Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Морфо-функциональные особенности формирования аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости

ъ ^

л Па правах рукописи

Я- УДК 616.314 - 007.1 - 053.2 (470.1)

ЛАРИОНОВ Сергей Николаевич

Морфо - функциональные особенности формирования аномалий зубных рядов в трансверсалыюй плоскости

14.00.17 - нормальная физиология 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. АРХАНГЕЛЬСК 1997

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЮЛ.Образцов. Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Л.Г.Рувинова. Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Р.Ф., доктор медицинских наук, профессор А.С.Щербаков

доктор медицинских наук, доцент С.Л.Совершаева, Ведущая организация: Смоленская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится у г в часов нг

заседании диссертационного совета Д 084.60.01 при Архангельской

государственной медицинской академии по адресу: 163061, г.Архангельск пр.Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан с^^^&Хи^ 1997,

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Л.Е.Дерягина

Актуальность исследования. В структуре всех зубочелюстных аномалий (ЗЧА) аномалии зубных рядов занимают ведущее место [А.В.Апимский, 1975; Х.А.Каламкаров, 1978; Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, 1982; Г.К.Спатарь, 1984]. Значительные трудности для диагностики и лечения представляют аномалии в трансверсапьной плоскости, к числу которых относятся аномалии зубных рядов, сопровождающиеся их асимметрией (смещением косметического центра). По мнению экспертной группы ВОЗ (1985), смещение средней линии более чем на 4 мм относится к числу тяжелых аномалий, которые требуют сложного и длительного эртодонтического лечения.

Указанные аномалии сопровождаются выраженными нарушениями функции кевания в связи с уменьшением количества функционирующих контактных юверхностей зубных рядов, блокированием движений нижней челюсти и нарушением координированной деятельности жевательных и височных мышц Л.В.Ильина - Маркосян, 1968; Д.А.Калвелис, 1968; Ю.С.Ковалев, 1970; Б.К.Костур, 1972; А.С.Щербаков,1987].

Большинство авторов, занимавшихся изучением ЗЧА в трансверсальной шоскости, основное внимание уделяли аномалиям развития лицевого скелета С.И.Криштаб, 1975; Х.А.Каламкаров с соавт., 1981; О.А.Шевченко, 1985; 1А.Рабухина с соавт., 1991,1996; Н.Н.Романовская с соавт., 1994; В.П.Болонкин с :оавт., 1995;] или определению положения нижней челюсти [И.И.Ужумецкене, 1969; I.В.Ильина - Маркосян, Я.М.Адигезалов, 1971; А.Д.Абдазимов, 1974 и другие], ¡месте с тем многие аспекты, касающиеся этиологии и морфологической арактеристики аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости, остаются ктуальными. В частности, недостаточно изучены причины смещения средней инии зубных рядов, а имеющиеся в литературе данные по этому вопросу не в олной мере объясняют большое разнообразие клинических вариантов их симметрии. Требует дальнейшей разработки вопрос о взаимосвязи формирования номалий зубных рядов в трансверсальной плоскости с аномалиями развития елюстей, их апикальных базисов и лицевого скелета в целом на основе эмплексной биометрической оценки. Не разработаны доступные и информативные етоды количественной оценки степени выраженности асимметрии и ее аправленности при аномалиях зубного ряда.

Недостаточно изучена проблема связи состояния носового дыхания и юрмирования ЗЧА вообще и зубных рядов - в частности, хотя известно э.И.Валькер, 1959], что развитие носовой полости, носовых раковин верхней

челюсти, зубов, клиновидной кости и черепа в целом тесно взаимосвязаны. Вместе тем существующие точки зрения относительно формирования аномалий пр •нарушении носового дыхания противоречивы, а их суть большинство авторов своду к механическому воздействию на зубные ряды окружающих мягких тканей.

В изучении указанных проблем важно учитывать, что смещение средне межрезцовой линии приводит к дисгармонии лица и, как следствие ' -неудовлетворительным эстетическим результатам и трудностям в достиженш правильной окклюзии [О.А.Шевченко, 1985; А.В.Силин, 1996].

Таким образом, актуальность данного исследования обусловлен; практической значимостью изучения особенностей формирования аномалий зубНы: рядов в трансверсальной плоскости для решения проблем оптимизации лечения \ профилактики данной патологии.

Цель исследования: установить морфо - функциональные закономерное™ формирования аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости и обоснован принципы их лечения и профилактики на основе комплексной оценки зубных рядов прикуса и лицевого скелета. '

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1.Дать эпидемиологическую характеристику ЗЧА у детей, проживающих в Архангельской области.

2.Изучить частоту и причины возникновения аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости.

3.Дать биометрическую характеристику зубных рядов, челюстей и цефалометрический анализ лицевого скелета и зубоальвеолярного комплекса при асимметрии Зубных рядов.

4.Изучйтъ роль нарушенного носового дыхания в формировании аномалий зубных-рядов в трансверсальной плоскости.

"5.Разработать критерии количественной оценки выраженности асимметрии и ее направленности при аномалиях зубных рядов.

- б.Обосновать меры профилактики аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости. ■

Новизна исследования. Состоит в том, что в работе впервые дана комплексная оценка состояния зубных рядов, челюстей и их апикальных базисов, а также-"лицевого скелета 'на основе изучения моделей челюстей и прямых телёрентгенограмм', "систематизированы основные этиологические факторы,

способствующие формированию аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости.

Впервые в эксперименте на животных смоделировано одностороннее нарушение носового дыхания и показана его роль в развитии ЗЧА, в том числе в трансверсальной плоскости. Дана трактовка механизма формирования аномалий с учетом состояния функции носового дыхания.

Впервые в ортодонтической практике применены критерии количественной оценки степени выраженности асимметрии и ее направленности. Показано, что асимметрия зубных рядов, проявляющаяся смещением средней линии, отражает нарушение гармонии в развитии лицевого скелета и может рассматриваться как важный диагностический признак горизонтальной и вертикальной асимметрии лицевого скелета. На основе проведенных иссследований разработаны обоснованные меры профилактики аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости.

Основные положения, выносимые на официальную защиту:

1 .Смещение средней линии зубных рядов у детей с ЗЧА является интегративным показателем, отражающим нарушение формирования зубного ряда как в сагиттальной, так и в трансверсальной плоскости.

2.Нарушение функции носового дыхания необходимо рассматривать как один из существенных факторов, обусловливающих дисгармонию формирования

зубных рядов, челюстей и черепа в целом.

3.Профилактика аномалий зубных рядов, осложненных смещением средней межрезцовой линией, представляет одну из важных задач деятельности врача -стоматолога.

Практическая значимость.

Данные проведенных нами эпидемиологических исследований частоты ЗЧА могут быть использованы для определения объема ортодонтической помощи детям Архангельской области и расчета потребности в ортодонтах.

Проведенный анализ причин, обусловливающих смещение средней линии зубных рядов, позволил выявить приоритетные факторы для обоснования ранней профилактики и лечения данной патологии.

Показано, что диагностика аномалий зубных рядов осложненных смещением гредней линии должна предусматривать комплексную оценку состояния зубо -нелюстной системы, включающую биометрию зубных рядов в трех плоскостях ¡сагиттальной, вертикальной, трансверсальной), оценку недостаточности

апикального базиса челюстей, а также изменения параметров лицевого скелета н основе цефалометрии.

с Обоснованные методы исправления зубочелюстных аномалий, осложненны смещением средней линии, внедрены в клиническую практику Муниципальной предприятия " Детская стоматологическая поликлиника г. Архангельска

Результаты работы используются в преподавании детской стоматологи! студентам стоматологического факультета Архангельской государственно! медицинской академии, изданы учебно - методические рекомендации " Методь лечения детей и подростков с зубочелюстными аномалиями" (1995 ). Диссертационная работа выполнена в рамках региональной научно - техническое программы " Здоровье населения Европейского Севера " (1996 - 1998 гг.) Ре~азг и зация.результатов и апробация работы. Основньк материалы диссертации доложены на 51 научной сессии АГМИ " Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Севера" (декабрь 1993 г.); н; совместном-.заседании президиума РАМН, Санкт - Петербургского Бюро РАМН v -Архангельского объединенного научного центра, 52 итоговой научной сессии АГШ (15 - 16 декабря 1994 г.); на 54 итоговой научной сессии АГМА, посвященной 30 летию создания Проблемной лаборатории по изучению адаптации человека i условиям Севера (11 декабря 1996 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседаник сотрудников стоматологических кафедр АГМА (11 февраля 1997 г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных статей Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение. Структура и объем р аботы. Диссертация изложена на 139 страница» машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (1 - обзор литературы, Z - материал и методы исследований, 3 - результаты собственных исследований, 4 ■ обсуждение результатов исследований), выводов, практических рекомендаций списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 9 рисунками Библиография . включает 175 работ отечественных и 70 зарубежны» исследователей. ,

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста (зав.- проф. Ю.Л.Образцов) Архангельской государственной медицинской академии (АГМА). Экспериментальные исследования проведены на кафедре оперативной и топографической анатомии (зав.- проф. Р.Н.Калашников).

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. В целях изучения распространенности и структуры ЗЧА проведено стоматологическое обследование 5299 детей в возрасте от 3 до 14 лет, из них дошкольников было 1693, школьников -3606. Из общего числа обследованных 3636 проживали в Архангельске. Им проводили регулярную плановую санацию полости рта. Остальные 1663 ребенка проживали в отдаленных районах сельской местности, характеризующихся недостаточным уровнем оказания стоматологической помощи.

Кроме того, проведено стоматологическое обследование 1206 детей и юдростков в возрасте от 1 мес. до 16 лет, проживающих в Ненецком автономном экруге. В целях получения "чистой" выборки по детям ненецкой национальности в 1роцессе обработки и анализа материала из общего числа обследованных были исключены дети угро - финской группы (коми, удмурты, карелы и т.д.) и юследующий анализ проводился только по группам детей ненецкой и русской 1ациональности (соответственно 492 и 567 человек).

В целях изучения частоты и причин смещения средней линии при :убочелюстных аномалиях нами проведен анализ 1368 историй болезни детей и юдростков, находившихся на ортодонтическом лечении на кафедре стоматологии детского возраста АГМА.

Объективное исследование проводили с использованием набора ¡томатологических инструментов по общепринятым методикам, опубликованным в :томатологической литературе [Т.Ф.Виноградова 1970, 1988; Ф.Я.Хорошилкина, О.М.Малыгин, 1982, 1987], предусматривающим выявление и регистрацию юстояния основных функций зубочелюстной системы, аномалий уздечек губ и [зыка, состояния зубов, зубных рядов и прикуса, которые систематизировали по лассификации Д.А.Калвелиса и ВОЗ.

Биометрические исследования проведены у 170 пациентов с различными идами ЗЧА. Измерения проводились согласно общепринятым методикам

H.Г.Снагина, 1965, 1969; Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, 1982; С.КогкЬаиэ, 1939;

I.,С.6ег1асЬ, 1952],

В соответствии с методиками, используемыми в антропологии [И.С.Гусева, 966, В.С.Сперанский,1978], нами при анализе длины зубных рядов и величины его егментов определены коэффициенты диссимметрии и ее направленности в ависимости от клинических вариантов смещения средней линии. Сведений о

возможности и опыте применения данных методик в практике ортодонтии, частности, для диагностики аномалий в трансверсальной плоскости, в доступно .литературе мы не встретили.

В соответствии с указанными методиками, коэффициент диссимметрии ( Kd определяли как отношение величины признака справа к величине его слева, то есть

Хп

Kd = ---------

Хл

При правостороннем преобладании признака Kd > 1, при левостороннег преобладании - Kd <1.

Коэффициент направленности диссимметрии ( К ) определяли по формуле:

2 { Хп - Хл )

К = --------------------,

Хп+Хл

где Хп -^среднее значение признака справа, Хл - среднее значенж признака слева.

Положительное значение коэффициента направленности диссимметри! указывает на правостороннюю диссимметрию, отрицательное - на левостороннюю. Для диагностики нарушения развития зубных рядов в трансверсальной плоскосв мы использовали прямую телерентгенографию, которая широко применяется дл; оценки изменений лицевого скелета при зубочелюстных аномалиях и врожденны) расщелинах верхней губы и неба [Р.Д. Новоселов, Б.Н., Давыдов, 1983 О.А.Шевченко, 1985; Ф.Я.Хорошилкина, Г.Н.Гранчук, И.И. Постолаки, 1989 H.H. Романовская, 1994].

: Телерентгенографическое исследование черепа проведено у 37 человек е возрасте от 9 до 23 лет. Съемка проводилась в прямой проекции на пленке размерами 24x30 см. с помощью рентгеновского аппарата " Neodiagnomax " с режимом работы 63 кУ х 200 мАс с коррекцией согласно возрасту и конституцик пациента при фокусном расстоянии, равном 2 м.

Фиксацию головы пациента при проведении исследования осуществляли с помощью предложенного нами устройства (удостоверение на рац. предложение N48/86, выданное Архангельским медицинским институтом). Исследование проводили с соблюдением всех требований противолучевой защиты пациента. - : При анализе прямых телерентгенограмм нами использовано 39 параметров.

Для определения выраженности вертикальной асимметрии мы строили треугольники, в которых гипотенузами являлись основные плоскости, прилежащими катетами треугольника - горизонтальные плоскости, выходящие из правых точек, а противолежащими катетами являлись перпендикуляры, опущенные из горизонтальных плоскостей на левые точки.

Расчет угловых показателей производили согласно формуле:

А

Тд < а = ------; где

В

А - противолежащий катет треугольника;

В - прилежащий катет треугольника.

При анализе угловых параметров отрицательное значение имели углы, образованные, плоскостями расположенными ниже горизонтальной, и положительное - расположенными выше горизонтальной плоскости.

Приведенный набор параметров позволил провести измерения относительно горизонтальной и вертикальной плоскостей:

Эксперимент поставлен на 34 белых беспородных крысах - самцах весом 60 -80 г, имеющих к началу эксперимента возраст 6-7 недель.

Учитывая, что животные не способны адаптироваться к полному нарушению носового дыхания [ Б.М.Сагалович, 1967 ], в выполненном эксперименте выключение носового дыхания проводилось только с одной стороны по методике, опубликованной в литературе [Г.А. Гаджимирзаев и соавт. 1981]. Для этого всем животным опытной группы ( 20 крыс ) производили прижигание переднего конца нижней носовой раковины, слизистой оболочки носовой перегородки и кожи вокруг ноздри с правой стороны гальванокаутером под эфирным наркозом. Через 5-6 дней у всех животных опытной группы наступала облитерация правого носового отверстия вследствие рубцевания тканей.

Таким образом, в поставленном нами эксперименте изучалось влияние двух факторов на развитие черепа у опытных животных: травмы хрящевых структур носа и одностороннего выключения носового дыхания.

Контрольную группу составили 14 животных того же возраста и пола.

По достижении 6 - месячного возраста, когда заканчивается рост черепа крыс [П.П.Гамбарян, Н.М.Дукельская,'1955], животных выводили из эксперимента путем декапитации под эфирным наркозом. Головы фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем подвергали соответствующей обработке: промывание в проточной воде в течение 3 суток, вываривание, освобождение

костей черепа от мягких тканей механическим путем, отбеливание в бензине течение суток и в 3 - 5% растворе пергидроля.

В последующем проводили биометрические измерения черепа в соответств с известными методиками [П.П.Гамбарян, Н.М.Дукельская, 1955; И.В.Бердкж, 19Е J.Duker, F.Harle, 1974], которые предусматривают определение следующ параметров: длина черепа, длина носовой части, длина лицевой части, дли альвеолярной кости, скуловая ширина, ширина зубного ряда в переднем дистальном отделах, отклонение резцов от срединно-сагиттальной плоскости.

Статистическая обработка результатов проведена с применением паке прикладных статистических программ "Statgraphics" с использованием электроннь таблиц Microsoft Excel 5.0, реализованная на IBM PC AT. Определялись среднь величины (М), средние ошибки средних величин (т), среднее квадратичнс отклонение (С), проводился корреляционный анализ. Межгрупповые различк оценивались с помощью t-критерия Фишера-Стьюдента на уровне вероятносте р<0.05-0.001.

Результаты исследований. Эпидемиологическими исследованиям! проведенными с целью изучения частоты ЗЧА у детей Архангельской облает) установлен высокий уровень распространенности этой патологии (42,7+0,6% который на 9% превышает средне статистический показатель, рассчитанный дл стран СНГ[Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, 1982].

В структуре ЗЧА у детей на Севере преобладает дистальная окклюзия зубнь: рядов (прогнатический прикус) - 31,7%, аномалии зубных рядов - 14,6%, глубоки прикус -13,3%.

Наиболее высокий уровень частоты ЗЧА характерен для детей в возрасте 6 -лет (47,1% и 47,7% соответственно), что объясняется временными диспропорциям в развитии костных структур и прорезывании постоянных зубов.

Самый низкий уровень распространенности зарегистрирован в возрасте 4 -лет (36,2% - 35,6%) и 12 -13 лет (39,8% - 38,2%).

Обследование детей - ненцев позволило установить достоверно высоки уровень распространенности ЗЧА по сравнению с детьми русской национальное™ проживающими в той же местности.

В структуре ЗЧА, у детей этой народности, наибольший удельный ве приходится на аномалии зубных рядов в виде скученного положени: фронтальных зубов и уплощения передних участков челюстей. Показано, чп

высокая распространенность аномалий у этих детей обусловлена неблагоприятным сочетанием различных факторов - изменением привычного образа питания, макродентии, неблагоприятного генетического фона.

Проведенными эпидемиологическими исследованиями установлено, что полученные нами данные не всегда могут быть сопоставимы сданными результатов других исследователей ввиду разности методических подходов к выявлению и регистрации ЗЧА.

Зубочелюстную систему, формирующуюся в течение первых двух десятилетий кизни человека, можно представить в виде динамической системы, которая находится под постоянным воздействием разнообразных функциональных факторов ■ жевания, дыхания, влияния мимических мышц и мягких тканей. В этом }Инамнческом положении о единстве структуры и функции заложена широкая юзможность тактического действия врача - ортодонта, ибо, изменяя форму 1елюстных костей, можно изменить функцию зубочелюстной системы и, наоборот, изменяя функцию, можно достигнуть функционально устойчивой формы Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, 1982].

В качестве модели для изучения взаимосвязи структуры и функции убочелюстной системы мы избрали проблему влияния нарушенного носового [ыхания на формирование ЗЧА вообще и зубных рядов - в частности. Предпосылкой ,ля постановки проблемы явились многочисленные клинические наблюдения о еблагоприятном влиянии нарушенного носового дыхания на формирование рикуса. Актуальность этой проблемы особенно очевидна в условиях Севера, пиматические факторы которого способствуют высокой заболеваемости детей олезнями ЛОР - органов и системы дыхания.

Установлено, что у детей с нарушением функции носового дыхания, бусловленным патологией ЛОР - органов, достоверно чаще наблюдаются номалии зубных рядов (21,14%), мезиальная окклюзия зубных рядов !рогенический прикус ) - 30,86%, открытый - 8,42%, глубокий прикусы - 2,81%, зторые сопровождаются различными морфологическими и функциональными гклонениями - сужением зубных рядов, аномалиями положения фронтальных /бов, задержкой стирания бугорков временных кпыков, парафункцией языка, зрушениями функций речи и жевания.

В структуре ЗЧА у детей с бронхолегочной патологией, наибольший удельный :с приходится на дистальную окклюзию (39,8%), обусловленную недоразвитием и остальным положением нижней челюсти. Этот показатель превышает уровень

распространенности данной аномалии, установленный нами при выборочном статистическом исследовании детей Архангельской области [Ю.Л.Образцов, С.Н.Ларионов, 1984].

Данные-анализа 415 историй болезни ортодонтических больных, ЗЧА' которых сочетались со смещением средней линии зубных рядов, показали высокую частоту асимметрии верхнего зубного ряда у детей с нарушенным носовым дыханием (52,95% ), по сравнению с нижним зубным рядом (47,05%), что свидетельствует о существенном влиянии РД на нарушение механизмов роста верхней челюсти и формирование верхнего зубного ряда.

Анализ 1368 историй болезни детей и подростков, находившихся на лечении в ортодонтическом кабинете кафедры стоматологии детского возраста • АГМА, позволил определить частоту и разновидности смещения средней линии между зубными рядами и косметическим центром лица. Среди детей с различными видами ЗЧА наблюдается высокий удельный вес аномалий, осложненных ' смещением средней линии (30,34 + 2,26%), причем наиболее часто асимметрия зубных рядов определялась при аномалиях зубных рядов, обусловленных аномалийным положением клыков (51,13%), а также при скученности фронтальной группы зубов (33,73%).

Среди аномалий прикуса высокий уровень смещения средней линии наблюдался при перекрестном прикусе (79,52%), обусловленном смещением нижней челюсти. У пациентов с сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса частота смещения средней линии колеблется от 18,8% (при открытом прикусе) до.28,05% при мезиальной окклюзии. В основном асимметрия зубных рядов определялась при зубоальвеолярных формах аномалий прикуса.

В зависимости от клинической картины нами выделены три группы смещения средней линии: смещение средней линии верхней челюсти (вправо, влево); смещение средней линии нижней челюсти (вправо, влево); смещение на обеих челюстях (одностороннее, разностороннее).

Исследования показали, что асимметрия нижнего зубного ряда встречается чаще (59,76%) по сравнению с верхним (34,7%) и смещением на обеих челюстях (5,54%), По.., нашему мнению, это может служить подтверждением имеющихся данных [С.В.Ан, 1990; О.С. А1ам е( а1., 1988] о том, что нижняя челюсть более асимметрична, чем верхняя.

Проведенный анализ историй болезни ортодонтических больных позволил выявит основные причины смещения средней линии зубных рядов. Наиболее часто

асимметрия возникала при их укорочении (27,23%); раннем несимметричном удалении временных зубов (26,75%); сужении зубных рядов (20,0%); боковом смещении нижней челюсти (6,02%); нарушении процесса физиологической смены зубов (4,82%). Остальные причины, влияющие на положение средней линии, имели меньшее значение.

Таким образом, клинические наблюдения позволяют заключить, что возникновение асимметрии зубных рядов - результат многообразной патологии, локализующейся не только в зубоальвеолярном комплексе, но и в гнатической части черепа. Поэтому ее можно рассматривать как один из важных клинических симптомов нарушения гармоничности роста лица в процессе онтогенеза.

Биометрическая диагностика ЗЧА позволила установить, что смещение :редней линии зубных рядов чаще встречалась при индивидуальной макродентии ¡43,89% ), когда сумма ширины резцов превышала 32,0 мм.

Установлено, что сужение зубного ряда в области моляров в меньшей степени злияет на смещение средней линии по сравнению с сужением в области 1ремоляров. Существенное влияние на симметричность зубного ряда влияет ¡ужение в указанной области на величину более 2,0 мм.

Изучение размеров апикальных базисов челюстей показало, что асимметрия ¡убных рядов статистически достоверно чаще отмечалась при их недостаточности II ¡тепбни, причем ведущую роль в ее возникновении играет укорочение длины тикального базиса челюстей (38,74%), которое, в свою очередь, приводит к сраженному укорочению зубных рядов.

Анализ длины зубных рядов показал, что на стороне смещения средней линии убной ряд короче по сравнению с противоположной: укорочение на верхней 1елюсти колеблется от 2,24 мм слева (Р < 0,05) до 2,34 мм справа (Р < 0,01); на 1ижней челюсти - от 0,81 мм (Р > 0,05) слева до 2,4 мм (Р < 0,001) справа.

Асимметрия зубных рядов сопровождается нарушением гармоничности азвития их сегментов. Боковые сегменты зубных рядов на стороне смещения татистически достоверно короче, по сравнению со средним и противоположным егментами.

Совершенно очевидно, что, как сужение зубных рядов, так и их укорочение едут к уменьшению площади функционирующих поверхностей зубов - антагонистов снижению эффективности жевательной функции, которое может усугубляться граничением движений нижней челюсти в связи с нарушением фиссурно -

бугорковых соотношений, наличием аномалийного положения отдельных зубов, ¡ также нарушением координированной деятельности жевательных и височных мышц Проведенные биометрические исследования показали, что смещение средне! линии зубных рядов является клиническим признаком нарушений их формирована в трансверсальной и сагиттальной плоскостях.

Расчет коэффициента диссимметрии ( Kd ) и коэффициента направленное^ диссимметрии ( К ) относительно длины зубных рядов и их сегментов показал, чте при смещении средней линии зубного ряда вправо Kd < 1 и К - имеет отрицательное значение, а при левостороннем смещении - наоборот, что свидетельствует с преобладании количественных признаков на стороне, противоположной смещению.

Произведенные нами расчеты, на первый взгляд, противоречат наблюдения!^ антропологов о величине коэффициента диссимметрии и его направленности, тс есть, при правостороннем преобладании признака Kd > 1 и К имеет положительное значение, при левостороннем - Kd < 1 и К - имеет отрицательное значение. Однако необходимо учитывать, что именно преобладание количественных признаков иг левой стороне приводит к смещению средней линии вправо, поэтому, с точки зрения качественных характеристик зубного ряда, диссимметрию следует рассматривать как правостороннюю, и наоборот.

Следовательно, при использовании формул расчета коэффициенте диссимметрии и коэффициента направленности диссимметрии, предложенных антропологами, необходимо делать соответствующие поправки.

На основании обобщения клинических и биометрических данных мы предлагаем следующую классификацию факторов, обусловливающих формирование аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости:

I. Наследственные факторы:

1. Макродентия;

2. Наследственно обусловленные аномалии количества зубов (сверхкомплектность, адентия);

3. Синдром I-II жаберных дуг.

II. Врожденные факторы:

Врожденные асимметричные аномалии и деформации

( расщелины верхней губы, аномалии развития лицевого скелета ).

III. Постнатальные факторы:

1. Травма и вывих нижней челюсти в родах;

2. Нарушение координации мышц, обусловленное травмой головного мозга в

родах (ДЦП);

3. Воспалительные заболевания (челюстей, ЛОР - органов и т.д.);

4. Недостаточность апикального базиса челюстей;

5. Дисгармония размеров сегментов зубных рядов;

6. Укорочение и сужение зубных рядов;

7. Нарушение основных закономерностей прорезывания зубов ( парности, сроков, порядка);

8. Аномалии положения зубов;

9. Ретенция постоянных зубов;

10. Преждевременная утрата зубов;

11. Задержка стирания бугорков временных клыков;

12. Боковое смещение нижней челюсти.

Измерения параметров прямых ТРГ показали, что симметрия зубных рядов, наблюдается при незначительной разнице расположения основных ориентирных точек лицевого скелета и зубоальвеолярного комплекса относительно срединной плоскости Me в трансверсальном, и плоскостей N и Gn - в вертикальном направлении, а также отрицательном угле наклона плоскостей лицевого скелета (Orr - Orl; Apr - Api; Zmr - Zml; Gor - Gol) и положительном угле наклона плоскостей зубоальвеолярного комплекса ( Msr- Msl; Csr- Csl; Mir- Mil; Cir-Cil).

Нами установлено, что на стороне смещения средней линии верхней челюсти трансверсапьные параметры лицевого скелета укорочены по сравнению с противоположной стороной, а параметры зубоальвеолярного комплекса, наоборот, увеличены.

Вертикальная асимметрия средней зоны лица выявляется независимо от направления смещения средней линии (вправо, влево). Однако при левостороннем смещении она более выражена, о чем свидетельствуют большие размеры углов наклона основных плоскостей.

Вертикальная асимметрия зубоальвеолярного комплекса верхней челюсти /|меет разностороннюю направленность в зависимости от смещения средней линии. На стороне смещения отмечается тенденция к укорочению основных параметров, ■iTO приводит к изменению углов наклона плоскостей зубоальвеолярного комплекса. Гак, при правостороннем смещении углы имеют отрицательное значение, при 1евостороннем - положительное.

Полученные данные, характеризующие размеры нижней челюсти и нижнего зубного ряда, также свидетельствуют о тенденции к увеличению размеров всех параметров на стороне смещения средней линии по сравнению с противоположной.

В вертикальной плоскости на стороне смещения выявлено укорочение в тт. Со, О и увеличение в тт. во, М1, 1Чн. Углы наклона плоскостей также меняют свою ориентацию в зависимости от направления смещения.

Корреляционный анализ связей различных параметров ТРГ показал, что трансверсальные размеры лицевого скелета коррелируют между собой средними и сильными корреляционными связями на правой стороне. Отсутствие устойчивых корреляционных связей на левой стороне обусловлено наличием большего количества крайних размеров и свидетельствует о меньшей гармоничности в развитии как лицевого скелета, так и зубоальвеолярного комплекса на указанной стороне.

Сопоставление данных цефалометрических и биометрических исследований дает основание считать, что положение средней линии челюстей определяется сопряженным влиянием нарушений в трех плоскостях, имеющих место как в зубоальвеолярном комплексе, так и в лицевом скелете.

С учетом проведенных исследований для клинических целей мы предлагаем дополнить классификацию ЗЧА, разработанную на кафедре ортодонтии и детского протезирования ММСИ, аномалиями зубных рядов без смещения средней межрезцовой линии и со смещением средней межрезцовой линии.

Таким образом, наши исследования согласуются с данными А.С.Щербакова ( 1987 ) о том, что сформировавшиеся в детстве аномалии в трансверсальной плоскости вызывают перестройку зубочелюстной системы не только на уровне зубных рядов и альвеолярного отростка, но и на уровне тела челюстей.

Мы считаем, что в соответствии с концепцией о функциональном элементе, разработанной академиком А.М.Чернухом и его последователями [ А.В.Полянцев, 1989], челюстно-лицевую систему можно представить как функциональный элемент, реализующий полифункциональность различных органов - дыхания, жевательных мышц, челюстных костей, зубов и пародонта, слизистой оболочки и т.д.

В свете данной концепции представляют интерес полученные нами данные по экспериментальному нарушению одностороннего нарушения носового дыхания и травмы хрящевых структур носа на развитие черепа. Установлено, что на стороне выключенного дыхания возникает укорочение размеров черепа в целом в сагиттальной плоскости, а также укорочение носовой и лицевой его части. В

трансверсальной плоскости отмечено сужение черепа в области скуловой кости. Одностороннее нарушение носового дыхания сыграло негативную роль и в развитии зубоальвеолярного комплекса: отмечено укорочение длины альвеолярной кости, сужение верхнего зубного ряда .в переднем и дистальном отделах. Кроме того, нарушение роста черепа крыс в трансверсальной плоскости привело к искривлению срединного небного шва и смещению центральных резцов в сторону выключенного носового дыхания.

Таким образом, наши исследования дают основания считать, что зозникновение деформаций черепа при нарушении носового дыхания, прежде всего, связано с выключением обширной рефлексогенной зоны носовой полости, играющей важную нервно - трофическую роль в гармоничном развитии лицевой ^сти черепа. Несомненно также, что одним из звеньев патогенеза является крушение деятельности хрящевых структур носа, которые частично утрачивают ;вое значение как активные зоны роста. Сказанное позволяет разделить точку ¡рения Gerlach Н. (1964) о том, что не следует упрощенно трактовать роль ротового дыхания в формировании ЗЧА, сводя ее к механическому влиянию мягких тканей на ¡ерхнюю челюсть и зубные ряды.

Выводы:

1.На основании целевого эпидемиологического обследования 5299 детей Архангельской области выявлен высокий уровень распространенности ЗЧА 42,70+0,60%), что достоверно превышает среднестатистический показатель !аспространенности этой патологии, рассчитанный для стран СНГ.

2.Стабильность смещения средней линии зубных рядов, усугубление ее по lepe роста ребенка, свидетельствуют о необходимости раннего - выявления и странения данной патологии.

3.Установлено существенное влияние нарушенной функции носового дыхания а гармоничность развития зубных рядов, прикуса и черепа в целом.

4.Определены основные причины смещения средней линии зубных рядов, аиболее значимыми из которых являются: укорочение зубных рядов; раннее есимметричное удаление временных зубов; сужение зубных рядов; боковое мещение нижней челюсти; нарушение процесса физиологической смены зубов; арушение стираемости бугорков временных клыков.

В связи с этим, мерой профилактики аномалий зубных рядов трансверсальной плоскости является раннее выявление указанных факторов своевременное их устранение.

5.Биометрическими исследованиями установлено, что в смещении средне! линии и возникновении асимметрии зубных рядов приоритетное значение имею следующие нарушения: сужение зубных рядов в области премоляров более 2 мм недостаточность апикального базиса челюстей II степени, причем ведущую роль I нарушении симметрии играет уменьшение не столько ширины, сколько длинь апикального базиса челюстей; укорочение зубного ряда на стороне смещения ш сравнению с противоположной; укорочение боковых сегментов по сравнению а "средним и противоположным.

6.Установлено, что преобладание количественных признаков на одной и: сторон зубного ряда приводит к его асимметрии на противоположной стороне, I связи с чем нами предложено внести поправки к коэффициентам диссимметрии и ее направленности, разработанным ■ антропологами, для объективизации диагностик аномалий зубных рядов.

7.Телерентгенографические исследования показали, что относительна; симметричность зубных рядов наблюдается лишь при незначительно; диссимметрии размеров основных параметров лицевого скелета \ зубоальвеолярного комплекса челюстей в трансверсальной и вертикально£ плоскостях. Она обеспечивается равновесием угловых показателей наклоне плоскостей лицевого скелета и зубоальвеолярного комплекса относительна срединной плоскости, которые имеют противоположную направленность.

в.Сопоставление данных цефалометрических и биометрических исследований дает основание считать, что положение средней линии челюстей определяете? сопряженным влиянием нарушений в трех плоскостях, имеющих место как е зубоальвеолярном комплексе, так и в лицевом скелете.

Практические рекомендации.

1 .Установленная нами частота ЗЧА у детей Архангельской области может быть использована органами практического здравоохранения для планирована потребности в ортодонтической помощи.

2.При клинической оценке состояния зубных рядов необходимо определять наличие смещения средней межрезцовой линии, которое является важньш

диагностическим признаком, нарушения формирования зубных рядов как в сагиттальной, так и в трансверзальной плоскости.

3.Используемый нами метод определения выраженности и направленности циссимметрии зубных рядов позволяет объективизировать диагностику аномалий зубных рядов.

4.Предложенные дополнения к известным классификациям аномалий зубных зядов уточняют клинику данной патологии и обеспечивают постановку полного слинического диагноза.

5.При планировании профилактических мероприятий по предупреждению аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости целесообразно использовать остановленную нами значимость различных факторов риска возникновения данной штологии.

6.В целях профилактики аномалий зубных рядов в трансверсальной плоскости ¡ажно своевременно выявлять и предупреждать хронические заболевания носовой юлости.

7.При решении вопросов, связанных с оперативными вмешательствами на рящевом отделе носа, необходимо учитывать важную роль хрящевых структур ервичной носовой капсулы в обеспечении гармоничности роста черепа.

8.Исправление аномалий зубных рядов, осложненных смещением средней инии, должно предусматривать их нормализацию как в трансверсальной, так и в агиттальной плоскости..

9.При смещении средней линии, обусловленном укорочением зубного ряда и окового сегмента на стороне смещения, лечение целесообразно начинать с ротивоположной стороны, поскольку удаление премоляра на стороне смещения риводит к усугублению асимметрии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Состояние зубочелюстной системы у детей с хроническими заболеваниями эганов дыхания // Охрана здоровья детей и женщин в условиях Европейского евера.- Л., 1983. - С. 36 - 38. (в соавт. с Ю.Л.Образцовым, О.Н.Мезеновой, .Л.Чирковой).

Эпидемиологическая характеристика зубочелюстных аномалий у детей, доживающих на Европейском Севере СССР II Стоматология,- 1984,- № 6,- С.46- 48. соавт. с Ю.Л.Образцовым).

3.Исходы и осложнения при ортодонтическом лечении детей с зубочелюстны» аномалиями // Основные стоматологические заболевания, их лечение профилактика на Европейском Севере,- П., 1984.- С.59-62. (в соавт. Ю.Л.Образцовым).

4.Взаимосвязь ротового дыхания и зубочелюстных аномалий у детей на Севере Стоматология.-1986,- №6,- С.52 - 54. ( в соавт. с Ю.Л.Образцовым, И.В.Вишняковой 5.Значение хронических заболеваний респираторной системы в патогене: зубочелюстных аномалий у детей // Новое в терапевтической, детской хирургической стоматологии / Всесоюзный съезд стоматологов, 8-ой: Тезисы,- U 1987.- Т.2.- С. 127 - 128. (в соавт. с Ю.Л.Образцовым, И.В. Вишняковой). б.Результаты стоматологического обследования детей - коренных жителе Ненецкого автономного округа // Стоматология.- 1988,- №1.- С. 81 - 82. (в соавт. Ю.Л.Образцовым, И.А.Варакиной).

7.3убочелюстные аномалии у детей Ненецкого автономного округа // Бюл.Сиб.отд АМН СССР,- 1988,- №3,- С. 54 - 57. (в соавт. с Ю.Л.Образцовым, И.А.Варакиной). 8.Методы лечения детей и подростков с зубочелюстными аномалиями // Учебно методические рекомендации / Архангельский государственный медицина» институт,- Архангельск, 1995,- 43 с. (в соазт. с Ю.Л.Образцовым). Э.Частота и причины смещения средней линии при зубочелюстных аномалиях Морфо - функциональные и клинические аспекты проблем стоматологии / Материалы научно-практической конференции,- Донецкий медицинский институ Донецк., 1993.- С.51.

10.0 систематизации зубочелюстных аномалий II Стоматология.- 1994 - №2,- С.74 76. (в соавт. с Ю.Л.Образцовым, И.А.Варакиной).

11.Биометрическая характеристика зубочелюстных аномалий, осложненнь асимметрией зубных рядов // Основные стоматологические заболевания, ^ лечение и профилактика на Европейском Севере,-Архангельск, 1996.- Вып.2,- С.95 97. (в соавт. с Ю.Л.Образцовым). Рационализаторские предложения:

1. Устройство для фиксации головы при телерентгенографии. № 48/86 от 5.12.1986 (в соавт. с Ю.Л.Образцовым).

2. Несъемный ортодонтический аппарат для устранения диастемы. № 18/92 от 7.10.1992. (в соавт. с И.А.Варакиной ).