Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Клинико-морфологическое обоснование оптимизации курортного лечения больных хроническим гастритом

Министерство здравоохранения Российской Федерация р|Г^1тнго@(Д;ий Государственный НИИ курортологии

3 о >\ВГ ¡993

На правах рукописи

МЕЖУЕВА Прасковья Федоровна

УДК: 616.33—002:615.838

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ОПТИМИЗАЦИИ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОЛ\

14.00.34 — Курортология и физиотерапия 14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск — 1993

Работа выполнена в отделении эндоскопических и ультразвуковых исследований курортной поликлиники объединения «Ессентукикурорт».

Научный руководитель:

доктор медицинских паук Новожилова Л, И.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук профессор Осипов Ю. С.

2. Кандидат медицинских наук Сохач А. Я.

Ведущая организация — Российский научный центр реабилитации и физической терапии.

За^т-дписсертации состоится ¿ЛЬ. с Л- у/и •^х.у^ЛШЪ г.

в_часов на заседании специализированного Совета

Д 084.56.01 при Государственном НИИ курортологии (357500. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (Пятигорск, пр. Кш>ова,

Автореферат разослан « ^ » 1М а у.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук^—--^ Г. Н. Толмачев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностик.'! и лечение хронического гастрита —- проблема не только клинической, но и большой социальном значимости. Об утом свидетельствуют широкая распространенность заболевании, его многолетнее течение, склонность к обострениям, прогресспроьапшо, раннему вовлечению в патологическим процесс кишечника, поджелудочной железы, гепатобилиарпоп системы. Кроме того, хроническим гастрит — один из факторов риска более тяжелых форм патологии: язвенно/) и раковой болезни, полилоза. Согласно современным воззрениям, гастрит -- сложное клшшко-морфологическое понятие, по сути своем — молиэтпологпч-пый процесс с еще невыясненными полностью патогенетическими механизмами развития (Рысс С. М, 1975; Салуне-ре В. П., 1978; Василенко В. X., Гребспев А. Л, 1988).

Одним из достижении последних лет является достаточно четкое разграничение но морфологическому принципу двух основных форм хронического гастрита —- типов А и В (Григорьев Г1. JI., Яковепко Э. П., 1990). Раскрыты и некоторые, ранее неизвестные, стороны их этпопатогепеза — роль аутоиммунных процессов, пплорических кампилобактерпи, гормональных нарушении, просгаглапдипов, ряда других менее изученных факторов (Григорьев П. 51. и др., 1988, 1992, Визир А. Д., Олейник А. И., 1990, Лукаш П. В. и др., 1991; Ткаченко Е. И., 1992).

Однако в условиях курорта дифференциальная диагностика хронического гастрита типов А и В до настоящего времени еще не получила должного применения и освещения. В то же время литература чрезвычайно богата публикациями об эффективности применения при хроническом гастрите важнейших курортных факторов — питьевого лечения, наружного применении минеральных вод в виде общих ванн, пелоидотерапии. Раскрыты п многие стороны механизма лечебного действия физических средств при гастродуоденальноп патологии: их благоприятное влияние на общую и гастроэнтеро-

панкреатическую эндокринную систему, иммунную защиту, резистентность организма, другие местные и общерегулятор • ные процессы (Осипов Ю. С., Кузнецов Б. Г., 1981; Горчакова Г. А., Лещинскпй А. Ф„ 1983; Серебряков С. Н., 1985; Григорян Э. Г., "Грчуняп Г. А., 1986; Выгоднер Е. Б., 1987; Серс-брина Л. А., 1989).

И все же многие вопросы и пути оптимизации курортного лечении больных хроническим гастритом остаются еще неразрешенными. Это прежде всего касается дифференцирован ного построения лечебных комплексов с учетом характера мор-фофункциональпого поражения желудка н особенностей кли иического течения двух основных форм хронического гастрита — типов А и В. Речь идет о дифференцированном выборе курортных факторов, оптимизации способов их применения, установлении степени интенсивности физического воздействия, адекватной исходному состоянию организма.

Цель настоящего исследования. Повысить эффективность курортной терапии больных хроническим гастритом.

Задачи исследования.

1. Путем использования комплекса клинических, функциональных, эндоскопических, гистологических исследований освоить в условиях курорта углубленную диагностику хронического гастрита в соответствии с современной концепцией о дифференциации его основных типов А и В.

2. Изучить общие результаты комплексного физического лечения различных форм хронического гастрита (типы А и В) проследить особенности их клинического течения в условиях курорта и в послекурортном периоде.

3. Изучить в сравнительном аспекте различные методы грязелечения; щадящий — с наложением грязевых аппликаций на относительно небольшую и «отдаленную» от очага поражения рефлекторную зону — воротниковую область; традиционный — с наложением грязевых аппликаций на зону проекции очага поражения (эпнгастральная и поясничная области); более интенсивный — с воздействием па широкую рецепторную зону (эпнгастральная, поясничная и воротниковая области).

4. На основе полученных результатов разработать общие принципы и конкретные рекомендации по дифференцированному построению курортных комплексов для больных хроническими гастритами типов А и В с применением разных способов грязелечения.

Научная новизна. Разработан новый способ применения зевых аппликации с воздействием па широкую рецептор-э зону, существенно повышающий эффективность комплекта курортного лечения больных хроническим гастритом. 1учены новые данные о механизме саногенстнческого дей-ия курортных факторов, в том числе разных методов гря ечення при хронических гастритах типов А и В. Впервые словнях курорта прослежены клпнико-морфологнчеекпе »аллели, которые отражают особенности действия курорт-I терапии при этих формах патологии желудка.

Разработаны, заявлены и приняты к практическому пришито три рационализаторских предложения.

1. Модифицированная методика определения нуклеиновых лот. Удостоверение № 0624 от 08.06.77 (автор — Межу-П. Ф.).

2. Метод лечения грязевыми аппликациями больных хро-гескимн гастритами. Удостоверение Л1» 7 от 08.05.86 (авто

: Межуева П. Ф., Молчанова Н. С.).

3. Метод подготовки больных к гастроскопии. Удостовере-! Ла 8 от 08.05.86 (авторы: Межуева П. Ф„ Шварц В. Я-).

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрс-в курортную практику научно обоснованные принципы и жрегные методы дифференцированного применения грязе-х аппликаций при различных формах хронического гастрп-(типы А и В) в сочетании с питьевым и бальнеологичес->1 лечением в условиях курорта.

Реализация полученных результатов. Разработанные ме-1Ы дифференцированного применения грязевых аппликации I различных формах хронического гастрита (тины А и В) :дрены в лечебную практику здравниц курорта Ессентуки в курортной поликлинике п в санаториях имени И. П. Пав за, «Металлург», «Авангард».

Апробация работы и публикации. Основные материалы :ледованпя доложены пэ заседаниях Пленумов Всероссий->го (Калининград, 1979) и Всесоюзного (Москва — Смо-1ск, 1988) научных обществ гастроэнтерологов, на Всесо-ной научио-пракгнческой конференции «Сапаторно-курорт-г лечение больных заболеваниями органов пищеварении» юршип, 1986), па Региональной научно-практической коп-ренции «Санаторно-курортное лечение заболеваний органон щеварения и обмена веществ» (Ессентуки, 1990). По мате алам диссертации опубликовано £ научных работ, в том

числе Информационное письмо — «Лечебные минералы воды и пелоиды в терапии хронического гастрита» (1986).

Объем и структура диссертации. Работа изложена па страницах машинописи. Включает введение, 6 глав, зан чение, выводы, практические рекомендации, список изучеик литературы — 139 публикаций отечественных и 39 иностр ных авторов, приложение. Рукопись иллюстрирована 25 т; лицами, 2 рисунками и 12 микрофото.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение в условиях курорта комплекса клшшч ких, функциональных, эндоскопических и гистологических следований (морфологические и гистохимические исследо ния гастробиоптатов) способствует углубленной'диагност! хронического гастрита с современных позиций — диффер' циации его основных типов А и В.

2. При хроническом гастрите типов А и В комплекс* применение курортных факторов дает многосторонний те] певтический эффект в отношении основных клинических С1 дромов (болевого, диспепсического , астеноневротическоп секреторной и двигательной функций желудка, эндоскопии ких и гистологических признаков воспалительного поражен слизистой оболочки, персистеиции в ней пилорических кам] лобактерий, а также процессов компенсации в системе пище£ рения и некоторых показателей состояния целостного ор] пизма.

3. Аппликации иловой сульфидной грязи, применяемы! комплексе с питьевым и бальнеологическим лечением, спосс ствуют повышению противовоспалительного и репаративне эффектов курортного курса.

4. Предлагаемый новый метод грязелечения — с возд( ствием на широкую рецепторную зону (эингастральная, 1105 личная и воротниковая области) — по многим клиннческ! и гистологическим признакам имеет преимущество как пер щадящим методом — воздействием только на воротников; область, — так и перед традиционным методом — воздейстк ем только на область проекции очага поражения (эпигастра^ ная и поясничная области).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В работе использованы современные, достаточно инфору тивные диагностические методы. Лично автором проводили« подробное клиническое обследование больных по специаль разработанной-, схеме; фиброэзофагогастродуоденоскопия

«цельной биопсией слизистой оболочки желудка; гистоло-iecKHe исследования гастробиоптатов с выявлением пило-1ССКПХ кампилобактерий и применением гистохимических 1кцнй на нейтральною мукополисахариды (НМПС) и рибо-слеопротеиды (РНК, ДНК). Кроме того, проводилась нн-^астральная рН-метрии, применялись другие методы, до-иеитирующие диагностику сочетанных заболеваний пише-эитсльной и гепатобнлиарной систем: биохимия крови (бел-ше фракции, билирубин, аланнн- и аспартат-аминотрасфе-ш, осадочные реакции); рентгеноскопия, УЗИ, ректорома-и колоноекопия; анализы кала — клинические и на мик-[злору; определение ферментативной функции поджелудоч-i железы.

При проведении оздоровительных мероприятий на курорт-этапе использованы (в целях сравнительного изучения) ыре варианта построения лечебных комплексов. Они отелись лишь по одному фактору: применению (или неприветно) разных методов грязелечения. Комплекс 1 (конт-тьный) обеспечивал традиционно проводимое на курорте этическое, питьевое и бальнеологическое лечение без наз-чеиия грязевых аппликаций. Остальные комплексы дополни-1ыю включали грязевые аппликации по принципу возрас--ошей интенсивности воздействия на организм: щадящая годика предусматривала наложение аппликаций на ворот-<овую область (комплекс II); традиционная — воздействие зону проекции очага поражения, т. с. на эпигастральную оясничпую области (комплекс III); наиболее интенсивная годика — применение грязевых аппликаций на широкую lenTopuyio зону: эпигастральную, поясничную и воротнико-о области (комплекс IV).

;ЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА ТИПОВ А И В (АНАЛИЗ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ)

Изучено 370 больных. У 177 из них диагностирован хронн-:кнй гастрит типа А, у 193 — гастрит типа В. Гастрит типа 1есколы<о чаще устанавливался у женщин (56%) в возрас-преимущественно старше 50 лет (59%). Характерными ли значительная давность заболевания — более 5—10 лет !%) и частота вовлечения в патологический процесс других ,елов системы пищеварения (80% ) - Атрофия слизистой

оболочки преимущественно дна и теЛа же'лудка, по дайн эндоскопии и гистологии, имела место у всех больных э группы. Нередко выявлялись другие морфологические пр паки, характерные для гастрита тина А: поражение же (29%), кишечная метаплазия (22%), очаговая гиперпла (10%), фиброз (10%), а также эрозии (12°,Ь). Кроме топ многих больных (58%) наблюдалась воспалительная реаю слизистой оболочки желудка.

При хроническом гастрите типа В у всех больных выяв лпсь признаки воспалительного поражения слизистой обол «и преимущественно в области антрального отдела желуд нередкими (15%) были эрозии; весьма часто (61%) обка живалнсь пнлорнческие кампилобактерии. У всех пациен наблюдались существенные отклонения в продукции НМ н РНК. Их содержание в слизистой оболочке желудка г гастрите чипа А чаще (соответственно 63% и 73%) было достаточным, при гастрите типа В' — избыточным (оба тс> — у 68% обследованных). Отягощающее влияние на кли чсскис проявления гастритического процесса играли выяв, емые при эндоскопии нарушения моторики желудка (I гастрите типов А и В —5 соответственно 18% и 15%), гры пищеводного отверстия диафрагмы (7% и 9%), рефлюксы гастроэзофагальный (30% и 18%)) и дуоденогастральн (27% и 21%). Нарушения секреторной функции желудка ( ли, как правило, типичными для обеих форм патологии: г гастрите типа А интрагастральиая рН-метрия свидетельст вала о резком снижении кислотообразования у всех паци тов, при гастрите типа В — о гипсрацидном уровне секреи н недостаточности клслотонейтралпзацни в антральном от, ле — у 87%.

Различия в локализации и характере морфофункциона. ного поражения желудка при хронических гастритах типов и В определяли и некоторые особенности их клинических п( явлений. В первом случае типичны, главным образом, же.) дочные диспепсические жалобы с выраженной дисфункци кишечника и нарушениями общего состояния организма (, фицит массы тела, малокровие, полигиповитаминоз, дисп; тениемия), во втором — своеобразный, нередко язвенноподс ный, болевой синдром.

ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА КУРОРТЕ

Результаты комплексного лечения больных на курортном этапе не были однозначными. При гастрите типа А полученные материалы соответствовали общепризнанному положению о необратимости основных компонентов гастритического процесса этого типа: атрофии слизистой оболочки, поражения желез, метаплазии, очаговой гиперплазии, фиброза. В то же время достаточно убедительно документировано благоприятное влияние курортных факторов в отношении других, также немаловажных, признаков морфофункционального поражения желудка: воспалительной реакции слизистой оболочки желудка (по разным показателям у 44—67% больных), эпителиза-цин эрозий (41%). моторики желудка (48%), гастроэзофа-гального и дуоденогастралыюго рефлюксов (43% и 38%), в меньшей степени — продукции НМПС (23—27%) и РНК (34—39%), а также кислотообразующей функции желудка, но только при умеренном атрофическом гастрите (66%).

Этим в значительной мере можно объяснить достаточно высокий клинический эффект в группе больных хроническим гастритом типа А — по разным симптомам до 78—90%. Немалое значение имела мобилизация механизмов,участвующих в компенсации утраченных функций желудка при атрофическом поражении его слизистой оболочки. Это, прежде всего, нормализация деятельности кишечника (по разным признакам у 80—94% больных), гепатобилиарной системы, поджелудочной железы. Отражением этого являлось улучшение общего состояния организма: устранение или заметное уменьшение астеноневротических проявлений (79%), дефицита массы тела (57%), отклонений белковой формулы крови (44-79%).

Общая оценка эффективности курортного лечения хронического гастрита типа А зависела от глубины морфологического поражения слизистой оболочки желудка (таблица 1). Она была наилучшей при умеренном атрофическом процессе, снижалась — при атрофическом и существенно «отставала» — при атрофически-гиперпластическом гастрите.

При гастрите типа В (в отличие от гастрита типа А) применение курортных факторов оказалось весьма действенным в отношении собственно гастритического процесса.

Суммарная оценка непосредственных результатов курортного лечения больных хроническим гастритом типа А

Форма Число больных Эффективность курортного лечения (число больных)

хронического гастрита чипа А значительное улучшение улучшение незначительное улучшение бел улучшения ухудшение

абс. I % пбс. абс. % абс. 1 % абс. I И

Умеренный

а трофический 85 7 8 31 37 46 54 1 1 — —

Атрофичсский 73 7 10 30 41 31 42 5 7 — —

Атрофичсски- 19 — — 2 10,5 10 53 2 10,5 5 20

гиперпла-

стпческии

Всего 177 14 8 63 Зо 87 49 8 4 5 3

Показатели доетоверп. различии Р 1,2—3 <0,01 Р 1,2-3 <0,01 — Р1 —3<0,02

Благоприятные сдвиги основных признаков воспалительного поражения слизистой оболочки желудка отмечены по данным эндоскопии и гистологии у 46—75% больных, исчезновение или уменьшение колонизации пилорпчсских кампило-бактерин — у 54%. Благоприятной была динамика и других морфофункцпональных признаков поражения желудка: эрозий (эпителизация у 54% больных), нарушении моторики (50%), гастроэзофагального и дуодсногастралыюго рефлюк-сов (47—50% ), содержания в слизистой оболочке НМПС (42—44%) ц РИК, (27—45%). Тенденция к снижению исходно высокого кнелотообразования имела место у 59% больных, достоверная нормализация кислотонентрализующей функции желудка — у 61%. Этим можно объяснить и более частое, чем при гастрите типа А, полное устранение (а не ослабление) к концу курса некоторых распространенных симптомов; отрыжки (полный эффект — 74% против 66% при гастрите

типа А), тошноты (80% и 66%), метеоризма (74% н 527о). астеноневротпческих проявлений (80% и 65%) пальпаторной болезненности в области живота (67% и 60%), дефицита массы тела (48% и 33%).

При общей оценке курортного лечения хронического гастрита типа В у 30 (15,5%) больных констатировано значительное улучшение, у 80 (41%) — улучшение, у 71 (37%) — незначительное улучшение, у 11 (6%) — отсутствие клинического эффекта, у 1 (0,5% ) — ухудшение.

ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГРЯЗЕВЫХ АППЛИКАЦИЙ ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ

При сравнительном изучении разных лечебных комплексов установлено, что применение грязевых аппликаций существенно улучшает результаты всего курортного курса. Закономерным было повышение терапевтических эффектов по мере интенсификации грязевой «нагрузки». В частности, у больных гастритом типа А при применении щадящей методики грязелечения (комплекс II) частота исчезновения некоторых клинических признаков в сравнении с контролем достоверно возрастала: диспепсического синдрома — с 20% до 53%, астс-поневротичееких проявлений — с 15% до 60%, обложенностн языка—с 30% до 62%, дефицита массы тела—с 25% до 71 (PI <0,01; Р2,3<0,02; Р4<0,05).

При применении грязелечения по традиционной методике (комплекс III) эти различия не только возрастали, но и были свойственны больным обеих групп — страдавших гастритом типов А и В. Частота устранения диспепсического синдрома достигла соответственно 69% и 86% (Pi<0,001; Р2<0,01), обложенностн языка — 100% и 79% (Pi<0,001,; Р2<0,0о), пальпаторной болезненности при гастрите типа А — 62% (против 28% в контроле; Р<0,05). Максимальный клинический эффект при обеих формах гастрита получен при интенсивной методике грязелечения (комплекс IV) — практически по всем клиническим признакам: динамике болевого, диспепсического, астеиопсвротнческого синдромов, обложенностн языка, пальпаторной болезненности, массы тела при ее дефиците (эффективность в пределах 87—98%; Р<0,001). Высокая эффективность грязевых аппликации, особенно при воздействии на широкую рецепторную зону (таблица 2), отчет-

ливо проявилась при оценке динамики не только диспепсического синдрома в целом, но п отдельных проявлений этого синдрома.

Грязелечение способствовало не только полноте клинического эффекта у большинства больных, но и его ускорению: при применении лечебного комплекса IV практически почти по всем симптомам он наступал к концу 1-й педели (в копт-роле не ранее середины курса).

Столь значительное улучшение клинического состояния больных, судя по данным эндоскопии и гистологии (таблица 3), можно объяснить, главным образом, выраженным благоприятным влиянием грязевых аппликаций на течение собственно гастритического процесса. Наилучшие результаты получены при грязелечении по традиционной методике и особенно при наложении аппликации на широкую рецепторпую зону. Так, при применении лечебных комплексов I, II и III, IV заметно возрастала частота благоприятных сдвигов морфо-функциональных признаков гастрита: воспалительной реакции слизистой оболочки желудка, эрозий, персистенции пило-рических кампилобактерий (при гастрите типа В), нарушений моторики желудка, гастроэзофагального идуоденогастрально-го рефлюксов (с 20—47% до 64—100%). В отношении некоторых тестов (НМПС, РНК) установлено преимущество нового метода грязелечения как перед щадящим, так и перед традиционным способами применения грязевых аппликаций.

Секреторные нарушения желудка при обеих формах хронического гастрита отличаются большей стабильностью, чем многие другие признаки патологии. Но и по этому показателю наметилась тенденция к предпочтительности действия интенсивного грязелечения. У больных' гастритом типа А установлено снижение исходно высокого уровня интрагастрально-го рН с 4,7±0,14 до 3,8±0,12 (Р<0,05). При хроническом гастрите типа В с гиперацндным состоянием желудочной секреции под влиянием лечебного комплекса IV наблюдалось увеличение уровня исходно низкого рН: в теле желудка — с 1,4±0,05 до 1,6±0,06; в антральном отделе — с 1,8±0,20 до 4,8±0,10 (Р<0,05). Преимущество лечебного комплекса IV нашло отражение и в общей оценке эффективности курортного курса. При применении грязевых аппликаций на широкую рецепторную зону значительное улучшение к концу лечения констатировано у 30% больных, улучшение -- у 64%. В других группах частота этих оценок не превышала соответственно 6—8% и 34—35% (Р<0,001).

Динамика основных проявлений диспепсического синдрома при применении различных лечебных комплексов у больных

хроническим гастритом типов Л и В суммарно (п—число больных с данным признаком в исходном состоянии )

Основные Частота (%) исчезновения признака при применении лечебного комплекса: Показатель

признаки I 11 III IV достоверности различия

и % п % П 1 % п %

Тяжесть в

подложечной

области

36 17 70 50 28 75 70 90

PI-2,3,4 <0,001 Р2—3 <0,02

Сниженный Р1—4 <0,01

аппетит 13 38 26 50 18 39 26 96 Р2,3—4<0,001

Изжога 10 30 14 36 15 47 12 10U Р 1,2—4 <0.001 РЗ—!<0,01

Отрыжка 24 33 51 45 25 96 52 98 PI—3,4 <0,001 Р2—3,4 <0,001

Тошнота 13 23 26 62 15 100 28 93 PI— 2<0,05 PI— 3,4<0,001 Р2—3,4 < 0,01

,Метеориз\( 16 37 34 38 15 61 37 95 Р1,2—4 <0,001 РЗ—4 —0,02

Запорц 11 36 31 58 30 90 28 '36 PI—3.4 <0,01 Р2—3 <0,01 Р2—4 <0,001

Поносы 12 42 18 50 13 G9 20 'J0 PI—4 <0,02 Р2—4<0,01

При гастрите типа В выявилась некоторая зависимость терапевтических эффектов от длительности заболевания. Эффективность грязелечения по щадящей методике (комплекс II) была весьма высокой при давности клинических проявлений гастрита не более 10 лет —- значительное улучшение составляло 50—56% (в контроле такой эффект отсутствовал вообще). В последующие годы частота этой оценки резко снижалась — до 13% (Р<0,01). Эффективность грязелечения по традиционной методике (комплекс III) была стабильной при всех сроках заболевания: до 5 лет, от 6 до 10 лет и более 10

Влияние различных лечебных комплексов на морфофункциональное состояние желудка при хроническом гастрите типов А и В (суммарно) Исходный уровень показателя: В — высокий, Н — низкий

.Метод исследования Патологический признак Частота (°/о) благоприятной динамики признака при применении лечебного комплекса: Показатель достоверности различий

1 I 11 Ш IV

поверхностное воспаление 23 32 60 52 Р1—3 и Р2—3 <0.0 [; Р1 -4<0,02; Р2-4<0,05

слизь 35 29 82 96 Р1—3<0,01; Р2—3,4<0,001

отечность 15 43 68 88 Р1-2. Р2-3, Р3-4<0,005, Р1— 3,4<0,001

Эндоскопия гиперемия 41 31 50 93 Р1,2—4<0,001; РЗ—4 <0,01

эрозии 20 48 100 Р2—4<0,001

пар) шсние моторики 30 47 35 100 Р1,3—4<0,001; Р2—4 <0,01 __

['ЭР 32 36 42 67 Р 1,2—4 <0,05

ДГР 33 25 52 64 Р1—4 <0,05; Р2—4<0,01

гшлорическис нам пило- 30 бактерии 33 63 69 Р1— 3<0,02; Р2—3 и Р1.2—4<0,01

воспалительная реакция 32 30 64 67 Р1,2—3,4<0,001

Гистология отек собственного слоя 24 слизистой 42 71 93 Р1-3.4 и Р2-4<0,001; Р2—4 и РЗ—4 <0,01

уро- В 27 23 31 66 Р1—4<0,01; Р2—3—4<0,001

вень нмпС Н 20 21 27 54 Р1,2-4<0,001; РЗ—4<0,01

уровень РНК В 23 30 29 78 Р 1,2,3—4< 0.001

Н 18 28 25 65 Р1,2,3—4<0,001

лет; значительное улучшение п этих группах устанавливалось соответственно у 55—54—50% больных. Этим свойством характеризовалась и эффективность применения грязевых аппликаций на широкую реценторную зону (комплекс IV), причем на более высоком уровне: значительное улучшение в те же сроки достигало 93—100%.

У больных гастритом типа А этот показатель в условиях применения комплекса IV при длительности болезни до 10 лет составлял 94—100%. В последующие годы он несколько снижался — до 81%, но все же значительно превосходил результаты действия других способов грязелечения — щадящего и традиционного, при которых частота значительного улучшения не превышала 17—35%.

У 220 больных прослежено течение хронического гастрита в послекурортпом периоде на протяжении преимущественно 1 —1,5 лет. При этом нередко наблюдалось достаточно стойкое сохранение достигнутого на курорте терапевтического эффекта. Так, отсутствие ранее имевшегося болевого синдрома отмечено у 37% больных, диспепсических жалоб — у 34%. При применении грязевых аппликаций па область проекции пораженного органа (комплекс III) и особенно на широкую ренепториую зону (комплекс IV) стойкость клинического эффекта в послекурортпом периоде в сравнении с результатами применения комплексов I п И существенно возрастала: при гастрите типа А — с 23—27% до 52—56%; при гастрите типа В после лечения по комплексу IV она достигала 60— 68%. Частота стабильного улучшения морфологической картины гастрита колебалась по разным признакам от 25—30%. до 50—65%.

В целом состояние компенсации при гастрите типа А и клиническая ремиссия при гастрите типа В длительностью более 6 месяцев после курорта наблюдались соответственно у 61'К) и 40% больных. В связи с этим существенно сокращались обращения пациентов за медицинской помощью н освобождением от работы по основному заболеванию. Число дней временной нетрудоспособности сократилось в сравнении с данными до курорта (за одни год) при гастрите тина А в 3,3 раза, при гастрите тина В — в 3 раза.

При корреляционном анализе представленных материалов выявлены некоторые клиппко-лабораторпые, в том числе клииико-морфологические параллели. При гастрите типа А глубине морфофункционалыюго поражения желудка соответ-

ствовали частота н выраженность ряда клинических симптомов: обложспиости языка, пальпаторной болезненности, дефицита массы тела, а также отклонений белковой формулы крови — фракций альфа-2 — и гамма-глобулинов. Коэффициенты парной корреляции по этим тестам составляли соответственно: 0,39; 0,37; 0,62; 0,37; 0,37. Прослежена и роль длительности заболевания — в отношении секреторной недостаточности желудка, анемии, патологии холестеринового обмена, уровня бета-липопротеидов в крови и НМПС в слизистой оболочке желудка (0,38; 0,44; 0,37; 0,35; 0,37). Последний тест (уровень НМПС), в свою очередь, коррелировал с РНК (0,35), а РНК — с ДНК (0,35), содержанием в крови альбумина и величиной А/Т — коэффициента (0,47; 0,39). Все это в определенной мере свидетельствует о взаимосвязях резистентности слизистой оболочки желудка, белкового метаболизма, кислото- и слизеобразования, трофических и иммупо-защитных процессов в организме.

И все же клннпко-морфологическис параллели не являются абсолютно закономерными. У больных гастритом типа А в условиях курорта характерен высокий клинический эффект при почти полной необратимости основных морфологических признаков поражения слизистой оболочки желудка: атрофии, поражения желез, кишечной метаплазии эпителия, его гиперплазии, фиброза. Следовательно, наряду с ослаблением воспалительных явлений в желудке важнейшую роль в механизме клинического эффект'а играет мобилизация под влиянием курортных факторов процессов, участвующих в компенсации утраченных функций пищеварения. Это, главным образом, — улучшение деятельности кишечника, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы. В противоположность этому при гастрите типа В клинико-морфологические параллели в условиях курортного лечения больных весьма закономерны.

ВЫВОДЫ

1. Освоены и рекомендованы для практического применения в условиях курорта принципы и методы углубленной диагностики хронического гастрита в соответствии с современной концепцией о дифференциации его основных типов — А и Б.

2. Изучены и подробно описаны основные различия и особенности клинической и морфофункционалыюй картины хронического гастрита типов А и В — как в исходном состоянии, так и в процессе лечения больных на курорте.

3. Применение при хроническом гастрите комплекса курортных факторов даст многосторонний терапевтический эффект. Характерна благоприятная динамика основных клинических синдромов, двигательной и (в меньшей степени) сек реторной функций желудка, морфологических показателей воспалительного и эрозивного поражения слизистой оболочки, персистенцпн пилорическнх кампилобактернп, продукции НМПС и РНК, гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, а также восстановление ранее нарушенных процессов компенсации в п1ицеваритсл1>ной системе в целом.

4. Аппликации иловой сульфидной грязи, назначаемые 15 комплексе с питьевым, бальнеологическим и диетическим лечением, способствуют повышению клинического, противовоспалительного и репаративпого эффектов курортного курса при обеих формах хронического гастрита.

5. Изучены в сравнительном плане различные методы грязелечения: щадящий, традиционный и впервые апробированный в данной работе более интенсивный — с воздействием на широкую рсцепторпую зону (эпигастральная, поясничная и воротниковая области). Установлено преимущество последнего в отношении полноты, сроков наступления и последующей стойкости клинического эффекта, а также динамики большинства морфофункцноналынлх признаков собственно гастритического процесса.

6. Разработаны практические рекомендации по дифференцированному построению курортных комплексов — с назначением (пли без назначения) грязевых аппликаций и выбором оптимального способа их применения — при разных формах хронического гастрита (типы А и Б) в зависимости от особенностей клинической симптоматики давности заболевания, характера и выраженности морфофункционалыюго поражения желудка, наличия пилорическнх кампилобакгернй, отягощающих сопутствующих заболеваний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Опыт работы ренггено-эндоскопического центра па курорте //Вопр. диагностики и терапии заболеваний печенн и желчевыводяших путей: Сб. пауч. тр. — Москва — Ессентуки, 1977. — С. 22—25 (соавт.: Щадина Л. В., Цанспко 10. В., Гоголев В. В. ).

2. Функциональные и морфологические изменения желуд ка у больных хроническим гастритом с секреторной недоста-

точностью и их динамика под влиянием курортной терапии //Вопр. пракгич. гастроэнтерологии: Сб. научи, тр. — К» 2. — Москва — Калининград, 1979. — С. 300—302 (соавт.: Кожевник Л. И., Авдеюк М. Д., Данилевская 3. П., Рахлина Г. В.).

3. Лечебные минеральные воды и пелоиды в терапии хронического гастрита: Информационное письмо в помощь практическим врачам курортов). — Пятигорск, 1986. — 12 с. (соавт.: Новожилова Л. И.).

4. Клипико-морфологические изменения у больных хроническим гастритом под влиянием курортной терапии в Ессентуках //'Санаторно-курортное лечение больных заболеваниями органоз пищеварения: Тез. докл. Всес. научно-практпч. конф.

— Моршин, 1986. — С. 88—90 (соавт.: Новожилова Л. И.).

5. Гистохимические изменения слизистой оболочки желудка при лечении хронических заболеваний его на курорте Ессентуки /'/Матер. Пленума правления ВНОГ, поев, памяти академика Василенко В. X. — Москва — Смоленск, 1988. — С. 506—507.

6. Влияние углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды и сульфидной грязи на функциональное состояние, морфологию слизистой желудка больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка //Современные аспекты курортной гастроэнтерологии: Сб. научи. тр.

— Пятигорск, 1988". — С. 56—59.

7. Комплексное курсовое лечение больных хроническим эрозивным гастритом в условиях курорта //'Вопр. курортол. — 1989. — Л» 2. — С. 42—44 (соавт.: Новожилова Л. И.).

8. Эндоскопические и гистоморфологическис показатели слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в сочетании с сахарным диабетом и их динамика под влиянием бальнеогрязелеченпя на курорте Ессентуки //Са -паторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ: Тез. докл. региональной паучпо-практич. конф. — Ессентуки, 1990. — С. 94—96.