицинских наук

Чеглакова Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одной из актуальных проблем современной медицины (Чучалин А.Г.. 1996; Sllverman М., 1995). Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в различных регионах земного шара, показали высокую распространенность этого заболевания и утяжеление его течения (Федосеев Г.Б..1988; Vollmer W.M.et al.,1992). БА диагностируется у 3 - 10% населения экономически развитых стран (Чучалин А.Г.,1994: Barnes Р.,1989). Кроме того, отмечаются высокая инвалидность больных БА и тенденция к росту числа смертельных исходов этого заболевания (Arrighl М.,1995).

В основе БА лежит хронический воспалительный процесс в дыхательных путях с преобладанием эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки бронхов (Bousquet J. et al.,1990; Global Strategy for Asthma Management and Preventlon, 1995). Большинство исследователей считают, что эозинофилам принадлежит одна из ведущих ролей в развитии обострения БА (Laltlnen L.A. et al., 1991; Holgate S. et al.,1991). Эозинофильные гранулы являются источниками специфических белков, в частности эозинофильного катионного протеина (ЭНП), которые вызывают повреждение эпителиальных клеток бронхов (Spry C.J., 1988; Frigas Е. et al., 1991). Очевидно, что лечение БА должно быть направлено на достижение эффективного снижения интенсивности воспаления и, следовательно, на прерывание механизмов активации и накопления эозинофилов в стенках и просвете бронхов.

Исследование функциональной морфологии эозинофилов у пациентов с БА выявило две неоднородные популяции этих клеток. При этом было обнаружено накопление в крови и бронхиальном секрете эозинофилов низкой плотности (Фассахов Р.С. и др., 1992; Rothenberg М.Е., Отеп W.F.,1989; Kroegel С. et al.,1994). Известно, что морфометрические параметры клеток характеризуют их функциональную активность. В то же время в доступной нам литературе мы не обнаружили работ, посвященных морфометрическому исследованию эозинофилов в период обострения и в процессе лечения больных БА.

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным изучение морфологических и функциональных свойств эозинофилов крови и мокроты у больных с БА и их связь с клиническими проявлениями заболевания в процессе лечения.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункци-онального состояния эозинофилов крови и мокроты у больных БА среднетяжелого течения и их корреляционную зависимость с клинической картиной заболевания в процессе лечения.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

1. Изучить динамику клинико-функциональных показателей у больных БА среднетяжелого течения в период обострения и на этапах лечения с использованием традиционной схемы и схемы с плаз-маферезом (ПА).

2. Провести морфометрическое исследование эозинофилов крови и мокроты в период обострения, на этапах двух видов лечения больных БА.

3. Определить уровень содержания ЭКП сыворотки у больных БА в период обострения и на этапах двух видов лечения.

4. Изучить взаимосвязь числа эозинофилов крови и мокроты с клинической картиной БА и показателями функции внешнего дыхания в процессе лечения.

Научная новизна. Впервые выявлена взаимосвязь эозинофилии крови и мокроты с клинико-лабораторными показателями и показателями ФВД у больных в период обострения атопической БА средней степени тяжести.

Изучена морфометрическая характеристика эозинофилов периферической крови и мокроты у больных БА в период обострения, на этапах традиционного лечения и лечения с использованием ПА. Было показано, что после проведенного лечения происходит изменение пула эозинофилов крови.

Изучена динамика концентрации ЭКП в сыворотке крови в период обострения и на этапах лечения. Установлена взаимосвязь между уровнем ЭКП сыворотки крови и степенью бронхиальной обструкции, иммунологическими показателями, а также числом эозинофилов крови при обострении и на этапах лечения больных БА среднетяжелого течения, что свидетельствует о важной роли этого эозинофильного белка в патогенезе поздней фазы воспаления при БА.

Практическая значимость. Традиционная схема лечения с включением сеансов ПА усиливает эффективность лечения больных со среднетяжелым течением БА с эозинофилией крови и мокроты.

Динамика изменений количественных показателей эозинофилов

периферической крови и мокроты может быть использована для оценки эффективности проводимой терапии больных атопической БА.

Исследование уровня ЭКП в сыворотке крови позволяет оценить активность процесса в поздней фазе воспаления и эффективность противовоспалительной терапии у больных БА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В период обострения атопической БА средне-тяжелого течения существует взаимосвязь между эозинофилией крови и мокроты и клинико-функциональными показателями, что доказывает значительную роль эозинофилов и продуктов их дегрануляции в патогенезе воспаления при этом заболевании.

2. Изменение морфометрических показателей эозинофилов и корреляционная зависимость числа эозинофилов крови и мокроты с уровнем ЭКП, ^Е и показателями ФВД в процессе лечения свидетельствует об эффективности терапии и уменьшении степени воспаления.

Внедрение. Результаты исследования используются в работе аллергологического и пульмонологического отделений ГКБ N57 г. Москвы, в преподавании на факультете усовершенствования врачей-пульмонологов РГМУ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, март 1995 г.), 2 Национальном конгрессе "Человек и лекарство"(г.Москва, апрель 1995 г.), совместном заседании кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ им. Н.И.Пирогова и НИИ пульмонологии МЗ и МП РФ (г.Москва, июнь 1995 г.), конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР, профессора П.Н.Юренева (г.Москва, июнь 1995 г.). научно-практической конференции по пульмонологии (г.Кострома, октябрь 1995 г.), юбилейной научной сессии, посвященной 5-летию НИИ пульмонологии МЗ и МП РФ (г.Москва, февраль 1996 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работа. Диссертация состоит из введения, 4-х глав: 1) обзор литературы; 2) материал и методы исследования; 3) результаты собственных мсследований; 4) обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указа-геля литературы. Диссертация изложена на \Ш страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами и 22 рисунками. Спи-

сок литературы содержит источника {2Й отечественных и 12£ зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы, клиническая характеристика больных и метода обследования. Было обследовано 40 больных и 12 здоровых доноров. Все пациенты находились на лечении в аллергологическом и пульмонологическом отделениях ГКБ N 57 г. Москвы. В зависимости от вида лечения больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 30 больных в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст

- 35,7 + 1,9 лет). Вторая группа включала 10 пациентов в возрасте от 22 до 56 лет (средний возраст -37,8+2,7 лет), которые не отличались по форме и степени тяжести заболевания от больных первой группы. Контрольную группу составили 12 здоровых доноров

- 5 мужчин и 7 женщин в возрасте от 19 до 36 лет (средний возраст - 28.7 ± 1,2).

У всех пациентов на момент исследования установлена атопи-ческая форма БА средней степени тяжести в стадии обострения. Постановка клинического диагноза, оценка степени тяжести, фазы течения заболевания и эффективности проводимой терапии была основана на рекомендациях Международного консенсуса по проблемам диагностики и лечения БА (1992).

Характеристика больных по полу и возрасту, а также распределение по группам исследования представлены в таблице 1. Длительность заболевания у больных обеих групп варьировала от 1,5 до 30 лет и составила в первой - 8,6 + 1,4 лет, во второй - 6,2 ±1.6 лет.

При проведении кожных скарификационных аллергических проб выявлена гиперчувствительность к бытовым, эпидермальным, пыльцевым и пищевым аллергенам. Довольно часто БА сочеталась с другими аллергическими заболеваниями - с аллергическим ринитом, поллино-зом, атопическим дерматитом в стадии ремиссии и другими.

Материалом для исследования в первой и второй группах служили: цельная кровь, сыворотка крови и мокрота. В контрольной группе мокрота не исследовалась ввиду ее отсутствия.

Протокол исследования.

Больные первой и второй группы были обследованы с помощью перечисленных ниже методов исходно (на 2 сутки после поступле-

ния). на 17, 23 и 29 сутки от поступления. В контрольной группе исследование проводилось однократно.

Таблица 1

Распределение исследуемых лиц по полу и возрасту.

1 1 1Клинические! Пол 1 Возраст, 1 годы 1 1 Всего |

1 группы г муж 1 ) жен 1 119-29 1 30 - 39140 I 1 1 - 49150 - 591 1 I

1 Первая 1 1 группа 1 14 1 16 1 9 12 I 1 1 1 1 4 I 5 I 1 1 I I 30 |

1 Вторая | I группа | 4 1 6 1 2 1 4 1 1 1 3 I 1 | 1 1 1 I 10 |

I Контрольная! 1 группа | 5 1 7 1 6 1 6 1 1 1 1 1 1 1 1 | 12 |

1 Итого | I 1 23 1 29 1 1 17 I 1 22 | | 1 1 7 1 6 | I 1 52 I 1

Методы исследования: Общее клиническое исследование включало сбор анамнеза и жалоб больного, оценку общего состояния и физикальных данных при поступлении и в каждый период лечения. Для оценки динамики симптомов БА (приступы удушья, одышка, кашель с мокротой, хрипы) нами была разработана и использована 4-х балльная шкала. При этом трем баллам соответствовало выраженное, двум - умеренное, одному - незначительное проявление признака, 0 баллов - отсутствие симптома.

Спирография проводилась с помощью спирографа фирмы "Sensor-Medics" (США) при поступлении в стационар и перед выпиской в утренние часы натощак. При этом определяли общепринятые показатели легочной вентиляции,. статические и динамические легочные объемы, скоростные показатели бронхиальной проходимости. Оценку полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами.

Рентгенография органов грудной клетки и электрокар диограФия проводились однократно при поступлении больных в стационар.

Для иммунологического и биохимического исследования забиралось 8 ил крови из локтевой вены натощак в 9 часов утра. Сыворотка крови замораживалась и хранилась при температуре -20°С.

Измерение общего IgE проводилось иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы Labodla-Xem (Швейцария-Россия). Результаты выражены в мЕд/мл (международных единицах на миллилитр).

Исследование содержания ЦИК (полиэтиленгликолевая преципитация) проводилось однократно - при поступлении.

ЭКП сыворотки определяли радиоиммунологическим методом с помощью набора фирмы Pharmacia Diagnostics (Швеция) на автоматическом гамма счетчике фирмы LKB (Швеция). Результаты вырфкены в мкг/л. Реагенты предоставлены научно-производственной фирмой "Хема" (Москва).

Для цитологического исследования крови использовали кровь из пальца, которую брали утром натощак. 4 мазка фиксировали в смеси Никифорова в течение 10 минут и окрашивали по методике Ро-мановского-Гимзы в течение 1 минуты набором фирмы "Sigma"(США).

Для цитологического исследования мокроты использовали методику сбора мокроты (А.Л.Черняев и соавт.. 1995). Мокроту отмывали от слюны раствором Хэнкса и стерильным физиологическим раствором. Готовили 3 мазка, которые фиксировали в течение 10 минут в смеси Никифорова и окрашивали по методике Романовского-Гимзы с использованием набора фирмы "Sigma"(США).

В мазках крови и мокроты при увеличении в 1000 раз, проводили подсчет клеточных элементов на 200 клеток с помощью микроскопа LABORLUX-S с видеоприставкой фирмы Leica (Германия). Полученные результаты сводили в цитограмму. • Цитобактериоскопическое исследование проводили в мазках, окрашенных по Граму в модификации D.Shanson (1982).

Для морфометрического исследования эозинофилов в мазке выбирали случайно 16 клеток, которые имели четкие контуры. Число клеток, необходимое для исследования, определяли в пробном эксперименте с учетом биологической вариабельности и методической погрешности (Адлер Ю.П.,1976). Для получения более достоверных результатов было увеличено число подсчитанных клеток относительно экспериментального планирования. Морфометрическое исследова-

ние эозинофилов крови м мокроты проводилось с использованием системы "SPD" с помощью микроскопа LABORLUX-S (фирма Leica, Германия) с телеприставкой и с выведением изображения клетки на экран компьютера. При компьютерном морфометрическом анализе оценивали площадь клетки (ПК), площадь цитоплазмы (ПЦ), площадь ядра (ПЯ). ядерно-цитоплазматическое отношение (ЯЦО).

Для оценки гистограмм распределения эозинофилов крови и мокроты по их размерам, последние были разбиты на 8 классов. Для клеток крови один класс соответствовал площади 40 кв.мкм, для клеток мокроты - 20 кв.мкм.

Полученные данные обрабатывали статистически с использованием непарного t-критерия Стьюдента, непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова, проводили корреляционный анализ. В качестве параметров корреляционного анализа использовали изменения показателей в процессе лечения (Д). При проведении статистических исследований использовали стандартный пакет прикладных программ "Statgraphics".

Медикаментозная программа пациентов включала применение глюкокортикостероидов коротким курсом (дексазон внутривенно ка-пельно в дозе 4-8 мг/сутки в первую неделю), бронхолитиков (эу-филлин 2,4% раствор 10-20 мл в сутки - первые 7-8 дней, после отмены которого назначался теопэк в дозе 300 мг в сутки или ре-тафил в суточной дозе 400 мг), ингаляционных бета-2-симлатомиме-тиков (вентолин, беротек - ситуационно) и отхаркивающих средств (мукалтин, бромгексин). Больным первой группы после купирования бронхообструктивного синдрома проводился ПА на фракционаторе крови CS-3000 "Fenwal" (США). Каждому больному проводилось 2 сеанса ПА с интервалом в 2-3 дня. За один сеанс удалялось 800-1300 мл плазмы с замещением ее солевыми растворами. Больные второй группы длительное время получали хромогликат натрия и им ПА не проводился.

Полученные результаты и их обсуждение.

При оценке состояния больных и эффективности лечения учитывалась динамика основных клинических симптомов БА - урежение частоты приступов удушья как в дневные, так и ночные часы, уменьшение цианоза, тахипноэ, появление продуктивного кашля и облегчение отхождения мокроты, улучшение переносимости физичес-

кой нагрузки, снижение потребности в дополнительных ингаляциях симпатомиметиков, а также показателей лабораторно-инструменталь-ных исследований.

На момент поступления в стационар у всех больных первой и второй групп преобладали приступы удушья (потребность в ингаляциях симпатомиметиков составляла 4-12 раз в сутки), кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при физической нагрузке; аус-культативно выявлялись ослабленное дыхание, рассеянные разното-нальные сухие хрипы и тахикардия.

Исходно у больных первой группы выявлена эозинофилия крови от 6 до 23%, в абсолютных числах - от 408 до 2024 х 10е/л (табл. 2). При этом обнаружено 1,5% дегранулированных форм. Содержание эозинофилов в мокроте составило от 18 до 61%, из них 59,5 ± 8,4% находились в состоянии дегрануляции. При бактериоскопии мокроты обнаружено умеренное количество внеклеточных грам-лоложительных кокков, нейссерий и мицелия гриба.

У больных второй группы содержание эозинофилов в крови и мокроте, а также доля их дегранулированных форм при поступлении достоверно не отличались от аналогичных показателей в первой группе (табл. 3).

Концентрация общего и ЭКП в сыворотке крови при поступлении в обеих группах было достоверно выше по сравнению с контрольной группой (табл. 2,3). Содержание ЦИК колебалось от 44 до 269 ед. (среднее значение - 98,3 + 11,4 ед.).

При исследовании ФВД у всех больных исходно выявлена генерализованная обструкция (бронхитический вариант). Показатель 0ФВ1 в первой и второй группе в среднем составил 66,8 +6,3% и 65,4 + 4,3% от должного соответственно.

На фоне медикаментозной терапии обнаружено улучшение состояния больных. Больные отмечали резкое урежение дневных и ночных приступов удушья, уменьшение одышки, облегчение отхождения мокроты или ее отсутствие, уменьшение кашля и улучшение переносимости физической нагрузки. Также снизилась потребность в дополнительных ингаляциях симпатомиметиков. Изменение основных симто-мов БА в процессе комплексного лечения приведены в таблице 4. На фоне лечения обнаружено достоверное уменьшение суммы баллов отдельных симптомов, что свидетельствует об улучшении клинического состояния больных.

Таблица 2

КЗЗВЯЕНИЕ ЧИСЛА ЭОЗЗИШЮЗ КРОВИ, (ЮКРОТЫ, СЫВОРОТКИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ

В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ( И + и ).

Показатель Контроль Первая группа Достоверность различий

2 сутки 17 сутки 23 сутки 29 сутки

Порядковый номер 1 2 3 4 5 Р2-Р5 РЗ-Р5 Р4-Р5

Эоаинофилы крови, % 6 абс., хЮ /л 3,08+0,51 170,3+28,8 ** 10,4+1,4 аа 702,8+96,6 ** 9,5+1,4 аа 525,2+94,9 * 6,5+1,1 а* 293,8+72,7 5,1+1,2 аа 355,2+94,8 <0,001 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Эоаинофилы мокроты, £ в т.ч.дегра-нулиров., % 35,2+5,6 59,6+8,4 36,6+7,1 57,4+3,9 24,7+4,1 43,0+6,9 17,5+4,1 18,6+4,6 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 >0,05 <0,05

1еЕ, мЕд/мл 93,5+44,1 аа 753,7+115, аа 616,0+80,1 аа 648,6+111,9 аа 544,3+107, >0,05 >0,05 >0,05

ЭКП, мкг/л 4,72+2,4 а 42,6+11,9 42,8+13,6 62,2+25,7 а 39,3+11,0 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: * - достоверность различий р < 0,05 ; аа - р < 0,001 при сравнении о контролем. Достоверных различии между остальными показателями в разные периоды лечения не выявлено (р>0.05).

Таблица 8

ИЗМЕНЕНИЕ ЧИПА ЭОЗИНМШЮВ КРОВИ, МОКРОТЫ, 1(Х И ЭХП ОВОГОПШ У БОЛЬНЫХ ВТОРОЙ ГОТОВЫ в прощтак ЛЕЧЕНИЯ ( Ы + и ). _

Показатель Контроль Вторая группа Доатовернооть различий

исходно 17 оутки 23 оутки 29 оутки

Порядковый номер 1 2 3 4 б Р2-Р5 РЗ-Р5 Р4-Р6

Эозинофилы крови, X аба., хю'/л 3,08+0,61 170,3+26,8 аа 10,7+2,3 а* 652,0+136,6 а 9,0+2,4 * 499,3+112,9 а 7,5+1,9 а 461,6+93,0 4,2+0,9 238,3+62,7 <0,05 <0,06 >0,06 <0,05 >0,05 <0,05

Эозинофилы мокроты, % в т.ч.дегра-нулиров., % 38,4+7,6 62,3+6,1 33,4+5,4 63,8+4,1 22,2+9,9 38,7+7,0 16,5+2,3 17,0+3,7 <0,05 <0,001 <0,06 <0,001 >0,05 <0,05

1еЕ, мЕд/мл 93,5+44,1 а* 864,6+154,9 а 518,3+106,6 а 563,7+144,7 а 690,8+151,3 >0,05 >0,05 >0,05

ЭКП, мкг/л 4,72+2,4 а 45,2+11,6 а 42,4+16,2 35,6+24,3 а 29,2+0,8 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: а - достоверность различий р < 0,05 ; ** - р < о,001 при сравнении о контролем Достоверных различий между остальными показателями в равные периоды лечения не выявлено (р>0.05).

По данным лабораторных методов исследования у больных первой группы на 17 сутки от поступления наблюдалось снижение доли эозинофилов периферической крови на 8,1% по сравнению с исходным показателем (табл. 2). При этом обнаружена тенденция к снижению дегранулированных форм эозинофилов мокроты при сохраняющейся высокой эозинофилии (36,6 ± 7,1%). Уровень ]£Е в сыворотке крови снизился в среднем на 18,1% при практически неизменной концентрации ЭКП.

У больных второй группы на 17-е сутки лечения обнаружено снижение числа эозинофилов крови на 15,9% по сравнению с исходным значением. При исследовании мокроты наблюдалось недостоверное снижение числа эозинофилов на 8,3%, при сохраняющемся высоком содержании их дегранулированных форм. Значение показателя уровня 1яЕ в сыворотке крови уменьшилось на 40,1%. При этом концентрация ЭКП сыворотки снизилась лишь на 6, 2%.

На 23-е сутки от начала лечения наряду с дальнейшим улучшением состояния больных выявлено снижение доли эозинофилов в периферической крови на 31,6% по сравнению с показателем на предыдущем сроке, при одновременном снижении доли эозинофилов в мокроте на 32,5%. При этом доля дегранулированных форм эозинофилов уменьшилась на 25,1% по сравнению с показателем до ПА. Такое снижение числа эозинофилов крови может быть связано с частичным удалением циркулирующих эозинофилов во время ПА и гемодилюцией. При изучении уровня общего ^Е и ЭКП сыворотки обнаружено возрастание их значений по сравнению с показателями на предыдущем сроке лечения на 5,3 и 45,3% соответственно. Повышение концентрации ЭКП после ПА, по-видимому, связано с механическим разрушением эозинофилов во время этой процедуры и поступлением в кровь этого гранулярного белка.

У больных второй группы в этот период лечения обнаружено снижение числа эозинофилов крови на 16,7%, при снижении доли эозинофилов мокроты на 33,5% по сравнению с показателем на предыдущем сроке лечения. При этом доля дегранулированных эозинофилов мокроты уменьшилась на 28,1%. При исследовании концентрации ЭКП сыворотки по сравнению со 2 - ым сроком лечения его значение уменьшилось на 16,{%. при возрастании уровня на 8,1%.

Через неделю после ПА. при выписке больных из стационара, отмечена стабилизация достигнутых клинических и лабораторных по-

Таблица 4

ЗНАЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИИГГОИОВ ЕА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ( М ± ж ).

Симптом Исходно 17 оутки 23 оутки 29 аутки Доотовернооть различий

Порядковый номер 1 2 3 4 2-3 2-4 3-4

Приступы удушья 2,88 + 0,08 * 1,62 + 0,12 * 1,1Б + 0,12 а 0,БЗ + 1,15 <0,01 <0,001 <0,01

Кашель с мокротой 2,76 + 0,14 * 1,12 + 0,15 а 1,12 £ 0,14 а 0,24 + 0,11 >0,05 <0,001 <0,001

Хрипы 2,94 + 0,06 а 1,47 + 0,12 а 0,76 + 0,11 А 0,18 + 0,09 <0,001 <0,001 <0,001

ЧДЦ в мин. 21,12 + 0,Б1 а 18,0 + 0,23 * 17,41 + 0,27 А 16,17 + 0,31 >0,05 <0,001 <0,001

Сумма баллов 7,4 + 0,9 6,9 + 0,9 а 4,9 + 0,9 а 4,3 + 0,8 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: * - р < 0.001 по сравнению с исходными показателями.

казателей. При этом выявлено достоверное снижение доли эозинофи-лов в периферической крови на 51,4% по сравнению с исходным показателем (рис. 1) и одновременное уменьшение значения концентрации ЭКП сыворотки крови на 7,8%. Следовательно, уровень ЭКП не зависит от степени эозинофилии крови. Это косвенно согласуется с данными Venge Р.(1995), который показал, что концентрация ЭКП в сыворотке крови находится в прямой зависимости от уровня цитоки-нов, ответственных за активацию и дегрануляцию эозинофилов.

В цитограмме мокроты на 29 сутки лечения выявлено достоверное снижение доли эозинофилов и их дегранулированных форм в 2,1 и 2,5 раз соответственно по сравнению с исходными значениями этих показателей. При бактериоскопии мокроты обнаружены единичные грам-положительные кокки, расположенные внеклеточно. Средняя концентрация общего IgE в сыворотке крови к концу лечения уменьшилась на 27,8% по сравнению с исходным значением этого показателя. При исследовании ФВД к моменту выписки выявлено достоверное повышение значения 0ФВ1 в среднем на 19,6% (рис. 2).

У больных второй группы на этом сроке общее состояние также оставалось стабильным. При этом доля эозинофилов крови достоверное уменьшилась на 60,8% по сравнению со значением этого показателя при поступлении больных в стационар. Одновременно наблюдалось достоверное снижение доли эозинофилов мокроты на 54,7%, а их дегранулированных форм - на 67,5%. Это более выраженное во второй группе снижение, по-видимому, объясняется эозинопеничес-ким эффектом хромогликата натрия, что согласуется с данными Diaz P. et al. (1985) и Kroegel С., Matthys H.(1992).

В конце лечения уровень IgE сыворотки крови во второй группе падал на 31,7%, а концентрация ЭКП - на 35,4% по сравнению со значениями этих показателей при поступлении больных в клинику. В этот же период наблюдался достоверный прирост показателя 0ФВ1 на 28% от должного.

При морФометрическом исследовании эозинофилов периферической крови исходно у больных первой и второй групп выявлены клетки с достоверно увеличенными показателями ПК, ПЦ и ПЯ по сравнению со здоровыми донорами (табл. 5). Это может свидетельствовать эб активации эозинофилов при обострении БА. У больных второй группы показатели ПК и ПЯ были достоверно ниже, чем у больных "¡ервой группы, но выше чем в контрольной группе. Возможно это

сроки лечения, дни

Рисунок 1. Изменение числа »озинофилов крови у больных бронхиальной астмой в процесс« лечения.

первая группа -*- вторая группа

% от должного

первая группа вторая группа

Рисунок г Изменение ОФВ, у больных бронхиальной астмой до и после лечения.

ЕЭ до лечения ЕЩ после лечения

* - р < 0.05 ; «* - р < 0.001

- ХГ -

Таблица б

МОРИШРНЧЕСКМЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭОВИНЖШШ КРОЮ У БОЛЬНЫХ БД В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ (М + я).

Показатель Контроль Первая группа Вторая группа

Исходно 17 сутки 23 сутки 29 сутки Исходно 17 оутки 29 оутки

ПК, мкы2 91,6+8,0 а 141,4+4,2 # а 121,9+2,8 а 116,4+3,9 а 124,0+4,8 а 122,6+7,4 а 113,5+4,1 118,8+5,2

ПЦ, мкы2 58,4+4,8 * 86,2+3,1 * а 72,7+1,8 « а 66,6+2,9 а 76,8+3,5 а 77,7+5,6 а 69,1+2,5 69,9+3,9

ДО, мкм2 33,1+2,1 * 55,3+1,6 # * 49,2+1,5 а 48,8+1,6 а 47,2+1,7 а 44,9+2,8 а 44,4+4,2 а 48,9+2,0

ЯЦО 0,74+0,09 а 0,70+0,02 а 0,72+0,02 # а 0,83+0,04 # а 0,68+0,03 0,66+0,05 0,67+0,03 0,70+0,06

Примечание: * - р < 0,05 по сравнение о контролем; # - р < 0,05 по сравнению о предыдущим показателем.

связано с опосредованным действием хромогликата натрия на морфо-метрические характеристики эозинофилов крови. В процессе комплексного лечения в обеих группах обнаружено значимое уменьшение показателей ПК и ПЦ эозинофилов крови, при тенденции к снижению показателя ПЯ. На это указывает и изменение гистограммы распределения эозинофилов по их размерам (рис. 3). Появление в конце курса лечения эозинофилов с меньшими ПК и ПЦ и увеличенными ядрами по всей видимости может быть связано с поступлением эозинофилов из депо (желудочно-кишечный тракт, легкие, селезенка) и/или с усиленным эозинофилопоэзом у больных БА в период ремиссии. Выявленные морфометрические изменения эозинофилов крови в процессе лечения скорее всего носят компенсаторно-приспособительный характер, направленный на поддержание оптимальных ядер-но-цитоплазматических взаимоотношений при нормализации клинической картины и ФВД (Погорелов В.М. и др., 1992).

При исследовании морфометрических параметров эозинофилов мокроты у больных первой группы в процессе лечения выявлена тенденция к увеличению ПК, ПЦ и уменьшению ПЯ, в то время как у больных второй группы наблюдалась тенденция к снижению значений показателей ПК и ПЦ при достоверном увеличении ПЯ (табл. 6).

При корреляционном анализе между относительными показателями числа эозинофилов крови и мокроты у больных первой группы в период обострения выявлена сильная достоверная связь (г = 0,89; р < 0.01). В этот же период имелась прямая сильная достоверная корреляционная зависимость между концентрацией ]£Е и ЭКП сыворотки (г = 0,70; р < 0.05). В процессе традиционного медикаментозного лечения, после проведения ПА и в конце курса лечения, а также у больных второй группы эта корреляционная зависимость не обнаружена, что может свидетельствовать о стихании аллергического воспаления и эффективности проведенной терапии.

При проведении корреляционного анализа между числом эозинофилов в периферической крови и мокроте и уровнем общего ^Е сыворотки крови исходно и в процессе лечения корреляционной зависимости не выявлено, что согласуется с результатами, полученными СЬаЬаззе Б. е1 а1. (1980).

В процессе лечения наблюдалась достоверная обратная корреляционная зависимость между приростом показателя 0ФВ1 и снижением относительного числа эозинофилов крови (г= -0,72; р < 0,005).

.................

О 40 8012) ИСКОМО О 40 МИОиСХОМ» 0 40 80130 ДО200МО 0 40 ВО 1301£0 «00840

площадь кпегки, нкм2 исходно 17 23 29

Сгсхи лечения, дни Рисунок 3. Гистограммы распределения эозинофилов крови по размерам у больных первой группы в процессе лечения.

Рисунок 4. Корреляционная зависимость меокду изменением абсолютного числа эозинофилов крови и изменением ОФВ1 в процессе лечения.

Тайякца 6

ЮРШЕТРКЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ Э03ШК2Ш18 К0ЯГО1Н У ШШ5Ж ЕА В ПРОЩВССЕ ШМШ (II ± п).

Показатель Первая группа Вторая группа

2 сутки 17 сутки 23 сутки 29 сутки 2 сутки 17 сутки 29 оутки

ПК, мкм2 61,5+1,9 51,4+1,7 52,4+2,6 51,2+1,9 50,5+2,2 49,5+1,7 48,4+2,3

Щ, мкы2 30,5+1,2 29,0+1,8 « а 34,7+1,8 31,0+1,3 31,5+1,7 26,8+1,1 27,2+2,4

ПЯ, нкм2 21,1+0,9 22,3+1,2 # л 17,8+1,3 20,2+1,3 19,1+0,8 22,7+1,2 # а 21,2+1,6

яцо 0,73+0,03 * 0,85+0,09 я а 0,64+0,05 # 0,69+0,05 0,66+0,03 а 0,80+0,09 # 0,76+0,05

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с исходным показателем; # - р < 0,05 по сравнению о предыдущим показателем.

Такая же зависимость наблюдалась в процессе лечения между приростом 0ФВ1 и снижением абсолютного числа эозинофилов (г= -0,69; р < 0,005) (рис.. 4). Кроме того была выявлена умеренная достоверная прямая корреляционная зависимость между изменением уровня ЭКП сыворотки и снижением относительного числа эозинофилов крови (г = 0,67; р < 0,05). В процессе лечения появлялась сильная обратная зависимость между снижением концентрации ЭКП сыворотки и приростом показателя 0ФВ1 (г= -0,83; р < 0,05). Наличие таких корреляционных связей косвенно свидетельствует о тесной взаимозависимости между активностью воспаления и степенью проходимости дыхательных путей. Подобные результаты по взаимосвязи эозино-фильного воспаления со степенью бронхиальной обструкции получены Griffin Е. et al. (1991) и Bousquet J. et al. (1994).

В период обострения и в процессе лечения не обнаружено корреляционной зависимости между морфометрическими показателями эозинофилов крови и мокроты, а также между количественными и мор-фометрическими показателями эозинофилов крови и мокроты с клиническими симптомами БА (частотой приступов удушья и пароксизмаль-ного кашля, характеру отделения мокроты, выраженностью одышки, степенью бронхоспазма).

При корреляционном анализе морфометрических показателей эозинофилов крови и мокроты у больных первой группы обнаружена динамика взаимосвязей на этапах лечения и увеличение общего числа корреляционных связей на 29 сутки после поступления, что, по-видимому, определяется изменениями синтетических процессов в эози-нофилах крови и мокроты, и сменой пула этих клеток в процессе лечения. У больных второй группы в процессе лечения общее число корреляционных связей между показателями крови оставалось неизменным. в то время как между показателями мокроты уменьшалось. Учитывая этот факт наряду с незначительным изменением морфометрических параметров клеток исходно и на этапах лечения по сравнению с первой группой можно думать об изменении компенсаторно-приспособительных процессов в эозинофилах под влиянием лечения.

Полученные результаты свидетельствуют о взаимозависимости функциональных, иммунологических и биохимических процессов от степени выраженности эозинофилии крови и мокроты, что отражает закономерности изменения воспалительной реакции при БА в процессе комплексного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Уровень эозинофилии крови и мокроты у больных атопичес-кой БА в период обострения коррелирует с клинической активностью заболевания и тяжестью его течения, что свидетельствует о значительной роли эозинофилов в воспалении при этом заболевании.

2. Достоверное снижение числа эозинофилов крови и мокроты, доли дегранулированных форм эозинофилов мокроты, концентрации ЭКП сыворотки крови, уровня общего и прирост значения 0ФВ1 свидетельствуют об эффективности проведенной терапии БА.

3. Выявленное достоверное уменьшение площади эозинофилов крови и их цитоплазмы при увеличении площади ядра и ядерно - ци-топлазматического отношения у больных БА в конце курса лечения по сравнению с контрольной группой указывают на изменение пула эозинофилов.

4. В период обострения БА обнаружена прямая сильная достоверная корреляционная связь между числом эозинофилов крови и мокроты, а также между концентрацией ЭКП и уровнем ^Е сыворотки. В процессе лечения появляется сильная прямая корреляционная зависимость между уровнем ЭКП сыворотки и снижением относительного числа эозинофилов крови, а также обратная зависимость между изменением ЭКП сыворотки и приростом 0ФВ1, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии.

5. Положительная динамика морфометрических показателей крови и мокроты в процессе лечения больных БА соответствует положительной клинической динамике, однако по окончании лечения их значения не достигают показателей в контрольной группе.

6. Корреляционная зависимость между функцией внешнего дыхания, биохимическими, иммунологическими и морфометрическими показателями эозинофилов крови при обострении БА и на этапах лечения доказывает, что ведущим процессом в патогенезе этого заболевания является воспаление.

Практические рекомендации.

1. Традиционная комплексная терапия с включением сеансов плазмафереза у больных атопической БА среднетяжелого течения с эозинофилией крови и мокроты усиливает эффект лечения.

2. Количественная ыорфофункциональная оценка эозинофилов крови и мокроты в процессе лечения у больных со среднетяжелой

атопической БА позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии.

3. Для оценки активности воспаления при атопической БА средней степени тяжести наряду с подсчетом числа эозинофилов крови и мокроты, исследованием уровня IgE и показателей ФВД в динамике лечения следует определять концентрацию ЭКП сыворотки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анаев Э. X., Черняев А. Л.. Татарский А. Р., Воронина Л. М. Структурно-функциональная характеристика и роль эозинофилов в патогенезе и лечении бронхиальной астмы. //Пульмонология.-1994,-Н 4,- С.82-86.

2. Анаев З.Х., Самсонова М.В.. Черняев А.Л., Татарский А.Р., Чучалин А.Г. Цитоморфометрическая характеристика эозинофйлов крови у больных бронхиальной астмой. // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме.- Москва,1995,-Я 2.

3. Татарский А.Р., Анаев Э. X., Черняев А.Л. Противовоспалительное действие плазмафереза у больных атопической бронхиальной астмой. // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме. - Москва, 1995. - N 1384.

4. Anaev E.H., Cherniak A.V., Chernlaev A.L..Chuchalln A.G. The change In level of Inflammation and lung function during bronchial asthma treatment. //Monaldi.Arch.Chest.Dis. - 1996,-Vol. 51, N. 1.- P. 86.

5. Анаев Э.Х., Черняев А.Л., Черняк A.B., Чучалин А.Г. Оценка обострения бронхиальной астмы и эффективности проведенного лечения с помощью корреляционного анализа. //Тер.арх.- 1996.-Î.3. - с.

ОИПД ВЦ ГКС РФ 3«.-

■Вщ.