Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности постнатальной адаптации новорожденных детей с риском реализации внутриутробного инфицирования в зависимости от функционального состояния фетоплацентарного комплекса

Ой

У\ о

г - ■ 'П - •> IV"-'4 '

На правах рукописи

КОЛЬЦОВА НАДЕЖДА СЕРАФИМОВНА

УДК 616-003. 96-053. 31+616.9: 618. 3.

Особенности постнатальной адаптации новорожденных детей с риском реализации

внутриутробного инфицирования в зависимости от функционального состояния фетоплацентарного комплекса

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1997

На правах рукописи

КОЛЬЦОВА НАДЕЖДА СЕРАФИМОВНА

Особенности постнатальной адаптации новорожденных детей с риском реализации

внутриутробного инфицирования в зависимости от функционального состояния фетоплацентарного комплекса

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата ы

УДК 616-003. 96-053. 31+616.9: 618. 3.

14.00.09. - Педиатрия

Самара 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН А.Ф. Краснов)

Научный руководитель' - доктор медицинских наук, профессор Л.И. Захарова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Кельцев кандидат медицинских наук, главный педиатр Главного управления здравоохранения при Администрации Самарской области Л.Й.Каткова

Ведущая организация - Башкирский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_ 199_г. в_часов на

заседании специализированного Совета К.084.27.02 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г.Самара, Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, професссор

Л.И. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В связи со снижением уровня здоровья беременных женщин (Анкирская A.C., 1989, Быстрицкая Т.С., 1991, Владимирова Н.Ю. с соавт. 1996, Isada N., Naylow p.,, 1986, Keeling Han W., 1993 и др.) и повышением-удельного веса перинатальных инфекций в нозологической структуре заболеваний новорожденных (Афанасьева О.Д., 1989, Вельтищев Е.Ю., 1993, Цинзерлинг A.B., 1993, Divorkin Р., 1992) особую актуальность приобретает уточнение механизмов реализации внутриутробного инфицирования и доклиническая диагностика инфекционно - воспалительных заболеваний на фоне ранней постнатальной адаптации. При неблагоприятно протекающей беременности особенно важное значение имеет адекватное функционирование фетоплацентарной системы. Требуются новые методы определения эффективности ее функционирования для выработки тактики ведения ребенка в постнатальном периоде.

В условиях повышенной антигенной стимуляции при патологической гестации у ребенка может происходить ранний иммунологический старт онтогенетически незрелой иммунной системы. Это угрожает развитием функционального истощения иммунокомпетентных органов в периоде новорожденное™. Однако механизмы реализации этих процессов сложны и неоднозначны, поскольку в сходных условиях иммунного дисбаланса заболевает лишь определенная часть новорожденных.

До настоящего времени остаются открытыми многие вопросы внутриутробного инфицирования, в том числе нет четких критериев его реализации в инфекционно - воспалительные заболевания, особенно в генерализованные формы без явного очага локализации, а также конкретных показаний к назначению и длительности проведения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии детей с риском реализации внутриутробного инфицирования.

ЦЕЛЬ НАШЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - определение вариантов постнатальной адаптации новорожденных с риском реализации внутриутробного инфицирования в зависимости от функционирования фетоплацентарного комплекса для снижения частоты и тяжести инфекционно - воспалительных заболеваний новорожденных.

Реализация поставленной цели осуществлялась путем решения задач исследования:

- установить клинические варианты постнатальной адаптации новорожденных с риском реализации внутриутробного инфицирования;

изучить функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у этих детей при рождении по данным биохимических, иммунологических, морфологических исследований;

- изучить в динамике раннего и позднего неонатального периода связь клинических вариантов постнатальной адаптации с показателями функционального состояния фетоплацентарного комплекса при рождении;

- изучить в динамике раннего и позднего неонатального периода связь иммунологических и биохимических показателей у детей основных групп наблюдения с параметрами функционального состояния фетоплацентарной системы при рождении;

- на основании установленных взаимосвязей выработать иммунометаболические критерии доклинической диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у детей группы риска для коррекции их лечения и наблюдения;

- оценить влияние клинико-иммунно-метаболических вариантов постнатальной адаптации наблюдаемых детей на формирование их здоровья в катамнезе первых двух лет жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые проведено комплексное исследование с определением абсолютного и относительного содержания среднемолекулярных пептидов в компонентах фетоплацентарного комплекса у детей из группы риска по реализации внутриутробного инфицирования.

Впервые выявлена связь клинических вариантов ранней неонатальной адаптации с количественным содержанием среднемолекулярных пептидов в компонентах фетоплацентарного комплекса и с распределением среднемолекулярных пептидов между компонентами ФПК.

Впервые установлено опосредующее влияние эндогенной интоксикации (по высокому содержанию среднемолекулярных пептидов в компонентах фетоплацентарного комплекса) на клиническую реализацию инфекционно-воспалительных заболеваний и механизмы иммуносупрессии в раннем неонатапьном периоде.

Впервые установлена взаимосвязь поздней неонатальной адаптации с содержанием среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови новорожденных детей.

Впервые изучено содержание р2 - микроглобулина в пуповинной крови новорожденных основных групп наблюдения во взаимосвязи с клинико-иммунологическими показателями адаптации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенные исследования позволили выявить у детей с установленным по анамнестическим данным риском реализации внутриутробного инфицирования различные варианты неонатальной адаптации. Выявлено три варианта функционального состояния фетоплацентарного

комплекса по количественному содержанию и распределению среднемолекулярных пептидов в его компонентах.

Предложены критерии группировки детей с риском реализации внутриутробного инфицирования с учетом анамнеза, уровня среднемолекулярных пептидов, распределения их в компонентах фетоплацентарного комплекса и иммунологических показателей по степени риска: а) группа "внимания"; б) группа риска; в) группа высокого риска.

Установлены дополнительные критерии для начала антибиотикотерапии с первых часов жизни и ее продолжительности с учетом содержания среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови новорожденных в динамике неонатальной адаптации.

Установлены варианты формирования здоровья у детей с риском реализации внутриутробного инфицирования по данным катамнестического наблюдения за ними до двух лет жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции ЦНИЛ Самарского государственного медицинского университета (1994); областной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Самара, 1995); областной врачебной конференции акушеров - гинекологов и неонатологов (г. Самара, 1997).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Применение методики определения СМП в компонентах фетоплацентарного комплекса и в сыворотке крови новорожденных из группы риска по реализации внутриутробного инфицирования используется в детском отделении родильного дома и неонатологических отделениях II этапа областного Перинатального центра и способствует снижению частоты и тяжести инфекционно -воспалительных заболеваний, а также помогает обосновывать применение антибиотиков и детоксикантов.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации,включены в курс лекций и практических занятий для студентов, врачей-неонатологов и акушеров -гинекологов Самарской области.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 11 работ. Перечень работ приводится в заключительной части автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на

_страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами,

8 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 206

наименований, из которых' 140 отечественных и 66 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего под нашим наблюдением находились 190 доношенных новорожденных детей, с рождения до 1 месяца, родившихся в Перинатальном центре г.Самары в 1993 - 1994 г.г. На основании комплексных анамнестических даннных о состоянии здоровья матери, течении ее беременности и родов, пользуясь положениями приказов МЗ СССР №430 (от 22 апреля 1981 г.) и № 1230 (от 6 декабря 1979 г.), а также критериями, предложенными A.C. Анкирской, 1989, мы установили у 176 наблюдаемых нами новорожденных риск реализации внутриутробного инфицирования.

Клиническое динамическое наблюдение за ними позволило разделить детей на три основные группы. Контрольную группу составили 26 здоровых ребенка (12 мальчиков и 14 девочек) в возрасте от рождения до 5 - 7 дня жизни, от здоровых матерей.

В I основную группу вошли 38 детей (20 мальчиков, 18 девочек) с риском реализации ВУИ и относительно благоприятным течением постнатального периода; во II группу - 88 новорожденных (44 мальчика и 44 девочки) с неспецифическим синдромом постнатальной дисадаптации и в III группу - 38 детей (21 мальчик, 17 девочек) с клинической манифестацией инфекционно - воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде.

Кроме того, для выявления влияния исходного (до наступления настоящей беременности) уровня здоровья матерей на реализацию ИВЗ в течение неонатальной адаптации, в каждой группе мы выделили подгруппу а) и б). В подгруппу а) входили дети от матерей с высоким индексом здоровья, в подгруппу б) - дети от женщин с хроническими воспалительными заболеваниями экстрагенитальной и гинекологической сферы, с отягощенным акушерским анамнезом.

В процессе проведения исследования использован комплекс методов:

- анализ состояния здоровья матери, до и во время беременности, ее акушерского анамнеза, течения беременности и родов с учетом клинических и инструментально - лабораторных показателей, полученных на этапе пренатальной диагностики;

- клиническое наблюдение новорожденных с использованием традиционных лабораторных и инструментальных методов в динамике неонатальной адаптации: клинические анализы крови (с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф -Калифу), общие анализы мочи, уровень гликемии,

билирубинемии, общего белка крови и его фракций; по показаниям нейросонография головного мозга (88 исследований); рентгенологические исследования грудной клетки, черепа, позвоночника; осмотр глазного дна; содержание антител классов JgM и JgG против антигенов токсоплазмы, цитомегаловируса иммуноферментным методом (46 исследований), а также гистологические исследования плаценты (у 108); бактериологическое исследование микрофлоры из разных локусов детей при рождании (у 124). Для определения уровня эндогенной интоксикации исследовали содержание среднемолекулярных пептидов в пуповинной крови,плаценте, а также сыворотке крови новорожденных на 3 - и 5-е, 10-е, 20-е сутки жизни по методу В.В. Николайчика (1991).

Иммунологическое обследование проводилось с определением показателей I уровня, включающих идентификацию Е розеткообразующих клеток - Е - РОК (преимущественно Т -лимфоцитов), ЕАС - розеткообразующих клеток - ЕАС - РОК (преимущественно В - лимфоцитов),реакцию Е - розеткообразования в теофиллиновом тесте с определением теофиллинрезистентных (TP -РОК) и теофиллинчуствительных клеток (ТЧ - РОК) по методу Jondal V. et al., с оценкой абсолютного и относительного количества в 1 мл крови. Исследования проводились в пуповинной крови и в динамике неонатального периода в периферической крови новорожденных, в последнем случае - микрометодом (А.Г. Тохтыбаев с соавт., 1987);

Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли с помощью стандартных частиц латекса ("Реакомплекс", г. Чита). Содержание иммуноглобулинов классов A, M, G определяли в пуповинной крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965). Определяли общую гемолитическую активность комплемента (СН50) и активность С1 - С5 компонентов комплемента.

В качестве показателя морфо - функциональной зрелости ребенка и возможного критерия его "раннего иммунологического старта" использовали определение содержания р2 - микроглобулина в пуповинной крови методом радиоиммуннного анализа с использованием реактивов "рио - Бета - 2 - микро 125" (г. Минск, "ХОПИБОХ").

Все полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с сравнением двух величин по критерию Стьюдента, определением коэффициентов корреляции (г), непараметрического коэффициента согласия Пирсона X2 с помощью пакета статистических программ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе неонатальной адаптации 38 новорожденных III основной группы на 3 - 5 сутки жизни реализовали инфекционно-

воспалительные заболевания. У 15 детей диагносцировали локализованные гнойно-воспалительные заболевания, у 14 септицемию без явного очага локализации, у 7 - пневмонию, у 2 детей -менингознцефалит. Наиболее сложным для клинической интерпретации был начальный период этих инфекционно воспалительных заболеваний-продолжительностью 2-4 дня, который характеризовался клинической картиной инфекционного токсикоза с неспецифической функциональной недостаточностью разных систем органов с участием ЦНС и высших вегетативных центров.

У 88 новорожденных детей II основной группы ранний неонатальный период протекал с неспецифическим синдромом дисадаптации. Ведущими клиническими признаками дисадаптации были кардио - респираторный дистресс-синдром и нарушения со стороны центральной нервной системы. Комплекс клинико-анамнестических данных, результатов гистологического исследования плаценты, бактериологического обследования детей при рождении, а также наших специальных иммунно-метаболических исследований позволил нам сделать вывод, что у детей этой группы на фоне установленного внутриутробного инфицирования и микробной постнатальной гиперколонизации развился инфекционный токсикоз с симптомами полиорганной недостаточности без перехода в развернутую форму инфекционно-воспалительного заболевания. Уточнение

физиологических механизмов, сдерживающих реализацию ИВЗ, составило одну из задач наших специальных иммуно-метаболических исследований.

Дети I основной группы (38), при сопоставимо отягощенном антенатальном анамнезе с детьми II и III групп наблюдения, реализовали благополучное течение процессов неонатальной адаптации. Умеренные отклонения со стороны функционирования органов и систем в раннем неонатальном периоде не нарушали общего состояния новорожденных.

Гистологическое исследование плаценты выявило преобладание инволютивно - дистрофических процессов у детей I группы; регенеративно- дистрофических - у детей II (с частотой 0,28) и III (0,4) фупп наблюдения. Минимальные воспалительные изменения в виде нейтрофильной инфильтрации стромы встречались с невысокой частотой - 0,05 у детей II группы и 0,07 - у детей III группы.

Характер микробной колонизации детей трех групп наблюдения при рождении незначительно отличался по видовому составу, но у детей II и III групп наблюдения был более интенсивным рост микрофлоры при вовлечении большего числа локусов обсеменения. Микробная флора была представлена в основном грамотрицательными видами Отмечалась более массивная колонизация у детей подгрупп - б во всех

трех группах наблюдения (от матерей с хроническими воспалительными заболеваниями).

Изменения показателей морфологического состава периферической крови в динамике неонатальной адаптации не имели диагностической специфичности, так как были разнонаправленными. Отмечена общая тенденция к сгущению крови при рождении, запаздывающие сроки наступления лимфоцитарно-нейтрофильного перекреста в лейкоформуле периферической крови. Достаточно чувствительным в диагностическом плане было снижение уровня гемоглобина (с частотой 0,63 у детей III группы) и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации в 1-е сутки жизни (с частотой 0,7 у детей III группы).

Специфическим, но малочувствительным (с частотой 0,22) был лейкоцитоз у детей, реализовавших инфекционно-воспалительные заболевания. Интересно, что с такой же частотой у детей этой группы встречалась лейкопения. Индивидуальный анализ выявил большую чувствительность этого отклонения у детей с генерализованными формами ИВЗ (частота 0,45), свидетельствующий об истощении функционального резерва кроветворения под влиянием раннего иммунологического старта детей с внутриутробным инфицированием.

Относительный лимфоцитоз у детей II и III групп (с частотой 0,18 -0,22) сопровождал проявления лейкопении. Эозинофилия встречалась с высокой частотой у детей всех трех основных групп наблюдения от больных матерей (0,3 - 0,45), являясь специфическим и достаточно чувствительным показателям инфицированное™.

Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации был повышен в 1-е сутки жизни с частотой 0,33 у детей I группы, 0,58 - у детей II группы и 0,7 - у детей III группы. В то же время у детей III группы, (реализовавших ИВЗ в раннем неонатальном периоде), отмечались и очень низкие значения этого показателя - с частотой 0,22 ( за счет высокой эозинофилии и лимфоцитоза).

Ориентация на показатель ЛИИ у детей с риском реализации ВУИ была затруднена тем, что выявленные разнонаправленные сдвиги показателей периферической крови могли быть ответом первичного звена иммунной системы на разные бактериальные и вирусные антигены, а также определяться давностью и продолжительностью антигенного стимулирования. По нашим данным как высокие, так и низкие значения ЛИИ могут сопровождать течение инфекционного процесса, причем в первые 5 суток жизни низкие значения ЛИИ определяют более неблагоприятное состояние с низкой реактивностью организма.

Исследуя возможные механизмы реализации и сдерживания инфекционно - воспалительных заболеваний на ранних доклинических

этапах, мы изучали количественное содержание среднемолекулярных пептидов в компонентах фетоплацентарного комплекса и в сыворотке крови новорожденных в динамике неонатального периода. Самый высокий уровень СМП (по сравнению с другими группами наблюдения) в компонентах ФПК отмечен у детей III группы наблюдения (рис. 1). При столь высоком содержании СМП в компонентах ФПК коэффициент распределения этих метаболитов между плацентой и пуповинной кровью был у них наиболее низким (1,15 - 1,2). Особенно низким коэффициент распределения определялся у детей 111 группы с генерализованными формами инфекционно-воспалительных заболеваний и пневмонией (0,9).

У детей II группы наблюдения уровень СМП в плаценте был сопоставимо высоким с таковым у детей III группы, а в пуповинной крови - ниже, чем в III группе (особенно по сравнению с детьми с генерализованными формами ИВЗ). В связи с этим коэффициент распределения СМП между плацентой и пуповинной кровью был выше, чем у детей III группы, и достигал 1.35 - 1.4,. Это свидетельствует, по нашему мнению, о большей, чем у детей III группы, функциональной состоятельности фетоплацентарного комплекса у новорожденных II группы, которая однако не предотвращает высокого уровня эндогенной интоксикации у новорожденных этой группы с первых часов жизни, что и реализуется неспецифическим синдромом дисадаптации. Это тем более существенно, что дети II группы наблюдения были наиболее сложными для клинической диагностики.

Интересные данные получены у детей I группы: содержание среднемолекулярных пептидов в их пуповинной крови было умеренно повышенным по сравнению с детьми контрольной группы, а в плаценте -в 2 и более раз превышало уровень СМП в плаценте здоровых детей. Коэффициент распределения СМП в компонентах фетоплацентарного комплекса в 1,5 раза превышал таковой у детей контрольной группы и вариации его составили 1,9-2, 3. Эти данные позволяют уточнить с новых позиций компенсаторные механизмы фетоплацентарного комплекса в условиях внутриутробного инфицирования. С нашей точки зрения, повышение коэффициента распределения СМП между плацентой и пуповинной кровью характеризует высокую функциональную способность (в условиях патологического течения беременности и родов) фетоплацентарного комплекса по элиминации СМП,среди которых могут преобладать токсические метаболиты.

Таким образом, уже при рождении в пуповинной крови детей II и III групп наблюдения выявлен высокий уровень СМП, относящихся к биологически активным веществам с разнообразным, в том числе установленным патологическим действиям на многие функции органов и систем-через активизацию процессов протеолиза, перекисного

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

1ТРУЛЛА

ЕЕНОЗЛАЯ ХРОВЬ 3-3 СУТКИ

ПУПОЕЙННАЯ КРОВЬ

ПЛАЦЕНТА

0,78

Ч

\

I ПЛ12ЩШ 1,Л

ЮТОВИНКАЯ ХРОВЬ

венозкм кровь 3-5 сутки

ВШВЯА! КРОВЬ 24-25 СУП®

17-18 СУТЮ

111-14 СУТКИ I

0.78

70,7 (у

ПМ ЦЕНТ! 1.82

'2,4

ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ 3-3 СУТКИ

1УПОВШЕАЯ ХРОВЬ

I 1,93

V

швдента

1.32

ПУПОВИЯНАЯ КРОВЬ

венозная кровь 3-3 СУТКИ

ЗПРУППЛ

1 ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ СЕ1КВ31Я КГОВЬ №М СУТИ) 17-18 СУТОК

2ГГУППА

РИСУНОК1. СОДЕРЖАНИЕ СМИ В КОМПОНЕНТАХ ФПКН В КРОВИ НОВОРОЖДЁН ЕЫХ 4-2 ГРУПП НАБЛЮДЕНИЯ В ШРИОДЕ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ.

окисления липидов, • изменения механических и электродиффузных характеристик мембран.

Повышенное содержание СМП в крови сохранялось и в последующие дни неонатальнсй адаптации детей !! и III групп наблюдения (рис. 1). 40 детей II группы, с клиникой неспецифического синдрома дисадаптации, продолжительность которого ограничивалась ранним неонатальным периодом, имели снижение уровня СМП в сыворотке крови на 3 - 4 сутки жизни, что предваряло на 2 - 3 дня наступление клинического улучшения. 48 детей II группы с затяжным течением постнатальной дисадаптации имели снижение содержания СМП в сыворотке крови лишь на 14 - 16 сутки жизни, но и в этом возрасте уровень СМП был в 1,4 раза выше исходных значений этого показателя в контрольной группе.

У детей III группы наблюдения, особенно с генерализованными формами ИВЗ, отмечался торпидно высокий уровень СМП в сыворотке крови в течение двух недель жизни с последующим медленным снижением. На 20 - 25 день жизни содержание СМП в крови еще не достигало значений этого показателя у здоровых детей. Дети с локальными формами ИВЗ достигали уровня СМП, сопоставимого с детьми контрольной группы, к 17 - 18 дню жизни, как правило, за несколько дней до клинического выздоровления.

По нашему мнению, известные эффекты токсического действия СМП на организм дают возможность предполагать взаимосвязь клинических симптомов интоксикации в неонатальном периоде с высоким уровнем содержания СМП в сыворотке крови новорожденных. Это справедливо как для II, так и для III групп наблюдения. При проведении дезинтоксикационной и антибактериальной терапии возможна ориентация на уровень СМП в крови детей для определения эффективности и длительности лечения.

Помимо выявления клинических параллелей с содержанием СМП в компонентах фетоплацентарного комплекса и сыворотке крови новорожденных, мы установили отрицательную корреляционную связь КР (коэффициента распределения СМП между компонентами фетоплацентарного комплекса) и содержания СМП в сыворотке крови новорожденных на 3 - 5 день жизни. Нами установлено, что чем ниже этот коэффициент, тем выше уровень СМП в крови детей и более замедленно его снижение в динамике постнатальной адаптации (г, = -0,42 и - 0,46 в подгруппах а) и б); г„ = - 0,54 и -0,56; гш = -0,68 и - 0,6).

Для уточнения возможных точек приложения действия высоких уровней СМП в сыворотке крови новорожденных мы изучали комплекс иммунологических показателей. Он выявил разнонаправленные изменения у детей всех групп наблюдения при рождении и в динамике неонатальной адаптации (рис. 2).

Рис. 2 Сравнительная характеристика иммуно-метаболичссгих показателей у детей оснопных 1рупп наблюдения при рождении (относительно показателей детей контрольной группы, принятых за единицу).

В клеточном звене иммунитета у новорожденных I группы при рождении отмечена тенденция к недостаточности этих показателей в пуповинной крови (с частотой 0,36) - снижение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, Е - РОК, ЕАС - РОК в 1 мл крови, активизация хелперных функций (р > 0,05). Это отражает угнетение "функционального резерва" иммунокомпетентных органов при "раннем иммунологическом старте" детей с неблагоприятным течением антенатального периода.

В динамике неонатальной адаптации показатели клеточного иммунитета, сопоставимые с детьми контрольной группы, определялись у 44% детей I группы наблюдения, на фоне физиологических реакций адаптации новорожденных.

У детей II и III групп наблюдения выявили более выраженное снижение в пуповинной крови относительного и абсолютного количества Е - РОК, теофиллинрезистентных (TP - РОК), индекса TP - РОКЛГЧ -РОК, отражающего активацию Т - хелперов.но лишь у детей III группы эти изменения были статистически достоверны (р < 0,05). У трети детей II группы показатели клеточного звена иммунитета при рождении были сопоставимы или превышали таковые у здоровых детей контрольной группы.

В динамике неонатального периода у детей II и III группы эти показатели оставались на прежнем уровне, а у новорожденных, реализовавших генерализованные формы ИВЗ, отмечалось снижение одного и более иммунологических показателей из числа изучаемых на протяжении первого месяца жизни

Было выявлено угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов у детей II и III групп (р < 0,05) с наибольшей выраженностью у больных генерализованными формами ИВЗ, усиливающееся в динамике неонатальной адаптации.

Для новорожденных от матерей с хроническими заболеваниями в подгруппах б) каждой группы наблюдения были характерны более глубокие изменения клеточного звена иммунитета, включавшие снижение относительного и абсолютного содержания ЕАС - РОК в пуповинной и периферической крови детей (р< 0,05 ).

Анализ взаимосвязей между показателями клеточного иммунитета и содержанием СМП в компонентах фетоплацентарного комплекса выявил наиболее тесную корреляционную зависимость между показателем фагоцитарной активности нейтрофилов и коэффициентом распределения СМП в компонентах ФПК во III и III группах: гпа) = + 0,7 и г„б) = + 0,65; г|ц.а = + 0,74 и гш.6 = + 0,76. Взаимосвязь относительно других показателей определялась лишь для детей III группы: между уровнем СМП пуповинной крови и содержанием Т - РОК в пуповинной

крови гщ.а = - 0,74 и Гщ.6 =• - 0,69. По нашему мнению, это отражает иммуносупрессивное действие высоких концентраций СМП на иммунокомпетентные клетки при наличии эндотоксикоза у плода и новорожденного.

В динамике неонатального периода отмечалась отрицательная корреляционная связь между уровнем СМП и количеством лимфоцитов в крови новорожденных: rla = - 0,78 и г,6 = - 0,76; гма = - 0,64 и Гцб = - 0,75; Гщ-а = - 0,75 и Гщ.6 = - 0,78, что может свидетельствовать об углублении лимфоцитопении под иммунодепрессивным действием СМП.

Среди показателей гуморального звена отмечалось повышение содержания JgG в пуповинной крови детей I группы относительно здоровых детей контрольной группы (р < 0,05) в сочетании с повышением уровня JgM и JgA (с частотой 0,3, р > 0,05) и умеренным снижением общей гемолитической активности

(СН50),свидетельствующие об осуществлении "раннего иммунологического старта" детьми этой группы при внутриутробной антигенной стимуляции.

Особенностью представительства иммуноглобулинов в пуповинной крови новорожденных II и III групп было снижение уровня JgG (р < 0,05 лишь для детей III группы) с повышением содержания JgA и JgM (с частотой 0,58 во II и 0,66 в III группе). Низкий уровень JgG свидетельствует, по нашему мнению,с одной стороны,о повышенном потреблении JgG, а с другой - о супрессивном действии вирусов на плод,что согласуется сданными Яцык Г.В. с соавт., 1996.

Высокие уровни JgA и JgM могут быть следствием как иммунологической компрометированное™ во внутриутробном периоде, так и нарушения проницаемости плаценты. В сочетании со сниженной общей гемолитической активностью при повышении активности С-, - С5 компонентов комплемента (особенно выраженном у детей с генерализованными формами ИВЗ) это отражает снижение резервных возможностей иммунокомпетентных клеток и органов при раннем внутриутробном антигенном стимулировании у детей этих групп наблюдения.

Отмечалась положительная связь коэффициента распределения СМП между компонентами фетоплацентарного комплекса и содержанием JgG в пуповинной крови (па = + 0,76 и п6 = + 0,7; Гца = + 0,64 и Гцб = + 0,68; гш_а = + 0,7 и Гщ-б = + 0,78), выявляющая однонаправленность изменения функциональной способности плацентарного барьера и представительства JgG в пуповинной крови.

Определение содержания р2 - микроглобулина в пуповинной крови показало возрастание уровня этого низкомолекулярного белка у детей с риском реализации внутриутробного инфицирования (I, II и 111 групп

наблюдения). Самое значительное увеличение содержания р2 МГ наблюдалось у детей, реализовавших инфекционно -воспалительные заболевания (III группа). Отмечено явное превышение уровня р2 МГ у детей подгрупп - б) в каждой наблюдаемой группе, что свидетельствовало о влиянии хронических воспалительных заболеваний матери на время начала и темп синтеза р2 МГ у плода

Уровень ¡}2 МГ у пуповинной крови умеренно коррелировал. с содержанием JgG в пуповинной крови детей II и III групп (Гц = - 0,68; гж = -0,84). Выявленный нами факт может служить показателем активизации синтеза р2 МГ при неблагоприятном течении антенатального периода у ребенка,свидетельствуя о важности этого белка в иммунокомпетентных реакциях.

На основании полученных данных о содержании СМП в компонентах фетоплацентарного комплекса и в сыворотке крови новорожденных из группы риска по реализации внутриутробного инфицирования нами был предложен дифференцированный подход к ведению этих детей.

При нормальных показателях содержания СМП в пуповинной крови (<0,6г/л) и значениях КР>2,0 проводятся мероприятия по формированию нормального биоценоза кишечника без назначения антибиотиков. Биопрепараты (бифидумбактерин, лактобактерин, примадофилус) назначаются как ребенку, так и матери в течение первого месяца жизни в сочетании с рациональным выхаживанием

При высоком содержании СМП в пуповинной крови со снижением КР <1,6 показано раннее начало антибактериальной терапии (с учетом общего анализа крови, ЛИИ, чувствительности выделенной микрофлоры) и проведение комплексной дезинтоксикационной терапии. Внутривенное введение инфузионных растворов в сочетании с энтеросорбцией дает хороший клинический результат, эффективность которого подтверждается ускоренным снижением СМП в сыворотке крови детей (в среднем на 3-4 дня) и высоким значением критерия согласия X2 Пирсона, относительно детей получавших и не получавших комплексную терапию (12,8 для детей II группы и 13,9 для детей III группы).

Сохранение высокого содержания СМП в сыворотке крови на фоне лечения является показанием для продолжения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии с добавлением антипротеазных препаратов. При тяжелом состоянии ребенка дополнительно проводятся аутотрансфузии облученной ультрафиолетовыми лучами крови.

Выявленный дисбаланс в иммунной системе новорожденных из группы риска по внутриутробному инфицированию и коррелятивная связь высокого уровня СМП с недостаточностью иммунокомпетентных

клеток обосновывают • применение иммунных препаратов-иммуноглобулинов и интерферонов. Целесообразно с этих позиций включение в комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий у этих детей растительных адаптогенов (эхиноцеи, левзеи) и щадящая тактика проведения профилактических прививок.

Для установления длительности и характера влияния клинико-иммуно-метаболических вариантов постнатапьной адаптации новорожденных, реализовавших ИВЗ и с купированным риском ВУИ, мы провели катамнестическое наблюдение 88 детей из 4-х групп наблюдения до 2-х лет жизни при посещении на дому и по сведениям, полученных в детских поликлиниках. К здоровым мы отнесли 54% детей контрольной группы и 28% детей I группы.

Нарушения формирования здоровья детей были связаны прежде всего с патологическими симптомами со стороны центральной нервной системы (гидроцефальный синдром, интракраниальная гипертензия, синдром мышечной дистонии, вегето-висцеральных дисфункций, цереброастенический), с ретардацией нервно-психического (на 2-4 месяца) и физического развития (на 2-3 месяца), частыми эпизодами острых респираторных заболеваний (более 4 раз в год) с затяжным течением.

Наиболее неблагоприятное развитие обнаружили дети II группы, не получившие дезинтоксикационной терапии при высоком уровне эндогенной интоксикации, и дети III группы с менингоэнцефалитом. На фоне лечения у большинства детей к 12 месяцам отмечалась положительная динамика психомоторного развития, но неврологические нарушения все же сохранялись у половины детей III группы (из числа вошедших в катамнестическое наблюдение). В возрасте двух лет резидуальные синдромы отмечались у пятой части детей II группы и у половины детей III группы.

Таким образом, установлено отрицательное влияние внутриутробного инфицирования - как реализовавшегося инфекционно -воспалительными заболеваниями, так и без клинической манифестации-на формирование здоровья детей в катамнезе, подтверждающееся высокими значениями непараметрического критерия согласия X2 Пирсона, который составил по частоте неврологических нарушений для I группы - 12.1; для II группы - 16,4; для III группы - 21,5; по заболеваемости ОРЗ для детей l,ll и III групп - соответственно 11,9; 18.1; 24.3. Такие патологические состояния, как гипотрофия, анемия, рахит, дисбактериоз кишечника, аномалии конституции, чаще встречались у детей с неблагоприятным антенатальным периодом по сравнению с детьми контрольной группы.

Высокий уровень среднемолекулярных пептидов в крови новорожденных сопровождающий неблагоприятное течение

неонагального периода, коррелирует с неврологическими нарушениями у детей по данным катамнестического наблюдения. Наиболее неблагоприятный катамнез с формированием грубой патологии ЦНС с ретардацией психомоторного, предречевого и физического развития, частых эпизодов ОРЗ с серьезными осложнениями (обструктивный бронхит, стенозирующий ларинготрахеит, нейротоксикоз) отмечен у детей И группы с неполноценным (без включения в терапию дезинтоксикационных средств) лечением, (критерий согласия X2 высокий - 24,6) и у детей с генерализованными формами инфекционно -воспалительных заболеваний (III группа, критерий согласия X2 31,6).

ВЫВОДЫ

1 .Комплексное клинико - биохимическое и иммунологическое обследование 174 детей с установленным риском реализации внутриутробного инфицирования выявлено три варианта их ранней неонатальной адаптации: благоприятный ; с неспецифическим синдромом дисадаптации; с клинической манифестацией инфекционно -воспалительных заболеваний. Этим вариантам соответствовали разные показатели функционального состояния фетоплаценарного комплекса по накоплению,количественному распределению среднемолекулярных пептидов в его компонентах и патоморфологическим изменениям в плаценте.

2.При благоприятном течении постнатальной адаптации у детей выявлены высокие компенсаторные возможности фетоплацентарного комплекса в виде значительного количественного накопления среднемолекулярных пептидов в плаценте (в 1,9 раза выше, чем в контрольной группе) с высоким (на уровне 2,4) коэффициентом распределения СМП между плацентой и пуповинной кровью. Это раскрывает один из механизмов предотвращения "прорыва" плацентарного барьера с щажением плода в условиях высокого риска реализации внутриутробного инфицирования.

3. В проявлении неспецифического синдрома дисадаптации в первые 2-4 дня жизни у детей II группы в виде приходящих кардио -респираторных, вегето -сосудистых, общемозговых и неврологических нарушений) установлено патогенетическое значение высокого уровня содержания среднемолекулярных пептидов в пуповинной крови и плаценте со снижением коэффициента распределения и появлением регрессивно - дистрофических изменений ее тканей. Снижение коэффициента распределения СМП (до 1,63) между компонентами фетоплацентарного комплекса с высоким уровнем СМП в пуповинной крови свидетельствует о нарушении элиминационной функции плаценты.

4. Клинической реализации инфекционно - воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде у наблюдаемых детей II! группы предшествовало патологически высокое накопление среднемолекулярных пептидов в плаценте и пуповинной крови с значительным снижением коэффициента распределения между ними (до 1,35) и усилением регрессивно - дистрофических изменений в плаценте. Это свидетельствует об истощении функциональных возможностей фетоплацентарного комплекса и является одним из патогенетических механизмов реализации инфекционно воспалительных заболеваний у новорожденных.

5. Разная выраженность и длительность сохранения высоких значений СМП в сыворотке крови у детей II и III групп в динамике неонатального периода коррелировала с продолжительностью неспецифического синдрома дисадаптации у детей II группы и формами клинической манифестации ИВЗ у детей III группы. При клинической реализации локализованных форм уровень СМП в конце раннего неонатального периода был в 1,3 раза выше, чем у детей II группы, со снижением к 17 -18 дню жизни. У детей с генерализованными формами торпидно высокий уровень СМП сохранился в течение двух недель со снижением к 24 - 25 дню жизни.

6. Изменения в иммунном статусе новорожденных с риском реализации внутриутробного инфицирования, включающие угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, Т- клеточного и В - клеточного звена,активизацию хелперных функций Т - лимфоцитов, снижение в пуповинной крови уровня JgG с умеренным повышением уровня JgM и JgA, дисбаланс в системе комплемента, а также увеличение содержания 02 - микроглобулина в пуповинной крови, - свидетельствуют о внутриутробной активизации иммунной системы с "ранним иммунологическим стартом", ведущим к истощению функциональных резервов иммунокомпетентных органов.

7. Выявленные сильные отрицательные корреляционные связи между повышенным содержанием СМП в пуповинной крови и умеренным содержанием Е - РОК, между высоким содержанием СМП в сыворотке крови новорожденных и сниженным содержанием лимфоцитов в 1 л крови, а также выраженные положительные корреляционные связи между сниженным коэффициентом распределения СМП и показателем фагоцитарной активности нейтрофилов во II и III группе, между сниженным коэффициентом распределения СМП и уровнем JgG в пуповинной крови -свидетельствуют о супрессивном действии высокого уровня СМП на иммунокомпетентные клетки, и это является одним из факторов,опосредующих реализацию инфекционно - воспалительных процессов.

8. Отрицательное влияние хронических воспалительных заболеваний матери проявляется в механизме реализации риска внутриутробного инфицирования в виде учащения в 1,3 раза затяжных форм неспецифического синдрома дисадаптации новорожденных II группы и в 1 ,7 раза клинической манифестации генерализованных форм инфекционно - воспалительных заболеваний у детей III группы на фоне более выраженного иммунологического дисбаланса.

9. Прослежено отрицательное влияние высокого уровня СМП в тканях фетоплацентарного комплекса и в сыворотке крови новорожденных в сочетании с иммунным дисбалансом на формирование здоровья детей первых 6-12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Определение СМП в плаценте и пуповинной крови (с расчетом коэффициента распределения между ними) у детей с риском реализации внутриутробного инфицирования высоко информативно для прогнозирования течения раннего и позднего неонатального периода и подбора индивидуальных схем лечения. Этот метод технически прост, атравматичен, дешев, с быстрым получением результатов (через 2 часа) и может применяться в условиях родильных домов в качестве скрининг -теста (при наличии спектрофотометра).

2) Высокий уровень СМП в пуповинной крови требует немедленного начала проведения антибактериальной дезинтоксикационной терапии, назначения иммунологических и биохимических методов обследования.

3) Новорозденным с клиническими проявлениями неспецифической дисадаптации и клиническими явными формами инфекционно - воспалительных заболеваний рекомендуется определение динамики уровня СМП в сыворотке крови для обоснования продолжительности и путей введения антибиотиков и дезинтоксикационных средств (инфузионные среды: 5% раствор глюкозы,0,09% раствора хлористого натрия; трасилол; энтеросорбенты: микросорб, смекта, активированный уголь).

,4) Выявленные нарушения в иммунном статусе новорожденных с риском реализации внутриутробного инфицирования и супрессивное влияние высокой концентрации СМП на иммунологические показатели обосновывают включение этим детям в комплексное лечение интеркурентных заболеваний, развивающихся на первом году жизни, препаратов интерферона и иммуномодуляторов из группы растительных адаптогенов (настойка эхиноцеи или левзеи 2-х недельным курсом). При высоком уровне СМП в сыворотке крови целесообразно применение с иммунозаместительной целью иммуноглобулинов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности постнатальной адаптации новорожденных с риском реализации внутриутробного инфицирования в зависимости от содержания пептидов средней молекулярной массы в пуповинной крови II "Акушер, педиатр, терапевт - единая тактика в охране здоровья женщины и ребенка": Материалы III областного съезда акушеров -гинекологов, педиатров и терапевтов. -Самара, 1993. -С. 100-102. (Соавт. Л.И.Захарова, Е.В. Козловская).

2. Прогностическое значение перераспределения пептидов фетоплацентарного комплекса для выявления зкопатологического воздействия // "Экология и здоровье человека": Тезисы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием. -Самара, 1994. - С.101. (Соавт. Ф.Н. Гильмиярова, О.И. Линева, Л.И. Захарова, Е.П. Шатунова).

3. Прогностическое значение определения (32 - микроглобулина в пуповинной крови детей с риском реализации внутриутробного инфицирования II "Новое, прогрессивное в практике здравоохранения": тезисы XXIX научно - практической конференции врачей. -Ульяновск, 1994. - С. 7-9. (Соавт. Л.И.Захарова).

4. Прогностическое значение фагоцитарной активности крови у новорожденных детей с тяжелыми формами гнойно - воспалительных заболеваний // "Здоровая семья - медицинские аспекты и проблемы": Материалы IV областного съезда акушеров - гинекологов, педиатров и терапевтов. -Самара, 1995. -С. 45-46. (Соавт. Л.И.Захарова, Г.А. Ергунова, Е.Г. Целищева, И.Н. Артанова).

5. Динамика содержания среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови новорожденных в остром периоде перинатальной энцефалопатии // "Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиника, реабилитация//: Тезисы научно -практической конференции областной ассоциации детских врачей. Ульяновск, 1995. -С. 10-12. (Соавт. Л.И. Захарова, Ф.Н. Гильмиярова).

6. Клинико - неврологические синдромы постнатальной адаптации детей с различным уровнем эндогенной интоксикации при рождении // Сборник статей II самарской конференции невропатологов и нейрохирургов, посвященных 75-летию Самарской неврологической школы, -1995. -ч.И. -С. 72-79. (Соавт. Л.И.Захарова).

7. Уровень эндогенной интоксикации у новорожденных с риском реализации внутриутробного инфицирования II "Новые технологии в медицине": Тезисы докладов научно - практической конференции, посвященной 25-летию областной клинической больницы имени М.И. Калинина. -Самара. -1995. -С.104-105. (Соавт. Л.И.Захарова).

8. Прогностическое значение уровня эндогенной интоксикации у новорожденных детей с риском реализации врнутриутробного инфицирования /ГУгрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении": Тезисы докладов I съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. -Суздаль, 1995. С. 51-52 (СоавТ. Л.И. Захарова).

9. Поздний иммунологический старт новорожденных детей из экопатогенных районов проживания II "Экология и здоровье человека": Тезисы II Меадунарождной научно - практической конференции. -Самара, 1995. -С. 37-38. (Соавт. Л.И. Захарова, Е.Г. Целищева, Е.Л. Лебедева).

10. Иммунодепрессивное действие среднемолекулярных пептидов у детей с риском реализации внутриутробного инфицирования // Тезисы докладов 28 итоговой научно - практической конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ СМГУ. - Самара, 1995. - С. 82-83 (Соавт. Л.И. Захарова).

11. СМП в оценке функционального состояния фетоплацентарного комплекса и вариантов постнатальной адаптации // Тезисы докладов научно - практической конференции детских врачей Ульяновской области. -Ульяновск, 1996. -С. 32-34. (Соавт. Л.И. Захарова).