Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Морфо-функциональные показатели здоровья учащихся старших классов с малыми аномалиями развития сердца

На правах рукописи

Бодрикова Светлана Вячеславовна

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЫ1ЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ УЧАЩИХСЯ СТАРШИХ КЛАССОВ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА.

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? ' *

Нижний Новгород 2009

003470535

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кузмичев Юрий Георгиевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Казакова Лариса Васильевна, ГУ НО «Детская клиниче екая больница», г. Нижний Новгород

Доктор медицинских наук, профессор Волгина Светлана Яковлевна, ГОУ ДПО «Ка занская Государственная Медицинская Академия», г. Казань

Ведущая организация: «Казанский государственный медицинский университет».

Защита диссертации состоится « »_2009 года в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.061. 02 при ГОУ ВПО Нижегородско государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственно медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Старший школьный возраст - период развития подростка, на фоне которого завершается формирование социально-адаптированной ичности, происходит профессиональное, социальное и гражданское самоопреде-ение. Обеспечение и сохранение здоровья подростков - важная и перспективная инвестиция общества в свой экономический, политический и культурный резерв (Баранов A.A.; Кучма В.Р., Сухарева JI.M.; Шарапова О.В.; Стуколова Т.И.; и др., 2003-2008).

Проведенная реформа медико-социальной помощи подросткам с переводом с 2002/03 г.г. учащихся 10-11 классов на диспансерное наблюдение в детскую поликлинику (Приказ МЗ РФ № 154 от 05.05.1999 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста") выявила ряд новых задач, потребовавших научно-практического решения организации диспансерного обслуживания этого контингента школьников. Цель диспансеризации - основанная на комплексной оценке разработка и реализация активных мероприятий, направленных на формирование оптимального уровня индивидуального здоровья каждого пациента (Баранов A.A.; Стуколова Т.Н.; 2003-2005).

Распространенность малых аномалий развития сердца (МАРС, MAC) среди детей и подростков достигает 49% - 53% (Гнусаев С.Ф.; Ю. М. Белозеров Ю.М.; Калмыкова A.C.; Лебедькова С.Е.; Демин В.Д.; и др., 2003-2008). С современных позиций МАРС рассматриваются в рамках синдрома недифференцированной соединительнотканной дисплазии, что обуславливает разнообразную клиническую симптоматику, усугубляемую у старшеклассников процессами биологического и социального созревания организма. Одним частых и клинически значимых спутников МАРС являются нарушения ритма и проводимости сердца (Мутафьян O.A., 2005; Демин В.Д., 2005; Абашева Е.В., 2007). Осложнениями МАРС могут быть инфекционный эндокардит, нарушение гемодинамики, кальцификация, фибрози-рование створок клапанов, синдром внезапной смерти и прочие (Мартынов А.И., 1998; Немцовский Э.В., 2000; Тарасова A.A., 2000; Кпеменов A.B., 2002; Лебедь-ова-CLE.; ?004; Уяттмыкпня А С, ?П07; Тамбовиева В.И.. 2007; Гнусаев С.Ф.,2008; Аббакумова Л.Н. и др., 2009).

В современной литературе широко рассмотрены клинические проявлеш МАРС (MAC) у лиц молодого возраста, в то время как в педиатрии работы п данной проблеме немногочисленны. Недостаточно изучены показатели ком плексной оценки здоровья, не существует нормативных документов по ведени подростков с МАРС, а предложенные в отдельных публикациях рекомендацш противоречивы.

Цель исследования. Изучить морфологические и функциональные показател здоровья учащихся старших классов с малыми аномалиями сердца и обосноват подходы к разработке мероприятий по их диспансеризации. Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и структуру МАРС у школьников крупного про мышленного центра.

2. Изучить ведущие показатели здоровья учащихся старших классов с МАРС.

3. Исследовать особенности вегетативного гомеостаза у старшеклассников МАРС.

4. Оценить показатели функционального состояния старшеклассников с МАРС.

5. На основании полученных результатов разработать и предложить рекоменда ции для выявления и диспансеризации старшеклассников с МАРС. Научная новизна. Впервые изучены показатели распространенности и структур МАРС у школьников крупного промышленного центра.

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья старшеклассников МАРС и получены современные данные, характеризующие их физическое разви тие, показатели заболеваемости, вегетативного гомеостаза и функционального со стояния.

Практическая значимость. Предложены критерии выявления МАРС у учащихс старших классов при проведении медицинских профилактических осмотров представлены современные данные об особенностях их здоровья. Обоснован организационные мероприятия медицинского обслуживания подростков с MAP в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения с выделением групп дис пансерного наблюдения.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней НижГМА, в практику деятельности детского городского кардиоревматологического отделения МЛПУ «Клиническая больница №39» и психолого-медико-педагогического оздоровительного центра лицея-интерната «Центр одаренных детей» г. Н. Новгорода. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели распространенности и структуры МАРС у детей и подростков не соответствуют фактическим данным, что связано с недостаточной медицинской активностью обслуживания школьников.

2. Подростки - учащиеся старших классов с МАРС по результатам комплексной оценки здоровья отличаются рядом особенностей, ведущими из которых являются показатели ЭКГ-исследования, включая холтеровское мониторирование.

3. Проведение диспансеризации старшеклассников с МАРС требует дифференцированного подхода с разделением пациентов на группы, в зависимости от выявленных ЭКГ-синдромов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на обществе детских кардиоревматологов г. Нижнего Новгорода (2006 -2009 г.г.), на XI кардиологическом форуме в рамках «Недели здорового сердца» (г. Нижний Новгород, май 2007 г.), на 8-й научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (март 2009 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч. 2 - в рецензируемых журналах списка ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками. Библиографический список содержит 190 источников, из которых 131 работы отечественных авторов и 59 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование выполнено в рамках межкафедральной НИР НижГМА «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» (2006-2010 гг.).

По результатам проведения медицинских профилактических осмотров изучили распространенность и структуру МАРС у 4628 городских школьников и 750 учащихся лицея интернатного типа (установленные диагнозы, форма 112/у) и эхокардиографического обследования 1744 учащихся в связи с выявлением у них систолического шума (табл. 1,2).

Провели клинико-инструментальное обследование 366 учащегося 10-11 классов в составе 3-х групп:

1. Условно здоровые школьники - 100 подростков, составившие контрольную группу (УЗШ). Критерии включения: возраст 15-17 лет, успевающие учащиеся 10-11 классов I и II групп здоровья, отсутствие острых заболеваний в течение одного месяца до обследования.

2. 106 учащихся старших классов с клиническими проявлениями синдрома вегетативной дистонии (СВД). Критерии включения: возраст 15-17 лет, учащиеся 1011 классов, наличие манифестных проявлений СВД в соответствии с принятыми критериями диагностики. Критерии исключения - выявление органической патологии нервной и сердечно-сосудистой систем по результатам комплексного обследования.

3. 160 подростков с МАРС, госпитализированных в городское детское кардио-ревматологическое отделение МЛПУ больницы №39 (зав. отд. Чистота Н.Д.) по поводу СВД (МСВД). Критерии включения: возраст 15-17 лет, учащиеся 10-11 классов, наличие МАРС по данным эхокардиографического обследования и манифестных проявлений СВД в соответствии с принятыми критериями диагностики. Критерии исключения - осложненные формы МАРС, врожденные и приобретенные заболевания сердца, органическая патология нервной системы по результатам комплексного обследования.

Комплексная оценка здоровья проведена на основании приказов МЗ РФ №186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения в образова-

6

тельных учреждениях» и № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при медицинских профилактических осмотрах».

Характеристика вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус, вегетативные реактивность и обеспечение) определена согласно клиническим рекомендациям H.A. Белоконь с соавт. (1987) в дополнении И.В Леонтьевой (2005).

Показатели ЭКГ, вариабельности ритма сердца оценивалась в условиях активной клиноортопробы с последующим компьютерным анализом на электрокардиографе «ПолиСпектр - 12» (компания «Нейрософт», Иваново). Регистрацию ЭКГ с последующим анализом проводили согласно стандартам анализа вариабельности сердечного ритма, принятым на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электростимуляции и электрофизиологии (1996) и Российским методическим рекомендациям (2000).

ЭхоКГ-исследование выполнено на УЗ-сканере «SIM - 7000 PLUS» фирмы «ESA OTE BIOMEDICA» (Италия).

Холтеровское ЭКГ-мониторирование (Safe hearts Sistem 24Н) с интерпретацией показателей согласно рекомендациям Л.М Макарова (2006г.) проведено 86 пациентам группы МСВД, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) - 57 пациентам группы МСВД (монитор МнСДП, фирмы 'BPLab") с оценкой результатов по рекомендациям И.В. Леонтьевой с соавт., 2000; В.И. Петрова, М.Я. Ледяева, 2006).

Подросткам с МАРС и СВД оценено функциональное состояние по данным проб Штанге, Генчи, Серкина, координаторных проб, определена физическая работоспособность (PWC 170) (степ-тест, С.Б. Тихвинский, 1991).

Статистическая обработка результатов. Формирование баз данных осуществили на основе программы dbfiiavigator, v.2.01 (www.alxsoft.narod.ru, 2002). При анализе полученных результатов использовали средства параметрического и непараметрического анализа с применением ППП "BIOSTAT", "EXCEL 2003". Для получения результатов в рамках доказательной медицины использована программа Epilnfo v. 5.01, рекомендованная ВОЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Распространенность и структура малых аномалий развития сердца у детей и подростков. Распространенность МАРС по данным установленных диагнозов у школьников составила 23.1%о, у учащихся старших классов - 25.5%о (табл. 1), ПМК - 81.9%, ООО - 17.1% и прочие - 1.0% (рис.1). Систолический шум по данным медицинских профилактических осмотров выявлен у 42% детей и подростков.

Таблица I

Распространенность МАРС у детей и подростков г. Нижнего Новгорода по данным установленных диагнозов (%о).

Возраст Все (М-Д) МАРС Мальчики Девочки Все

7-10 лет. 1359 (698 - 661) 42 15- 21.5% 27 - 40.84% 30.9%-39.3%

11-14 лет 1936 (930 - 1006) 31 13- 14.0%о 18- 17.9%о 16.0%,-30.0%

15-17 лет 1333 (588 -745) 34 13 - 22.1%, 21 -28.2%, 25.5%, -31.7%

ВСЕ 4628 (2216-2412) 107 41-18.5%, 66-27.4% 23.1%-100%

СТАТИСТИКА: Х-8.31, с.с = 2,р*=0.016; Х2=3-63, <=.с = 1,р**=0.057

Примечание: здесь и в табл.2 * - различия по ступеням обучения, ** - тендерные различия.

Рис 1. Структура МАРС по данным Рис 2. Структура МАРС

установленных диагнозов (р=0.000). школьников с систолическим

шумом по данным ЭхоКГ (р=0.000).

Результаты ЭхоКГ-обследования детей и подростков с систолическим шумом показали его высокую сопряженность с наличием МАРС - 77.9% (табл. 2). Следовательно, доля школьников с МАРС может достигать одной трети от всех учащихся. Структура МАРС в этой группе учащихся (рис. 2): АТЛЖ - 43.8%, ЛХЛЖ - 29.6%, ПМК - 15.9%, ООО - 4.9%, ПТК - 2.5%, ДАоК - 0.7%, прочие

МАРС - 2.9% (р=0.000), что не противоречит данным литературы (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1995-2008; Демин В.Д., 2005; Коровина Н.А., 2006; и др.).

Таблица 2

Частота выявления МАРС у школьников г. Нижнего Новгорода, обследованных по поводу систолического шума (абс.- %).

Возраст Все (М - Д) МАРС Мальчики Девочки Все

7-10 лет. 381 (213 - 168) 309 167-78.4% 142-84.5% 81.1%

11-14 лет 665(353-312) 517 256 - 72.5% 261 -83.7% 77.7%

15-17 лет 698(410-288) 532 294-71.7% 238-82.7% 76.2%

Все 1744 (976 - 768) 1358 717 -73.5% 641- 83.5% 77.9 %

Статистика: 3.42, с.с.= 2, р*=0.18; с.с.= 1, р**=0.003

В группе пациентов городского детского кардиоревматологического отделения (МСВД) структура МАРС сопоставима с данными у подростков с систолическим шумом, сочетанные варианты МАРС установлены у каждого пятого (21.3%). Тендерные различия не установлены, но сочетания МАРС чаще диагностированы среди юношей (р=0.01).

Анкетный скрининг. Подавляющее большинство учащихся старших классов предъявляли жалобы на дискомфорт самочувствия. Результаты анкетного теста у старшеклассников сопоставили методом копи-пара (пол, возраст, наличие или отсутствие МАРС - 2 группы по 143 человека, рис. 3).

Рис. 3 Сравнительная характеристика результатов анкетного скрининга у старшеклассников с МАРС.

Наибольшее количество жалоб у подростков с МАРС отмечено со стороны ССС, они выявлены у 52.5% обследуемых против 30.8% (р=0,000), а у пациентов группы МСВД составили 73.7% (рис.3).

Дискомфорт самочувствия со стороны других органов и систем достоверно не отличался от сверстников, не имеющих МАРС. Согласно алгоритму оценки анкетного теста в консультации кардиолога нуждались 58.7% старшеклассников с МАРС, невролога - 65.0%, гастроэнтеролога - 53.8%, а каждому четвертому подростку с МАРС показана консультация отоларинголога, нефролога, аллерголога (р=0.000).

Физическое развитие. По результатам антропометрического скрининга группа нормального физического развития (ФР) у всех старшеклассников представлена одинаково ~ 77.0%. Оценка «высокорослость» в 1.6 раза чаще встречена среди старшеклассников с МАРС (13.4% против 8.5%, соответственно), у госпитализи-рованнных подростков группы МСВД - в 2 раза чаще, чем в группе СВД (р=0.011).

Доля старшеклассников с оценкой ФР «дефицит массы тела» преобладала среди старшеклассников с сочетанными вариантами МАРС (12.2% против 7.2% соответственно).

Высокие значения ОКГ у подростков с МАРС (15.1% против 10.6% соответственно), объясняются наличием деформаций грудной клетки (воронкообразной, килевидной и др.).

Типы телосложения. У старшеклассников с МАРС преобладали астеноидный и неопределенный соматотипы с увеличением их доли при сочетанных вариантах МАРС (табл. 3). У юношей независимо от вида МАРС указанные типы телосложения встречались в 2 раза чаще, чем у девушек (р=0.000). Уровень биологического развития. Девушки с МАРС отставали по развитию вторичных признаков от сверстниц контрольной группы: у 15-летних девушек оценка по сумме баллов полового развития - 9.6 против 10.4 в группе сравнения (р=0.008), 16-летних - 10.4 и 11.1 соответственно (р=0.0005), выравнивание про-

исходило к 17 годам. Отсутствие менархе диагностировано у 10% 15-летних девушек с МАРС против 2% сверстниц контрольной группы (р=0.000).

Таблица 3

Типы телосложения старшеклассников в зависимости от наличия МАРС (%).

Признак Группы старшеклассников

Контрольная группа Изолированные МАРС Соче-танные МАРС Все МАРС МСВД свд

Все 2147 250 49 299 227 779

Астеноидный 172-8.0 56-22.4 15-30.6 71-23.7 58-25.6 76-9.8

Торакальный. 1340-62.4 119-47.6 17-34.7 136-45.5 106-46.7 465-59.7

Мышечный. 449-20.9 43-17.2 8-16.3 51-17.1 28-12.3 165-21.2

Дигестивный. 112-5.2 19-7.6 1-2.0 20-6.7 18-7.9 46-5.9

Неопределенный. 74-3.5 10-5.2 8-16.3 21-7.0 17-7.5 27-3.5

СТАТИСТИКА Х2*=108.8, с.с.=8, р=0.000 ^**=28.2,с.с.= 4, р=0.000 Хг*=52.6,с.с.= 4, р=0.000 ¿^гз.в, с.с.= 4, р=0.001

Примечание: *- статистика по структуре МАРС, **- статистика по признаку пола.

Доля подростков с МАРС и замедленным темпом созревания составила 15.7% против 9.5% в контрольной группе (р=0.000), с ее увеличением при сочетанных вариантах до 32.7% (р=0.000).

Подростки с АТЛЖ, ЛХЛЖ и прочими видами МАРС чаще характеризовались замедленным темпом биологического развития, чем дети с ПМК (рис. 4).

зо , 2678%

25 --22;7%-|Н-

19,7%_НЦ_

20 15,7% Щ ■ 15--П|-■■--■■-43,0%-

1Т1ТПГТ

Без МАРС АТЛЖ ПМК ЛХЛЖ ООО Прочив МАРС МАРС

Рис. 4. Доля подростков с замедленным темпом биологического развития при различных вариантах МАРС (%)■__

Особенности ФР, выявленные при проведении медицинских профилакги-

II

ческих осмотров, обосновывают необходимость направления подростков на ЭхоКГ-исследование (табл. 4).

Таблица 4

Факторы относительного риска выявления МАРС у подростков.

Признак Относительный риск/доверительный интервал

Юноши Девушки Все

Замедленный УБР 1.16(0.80-1.68) 3,37 (2,19 - 5,02) 1.63(1.23-2.16)

Статистика 3£Ч).47, р=0.49 эс^гз.26, р=0.000 ХМО.35, р=0.001

Астеноидный СТ 4.46(3.06-6.05) 2.41 (1.69-3.45) 3.17(2.46-4.08)

Статистика Х^бО.91, р=0.000 Х*=21.36, р=0.000 Х2=76.95,р=0.000

Неопределенный СТ 5.33(3.33-8.54) 1.01(0.46-2.21) 2.56 (1.62 - 4.03)

Статистика X*=40.4, р =0,000 Х2=0.04, р=0.83 XM5.1,p=0.000

Показатели заболеваемости учащихся старших классов с МАРС.

Уровень патологической пораженности (ПП) у подростков с МАРС в 1.8 раза превышал таковой у городских старшеклассников (9б04.6%о против 5293.0%о, р=0.000), а у пациентов группы МСВД составил 10987.3%о.

Распространенность хронических заболеваний у старшеклассников с МАРС в 1.7 раза выше, чем у остальных школьников (3069.6%о и 1796.896o соответственно, р=0.03). Уровень морфо-функциональных отклонений у них в 2.3 раза превышал данный показатель в группе сравнения (7905.1%о против 3483.1%о, соответственно, р=0.01), что обусловлено преобладанием у подростков с МАРС отклонений, относящихся к XVII классу по МКБ-10 (врожденные аномалии (дефекты) развития, деформации), уровень которых составил 2327.0%о против 89.8%о (р=0.000), а за их вычетом - в 1.6 раза выше.

Для подростков с МАРС характерен больший уровень заболеваний нервной, эндокринной, пищеварительной систем, превышающий данный показатель в контрольной группе. В структуре заболеваемости у подростков с МАРС преобладают болезни IX класса (болезни системы кровообращения, 714.8%о против 29.9%о, соответственно, р=0.000), VI класса (болезни нервной системы, 836.5%о против 166.7%о, р=0.000), XIII класса (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 1897.5%о против 1566.4%о, р=0.000), XTV класса (мочеполовой системы - 231.9%о против 72.9%о, р=0.000), I класса (некоторые инфекционные и паразитарные болезни - 125.5%о против 45.57%о, р=0.000).

12

Резистентность. Индекс здоровья у подростков с МАРС, существенно не отличался от практически здоровых учащихся и от учащихся с СВД (71.1%, 73.9% и 74.3%, соответственно). Установлена тенденция увеличения доли ЧБД среди старшеклассников с МАРС (3.61% против 1.27% и 1.0%, соответственно, р=0.135).

У пациентов с СВД - индекс здоровья составил 47.4%, доля эпизодически болеющих - 25.6%, а ЧБД - 27.0% (р=0.000).

Показатели резистентности школьников группы МСВД еще ниже: индекс здоровья - 10.6%, доля эпизодически болеющих подростков составляет 65.2%, а ЧБД - 24.2%. Три из 4-х часто болеющих подростка этой подгруппы болеют 4-5 раз в год, а остальные до 6-10 раз (р=0.000).

Особенности вегетативного гомеостаза у старшеклассников с МАРС.

Распространенность СВД у старшеклассников без МАРС - 387.2%о, с МАРС более чем в 2 раза выше - 816.5%о (среди юношей - 771.7%о, среди девушек -816.5%о,р=0,000).

Оценка исходного вегетативного тонуса: у подростков группы МСВД число ва-готонических признаков преобладало (табл.5). Выявлены тендерные различия по числу ваготонических признаков - у девушек среднее количество признаков составило 11.1±0.57 против 9.0±0.54 у юношей (р=0.008). Исходный вегетативный тонус у старшеклассников с МАРС чаще имел смешанный или ваготонической характер (табл. 5).

По данным кардиоинтервалографии (КИТ) не получили статистически значимых различий ИВТ у подростков всех групп (табл. 5), однако при сравнении вегетативного тонуса между старшеклассниками групп СВД и МСВД отмечено 4-х кратное увеличение доли подростков с исходной симпатикотонией и гиперсим-патикотонией без тендерных различий (р=0.046).

Вегетативная реактивность: в структуре вариантов у старшеклассников группы МСВД асимпатикотоническая (недостаточная) реактивность встречалась чаще по сравнению с подростками с СВД (табл. 5).

Вегетативное обеспечение деятельности: у 34.0% подростков группы МСВД установили избыточное (с преобладанием тахикардитического варианта), недоста-

13

точное - у 25.0%, за счет асимпатикотонического варианта КОП, который встр чался в 2 раза чаще по сравнению со старшеклассниками с СВД и не выявлен обследуемых контрольной группы.

Таблица

Характеристика показателей вегетативного гомеостаза в обследуемых группах.

Признак Контрольная группа СВД МСВД Статистика

Среднее количество симптомов по модифицированным таблицам А.М. Вейна

1 ваготонических 2 симпатикотон. 6.2±0.47 4.2±0.36 8.8±0.46 6.5±0.35 9.9±0.39 6.1±0.3 р1=0.000 р2=0.000

Исходный вегетативный тонус по модифицированным таблицам А.М. Вейна,

1 ваготония 2 эйтония 3 сямпатикотония 4 смешанный 4-4.0% 25 -25.0% 36-36.0% 35-35.0% 8-6.9% 6- 5.8% 32-30.2% 60-56.9% 20-12.9% 3-1.7% 35-21.6% 102-63.8 % ^=44.08, с.с.= 6, р=0.000

Оценка исходного вегетативного тонуса по данным кардиоинтервалограммы (ИН1), %

1 ваготония 2 эйтония 3 симпатюсотония 4 гиперсимпатон. 31-31.0% 47-47.0% 15-15.0% 7-7.0% 44-41.2% 48-45.6% 11-10.3% 3-2.9% 39-24.5% 80-50.0% 23-14.2% 18-11.3% ХН69, с.с.= 6, р=0,192

Вегетативная реактивность

1 асимапатикотон. 2 нормальная 3 гиперсимпатон. 27 - 27.0% 44- 44.0% 29-29.0% И-10.3% 36- 33.8% 59- 55.9% 23-14.2% 75-47.2% 62-38.3% ХЧ4.53, с.с.= 4, р=0.005

Вегетативное обеспечение

1 недостаточное 2 нормальное 3 избыточное 7-7.0% 59- 59.0% 34-34.0% 13- 20.6% 22- 34.9% 28- 44.4% 25-25.0% 41-41.0% 34-34.0% с.с.= 4, р=0.001

Показатели вегетативного гомеостаза, определяемые в рамках стандарта ди агностики СВД, не выявили особенностей его у подростков с МАРС, поэтому старшеклассников с синусовым ритмом его исследование провели по показател ВРС, а также геометрического анализа нелинейных хаотических колебаний кар диоритма («хаос» - теста, 1- подростки с синусовым ритмом и 2 - с несинусовы ритмом сердца).

Средние показателей КИГ (ЧСС, Мер, Мо, АМо, Ме, ВР) у старшекласснике всех групп не выходят за пределы нормативных. Временные параметры ВРС группе подростков МСВД статистически значимо снижены по сравнению с старшеклассниками с СВД и контрольной группы, что свидетельствует о сниже

нии тонуса парасимпатической нервной системы и ее защитного влияния на величину «порога фибрилляции» (табл.6).

Таблица 6

Фоновые показатели временного и спектрального анализа _ ВРС в обследуемых группах._

Признак Контрольная группа п=100 Старшеклассники с СВД Все СВД Статистика между группами 1 и2

1,Без МАРС 2. С МАРС

Временные параметры вариабельности сердечного ритма

ЯИШ, мс 815.29±12.84 830.91±14.62 764.75±13.04 794.07±10.01 Т.8=11.812 р= 0.000

ЭОШ, мс 62.56±2.30 62.78±2.14 55.55±1.91 58.75±1.45 Т.Б =7.037 р= 0.007

мс 61.16±3.23 60.64±3.06 47.0±2.73 53.05±2.09 Т.8=11.968 р= 0.000

РЫЫ50 % 32.74±1.95 33.23±2.23 22.6б±1.99 27.35±1.53 Т.8=12.193 р= 0.000

СУ% 7.5б±0.24 7.54±0.261 7.28±0.23 7.39±0.17 Т.8 =1.469 р= 0.225

КЗО/15 1.18±0.02 0.174±0.05 0.271±0.04 0.181±0.03 Т.8 =9.599 р= 0.002

Показатели частотного анализа вариабельности сердечного ритма

ТР, мс2 4477.54±245.65 4554.03±295.97 4114.35±264.05 4309.2±197.16 Т.Б =2,213 р= 0,137

ГО, мс2 1793.55±130.19 1914.95±185.16 1448.61±165.19 1655.28±124.15 Т.в =6,705 р= 0,009

ЬТ, мс2 1325.54±83.99 1321.77±95.89 1258.64±85.55 1286.62±63.70 Т.8 =0,592 р= 0,441

Уи, мс2 1469.60±83.64 1317.29±101.85 1409.77±90.86 1368.78±67.69 Т.Э =0,123 р= 0,725

0.91±0.520 1.277±0.303 2.190±0.270 1.786±0.204 Т.в =6,088 р= 0,013

НРп 5б.18±1.46 54.45±2.2б 47.55±2.02 50.61±1.52 Т.в =5,015 р= 0,025

Цп 43.87±1.46 45.54±2.15 53.6fttl.91 50.08±1.45 Т.Э =6,080 р= 0,013

39.04±1.28 38.50±1.90 30.22±1.69 33.89±1.30 Т.в =8,362 р= 0,004

29.92±1.00 30.08±1.37 32.58±1.22 31.47±0.92 Т.в =0,814 р= 0,366

% VLF 31.02±0.09 31.42dkl.64 37.19±1.46 34.63±1.11 Т.8 =4,792 р= 0,028

Частотные показатели ВРС Ш\ %НР и НБп достоверно снижены у подростков группы МСВД, что свидетельствует о вагусной депрессии и напряжении регуля-торных-систем-сердца.-Соотношенио-парасимпатических-и-симпатических-влия-ний на ВРС, характеризующиеся отношением Ы7/ ОТ, в группе подростков МСВД

значительно повышено относительно других групп, за счет угнетения парасимпатической регуляции синусового ритма. Доли очень низких частот спектрального анализа (VLF) имели тенденцию к увеличению в группе подростков МСВД, особенно относительно процентного вклада их в регуляцию сердечного ритма (табл. 6).

Результаты «хаос» - теста: у подростков МСВД максимум рейтинга был незначительно смещен к расчетным точкам N2, N3 и только среди них выявлена «нетипичная» картина рейтинга - 2.8% пациентов, которая встречается при патологической регуляции сердечного ритма. Оценка «хаос»-граммы по классификации А.П. Гаврилушкина и соавт. (2001г) выявила, что сбалансированное состояние системы регуляции кардиоритма диагностировано у 43.2% старшеклассников контрольной группы и только 26.3% - группы МСВД (р=0.014). В структуре патологических «хаос»-грамм превалируют кривые с «запредельными циклами», чаще встречающиеся при нерегулярном синусовом ритме, а также негармоничные колебания «хаос»-граммы. При несинусовом ритме, выявленном у каждого пятого подростка в группе МСВД, только у 9.7% диагностирован нормальный тип «ха-ос»-граммы, увеличивалась доля подростков «с запредельными циклами» и «примитивной» картиной «хаоса», что в физиологическом понимании означает нарушение регуляторных механизмов, дисбаланс состояния гомеостаза и уменьшает способность ССС к гармоничному и адекватному ответу на стресс. Так как между группами старшеклассников с СВД и МСВД не выявили статистически значимых различий в зависимости от варианта ритма сердца, то можно предположить, что патологические варианты «хаос»-грамм обусловлены нарушением вегетативного гомеостаза.

Таким образом, клиническая оценка ИВТ у старшеклассников группы МСВД характеризуется парасимпатическим и смешанным типами, а показатели ВРС свидетельствуют о симпатикотоническом преобладании актуального вегетативного регулирования с одновременным угнетением тонуса ПВНС. Особенности электрокардиографического исследования. ЭКГ-синдромы, выявленные у обследуемых подростков, разделили на 3 группы: транзиторньге, пограничные и патологические (A.B. Мазурин, 1986, A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина,

16

003). Распространенность всех ЭКГ-синдромов значимо выше в группе МСВД табл. 7). Частота транзиторных синдромов у них в 2 раза больше, чем у УЗШ и ревышает таковую по сравнению с группой СВД. В структуре транзиторных КГ-синдромов преобладали: синусовая аритмия (21.1%), миграция водителя рита (10.4%), «гребешковый» синдром (10.8%), нарушения внутрижелудочкового фоведения (6.4%), которые также встречались и групп сравнения, но по распро-траненности чаще выявлены у группы МСВД (р=0.02). Частота пограничных КГ-синдромов у подростков с МСВД в 4 раза выше по сравнению с группой онтроля и превышала таковую у подростков с СВД, среди них характерными яв-лись синдром ранней реполяризации желудочков, нарушение процессов реполя-изации (р=0.01). Из патологических ЭКГ-синдромов выявлены желудочковые кстрасистолы в группе МСВД в 3 раза чаще, чем у группы СВД, политопная экс-1асистолия распространена так же чаще, полная блокада правой ножки пучка Ги-а зарегистрирована только у данной группы (р=0.01). Эти результаты согласуют-я с приведенными в литературе данными (Коровина H.A., Мутафьян O.A., Дом-ицкая Т.М., Демин В.Ф., Аббакумова JI.H. и др. 2003-2009), обусловлены наличи-м у этих подростков МАРС и являются следствием клинически значимых нару-ений в функциональном состоянии миокарда, что определяет необходимость це-енаправленной метаболической терапии.

Таблица 7

Распространенность (в %о) и структура (в %) ЭКГ-синдромов по группам обследованных старшеклассников

ЭКГ-синдромы

МАРС-160 чел.

СВД-223 чел.

Контр, группа -415 чел.

Точный критерий Фишера

%0

%

%0

%

%0

%

ТКФ1 ТКФ2 ТКФЗ

Транзиторные

1018.80 58.0

834.1 58.5

547.0 78.3

0.08

5.79 5.30

163

186

227

Пограничные

631.1

35.9

529.1 37.1

151.8 21.7

0.31

3.65

4.20

101

118

63

Патологические

106.4

6.1

62.8

4.4

0.85

1.06

0.24

17

14

ВСЕ

1756.3 281

1426.0 318 698.8

290

1.96 2.58 3.29

Относительный риск наличия МАРС при патологических ЭКГ-синдромах (от СВД) =1.56 (1.18-2.56), р= 0.007

Примечание: ТКФ1 - точный критерий Фишера - различия между частотой электрокардиографических синдромов у старшеклассников МАРС и у старшеклассников с СВД, ТКФ2 - различия между частотой электрокардиографических синдромов у старшеклассников МАРС и~у~ старшеклассников контрольной группы, ТКФЗ - различия между частотой элекгрокардиогра-

фических синдромов старшеклассников с СВД и старшеклассников контрольной группы, п ТКФ1>1.96 р<0.05; ТКФ2>2.58 р<0.01; ТКФЗ>3.29 р<0.001.

При анализе частоты и структуры ЭКГ-синдромов не установили статистичес значимых различий между ними в зависимости от варианта МАРС (табл. 8).

Проведение у части старшеклассников с МСВД (86 чел.) ХМ ЭКГ увелич выявляемость патологических синдромов в 6.1 раза (с 6.1% до 37.2%, р=0.000 относительный риск выявления МАРС также возрос с 1.56 до 2.23 (1.66-р=0.000). В структуре преобладали желудочковая экстрасистолия, синдром ела сти синусового узла, АУ - блокада 2-3 степени, что необходимо учитывать на э пах диспансеризации и считать данный метод исследования предпочтительн для пациентов с МАРС.

Таблиц

Частота (Р в %) и структура (С в %) выявляемых ЭКГ-синдромов

при различных вариантах МАРС.

ЭКГ-синдромы АТЛЖ п=59 ЛХЛЖ п=35 ПМК п=28 Сочетанные МАРС, п=26 Все п=148

Р% С% Р% С% Р% С% Р% С% Р% С%

Транзиторные 100.0 54.5 91.5 55.1 114.4 60.3 107.6 53.8 95.3 56.8

59 32 32 29 141

Пограничные 72.9 39.9 60.0 36.2 67.9 35.9 80.7 40.4 62.2 37.1

43 21 19 19 92

Патологические 10.2 5.6 14.3 8.5 7.2 3.8 11.4 5.7 10.1 6.1

6 5 2 3 15

Все 108 -100% 58-100% 43-100% 51 -100% 248-100%

Статистика 5^—1.58, с.с.= 4, р=0.81 хМ.31,с.с.= 2,р=0.52

Оценка показателей артериального давления. Артериальная гипертензия по С" в группе МСВД - у 13.0% при изолированных МАРС и 16.3% при их сочета против 9.5% в контрольной (р = 0.000), чаще у юношей. Артериальная гипоте зия как по САД так и по ДАД выявляется в обеих группах примерно 10%. У вушек с МАРС она преобладает, особенно при сочетайных аномалиях, достиг 25.0% (р=0.006).

Почти у половины подростков (57 человек), предъявляющих жалобы на по-ышение АД, клиническая оценка подтверждается данными СМАД, по результа-ам которого, выявлена артериальная гипертензия у 25 человек (45.3%) и лабиль-ое АД у 18 человек (32.0%). Эти данные согласуются с представленными в лите-атуре (А.И. Мартынов и соавт., 2000г) и указывают на необходимость контроля Ц у данной группы пациентов и возможность развития у части таких пациентов ртериальной гипертензии. :оКГ-исследование. При оценке морфологических и функциональных показате-ей эхокардиографического обследования старшеклассников с МСВД выявили енденцию смещения размеров полостей сердца влево от медианы. Средние пока-атели размера корня аорты, толщины межжелудочковой перегородки, толщины адней стенки левого желудочка статистически значимо снижены от возрастных ормативов, что нашло отражение и в отклонении от нормы производных величин ункциональных показателей миокарда. Так показатель миокардиального стресса ш меридиану в систолу статистически значимо снижен у подростков с МСВД -4.8±3.6 против 84.9±2.53 в контрольной группе (р=0.02). Индекс массы миокарда детей с сердечными аномалиями ниже чем в контрольной группе - 24.29 г/м2 ютив 37.45 г/м2 (р=0.000). Отношение массы миокарда к площади поверхности ела и индекс относительной толщины стенок у обследуемых пациентов также остоверно снижено. Снижение функциональных показателей миокарда можно бъяснить диспластическими изменениями, а низкие значения МС говорят о синении пред- и постнагрузки на левый желудочек, что свидетельствует об умень-ении сердечного выброса.

изическая работоспособность. Степ-тест не смогли выполнить 6.5% пациентов о причине возникновения у них дискомфорта самочувствия, проба прекращена у .5% подростков. Показатели физической работоспособности в группе юношей с СВД статистически значимо снижены по сравнению с нормативными (р=0.04), ак у 15- летних юношей она составила 44.8% от средневозрастного показателя, 16-летних - 35.4%, у 17 - летних - 43,1%. У девушек снижение показателя

редних для возраста соответственно. Снижение толерантности к физическим на-

на уровне тенденции - составило на 6.6% . 22.1% и 27.9% от

грузкам у пациентов с МСВД обусловлено рядом причин, среди которых следует отметить низкий уровень двигательной активности, выявленные особенности центральной гемодинамики.

Оценка функциональных резервов кардио-респираторной системы(КРС) выявила снижение ее резервов: по пробе Штанге умеренное у 21.6% подростков, а выраженное у 16.2%. Показатели пробы Генчи: у 35.1% пациентов - умеренное снижение резервов и выраженное снижение - у 40.5%. При проведении пробы Сер-кина удовлетворительное состояние в 1руппе МСВД не выявлено, доля подростков с выраженным снижением резервов КРС составила 43.2%. По результатам координаторных проб: более чем у половины подростков установили выраженное снижение функционального состояния, у 1/3 - умеренное снижение и только у 1/4 диагностировано хорошее состояние или легкое снижение координации.

Обоснование медико-организационных мероприятий по выявлению МАРС учащихся старших классов и диспансерному наблюдению.

На основании полученных результатов исследования старшеклассники с МАР по результатам комплексной оценки здоровья отличаются рядом особенностей ведущими из которых являются итога ЭКГ- исследования, включая ХМ ЭКГ, чт послужило основанием для предложения комплекса мероприятий по выявленн МАРС и диспансерному наблюдению пациентов с данной патологией, в основ которого положен нозологический принцип деления подростков на 3 группы, зависимости от наличия или отсутствия ЭКГ- синдромов. Предложенный алго ритм предусматривает действия педиатра при проведении ежегодных медицин ских профилактических осмотров в 10-11 классах, заключающиеся в выявлени факторов риска наличия МАРС и направления на эхокардиографическое обследо вание. А так же действия детского кардиоревматолога в условиях АПУ по оцен состояния здоровья данной группы подростков и проведения дифференцирован ной диспансеризации (рис.5).

I этап

Выявление факторов риска МАРС

Медицинский профилактический осмотр

нет МАРС ♦

II этап

Диагностика МАРС

III этап

Диспансеризация

I группа-нет ЭКГ-си идиша; морфологические и функциональные ЭхоКГ-поизатели

в пределах возрастном нормы. Программы превентивной реабилитации в условиях АПУ. - Формирование культуры и поддержание ЗОЖ. •Оптимизация режима. ■ Рекомендации по диетотерапии. -Занятия физкультурой в основной группе,

раз в од (оценка самочувствия, ФР, УБР, ЭКГ.ЭхоКГ, ВТ, функциональные пробы).

педиатр

1.Систолический шум 2.0собенности физического развития

ЭхоКГ

МАРС

Детский кардиоревматолог

ЭКГ и диагностика вегетативного гомеосгаза в условиях АПУ

II го- транзмторные н пограничные ЭКГ-синдромы: пограничные морфологические н функциональные ЗхоКГ-пошатели (АПУ ил* специализированный стационар).

-Соблюдение принципов Ш - Занятия физкультурой в подготовительной фуппе.

•Консультации специалистов. •ХМЭКГ.ВРС.

- Мониторинг состояния здоровья 2 раз в год (орка самочувствия, ФР, УБР, ЭКГ.ЭхоКГ, ВГ, функциональные пробы). -Курсы лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных напревентивную коррекцию ВГ и метаболтеских нарушений.

Обращение к педиатру

Инициативное

ЭхоКГ обследование

Специализированный стационар

III гр-патолошчеспи ЭКГ-синдромы: отклонение морфологически» и функциональных ЭхоКГ-показателей от возрастиыхнорм I обследование в условиях спец. стационара).

•Занятия физкультурой в спецфуппе -Санация хронических очагов инфекции.

-По показаниям: курсы лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений в миокарде, лечение СВД антарктическая

стационаре.

- Контроль эффективности лечения

ис 5. Алгоритм выявления МАРС и диспансеризации учащихся старших классов условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

Выводы

1.Распространенность МАРС у школьников по данным установленных диагнозов многократно ниже, чем по результатам специальных осмотров. Преобладающими вариантами являются АТЛЖ (43.8%), ЛХЛЖ (29.6%), ПМК (15.9%).

2. Показатели здоровья подростков с МАРС отличаются повышением уровня патологической пораженности в 1.8 раза относительно здоровых старшеклассников, резистентность достоверно снижена - индекс здоровья не превышает 11%, а доля ЧБД достигает 24.2%.

3. Особенностями вегетативного гомеостаза у старшеклассников с МАРС являются: преобладание смешанного исходного вегетативного тонуса, гиперсимпатико-тонической вегетативной реактивности и недостаточного типа вегетативного обеспечения деятельности; в 1.5 раза выше распространенность артериальной ги-пертензии; функциональные показатели кардио-респираторной системы снижены у каждого второго.

4. Распространенность ЭКГ-синдромов у подростков с МАРС превышает таковую у здоровых подростков и с СВД (1842.6%о, 775.9%о, 1412.4%о соответственно). Холтеровское мониторирование является предпочтительным методом диагностики электорокардиографических изменений у учащихся этого контингента.

5. Учащиеся старших классов с МАРС характеризуются значимо худшими показателями здоровья, что обосновывает необходимость своевременной диагностики и диспансеризации подростков этой группы врачом-педиатром участковым и детским кардиоревматологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика у подростков на этапах медицинских профилактических осмотров систолического шума, замедленного темпа биологического развития, астеноидно-го и неопределенного типов телосложения является основанием для проведения ЭхоКГ-обследования.

2. Для проведения мероприятий по диспансеризации и реабилитации старшеклассников с МАРС предлагается по результатам обследования дифференцированный подход с выделением 3-х групп наблюдения: 1-я - подростки без ЭхоКГ и ЭКГ-отклонений , 2-я - подростки с транзиторными и (или) пограничными

хоКГ и ЭКГ- синдромами и 3-я группа - подростки с патологическими измене-иями.

. В программу диспансеризации и мероприятий по реабилитации старшекласс-иков с МАРС целесообразно включать по показаниям расширенное обследова-ие в условиях кардиоревматологического стационара, консультации других спе-иалистов, проводить коррекцию вегетативного гомеостаза и метаболических наущений в миокарде.

писок работ, отражающих материалы диссертации:

1. Суворова, JI.B. Динамика и структура заболеваний детей, госпитализированных в городское ардиоревматологическое отделение (1981-2002 г.г.) / JI.B. Суворова, Ю.Г. Кузмичев, В.В. афронов, H.A. Кузьмина, C.B. Бодрикова, И.Ю. Слесарева, Н.Д. Чистота, A.C. Аладьин // Те-исы докладов Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2004».- Москва, 2004. - С.245-46.

. Суворова, JI.B. Вариабельность ритма сердца у подростков, обучающихся в лицейских клас-ах / JI.B. Суворова, Ю.Г. Кузмичев, H.A. Кузьмина, C.B. Бодрикова, Е.В. Погодина // Соци-ьно-гигиенический мониторинг здоровья населения. Материалы научно-практической конфе-нции с международным участием. - Рязань, 2005 - С. 247-251

. Кузмичев, Ю.Г. Распространенность, структура и факторы риска синдрома вегетативной дис-нии у старшеклассников / Ю.Г. Кузмичев, H.A. Кузьмина, С.А. Чекалова, И.В. Лукьянова, .В. Бодрикова // Нижегородский медицинский журнал.- 2006, №8 - С. 260-262. Кузмичев, Ю.Г. Практика оценки артериального давления у школьников.// Ю.Г. Кузмичев, .В. Суворова, Т.В.Платонова, Е.С. Богомолова, H.A. Кузьмина, C.B. Бодрикова, В.В.Солнцев, .А.Фомичева //Ремедиум Приволжье. Сборник материалов научно-практической конференции освященной 20-летию городского кардиодиспансера.- Н. Новгород.- 2006.-С.31-33. Кузмичев, Ю.Г. Характеристика самочувствия учащихся общеобразовательных учреждений Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Т.В.Платонова, С.А. Чекалова, Е.В.Погодина, .В. Лукьянова, H.A. Кузьмина, Бодрикова C.B. // Сборник научных работ «Актуальные во-росы педиатрии, перинатологии и репродукгологии», 3 выпуск (под редакцией Прахова A.B. ртифексова С.Б.) - Н. Новгород, 2006 - С. 77-82.

Бодрикова, C.B. Особенности самочувствия детей и подростков с малыми аномалиями раз-ития сердца по результатам анкетного теста//У1 Всероссийская университетская научно-ракгическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: Сборник материалов/ од. общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. - Тула, 2007,- С. 38-39. / Бодрикова, C.B. Распространенность и структура электрокардиографических синдромов у ащихся старших классов с малыми аномалиями развития сердца// Тезисы на 8-ом Конгрессе оссийского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии ОХМИНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». - Москва, 2007. -. 72-73.

Бодрикова, C.B. Результаты эхокардиографического обследования детей и подростков с сис-олическим шумом// Сборник материалов международной научно-практической конференции <Третьи тульские педиатрические чтения». - Тула, 2007. - С. 18-21. Бодрикова, C.B. Физическое развитие учащихся старших классов с синдромом вегетативной истонии и малыми аномалиями развития сердца // Бюллютень восточно-сибирского научного ентра СО РАМН №3 (55) V Всероссийский семинар, посвященной памяти H.A. Белоконь. -ркутск, 2007. С. 66-67

10 Кузмичев, Ю.Г. Результаты экспресс диагностики нервно-психического здоровья учащихся аршил классов~1г^словиях^овременного-образовательного-процесса-/-Ю.1:^-Кузмичев-Н.Аг-узьмина, Т.В. Платонова, Л.В. Суворова, C.B. Бодрикова, И.В. Лукьянова, В.В. Сафронов,

ИЛ.Тимченко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международ ным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей j подростков». - Москва, 2007. С.131-132.

11. Кузьмина, H.A. Характеристика показателей вегетативного гомостаза у учащихся старши классов синдромом вегетативной дистонии/ H.A. Кузьмина, И.В. Лукьянова, C.B. Бодрикова / Материалы научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье человека». - Н. Нов город, 2007-С. 94-95.

12 Кузьмина, H.A. Медико-социальные факторы риска формирования синдрома вегетативно дистонии у учащихся старших классов / H.A. Кузьмина, С.АЛекалова, Ю.Г. Кузмичев, С.В Бодрикова, Т.В. Платонова, И.В. Лукьянова, И.А. Тимченко, Т.Д. Петрова, В.И. Борде //Сборник статей. «Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей». Изд. HTM -H. Новгород, 2008 - С.109-115

13. Суворова, Л.В. Сравнительный анализ распространенности и структуры электрокардиогра фических синдромов у учащихся старших классов с вегетативной дисфункцией и малыми ано малиями развития сердца / Л.В. Суворова, C.B. Бодрикова, Ю.Г. Кузмичев, Т.В. Платонов H.A. Кузьмина, И.В. Лукьянова, В.В. Сафронов, Т.Д. Петрова //Сборник статей. «Новые подхо ды к диагностике и лечению заболеваний у детей». Изд. НГМА - Н.Новгород, 2008 - С.229-235 14 Бодрикова, C.B. Эпидемиологическая характеристика малых аномалий развития сердца школьников / C.B. Бодрикова, Ю.Г. Кузмичев, Л.В. Суворова, H.A. Кузьмина, И.В. Лукьянова / Тезисы докладов V Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2008»,- Москва, 2008. С.378-379.

Список сокращений:

АМо- число значений интервалов, соответствующих Mo в % к общему числу кардио-циклов массива

АТЛЖ - аномальные трабекулы левого желудочка

ВГ - вегетативный гомеостаз BP - вариационный размах ВРС - вариабельность ритма сердца ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАоК - двухстворчатый аортальный клапан ЗОЖ- здоровый образ жизни ИВТ - исходный вегетативный тонус КИТ - кардиоинтервалограмма КРС - кардио-респираторная система ЛХЛЖ - ложные хорды левого желудочка МАРС (MAC) - малые аномалии развития сердца

Me - медиана вариационного ряда Mo- мода, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, мс. Мер- среднее значение продолжительности сердечного цикла ОКГ- окружность грудной клетки ОР - относительный риск ООО - открытое овальное окно ПВНС-парасимпатическая вегетативная нервная система

ПМК- пролапс митрального клапана ПТК - пролапс трикупидального клапана САД - систолическое артериальное давление

СВД - синдром вегетативной дистонии СМАД - суточное мониторирование

артериального давления ССС - сердечно-сосудистая система СТ- соматотип ФР- физическое развитие ХМ ЭКГ - холтеровское ЭКГ - мониторирование

ЧБД - часто болеющие дети

ЧСС (уд/мин) - частота сердечных сокраще

ний

вОЛИ (мс) - среднее квадратичное откло нение всех 11-11 интервалов ТР(мс3) - общая мощность спектра ОТ (мс2) - волны высокой частоты и (мс2) - волны низкой частоты Уи (мс2) - волны очень низкой частоты (и/ОТ)- коэффициент симпатопарасимпа тического баланса

% ОТ - относительное значение мощное волн высокой частоты % 1Л7 - относительное значение мощное волн низкой частоты

% УЦР - относительное значение мощное

волн очень низкой частоты

ОТп - относительное значение мощное

волн высокой частоты, выраженное в нор

мализованных единицах

Цп - относительное значение мощное

волн низкой частоты, выраженное в норма

лиз'ованных единицах

Подписано к печати 30.04.09. Формат 60х84!/1в Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 62.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность темы

Старший школьный возраст — период развития подростка, на фоне которого завершается формирование социально-адаптированной личности, происходит профессиональное, социальное и гражданское самоопределение. Обеспечение и сохранение здоровья подростков - важная и перспективная инвестиция общества в свой экономический, политический и культурный резерв [9, 10, 56, 57, 111].

Проведенная реформа медико-социальной помощи подросткам с переводом с 2002/03 г.г. учащихся 10-11 классов на диспансерное наблюдение в детскую поликлинику (Приказ МЗ РФ № 154 от 05.05.1999 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста") выявила ряд новых задач, потребовавших научно-практического решения организации диспансерного обслуживания этого контингента школьников. Цель диспансеризации -основанная на комплексной оценке разработка и реализация активных мероприятий, направленных на формирование оптимального уровня индивидуального здоровья каждого пациента [9, 61, 70, 90, 91, 92, 94, 110, 120, 130].

Распространенность малых аномалий развития сердца (МАРС, MAC) среди детей и подростков достигает 49% - 53% [ 14, 25, 26, 28, 31, 44, 71 ]. С современных позиций МАРС рассматриваются в рамках синдрома недифференцированной соединительнотканной дисплазии, что обуславливает разнообразную клиническую симптоматику, усугубляемую у старшеклассников процессами биологического и социального созревания организма. Одним частых и клинически значимых спутников МАРС являются нарушения ритма и проводимости сердца [14, 16, 28, 31, 40, 62, 71, 72]. Осложнениями МАРС могут быть инфекционный эндокардит, нарушение гемодинамики, кальци-фикация, фиброзирование створок клапанов, синдром внезапной смерти и прочие [14, 28, 34, 40, 44, 45, 62, 72, 95, 112].

В современной литературе широко рассмотрены клинические проявления МАРС (MAC) у лиц молодого возраста [1, 22, 40, 48, 68, 89, 95, 107, 132,

138, 151], в то время как в педиатрии работы по данной проблеме немногочисленны. Недостаточно изучены показатели комплексной оценки здоровья, не существует нормативных документов по ведению подростков с МАРС, а предложенные в отдельных публикациях рекомендации противоречивы. Цель исследования

Изучить морфологические и функциональные показатели здоровья учащихся старших классов с малыми аномалиями сердца и обосновать подходы к разработке мероприятий по их диспансеризации. Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и структуру МАРС у школьников крупного промышленного центра.

2. Изучить ведущие показатели здоровья учащихся старших классов с МАРС.

3. Исследовать особенности вегетативного гомеостаза у старшеклассников с МАРС.

4.0ценить показатели функционального состояния старшеклассников с МАРС.

5.На основании полученных результатов разработать и предложить рекомендации для выявления и диспансеризации старшеклассников с МАРС. Научная новизна

Впервые изучены показатели распространенности и структуры МАРС у школьников крупного промышленного центра.

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья старшеклассников с МАРС и получены современные данные, характеризующие их физическое развитие, показатели заболеваемости, вегетативного гомеостаза и функционального состояния.

Практическая значимость. Предложены критерии выявления МАРС у учащихся старших классов при проведении медицинских профилактических осмотров, представлены современные данные об особенностях их здоровья. Обоснованы организационные мероприятия медицинского обслуживания подростков с МАРС в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения с выделением групп диспансерного наблюдения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели распространенности и структуры МАРС у детей и подростков не соответствуют фактическим данным, что связано с недостаточной медицинской активностью обслуживания школьников.

2. Подростки - учащиеся старших классов с МАРС по результатам комплексной оценки здоровья отличаются рядом особенностей, ведущими из которых являются показатели ЭКГ-исследования, включая холтеровское мониторирование.

3. Проведение диспансеризации старшеклассников с МАРС требует дифференцированного подхода с разделением пациентов на группы, в зависимости от выявленных ЭКГ-синдромов.

Выводы

1 .Распространенность МАРС у школьников по данным установленных диагнозов многократно ниже, чем по результатам специальных осмотров. Преобладающими вариантами являются АТЛЖ (43.8%), ЛХЛЖ (29.6%), ПМК (15.9%).

2. Показатели здоровья подростков с МАРС отличаются повышением уровня патологической пораженности в 1.8 раза относительно здоровых старшеклассников, резистентность достоверно снижена - индекс здоровья не превышает 11%, а доля ЧБД достигает 24.2%. I

3. Особенностями вегетативного гомеостаза у старшеклассников с МАРС являются: преобладание смешанного исходного вегетативного тонуса, гипер-симпатикотонической вегетативной реактивности и недостаточного типа вегетативного обеспечения деятельности; в 1.5 раза выше распространенность артериальной гипертензии; функциональные показатели кардио-респи-раторной системы снижены у каждого второго.

4. Распространенность ЭКГ-синдромов у подростков с марс превышает таковую у здоровых подростков и с СВД (1756.3%о, 698.8%о, 1426.0%о соответственно). Холтеровское мониторирование является предпочтительным методом диагностики электорокардиографических изменений у учащихся этого контингента.

5. Учащиеся старших классов с МАРС характеризуются значимо худшими показателями здоровья, что обосновывает необходимость своевременной диагностики и диспансеризации подростков этой группы врачом-педиатром участковым и детским кардиоревматологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика у подростков на этапах медицинских профилактических осмотров систолического шума, замедленного темпа биологического развития, астеноидного и неопределенного типов телосложения является основанием для проведения ЭХОКГ-обследования.

2. Для проведения мероприятий по диспансеризации и реабилитации старше^ классников с МАРС предлагается по" результатам обследования дифференцированный подход с выделением 3-х групп наблюдения: 1-я - подростки без ЭХОКГ и ЭКГ-отклонений , 2-я - подростки с транзиторными и (или) пограничными ЭХОКГ и ЭКГ - синдромами и 3-я группа - подростки с патологическими изменениями.

3. В программу диспансеризации и мероприятий по реабилитации старшеклассников с марс целесообразно включать по показаниям расширенное обследование в условиях кардиоревматологического стационара, консультации других специалистов, проводить коррекцию вегетативного гомеостаза и ме1-таболических нарушений в миокарде.