Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности дистанционной литотрипсии на новом отечественном литотрипторе "ЛГК-Компакт" (экспериментально-клиническое исследование)

Актуальное? ь иро&нмы.

Мочекаменная болезнь продолжает занимать одно из первых мест среди хирургических заболеваний мочевой системы, имея широкое распространение во всем мире, В России, по последним денным НИИ Урологии МЗ РФ, мочекаменная болезнь в структуре урологической заболеваемости занимает наивысший уровень - от 28,3 % до 33,9 % [Лопаткнн Н.А. Дзеранов Н.К„2003,],

В Соединенных Штатах распространенность мочекаменной болезни была оценена в 13 % для взрослых мужчин и 7 % для взрослых женщин. В тоже самое время, расходы на обследование, лечение и профилактику заболеваний составили L37 миллиарда долларов в 1994 году, а в 2000 году -2.1 миллиарда долларов [ Lotan У. M.S.Pearle, 200S.].

Внедренный в клиническую практику в 80-е годы метод дистанционной литотрнпенн {ДЛТ) коренным образом изменил лечебную тактику прн мочекаменной болезни и занял ведущее место в лечении этого заболевания. Возможность дистанционного разрушения камней позволила заметно уменьшить выполнение открытых операций у больных с мочекаменной болезнью (до 2-11 %), значительно сократить количество послеоперационных осложнений н сроки лечения [Лопаткнн Н.А,, Дзеранов Н.К., I996.J.

После первого успешного клинического применения ударно-волновой литотрипсии C.Chaussy н соавт, в урологической клнннкс университета г. Мюнхена прошло более 20 лег. Со времени создания первых лнтотрилторов во многих странах были разработаны и внедрены в практику лечения много различных аппаратов этого назначения, использующие различные источники генерирования ударных волн.

В СССР первый отечественный литотриптор "Урат-ГТ" был разработан н внедрён в клиническую практику в НИИ урологии МЗ 1'Ф под руководством академика Н.АЛонаткина в 1987 году. В настоящее время в НИИ Урологии разработан, прошел клинические испытания и успешно внедрен лнтотриптор « Лнтурат-УР»[ Дзеранов ПК, 2000, Пугачей AJ% Ди-ранов НХ, Романов Г.В.,1998.].

В России к 2000 году было развернуто около 200 литотрипторов практически во всех регионах страны. В то же время крайне неравномерное нх распределение (без учета энлемнчности, заболеваемости и др.) л недостаточность не позволяют на сегодняшний день сказать, что все больные мочекаменной боле шью могут получить высококвалифицированную помоин. [Лопаткнн Н,А, Дзеранов НХ, 19%.].

К сожалению, в нашей стране большинство литотрипторов представлены моделями различных зарубежных фирм, что делает их эксплуатацию достаточно дорогостоящей и полностью зависящей от поставок запаси ы к частей и деталей, а также необходимого ремонта. Экономическое положение многих регионов России в настоящее время не всегда позволяет закупать или модернизировать уже имеющиеся лнтотрипторы. Стоимость большинства литотрипторов, которые выпускаются этими зарубежными фирмами, составляет 500-1200 тысяч долларов США- Кроме того, иа эксплуатацию и ремонт таких аппаратов ежегодно требуется примерно от 50 до (50 тысяч долларов США на каждый аппарат, С нехваткой средств на амортизационные расходы часто связаны длительные простои литотрипторов зарубежного производства во многих медицинских учреждениях страны |Лопаткнн Н.А,, Дзераиов НХ. 1996.].

Отечественные литотритгоры «Урат» И его модификации, выпущенные еще во времена СССР, безнадежно устарели и при отсутствии на сегодняшний день полноценного сервисного обслуживания и запасных частей выходят из строя, причем эти аппараты составляют около половины всех литотрипторов на всей территории России,

В настоящее время по вышеуказанным причинам 35% всех литотрипторов как зарубежного, так и отечественного производства, в медицинских учреждениях России находятся в нерабочем состоянии ]Лопаткин II.А., Дзеранов Н.К., 1996.}.

Поэтому, возникает крайняя необходимость в разработке новых моделей отечественных лктотрнпторов, что будет способствовать более широкому внедрению этого высокоэффективного и наименее травматичного метода лечения мочекаменной болезни в урологических стационарах России, а также позволит значительно снизить расходы на приобретение и эксплуатацию подобных аппаратов за рубежом. Идеи необходимости продолжения разработок новых отечественных лктотрнпторов неоднократно отражались в решениях Пленумов Всероссийского общества урологов.

Цель исследовании.

Проведение экспериментальных и клинических отечественного лнтотрнптора "ЛПС-Компакт" и клиническую практику.

Задачи исследования;

1. Определить в эксперименте оптимальные параметры ударных волн для разрушения мочевых камней;

2. Исследовать морфологические изменения в органах н тканях экспериментальных животных при воздействии ударных волн;

3. Установить безопасный диапазон параметров ударных волк оптимальный для разрушения конкрементов;

4. Разработать методику дистанционной литотрнпени у больных с мочекаменной болезнью;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты дистанционной литотрнпени на аппарате "ЛГК-Компакт". испытании нового его внедрение в

Научная новизна.

Впервые проведены экспериментальные и клкннческнс исследования дистанционного разрушения камней на новом отечественном литотрипторе "ЛГК-Компакт"

Исследованы морфологические изменения в почках у экспериментальных животных, возникающие при воздействии ударных волн.

Определены параметры ударной волны, оптимальные для разрушения камней и безопасные для живого организма.

Разработана методика дистанционной литотрилсии на аппарате "ЛГК-Компакт" у больных с мочекаменной болезнью с учетом различной локализации камней.

Изучены функциональные изменения почек больных с мочекаменной болезнью до и после сеансов ДЛТ на аппарате "ЛТК-Ком пакт"

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов литотрнпенн на литотрипторе «ЛГК-Комгюкт».

Практическая значимость.

Проведенные экспериментальные исследования дистанционного разрушения камней на новом отечественном литотрипторе "ЛГК-Компакт" позволили в значительной мере оптимизировать безопасные и эффективные параметры ударной волны для их применения у больных с мочекаменной болезнью.

Результатом экспериментальной работы н клинических испытаний нового отечественного литотринтора "ЛГК-Ком пакт" стало создание первого промышленного образца аппарата, оршннзация его серийного производства и анелрение аппарата в клиническую практику урологических отделений Московской области. На базе урологической клиники МОНИКИ был организован областной Hcfnp литотрнпенн.

Полученные результаты используются в работе по дальнейшему усовершенствованию и разработки новой отечественной медицинской техники для дистанционной литотрилсии.

Материалы планируемой диссертации применяются во время семинаров н лекций при прохождении врачами -урологами последипломного обучения на кафедре урологии ФУВ МОНИКИ.

Основные положении, выносимые на защиту.

1. Полученные в ходе эксперимента параметры ударных волн лнтотрнптора «ЛГК-Компакт" позволяют разрушать камни независимо от их размеров и химического состава.

2. Оптимально подобранные характеристики ударной волны при воздействии на почки животных не вызывают необратимых морфологических изменений в тканях,

3. Методика дистанционного разрушения камней на аппарате "ЛГК-Компакт" эффекшнна и безопасна при клиническом применении у больных с мочекаменной болезнью.

4. Разработанные и оптимизированные в ходе клинических испытаний лнтотрнптора параметры ударной волны не вызывают необратимых функциональных изменений почечной паренхимы у больных с мочекаменной болезнью,

Аиробяиня работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены на Научно-практическом семинаре «Новые медицинские технологии» (11-14 апреля 2000 года, г.Тула), на юбилейной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии» (14 октября 2000 года, г.Екатеринбург), на 984-ом Московском научном обществе урологов (19 декабря 2000 года), на 1-ых Международных консультациях по мочекаменной болезни (3-4 июля 2001 года, Париж), на Всем ирном Конгрессе урологов

16 сентября 2001 года. Стокгольм). На практической конференции в городах Жуковском в декабре 2003г,, Коломне в мае 2004 года, Красногорске в мае 2005г н Троицке в мае 2006года.

Апробация работы проводилась на научно-практической конференции сотрудников урологической клиники МОНИКИ 31 октября 2006года.

Публикации.

По теме днссергацнн опубликовано 10 работ в центральной Российской и зарубежной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения. 5 глав, -заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц и 55 рисунков. Список литературы включает 185 источников, в том числе 88 отечественных и 97 зарубежных.

выводы.

1. Новый отечественный лнтотриптор "ЛГК-Компакт 9701 У" соответствует всем современным меднко-техннческнм требованиям, которые предъявляются к литотрннторам с системой ультразвукового наведения на камень, и имеет ряд преимуществ по сравнению с зарубежными аналогами как по медицинским и техническим показателям, так и с экономической стороны.

2. Проведенные исследования морфологических изменений в органах и тканях экспериментальных животных под воздействием ударных волк позволили установить безопасные и оптимальные режимы работы генератора ударных волн лнтотриптора «ЛГК-Компакт» для разрушения конкрементов, i. Аппарат позволяет хорошо визуализировать н эффективно разрушать камни почек, прилоханочного и интрамуральиого отделов мочеточника, мочевого пузыря.

4, Широкий выбор режимов дробления (1-9) в лнтотрнпторе "ЛПС-Компакт 9701 У" позволяет подобрать необходимые параметры ударной волны при ДЛТ н зависимости от локализации конкремента и его размеров.

5, Эрозивный характер фрагментации камня (большинство осколков были диаметром менее 1-2 мм) при ДЛТ на аппарате "ЛГК-Компакт 9701 У" за сч^т небольших размеров фокальной зоны ударной волны (-7x25 мм) позволил значительно снизить обструктнвные осложнения, связанные с отхождением фрагментов по мочевыводяшим путям.

6, Практически полное отсутствие отрицательной составляющей ударной волны, отсутствие наиболее жесткой зоны генерации импульса самофокусирующей мембраны, а так же свсрхмалая длина волны позволяют проводить лнтотрипсию в большинстве случаев без какого-либо анестезиологического пособия,

П РЛкТН Ч ЕСК ИЕР ЕКОМ ЕНДАЦИИ.

1. Дистанционная лнтотрнпсня на аппарате «ЛГК-Комлакт» камней почек, прнлоханочного отдела мочеточника должна проводиться с применением малотравматичных режимов работы генератора ударных волн: 2-6 режимы при ДЛТ камней почек и 5 - 9 режимы при камнях ннтрамурального отдела мочеточника и мочевого пузыря.

2. Повторные сеансы ДЛТ ночек и прнлоханочного отдела мочеточника проводятся в сроки нс ранее 7-10 дней. В случае необходимости многосеансовой нефролнтотрилсин больного выписывают на срок более 1-го месяца.

3. Дистанционная лнтотрнпсня на аппарате «ЛГК-Компакт» может выполнятся в амбулаторных условиях, так как практически не требует анестезии у взрослых пациентов, а применяемые эрозивные режимы приводят к минимальному количеству осложнений после ДЛТ.

4. Возможно проведение ДЛТ у больных с почечной коликой обусловленной камнем ннтрамурального отдела мочеточника.

5- Предварительная ЛЛТ больших камней в мочевом пузыре даёт возможность значительно облегчить выполнение ТУР и уменьшает возможность возникновения интраопераинонных осложнений у бол ьных с ДГПЖ.

6. ДЛТ камней мочевого пузыря способствует расширению показаний для применения медикаментозной терапии или термальных неэндоскопнческих методов лечения ДГПЖ у пожилых больных с отягощенным соматическим статусом и у пациентов относительно молодого возраста с сохранной половой функцией, которые отказываются от оперативного лечения.

7. Литотриптор "ЛТК-Компакт 9701 У" не требует специальной подготовки помещения, что существенно облегчают его установку в медицинских учреждениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В настоящее время дистанционная лнтотрнпсня широко применяется в лечении мочекаменной болезни. Научно-технический прогресс позволил осуществить качественный скачок в создании новых аппаратов для дистанционной литотрипсин, которые обладают меньшей травматичностью тканей организма. большей -эффективностью разрушения конкрементов. Несмотря на множество исследований в области уролнтиаза, актуальными остаются многие вопросы лечения с помощью новых аппаратов для дистанционной литотрнпенн. Наиболее важными из них являются: оценка травматичности ударно-волнового импульса на ткань почки в зависимости от его мощности и количества ударных импульсов, локализации камня» принципа отбора пациентов с мочекаменной болезнью для проведения ДЛТ, анализ отдаленных результатов с определением функционального состояния паренхимы почки после ДЛТ, а также профилактика и лечение осложнений.

В урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимире кого в период 1991 -2004 гг. производились испытания (экспериментальные и клинические) нового отечественного лнтотриптора "ЛГК-Компакт 970] У" (далее **ЛТК -Компакт"). Аппарат был разработан в урологической клинике МОНИКИ совместно с научно-производственными фирмами "ЛГК" (г. Лыткарнно Московской области) и "МИТ" (г. Железнодорожный Московской области).

Особенность этого аппарата, созданного полностью из деталей российского производства, заключается в применении нового типа генератора ударных волн (электродинамический), для которого характерна простота технического решения, высокая стабильность характеристик импульса, надёжность в работе и экономичность в эксплуатации, Принципиальным отличием этого генератора является отсутствие фокусирующей линзы, используемой во всех лнтотрипторах с электромагнитным принципом генерации ударных волн. Функцию линзы выполняет фокусирующая мембрана оригинальной конструкции.

Способ визуализации и нааедеиия на камень-ультразвуковой,

Литотриптор имеет 9 режимов работы ударного генератора, что позволяет оптимально подбирать в каждом конкретном случае методику дробления камней, как в моченом пузыре на максимальной энергии ударной волны, так и в почечном трансплантате и у детей при минимальном эффективном давлении в фокальной зоне.

В ходе экспериментальной части работы произведено опытное разрушение 100 камней, удаленных во время открытых операций иди отошедших самостоятельно у больных с мочекаменной болезнью, различного размера и химического состава. Это исследование проводилось с целью определения наиболее рационального режима дитотрипенн.

Были определены эрозивные режимы работы генератора (2 и 5 режимы) при мелких камнях (до 5 мм в диаметре}, а также разрушающие режимы{7-9 режимы работы генератора) при средних (до 15мм) и крупных (более 15 мм в диаметре) камнях.

Таким образом, в ходе испытаний было установлены основные закономерности разрушения камней на аппарате "ЛПС-Компакт". Основное влияние на процесс камнедроблення оказывали только размеры конкрементов, Химический состав конкрементов практически не влиял на динамику фрагментации камня во время экспериментальной лнтотрипсин, Наиболее целесообразно производить лнтотрипсию по эрозивному типу, что способствует скорейшему отхожденню осколков по мочевыаодящим путям без каких-либо осложнений в клинической практике. Однако средине и крупные размеры камня нередко требуют применения сочетание лнтотрипсин по различному типу разрушения.

С целью выяснения вопроса о повреждающем воздействии ударной волны на паренхиму почки проведены исследования на экспериментальных животных (20 половозрелых кроликов обоего пола, массой от 1900 до 3500 гр.).

После проведения внутримышечной анестезин кролик располагался на операционный стол, под ультразвуковым контролем в фокальную зону ударного устройства выводилась почка животного. В зависнмостн от поставленной задачи проводился сеанс воздействия ударной волны на почку животного. Животные были условно разделены на четыре группы с учётом возрастания длительности наблюдения, возрастания количества сеансов дистанционного воздействия на тканн животного, количества сеансов и количества импульсов за сеанс.

В первую группу вошли животные, умерщвленные на первые сутки после одного сеанса ДУВВ при самых низких режимах генератора - 2-3. Количество импульсов от 500 до 3500.

Вторую группу составляли животные, которым ДУВВ проводилось при «орозивных» режимах генератора 4-5, при количестве импульсов от 1000 до 4000.

В третьей группе были жнвотные, которым проведено от 2 до 3 сеансов волнового воздействия, при режимах от 4 до 9, количество ударных волн от 2000 до 4000- Анализ результатов ДУВВ проведен через один месяц после сеанса.

Четвертую группу составили животные с наибольшим сроком наблюдения при различных режимах волнового воздействия с наибольшим количеством ударных волн и от минимального до максимальным давления в фокусе ударной волны. Длительность наблюдения (до года) является основным фактором анализируемых результатов, прослеженных у б кроликов.

В ходе эксперимента нами было установлено, что первой группе животных отмечено, что изменения в паренхиме почки проявлялись только в виде полнокровия сосудов ммкродиркуляторного русла. Наблюдалась слабо выраженная гнлропнческая дистрофия эпителия почечных канальцев, Гломерулярный фильтр сохранял характерные для него морфологические черты.

Все морфологические изменения в почках в первой группе животных относятся к разряду обратимых, не вызывающих грубых структурных последствий в паренхиме почки.

Во второй группе животных почки исследовали на 7 сутки после сеанса ДУВВ при 2-ом режиме генератора и количестве волн - 3000,

Были отмечены лишь лнмфогнетноцитариые инфильтраты без кровоизлияний н кровенаполнения. Эти морфологические изменения были полностью обратимыми. Контрольное обследование через ! 5 дней после ДУВВ в этой группе животных показало полную регрессию этих измененый

С увеличением количества ударно-волновых импульсов до 3000 при сохранении режима 2 нарастание степени морфологических изменений практически не наблюдалось.

Во второй группе при повышении режима до 5 при количестве импульсов до 3000 в почечной ткани были выявлены участки незначительно выраженной очаговой зернистой, гндропнческоЙ дистрофии эпителия нефрона и плазморрагня в капсулу Боумена- Гломерулярный фильтр сохранял характерные для него морфологические черты, лишь изредка отмечались незначительная гомогенизация батальной мембраны, полнокровие папиллярных петель клубочков н пернваскулярныс кровоизлияния. Эти морфологические изменения носили обратимый характер и полностью регрессировали на 25*30 сутки после сеанса ДУВВ на почки экспериментальных животных.

При работе литотрнптора в 6 - 7 < 1,4 мДж/мм' до 2,6 мДж/мм2) режимах генератора ударных вали, у животных входящих в третью н частично в четвертую группы, морфологические изменения выражались в нарастании полнокровия микроциркуля горного русла, усилении зернистой и гидротонической дистрофии эпителия нефрона. встречались днапедезиые кровоизлияния вокруг капилляров, отмечалось наличие эритроцитов в просветах капсул Шумлянского-Баумена, плазматическое пропитывание стенок кровеносных сосудов почек мелкого н среднего калибра Эти изменения прохолнлн через 30 дней, вызывая незначительную дистрофию нсфротелня. В отдельных проксимальных канальцах нсфронов наблюдались явления очагового некроза. В клубочках имело место резкое уплощение ножек подоцитов. гомогенезаиня их фибриллярного матрикса. Указанные морфологические изменения в почечной ткани, как правило, носили необратимый характер.

Каких-либо морфологических изменений в органах брюшной полости и а позвоночнике прн воздействии ударно-волновых импульсов непосредственно только на почки в режимах работы литотрнптора 2, 5 и 7 не наблюдалось,

Изменений в выделении контрастного вещества почками кроликов сразу после сеанса при режиме 5 и затем через 4 месяца не обнаружено

Удовлетворительная функция почек кролика до ДУВВ и отсутствие выделения контраста левой почхоЙ на 7 сутки после сеанса при режиме 9 позволило нам сделать вывод о значительном нарушении функции почки.

Вместе с тем, прямое воздействие импульсов ударных волн непосредственно на кишечник экспери ментальных животных всегда вызывало кровоизлияния в брыжейку, причем даже при ДУВВ на режиме 2 количество отмечалось возникновение отдельных, минимальных кровоизлияний. По мере увеличения режима работы генератора ударных волн такие изменения усиливались, и при 7 и 9(от 2,6 до 4,0мДж/мм:) режимах носили уже множественный характер, вплоть до кровоизлияния в брюшную полость. Прямое воздействие ударно-волновых импульсов на лёгкие экспериментальных животных, начиная с режимов 2 и 5, вызывало единичные очаговые кровоизлияния в тканях лёгкого.

Таким образом, воздействие ударно-волновых импульсов на органы и ткани экспериментальных животных всегда вызывало морфологические изменения различной стеггенн и характера, которые, прежде всего, зависели от режима работы генератора ударных волн (т.е. уровня давления в фокусе ударной волны). При режиме 2 эти изменения были минимальными, при режимах 5 и 6 -более выраженные, но всегда обратимые и полиостью регрессирующие примерно через 30 дней после ударно-волнового воздействия. При режиме 9 почти во всех наблюдениях возникали необратимые изменения в органах и тканях экспериментальных животных, что даёт основания избегать применения этого режима в клинической практике.

Количество ударно-волновых импульсов при режимах 2-4 на степень выраженности морфологических изменений отрицательного воздействия в пределах до 3000 импульсов не оказывает.

Морфологические изменения в почках после повторных сеансов воздействия ударно-водновых импульсов аналогичны тем, что были обнаружены у экспериментальных животных после одного сеанса.

Наиболее выраженные морфологические изменения, чаще необратимые, наблюдались в тех органах, где имелась воздушная среда (лёгкие и кишечник), поэтому при клиническом применении литотриптора необходимо избегать прямого воздействия ударно-волновых импульсов на область грудной клетки и кишечник.

Таким образом, в ходе проведённого эксперимента установлено, наиболее оптимальный режим работы литотриптора "ЛТК-Компакт" - 5 и 6 режимы, что позволяет эффективно разрушить камень и в то же время не вызвать необратимых изменений в почечной паренхиме.

В ходе проведенных нами клинических исследований у 268 больных с различными формами мочекаменной болезни, перенесших 499 сеансов литотрнпсии выработана методика дробления конкрементов на лнтотрипторе «ЛТК-Компакт». Из общего числа больных преобладали лица женского пола в соотношении 1,28:1,0, а также наиболее трудоспособном возрасте (68%). Дети до 16 лет составили 1% (4 пациента), а а возрастной группе старше 60 лет -20% (54 больных) Наибольшую группу пациентов (157 человек) составили больные с камнями почек. По стороне локализации патологического процесса существенных различий не было: камни правой почкн диагностированы у 42,6%, слева - 45,2%, двусторонний иефролнтназ наблюдался у 12,2% папистов. У четырех больных был нефролитнаэ единственной почки. Рецидивный характер мочекаменной болезни отмечен у 6,7% больных. Рентгсионегатнвный нефролитнаэ наблюдался в 7,8% случаев. Хронической почечной недостаточности у этой группы больных не выявлено. У взрослых пациентов анестезия понадобилась в 2,6% случаев, Всем детям ДЛТ проводилась под внутривенным наркозом.

При отборе больных учитывались общепринятые противопоказания для выполнения ДЛТ урологического и общесоматического характера.

С целью профилактики возникновения необратимых изменений в почечной паренхиме, а также в расположенных по ходу ударной волны органах (на основании результатов экспериментальных исследований) при дроблении камней в почках, как правило, использовались ннэкознсргетнчсскис режимы 2-5. Повторные сеансы лнтотрипсин проводились через 7-10- 14 дней.

Перед проведением первого сеанса ДЛТ с целью обеспечения качества жизни пациента и профилактики обструкгивных осложнений у части больных с камнями более 1,5 см в диаметре выполнялось дренирование почки с помощью катетера - б пациентов, установка стента производилась в 8 наблюдениях, у двух больных - путем ЧППС. Для этих целей мы использовали катетеры, стенты и нефростомы размером 6 Fr н 8 Fr,

При лечении пациентов с размерами конкремента в почке и в нрилоханочном отделе мочеточника до 1,5 см выполнялось 1-2 сеанса ДЛТ. Каждый сеанс литотрипени включал от 2000-2500 импульсов при использовании режимов г к пера юра ударных волн от 2 до 5. В этой группе больных отхождение всех фрагментов камня в первые б месяцев наблюдения отмечалось у 75,6% больных.

У 26 больных с размерами почечного конкремента более 1,5 см было необходимо по 2-3 сеанса ДЛТ, количество импульсов за один сеанс было 25003000, Перед выполнением ДЛТ 33% пациентов по показаниям было проведено дренирование почки. Фрагментация камней в почке и частичное отхождение осколков было отмечено у всех больных. Полностью осколки конкремента отошли только у 15 пациентов. У 3 больных при контрольном обследовании через два года выявлены ложно рецидивные камни, что потребовало оперативного лечения, У 8 пациентов продолжается наблюдение, так как в настоящее время у них имеются клинически незначимые фрагменты в чашечках.

Таким обратом, учитывая отсутствие положительного результата ДЛТ на литотрипторе «ЛГК-Компакт» всего у трех пациентов, мы можем констатировать эффективность монотерапнн у больных с камнями почек.

К таким же выводам мы пришли при анализе результатов лнтотрнпсни камней интрамуралыюго отлела мочеточника, У всех 56 пациентов осколки конкремента отошли в течении 4 суток. Следует отметить, что в этой группе больных в 4 случаях потребовалась анестезия, так как у больных в момент проведения сеанса была почечная колика. Применение высокоэнергетических режимов (5 - 9) не вызывало интенсивную гематурию, при этом снизило количество ударных импульсов,

В ходе клинических испытаний лнтотриптора «ЛТК-Компакт» мы определились с целью дробления камней мочевого пузыря н пришли к выводу: ДЛТ позволяет "подготовить" камень путём его фрагментации на более мелкие осколки к их последующему самостоятельному или эндоскопическому удалению во время проведения ТУР предстательной железы. Показаниями к выполнению предварительной ДЛТ были камни мочевого пузыря диаметром более 2,5 см при объёме предстательной железы от 80 до ]25 см3. Кроме того, по нашему мнению ДЛТ также показана тем больным с ДГТТЖ и камнями мочевого пузыря, у которых имеются противопоказания к оперативному вмешательству в пользу медикаментозной терапии или неоперативных методов лечения (при условии отсутствия у них выраженной обструкгивной симптоматики).

ДЛТ на литотрипторе «ЛТК-Компакт» камней мочевого пузыря выполнялась 51 больным а возрасте от 54 до 79 лет, которые были разделены на две группы. В 1-ой группе дистанционное разрушение камней предшествовало ТУР простаты, во Н-ой группе (20 больных) после ДЛТ проводилась медикаментозная терапия ДГПЖ,

У больных I-оЙ группы (31 пациент) были выявлены камни мочевого пузыря от 2,5 до 5,0 см и диаметре, объём предстательной железы составил 80' 125 см\ Размеры камней у пациентов Н-он группы (20 больных) были от 1,0 до 2,5 см при объеме простаты 40-90 см3.

С нелыо полной или частичной фрагментации камней мочевого пузыря больным было необходимо от t до 3 сеансов ДЛТ (всего выполнено 129 сеансов), по 2000-3000 ударно-волновых импульсов за один сеанс при высоком уровне энергии ударной волны 4-9. Сроки между сеансами ДЛТ составляли 1-3 дня. Во всех случаях ДЛТ камней мочевого пузыря анестезин не потребовалось, так как боли при лечении у пациентов не было. У 30 больных 1-ой группы после проведения ДЛТ камни мочевого пузыря фрагментировапись на осколки различных размеров, которые в последствии были удалены без каких либо трудностей во время ТУР доброкачественной гиперплазии простаты.

Осложнений ДЛТ у этой категории больных мы не наблюдали,

Гематурия, имевшая место до ДЛТ у всех больных этой группы, не усиливалась после сеанса лечения,

У 85% (17 пациентов) 11-ой группы при ДЛТ все конкременты мочевого пузыря также были фрагментнрованы до осколков менее 5 мм в диаметре, Осложнений не было, И лишь трем пациентам произведена эндоскопическая цнстолитрнпсия.

На основании полученных результатов лечения можно сделать следующее заключение.

Предварительная ДЛТ камней в мочевом пузыре да£т возможность значительно облегчить выполнение ТУР у больных с ДГПЖ. осложненной камнями мочевого пузыря больших размеров (более 2.5 см в диаметре).

Днстанцнонное разрушение крупных камней на более мелкие осколки перед ТУР снижает травматачность оперативного лечения у таких пациентов и уменьшает возможность возникновения интраоперацнонных осложнений по сравнению с эндоскопической цнстолнтотрнпсией или цнетолитотомней.

ДЛТ камней мочевого пузыря способствует расширению показаний для применения медикаментозной терапии или термальных неэнлоскопических методов лечения ДГПЖ у пожилых больных с отягощенным соматическим статусом и у пациентов относительно молодого возраста с сохранной половой функцией.

Аппарат "ЛТК-Компакт" также применялся в лечении 4 больных с камнями в пересаженной почке. Необходимо отметить, что у пациентов, которым выполнялась ДТП*, образование камней диагностировано в сроки от I года до 2 лет после реконетруктнвно-пластических операций по поводу обструктивных осложнений мочеточника пересаженной почки.

Лечебная тактика прн ДЛТ у больных с камнями пересаженной тючки во многом соответствует клиническому подходу к лечению мочекаменной болезни единственной почки, которого придерживаются в нашей клинике {использование низкоэнсргетнческих импульсов с ограничением их суммарного количества за сеанс не более 2000, проведение адекватной антибактериальной терапии до, во время проведения и после ДЛТ, более частая необходимость предварительного предоперационного дренирования почки).

Однако существенные различия связаны е газовым расположением трансплантата, в значительно меньшей протяжённости мочеточника и его полной дснервацин, более доступной визуализации пересаженной почкн прн УЗИ, что на наш взгляд, облегчает проведение лечения. Кроме того, отсутствие значительного смещения трансплантата из-за выраженного фиброза в околопочечном пространстве при дыхании больного позволяет практически постоянно удерживать весь камень в фокусе ударно-волновых импульсов прн ДЛТ.

Размеры камней, подвергавшихся дистанционному разрушению в наших наблюдениях, были 11x6мм до 24x9мм. Число импульсов за один сеанс литотрнпени в среднем 1500-1800, низкий и средний уровень энергии 2-5, Продолжительность сеанса была около 25 минут, ДЛТ в указанном щадящем режиме проводилась с целью профилактики повреждения почечной паренхимы.

Всего было произведено 7 сеансов литотрнпсии: но два у 3 больных и одному больному понадобился I сеанс. Сроки проведения повторных сеансов ДЛТ устанавливались для каждого пациента индивидуально, с учйтом особенностей течения послеоперационного периода. Интервалы между сеансами были от 7 до и И дней за одну госпитализацию.

Все сеансы литотрнпсии производились без выполнения какой-либо анестезии, выраженных болевых симптомов пациенты во время ДЛТ не отмечали И хороню переносили лечение. Каких-либо осложнений, связанных с проведением литотрнпсии и отхождением осколков разрушенных камней, нами не отмечено. Все больные с МКБ пересаженной ночки после проведённою лечения были выписаны из стационара без наличия камней или их осколков в мочевых путях трансплантата,

Наблюдение за этими больными в течение от 6 месяцев до 3 лет показали, что функциональное состояние трансплантата оставалось стабильным -уровень креатинина плазмы крови был в пределах нормы.

Следовательно, ДЛТ камней пересаженной почкн на литотрипгорс «ЛГК-Комлакт» не приводит к угнетению функции пересаженной ночки, даже при повторных сеансах лечения, а вероятность возникновения характерных для ДЛТ осложнений при правильно выбранной тактике лечения практически отсутствует.

Таким образом, отечественный лнтотрнптор "ЛГК-Компакт 9701 У" соответствует всем современным медико-техническим требованиям, которые предъявляются к литотрниторам с системой ультразвукового наведения на камень почки и прилоханочиого отдела мочеточника, интрамурального отдела мочеточника, почечного трансплантата и мочевого пузыря, что показали проведенные клинические испытания. В некоторых случаях лечения мочекаменной болезни требуется несколько сеансов ДЛТ, что удлиняет время лечения (в связи с увеличением срока между повторными сеансами до I месяца), что повышает стоимость лечения. Однако следует заметить, что по сравнению с зарубежными аналогами стоимость лечения значительно ниже, а это н требуется от врача - в максимально короткие сроки и при минимальных финансовых затратах полунить максимальный эффект. Организованный Центр литотрнпенн, координирующий работу литотрипторов в 6 регионах Московской области, будет способствовать достижению максимального результата в лечении пациентов, страдающих мочекаменной болезнью.

Мы признаем, что литотрнпеня на аппарате «ЛГК-Компакт» в лечении мочекаменной болезни ещё несовершенна. Нам потребуется провести немало технических н медицинских научных исследований для максимальной оптимизации ДЛТ: отработка методики рентгеновского наведения на камень, освоить новое рабочее место уролога на литотрипторе «ЛГК-Компакт» - для проведения рентгенэндосконических малоинвазнаных операций на мочевых путях.