Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический гастрит при заболеваниях тонкой кишки

На правах рукописи

- 9 Ш «97

Парфенов Дмитрий Асфольдович

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОНКОЙ КИШКИ

14.00.05. - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор - академик Российской АМН, профессор А.С.Логинов)

Научные руководители: академик РАМН, профессор Логинов A.C., доктор медицинских наук, профессор Васильев Ю. В.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Златкина А.Р.

2. Доктор медицинских наук, профессор Филимонов P.M.

Ведущая организация -Государственный медицинский университет

Защита состоится " <1j WtiO 1997 г

в " /З'ЗО* часов на заседании диссертационного совета

Д-074.21.01. при Центральном научно - исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИГастроэнтерологии Автореферат разослан "^VjiiuP 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук А.А.Ильченко

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Функционально - морфологические связи желудка и кишечника доказаны экспериментальными работами многих отечественных физиологов, внесших основной вклад в развитие этой проблемы (С.С.Полтырев, 1959, П.Г.Богач, 1961, С.И.Филиппович,1962, Б.И.Сабсай,1964 и др.). Она подробно изучалась и в клинике (А.В.Фролькис, 1964, 1991, Н.И.Екисени-на, 1970 и др). У части больных при заболеваниях тонкой кишки находили признаки гастрита, в том числе атрофического. Отмечалось угнетение желудочной секреции и нарушение моторно -эвакуаторной функции желудка. Причину возникновения подобных эндогенных гастритов объясняли функциональными нарушениями желудка, ухудшением кровообращения в нем под влиянием патологических висцеро-висцеральных рефлексов и другими факторами.

В последнее десятилетие традиционные представления о гастрите существенно изменились (А.С.Логинов и соавт.,1987, 1993, Григорьев П.Я. и соавт., 1989, Ильченко A.A., 1991, Л.И.Аруин и соавт.,1993 и др.). Новые взгляды значительной степени связаны с открытием в 1983 г. Helicobacter pylori, с которым ассоциируется возникновение структурных изменений в слизистой оболочке желудка при этом заболевании (B.J. Marshall, J.R.Warren, 1984). Сравнительно недавно описаны новые виды гастритов - лимфо-цитарный и коллагенозный (H.J. Freeman et al., 1989, I. Hoot et al., 1989). Развитию учения о хроническом гастрите способствовало также дальнейшее совершенствование методов исследования желудка, в особенности эндоскопии (Ю.В. Васильев и соавт., 1986, 1991, Ц.Г.Масевич и соавт., 1989 г., Р.М.Филимонов, 1990-г.идр.).

В 1990 г I.I.Masiewicz, G.N.J.Tytgat, C.S.Goodwin et al. предложили новую классификацию хронического гастрита, названную "Сиднейской системой". В основу ее положена систематизация заболевания по этиологическому, топографическому и морфологическому принципам.

Традиционные взгляды на патологию тонкой кишки также претерпели существенные изменения. Установлено, что в этиопато-генезе глютеновой энтеропатии, общей вариабельной гипогам-маглобулинемии, болезни Уипла и болезни Крона ведущую роль играют нарушения иммунной системы организма (А.С.Логинов с соавт, 1992,1994, JI.M. Крумс, 1989). Существенно улучшилась диагностика воспалительных и преимущественно функциональных заболеваний кишечника. (А.Р.Златкина, 1989,1997, А.С.Логинов и соавт., 1990,1994,1997, Davidson A.G.F., Bridges М.А., 1987, Drossman D.A., Thompson W.G., 1992, Adler G.,1993 и др).

Из сказанного ясно, что прежние представления о взаимосвязях желудка и кишечника во многом устарели. Поэтому дальнейшее изучение этой проблемы представляет интерес для клинической медицины.

Цель работы. Изучить функционально - морфологические особенности желудка у больных с патологией тонкой кишки и на этой основе усовершенствовать диагностику и лечение этих заболеваний.

Задачи работы.

1. Исследовать слизистую оболочку желудка у больных с преимущественно функциональными (синдром раздраженного кишечника) и структурными изменениями слизистой оболочки тон-

кой кишки (глютеновая энтеропатия и др.).

2. Изучить кислотообразующую функцию желудка при заболеваниях тонкой кишки.

3. Установить наличие или отсутствие взаимосвязи между желудком и тонкой кишкой при заболеваниях тонкой кишки.

4. Установить значение изменений в желудке для диагностики заболеваний тонкой кишки.

5. Усовершенствовать лечение заболеваний тонкой кишки, сочетающихся с патологией желудка.

Научная новизна работы

Установлено, что у больных глютеновой энтеропатией развивается лимфоцитарный гастрит, являющийся отражением общей реакции иммунной системы желудка и тонкой кишки на действие глютена.

Активность л имфоцитарного гастрита при глютеновой энтеро-патии уменьшается при тщательном соблюдении аглютеновой диеты. Кислотообразующая функция желудка и концентрация гастрина в сыворотке крови этих больных повышена.

У больных общей вариабельной гипогаммаглобулинемией развивается пангастрит с секреторной недостаточностью. Он характеризуется атрофией желез, полной кишечной метаплазией, лим-фоцитарной инфильтрацией с почти полным отсутствием плазматических клеток.

У больных болезнью Уипла в слизистой оболочке желудка обнаружены ШИК-положительные макрофаги, являющиеся маркерами этого заболевания.

У 2/3 больных синдромом раздраженного кишечника развивается хронический гастрит, в большинстве случаев ассоциированный с Helicobacter pylori (HP).

Практическая значимость работы

Лимфоцитарный гастрит, может служить дополнительным тестом для диагностики глютеновой энтеропатии и контроля тщательности соблюдения диеты, лишенной глютена.

У больных глютеновой энтеропатией повышен риск развития язвенной болезни. Поэтому им показаны противорецидивные курсы в весенне-осенние месяцы.

Высокая частота обнаружения HP в слизистой оболочке желудка больных с патологией тонкой кишки, являются основанием для проведения гастробиопсии и назначения антибактериальной терапии при выявлении хеликобактерного гастрита.

Положения, выносимые на защиту

1. У 73,2% больных с патологией тонкой кишки развивается хронический гастрит. При глютеновой энтеропатии, общей вариабельной гипогаммаглобулинемии и болезни Уипла в слизистой оболочке желудка развиваются патогистологические изменения, аналогичные таковым в тонкой кишке: выраженная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ) при глютеновой энтеропатии; лимфоцитарная инфильтрация с отсутствием плазматических клеток при ОВГГГ и характерные ШИК-положительные макрофаги при болезни Уипла.

2. Лимфоцитарный гастрит, развивающийся у больных глюте-

6

новой энтеропатией, является отражением иммунной реакции слизистой оболочки желудка на действие одной из фракций глю-тена - глиадина.

3. У большинства больных с заболеваниями тонкой кишки и иммунной недостаточностью и у 2/3 больных синдромом

раздраженного кишечника развивается хронический гастрит в большинстве случаев ассоциированный с НР.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены на научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в 1994 - 1995 гг. и на Пленуме гастроэнтерологов РФ в г. Ростовена- Дону в 1995г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописи и состоит из введения, 3-х глав, заключения, 6-ти выводов и 4-х практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками, микрофотографиями и девятью таблицами. Библиографический указатель включает 238 работ, из них 168 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 127 больных с заболеваниями кишечника (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, почти половину (48,8%) составили больные с тяжелыми и редко встречающимися заболеваниями тонкой кишки: глютеновой энтеропатией (ГЭП), болезнью Уип-ла, общей вариабельной гипогамма- глобулинемией (ОВГГГ), болезнью Крона, лимфомой, лимфангиоматозом и лимфангио-эктазией.

Таблица 1

Распределение больных по диагнозам заболеваний

Диагноз Число больных

Глютеновая энтеропатия, впервые выявленн Глютеновая энтеропатия, рецидив (не соблюдают диету) Глютеновая энтеронапия, леченная Общая вариабельная гипогаммаглобулинем! Болезнь Уипла, впервые выявленная Болезнь Уипла, леченная Болезнь Крона Лимфома тонкой кишки Лимфангиоматоз Лимфангиоэктазия Синдром раздраженного кишечника ая • 20 5 17 я 5 4 4 4 1 1 1 65

ВСЕГО 127

Решающее значение для распознавания этих нозологических форм имело гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки, полученной во время эндоскопии желудка и тонкой кишки (интестиноскопии) и рентгенологическое изучение тонкой кишки. Для диагностики ОВГГГ важную роль играли им-муннологические исследования крови.

Из 42 больных ГЭП у 20 заболевание выявлено впервые, у 22 - в одну из предыдущих госпитализаций. Причина обострения болезни у 5 из них была связана с несоблюдением аглютеновой диеты. Остальные 17 человек поступили в клинику в период ремиссии заболевания в порядке диспансерного наблюдения.

Клиническая картина у 23 больных ГЭП была типичной и характеризовалась развитием болезни в раннем детском возрасте, диареей, полифекалией и стеатореей, нарушением обмена веществ, присущим синдрому нарушенного всасывания 2 или 3 ст тяжести. У 9 человек ГЭП протекала в латентной форме и впервые проявилась во взрослом или пожилом возрасте. Атипичные формы установлены у 6 больных. Так, у одной больной ГЭП манифестировала геморрагическим синдромом, у одной распространенным остеопорозом и у одной - надпочечниковой недостаточностью. У 2 мужчин начало болезни характеризовалось выраженной экссудацией белка в просвет кишки, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ и анемией. Это давало основания для дифференциального диагноза с лимфомой тонкой кишки. У одного больного с выраженной энтеропатией с потерей белка обнаружены 2 гигантские (до 5 см диаметром) язвы тела желудка. У 5 наблюдалась торпидная форма ГЭП, отличавшаяся особенно тяжелым течением и отсутствием эффекта от диеты, лишенной глютена, и обычной терапии, В связи с этим больным назначались глюко-кортикоидные гормоны.

Критерием правильного диагноза служила картина гиперрегенераторной атрофии слизистой оболоочки тонкой кишки, выраженная инфильтрация поверхностного эпителия МЭЛ и лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки у больных нелеченной ГЭП или не соблюдающих рекомендованную диету.

Клиническая картина других заболеваний тонкой кишки также характеризовалась рецидивирующей диареей, полифекалией, стеатореей с развитием выраженного синдрома нарушенного всасывания или энтеропатии с потерей белка. У 12 из них наблюдались гипопротеинемические отеки признаки дефицита витаминов и микроэлементов.

У больных ОВГГГ отмечался ряд особенностей в клинической картине. У всех имелись очаги хронических инфекций (бронхит, синусит и др), заболевание отличалось прогрессирующим течением. При эндоскопическом, рентгенологическом и гистологическом исследовании тонкой кишки выявлялась диффузная узловая лимфоидная гиперплазия, Основным диагностическим критерием служило снижение основных классов сывороточных иммуноглобулинов А, М и С.

С болезнью Уипла обследовано 4 человека, причем все они, спустя 1-2 г после установления диагноза и непрерывного лечения тетрациклином, обследованы повторно. В период первой госпитализации у всех наблюдался тяжелый синдром нарушенного всасывания. Патогномоничным признаком заболевания служили ШИК - положительные макрофаги, определявшиеся в большом количестве в слизистой оболочке тонкой кишки. При повторной госпитализации макрофаги продолжали выявляться у 2 больных, но в значительно меньшем количестве.

Болезнь Крона установлена у 4 больных. Патологический процесс у 3 из них локализовался в терминальном отделе подвздош-

ной и у 1 - в средней трети тощей кишки. Основными клиническими симптомами были боли в животе схваткообразного характера, нарушения стула с преобладанием поносов, повышения температуры тела и общее недомогание. У 2 больных пальпировался инфильтрат в правой подвздошной области. Диагноз у 3 больных установлен с помощью рентгенологического исследования тонкой кишки (д.м.н. Э.С.Сиваш) и у 1 - во время илеофиброскопии.

Лимфома, лимфангиоматоз и первичная лимфангиоэктазия установлены у больных с тяжелой энтеропатией с потерей белка, стойкой гипопротеинемией с уровнем белка не выше 50 г/л, выраженными отеками, резистентными к заместительной терапии. Решающее значение в диагностике лимфомы и лимфангиомато-за принадлежало гистологическому исследованию слизистой оболочки тонкой кишки. Высокодифференцированная лимфома была установлена на основании характерных крупных фолликулов, представленных в основном лимфоцитами, с центрами роста, картиной "звездного неба", так и в виде отдельных агрегатов (проф, Л.ИАруин, проф. Г.А.Франк). Лимфангиоматоз тонкой кишки выявлен при гистологическом исследовании средней трети тощей кишки, в слизистой оболочке которой обнаружены группы тесно расположенных, расширенных, тонкостенных лимфатических сосудов, окруженных рыхлой соединительной тканью (проф. Л.И.Аруин). Лимфангиоэктазия установлена по данным интестиноскопии. Тонкая кишка на всем протяжении (осмотрена приблизительно до нижней трети тонкой кишки) резко отечна^ беловатым налетом, имеет сальный вид, складки грубые, рыхлые, просвет кишки немного сужен.

У 65 больных, предъявлявших жалобы на частый жидкий стул или смену поносов запорами, боли вокруг пупка, вздутия и урчание в животе, при тщательном лабораторно-инструментальном обследовании , включая гистологическое исследование слизис-

тых оболочек тонкой и толстой кишки, патологии выявлено не было. У них установлен синдром раздраженного кишечнка (табл.1).

Сведения о возрасте и псле больных представлены в таблице 2. Большинство (73,2%) составили женщины. Возраст обследуемых находился в пределах от 16 до 62 лет. Преобладали больные в возрасте до 50 лет (71,6%).

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту

Диагноз п Пол Возраст

М Ж 16-19 30-49 50-62

Глютеновая энтеропатия Другие болезни тонкой кипи Синдром раздраженного кишечника 42 си 20 65 8 10 17 34 10 48 7 3 17 19 10 35 16 7 13

ВСЕГО 127 35 92 27 64 36

При обследовании больных, наряду с исследованием кишечника, проводилось тщательное клинико-инструментальное изучение желудка. Так, при сборе анамнеза особое внимание уделялось выявлению симптомов, которые обычно наблюдаются при заболеваниях желудка (боли и чувство тяжести в подложечной области, изжога. тошнота, рвота). Для исследования кислотообразующей функции желудка использовался простой гистаминовый тест.

Содержание гастрина в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом.

Эндоскопические исследования проведены аппаратом БГР-Ю. Одновременно проводилась топографическая биопсия слизистых

оболочек тощей или дистальной части двенадцатиперстной кишки, антрального и фундального отделов желудка. Иссекали по 2-3 фрагмента слизистой оболочки. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Гимзы и толуидиновым синим для выявления Helicobacter pylori. Ставилась также ШИК-реакция для выявления очагов кишечной метаплазии в желудке и ШИК-положительных макрофагов, характерных для болезни Уипла.

Для объективного суждения о количестве межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в слизистой оболочке желудка и тонкой кишки применялась морфометрия с помощью окулярной измерительной сетки Г. Г. Автандилова. Подсчитывалось количество МЭЛ на 100 эпителиоцитов в поверхностном эпителии тела, антрального отдела желудка и тонкой кишки.

Цифровые данные подвергнуты статистической обработке. Вычисляли М - среднюю арифметическую, ш - среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий определялась по t- распределения Сгьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

Симптомы, характерные для заболеваний желудка, наблюдались у 50,4 % больных (табл.3). При анализе частоты желудочных симптомов оказалось, что у больных с тяжелыми заболеваниями тонкой кишки они встречались в 2 раза реже, чем у пациентов и с функциональной патологией (синдром раздраженного кишечника). У 9 человек выявлена язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, причем у 2 в период настоящего обследования Язвенная болезнь обнаружена преимущественно у больных глютеновой энтеропатией (7).

Таблица 3

Частота желудочных симптомов у обследованных больных

Симптомы Всего Частота в группах

п-127 % БТК-62 СРК-65

Боли в подложечной области 34 26,8 5 29

Тяжесть в подложечной области 6 4,7 2 4

Изжога 11 8,7 6 5

Отрыжка 19 15 5 14

Рвота 8 6,3 3 5

Тошнота 24 18,9 3 21

Плохой аппетит 8 6,3 4 4

Всего с желудочными симптомами 64 50,4 21 43

Всего без желудочных симптомов 63 49,4 41 22

ВТК - болезни тонкой кишки

СРК - синдром раздраженного кишечника

На рис. 1 представлены результаты исследования кислотообразующей функции желудка.

20' ' ~~ 15 10 5

Рис. 1 Кислотообразующая функция желудка у больных с патологией тонкой кишки.

По оси абсцисс группы больных: 1 - ГЭП, 2 - ОВГГГ, 3-е другими болезнями тонкой кишки, 4 - СРК, 5- норма. По оси ординат: кислотная продукция , ммоль/ч. Темные столбики - базаль-ная продукция, светлые - стимулированная продукция.

Наиболее высокая базальная и стимулированная кислотообразующая функция установлена у больных ГЭП. Средние показатели ее достигали соответственно 6,3 ±0,7 и 18,7 ± 2,0 ммоль/ч и были достоверно выше, чем у больных других групп. У больных ОВГГГ средние показатели базальной и стимулированной желудочной секреции оказались значительно сниженными и в среднем равнялись 0,3 + 0,04 и 1,8 ± 0,09 ммоль/ч, а при других болезнях тонкой кишки - соответственно 1,2 + 0,07 и 4,5 + 0,8 ммоль/ч. У больных СРК средние показатели кислотной продукции находились в пределах нормы и составили соответственно 3,9 ± 0,4 и 9,9 ± 1,2 ммоль/ч.

В таблице 4 показаны результаты эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта. У 80,3% больных выявлены признаки хронического гастрита.

У 41,7% из них установлен пангастрит, у 17,3% фундальный и у 21,3% антральный гастрит. Кроме того, у 22,8% наблюдалась недостаточность кардии и рефлюкс - эзофагит. Язва тела желудка обнаружена у 2 больных ГЭП, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки - у 5 больных ГЭП и 2 больных СРК. Небольшие солитарные полипы желудка выявлены у 3 больных. Среди 102 больных гастритами атрофические изменения слизистой оболочки желудка наблюдались у 55 человек, т.е. у 53,9%, эрозии - у 5 больных (4,9%). Эрозии были плоскими, размеры не превышали 0,2-0,Зсм, локализовались в антральном отделе у 3 больных ГЭП, и 2 больных СРК.

У 25человек, т.е. у 19,7%, при эндоскопическом исследовании патологии желудка не наблюдалось.

Таблица 4

Результаты эндоскопии желудка и тонкой кишки

Эндоскопическое заключение Больные

ГЭП Прочие СРК

Терминальный рефлюкс-эзофагит 12 4 13

Пангастрит с очаговой атрофией 11 7 19

Пангастрит 6 3 7

Фундальный гастрит с атрофией 7 2 3

Фундальный гастрит 2 3 5

Антральный гастрит 5 2 9

Антральный гастрит

с очаговой атрофией 1 2 3

Антральный гастрит с эрозиями 3 2

Язвы тела желудка 2

Полип желудка 1 2

Нормальный желудок 5 1 19

Атрофический дуоденит (еюнит) 28 1 3

Дуоденит (еюнит) 14 13 23

Деформация луковицы 5 2

Нормальная двенадцатиперстная кишка 6 39

Всего первичных исследований 42 20 65

При исследовании двенадцатиперстной кишки у 82 больных, т.е. у 64,6% найден дуоденит. Последний наблюдался у всех больных ГЭП, у большинства с признаками атрофии слизистой оболочки двенад-цатиперстной кишки. У 5 из них луковица была умеренно деформирована, с Рубцовыми изменениями. При других заболеваниях тонкой кишки атрофические изменения наблю-дались лишь у 4 из 85 больных, деформация луковицы - у 2, а у 45 патологии двенадцатиперстной кишки не обнаружено.

Таблица 5

Особенности хронического гастрита при заболеваниях

тонкой кишки

Характеристика гастрита

Болезни Фундвльныя Актуальный Пангастрит Овц^е данные

Особенности Особенности Особенности

I I I I I | I I I 1 1 | | 1 1 £ $ е> | 1 1 £ с ! (0 2

тонкой кишки п * о га * о ео с < 1 I + а I о 1 >. <0 А 1 < Э X I + о. X £ о >ч % а Ё о аз 1 с < ж I + а X % о Ш 1 с Р" ч Л I + а. X О X

ГЭП, впервые выявленная 20 1 1 2 2 1 1 1 5 1 6 3 1 1 3 3 6 3 2 2 5 4 14 10 3 3 7 5 .6

ГЕП, ввцидав (на соблюдают диету) 5 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 3 3 1 1 2 1 2

ГЭП. леченная 17 1 1 1 1 б в 2 1 3 4 2 6 2 1 1 2 13 2 4 3 5 4

Еолеэнь Уипла, нелеченная. 4 1 1 1 1 2 3 1 2 2 4 2 2 2

Болезнь Уипла, леченная 4 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 3 1 3 3 1

ОВГГГ 4 1 5 3 3 4 4 5 3 3 4 4

Болезнь Крона 4 4 4 3 4 3

Лимфома 1 1 1 1 1 1 1 1

Лимфангмсыато» 1 1 1 1

Пимфантоэктазия 1 1 1 1 1 1

СРК 65 1 1 2 8 11 3 22 2 2 14 2 10 8 20 3 в 2 11 44 5 8 4 26 21

Всего абс 127 1 4 1 6 2 3 2 1 8 29 4 41 4 4 1 4 22 5 27 15 47 в 12 15 17 27 93 1$ 19 18 23 50 34

% 100 4.7 12,3 36,2 73,2 26.8

При рентгенологическом исследовании у 2 больных подтверждено наличие язвы тела желудка и у 7 - деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

В таблице 5 представлены результаты гистологического исследования материалов множественных прицельных биопсий слизистой оболочки желудка. У14 из 20 больных с впервые выявленной ГЭП выявлен хронический гастрит. У 9 больных мор-фологичес-кие изменения были умеренными и у 5 выраженными. Фундаль-ный гастрит установлен у 2, антральный - у 6 и пан-гастрит - у 6 больных, также преимущественно антральный.

Из 5 больных ГЭП, не соблюдавших диету, гистологические признаки хронического гастрита установлены у 3( у 1 антральный и у 2 - пангастрит). Среди 17 больных леченной ГЭП гистологически подтвержденный гастрит найден у 13 : у 1 фундальный, у 6 антральный и у 6 - пангастрит.

В отличие отданных эндоскопического исследования, при котором у 19 из 42 больных ГЭП обнаружен атрофический гастрит, гистологически можно было подтвердить его лишь у 8 больных фундальным (2) , антральным (2) и пангастритом (4). У 7 больных в биоптатах отмечены участки полной кишечной метаплазии (у 2 - в фундальном, у 1 в антральном и у 4 - больных пангастритом). Признаки активности в виде нейтрофильной инфильтрации эпителия собственной пластинки выявлены у 7 больных впервые выявленной ГЭП и у 2, не соблюдавших диету. В 15 наблюдениях имелась выраженная инфильтрация эпителия лимфоцитами, в 2 из них лимфоциты инфильтрировали как поверхностно-ямочный, так и метаплазированный эпителий. Обращало на себя внимание, что инфильтрация МЭЛ наблюдалась главным образом у больных с впервые выявленной ГЭП и у больных , не соблюдавших аглютеновую диету. НР найден у 7 больных ГЭП.

Т.КагШпеп и Б.N16111653 (1990), изучавшие желудок у 30 больных ГЭП выявили НР только у 4 больных, т.е. в 2 раза реже, чем в контрольной группе. Это дает основание считать, что хронический гастрит при ГЭП че является результатом сочетания основного заболевания с хеликобактерио-зом - одной из главных причин большинства гастритов, а имеет другую этиологию. В пользу этого предположения свидетельствуют и некоторые особенности поражения слизистой оболочки желудка у наших больных. В отличие от НР-ассоциированного гастрита, как правило, антрального, у 17 из 42 больных выявлен пангастрит (14) или фундаль-ный (3) гастрит. У 15 больных отмечено увеличение числа МЭЛ в поверхностном эпителии желудка до 30 /100 эпите-лиоцитов и выше, т.е. гистологическая картина соответствовала лимфоцитарному гастриту. Классический лимфоцитар-ный гастрит макроскопически имеет вид вариолоформного (Л.Нао! е1 а!., 1988.) При эндоскопическом исследовании таких больных эти авторы находили у 68% узелки, у 38% утолщенные складки и эрозии. При гистологическом исследовании число МЭЛ превышает 30/100 эпителиоцитов. Среди наших больных макроскопические признаки вариолоформного гастрита найдены лишь у 3. Однако классический вариолоформный гастрит не находили и другие авторы (Т.КагШпеп и Б.№етеЬа, 1990; Я^оШег и др., 1990), изучавшие желудок при ГЭП.

Как известно, выраженная инфильтрация МЭЛ эпителия тонкой кишки - один из характерных признаков ГЭП, она отражает иммунный ответ слизистой оболочки на действие глиадина (А.С.Логинов, Л.И.Аруин, В.С.Городинская и др., 1984 и др.).

Наши наблюдения показали, что лимфоидная инфильтрация эпителиального слоя кишки была особенно выражена у

больных нелеченной (впервые выявленной) ГЭП и не соблюдавших диету. Частота лимфоцитарного гастрита в этих группах больных строго соответствовала выраженности инфильт-ряции МЭЛ тонкой кишки. Выраженная (до 30 /100 и выше) инфильтрация МЭЛ обнаружена у 13 из 25 больных этих групп, у 2 из 17 больных, длительно соблюдавших аглютеновую диету и ни у одного больного другими заболеваниями кишечника.

В таблице 6 показаны данные о количестве МЭЛ в поверхностном и ямочном эпителии слизистой оболочки желудка и тонкой (двенадцатиперстной) кишки у больных ГЭП и СРК. По данным О.Л.Шаталовой (1983) в норме количество МЭЛ на 1000 эпителиоцитов в поверхностном эпителии фундального отдела желудка в среднем составляет 59,36+5,14, пилорического отдела - 56,17+4,31, двенадцатиперстной кишки - 172,98+16,6. Из таблицы 7 видно, что среднее количество МЭЛ в поверхностном эпителии тела и антрального отдела желудка больных нелеченной ГЭП достоверно выше приведенных нормативов,а также соответствующих показателей больных ГЭП, длительное время соблюдавших аглютеновую диету, и больных СРК .Важно подчеркнуть, что при длительном соблюдении диеты, лишенной глютена, количество МЭЛ как в тонкой кишке, так и в желудке снижается почти до нормального уровня. Поэтому, данный феномен может служить критерием тщательности соблюдения аглютеновой диеты и, следовательно, эффективности лечения ГЭП.

Таблица 6

Количество МЭЛ в слизистой оболочке желудка и тонкой кишки больных ГЭП и СРК

Диагноз п Количество МЭЛ на 100 эпителиоцитов

Желудок Тонкая кишка

Тело Антрум

ГЭП нелеченна I 20 32,1+5,8 29,3+4,8 60,3+4,9

ГЭП, не соблю-

дали диету 5 31,6+7,9 28,4+5,2 59,5+8,1

ГЭП леченная 17 8,0+4,2 7,0+3,1 21,7+2,0

СРК 65 5,8+0,4 5,1±0,4 18,0+1,3

11-4,р 4,2; <0,01 4,8; <0,001 8,4; <0,001

12-4,р 3,2; <0,01 5,3; <0,001 4,9; <0,001

13-4,р 0,5; >0,2 0,6; >0,2 1,6; >0,1

В связи с изложенным можно допустить, что гастрит у больных ГЭП отражает общую иммунную реакцию желудочно-кишечного тракта на глиадин. Не исключено, что глютен может пассивно всасываться слизистой оболочкой желудка больных, чувствительных к этому белку, вызывая иммунную реакцию, выражением которой и является лимфоцитарный гастрит.

Несмотря на значительные морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных ГЭП, кислотообразующая функция у 18 из 19 обследованных оставалась неизмененной или повышенной.. В среднем кислотная продукция в базальный и стимулированный периоды составляла соответственно 6,3 ± 0,7 и 18,7+2,0 ммоль/ч и была значительно выше, чем в других группах больных (рис.1) Для уточнения причины этого явления мы исследовали базальный уровень гастрита в крови 16 больных ГЭП и сравнили эти данные с результатами обследования здоровых лиц (рис. 2).

ГЭП, нелеченная

Рис.2 Уровень гастрина (пг/мл) в сыворотке крови больных глютеновой энтеропатией.

У больных нелеченной ГЭП концентрация гастрина в крови в среднем составила 91,3+9,5 пг/мл и, хотя и недостоверно, тем не менее, превышала норму (66,4+10,5 пг/мл). У больных леченной ГЭП уровень гастрина снижался до 79,2+11,7 пг/мл, т.е. приближался к нормальным показателям.

Повидимому, выявленная нами связь между улучшением клинического состояния больных ГЭП и уровнем гастрина, объясняется тем, что пищеварительные гормоны,в том числе и гаст-рин, инактивируются не только печенью, но и слизистой оболочкой тонкой кишки [А.М.Уголев, 1978 1985]. Косвенным доказательством служит и тот факт, что по мере уменьшения атрофии, концентрация гастрина в крови больных ГЭП снижается. Не исключено также, что высокие показатели кислотообразующей функции желудка могут быть следствием нарушения синтеза энтерогастрона атрофированной слизистой оболочкой тонкой кишки.

Таким образом, обнаруженный нами феномен повышения кислотообразования у больных нелеченной ГЭП позволяет по-

нять причину более частого, чем в других группах больных, развития у этих больных язвенной болезни. Она наблюдалась у 7 из 42 больных ГЭП. Причем у 1 из них глютеновая энтеропатия впервые проявилась не только тяжелым синдромом нарушенного всасывания, но и образованием двух гигантских язв желудка.

У 7 из 8 больных болезнью Уипла найден преимущественно умеренный гастрит, причем у 5 патологические изменения локализовались в теле и антральном отделе. Атрофия слизистой оболочки отмечена у 3 из них, признаки активности в виде ней-трофильной инфильтрации наблюдались у 5 больных, При этом у всех 5 одновременно выявлялся НР. У 3 больных с впервые выявленной болезнью Уипла и у 1, длительно лечившегося тетрациклином, в слизистой оболочке желудка найдены ШИК-положительные макрофаги, патогномоничные для этого заболевания.

Своеобразный вид имела слизистая оболочка желудка у 5 наблюдавшихся нами больных ОВГГГ. У 3 из них выявлены атрофия желез, полная кишечная метаплазия и умеренная лимфо-цитарная инфильтрация собственной пластинки , встречались лишь единичные плазматические клетки, во всех срезах были видны крупные лимфатические фолликулы. Почти полное отсутствие плазматических клеток и наличие лимфатических узелков (фолликулов) обусловило сходство морфологической картины с изменениями, характерными для ОВГГГ, в тонкой кишке у тех же больных. Это свидетельствует о диффузных поражениях слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при ОВГГГ и позволяет диагностировать его на основании результатов не только энтеро- но и гастробиопсии. Важно также отметить, что на вершинах валиков в антральном отделе и наложениях слизи у 4 больных обнаружены спиралевидные НР.

Одним из признаков хеликобактерного гастрита считают гиперплазию лимфатических фолликулов, однако она всегда сочетается с преимущественно плазмоклеточной инфильтрацией слизистой оболочки (J.D. De Korwin и соавт.;1990, T.A.Bertram и со-авт.,1990). На основании этого признака легко отличить хелико-бактерный гастрит от своеобразного гастрита при ОВГГГ. Не исключено, что у наблюдавшихся нами больных обсеменению HP способствовал дефицит IgA, входящего в систему противомикроб-ной защиты желудка. У 3 больных ОВГГГ установлена гистами-норефрактерная ахлоргидрия , что соответствовало описанной у них гистологической картине атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка.

У всех 4 больных болезнью Крона обнаружен умеренно выраженный антральный гастрит,у 3 из них ассоциированный с HP.

У больных лимфомой, лимфангиоматозом и кишечной лим-фангиоэктазией диагностирован умеренно выраженный антральный (1) или пангастрит (2), у 2 ассоциированный с HP. В то же время ни у одного из них не отмечена заметная иммунная реакция на хеликобактерную инфекцию в виде лимфоплазмоцитар-ной инфильтрации , регулярно наблюдаемой у больных хелико-бактерным гастритом (M.Dixon etal., 1988). Эта особенность, по-видимому, связана с ослаблением у этих больных иммунной системы, поскольку у всех выявлена выраженная энтеропатия с потерей белка, содержание которого в плазме крови не превышало 40 - 50 г/л. Заметное снижение кислотообразующей функции желудка установлено у больной с распространенным лимфангиоматозом тонкой кишки.

У 44 из 65 больных СРК также обнаружен хронический гастрит: у 2 в фундальном, у 22 - в антральном и у 20 пангастрит. Преобладал умеренно выраженный (22) хеликобактерный (25) гастрит. Атрофия наблюдалась у 5 и полная кишечная метапла-

зия - у 8 больных. Признаки активности найдены у 4 больных. Лимфоцитарной инфильтрации поверхностно-ямочного эпителия, характерной для больных ГЭП не обнаружено ни у одного из больных другими заболеваниями тонкой кишки и СРК.

Известно, что гастрит является широко распространенным заболеванием. По данным К. УШако и соавт. (1976) нормальная слизистая оболочка фундального и антрального отделов желудка отмечена лишь у 22% обследованных. Среди наших 127 больных нормальная слизистая оболочка желудка обнаружена у 26,8%, у остальных 73,2% выявлен хронический гастрит. Антральный гастрит встречался значительно чаще фундального. Последний найден только у 4,7% ,в то время как антральный у 68,5%, причем у 36,2% он сочетался с фундальным. Таким образом, наши данные о распространенности гастрита существенно не отличаются от данных литературы. При сопоставлении частоты гастрита у больных с различными нозологическими формами болезней кишечника оказалось, что у больных с функциональными заболеваниями (СРК) частота его несколько меньше (67,7%), чем у больных с более тяжелыми болезнями (79,0%).Несмотря на малое количество наблюдений, объясняемое редкостью таких болезней, как лимфангиома-тоз,лимфангиоэктазия, лимфома тонкой кишки, болезнь Уипла, ОВГГГ и болезнь Крона , следует обратить внимание, что у 19 из 20 указанных больных найден хронический гастрит. Из 42 больных ГЭП гастрит найден у 30, т.е. у 71,4%.

Поданным А.С.Логиноваи соавт. (1993), Л.И.Аруина, П.Я.Григорьева и соавт. (1993) , А.А.Ильченко (1993) и др. большинство гастритов ассоциировано с НР. В наших наблюдениях НР выявлен у 50 из 93 больных, что составляет 53,7%.. Особенно часто хеликобактерный гастрит встречался при тяжелых формах патологии тонкой кишки (у 14 из 19 больных) . Среди больных СРК НР найден у 25 из 44 больных (56,8%). При ГЭП НР обнару-

жен у 11 из 30 или у 1/3 больных,т.е. заметно реже по сравнению с другими группами.

Несмотря на значительные морфологические изменения желудка, клиническая симптоматика в основном была обусловлена патологией кишечника. Желудочные симптомы, перечисленные в таблице 3, не оказывали существенного влияния на тяжесть состояния больных. В таблице 7 мы сопоставили клиническую симптоматику с тяжестью хронического гастрита.

Из таблицы 7 видно, что какой-либо закономерности между клиническими симптомами и особенностями гастрита нет. Желудочные симптомы встречались одинаково часто как у больных, имеющих гастрит, так и с нормальной слизистой оболочкой желудка. Эти данные позволяют подтвердить уже известное положение о том, что клиническая симптоматика является отражением главным образом функциональных нарушений желудка.

Таблица 7

Зависимость клинической симптоматики от особенностей хронического гастрита

Особенности гастрита N Желудочные симптомы

есть нет

Фундальный 6 4 2

Антральный 41 24 17

Пангастрит 46 15 21

-активный 23 13 10

-атрофический 19 10 9

-с кишечной метаплазией 18 8 10

-лимфоцитарный 15 7 8

-хеликобактерный 50 23 27

Норма 34 21 13

Всего 127 64 63

Полученные нами данные об особенностях секреторной функции и морфологической картины желудка при заболеваниях тонкой кишки нашли применение в организации лечения этих больных. В связи с высокой кислотообразующей функцией желудка и повышенным риском заболевания язвенной болезнью всем больным впервые выявленной ГЭП традиционную комплексную терапию дополняли назначением антацидных препаратов типа альмагеля, ремагеля или фосфалугеля. Лекарства назначали через 2 часа после еды, 3-4 раза в день, в течение 2-3 недель.

Больным, у которых выявлялся хеликобактерный гастрит, проводили лечение де-нолем в сочетании с метронидазолом и тетрациклином (П.Я.Григорьев и соавт.,1989 г, A.A.Ильченко, 1992).

Больным ОВГГГ, дополнительно к антибактериальной теора-пии, направленной на подавление бактериального обсеменения тонкой кишки, назначали соляную кислоту и абомин. Это лечение рекомендовали продолжать и при выписке из стационара с целью повышения барьерной функции желудка по отношению к экзогенной микробной флоре.

Под влиянием комплексной терапии, наряду с постепенным улучшением общего состояния больных и восстановлением функции кишечника, наблюдалось также постепенное исчезновение и желудочных симптомов.

Выводы

1 .При заболеваниях тонкой кишки хронический гастрит встречается у 73,2% больных. Особенно часто (у 79% больных) гастрит выявляется при тяжелых формах поражения тонкой кишки.

2. У большинства больных с впервые выявленной (нелеченной) глютеновой энтеропатией и при рецидивах вследствие несоблюдения аглютеновой диеты развивается лимфоцитарный гастрит, этиологически связанный с непереносимостью глютена и являющийся отражением общей реакции иммунной системы желудка и тонкой кишки на этот белок

3. Лимфоцитарный гастрит при глютеновой энтеропатии отличается отсутствием характерных для от классического лимфо-цитарного гастрита макроскопических признаков в виде узелков , утолщенных складок и эрозий. У больных глютеновой энтеропатией, длительное время соблюдающих диету, лишенную глютена, лимфоцитарный гастрит у большинства отсутствует, он определялся лишь у 2 из 17 наблюдавшихся нами больных.

4. У больных глютеновой энтеропатией кислотообразующая функция желудка и концентрация гастрина в сыворотке крови выше, чем у больных с синдромом раздраженного кишечника и другими заболеваниями тонкой кишки.

5. При общей вариабельной гипогаммаглобулинемии развивается пангастрит с секреторной недостаточностью, атрофией желез, полной кишечной метаплазией, лимфоцитарной инфильтрацией и почти полным отсутствием плазматических клеток. Это свидетельствует о диффузном поражении желудка и тонкой кишки при гипогаммаглобулинемии и позволяет подтвердить ОВГГГ на основании результатов не только энтеро-, но и гастробиопсии.

6. При болезни Уипла установлен преимущественно умеренный антральный или пангастрит. У всех больных с впервые выявленным заболеванием и у 1 длительно леченного тетрациклином, в слизистой оболочке желудка найдены ШИК-положительные макрофаги, патогномоничные для этого заболевания.

7. У 53,8% больных с выявленным гастритом в слизистой оболочке желудка обнаружен Helicobacter pylori. Особенно часто хе-ликобактерный гастрит находили при общей вариабельной гипо-гаммаглобулинемии ( у 4 из 5 больных), при болезни Уипла ( у 5 из 8), и болезни Крона (у 3 из 4). Более половины гастритов при синдроме раздраженного кишечника (56,8%) ассоциированы с Helicobacter pylori.

Практические рекомендации

1. Гастробиопсия может служить дополнительным тестом, дающим возможность следить за динамикой морфологической ремиссии при лечении больных глютеновой энтеропатией и болезнью Уипла. При длительном строгом соблюдении диеты у больных глютеновой энтеропатией уменьшается количество межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном и ямочном эпителии желудка. При болезни Уипла исчезают ШИК-положительные макрофаги не только в слизистой оболочке кишки, но и желудка.

2. Больным общей вариабельной гипогаммаглобулинемией рекомендуется назначать с заместительной целью препараты, содержащие соляную кислотув связи с развивающимся гистаминореф-рактерным ахилическим гастритом.

3. Больным глютеновой энтеропатией показаны ежегодные противорецидивные курсы антацидной терапии с целью профи-

лактики язвенной болезни, риск заболевания которой у них повышен.

4. При заболеваниях тонкой кишки, особенно протекающих с первичной и вторичной иммунной недостаточностью, показано проведение гастробиопсии и, в случае обнаружения Helicobacter pylori, - назначение антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функционально-морфологические изменения желудка при заболеваниях тонкой кишки.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994.- Т.З.-Ы 1.- С.63-67 (совместно с Л.И.Аруиным).

2. Особенности хронического гастрита при глютеновой энте-ропатии.//Российский гастроэнтероологический журнал. -1995.-N2. - С.37-41. (совместно с Ю.В.Васильевым).

3. Диагностика и лечение поражений кишечника при общей вариабельной гипогаммаглобулинемии. Методические рекомендации. Москва.-1994. 24 с. (совместно с А.С.Логиновым, Р.Б.Гуд-ковой, Ж.А.Чантурия и др).

4. Глютеновая энтеропатия и лимфоцитарный гастрит. // В сб."Материалы Пленума Российского общества гастроэнтерологов. - Ростов-на-Дону,- 1995,- С.24-25.