Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфо-функциональные особенности печени при хроническом вирусном гепатите С

На правах рукописи

СЕМЕНАЯ Елена Валерьевна

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С (по материалам гепатобиопсий)

I

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов -2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ВПО «Саратовский МГУ Росздрава». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Богомолова Нина Викторовна. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Неклюдов Юрий Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Черняев Андрей Львович.

Ведущая организация: Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Защита состоится «_»_2005 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01, при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Большая Казачья, 112, СГМУ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский МГУ Росздрава».

Автореферат разослан « »_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность проблемы вирусного гепатита (ВГ) подтверждается их глобальной распространенностью. Широкое внедрение методов диагностики гепатитов В и С выявило, что почти каждый десятый житель Земли инфицирован одним из вирусов (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002).

По данным ВОЗ на 2002 год в мире насчитывается более 200 млн. носителей вируса гепатита С (НСУ). Россия относится к региону со средним уровнем инфицированное™, насчитывая 2 млн. носителей НСУ (Шахгильдян И.В., 2002).

В 2000 году экономический ущерб от всех форм ВГ в стране превысил 5 млн. рублей, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней (25 нозологических форм без гриппа и ОРВИ) составил 63 % (Шаханина И.Л., Радуто О.И. 2001).

Если в 1999 г. регистрировали 19,3 случая острого и 17,0 случаев хронического гепатита на 100 тыс., то в 2004 г. - 4,8 и 51,9 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Рост заболеваемости происходит преимущественно за счет хронических гепатитов. Цифры заболеваемости по Самарской области, являющейся одним из индустриально развитых регионов с высокой плотностью населения, соответствуют верхнему порогу общероссийских показателей.

Установлено, что НСУ присущ наиболее высокий хрониогенный потенциал среди известных на сегодня парентеральных вирусов, а частота формирования хронической патологии печени, индуцированной НСУ в 10 раз выше, чем при гепатите В, и составляет 70-80%.

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) имеет склонность к латентному, бессимптомному течению, что является одной из причин позднего, иногда случайного, выявления заболевания. К настоящему времени ХВГС является самым распространенным в мире заболеванием печени, в то же время патоморфологические изменения в печени при этом варианте гепатита требуют дальнейшего уточнения. _______„

РОС. НАЦИОНАЛЬНА?

библиотека |

- г •*

Если морфологическая картина хронических вирусных гепатитов с отличительными гистоморфологическими признаками этиологических вариантов описана многими авторами, то работ, посвященных количественному анализу гистологической картины на материале пункционных биопсий печени недостаточно Одним из перспективных направлений является использование количественных критериев для дифференциальной диагностики заболеваний (Автандилов Г.Г., 1990, 2002), что в полной мере относится и к хроническим вирусным гепатитам, так как основные паренхиматозные структуры и стромальные элементы обладают достаточно высокой специфичностью изменений как при изолированном их изучении, так и при анализе межклеточных коопераций (Серов В.В., 1999) В связи с этим поиск комплексных и математически обоснованных критериев диагностики доклинических форм, стадии и степени активности хронических гепатитов является крайне актуальным (Пышкин С.А. и др., 1999).

Цель исследования - повышение качества диагностики воспалительных и метаболических поражений печени при хроническом вирусном гепатите С на основе клинико-морфологического анализа пункционных биопсий. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1) проанализировать заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С в Самарской области с уточнением возраста, пола и сопутствующей патологии в ее структуре;

2) исследовать особенности морфологических изменений при хроническом вирусном гепатите С в зависимости от активности заболевания;

3) определить диагностическую значимость количественных взаимоотношений паренхиматозных структур печени и клеточных структур воспалительного инфильтрата при хроническом вирусном гепатите С;

4) изучить цито- и кариометрические показатели гепатоцитов для выявления диспластических изменений и прогнозирования течения инфекционного процесса;

5) на основании полученных результатов выделить наиболее информативные морфологические критерии диагностики степени активности хронического вирусного гепатита С для внедрения их в практику здравоохранения.

Научная новизна

Проведен статистический и клинико-морфологический анализ заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С в Самарской области.

В структуре заболеваемости хронического вирусного гепатита С установлена тенденция преобладания мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, у них достоверно чаще отмечается ассоциация хронического вирусного гепатита С с хроническим бескаменным холециститом.

Методами математического анализа определена диагностическая значимость отдельных патоморфологических признаков определения активности для хронического вирусного гепатита С, предложен паренхиматозный индекс ПИ в качестве объективного количественного критерия для морфологической оценки внутрилобулярного воспаления.

Проведено комплексное морфометрическое исследование с многомерным статистическим и математическим анализом, позволившее установить диагностически значимые особенности цито- кариометрических параметров гепатоцитов, количественно подтверждена большая выраженность дисрегенераторных и диспластических изменений гепатоцитов при хроническом вирусном гепатите С.

Показана применимость и диагностическая информативность стандартных методов морфометрического анализа паренхиматозных структур печени в совокупности с методами статистического и информационного анализов.

Практическая значимость Полученные данные имеют значение для диагностики и дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита С.

В патологоанатомическую практику предложен к использованию диагностический алгоритм исследования пункционных биопсий печени

при хронических паренхиматозных диффузных поражениях, и в частности при хронических вирусных гепатитах.

Полученные статистические и клинико-морфологические оценки различных вариантов течения хронического вирусного гепатита С помогают клиницистам в объективной диагностике заболевания и определения его прогноза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- отмечается неблагоприятная тенденция возрастания впервые выявленного вирусного гепатита С в форме хронического гепатита различной степени активности и фиброзных изменений в печени, которые чаще встречаются у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, достоверно чаще ассоциируясь с хроническим бескаменным холециститом;

- морфометрическое исследование гепатоцитов свидетельствует о значительной степени дисрегенераторных и диспласгических изменении при хроническом вирусном гепатите С;

- для более точной оценки воспалительного процесса в центральных отделах гистологической единицы печени (дольки или ацинуса) необходимо оценивать количественное соотношение клеток печени к клеткам воспалительного инфильтрата;

- стандартные приемы морфометрии в совокупности с методами статистического и информационного анализов являются применимыми для диагностики хронического вирусного гепатита С, определения степени его активности и стадии процесса.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники инфекционных болезней СамГМУ и патологоанатомического отделения Клиник СамГМУ, Гепатологического центра г.Самары, патологоанатомического отделения ММУ МСЧ №12 г.Самары, Областной больницы г.Саратова, а также в процесс обучения студентов СамГМУ, патологоанатомов, проходящих

специализацию и усовершенствование на кафедре патологической анатомии СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на итоговых научных сессиях и конференциях молодых ученых Самарского государственного медицинского университета (2000, 2002, 2003); в материалах VI Всероссийского съезда врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург., 2003); в материалах IV съезда Научного общества гастроэнтерологов России (Москва., 2004); В материалах II Международной конференции "Современные медицинские технологии" (Умаг, Хорватия, 2005). По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одно информационное письмо для врачей патологоанатомов, утвержденное МЗ и CP РФ. Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр гистологии, патологической анатомии и нормальной анатомии Саратовского государственного медицинского университета 5 сентября 2005 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 6 таблиц, 35 рисунков. В указателе литературы приводится 288 источников, из них 121 отечественный и 167 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Собственные наблюдения охватывают период с 1999 по 2004 г.г. За это время обследованы 152 человека с вирусными гепатитами, находившихся на стационарном лечении в инфекционной клинике СамГМУ, Гепатологическом центре г.Самары. Контингент детально обследованных составили 144 пациента с хроническим вирусным гепатитом С.

Исследования проводились на основании данных медицинской документации (история болезни, заключение специалистов по параклиническим методам обследования, УЗИ). Вирусная этиология заболевания печени

устанавливалась на основании определения в крови специфических маркеров НСУ, ПЦР сыворотки и в отдельных случаях биоптата печени, 1 еногигшрования вируса.

Для определения степени активности и стадии хронического гепатита, а также для уточнения особенностей поражения печени нами использовались данные морфологического исследования, полученные путем взятия пункционной биопсии, выполненной у 144 больных. В качестве контроля использовались аутопсийные препараты печени, взятые в Самарском областном бюро судебно-медицинской экспертизы у 20 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 60 лет. Пункционная биопсия печени выполнялась с учетом всех существующих противопоказаний к проведению дайной манипуляции после предварительного обследования больного (измерения АД, изучения функции свертывающей системы и сонологического исследования органов брюшной полости.). Полученные биоптаты - столбики ткани печени длиной от 1,5 до 2,5 см фиксировали в 10%-ном забуференном формалине. Материал заливали в парафин по стандартной методике, изготавливали серийные срезы толщиной 4-5 мкм.

Во всех случаях срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по стандартным прописям. Проводили исследование на железо методом Перлса, ШИК-реакцию с контролем диастазой, импрегнацию серебром ретикулярной стромы, использовали гистохимическую реакцию на щелочную фосфатазу (ЩФ) методом окраски по Гомори. Трансмиссионное электронно-микроскопическое исследование было проведено в 10 наблюдениях. Липиды выявляли окраской суданом-Ш. Для выявления гликозаминогликанов срезы окрашивали толуидиновым синим.

Помимо качественной оценки состояния печени проводили определение степени активности воспаления и стадии заболевания, используя индекс гистологической активности ИГА КпоёеП и гистологический индекс склероза ГИС ОезпкЛ полуколичественным методом оценок. ИГА, предложенный Я.в. КпойеН с соавторами в 1981 году, суммируется из трех компонентов: I. Порто-перипортальные некрозы - 0-10 баллов.

И. Лобулярный компонент (ЛК) - 0-4 балла.

III. Порто-пернпортальный воспалительный инфильтрат - 0-4 балла.

ИГА определяется в большей степени выраженностью некроза, а не воспалением, о внутридольковом воспалении и его интенсивности можно судить косвенно по Н-му компоненту. Поэтому дополнительно проводили количественную оценку воспалительного инфильтрата в средней части печеночной дольки, так как независимо от того, что принять за гистоморфологическую единицу печени — ацинус или дольку - гепатоциты промежуточной зоны находятся в одинаковых условиях кровоснабжения, по своим функциональным и структурным характеристикам занимают среднее положение между перипортальными и перицентральными гепатоцитами, плотность паренхимы в этой зоне наибольшая.

В этой зоне проводили исследование, целью которого было количественное определение показателя соотношения гепатоцитов (Г) к клеткам воспалительного инфильтрата - лимфоцитам (Л) с помощью 100 точечной окулярной измерительной сетки (Автандилов Г.Г. 1990) при увеличении х 600 в 20 полях зрения в каждом биоптате печени. Применяли компьютерную систему анализа изображений, включающую микроскоп ALPHAPHOT 2 YS 2 - Н, цифровую видеокамеру CCDCOCOM и компьютер с программой анализа и обработки изображений «Видео-тест-морфо».

По величине ИГА активность хронического гепатита определяется так: 1-3 - минимальная; 4-7 - слабо выраженная; 8-12 - умеренная; 13-18 - выраженная.

Было взято четыре группы больных с хроническим вирусным гепатитом С соответственно степени активности воспалительного процесса, определяемой ИГА (первые три группы по 40 человек и четвертая - 24 человека).

Проведение цито- и кариометрических исследований выполнено с помощью винтового окуляр-микрометра «МОВ-1-15Х», сетки Автандилова и компьютерных программ «ImageTool» и «ImageJ (CIIIA)». Измеряли максимальный и минимальный диаметры ядер гепатоцитов. Удельную площадь ядер и цитоплазмы гепатоцитов с последующим вычислением ядерно-

цитоплазматического отношения (ЯЦО) определяли с помощью указанных программ для компьютерного анализа изображений. В качестве контроля для кариометрии служил материал 20 аутопсий без патологии печени. В стандартном поле зрения х 400 подсчитывали относительное количество двуядерных гепатоцитов в центральных участках, и на периферии печеночных долек. Для информационного анализа морфометрических параметров (Автандилов Г.Г., 1990) вычисляли абсолютную (Н), относительную (Ъ) энтропии, коэффициент избыточности (К). Статистическая обработка выполнена на базе научно-образовательного центра доказательной медицины СамГМУ. Проведен статистический анализ с определением средних и их ошибок. Для каждого измерения определен критерий нормальности, дисперсия, построены гистограммы распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного анализа было выявлено, что среди 144 обследованных преобладали мужчины (119 человек или 82%) основной возраст обследованных -от 20 до 40 лег (112 человек или 78%), в этой возрастной группе также преобладали мужчины (90 человек или 80%). Нозологическая группа с сочетанным поражением: хронический гепатит на фоне хронического бескаменного холецистита составила 62 человека, среди них 52 мужчины. Это объясняется преобладанием воспалительного компонента в патогенезе гепатитов на фоне хронического бескаменного холецистита, что более характерно для лиц мужского пола.

Острый гепатит в анамнезе отмечался у 15% обследуемых больных. Это свидетельствует о первичной диагностике хронического вирусного гепатита С на стадии хронического гепатита, когда имелись все гистологические признаки хронического воспаления в печени, а также фиброза различной степени выраженности. Фиброзные изменения регистрировались почти у половины больных (49%).

У всех больных было проведено генотипирование вируса. По генотипу распределение было следующим: 1в - 44%, 2 - 6,8%, За - 26,3%, у 3,4% были

определены два генотипа, а в 18,6% генотип не определялся. У больных с 1в генотипом клиническая картина была различной - от стёртой до выраженной. У больных с генотипом За гистологическая степень активности, в основном, была минимальной и слабовыражегаюй, что не всегда соответствовало клиническим проявлениям. Отмеченное нами преобладание у больных генотипа 1в соответствует данным по России в целом, где данный генотип составляет в разных регионах от 50 до 83% всех изолятов (Львов Д.К. и др., 1997) и по Самарской области, в частности (Бунькова Н.Б., 1999; Константинов Д.Ю., 2005). Морфологическое исследование гепатобиопсий.

У всех исследуемых нами больных ХВГС был верифицирован клинически и во всех биоптатах имелись признаки хронического воспаления различной степени активности. У всех больных (100%) была отмечена белковая дистрофия гепатоцитов: гидропическая в 100%, балонная - в 20%. Как известно балонная дистрофия - одно из наиболее распространенных изменений, наблюдаемых в пораженной вирусной инфекцией печени независимо от этиологии. В центральных и периферических частях дольки были выявлены клетки Краевского, обнаружение которых подтверждает предположение о вирусной природе появления этих клеток (Lapis К, Schaff Z., 1979; Poper Н.,1982; Повзун С.А., 1989). Жировая дистрофия отмечалась в 50% случаев. Углеводная дистрофия с "вакуолизацией" ядер - в 5%. Различные виды некрозов гепатоцитов были выявлены в следующем процентном соотношении: тельца Маллори - 3%, тельца Каунсильмена - 20%, ступенчатые некрозы - 62%, мостовидные некрозы - 12%. Внутридольковая и портальная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация различной степени выраженности в 90% и 100 % случаев.

Отмечался полиморфизм гепатоцитов с увеличением или уменьшением их размеров, появлением двуядерных и многоядерных форм, а также полиморфизм ядер гепатоцитов. Полиморфизм ядра и ядрышка гепатоцита, разнообразные цитоплазматические и внутриядерные включения хорошо визуализировались при электронно-микроскопическом исследовании. Кроме этого определялось набухание митохондрий в цитоплазме гепатоцитов. Полученные на

ультраструктурном уровне изменения в печени носят компенсаторно-приспособительный, дистрофический и некротический характер. При увеличении апивности патологического процесса в печени чаще встречались набухшие митохондрии и внутриядерные включения, других различий в структуре гепатоцитов в группах с различной степенью активности выявлено не было. Эти изменения не специфичны для HCV инфекции. (Жданов К.В., Чирский B.C., 1997).

В портальных трактах отмечены следующие изменения: пролиферация мелких желчных протоков - в 25%, пролиферация мелких тонкостенных сосудов -15%, фолликулоподобные лимфо-гистиоцитарные инфильтраты - в 54%, развитие соединительной ткани различной степени зрелости. В участках свежего прогрессирующего воспаления - рыхлая, нежноволокнистая с наличием клеток лимфоидного и плазмоцитарного типов; в более давних очагах - зрелая соединительная ткань с небольшим количеством клеточных элементов. Помимо изменений гепатоцитов состояние паренхиматозных структур печени отражает имевшая место перестройка структур внутрипеченочного билиарного дерева с их пролиферацией. Отмечалась многоочаговая пролиферация желчных протоков с выраженной хронической воспалительной инфильтрацией, которая маркирует очаги повреждений гепатоцитов. Поскольку желчные протоки и холангиолы являются местом локализации камбиальных элементов печеночной паренхимы (Аруин Л.И., 1987), выраженность их пролиферации отражает морфогенез и степень повреждении гепатоцитов.

Патобиология HCV в билиарной системе до сих пор не ясна, однако при морфологическом исследовании печени больных ХВГС выявляются повреждение желчных протоков. Существуют данные о возможном инфицировании желчных протоков HCV и выделении его с желчью (Haruna Y., Kanda Т., Honda М. et al., 2001). Возможно, этим обусловлено нарастание воспалительной реакции в желчном пузыре при вирусной агрессии, способствующее, в свою очередь, повышению литогенных свойств желчи.

Выявленные пролиферативные изменения тонкостенных мелких кровеносных сосудов в портальных трактах, расцененные как своеобразная грануляционная ткань, могут бьггь отнесены к проявлениям компенсаторных реакций в течение заболевания, склонности к уменьшению активности процесса. Гистохимическая реакция на ЩФ визуально определялась в стенках синусоидов, эндотелии центральных вен и терминальных ветвях воротной вены. Выявлена преимущественная локализация реакции в центре печеночной дольки по мере удаления от центра интенсивность реакции падала. Полученные результаты визуализации ЩФ с преимущественной локализацией в центре дольки согласуются с данными литературы (Щерба Ю.В., 1998 г.; Шерлок Ш. , 1999). Активность ЩФ повышается при холестазе, при поражениях гепатоцитов. Повышение синтеза ЩФ клетками печени связано с повышением образования белка и РНК. Выделение фермента в сыворотку обусловлено его проникновением из канальцев в синусоиды через разрыхленные контакты. Повышение активности ЩФ связано также с повышенным выделением ЩФ в синусоиды из плазматических мембран гепатоцитов.

Анализируя полученную нами морфологическую картину в биоптатах исследуемых больных, можно отметить ее соответствие в общих чертах данным литературы по морфологии хронического вирусного гепатита С. Если качественные диагностические критерии хронического вирусного гепатита С не вызывают сомнений, то установление клинически значимой степени активности заболевания нуждается в количественном исследовании. Мы обратили особое внимание на воспалительную инфильтрацию и полиморфизм гепатоцитов, которые встречаются практически в каждом наблюдении и должны получить ранжированную по степени бценку. Гнстометрическое исследование гепатобиоптатов.

Проведенные нами количественные исследования во 2-ой зоне печеночных долек с определением отношения количества гепатоцитов к лимфоцитам показали его обратную зависимость от интенсивности воспаления в этой зоне. При минимальной активности воспаления этот показатель (Г/Л) достигал наибольших

значений (до 9,2), а при увеличении интенсивности воспалительной инфильтрации значительно снижался (приближаясь к 1). Мы обозначили этот показатель «паренхиматозным» или «печеночным» индексом ПИ, так как он показывает степень сохранности клеток печени, представительства их в поле зрения. Параметры распределения ПИ по группам с различной активностью процесса но ИГА представлены, на рис.1.

Рис. 1. Распределение значений ПИ при различных степенях активности ХГ. По оси абсцисс - ПИ, по оси ординат - количество наблюдений.

Также были вычислены параметры корреляции ПИ с компонентами ИГА, показана зависимость ПИ от ИГА.

ИГА = 18,617 • е~°'мг пи Средние значения ПИ, параметры распределения ПИ по группам с различной степенью активности воспалительного процесса согласно ИГА представлены в таблице 1.

Таблица 1

Параметры распределения ПИ при различной активности хронического

вирусного гепатита С

Параметр распределения ПИ ИГА 1-3 ИГА 4-7 ИГА 8-12 ИГА 13-18

Среднее 5,304 3,338 2,890 1,908

Стандартная ошибка среднего 0,286 0,162 0,209 0,121

Медиана 4,800 3,000 2,800 2,000

Мода 4,10 2,50 1,00 2,50

Стандартное отклонение 1,807 1,026 1,321 0,593

Эксцесс -0,280 -0,656 -0,830 -1,328

Асимметрия 0,947 0,747 0,379 -0,214

Размах 6,40 3,50 4,60 1,81

Минимум 2,80 1,90 1,00 0,99

Максимум 9,20 5,40 5,60 2,80

Объем выборки 40 40 40 24

Четкой обратной зависимости ПИ от ИГА не отмечается, так как в каждой группе имеется большая разница значения ПИ, кроме того, при возрастании количества баллов ИГА высока вероятность нивелирования его за счет I, III компонентов. Воспалительная инфильтрация может равномерно распределяться по всем зонам, т.е. интенсивность ее может быть одинакова в портальных трактах и внутри дольки, а может преобладать в портальном тракте и быть минимальной в дольке и наоборот.

Таким образом, в группу с одинаковой степенью активности могут попадать больные с различной морфологической картиной в дольке, различным ПИ. При одинаковой степени активности определяемой по ИГА у разных больных морфологическая ситуация внутри дольки может быть различная: от минимальной до выраженной степени воспалительной инфильтрации. Между тем,

ПИ, количественно показывающий присутствие клегок воспалительного инфильтрата, будет у них различным.

Из всех компонентов ИГА состояние внутри дольки характеризует лобулярный компонент (Ж). На следующем этапе математического анализа проводилось исследование зависимости ПИ от Ж.

Мы выбрали 4 группы со значениями Ж равными: 0, 1,3,4.

Были построены гистограммы распределений значений ПИ при различных значениях Ж (рис. 2).

Получены формулы зависимости ПИ от Ж и Ж от ПИ.

ПК = 4,264 - 4,992 • lg ПИ ПИ = 6,406 - 3,564 • ЛК +1,045 - Ж2 - 0,108 • ЛКг

Рис. 2. Распределение значений ПИ при различной выраженности Ж. По оси абсцисс - ПИ, по оси ординат - число наблюдений.

В таблице № 2 показаны параметры распределения ПИ при различных Ж.

Таблица 2

Параметры распределения ПИ при различной выраженности ЛК

Параметр распределения ПИ Ж0 Ж 1 ЖЗ ЛК 4

Среднее 6,406 3,779 2,195 1,938

Стандартная ошибка среднего 0,322 0,110 0,104 0,164

Медиана 5,600 3,880 2,260 1,775

Мода 4,90 4,10 2,50 1,75

Стандартное отклонение 1,578 0,852 0,656 0,735

Эксцесс -1,245 -0,514 -0,367 -1,468

Асимметрия 0,654 0,027 -0,010 0,203

Размах 4,40 3,60 2,60 2,11

Минимум 4,80 2,00 1,00 0,99

Максимум 9,20 5,60 3,60 3,10

Обьем выборки 24 60 40 20

Распределение значений ПИ подчиняется нормальному закону при Ж 1 {"£ = 1,706, V = 6, а = 0,945; Б = 0,077, а > 0,1), при ЛК 3 = 17,311, V = 14, а = 0,240; Б = 0,087, а >0,1) и при Ж 4 (х2= 13,886, V = 11, а = 0,239; Б = 0,135, а > 0,1). При увеличении численного значения Ж, значение ПИ уменьшается.

Распределение ПИ при Ж 0 не подчиняется нормальному закону (% = 29,494, V = 9, а = 0,001; Б = 0,238,1лШей>Г8 а < 0,01). Гистограмма распределения значений ПИ при Ж 0 показывает, что возможной причиной этого несоответствия является неоднородность данных за счет наличия двух разных распределений (рис. 3).

4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0

Рис. 3. Распределение значений ГШ при ЛК 0. По оси абсцисс - ПИ, по оси ординат - число наблюдений.

При значении ЛК = 0 ожидаемая в дольке «спокойная» морфологическая картина может сопровождаться выраженной воспалительной инфильтрацией. Очевидно, что для объективной оценки интенсивности внутридолькового воспаления в печени кроме результатов описательной морфологии и определения параметров ИГА необходим такой показатель как ПИ, который поможет клиницисту правильно оценить состояние паренхимы печени, «интенсивность присутствия» клеточного инфильтрата, а так как в нем преобладают лимфоциты при хроническом вирусном гепатите С - оценить его иммунологическую напряженность, выбрать оптимальные методы лечения, а при повторных биопсиях оценить характер ответа на лечение, его эффективность. Кариометрические исследования гепатобиоптатов

По фактическим результатам кариометрического исследования ядер гепатоцитов при ХВГС в сравнении с контролем вся совокупность измерений была разделена по диаметру ядер на 5 групп (табл. № 3). Кариометрические показатели свидетельствуют, что в гепатоцитах измененной паренхимы печени достоверно увеличиваются диаметры ядер за счет 2-3-х кратного увеличения доли

ядер с диаметром более 12 и 15 мкм. Данное изменение является одним из признаков дисплазии гепатоцитов.

Таблица № 3

Кариометрические параметры ядер гепатоцитов при хроническом вирусном

гепатите С

Средний диаметр ядер Средняя величина ЯЦО Относительное количество ядер различных групп по диаметру (%)

(мкм) < 6 мкм 6,1-9 9,1-12 12,1-15 >15

хвгс 9,20±0,51 0,6±0,01 12,3 37,4 29,7 20,0 0,6

Контроль 6,70±0,27* 0,2+0,03* 11,8 39,8 39,8 8,4 0,2

* - <х < 0,05

Проведенный нами информационный анализ спектра диаметров ядер гепатоцитов принципиально подтвердил значимость данного методического приема для интегральной оценки изменений паренхимы печени при хроническом вирусном гепатите С.

Таблица № 4

Информационные показатели ядер гепатоцитов при хроническом вирусном

гепатите С

Информационные показатели

Н И И.

ХВГС 1,7201±0,0744 77,5±1,9 22,5±3,24

Контроль 1,4390±0,0180 62,0±0,8* 39,9±1,8

* - (X < 0,05

Наши данные свидетельствуют о возрастании информационной энтропии, что является интегральным отражением достоверного развития полиморфизма ядер гепатоцитов при хроническом вирусном гепатите С (табл. № 4).

Полную морфометрическую характеристику дает сопоставительное использование ядерно-цитоплазматического отношения, величина которого служит одним из критериев диагностики диспластических изменений гепатоцитов. В результате определения ядерно-цитоплазматического отношения при хроническом вирусном гепатите С выявлены данные, свидетельствующие о существенных изменениях ядерного аппарата гепатоцитов. В наших

19

исследованиях увеличение абсолютных показателей ЯЦО с увеличением диаметров ядер служит одним из критериев диагностики диспластических изменений гепатоцитов.

Подсчет количества двуядерных гепатоцитов в центральных и периферических зонах печеночных долек выявил достоверные отличия их количества в разных зонах, при этом во всех возрастных группах количество двуядерных гепатоцитов преобладало в периферических участках долек в 2-4 раза. Относительное количество (%) двуядерных гепатоцитов распределялось в дольке следующим образом: периферическая зона дольки - 26,4±5,0; центральная зона дольки - 4,5±1,2*. Преобладание двуядерных гепатоцитов в периферических отделах дольки при ХВГС также является одним из признаков диспластичсской перестройки паренхимы печени. Представление о дисплазии гепатоцитов важно для раскрытия механизмов гепатоканцерогенеза. В настоящее время канцерогенная роль вируса гепатита С практически постулирована.

Главным вопросом при морфологическом исследовании является активность и стадия заболевания, что определяется по степени выраженности альтеративных, воспалительных и пролиферативных изменений. Для вирусного гепатита С диагностической значимостью обладает характер и выраженность воспаления.

На уровне описательной морфологии сформулировать достоверное заключение о фазе течения и активности хронического гепатита сложно. Вместе с тем, для назначения и выбора метода лечения, определения прогноза хронического гепатита клиницисту необходимо знать истинную морфологическую картину в печени, выраженную полуколичественными и количественными методами.

Предложенный индекс ПИ количественно показывает воспалительно-инфильтративный процесс, идущий внутрилобулярно. Информативность его высока, так как основная масса гепатоцитов приходится именно на эту зону. С помощью современных математических и статистических методов исследовались корреляции ИГА, ЛК и ПИ. По результатам исследования выявлено:

- паренхиматозный индекс ПИ необходим как дополнение ко II компоненту ИГА - ЛК, особенно при его значениях = 0, чтобы иллюсфировать состояние печени в средних отделах дольки, где гепатоциты по своим структурным и физиологическим особенностям занимают промежуточное положение, являются «средними представителями» паренхимы печени;

- показатели ИГА, ЛК и ПИ являются самостоятельными дискретными величинами, между ними нет четкой зависимости, для клинициста они несут необходимую информацию о морфологическом состоянии печени во всех отделах ее гистологической единицы - дольки или ацинуса. Патоморфологу с целью формирования объективного заключения по

гепатобиоптату необходимо следовать определенному алгоритму, включающему описательные и количественные методы морфологии:

1) сохранность архитектоники печени;

2) наличие или отсутствие нарушения кровообращения, изменения со стороны кровеносных сосудов, эндотелия, наличие кровоизлияний;

3) гепатоциты: мономорфность или гетерогенность, дистрофия, плоидность, изменение ядер, наличие внутриядерных включений;

4) изменение со стороны желчных капилляров: пролиферация, воспалительные изменения, склероз;

5) изменения портальных трактов: наличие или отсутствие расширения (за счет - фиброза, воспалительной инфильтрации, пролиферации сосудов или желчных протоков); состояние пограничной пластинки;

6) воспалительная инфильтрация: локализация, клеточный состав, структура, количественная оценка (ИГА, ПИ);

7) некрозы: локализация, интенсивность, количественная оценка (ИГА);

8) фиброз: локализация, выраженность, количественная оценка ГИС.

Алгоритм исследования гепатобиоптата.

выводы

1. В структуре впервые выявленных вирусных гепатитов С преобладают формы, имеющие гистологическую картину хронических вирусных гепатитов с различной степенью активности заболевания и признаками фиброза. Среди пациентов исследуемых групп при хроническом вирусном гепатите С преобладают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, у них достоверно чаще отмечается сочетание патологии печени с хроническим бескаменным холециститом.

2. При хроническом вирусном гепатите С из совокупности альтеративных, воспалительных и пролиферативных изменений в печени, морфологическим критерием имеющим наибольшую диагностическую значимость является выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации как в портальных трактах, так и внутри дольки.

3. Высокую информативность в гистологическом исследовании гепатобиоптата имеют количественные параметры индекса гистологической активности в сочетании с определением ПИ, отражающего внутридольковое соотношение паренхиматозных клеток и клеток воспалительного инфильтрата.

4. При хроническом вирусном гепатите С с увеличением активности воспалительного процесса происходят изменения цито- и кариометрических показателей гепатоцитов с выраженным сдвигом диаметров ядра в сторону укрупнения (12 мкм и более), появление признаков дисплазии, к которым относятся гетерогенность гепатоцитов и их ядер, увеличение числа двуядерных гепатоцитов и смещение ядерно-цитоплазматического отношения в сторону ядра.

1 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2

з 1) Для более объективной оценки морфологом воспалительного процесса внутри печеночной дольки предложен печеночный индекс - дополнительный для

5 количественной оценки гистологической степени активности хронического

6 гепатита, особенно с минимальной и слабо-выраженной степенью активности

7 воспалительного процесса согласно ИГА, при ЛК=0.

8 2) Для внедрения в практическую работу патологоанатома предложен

9 диагностический алгоритм морфологического исследования гепатобиоптатов, ю включающий несколько последовательных этапов и методов, позволяющий ь получить достоверное морфологическое заключение о характере поражения

12 печени, степени активности воспалительного процесса и стадии заболевания

13 без существенного увеличения времени исследования и больших

14 экономических затрат.

15 3) Получение достоверных диагностических критериев гистологической

16 активности воспаления в печени на этапе обследования по материалу

17 гепатобиопсий позволяет обоснованно принимать клинические решения по

18 назначению лечения, выбору его оптимального метода и прогнозирования

19 развития заболевания.

Список работ опубликованных по теме диссертация:

1. Изучение выраженности гистологической активности процесса у больных с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа и вирусной нагрузки/ А.А Суздальцев, Н.Г. Юрченко, Е.В. Семеная и др.//Вирусные гепатиты: проблемы эпидемиологии, диагностики лечения и профилактики: Тез. докл. VI Всероссийской научно-практической конференции - М., 2005. - С.320.

2. Лазеротерапия при хронических диффузных заболеваниях печени/ В.А. Капитонов, Б.П. Жуков, Е.В. Семеная и др. //Радиоэлектроника в медицинской диагностике: Тез. докл. IV Международной конференции: - М., 2001. -С.323.

3. Семеная Е.В. Значение метода пункционной биопсии печени в диагностике и тактике ведения больных хроническим вирусным гепатитом по материалам ММУ Самарской гор.больницы № 4/ Т.Н. Мирошниченко, М.И.Синельников, Е.В. Семеная //Медицинское обозрение «Медицина и фармация» - 2003, № 3 (43) - С.З.

4. Семеная Е.В. Роль пункционной биопсии печени в диагностике хронических гепатитов/ Е.В. Семеная // Аспирантские чтения 2000: Тез. докл. конференции молодых исследователей. - Самара, 2000. - С. 128.

5. Семеная Е.В. Клинико-морфологические аспекты канцерогенеза в печени/ Е.А. Корымасов, Е.В. Семеная. // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени: Тез. докл. III Российско-германского симпозиума. - М, 2001 - С.87.

6. Семеная Е.В. Морфологические и клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита С в Самаре/ Е.Б.Бунькова, Е.В. Семеная. //Материалы VI Всероссийского съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С.206.

7. Сравнительная характеристика клинико-биохимических показателей с результатами гистологических исследований печени у больных с

хроническим вирусным гепатитом С/ А.А Суздальцев, Н.Г. Юрченко, Е.В. Семенам и др. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 24. Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня». - М., 2005. - С. 16

8. Семеная Е.В. Органное культивирование биопсионной ткани печени/ Н.В. Богомолова, Е.В. Семеная // Современные медицинские технологии: Материалы II Международной конференции Умаг (Хорватия), 2005. - № 6. - С.89-90.

9. Семеная Е.В. Актуальные проблемы вирусного гепатита С/ Н.В. Богомолова, Е.В. Семеная //Материалы I Межвузовской Ьиегпе^ конференции морфологов к 70 летию Курского гос. мед. университета. -Курск. - С.50.

Ю.Семеная Е.В. Морфологическая диагностика хронических вирусных гепатитов: Информационное письмо / Утв. МЗ и СР РФ; Сост.: Т.А. Федорина, Е.В. Семеная. - Самара, 2005. - 22с. 11.Семеная Р.В Фиброз и стеотоз печени при ХВГС /Е.В. Семеная, Д.Ю. Константинов //Сб. науч. тр. I Международного форума (6-й Международной конференции). - Самара, 2005. - С.89-90.

Подписано к печати 26.10.05г. Объем 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № 179

Отпечатано в типографии «Центр-пресс» Клиник СамГМУ 443079, г.Самара, пр.Карла Маркса, 165 «Б»

*21?97

РНБ Русский фонд

2006-4 19470

«

I

%

I

V