Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Морфо-гистохимическая характеристика миокардицитов донорского сердца в условиях глубокой гипотермии организма

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616.089.843:611.1+616—091.8:616—001.18

Лнхоткмна Людмила Николаевна

МОРФО-ГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОКАРДИЦИТОВ ДОНОРСКОГО СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ГЛУБОКОЙ ГИПОТЕРМИИ ОРГАНИЗМА

14.00.41 —Трансплантология и искусственные органы 03.00.11 —Эмбриология и гистология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва 1990

?а5стз выполнена в научно-исследовательском институте г:.а:-:сг--.зн':олог;;а и искусственных органов УЗ СССР.

Научнее руководители: Заслуженный деягзлз науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор •А.¿.Азанов

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник В.Т.Василенко - Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор

З.Н.Казаков

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник З.В.Язвиков

Ведуаее учреждение: Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР

Зацита диссертации состоится " зя » мёъо ^ 1ЭЭ[/ года в /3 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии л искусственных органов ЫЗ СССР (1234-36, Москва, ул.Щукинская, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследо-зательского института трансплантологии и искусственных органов

' "-> гт/УП

<£С и^иГ*

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

" ^еесъёрь 1990 г.

А.А.Писаревский

0Е2АЯ ХА?АК7Б?ЖТ:!лА РАБСТК

Актуальность проблемы. ' 3 сзязя с широким использованием пересадки сердца в клиника вез больнее значение приобретает проблема длительного сохранения жизнеспособности донорского органа, особенно при его дистанционном заборе. Существующие методы ззбора я зашиты обеспечивает максимально .четырехчасозое сохранение жизнеспособности изолированного сердца, но степень риска значительно аозрастает после 80 минут его хранения и транспортировка. В зарубежной литературе появилась новые сообщения о положительных результатах применения гипотермии донора для сохранения жизнеспособности сердца з период подготовки его к трансплантация, но в ней не имеется сведения о систематической изучении патоморфологии сердца при глубокой гипотермии организма донора с целы последующей трансплантации. :Позтоиу нам представлялось целесообразны! уточнить динамику структурных: и метаболических изменений сократительного миокарда при глу- -боной гипотермии организма и на основании полученных данных сделать ¡заключение о характере нарушений на этапах ее осуществления.

При этой мы исходили из известных по литературе положений о той, что при углублении степени охлаждения организма интенсивность обменных процессов в миокарде уменьшается. Происходит торможение аэробного окисления жирных кислот, а обеспечение миокарда энергией осуществляется, главным образом, активацией гликолитических процесс сов. Такие изменения возникают на стадии наибольшего охлаждения, хотя объемная скорость перфузии крови, при этом остается такой же, как и при нормотермии. Таким образом, существует мнение, что изменения миокарда при гипотермии тела вызываются не недостаточным коре— . парным кровоснабжением, а понижением потребления из протекающей крови за счет повышенного сродства с гемоглобином.

Цель и задачи исследования. Целы) настоящего исследования явилось выяснение с помощью современных морфэгистохямзчесвих методов возможности использования глубокой гипотермии организма для дополнительной защиты потенциального трансплантата сердца на момент транспортировки а.забора.

Для выполнения намеченной цели поставлены следующие задачи:

1. Уточнить и углубить имеющиеся представления о состоянии стуктуры и метаболизма миокарда на этапах глубокой гипотермии организма.

2. Провести сравнительный анализ структурно-биоэнергетических различий в состоянии сократительного миокарда в зависимости от функциональной активности сердца в организме гипотермированно-го донора при температуре 19-21°С, а гакге нефунвционирувщего изолированного сердца в условиях той же температуры.

3. На основании полученных данных высказать обоснованное мнение о возможности использования глубокой гипотермии организма потенциального донора с целы) забора трансплантата сердца.

Научная новизна. Впервые проведено детальное сравнительное цорфо-гистохимическое изучение особенностей изменения внутриклеточного метаболизма сократительного миокарда при гипотермии всего тела организма «квотного без выключения и с выключением кровообращения, а также в изолированном «функционирующем сердце. Показано, что наилучшая сохранность жизнеспособности миокарда достигается при гипотермии всего тела до температуры 19-21°С без выключения кровообращения. Это наблюден*®-позволяет сделать вывод, что наиболее предпочтительно использовать для трансплантации сердце донора, предварительно охлажденное перед забором органа до температуры тела 19-21°С без выключения кровообращения.

г

Практическая аенньста работы. Выполненная работа является составной частью комплехснкг исследований проблемное комиссии. Она выполнена в рамках научных разработок КИйТиКО ЫЗ СССР, й госрегистрапин 01.66.010012иЗ. Тема: "Трансплантация сердца".

Установленные различив в изменении внутриклеточного метаболизма миокардиоцитов сердца гипотермированного организма при сохранении и выклвченвн з не« кровообращения, а такав в изолированном сердце является загныии сведениями для правильного понимания внутриклеточных механизмов сохранения и восстановления функции этого органа. Кроне того, полученные сведения могут быть использованы для решения вопроса о клинической применении глубокой гипотермии организма с целью одного из альтернативных методов подготовки донорского сердца к трансплантации.

Публикации. По тепа диссертации опубликовано ? печатных

работ (список прилагается).

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и об-суэдеЕы на Научном обществе трансплантологов (Москва, 1988г.) и на Объединенной межлабораторной конференции НЖГийО МЗ СССР (Москва, 1990г.).

Об-ьеы и структура диссертации. Диссертация изложена на 4ЧГ~ страницах а состоит из введения, 4 глав (I глава - обаор литературы; П глава - материалы и методы исследования; Ш глава - результаты собственных исследованяй; 1У глаза обсуждений), выводов и списка литературы, содерхшцегоХ2£отечественных и иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован £3 рисунками и таблицами. Ха.еЖ-Шч ч

е.

МАТЕРИАЛ И У2Т0ДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гистологические и гистохимические исследования выполнены на материале, взятой от 52 беспородных венков, которым трансплантировали сердца в условиях глубокой аиыерсяонноЁ гипотермии.

За 30 минут до операции щенкам вводили подхогао аминазин (0,56 иг/кг) или морфин (1,65-1,8 ыг/кг) с атропином (0,03мг/кг). Через ад минут после начала преиедикавди давали основной эфирный наркоз, затеи подключали аивотного к аппарату искусственного дыхания ,(Ю-1) и начинали общее охлагдениа тела в ванне о холодной водой' о температурой Через 60 минут глубокой гипотермии начинали осгревание•денка путем погруаения в теплуэ воду до восстановления самостоятельного дыхания.

В другой серии опытов при снижении температуры тела до 19--21°С у щенков вызывали прекращение кровообращения путем анокси-ческой остановки сердца. Это достигалось затягиванием турникетов на полых венах, непарной вене, аорте и легочной артерии. Восстановление сердечной деятельности начинали с погруаения щенка в теплую воду (+^2°С), снятия турникетов с магистральных сосудов.

Для морфогистохимичесного исследования были взяты биопсии из области нисходящей ветви коронарной артерии на следующих этапах описанных выше экспериментов: I) после преийдикации; 2) после вводного и основного наркоза до начала гипотермии; 3] в периоде охлаждения; 4) в периоде выключения кровообращения; 5) в периоде . согревания.

В Ш-й серии опытов изучены биопсии, взятые из 15 изолированных сердец, сохранявшихся в течение 60 минут при температуре +19-21°С. В качестве контроля были условно приняты биопсии, взятые из сердца непосредственно после торакотоыии и предварительной премедикации.

- ■

Для обценорфологическпх исследований куссисгя тяалз кзоаарда фиксировала в 10?, нейтральней форгсшша, задавала в заргфаповна б лото, затем рззаля на срезы гсхщгшоЛ 10 кззроя, которш скрапа- ' ваял гегэтоясилвнсы я эозшзом.

Для гистохнкпчеснпх псслздсгаилй из образцов тясной наготавливала срази толщиной 10 кяароя э крлостата при техпературз -18°С, посла чего а них проводила ферквятноазпаческив реакция, выбор иотораг был определен с учзтои еозрекзннш: представлений сб опзр-гетичесяои обмена каоаарда.

Определял! акташость сле;пув2?п; дегпдрогеназ: ггэзозо - б -- фосфат двгпдрогенази НЛД5- зависимой ( Г-6-ЗДГ ), ~ ггадэрофос-фатдегядрогеназц катохондриальноЯ (ГйДГц ), ,1- глзцзрофосфат-дегидрогеназа цдтоплазиатичесяой НАД - зазненкой (,<_- Г'ЗЩГц ), лактатдегндрогеназы суммарной НАД- зависимой ( ДЦГ ), езяпцшат-дзгидрогеиазы ( СДГ ), шиатдегндрогшаза НАД - завнспнойШДР), никотантягдадэтпщииуклэотяда восстановленного ( НАД.Н^ДГ ), глутаиатдзгадрогенази НАД - зазнегшой ( ГДГ ), J> - оясибутпрат/ дегидрогеназы НАД - зависимой ОБДГ ), наяотияемядадешшдп-нуклеотид фосфата восстановленного ( НАда.й^ ).

Для качественной характеристики продуктов гястоэнэшатячес-ких реакций я оценки структурно-функционального состояния метая использовали принципы интерпритацин результатов гястохнкачесниз: реакций, разработанных В.Т.Василенко ( 1978 ).

Количественное изучение активности ферментов проводили на сканирующая цитоспектрофотометре £МР-01 фярага " О píe п.9 по программе * Лсеаесап рг/'/rt" для компьютера " vVanc^ " 720 с распечаткой гистограмм на печатающем устройстве 1Ш.

Для сопоставления обменных процессов со струетурнши изменениями в кардиомиоцитах было проведено электронноиивросЕОШчесное исследование материала.

Для оценка структурно-функционального состояний клетки был использован количественный йогод определения интегрального показателя энергетической ыоащостк иитохондрай (КЗММ) а сушарзыа коэффициент энергетической косности штохокдрий (СКЗШ1), разработанные В.Т.Василенко (1584, 1285). Статистическую обработку количественных данных производили по методу ®иаера-СтьадеЕ2а. Для интегральной оценки состояния изученных фераентных сестеи шокардиоой-тов все количественные н иорфоиегряческае данные объединяла в векторограмш, где длина векторов отражала аетнвноста соответствующих ферментов.

На основании полученных плоаадей вевторограиц-, жаракэеризу-ющих "метаболическуи активность0 кардвомиоцитов на ранних сроках исследования, был выведен показатель эффективности ЕоадаКотвая СПЭЕ),

СОДЕШНЙЕ РАБОТЫ

При гистологическом и гистохишческоа изучении кардисиноцигог в биопсиях, взятых в условиях нориотерниа до наркоза, не было выявлено существенных изменений в морфологии и показателях метаболизма клеток. Как следует на таблиц I и 2, общий уровень обмена в миокарде на этом этапе эксперимента был сохранен на достаточно высоком уровне.СКЭДШ в данном случае равнялся 0,42 ' (таблицы 3, 4). Эта величина была принята нами при дальнайвеи расчете за 100$. Кроме того, площадь векторограмм, отражающих сушшрнув активность изученных ферментов, составляла 7850 (рис.1), что также было принято за 100% в последующих расчетах.

В резугьтатз зэупвнгя кпохарда посла вводного а основного наркоза обнаружено сглзгоэнаэ продольной а поперечной ясчерченкос-ти, гкперхроыая ядер икокардноцггов, нераглскарнов кровеваполвение сосудов а нззкачитзльпнЗ оток иезуточаоа тпани. Заесте с теп, электроянсиияроскопяческп обнаруживались хороао выраненныэ саркоме рн с чатнгш далэнпзн на изотропные а анизотропные диски, небольшое разрнхлезиа базальной иеибраны сарколашш, многочисленные неизменные оязохондряп. Только яря стервоыетрическоа изучении иояно было определить небольаоэ уненызвниэ плодада митохондрий по сравнения с плоцадьз ах до наркоза: соответственно, 5,1 и 5,7 ыкыь. Это соответствовало результатам гкстохнызчесштг исследований, которые показали, что во время наркоза аетйбодпзз зпокарйа довольно резко снижается а соответствует 66,от ксходннх значений. При этом, судя по нашпн наблпдеппяз, основпши постащшсаия энергии становятся окисление янтарной кислоты, вирных кислот и глицерофосфата. Как видно яз площадей векторограмм (Рис.1), общая суммарная активность ферментов после наркоза снимется до 3055 от есход-ныг значений. Об этом зэ свидетельствует я ПЭВ, который под действием наркоза достигает 70% от исходных значений (Рис.2).

После охлаждения наркотизированного организма микроскопически обнаружили набухание миохардиальных клеток н отек ыеауточной ткани. Это сочеталось с дальнейшим сяиаениеи активности окислительно-восстановительных ферментов (Таблицы 1,2). Тем не менее при элек- . тронномикроскопическом исследовании отмечали незначительное уменьшение площади митохондрий (2,9 ыкн^), что, по-видимому, связано с адаптацией клетки на воздействие холода. Расчеты КЭШ (таблицы 3, 4) показали, что для СДГ он равен 7($ от исходных данных, для ЯАДН2-ДГ " 30,75ь, для МДГ - 74%, а для ¿С- ГФДГм - 80% и для ^В-ОЕДГ - 55%. Из этого следует, что при гипотермии доля окисления янтарной кислоты, глицерофосфата, В-оксибутирата и палата, по сравнения с предыдущим этапом наркоза в условиях нормотермии по-

7с

Бшаетсяо Вместе с sea процессы терминального окисления, судя во сниженкэ суммарного коэффициента энергетической иощкосги митохондрий до 6С$ от исходных значений, резко тораозктся. О глубокой сниаеьди метаболизма в ывокардпоцЕтах скадетелъствуе? ы высокое отрицательное значение ПЭВ, равное ЗЩ> (Fue.2).

В сердце, функционировавшей ъ охзааденнои организна б течение 40 минут, микроскопически обнаруживали явления умеренного отека иегуточной ткани, некоторое вабухавие эндотелиальнш: п ыло-кардиальных клеток. Б последних поперечная в продольная исчерчен-ность определялись достаточно хороио, хотя ядра, отличались полиморфизмом и гиперхроаностьэ. При элекгроБноиикроскопическои иссда-дованни определяются набухзпйэ кигохондрап с частичной фрагментацией крист и просветлением штрикса, незначительное расширение канальцев гладкого саркоплазматичесвого ретикулуиа. Обращало вникание увеличение активности СДГ в 2 раза, по сраБнениэ с активность» в период охлагдения, и снижение активности остальных ферментов (Таблица I). При этой показатели энергетическсймощностп митохондрий указывали на усиление утилизации янтарной кислоты (106%), палата (80$), В-оксибутирата (67¡ó) и некоторув активизация процессов терминального окисления Существенной такие была

тенденция к увеличении СКШМ, которая достигала 73% от исходного уровня. Судя-по векторограммаи (Рис.1), общий уровень метаболизма ыиокардаиоцигов при функционировании сердца в условиях охлаждения донора до +19-21°С увеличивайся,примерно,в два раза по сравнению с предыдущим периодом, но все se остается значительно низе исходных данных. Все это свидетельствует о некотором усилении метаболизма миокардиоцитов.

Стереометрический анализ позволил выявить динамику изменения площади митохондрий шокардиоцитов в период охлаядения, когда иющадь митохондрий (Ц± м) ыки2 равнялась 2,9* 0,21 (Р«£ 0,05).

1-í

Установлено z язиенвнЕв пхазшз ниохолдрай на этоа этапа па орав-"* иеняп с условной нораой, которое било статячесна достовзрнш (?<0,05). Па данное этапа опапгрхтлха гекгяепо но ибо лез значительное уиапьпеняэ гке^гда 'лг.тсхолдряа. с_о нглгалз, по-вкдгаоиу, надо рассиатравзть rait pemsra а пагбояав проступ адаптация юто-хоядрий на воздействие хогода, ras как с уаеньновнеа обмена унзнь-заетсп я кгодадв поверхности Еоптапта зтях оргзаэял с окрузквздй средой.

3 ковцо периода согрзвакля гзюторавровавного органпзет без внелэчзнля кроЕообрацзаля обнаруживала некоторое нарастание иезу-гозного оаеяа и увереннее полназрозаэ сосудов. D ияощгггк обращала звинанае задача» только полгаорфеткз ядор з огивчадасх их неодинаковая окраска. Пра элета^аасишгросвошггзвжсз нсследоЕзшы тозе суцествешшх изиененпй з улггрострукт урэ шгоз па выявлено. Отмечалось липь уыэньпенио обзёиа китохондряй по сравнении с исходишь параметрами (Таблица 3). Это сочеталось с достоверные увеличение!! _ активности изученных фэряентов (Таблица I), что коррелирует с увз-ЛЕчениаи в плоцадой зееторограым (Рис.1). Соответственно, возрастал и КЭШ, что свидетельствует об увеличении вклада кослэдованных биохимических реакций в обдуэ энергетику клетки.

* Как видно из таблицы 3, особенно высокие показателя КЭДМ наблюдались при окислении супцината (150%), аалата (160%) и В-ОБДГ (Illfa). Показатели окисления глицерофосфата (100^) а фуннциопиро- . ванив глицерофосфатного челночного паганизма иахадились на уровне норма. Блеете о теы, несмотря на то, что в периоде согревания наметилась отчетливая тенденция к активизации процессов териипалз-ного окисления, они составляли лезь 62^ от исходных значений. Теп не менее, общая положительная направленность и восстановлении ранее нарушенного морфо-фунвционального состояния кардионаоцитов наада свое отразение в росте СКЭММ (ПОД. На основании этих данных можно говорить дало об определенной напряжении внутркзлеточногс

иетаболЕЗса кардштоилгоз в возцо кзрлода ссгро^кил. Однагэ, активность всех сзучоааах $ергзнгов г пгрг:зд <$гзс гзо гл исходят энавдввй. 820 ограгага ааапгшжЕв ргшвд® тащгсгтошг.'ог, вырааааавеоя прсздо хзого в созранахшп

целостности кнтогондришгаюго штарага. Тсеой харшгер 1г?:.зса50-бигельной реакции вардиоааошаоз шишегсп сг.'яачш?е;ш10£ сссбоз-ностьз сердца, фунвцяонйруааого б усгосасх оСсаго шггогдзапя организм и, как вавестно, на цабгэдаагся в Езоамрогаетои вейгвкцз-онирувдеа донорском сердце.

Учитывая все хыао сказанное, а такза абеолззЕЭ поюсзяелззаз результаты функциональной деяголвкостп сердец в сосггако-

терническоа парноде, счпх&т еозкошшу рлсскагрхъят-ь г-лубокуз ишерсЕонну0 гшютер&шэ организма вюсяцздшдоо доноре в качество возможного способа иоддерсанЕЯ доцусгиого уровня процессов аизнедоятельнсстп б фунвциояЕрузщеи яопорсвоа сердца в пред-гране-плантационноа периода«

В конца периода охлаждения оргазвзга ка фоне анокспчзской остановки сердца обнаружен улеранный отел соединительной ткани, более выраженный по ходу сосудов, йопогз полнокровия сосудов неодинаковая. Обращало ввкыание некоторое набухание юпечных волокон, исчерчэнность которых была хороао сохранена, наличие гкпор-хромных и пикнотичных ядер 20 ыногнх клетках.

При электрокноиикроскопическоа исследовании обнаружен нз-большой внутриклеточный отек,' угганьиеннэ чнела гранул гликогена, просветление цитоплазмы вардшшюцигов, некоторое расаиронив просветов трубочек и цистерн саркоплааиатического ретикулуиа, сохраненный ыиофибриллярный аппарат, небольшш размеры митохондрий, уменьшенное число лрист/ При этоа определялся дмффувно-гранулярный и рассыпной типы выпадения двформазана. Однако по ходу отдельных ыиофибрилл на небольшой протяжении наблюдалось усиление "первичной' диффузии, тогда как во ходу других ыиофибрилл встречались лвдь »

СДП2ГСТКЗ грзпули д;;£аг:лгз2:;2».

Сгасчесо зсапггвлазсз ггзяапаяЕо аггзпгсото СНГ (ЕЛ в. 0,66), 120 п 3 раза пределом еягг?£25зэ ззого Сэггзетз- а соргадз оглэз-дензл до нЕлзчевап грапссОрзпсппл (Таблзца 2) пв2 рзза зпачя-елл» полученные з етпцсг еплаздсапя, ПЭ без ЕШГаЧСЕЗЯ ЕрОЕООбрЗ-цвнаа (Таблща I). 8го веэгожгог гогорзтз еЗ гпгвЕсх^зззвдз оппв-лсязя стгзрлой геологи з сегаяапззппеа езрдда з услаглгп: общего охпаздешм оргаппзла п язлпогся обзодгихлеа дсгазсзелъстггез его аноксип.

Лотавнеотз ¡ЩЛ^-ДТ гакго угаднтагзез гз сгашотхт о прздн-дуцш ззааои зеопергйзаза бшгез, чез о- 0 реза, гота осгакьдооь значительно ягпз пелодпг^г еслячяе. Отаечссиэ уе-злптеазв аеткз-аостк следуем рзееггптрзг-зть как уззлэтогпз рола продессоэ зория-кальЕого мгасления п угаядчепяв пропусгно2 способности олегяроя-пезранспортной спетеин.

Наблюдалось- увзгпчэгпхз. аютгзоста ^.-ГОДГц (£13 а 0,22), 420, по-пядлыоиу, свидетельствует об шгспглзацпа гллцарофоейзтно-го челночного иехаяизма.

АКТИВНОСТЬ МДГ (ИВ = О,В), ГДГ (11В а 0,Д), «¿-ГЭДГи (НЕ = = 0,03), ^-ОБДГ (НЕ = 0,12), *ОДФН2-ДГ (НЕ » 0,15) п Г-6-ФДГ (МЕ = 0,0В) оставалась по-прззнену на нпзкпх значениях. Изиереияя площадей вэктор'оррами (Рпо.1) показало на увеличение и* в 4 раза по сравнения с предыдущим периодом охладдения до 19-21°С, что овядвтельсгвуег об усиленна метаболизма такого шингарда. Обращает взимание, что напряженность кетаболичеенгх продессоэ а штокарда вефункционарувщего сердца была дезе несколько паз, чех в мпокар-де функционнрупцего сердца в конца периода оглзгдвнпя. Это хороао иллюстрируется показателями КЭШ и СЯЭШ1 (Таблица 4). Особенно высокие показатели отпечены при окислении сукцината (КЭММод^ => * 170%), что, кан известно, характерно для иаемичеспих состояний. Й1всте с теы КЭЙЫрщ^, равный своим исходным вначеннян, по-види-

/у

моыу, в данной ситуацзш додвва рассаатраватьсз как показатель степени воестааовленноств дыхательной цапа, что sasse характерно для наемки. КЭШ, рассчитанные для других кагаговзраальви: нентов, обнарувшш выреганноо сшагеавэ. -Гьз as кваеа, CE3£i с конце периода выкявченля, был вше, чаа СлЗШ, рассчитанный дая миокарда функциоаирувцего оераца в конце периода охаазденкя. Такое состояние энергетического метаболизма ш рассалтриваеы ess показатель напрягенля адашацкоиных иеханкзкоз шзлэчехшого из кровообращения сердш прз абцеа охлаждении оргаянька.

При микроскопическом исследовании в конце пзрхода согрезаная после обэдго охлаждения органгама л аноксЕческсй остаяоз::н сердца наблвдалось усиление ыеавлеточвого в' внутриклеточного 02а::а. йсчерченность икаечньк волокоа сохранена. Ядра Еардиошгоцитов весьма полиморфны по разаерай и по способности окрааншгься основным красителей. Обрацала вшшанне раадачная степень полнокровия сосудов и наличие в некоторых участках иеаюачвяз: дяапздеа-нше кровоизлияний.

При электронноыикроскопическои исследовании обнаруашшли умеренный отек цитоплазмы шхзечянх клеток сердца, некоторое рас-ыирение цистерн саркоплазматического ретикулу^а и Т-системн. Митохондрии располагалась в виде цепочки иоаду миофибриалами* Матрикс митохондрий был просветлен, число крист несколько уиеаь-шено, хотя объем митохондрий не увеличен.

Морфометраческое исследование выявило некоторое уыепьаекко плоцади митохондрий (Таблица 1-).

При гистоэнзиматическом изучении обнаруживали, б основной, рассыпной тип продуктов реакции, свидетельствуваий о нарупенап кальций-аккумулирувщеЭспособности митохондрий.

Отмечалось резкое снижение активности СДГ (ME » 0,27) в процессе согревания (Таблица 2), что указывало на то, что окаслс-нив янтарной кислоты аа этом этапе значительно уменьшается. Су-

fr

зествекно, чго в сораа азспергкэетоз без осгапогяз еврягз а ггоа sa пзрглздо crmcaocro С1Г (ЯВ в 0,53) ffara s 2 раза шзв.

itonrnooss ЙАДП^ДГ (КЗ » 0,15) унвякшгвь го срагасагэ о пра-^.'зуцгл п';с~сдет езоксвчевззЗ ссгаповзз серзса езчга э 3 раза а была з 2 рза Еовнга, таа з серпа бгз гнзгэчепяя зрогосбрзавния.

Ssîîssîiaacs гепдепцаа s усггзнсэ асгяззоогя паготоргп ВД-заза-гашх дагпдрогзааз (13ДГ = 0,27, ГЛГ » 0,2^). Прогазополсзина sapns-í-зр лзкзззаза зетпгзоз72 пабзздался у обзлх гжцсрофосфагдоглдрогз-ааз. Залп ectuehocss JL— ГОДГц а конду периода согрвтзпяя уиея&зн— .isas (ШЗ = 0,15), то аетзвноегь - ГОДГл - угаггталаеь (MB « 0,12). Яегогороз утаднчег«» ангягвесгз Саго огзочено у HñJ^Hg-ST (ЙВ = 0,1В)!. Еохао чз'л з 2,5 рззз уззднчззвез аэтнЕяостз -ОНЛГ (ИЗ а 0,32). Такой харазкгар Езаененай свтавзос5п овпслзгоаьЕО-вооогаповягвлгшЕ: фзрзеазоз казвя езов огразввво а уяааьзаиаз швдадв гэяторогрЕпш (Рзв.1), 120 рассматривается нааа sas сшяоаао оЗсзго уровня aotatfo-лпзиа изокзрдз плагарозапного сарзда з гонце периода согрзвашщ»

jle23jï3 отруп5?урно-фуш{дионального СССТОЯНЯЯ ИИгОЗОНДрстЗ siaz

по оордс-ц показал, чзо способность шгеахопдрза я оггпелеппз сугсцййата

восстановленного НАД (38^) а глицерофосфата (80?) снЕзенз, яозя доля окислеаня J3 -экслСутлрзта (122£) п палата (19Ç5) била значизалгео увеличена (Таблица 4). Tes sa иензэ, обцая snapresnnec-кан кедноегь нагомндрпй осталась на урогнз, который пабяэдался з конце пзрпода вамзченяя прогообрацвяяя (СКЕШ я 92$), Прз азои обращает вастапна, тао изазнплся характер основных эяергодапдпх реакций» Если в конца периода кардпоплегян зодушап бшгз сгпгелеиао сук-цкната (КЗ!^Сдрз I7G-5) п тармкнальаоа окЕСление (КЭ121цддц я Ю0$ , то з конца периода согревания а госстяпсвлекзя сердечной деятельности заметное >:есто з окислихадьаых процессах стала играть В-огсябутпрат я эалат.

Б изолированном нбфутзджошрувцсл сордцз при тецпорсгуро +19-21°С чётко ваявилкоь признака впугриктвгочного в изгутсчного отёка. Мыгечныэ клетки сердца бшш яабухЕЕыа, ЕсчерчоЕносзь фибршш сохранена. Едра кардлс^поцщог, еэе пракгло, различной формы и распоров, нэодпнакоЕО оврашшшись осЕохиг-а: красп-гвлЕл;:.

Имелись прщнава неравномерного поллокроыш кровеносной се?;:.

При здвстроннсишкрссЕОПЕчесЕсл изучения такго обнаружена ее-ления вауурзвЕсточного огака.В ядрах хороао определялась маргинал цик хрокатпка. Мшохондрсз различной фориы к размеров о чсткоё нав-лонностьз к их набухаина к уюдЕченш средней юс площади до 15/* « - 19,4 шш2.

При ГИС208Н8ИШГЙЧвСК0В езучвшш 1ЩЯВЛ0НО ДОВОЛЬНО ЗНаЧИ1'0ЛХ-ное снизение активности больней чаотк фарцензов (СДГ, МДГ, ГДГ, НАДН2-ДГ, ^-ОЕДГ, -¿-Г<гДГц и «¿-ГФДГм). Лшдь акхавассзь 2ИГ бил а несколько снижена (МЕ » 0,45). В связи с Еаккл характеров ::зисне-ния активности матохондриальннх фзрлентов с площади зз?кл органелл КЭШ оказались резко сниженными.

Таким образом, из напих данных видно, что к концу первого часа тепловой ипедон изолированного нефуннционирувцего сердца сысзгся объективные количественные морфо-гистохишчестае свидетельства срыва адаптационных механизмов кардиоыиоцетов, отралаащие дефициг знергопродукцин и невоэмоаность уае сохранясь обьеа органелл и состав внутренней среды клетки.

■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совокупность обнаруженных вами морфологических изменений позволяет достаточно объективно говорить об удовлетворительной структурно-функциональной сохранности сердца в гипотармированном организме при сохранения в нем кровообращения. Исследования показали, что постепенное снивение температуры до +19-21°С сопровождается

/г-

pariciíspr;::í уг-лазепааи аазггсстз гзс: кзучзстгг ста ггзчехасс 0£ ас.тгг 2жгo-гсгггзЕозгяголггЕЗ Jspafisroa. СДзако после дозтгзз-гк дь^исЛ склссрггурз э гэченза АО агзуг проказдпг узаязчоаие аггззяссгг. бояьза^егзз гоучсг^г 5-зрле.стоз, в тесла а«/.-ГФДГ, а;.-г::илсс?з которой по долей! Д.А.Суз'Зпгоп (1:35г.) уйеавяается. На -rea s-з дппнпз сзгаззост* СДГ п Г2Г па даяпоа этапа гзгаяерляя оргзнпз"з овтакгеп капззелЕай, тзо танго сэ ecossatcssyes взааи наблззензсз. Суцеосгаако» чго ожавчеззая! saaa сгпосзтвяьпо зшсозая assssHocsb фзрзенгоз пасха дсекпввяа «раптсвоЯ тенпературя гола но сзшзанэ о гзагебсгдвасзя as в резуя&ггг» даотрутпия кгзохондрлЯ. 06 згоа сзпдегэлгстзз^пз элэзуроанс2йкро82опачес8Яв аасдедогаяая.

йадосгагочио убедзтельБО щпдогаазяегся нпозяа Я.И.Вахслера п Н.Г.ДгайсгогоЗ (1553г.) о тез, ч^о прз охгаздвзса eqsíícctü грзнсЗэргаипя сдааг гппвз шэспоазрзЯ в другие, что асзао расснат-рлзата пап рогуялгорзоэ пргспеообдзапз в азиаангзсйеа уологяяа оуцзсзвоЕзапа ипозадашоядгоз. 3 часзасоги, грудка врадсзавет», чзсба з гэчезпо 4-0 стуг охзшдеяпя ортазззг.а когла пропзойтя суцее^зеапаа грагс^зраавза иггмвищрза, cea <Soaeo з усаовзж па-зкзеяшзх обменных процессов з ззогардлальзпз клетгах. Поэтсиу нзаболзэ вэропгзна, по наиеау ззешгэ, сбхпспопиеи относительного позказЕзя азгззносзп фзрзеязоз в сзрзод гзпотерпзя является уиень-пенпа исяояьзозанвя вследстзла аззкого уровня нетаболических процессоз в охлзедзнвсз органгзно. Подтзврвденае» этого аоаег слугпть гот $air?, что в зяспэрпюзтах о гкешчанвеа нрогообрзцеаия у гнпоторзяровэншх гпвоткых аптпвЕость изученных фараентов к концу периода охлазденля бизает еяв внао, чем пра сохранении кровотока.

СледувцЕн ноиентов, на зотороз необходимо остановиться, является установленное наая существенное различие в метаболических процесс« прз согревания гзпотэразрованного организма без выключе-

¿g

кия и с выклэчс.т:ем кромтоха. 2г:к повазага ЕЕблгздбЕкя, 2 последнем случае прссзхсдогз chssshbs агтившста фзрзакгов, гогдс гзл при сохраненное sposoroso, наоборот, постопэнеос поБЫзенкз. дштое обстоятельство, по папецу шепкэ, козет быть связано с tüs, ее при вшшзчеишн Ероюобра?1баш2 ей гссетаповло!ше фулктуш цногардс требувтея значитвльЕО болгиво еаергетнчесЕш затрату, чеа пра более сохранной Еазнодэстельности шювардиальанх клеток в условиях радуцЕроЕанного spoEorois. Данное обстоятельства кызет peae-кцое зкачвяио дли ячества хосстановлеапп вортдьной функции сердца гипотераарованЕого организма.

Вагно ашепзь,- что, судк по литературно данные, иаксималь-ное сшЕеаие иетаболазиа сердечной кшщы связывается с непосредственна действием голода ев шяпкюсть озисщЕгельао-восстакоБ!-:— тельных фораентов. Однако, во напто вабзаденкаа, резкое еввкенае активности указанных и других ферментов связано, главным образок, не с охлавдзЕиеи тела, а с дойствиеи наркоза. По-видимому, зарегистрированная другими нсследователяин низкая активность ферзн-тов на этапе охлаадання является результатом воздействия двух факторов: прежде всего наркоза и в ыэньзей степени охпаццендл тела. К соаалениз, в литературе мы на нашт сведений о результатах морфо-гистохииачеоках исследований шюкарда гипотерашроЕашгых еивотных в период наркоза.

Из наших данных видно, что к концу первого часа изеыия изолированного нефункционирувдего сердца ииевген объективные количественные иорфо-гастохшшчезкие свидетельства нарушения адаптационных механизмов кардаоыаоцнтов, отрааавдиа дефицит знергопро-дукции и невозможность уге сохранять объец органелл и состав внутриклеточной среды клетки.

Суммируя результаты наша: ЕйсладованиИ и аналаза частных проявлений влияния низкой теапература на состояние миокарда,

i!c~HQ с достаточная осиовзнпе! говорить об удовлэгворктвлгноЗ струотурао-фуакццозадьной сохранности ииокардиааышх клеток сердца гипозараированного организма, что позволяет добиваться удовлетворительного гссстанозлепая функция органа псслз согрзЕа-ция тола. Прдчезл яучпа всего зто происходит з случае сохранения кровообращения з ахлаадввяс» органаэмз.

Есть основания считать, что глубокая гапотераяя организма 'донора иозет рассматриваться каз один аз пэтодов подготовка н забора сердечного аллотрансалактата. Естественно, цальз nsnefl работы но являлось доказательство прзгшуцесзва этого истода консервации донорского сердца порзд другшш пргнягшп способами подготовка органа к пересадке. Однако паля наблэдоивя и теоретические расоуздзшш могут' быта определенными предпосылками для дальаейзаго усовершенствования метода глубокой гипотернш донора с цельз использования его оргаяоз для трансплантация. Тел более, что з последние годп з гарубедной литература появились сообщения об успезноа использовании данного истода з сочетании с определен-ннми дополнительными кодификациями его клинического применения.

ВЫВОДЫ

1. Охлаждение до температуры +19-21°С сопровождается постепенна снинением активности клвчевых окислительно-восстаиовитель-

иых ферментов и уменьшением показателей энергетической мощности питохондриЗ кардиоииоцитов. Однако при этой имеются существенные различая.

2. Наиболее тяяелне нарушения вознякаит в изолированной не-фуняционирувцем донорском сердце, охландеяпом до указанной температуры после изъятия (СКЭММ - 5<$). Хорошая сохранность энерго-продуцируюцкх систем нардиомиоцитов (СКЗШ1 = 92£) наблвдается прн управляемой глубоко! гипотермии всего организма в случав

1С

выключения сердца из кровообращения узе после охлаадениа до +19-21°С. Несколько меньаая знаргетичесгая коцяос^ь шгаохондркй кардионаоцитов (СКЭ-М * 7Ъ%) отиэчается при сохранении кровообращения в охлаздекноы организие.

3. Восстановление полноценной сократительной деятельности сердца и энергетики кардисыиоцитов (СОШ = U05S) наблюдается в конце согревания гнпотэрыированного организш spa сохраненной кровообращении. Несколько более нвдниа показатели обизннкг процессов, энергетического обеспечения и более продолжительного восстановления функции сердца иаблодались в конца согревания охлажденного организма в случае аноксической остановки сердца. Наиболее плохие результаты при восстановлении сердечной деятельности и соответственно низкие показатели энергетического обеспечения сократительной деятельности сердца наблюдалась в случае забора изолированного ^функционирующего сердца с послэ-дующим охлаадениеи в течение 40 икнут до температура +19-21°С.

Установлено, что наиболее глубокие изменения обиенньк процессов наступают под влияниви вводного е основного наркоза.

5. Активация внутриклеточных процессов образования энергия в кардиоыиоцитах при охлавдении организма до +19-21°С обеспечивается не только за счет окисления янтарной кислоты, но и использования палата и В-оксибутирата.

6. Сравнительный анализ изменений, возникающих в кардиоыиоцитах при одной и той se теипературе, но при различных способах охлаждения и уровне функциональной активности сердца, позволяет высказать мнение, что глубокая гипотермия организма донора может быть одним из иетодов подготовки и забора сердечного аллотранс-плантата.

' ^жпшрошшетрлческая хлратшсшка активности фей'.ентов шюкардл . таблица i на этапах глубокой пшошрлии органика еез шшзчешя кровообра1дошя

эташ экспершента ашиюстъ февдиов в услошшх вдишцд средне» зксяш11|ш

сщг иад.н] дг гяг № ддг . :-пздгц г-6фдг дг в-0бд1

исходная шопшя (условная корца.) 0,62 ^0,025 0,76 ±0,027 0,27 ±0,014 0,29 £0,012 0,7 ±0,035 0,3 ±0,0,к 0,2в ±0,01б 0,15 ±0,013 0,68 ±0,026 0,5 ±0,02

НАНЮЗ ■ 0,22 ^0,017 0,7 ±0,04 0,15 ¿0,012 0,15 £0,015 0,29 ± 0,017 0,15 ±0,014 0,13 ±0,019 о.сз ±0,005 0.4 ± 0,02 0,22 ±0,014

озошданиЕ 0,19 ^0,018 0,13 ±0,016 0,13 ±0,019 0,11 *0,003 0,13 ±0,019 0,12 ±0,008 0,11 -0,015 0,1 ±0,013 0,21 ±0,017 0,14 ± 0,018

конец пегиода охлавдния без выключения кровообращешя 0,34 ±0,027 0.19 ±0,022 0,13 ±0,019 0,14 ±0,019 0,27 ±0,013 0,18 ±0,022 0,14 ф,02- 0,11 ¿0,017 0,34 ±0,019 0,19 £0,008

согревание О 0,63 ±0,027 0,3 ±0,013 0,25 ±0,015 0,27 ±0,017 0,4 ±0,02 0,2 ±0,017 0,2 ±0,021 0,12 ±0,С00 0,35 ±0,017 0,35 ±0,027

даТОСПЕКТРСХКЛШЕТгаЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ «ЙЖЕНТОВ МИОКАРДА Таблица 2 НА ЭТАПАХ ГЛУБОКОЙ ГШЮТЕИИИ ОРГАНИЗМА С ВШЮЧЕНИЕ» КРОВООБРАЩЕНИЯ

этапы экспеншента активность фешентов в условных единицах сщц1ей йксшнцш

едг над.н2 дг гдг вдг ДЦГ ¿-гадгц Г-6ФДГ нлр.н2 в-оццг

исходим шопсия ( условная норма ) 0,62 ± 0,02Е 0,75 ±0,027 0,27 ± 0,014 0,29 ± 0,012 0,7 ± 0,036 0,3 ±0,013 0,28 ± 0.01Е 0,15 ±0,013 . 0,68 ±0,026 0,5 ± 0,02

наш0э 0,22 ±0,017 0,7 £ 0,04 0,15 ±0,012 0,15 ±0,015 0,29 ± 0,017 0,15 к), 014 0,13 ±0,019 0,08 ± 0,005 0,4 ± 0,02 0,22 ±0,014

0хла1доме 0,19 ±0,018 0,13 ±0,016 0,13 ±0,019 0,11 ±0,008 0,13 ±0,019 0,12 -0,008 0,11 ±0,015 0,1 ±0,013 0,21 ±0,017 0,14 ±0,018

выключение кровообращения 0,66 ±0,026 0,48 ±0,022 0,11 ± 0,013 0,13 ±0,016 0,43 ±0,021 0,22 ±0,013 0,08 ±0,017 0,08 .±0,006 0,15 ±0,02 0,12 ± 0,008

согревание 0,27 ±0,008 0,15 ±0,018 0,24 ± 0,02 0,27 ±0,013 о,-з ±0,025 0,15 1 0,015 0,12 ± 0,01 0,06 ±0,025 0,18 ±0,022 0,32 ±0,017

ДШШ1КА ЭНЕИтаИЧЕСКОЙ МОЩНОСТИ ШШХОВДШЙ НИШРДИОЦШЖ НА Тайлиц* 8 ЭТАПАХ ГЛУБОКОЙ ГИПОТСЕШИ ОРГАШЗАА БЕЗ ВЫКЛЮЧЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

параметр« »тали експеримента площадь иитохондрай КЭШ { в условных единицах ) ЖЗШв ус лог <ых единицах)

5мх Ш-Ш а микронах 1вадратнцх по едг % ' по % .по ¿-Г® ДГи % по Д-ОБ Р ДР % 10 Щ1 % %

исходил ШОПСИЯ ( условная нораа ) .5,7 ±0,58 0,1 100 0,13 100 0,06 [(X) ' о.оэ 100 3,05 100 0,42 100

НАШ03 5,1 ± 0,52 0,04 43 0,14 108 0,03 60 0,04 45 3,029 58 0,28 67

ОХЛАДДЩШ 2,9 ± 0,21 0,07 70 0,04 31 0.04 80 3,05 55 3,037 74 0,25 ' 60

КОНЕЦ ПЕН10ДА ОХ-ЛАЖДЩ1Я БЕЗ ШШШ-ЧЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ 3,2 ± 0,15 0,10* 106 0,06 46 0,04 80 0,06 67 0,04 80 0,306 73

СОГШВАНИЕ 3,4 ± 0,37 0,15 150 0,08 62 0,05 100 0,1 III 0,08 160 0,46 ПО

даНАМИКА ЭЖРГЕТИ ЧЕСКОЙ МОЩНОСТИ МИТ0Х01ЩЖЙ Ш01САРД1ЮЦИТШ НА Таблица 4

ЭТАПАХ ГЛУБОКОЙ ГИПОТЕШИИ ОРГАНИЗМА С ВШШШМЕМ КГОВООБРАИрИИЯ

^^^ параметры этапы эксперимента . площадь митохондрий 5 мх в микронах квадратных КЭММ ( в условных единицах > СКЭ1дМ(в у слов них единицах)

по сдг * по V" % по /-ГФ ДГм % по А- ОБ Р ДГ % по вдг % *

ИСХОДНАЯ БИОПСИЯ (условная норма) 5,7 ± 0,58 ■ $ 0,1 100 0,13 100 0,05 100 0,09 100 0,05 100 ■ 0,42 100

НАРКОЗ 6,1 ± 0,52 0,04 43 0,14 108 0,03 60 0,04 45 0,029 58 0,20 67

ОХЛАВДБШЕ. 2,9 ± 0,21 0,07 70 0,04 31 0,04 80 0,05 55 0,03*/ 74 0,25 60

ВЫКЛЮЧЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ 3,7 ±0,50 0,17 170 0,13 100 0,02 40 0,32 .39 0,035 70 0,387 92

СОГРЕВАНИЕ 2,89 ± 0,29 0,09 90 0,05 38 0,04 80 о.п 122 0,096 192 0,386 92

ШКГОГОГШМЫ ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕШЕНТОВ В КАРДОШОЩТАХ Рис. 1 ПШ ГЛУБОКОЙ ГШЮТЕШИИ ОРГАНИЗМА

НАДН^ДГ

Б- 7850мм2/* ' 2451

БЕЗ ВЫКЛЮЧЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

642

1245

НАНЮЗ

НАДОН-ЛГ ^-ОБДГ ИСХОДНАЯ БИОПСИЯ

0ХЛАВД1ШЕ КОНЕЦ ПШОДА ОХЛАВДЕШЯ

С ВЫКЛЮЧЕНИЕМ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Б »78

2451

642

2152

НАНЮЗ

ОХЛАВДЕНИЕ ВШШУЁНИЕ

кговоозраирмя

2847

£

согшодш

1357

СОГРЕВАНИЕ

ИСХОДНАЯ БИОПСИЯ

даншш ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЫШИВНОСШ ВОЗДЕЙСТВИЯ (ПЭВ ) Рис. 2

ПГО ГЛУБОКОЙ .ГИПОТЕШИИ ОРГАНИЗМ

БЕЗ ВЫКЛЮЧЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ С ВШШЧЕНШ1 КРОВООБРАЩЕНИЯ

после наркоза до охлаждения: - 7056 '

после охлаждения донора : - 93*

а конце периода охлаждения: - 84?

в конце периода согревания : - 64$

перед охлаждением: -69%

после охлаждения донора: - 9336

после 40 кинут вьилячення

кровообращения : - 735

в конца согревания : - В3%

V»

* ПЭВ % я 100 - I ), где й} - исходная площадь векторограмыа,

о I

¿2 - площадь векторограммы на момент воздействия

Спасок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морфологические пзненения в аионарде после ортотопичес-кой адлотразсплактацип сердца. Тезиса докладов на УП Всесоюзной

конференция по пересадке органов и тканей. Ростоз-на-Дону, 1976, с. 159-160 (в соавт. с Г.Д.Красовой).

2. Метаболиза аиояарда на этапах глубокой игглерсионной гнпотвраин с зыклзченвеи кровообращения на 40 липу? при трансплантация сердца. Сб. яПроОлеиц трансплантации и искусственных

органов".,М., 1978, с.96-59 (в соавт. В.Т.Василенко, Е.Я.Зшш-ным, Л.Я.Кориерси).

3. Гнстоэнзииатнческая оценка влияния глубины обцэй гипотермии организка нэ кегаболизн фуняционнрупцэго трансплантата сердца. Сб. "Проблеял трансплантации я искусственных органов"., М., 1978, с.104-106 (в соавт. В.Г.Василенко, А.Я.Коразрси,

Н.Я.Зиминым).

4. ЕЗотаболкзи киокарда на этапах глубокой итаерсиояноЗ гипотермии у щенков. Тезисы докладов за УИ. Есесоззной конференции по пересадке органов и тканей, Баку, 1979, с.310-311.

5. Морфологические аспзоты изменений миокарда при глубокой инверсионной гипотермии организма в трансплантологии. Кн. "Актуальные вопросы трансплантологии и искусственных органов", У., [979, с.88-91.

6. Стереометрический анализ изменения площади митохондрий шокарда при глубокой гипотермии оргаянзиа. Сб. ^Актуальные зопросы трансплантологии и искусственных органов", М., 1979,

!.88-91 (в соавт. В.Т.Василенко, А.А.Гергобиани, Н.К.Зшшшм, иЯ.Корыером).

ля

7. Морфологическая оценка трансплангага сердца, взятого от гипотермированного донора. Сб. сТрансплангация н искусственные органы", й., 1984, с.102-105 (з соавт. В.Т.Василенко, А.Я,Корнаром, Н.К.Зииинш).

ПТУ« Г. Ч«о.. 3«. Нн1и Тир.