Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфо-клинические аспекты плацентарного кровообращения при гипоксии плода

„ „ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВДИЦЙНСКИЙ ШЖРШТЕТ » " 5 • им.МХИТАРА ГЕРАЦй

П ' .'• Л

На правах рукописи

• МИНАСЯНЦ: МАРИАМ МИКАЕ10ВНА

УЖ ' 6I6.00I.ef 616 053.31

)

МОРА-О-ШШИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. ПРИ ГИПОКСИИ МОДА

09-патологкческая апатомия ■Л'.СО.01-акуиврство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван-1995

• Работа выполнена на кафедре гистологии . Ереванского медицинского университета им.Мхитара Гёраци

и

научно-исследовательском центре по охране здоровья •материнства и детства..

* Научные руководители:

доктор медицинских наук,профессор К.Б.АКУНЦ доктор медицинских наук,профессор А.В.АЗНАУШН

Официальные оЕоненты:

доктор медицинских наукгпрофессор Н.Д.ВАРТАЗАШН доктор медицинских наук,профессор Г.Г.ОКОВВ

Ведущая организация:Национальный Институт Здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Армения.

Защита диссертации состоится " " 1396г.

в час. на заседании Специализированного Учёного совета 026 теоретическая медицина по защите кандидатских диссертаций при Ереванском государственном медицинском университете им.Мхитара Гераци

по адресу:375025,Ереван,ул.Кирова 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ

Автореферат разослан " " . 1995г.

Ученый секретарь специализированного совета,доктор медицинских наук,профессор

Г.А.ЕГАШН

-3-

ОБЩАЯ' ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

•Одной из актуальных проблем современного родовспоможения во всех развитых странах является снижение перинатальной заболеваемости и смертности.Многочисленные исследования показали,что нормальное развитие плода и здоровье новорожденного в значительной степени обусловлены течением антенатального перяода.В настоящее время установлено,что именно плацента является органом,обеспечиваицим формирование плода и его развитие, через плаценту осуществляется питание плода ж его газообмен, а также выделение продуктов обмена.Нарушение функций плаце нты-од на из главных причин перинатальной смертности.

Изучение причин мертворожденное™,а также причин,вызывающих изменения внутриутробного развития плода показало,что наиболее часто плацентарная недостаточность приводит к раз- ' личным нарушениям и становится причиной: внутриутробной асфиксии плода.

По данным многих авторов(А.М.Агаронов, 1954; Ville ,1954;

,1958; Shelly , 1961;Г.M.Савельева, 1968;1981;Л.С. . Персианинов,И.В,йльин,19?1;И.П.Шабалов,В.К.Ярославс1-жй,Д.А.

. Ходов,I99Ô и др.) среди причин перинатальной смерти детей на первом месте находитоя асфиксия.Дети,которые в родах перенесли асфиксию, но остались живыми по данным ряда авторов(3.М.Михайловой, 1973;Е.У.Новиковой'и Г.П.Поляковой,1979;А.Ф.Тур, 1985; Marumoto S. ,1986 и др.) в дальнейшем довольно часто умирают от её последствий. ,

Б структуре перинатальной заболеваемости и смертности асфиксия по данным ВОЗ составляет 45,2$(отчет ВОЗ,1986).По данным Арм.НЩ по охране матери и ребенка гипоксия плода и асфиксия за последние 6 лет составила 10-15% всех случаев (1983).

Как показали клинические и экспериментальные данные в патогенезе гипоксии лежат те изменения,которые наблвдаются в материнском организме в результате тех или иных болезнен- ■ них состояний.Как результат этих изменений развивается кислородное голодание,которое становится причиной роддения ос-

лабленных детей.Недостаточное снабжение плода кислородом может'проявиться довольно рано.Нарастающее'кислородное голодание вызывает различные отклонения от нормального развития пло^ да.Однако возникающие отклонения при нормальном..развитии плсь да могут быть обратимыми.Поэтоцу важно изучить причины,вызы-вавдие -кислородное голодание и принять меры для их устранения. Поскольку внутриутробная гипоксия,как правило,связана с нарушением- плацентарного кровообращения,то регуляция последнего имеет большое значение.Плацентарная недостаточность'выражается ухудшением маточно и-фетоплацентарногр кровообращения и -может привести к нарушению питания и дыхания плода.

Весьма важным моментом для поддержания роста и развития плода является нормальное, функционирование плаценты,строение которой меняется -на протяжении всей беременности в зависимости от потребностей растущего плода.Поэтому вполне закономер-■ным было появление работ,посвященных изучению морфологич.ес- " ких особенностей ллаценты(А.Б.Векслер,1967;А.И.Брусиловский, 1970;А.С«Девиз0рова,1973,Е.П.Калажникова,1975;М.В.'Дуб,Н.Ву Хохлава,И.Д.Хохлава,М.В.Федорова,1986; H.G.Bender ,1976; Szontach P.E.» 1978; Wolf F. . Wolf-Peeters C, , Brosens J. . » Robertson W. ,1980).

Однако некоторые вопросы функциональной морфологии плаценты . изучены недостаточной Это касается в первую очередь исследований терминальной части органного сосудистого русла, представленного. артериолаш,гфекапилляраш,капилжраш,'Пост-калиллярами й'венулами(Т.А.Григорьева, 1954),именуемого мик-роциркуляторным руслой,где происходит обмен веществ и питание органа.Просмотр-литературы показал недостаточность,а порой -и-отсуствие свдений.об'особенностях строения всех отде- , лов^количественно пространственной характеристики капиллярного' отдела 'как при нормально протекающей беременности у разных возрастцых групп,так и при гипоксических состояниях.

Весьма важным является изучение процессов,происходящих в плаценте в-процессе развития плода.Это изучение инволютив-но-дистрофических процессов,развивающихся в плаценте,а так- . же изучение.компенсаторно-приспособительных механизмов.Плацента обеспечивает сложные взаимоотношения мезду организмом ,

-5-, • . .

матери и плода й структура её меняется на разных этапах развития в зависимости от потребностей растущего плода( Pulle С,, Leonardi Е., .Pygiiatt V, ,1966; Steven D.H. ,1979).Происходящее. к концу беременности физиологическое старение плаценты не отражается на развитии плода,так как для поддержания • нормальных условий растущему плоду включаются приспособительные механизмы,которые играют важную роль во взаимоотношениях между материнским организмом и растущим, плодом.В физиологических условиях включение' этих, механизмов происходит постепенно и,по мере роста плода'и'его развития длй каждого периода характерны определенные приспособительные механизмы, которые направлены на сохранность плаценты и её функций.

Имеющиеся в литературе работы,посвященные изучению компен-саторно-припособительных механизмов, касают'ся в основном патологических состояний Р.Й.Шашша,Г.Д.Дживелегова,И.Б.Кущ и др., 1986;М.В.Федорова,Е.П.Калашникова,1986;В.Н.Серов,С.А.Маркин, В.А.Шектор,1987;А.Н.Стрижаков,С.А.Маркин,1990; Bende H,G, , 1978; МагшюЪо. V.D. ,1986).

Между тем очень важным является исследование компенсаторно-приспособительных реакций,которые-развиваются в течение нормально протекающей беременнопти в зависимости от- возраста, числа беременностей.Однако эти .вопросы изучены недостаточно и не;нашли должного отражения в литературе.Недостаточно изучены и.-структурные изменения,развивающиеся в плаценте при острой и хронической гипоксии с учетом возраста беременной и степени, развития компенсаторно-приспособительных механизмов.

'В литературе не нашли должного освещения также вопросы, касающиеся состояния плода, и новорожденного в зависимости от тех изменений,.которые- развиваются в плаценте при гипоксии,приводящей к плацентарной недостаточности со всеми вытекающими осложнениями.

.Все вышеизложенное позволяет заключить'.что для получения необходимых данных о функциональном состоянии'плаценты и некоторых сторон фето-плацентарной системы необходимо комплексное изучение плаценты с использованием макро-мнкроскопических методик." •

-6-

Целъ и задачи исследования

' Целью нашего исследования явилось изучение строения плаценты в норме и при патологических изменениях,развившихся на фоне острой и хронической гипоксии.Одновременно,учитывая то обстоятельство,что внутриутробная асфиксия связана с нарушением плацентарного кровообращения,детально изучить все звенья микроциркуляторного отдела сосудистой системы плаценты,как того отдела,который является ответственным за обеспечение нормального функционирования плаценты.Имея ввиду,что в патогенезе хронической гипоксии большое значение имеют нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов,выяснить степень изменений,происходящих в структуре плаценты,а также степень ' поражения сосудов.

Для достижения цели мы сочли необходимым:

1.Изучить сосудистую сеть плаценты,используя комплекс макро-микроскопических методик,включая безинъекционные методики, позволяющие выявить истинную картину,

2.Выявить особенности микроциркуляторного отдела сосудистой сети плаценты у женщин с нормально протекающей беременностью в разных возрастных группах.

3.Изучить морфологические изменения в плаценте при острой и хронической гипоксии плода у беременных разных возрастных групп.

4.Описать и дать характеристику компенсаторно-приспособительным механизмам,развивающимся при внутриутробной асфиксии плода.' * '

5.Выявить клинико-лабораторные особенности течения раннего неонатального периода новорожденных,перенесших внутриутробную асфиксию. :.

6.Провести параллели между данными клинических наблюдений с полученными морфологическими данными,..

Научная новизна ••. :

Впервые проведено комплексное исследование плаценты я ее сосудов.Используя специальные безшпьекционные методики выявления сосудов,а также морфологические методики получены данные о всех-звеньях,ми1фоциркуляторного отдела сосудистой сис-

темы плаценты и,особенно о капиллярах,что создало возможности для установления связей между сосудистыми системами матери и плода.Полученные данные позволяют охарактеризовать особенности микроциркуляторного отдела сосудистой системы плаценты у женщин разных возрастных групп.Установлены особенности кровоснабжения у повторнобеременных по сравнению с первоберемен-ными.

Показана роль сосудов микроциркуляторного русла в развитии гипоксии плода,как острой,так' и хронической.Выявлена связь между изменениями в структуре плацентарной ткани и в микроциркуляторном русле сосудистой системы с состоянием новорожденного при асфиктическом .синдроме.

Используя количественные методы оценки морфологических изменений в плаценте при острой и хронической гипоксии плода произведено сопоставление с данными при нормально протекающей беременности.

Практическая ценность

Работа носит как клинический,так и теоретический характер.

Полученные в результате проведенного нами исследования данные позволяют углубить наши знания и обогатить их новой информацией о структуре и микроциркуляторном русле плаценты. При нормально протекающей беременности у женщин разных возрастных групп,а также при*беременности,осложненной острой и хронической .гипоксией плода.

Проводч параллели между состоянием плода и новорожденного и монофункциональной картиной плаценты при нормально протекающей беременности разных возрастных групп-нужно подчеркнуть,что с возрастом снижается активность плаценты,а'после 30 лет возможны развитие плацентарной недостаточности и снижение компенсаторно-приспособительных реакций.

При беременностях,осложненных острой и хронической гипоксией плода,развившаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению нормального развития плода и рождению детей в асфиксии.

■ Данные,полученные в результате проведенных исследований могут быть использованы для организации лечения беременных, у которых имеется отклонение от'нормального течения и беременность осложнена гипоксией плода,как острой так и хронической.

Основные положения,выносимые на защиту

1. Особенности строения плаценты и её микроциркулятор-ного русла в связи с возрастом беременной.

2. Особенности компенсаторно-приспособительных механизмов, развиващихся в структуре плацентарной ткани и её микроциркуляторном русле у беременных с связи с увеличением возраста.

3. Морфологические изменения в плаценте при беременности, протекающей .с явлениями острой гипоксии.

4. Структурные изменения плацентарной ткани и её мик-роциркуляторного русла при беременности,сопровождающейся хронической гипоксией.

5. Состояние плода при изменениях,развиващихся в структурных элементах плаценты и её сосудах.Влияние степени поражения на способности плода приспосабливаться к этим изменениям.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с кафедрой гистологии и эмбриологии Ереванского Государственного медицинского университета. им.Мхитара Гераци.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения,аналитического обзора литературы,5-ти глав собственных исследований,заключения и выводов.Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста,иллюстрирована 30 рисунками и содержит 6 таб- . лиц.Список использованной литературы включает 281 источник.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы 104 плаценты,из них от женщин с нормаль-

ным течением беременности и родов -20 и от женщин с осложненной беременностью при рождении детей с асфиктическим синдромом-84.Проведены также клинико-лабораторные исследования 50 новорожденных,родившихся с асфиктическим синдромом.

Для морфологического исследования плаценты и изучения её сосудистого русла использовались макро-микроскбпические методики.С целью изучения- плаценты брали фрагменты плаценты, толщиною в 0,3 см.Материал забирался в основном с материнской стороны,так как эта поверхность плаценты была занята ворсинами всех видов-стволовыми,средними и терминальными.Наиболее густо здесь располагались терминальные ворсины,количество которых значительно превышало количество других видов ворсин и окружающее их межворсиячатое пространство.Фиксация фрагментов производилась в жидкости Карнуа,далее они проводились через растворы спиртов возрастащей концентрации с последующей заливкой в парафин.

О целью изучения гистологического строения плацентарной ткани получали срезы толщиной в 5-10 мкм и окрашивай гематоксилин-эозином.

Для выявления соединительнотканных структур фрагменты плаценты окрашивались пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Все общегистологические методики проводились по прописям, описанными в руководствах по гистологической технике.

Для выявления и описания сосудистого русла плаценты на микроскопическом уровне нами использован безинъекционный метод импрегнации сосудов азотнокислым серебром по В.-В.Куприянову (196Ь) .Для исследования брались фрагменты плаценты в основном с материнской стороны,производилось расслоение,далее расправление фрагментов,натягивание их на предметные 'стекла с погружением их в 12% нейтральный формалин для фиксации на 14-25 дней.За этот промежуток времени производилась смена раствора формалина 1-2 раза.

Перед началом обработки препараты тщательно промывались проточной водой,далее ополаскивались дистиллированной водой. Обязательное удаление примесей формалина из расслоённых

фрагментов является обязательным условием для успешной им-прегнации.Далее препараты погружались в 10% раствор азотнокислого серебра для дальнейшей обработки.

Для изучения сосудистого русла плаценты нами применена также методика,основанная на выявлении кислой фосфатазы в стенках сосудов по С.А.Сисакян и Л.А.Манукян(1976).Эта методика дает дополнительную информацию,которая позволяет дифференцировать кровеносные сосуда по активности кислой фосфатазы.Методика заключается в следувдем.

Фрагменты расслоенной плаценты натягивались на предметные стекла и осторожно погружались в ацетон на 2-5 дней и ставились на холод.По истечении указанного срока оболочки промывались под проточной водой в течение 5-24 . часов.После этого препараты промывались в течение 10 минут в дистиллированной воде .Далее фрагменты плаценты помещались в рабочий раствор,в состав которого входили уксуснокислый свинец,2% раствор глицерофосфата натрия и ацетатный буфер рН-6,2 при температуре 37°.Инкубация длилась от 18-и дней до 1,5 месяцев.Далее фрагменты расслоенной плаценты тщательно несколько раз промывались дистиллированной водой в течение 10 минут,затем погружались в '2% раствор сернис- -того натрия на 20-30 минут.После этого препараты снова промывались в дистиллированной воде и заключались в желатину.

Наряду с морфологическими методами исследования нами использованы также методы изучения количественной характеристики микроскопических структур плацентарной ткани.

Количественные показатели использовались для'опреде- . ления степени кровоснабжения плаценты.С этой целью производилось измерение диаметра сосудов,исчисление плотности их с помощью интеграционного окуляра.

Проведены также клинико-лабораторные исследования 50 новорожденных,родившихся с асфяктическим синдромом для выявления особенностей 'течения неонатального периода.Зтк ис- . следования включали:оценку новорожденных по шкале Абгар, бактериологические исследования из первичной порции меко-

ния,микроскопическое исследование отпечатка пуповины и-содержимого желудка,анализ крови,измерение кровяного давления и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ " ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно,что в патогенезе внутриутробной гипоксии плода лежат изменения.в материнском организме,приводящие.к нарушению доставки кислорода плещу и развитию кислородного голодания.Как показали клинические и экспериментальные данные внутриутробная' асфиксия ,как правило, связана с нарушением плацентарного кровообращение. Строение внутриорганного сосудистого русла обусловлено функциональными особенностями органа и чем выше-физиологическая нагрузка органа, тем обильнее его кровоснабжение,тем разнообразнее ее сосудистые сети.Именно терминальный отдел сосудистой системы,именнуемый микроциркуляторным руслом и представленный артериолами,пре-капиллярами,капиллярами и венулами является ответственным за .обеспечение гемодинамического равновесия,Использование комплекса макро-микроскопических методик позволило выявить всю картину мшфоциркуляторного русла и структуру плацентарной ткани,которая меняется на разных этапах развития и изменяется -в связи с-возрастающими потребностями растущего плода, Отсуствие систематического исследования терминального отдела органного сосудистого русла плаценты и капиллярного. отдела,где цроисходит обмен веществ и питание органа при нормально протекающей беременности с учетом возраста беременной и' степени развития компенсатордо-приспособитель-ных.механизмов,обеспечиватеих развитие плода,а также при беременностях, осложненных гипоксией и побудило нас к выполнению данного исследования.

Как показали наши исследования,основным источником органного артериального руола плаценты являются артерии мышечного типа/которые сопровождаются венами-спутницами и являются, ветвями долевых сосудов,Эти артерии переходят в'-артериолы,далее в прекапилляры,а последние распадаются на капилляры,формирующие нежную сеть.Диаметр капилляров в разных отделах сети неодинаков.Капиллярная сеть терминальной

ворсинк располагается под слоем синцитиальных клеток,занимая значительную часть ворсины.Помимо своей сети терминальная ворсина окружена, перкваскулярной капиллярной сетью,емкость которой значительно превосходит, емкость капиллярной сети самой ворсины.Связь соседних терминальных ворсин осуществляется посредством периваскуллярной капиллярной сети и артерио-венозных анастомозов.Последние представляли" из себя обширные соединительные звенья между артериальными и венозными сосудаю;,между прекапиллярами и посткапиллярами, выполняя роль шунтов.

Таким образом формируется система, состоящая из-капиллярной сети терминальной ворсины,периваскулярной капиллярной сети и артериоло-вёнулярных анастомозов,расположенных у основания терминальных ворсин.Эта система обеспечивает газообмен и обменные продееры,происходящие в плаценте.

Помимо этой сети в плаценте имеется ещё одна капилляр-' ная сеть,которая занимает всю плацентарную ткань,образована соединением артериальных и венозных сосудов и не-.прини- .. мает участия в трансплацентарном обмене.

Измерение диаметра всех звеньев микроциркуляторного русла в норме у разных возрастных групп первобереме нных,показал о, что с увеличением возраста наблюдалось некоторое расширение просвета сосудов,особенно капилляров,отмечалось появление извилистости стенки'капилляра. ;

У повторнобеременных также отмечалось увеличение диаметра сосудов и общего;числа капилляров,причем с увеличением числа беременностей возрастал диаметр сосудов,увеличивалась извилистость стенок сосудов.'

Макро-микроскопическое изучение структуры плацентарной ткани не выявило каких-либо отклонений от нормы у беременных в возрасте 18-29 лет.Терминальные ворсины располагались свободно,межворсинчатое пространство хорошо выражено, без кровоизлияний. . -

Изучение плацент беременных в.возрасте'30 лет и стар- _ ше выявило некоторые изменения в структуре плацентарной ткани и её микроциркудяторном русле,связанное с увеличением

вовраста.

. Макро-микроскопическое обследование плацентарной ткани выявило небольшие очаги кровоизлияний в межворсинчатом пространстве с выпадением гемосидерина.Местами наблюдалось значительное отложение фибрина.Синцитиальяый покров терминальных ворсин в ряде участков прерывался.

Изменения в микроциркуляторном русле сводились к тромбозам в отдельных сосудах,Отмечалось увеличение числа капилляров,их.расширение и полнокровие.Стенка сосудов утолщена за счет склеротических изменений,что приводило к возрастанию диаметра сосудов.Однако число функциониру- • щих капилляров несколько уменьшено,стенка преобретает выраженную извилистость.Наблюдается' снижение функциональной активности плаценты.Компенсаторно-приспособительные механизмы истощаются и создаются благоприятные условия для развития патологических процессов.•

Изучение плаценты и её микроциркуляторного русла у женщин,родивших детей с асфиктическим синдромом выявило значительные изменения как в структуре плацентарной ткани, так и в её сосудах.

Причины,вызывающие гипоксию плода многообразны,однако в основе развития, гипоксического состояния у плода во всех случаях лежит нарушение маточно-плацентарного кровообращения,что в свою очередь приводит к развитию плацентарной недостаточностиШ.В.Федорова,Й.М.Сапелкина 197Й;Е.М.Вихляева и др.,1984;В.Н.Серов и др.,1987,1990). Последняя сопровождается нарушением дыхательной функции. В связи с изменениями,развийающимися в сосудах отмечается уменьшение притока крови и затруднение её оттока из межворсинчатого пространства.Наблюдаются изменения в микроциркуляторном русле,приводящие, к нарушению гемодинамики,а также к изменению состава крови.По данным Г.Ы.Савельевой и др.(1931) в микрососудистом русле ворсин хориона имеет место гкперкоагуляцкя,которая является результатом повышенного поступления в кровоток тромбоплас-тша,приводящего к агрегации Форменных элементов крови. В жзорскнчатотл пространстве наСлэдаются инфаркты.

При ;.ийсй0с»сск:ческ0;л гоучешл; фрагментов плацент от

- -14-' .

беременных с явлениями острой.гипоксии мы наблвдали многочисленные кровоизлияния в строме ворсин,иногда кровоизлияния выявлялись на поверхности ворсин, а также в межвореин-чатом пространстве.Вместе с тем имелись участки плаценты, где никаких изменений не наблвдаяось. По-видимому здесь мы имели случаи локального прекращения кровообращения, в .отдельных котиледонах,что приводило к расстройству дыхания. Часть ворсин была покрыта фибриновдными массами, наблюдались изменения в строме ворсин.Отмечалось разрастание соединительной ткани,инфильтрация клеточными элементами.Син-цитиаяьный покров на многих ворсинах был ибтончен.а местами отсуствовал. .

Изменения в микроциркуляторном русле касались всех элементов.Отмечались изменения в сосудистой, стенке,выра- . жакициеся в потере яластичности,нарушении проницаемости, местами разрывы стенок с накоплением крови в межворсинчатом пространстве.Имело место общее расширение всех отделов микроциркуляторного русла и, особенно, капилляров. Следует подчеркнуть,что диаметр сосудов при острой гипоксии у беременных после 30 лет и у повторнородящих был несколько ' больше. С увеличением числа беременностей происходит большее расширение капиллярного отдела микроциркуляторного русла,выражающееся не только увеличением диаметра, но и возрастанием числа функционируйцих капилляров,а следовательно здесь повышена функциональная активность плаценты.

При микроскопическом" изучении фрагментов плацент от беременных с явлениями хронической гипоксии"нами выявлены выраженные морфологические изменения.Фибриноидные массы занимали значительные участи,местами отмечалось разрушение клеток,между которыми отмечалось значительное скопление фибриноидных тсс.Последние похфывали также значительную часть ворсин.Изменения касались и стромы ворсин в виде разрастания соединительной ткани и инфильтрации клеточными эдементаш.Схшгцтгальный покров на большом количестве ворсин отсуствовал,а таы.где ещё сохранялся был истончен.За счет резкого огрубения а разволокнения,а также фрагментации в ворсинах был полностью разрушен аргиро-

фильный каркас.

С нарастанием гнпоксических явлений развивался отек плацентарной ткани и отмечалась частичная гибель клеток . . плаценты.Имело место нарушение целостности ворсин,местами их обызвествление,огрубение аргирофильного каркаса.Фибри-ноидные массы накапливались в стенках сосудов,в тканях ворсин,вплоть до некроза,занимали межворсинчатбе пространство.Между некротизярованными ворсинами наблюдалось скопление лейкоцитов.На отдельных участках плаценты мы видели компактное расположение ворсин,что свидетельствовало о компактной пролиферации.В плаценте обнаружено большое количество петрификатов.В ряде случаев наряду с деградацией стромн ворсин,которая,как правило,переходила в склероз .ворсин, имело место уменьшение,а местами и исчезновение межворсинчатого пространства.

Изменения.наблюдались и в мякроциркуляторном русле и носили выраженный характер, а именно ¡нарушение проницаемости стенки сосудов,инфильтрация стенок клетками крови,разрастание стромы и мышечного слоя стенки.В сосудах малого диаметра наблюдались.склеротические изменения и стенка-..сосудов,в основном капилляров была деформирована,местами виднелись разрывы стенок с. образованием микрогематом.

Нарушение микроциркуляции в плаценте по данным М.А. Репиной(1986) приводит к формированию ретроплацентарных гематом.

При продолжающейся и всё нарастающей гипоксии в сосудах микроциркуляторного русла отмечались изменения типа васкулитов.Как: результат этого возникали некротические и некробиоткческие изменения,отмечался стаз и полнокровие сосудов.Нами выявлена лейкоцитарная инфильтрация.Вокруг сосудов имело место разрастание грубоволокнистой соединительной ткани.В сосудах местами и,велись тромбы,в строме ворсин наблвдались кровоизлияния.

На фоне'незначительного спазма артериального отдела микроциркуляторного русла терминальной ворсины отмечалось расширение капилляров,наполнение юс-кровью,деформация сте- . нок,появление Еыракекной нзрилкстссти истонченных стенок,

нередко с многочисленными участками разрыва, с выходом крови в окружавдую ткань.

Длительная кислородная недостаточность вызывает перестройку обменных процессов и в организме плода развивается ;ацидоз. Хроническая гипоксия плода вызывает изменение. состава щюви,которая проявляется в повышении её вязкости и гиперфибржногенемии(Р.И.Шалин и др., 1986; Магито-ы У.й, ,1986).

При сравнении морфологических исследований плаценты при хронической гипоксии у разных возрастных групп следует отметить,что все вышеописанные изменения,наблвдащиеся при длительных гипоксических состояниях в возрастной группе 18-29 лет больше выражены у повторнобеременных.но следует отметить при этом,что функциональная активность плацентарной ткани также выше у повторнобеременных.С увеличением числа беременностей повышается функциональная активность терминального звена мккроциркуляторяого русла как за счет значительного расширения просвета капилляров, так и за счет увеличения количества функционирующих капилляров.

При изучении морфологических изменений плаценты при хронической гипоксии .в возрастной группе 30 лет и выше на. первый план выступают возрастные изменения сосудистой сте- • нки,её утолщение,что нередко становится причиной частых разрывов, сопровождающихся кровоизлияниями,иногда довольно выраженными.По этой причине морфологические изменения в этой возрастной группе сильнее выражены, особенно у первородящих,у которых значительно снижена функциональная активность плаценты.

Гипоксия плода,развившаяся вследствие различных патологических состояний,вызывает изменения в кровоснабжении плаценты и её газообмене,первоначально способствует развитию компенсаторно-приспособительных механизмов,которые должны поддержать жизнедеятельность плода вплоть до родов.На развитие приспособительных реакций при нарушениях плацентарного кровообращения указывали в своих исследованиях Б.П.Калашникова, (196В);З.П.2емкова и О.И.Топ-

чиева(1979) и др.

Компенсаторно-приспособительные изменения в плаценте развиваются как при острой,так и при хронической гипоксии, однако при острой гипоксии более выражены.развиваются быстро,чтобы вывести организм из остро возникшей тяжелой си-. туации.К приспособительным реакциям по нашим данным относятся сосудистая реакция в виде расширения капилляров терминальных ворсин,пернваскулярной капиллярной сети за счет артерио-венозных анастомозов,соединяющих сосудистые сети соседних ворсин,увеличения числа функционирующих капилляров,расширения посткалллляров и венул,формирующих дополнительное кровеносное депо.Одновременно отмечается гиперплазия ворсин.Образуются новые терминальные ворсины и здесь вновь образованная капиллярная сеть располагается довольно поверхностно под истонченным слоем синцитиальных клеток. Такое поверхностное расположение капиллярных сетей терминальных ворсин значительно облегчает транспорт необходимых веществ и улучшает газообмен.

Однако развившиеся компенсаторно-приспособительные реакции,которые развиваются в плаценте для поддержания её функциональной активности могут только временно улучшить нарушения маточно-плацентарного кровотока и при отсуствии надлежащего лечения развиваются тяжелые морфологические изменения,описанные нами при острой и хронической гипоксии плода.

Проведенные нами клпнико-лабораторные исследования новорожденных,родившихся в асфиксии выявили особенности течения раннего нёонатального периода новорожденных,перенесших внутриутробную асфиксию.Матери этих новорожденных страдали гестозами,различными инфекционными заболеваниями, ожирением,анемией,бесплодием.Отягощенный акушерский анамнез отмечался у 20 матерей.Роды осложнялись преждевременным отховдением вод(20),преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты(З),слабостью родовой деятельности 16).Путем операции кесарево сечения родились

■ 18(36%).По шкале Aörap новорожденные оценены 7-6 баллов (20),5-4 балла(20),3-1 балл(8).Через 5 минут оценка полшса-ле Абгар у 40 новорожденных на балл выше.Произведен отсос из верхних дыхательных путем,кислородо-терахшя,при наркотических депрессиях пользовались дыхательными аналептика-ми,которые были введены в пупочную вену с глюкозой.Доношенных было(36).недоношенных(II),переношенных(3),Внутриутробная гипотрофия отмечалась у 20 новорожденных.Гипотрофия 1-й степени-12,11 степени-7,III степени-1.Умерло-3. В раннем адаптационном периоде нарушения мозговой гемодинамики выявлены у 40 новоровденных(80$).

На фоне проведенной терапии на 6-7 сутки были здоровыми 28 .новорожденных.У остальных выявлялась патологическая глазная симптоматика,мышечный гипертонус.После реанимационных мероприятий дыхательная недостаточность на фоне кислородотерапии выявлялась у 32 новорожденных (64$). На фоне перенесенной гипоксии-отмечался жедтушный синдром (6) со 2-Здня жизни,который в среднем держался 5-6 дней.что,вероятно обусловлено метаболическим синдромом и задержкой развития глюкуронилтрансферазной системы,полицитемией при поздней перевязке пуповины.Отечно-геморрагический синдром выявлен в основном у недоношенных новорожденных.

Проведенные лабораторные исследования выявили высокую инфицироЕанность(85Яу этих новорожденных.Бактериологическое исследование из первичной порции мекония выявило условно патологическую флору у 10% новорожденных.При сниженных защитных способностях возможно,что патологическая микробная колонизация обусловлена интеркурентными заболеваниями в раннем-неонатальном периоде.0 перенесенной внутриутробной инфекции свидетельствовали микроскопические исследования отпечатка пуповины и содержимого желудка, где выявлены лейкоциты и лимфоциты 10-21 в поле зрения по сравнению с анализами здоровых новорожденных,у которых выявляются 4-5 клеток в поле зрения.

Картина крови при гипоксических состояниях новорожденных имела своеобразное отклонение от нормы.Токсическая

зернистость у неитрофилов,умеренная анемия,сдвиг ленкофор-мулы влево,перекрест лимфоцитов и лейкоцитов задерживается до 7-8 дня и позже.Артериальное давление при рождении сравнительно низкое..-

Таким образом анализ клинико-лабораторных исследований позволяет заключить,что у новорожденных,родившихся в асфиксии набладается высокая патологическая обсемененность, которая обуславливает развитие интеркурентных заболеваний в раннем неонатальном периоде. •

Вывода

1. Капиллярное звено мнкроциркуляторного русла плаценты представлено сетью терминальных варснн.В плаценте имеется еще одна капиллярная сеть,представленная обширными соединениями между>артериальными и венозными сосудами и выполняющая роль шунта.

2. В мнкроцнркуляторном русле плаценты и её структуре х концу беременности развиваются дистрофические изменения, соторые нарастают с возрастом и снижают маточно-плацентар-

ШЙ 1фОВОТОК.

3." Функциональная активность терминального звена мик-юциркуляторного русла.к концу беременности повышается за ;чет расширения просвета капилляров терминальных: ворсин, >азвития периваскуляярной капиллярной сети,а также в ре-ультате значительного увеличения функционирующих:капилля-ов. - . . ^ . ■.■'■'

4. Различные патологические состояния беременной вы- ' ывают изменения в кровоснабжении плаценты й её газообмене ' . .

первоначально способствуют развитию компенсаторнб-приспо-обительных реакций,лучше выраженных у-молодых й повторно- . : еременных.- ...

5. В плаценте и её щкроциркуляторном русле йринару-" знж щювоснабяения и газообмена развиваются глубокие груктуряые изменения-вплоть до некроза(склерозирование . зреин с облитерацией сосудов,лейкощ1тарная-инфильтрация' эрсин,очаги.петрификации,разрывы стенок сосудов,фибряно-

вдный некроз,гиалиноз) и тяжелые гемоциркуляторные расстройства, приводящие к развитию плацентарной недостаточности и гипоксии плода, • , .

6. Развившиеся при гипоксии плода компенсаторно-прйспо-собительные механизмы носят временный характер и''для пре-. • дупреждения дальнейших осложнений следует произвести-госпи-. . тализацию для проведения коррегирующей терапии. -

• 7. У новорожденных,перенесших внутриутробную асфиксию в раннем неонатальном периоде наблюдаются довольно часто ин-теркурентные заболевания.Высокая заболеваемость среди этих . новорожденных возможно обусловлена сниженным иммунологическим статусом.

8. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода клинически выражаются пренатальной гипотрофией,гемодинамическими нарушениями, функциональной недостаточностью печени.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения развития гипоксии плода,развивающейся на фоне острой,а затем при нарастающем и продолжающемся кислородном голодании и хронической гипоксии,необходимо осуществить постоянный контроль за состоянием беременной в условиях женской консультации.

2. При развитии гипоксического состояния и предупреждения дальнейшее осложнений произвести обязательную госпитализацию беременной и проводить коррегирурцую терапию.

3. Важно установить тщательный .контроль над новорожденными, родившимся в асфиксии и перенесшими внутриутробную асфиксию -с использованием лабораторного и инструментального обследования основных параметров их жизнедеятельности.

Одновременно проводить все неосхсдп.*ле мероприятия для предупрездешл ннтеркурентных зсболеЕаки:: в раннем неонатальном пер];оде.

• ' СПИСОК ■РАБОТ,ОПУБЛИКОЙШНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. U.UriLLjujIj, If.^mjiiulilihujuili, IT, Ufibuiujuriig СЪ/иИйг^пиТи^ ЪпршЬЪЬ i"ipifuipi{nnuilnulinLpjm.li[>.

Unnri^ia^tuintPjnLli.- 1995.W. 1-3, t; 19

2/Акунд К.Б.,Шанасянц M.M. ' "Особенности строения плаценты.у женщин,родивших детей с асфиктическим синдромом". //Вестник хирургии Армении.-Ереван, 1995,1,стр.52.

3. Акукц К.Б». ,Мйнасявд М.М. "Микроциркуляторное •• русло плаценты //Вестник хирургии Арменки. --Ереван,1995,I,стр.55.

U«pfiuiiT Ufipwjhih lThViUU9U\>8

,, eueren игвиъ сг^ишг>пт»81гь tfnraniamjhuwmij UIMbUSliÜPG íí*nj?UM13h ¿ШЛНЛШ,, »Ы<ЪшЬт.ш1<пЪ iw«bijw|«inunt|ijulJ ubqiTUuiqpfr UVM«DMr

■4hph^hxioiL <H«rt"ini.ííjn«.lrtibpb L JwíeignLpjia^ fj^bgnulp 1шЪ-qfiuuliniiT ЬЪ орцЬ iî(»Jl4iq4«jh'U «inst^uwiuiíntíijurti Цшркпр juli^hp-Vhphgj Uju 2ШПВГ>|-1Г (ГЬЬ 'b^iuliujltnLlJjm.ljnLlifi «<о(гф

uiu^filtgfiurii, "pp quipqiiriinid' t iíimj opquilitiqifnLif шпш^шдвЬ

■яшррЬр i{ini|in|sntPjntViíjbph duiiTuiliult ßßijmbWjfrb «rtipmiJiepuipntpjiiAi qupqiugiTurij цшшОип bti SuTjrçfiuui^ruiÎJ

^utinuipt|«b' t n^k^puh II Ърш uAinßajtrti {iuJml(apq|t ЦпЛцЬриш^Ъ (Ги^рП'й^ЦрпиЦпцНЦ nLum.iT\jttJuhpntВjm.li Ainpifui^ gVfiugnr^

Bjmlj duii'uiTiiut^, f)li{«ibu WIl «цицН unLp к (и рпЪ^т^иЪ

¿виГшЪшЦ» ЦамдЦмЬ «ipnjnL'Uptibpn gnL jg Btjbgfrfi, np ЦИ1\Ь unub b.

mjlini,Sbmk 2<upnLbt«l{((nr\ (ирггЪ^ш^шЪ Ifi^npufiiojh 4ejtTuMillpn«.iI pW

l(bpßntJ к tipui ilfil^pnghkn>-Ljwuinp tfb¿ mnu^aAinLiT bTi Цпрр

t^wnnLgi^wbBWjhti i(mi)inJiinL(ijnL^Vbp [iVi)fnL«( iTfi^li. tibl^pnql

lÄ^qptia>l{«li 2 p^B^iniiT qtapquriinLiT b\i ^тГцЬЪишжпр S«piT«ptu\ip\)hp( прпЪр ^шоЦяцЬи |ю< Mi шригиИидиЦвб bpfimuiuupq bMiqepbpnrçlibpfi к l^pl^liebhlilibph Jnmt u»^tBjli uju рщпр ЧшрйшрпцшЦиЛ! nbu^g^iw»

ЪЬря ЦрпиГ Mi itaiJiutiMt(m{np p^nujP к 2npni.tiiii{i{iMi i(bpfnh2J*l |vm^qnpnLinibpp l(upnf| Mi шпш^шдЪЬ^ Binjbpmqtupd фпфп|»п|.() jntMibp, nprrtip шЪ^ршг^ип^пиТ ЬЪ "ЬЬпЪивш^ jp^iaVinLiT Ърш íutpJaipnr^w-

ЦшЪ Qtatni.Wint.Bjnt.VUbptt Црш1

¿baoqn«ni.0jni.lilihpji wpqjriLliplibpc ^h^P bli тицЬи ЪЬр^юдшдЪЬ^т qnpbliu/t^uli pd^ni fî juiïj fuduip íbinLjui{; шпш/шрЦт.ЭjnL^bpp* «tuqh unkp к Jgpnlih^uil^tolj ífmnpufiurti (^ш\||иЬ^hl 1*рилпш1(П1( lintN*ttti*«gfiUij[i цш jtTaiVljbpnLií цЬир t qmluJMi i^MUiltuiii ÇultnqnL0 jurti nul^t

Íb4nBubujb qbvtpnLif ibauiquj piupi)nL.0jru.li\ibpp ЦиЛфЬ^щ. Ъцшшш^п^ «(шршш^Ьр ^пимфииц^шоТЖ^ к шЪд^шдЪЬ^ ^илГшщштши^шЪ pnLdnLiT; Uu$bfiufiuij ni) bliijuib bpb|uuitibpfr1j íиЦ,пг^пиЙju/Ъ

к tibpqlibl рщпр ^Ь^пдшппиГЬЬрр tjtuq ЪЬпЪиилш|_ ¿р^иЛмиГ

псцЬ^дпц Sfii(ui\ir)ni.|9jni.№ibp[i: