Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Цитологические и гистологические сопоставления при морфологической диагностике хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter Pylori

Беляева Ольга Павловна

На правах рукописи

0030GT48B

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С HELICOBACTER PYLORI

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2006

003067486

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии и Южно-Уральском научном центре РАМН

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор B.J1. Коваленко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Кононов

доктор медицинских наук, профессор Р.У. Гиниатуллин

Ведущая организация: НИИ морфологии человека РАМН

Защита диссертации состоится «У» ^i&lltiliL-ZQQl года в _ часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и авторефератом на сайте академии www.vita.chel.ru

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота хронического гастрита в популяции достигает 50-80%, в структуре заболеваний желудка - 85% (Циммерман Я.С., 1992). Открытие Helicobacter pylori (Hp) в 1983 году J.R.Warren и B.J.Marshall, признание его в качестве ведущего этиологического фактора хронического гастрита (ХГ), разработка современной классификации гастритов, Сиднейской системы (1990 и дополненной в 1994 году), с визуально-аналоговой шкалой для полуколичественного определения активности и выраженности гастрита, атрофии и кишечной метаплазии (КМ) эпителия, степени колонизации Hp обеспечило единый концептуальный подход и язык в описании изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при этом страдании. Причем показано, что Helicobacter pylori является возбудителем, как минимум, 90% всех хронических гастритов (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Сиппонен П., 2001). Морфологическая диагностика считается «золотым стандартом» в выявлении хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, а гистологическое исследование биоптатов СОЖ стало в настоящее время ее основой. В этой связи обращает на себя внимание, что современные представления о структурно-функциональных изменениях при указанной нозологической форме разработаны на основе результатов гистологических исследований. Цитологические приемы в изучении патологической анатомии и - морфогенеза хронического гастрита применялись лишь отдельными исследователями (Лукина Т.А., Чистякова О.В., 1980; Арзуманян Г.А. и соавт., 1984; Захария Е.А. и соавт., 1989; Золотаревский В.Б., Уфимцева А.Г., 1994; Блинова О.Б. и соавт., 1998; Морозов И.А., 1999; Бабак О.Я. и соавт., 2005; Нургалиева Б.К. и соавт., 2005). При этом до настоящего времени не решены вопросы роли цитодиагностики биоптатов СОЖ в верификации неопухолевых заболеваний органа: В частности, возможность использования цитологического метода в комплексной морфологической диагностике хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, или результаты его могут иметь самостоятельное диагностическое значение.

Цель исследования

Установить диагностическую ценность цитологического исследования мазков-отпечатков с биоптатов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, на основе сравнительного изучения гистологического и цитологического материала.

Задачи исследования 1. Провести сравнительное гистологическое и цитологическое изучение гастробйоптатов пациентов, обследованных в диагностическом центре Челябинской областной клинической больницы, по выявлению

хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, с использованием современной комплексной морфологической диагностики этого заболевания.

2. Проанализировать сопряженность и динамику признаков хронического гастрита на гистологических препаратах и мазках-отпечатках с гастробиоптатов.

3. Изучить пролиферативную активность эпителия слизистой оболочки желудка с применением методики выявления ядрышковых организаторов по мазкам-отпечаткам при хроническом гастрите, фовеолярной гиперплазии и гиперпластических полипах.

4. Установить закономерность изменения морфо-функционального! состояния нейтрофильных гранулоцитов в зависимости от степени активности гастрита, используя методику выявления катионных белков и их денситометрическую оценку.

5. На основании обобщения полученных результатов разработать принципы и определить место цитологической диагностики в морфологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

Научная новизна

1. Впервые проведено сравнительное гистологическое и цитологическое исследование слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, и экс-Helicobacter pylori-гастрите. Гистологически и цитологически установлена взаимосвязь проявлений хронического гастрита (степени выраженности хронического воспаления, его активности, дистрофических и регенераторных изменений эпителия и обсемененности хеликобактериями). Результаты цитодиагностики на мазках-отпечатках СОЖ при указанной выше нозологической форме свидетельствуют о высокой специфичности и чувствительности ее как и методов гистологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

2. При изучении активности областей ядрышковых организаторов на гистологическом и цитологическом материале установлена сопряженность пролиферативной активности покровного и железистого эпителия со степенью выраженности хронического воспаления, его активности и обсемененности хеликобактериями. Темпы пролиферации эпителия слизистой оболочки при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, фовеолярной гиперплазии (ФГ) и гиперпластических полипах (ГП) указывают на стадийность дисрегенераторных процессов при Нр-инфекции.

3. Показано, что помимо содержания и расположения нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки, желудка степень активности хронического гастрита характеризуется их морфо-функциональным состоянием. При высокой степени активности воспалительного процесса нейтрофильные гранулоциты слизистой оболочки желудка подвергаются дегрануляции и резко снижают свою антимикробную функцию.

Практическая значимость работы

Морфологическая диагностика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, и экс-Helicobacter pylori гастрита для повышения достоверности диагноза должна базироваться на комплексном гистологическом и цитологическом исследовании гастробиоптатов.

Целесообразно для более. точного определения степени активности хронического гастрита при ■ цитологическом исследовании помимо топографической и количественной оценки нейтрофильных гранулоцитов, учитывать их функциональное состояние, в том числе по содержанию и распределению гранул катионных белков.

Оценку пролиферативной активности покровного и железистого эпителия слизистой оболочки желудка целесообразно проводить с учетом активности областей ядрышковых организаторов.

При необходимости проведения срочной морфологической диагностики хронического! гастрита ведущим приемом в таких ситуациях целесообразно считать цитологическое исследование мазков-отпечатков с гастробиотатов слизистой оболочки желудка с использованием визуально-аналоговой шкалы Сиднейской системы (1994) с • учетом высокой специфичности и чувствительности метода при указанной нозологической форме.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сравнительное исследование гистологических срезов и мазков-отпечатков с гастробиоптатов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, установило сопряженность морфологических проявлений этого заболевания. При экс-хеликобактерном гастрите признаки активности воспалительного процесса обычно не обнаруживаются, другие проявления хронического воспаления выявляются даже через 1-1,5 года после лечения при уменьшении их интенсивности.

. Цитодиагностика на мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка свидетельствует о высокой специфичности и чувствительности ее, как и методов гистологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

2. Показатели активности областей ядрышковых организаторов нарастают с увеличением выраженности и степени активности

воспалительного процесса, а также с нарастанием степени обсемененности хеликобактериями слизистой оболочки желудка и является отражением увеличения темпов пролиферации эпителия при данной патологии. По цитологическим мазкам-отпечаткам в эпителии гиперпластических разрастаний желудка, формирующихся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, скорость пролиферации и дифференцировки железистого эпителия по морфологическим признакам и по показателям активности областей ядрышковых организаторов значительно выше, чем при хроническом гастрите.

3. Степень активности хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, по мазкам-отпечаткам помимо содержания и расположения нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки желудка характеризуется их морфо-функциональным состоянием. При высокой степени активности воспалительного. ¿процесса -нейтрофильные гранулоциты слизистой оболочки ... желудка подвергаются дегрануляции и резко снижают свою антимикробную функцию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика. Современное состояние и перспективы» (31 мая - 1 июня 2006г., Челябинск), на научно-практической конференции старших медицинских сестер, главных (старших) лаборантов патологоанатомических подразделений Уральского Федерального округа «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология» (14-17 ноября 2006г., Челябинск), на расширенном Пленуме Центрального Исполнительного Совета Ассоциации клинических цитологов России (26 ноября 2006г, Москва).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение результатов исследования По материалам диссертации изданы методические рекомендации для врачей «Цитологическая диагностика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori», приказ МЗ Челябинской области от 15 декабря 2006 г. № 474.

Результаты исследования внедрены в практику отделения клинической патоморфологии диагностического центра Челябинской областной клинической больницы, клинико-диагностической лаборатории Городской клинической больницы №3; на кафедре патологической анатомии ЧелГМА.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста (собственно текста 168) и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических

■ рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 28 рисунками и 40 таблицами. Список литературы содержит 220 источников, в том числе 145 отечественных и 75 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом морфологического (гистологического и цитологического) исследования являлись гастробиоптаты антрального отдела СОЖ, полученные во '" время' фиброгастроскопического исследования 435 больных ХГ. ассоциированным с Нр, обследованных в диагностическом центре Челябинской областной клинической больницы в период с 2003 по 2006 гг. Сведения о 'пациентах были получены из эндоскопических протоколов диагностического ' центра.

Из-за невозможности получения и сохранения серии мазков-отпечатков от; каждого больного для различного типа цитологических исследовании. - материал набирался последовательно по группам, исходя их поставленных

Рис 1. Группы больных, набранных последовательно, в зависимости от задач

исследования

"1. Гастробиоптаты и мазки-отпечатки антрального отдела желудка от 224 больных хроническим Нр-ассоциированным гастритом (сплошная

выборка), обследованных в 2003-2005 гг. Из них 43 больных (группа э'кс-Нр-хронический гастрит) обследованы повторно для контроля эрадикации хеликобактерий в период времени от 6 месяцев до 1,5 лет.

Мазки-отпечатки с биоптатов приготавливали путем «прокатывания» кусочка, по стеклу с соблюдением общепринятых правил. Фиксировали и окрашивали по Паппенгейму (гематологический набор фирмы «Абрис+»: быстрый фиксатор-краситель Май-Грюнвальд, фосфатный буфер, промывочный раствор на метаноле) в аппарате для окраски цитологических и гематологических мазков ПОМК-1. Приготовление цитологических препаратов к исследованию после их доставки составляло не более 15 минут.

Гастробиоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали парафином. Парафиновые срезы депарафинировали, проводили по стандартным методикам и окрашивали гематоксилином и эозином,. использовали ШИК-реакцию в сочетании с альциановым синим, а также окраску 0,1 % метиленовым голубым на 0,1 % растворе натрия тетрабората.

Признаки хронического гастрита на парафиновых срезах гастробиоптатов и параллельных мазках-отпечатках антрального отдела СОЖ оценивали по визуально-аналоговой шкале Сиднейской системы (1994). Результаты цитологических исследований верифицировали, используя гистологические в качестве «золотого стандарта».

Обзорное морфологическое исследование серийных гистологических срезов толщиной 5-7 мкм проводили с помощью объектива х10, оценивали состояние и соотношение эпителиального и стромального компонентов. Детализацию и уточнение морфологии структур - ><40, *100 (последнее с использованием иммерсионной системы). Обзорное исследование мазков-отпечатков проводили при традиционно используемом объективе хЮ. Соотношение эпителиального компонента и элементов воспалительного инфильтрата оценивали полуколичественно. Детализация морфологии клеток и бактериальной обсемененности - с использованием объектива *100 и иммерсионной системы.

Степень активности ХГ в мазках-отпечатках определяли при помощи полуколичественной оценки наличия нейтрофильных гранулоцитов и их топографического расположения по отношению к эпителию и сравнивали с таковыми в гистопрепаратах; выраженность хронического воспаления - по количеству и плотности лимфоцитов и плазмоцитов. В оценке состояния эпителия учитывали дистрофические изменения, наличие/отсутствие призматического эпителия кишечного типа, признаков пролиферации эпителиоцитов. Оценку степени хеликобактерной обсемененности проводили по модифицированной (приспособленной к цитологическому материалу) методике Л.И. Аруина и соавт. (1988): как слабую ее трактовали при обнаружении до 20 микробных тел в поле зрения, как умеренную - 20-50 микроорганизмов, более 50

хеликобактерий в поле зрения при хЮО расценивали как выраженную обсемененность.

2, Была проведена попытка полумения серийных цитологических препаратов. ; для - проведения традиционных цитологических и цитохимических исследований. Для приготовления монослойных цитологических препаратов использовали цитоцентрифугу Сукирт, прибор <ГеПРг1ПС и устройство (УПП) Рабиновича.

Монослойные цитологические препараты приготавливали из клеточной взвеси;гастробиопсийного материала. Сначала готовили традиционные мазки-отпечатки с гастробиоптатов от 27 больных ХГ, затем кусочки встряхивали во флаконе с .жидкой питательной средой 199, после чего фиксировали в формалине и проводили по стандартным гистологическим методикам. Клеточная' взвесь : делилась на 3 части. Одну порцию обрабатывали на центрифуге типа Сук^рт, получали клеточные элементы, концентрированные на ограниченном поле предметного стекла. Другую порцию пропускали через систему СеПРпгй (Компания «...31», Германия) с диаметром г пор фильтра 15 микрон. С поверхности фильтра, на котором сконцентрированы клетки, делали отпечатки на предметном стекле. Третья порция, клеточной среды пропускалась через устройство подготовки ■ препаратов (УПП) с трековой мембраной из полиэтилентерефталата (авт. Рабинович Б.Е.), клеточный материал при этом оставался на полимерной пористой, пленке,, которая размещалась на предметном стекле. Традиционные цитологические мазки-отпечатки и монослойные препараты фиксировали и окрашивали по Паппенгейму в аппарате ПОМК-1 с целью проведения сравнительного анализа возможностей выявления признаков Нр-ассоцнированного хронического гастрита.

: «Степень информативности» монослойных препаратов оценивалась по двум параметрам:,распространенности и выраженности признака путем сопоставления с параллельно проводимым гистологическим исследованием гастро.био.птата и традиционным цитологическим исследованием мазка-.отпечатка. ...Согласно визуально-аналоговой шкале в гастробиолтатах, традиционных мазках-отпечатках, а также в монослойных цитологических препаратах определяли: степень активности гастрита, выраженность воспаления, степень обсемененности хеликобактериями и метапластические изменения эпителия.

: Цитологические препараты на полимерной пленке (УПП Рабиновича) не . отвечали искомым требованиям - анализ информативности этих препаратов не проводился. Монослойные препараты, приготовленные при помощи . «Сугоэрт» и «Се11РппЪ>, оказались пригодными лишь для . качественной оценки отдельных признаков хронического гастрита - его

активности и метаплазии эпителия. Более целесообразно приготавливать несколько традиционных мазков-отпечатков с гастробиоптата.

Для уточнения возможностей цитологического метода в определении ПКМ набрана группа из 99 больных, у которых гастробиоптаты получали прицельно при проведении хромогастроскопии. С биоптатов готовили по 2 мазка-отпечатка для цитологического исследования. Один из них фиксировали и окрашивали по Паппенгейму, другой - фиксировали в 10%-ом забуференном формалине и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Биоптаты проводили и окрашивали по традиционным гистологическим методикам.

Выделено 3 подгруппы: 1) в 46 случаях (46,5%) - наличие полной кишечной метаплазии, 2) в 40 случаях (40,4%) - неполной кишечной метаплазии, 3) у 13 больных (13,1%) отсутствие кишечной метаплазии.

4. Для оценки пролиферативной активности эпителия СОЖ при ХГ исследовали гастробиоптаты антрального отдела желудка 51 больного, полученные прицельно при проведении прямого хромогастроскопического исследования с наиболее интенсивно окрашенных метиленовым : синим участков. В анализе материала динамического наблюдения использованы протоколы эндоскопических исследований 2002-2006 гг.

После приготовления 2 мазков-отпечатков с биоптата, последние фиксировали, проводили и окрашивали по стандартным гистологическим методикам. Для цитохимической реакции готовили навески нитрата серебра по 120 мг; 2%-й раствор желатины (25мл) с 25мкл муравьиной кислотой (хранится in vitra nigra). Депарафинированные (2 ксилола, 2 : спирта, 2 дистиллированные воды) до воды влажные срезы заливали свежеприготовленным 50%-м коллоидным раствором азотнокислого серебра (непосредственно перед употреблением: навеска серебра + 0,25мл дистиллированной воды + 0,125мкл раствора желатины с муравьиной кислотой) на 20-25 минут с помещением во влажную камеру в темное место. Один из мазков-отпечатков окрашивали по Паппенгейму, другой -фиксировали метанолом, затем после импрегнации раствором азотнокислого серебра в течение 40 минут с соблюдением вышеуказанных условий, докрашивали водным раствором толуидинового синего до 3 минут, что позволило кроме оценки ОЯОР провести анализ признаков гастрита согласно требованиям Сиднейской системы (1994).

После традиционного исследования гастробиоптатов 51 больного выделены группы: 30 больных хроническим Нр-гастритом, 13 - фовеолярной гиперплазией (ФГ), 8 - гиперпластическим полипом (ГП), Результаты цитологических исследований верифицированы гистологическими.

Интенсивность экспрессии аргентаффинных областей ядрышковых организаторов (Ag-ОЯОР) оценивали по количеству образующихся гранул серебра по J. Crocker (1989): нуклеолярных (эпителиоциты 1-го

типа), диспергированных по ядру эпителиоциты 2-го типа) и их суммарное количество. Подсчет проводился в 100 клетках на препарат под иммерсией с использованием объектива хЮО. Рассчитывали среднее количество эпителиоцитов 1-го и 2-го типа на 100 клеток, среднее количество нуклеол на ядро клетки в каждом случае.

5. При изучении морфо-функционального состояния тканевых НГ при Нр-ассоциированном ХГ исследовали гастробиопсийный и цитологический материал антрального отдела желудка от 61 больного. С гастробиоптатов готовили ho 2 цитологических мазка-отпечатка, один из них фиксировали их 3-5 минут в метаноле, окрашивали спиртовым раствором прочного зеленого в течение 20 минут методика Spitznagel (1963) в модификации В.Е. Пигаревского (1978), докрашивали толуидиновым синим (насыщенный водный раствор вызревал сутки, добавляли 10 мл 96% спирта, рабочий раствор готовили разбавлением основного буфером в 30 раз), другой - по Паппенгейму; Гастробиоптаты приготавливали, проводили и окрашивали по стандартным методикам. Гистологические проявления ХГ градуировали с помощью визуально-аналоговой шкалы Сиднейской системы (1994) и сопоставляли их с таковыми в мазках-отпечатках. При цитохимическом светооптическом исследовании использовали принцип Astaldi (1957), оценивали процентное содержание «положительно» реагировавших нейтрофилов, вычисляли средний цитохимический коэффициент (СЦК) по L. Kaplow (1955). К «нулевому» типу относили клетки без гранул. К 1-му (а) типу относили клетки низкой степени активности, содержащие единичные гранулы (до 25% площади цитоплазмы заполнено гранулами), т.е. значительно декатионизированные (по Пигаревскому). Ко 2-му (б) - средней степени активности клетки с площадью цитоплазмы на 30-70% заполненную гранулами (частично декатионизированные). К 3-му (с) высокой степенн активности - на 70-100% . Для определения СЦК в мазке подсчитывали 100 клеток. (НГ) и определяли его по формуле: СЦК=а+2б+Зс/100. Предполагалось, что метод позволит сравнить распределение катионных гранул НГ при различной степени активности ХГ.

При проведении денситометрического анализа цитохимической реакции применяли компьютерную систему «Diamorf-Cyto-W», для захвата изображения - микроскоп «Leica-DMRXA», иммерсионную систему, объектив хЮО, камеру марки «Mintron».

Предполагалось, что метод позволит сравнить распределение катионных гранул нейтрофилов при различной степени активности ХГ.

6. Статистическая обработка всего материала проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 6.0, версия Auto Pilot.

, Для определения взаимосвязи признаков ХГ, различий между сравниваемыми группами, вычисляли значение хи-квадрат (отсутствие

диагностических различий учитывали при р>0,05; их наличие - при р<0,05); межгрупповых взаимосвязей - коэффициент гамма-корреляций; чувствительность, специфичность и эффективность методик - по Флетчеру. >

Статистический анализ ОЯОР - методом вариационной статистики с определением непараметрических тестов: показатели достоверности межгрупповых различий - по критерию Краскел-Уоллиса; по критерию Манна-Уитни (при отсутствии обозначений), с учетом поправки Бонферрони для числа множественных сравнений равного 6 (пороговое значение р=0,008), для числа множественных сравнений равного. 3 (пороговое значение р=0,017); по критерию Колмогорова-Смирнова - (K-S); río медианному критерию (М); а также по парному критерию Вилкоксона. •-■■■:

В связи с тем что распределение результатов исследования •катионных белков НГ отличалось от нормального, статистическую обработку данных проводили с помощью методов • непараметрической статистики.. Для определения достоверности различий между группами применяли критерии Манна-Уитни и Вальд-Вольфовитца (WW), различия считали достоверными при р'- 0.05. ■ ••

Результаты исследования и их обсуждение :

После проведения сравнительной оценки цитологических препаратов, приготовленных с использованием традиционной методики и! методики жидкостной техники, оказалось более целесообразным приготавливать несколько мазков-отпечатков с гастробиоптата, им и было сделано предпочтение.

В группе 224 больных хронический гастрит встречался в широком возрастном диапазоне от 18 до 70 лет, в среднем составил 49,3± 16,7лет,: в числе обследованных незначительно преобладали мужчины по сравнению с женщинами 1,24:1. Наибольшее количество больных ХГ находились: в старших возрастных категориях, 30,36% имели возраст старше 60 лет. Анализ изучения атрофических изменений СОЖ по гастробиоптатам у 224 больных ХГ продемонстрировал наибольший темп их развития в возрастном периоде от 31 до 40 лет. Стабильно прогрессируя, атрофия эпителия СОЖ достигает 94,12% в возрастной группе старше 60 лет.

Результаты исследований гастробиоптатов от 224 пациентов была продемонстрирована выраженная прямая корреляционная зависимость между активностью ХГ и обсемененностью Нр (р<0,001; г=0,83). При этом взаимосвязь активности ХГ с кокковой микрофлорой дает прямо противоположный результат - отрицательную корреляционную зависимость с признаками активности воспаления (р<0,001; r=-0,65). Получена взаимосвязь активности воспаления с выраженностью'' хронического мононуклеарного инфильтрата (МНИ) (р<0,001; г=0,57), а Также с наличием

гиперплазированных лимфоидных фолликулов собственной пластинки СОЖ (р<0,001; г=0,57). При этом выраженность хронического воспаления и наличие гиперплазированных лимфоидных фолликулов СОЖ характеризовались высокой корреляцией с обсемененностью хеликобактериями (р<0,001; г=0,49 и р<0,001; г=0,46, соответственно), в то время как взаимосвязь этих показателей с кокковой обсемененностью отсутствовала, либо была отрицательной (г=0,48; р<0,001; г=-0,37, соответственно).

. ; При гпсто- и цитобактериоскопическом исследовании гастробиоптатов 224 больных ХГ статистически значимых различий в определении степени ■обсемененности СОЖ хеликобактериями не выявлено (р>0,05). При статистическом .анализе продемонстрирована выраженная прямая корреляционная зависимость между активностью ХГ и обсемененностью Нр (р<0,001;. г=0,83). Между степенью выраженности мононуклеарного инфильтрата, наличием лимфофолликулярной гиперплазии и степенью обсемененности Нр также была выявлена прямая корреляционная зависимость (р<0,001,;Г=0,49 й р=0,002, г=0,46 соответственно). С наличием эрозии р<0,001; г- 0.58."

. -. В ряде случаев в мазках-отпечатках наблюдали массивные скопления хеликобактерий,. среди которых определяли крупные кокковые формы, что связано с неблагоприятными условиями персистирования бактерий: дуодено-гастральным рефлюксом с забросом щелочного кишечного содержимого, неудачно проведенным медикаментозным вмешательством.

Руководствуясь критериями визуально-аналоговой шкалы Сиднейской системы.. (1994),также результатами параллельных гистологических и цитологических исследований гастробиоптатов (сравнительные гистологические и цитологические исследования в оценке степени активности ХГ не выявили статистически значимых различий (р>0,05)) определены признаки;:характеризующие степень активности воспаления при ХГ по мазкам-отпечаткам.

Результаты сравнительно гистологического и цитологического анализа помогли определить признаки, определяющие степень активности воспаления СОЖ по мазкам-отпечаткам. Единичные (1-2) в поле зрения дискретные, не связанные с эпителиальными пластами в мазках-отпечатках нейтрофилы (при увеличении х400), которые являются отражением таковых собственной пластинки слизистой в гастробиоптатах, расценены как признак малой активности воспаления СОЖ. Межэпителиальные нейтрофилы, характеризующие лейкопедез эпителиального пласта на гистологических срезах при; умеренноактивном ХГ, отчетливо прослеживаются и в мазках-отпечатках; кроме того, увеличивается количество дискретных НГ, которые могут располагаться как дискретно, так образовывать группы (до 30 клеток)

вне связи с эпителием и являются отражением нарастания количес+ва НГ собственной пластинки на гистологических срезах. Четко определяющиеся в мазках-отпечатках густые скопления нейтрофилов (40-60 и более клеток}, сходные с ямочными абсцессами в гистопрепаратах, наряду с вышеперечисленными признаками, свидетельствовали о высокой степени активности хронического гастрита.

Изучение морфологических признаков, характеризующих выраженность воспалительного процесса, также показало их сопоставимость . при гистологических и цитологических исследованиях. Единичные дискретные и лимфоциты, располагавшиеся в эпителиальном пласте между клетками покровноямочного эпителия, а также немногочисленные дискретные (менее 5-6 в поле зрения при увеличении *400) по мазку-отпечатку соответствовали слабой мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки СОЖ в гастробиоптатах, Как умеренновыраженное хроническое воспаление расценивали при обнаружении в цитопрепарате от 6 до 13-18 лимфоцитов в поле зрения (при х400), что на гистологических, срезах соответсвовало умеренновыраженному мононуклеарному инфильтрату. При выраженном хроническом воспалении в мазках-отпечатках определяли большое количество дискретных лимфоцитов (20 и более в поле зрения) с. примесью плазмоцитов и их голых ядер. Сравнение результатов гистологического и цитологического определения выраженности хронической воспалительной инфильтрации не выявили статистически значимых диагностических различий (р>0,05).

С нарастанием признаков воспаления на гистологических срезах определяли дистрофические изменения покровного эпителия; некоторое расширение генеративной зоны желез, где наблюдали уплощение эпителия со снижением его слизьпродуктивной активности, некоторое нарастание количества митозов, а также появление не совсем зрелых эпителиоцитов в нехарактерных для них зонах - на поверхности валиков и в глубине желез.: При этом в цитологических препаратах с увеличением степени активности -ХГ нарастали признаки дистрофии эпителиальных клеток, что проявлялось уплощением формы клеток, вакуолизацией цитоплазмы, ослаблением контуров мембран, набуханием ядра, разрыхлением структуры хроматина. Увеличивалось количество групп клеток железистого эпителия, в которых наблюдали умеренный полиморфизм покровноямочного эпителия. Наряду со слизьпродуцирующими клетками констатировали наличие групп и железистых структур из незрелых клеток с базофильной цитоплазмой, отсутствием признаков секреции в части клеток, небольшим увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, - из генеративной зоны желез.

Исследования гастробиоптатов 224 случаев ХГ выявили взаимосвязь атрофии и кишечной метаплазии (КМ) СОЖ (р<0,001; г=0,77). Гистологический

и цитологический методы в этой группе больных вьивили статистически равнозначимые диагностические возможности в определении кишечной метаплазии у 60 больных (р=1,00). Из 60 случаев выявленной на гистологических срезах кишечной метаплазии она была сопряжена с кокковой обсемененностью в 21-м (35%) (р=0,07; г=0,31). Чувствительность цитологического исследования в диагностике КМ эпителия желудка составила Зе = 96,6% , специфичность Бр = 98,7%. В группе 99 больных, гастробиптаты и мазки-отпечатки которых были получены прицельно при проведении хромогастроскопии, чувствительность и специфичность определения наличия ПКМ по мазкам-отпечаткам, окрашенным по Паппенгейму, составили соответственно Бе=73,9% и 8р=90,9%, по препаратам, фиксированным забуференным формалином и окрашенным по Романовскому-Гимзе, соответственно 8е=65,2% и 5р=50%. Клетки Панета легче обнаруживали в мазках-отпечатках больных с выраженной ПКМ. Специальная методика выявления клеток Панета в мазках-отпечатках не увеличила эффективности исследования.

: Из 224 пациентов 43 экс-хеликобактерным хроническим гастритом обследовались 2-3 раза, согласно эндоскопическим протоколам в различное время после курса эрадикации Нр, от 3-х недель до полугода. Контрольное исследование эффективности лечения имеет смысл лишь спустя 4-6 недель после курса антихеликобактерной терапии (или любыми антибиотиками по поводу сопутствующей патологии), и диагностика должна осуществляться не менее чем двумя методами.

Атрофические изменения из 43 экс-Нр-больных констатированы у 40 (93,02%) пациентов. Неактивный экс-Нр ХГ установлен в 30 (69,77%) случаях, малоактивный у 3 (6,98%), умеренноактивный - у 5 (11,63%), высокоактивный - у 4 (9,3%) пациентов. Выраженность хронического мононуклеарного инфильтрата в группе соответствовала слабой в 9 случаях (20,93%), умеренной - в 23 (53,49%), выраженной - в 10 случаях (25,26%). Как видно из- приведенных данных при отсутствии активности ХГ в большинстве случаев, выраженность МНИ в период динамического наблюдения уменьшилась, но оставалась на достаточно высоком уровне (рис.2).

■ При статистическом анализе не было выявлено связи активности ХГ с выраженностью хронического воспаления (р>0,05). Кокковая обсемененность преимущественно слабой и умеренной степени обнаружена у 30 пациентов, у одного - слабая колонизация хеликобактерий. КМ эпителия выявлена у 17 больных из 43, из них полная - у 9, неполная - у 8. Признаки кишечной метаплазии в этой группе обнаружили зависимость от степени выраженности МНИ (р=0,16; г=0,42), что может быть следствием персистенции Нр.

до после

ПЛЧОНИЯ П0*ЮК№1

Рис. 2. Преобразование выраженности м о н о н у к л еа р н о го инфильрата в группе экс-хеликобактерный хронический гастрит.

Сопоставление результатов обоих видов исследований в группе 224 больных ХГ, ассоциированным с НР, не выявило статистических достоверных различий по степени активности и выраженности воспалительной реакции при ХГ, по уровню бактериальной обсемененности, а так же по мета пластическим преобразованиям эпителия СОЖ, что по многим критериям соответствует требованиям Международной классификации ХГ.

Исследование пролиферативной активности эпителия желудка проводили в группе из 51 пациента, из них 30 больных - ХГ, 13 больных - ФГ. 8 больных -ГП. Параллельные традиционные гистологические и цитологические исследования биолтатов этих больных выявили совпадение в большинстве случаев в определении степени активности воспаления (49 случаев - 96,08%), степени выраженности хронического воспалительного инфильрата (49 случаев -96,08%). степени обсемененностн хеликобактер иям и (48 случаев - 94,12%). По наличию кишечной метаплазии расхождений не выявлено. Статистически значимые различия в результатах оценки указанных признаков не получены №>0,05).

Средний возраст бальных с гялершгастическими разрастаниями (13 -ФГ. 8 -ГП) был на 5,25- 9,6 лет больше, по сравнению с возрастом группы больных ХГ (30), что может свидетельствовать о появлении гиперплазии эпителия СОЖ вследствие воспалительного процесса, обусловленного пер с потенцией НР. Отмеченные нами нарастающие морфологические признаки пролиферативной активности покровноямочного эпителия в зависимости от увеличения степени активности воспаления СОЖ, наглядно подтвердились при исследовании А§-ОЯОР.

Исследование активности областей ядрышковых организаторов по мазкам-отпечаткам в группе из 30 больных ХГ выявило нарастание

количества эпителиоцитов 2-го типа при высокоактивном воспалении, в сравнении с неактивным (ро-з=0,048); достоверное увеличение количества нуклеолярных Ад-позитивных гранул (ро.з=0,005*), тенденцию увеличения количества суммарных Ag-пoзитивныx гранул с нарастанием степени активности воспаления, а также увеличение их количества при наличии эрозии СОЖ, что свидетельствует о повышении скорости пролиферации эпителия при активном ХГ, в сравнении с неактивным.

Нами установлено, что с нарастанием степени активности воспалительного процесса на ¡ гистологических срезах достоверно увеличивается медианный показатель среднего количества нуклеол (р=0,03*), а также нуклеолярных (р=0,04*), диспергированных(р=0,05*) и суммарных Ag-пoзитивныx гранул (р=0,042*) в ядрах железистого эпителия при ХГ. Полученные результаты указывают на нарастание пролиферативной активности эпителия желез, а также на сопряженность процессов воспаления и регенерации. Результат исследования А£-ОЯОР эпителия при ХГ на гистологических срезах (9случаев) продемонстрировал достоверные различия всех показателей пролиферативной активности в покровном и железистом эпителии (р<0,05*), что указывает на морфологическую зрелость покровного и высокую пролиферативную активность железистого.

При сопоставлении результатов оценки среднего количества суммарных А§-ОЯОР-ассоциированных гранул на цитологическом (6,59(6,04;8,24)) и гистологическом (6,54 (6,44;8,04)) материале у одних и тех же больных ХГ статистически достоверные различия не выявлены (р>0,05). При этом показатели, полученные при исследовании мазков-отпечатков более сопоставимы с таковыми в железистом эпителии гистологических срезов, нежели с показателями покровного эпителия в гистопрепаратах.

При изучении активности ОЯОР в группе ФГ по мазкам-отпечаткам выявлено достоверное нарастание количества суммарных Ag-пoзитивпыx гранул при активном воспалении, по сравнению с неактивным (ро_3=0,025).

; Сравнение межгрупповых показателей пролиферативной активности выявили статистически достоверное нарастание среднего количества нуклеол в группе ФГ, по сравнению с группой больных ХГ (р^=0,003*)', достоверное увеличение среднего количества нуклеолярных Ад-позитивных гранул в группе ФГ и ГП, в сравнении с хроническим гастритом (р/.2=0,003*; р/.3<0,001*)', достоверное преобладание количества диспергированных гранул в группе ГП в сравнении с группой ХГ {р¡.¡=0,002*), а также значительное достоверное увеличение показателя суммарных Ag-гpaнyл в группах пациентов ФГ и ГП, в сравнении с группой ХГ (¿>¡.2=0,006*; р!.3<0,001*), что видно из диаграммы (рис 3).

Рис.3 Распределение показателей активности областей ядрышконых

организаторов при хроническом гастрите, фоьеилярной гиперплазии и ги пер пластических полипах (по мазкам-отпечаткам), при хроническом гастрите в покровном и железистом эпителии (по гистологическим срезам)

Повышение показателей активности А§-ОЖ)Р при гиперпластических полипах по сравнению с группой ХГ в мазках-от печатках можно объяснить попаданием в поле исследования цитолога пластов и групп клеток зоны регенерации желез, которая, как известно, при указанных дисрегенераторных процессах расширена и не имеет четкой границы с зоной дифференцированных клеток (Аруин Л И и соавт., 1998). Другим моментом, объясняющим более высокое содержание Ад-граиул в мазках-отпечатках, может быть то, что в гистологический срез попадали не все А «-гранулы ядра, так как располагались не в одной плоскости среза, В цитологическом материале исследованию подвергался весь объем ядра, где А^-гранулы при иммерсионном анализе находились на разных уровнях и, соответственно, их среднее количество оказалось несколько выше. Увеличение показателей пролиферативной активности при ФГ и ГП в сравнении с ХГ обусловлено увеличением пролиферативного потенциала эпителиоцитов, одновременным ускорением и пролиферации и. дифференциации при гиперпластических процессах (Аруин Л.И. и соавт., 1998). Показатели активности ОЯОР в покровноямочиом эпителии при хроническом гастрите, фовеолярной гиперплазии и гиперпластических полипах по мазкам-отпечаткам отражает различные формы дисрегенерации слизистой оболочки желудка при прогрессировали» в ней хронического воспаления (Куренков Е.Л., 1996).

Морфо-функциональные исследования тканевого пула нейтрофильных гранулоцитов при ХГ на примере 61 больного показали, что основная масса хеликобактерий как в мазках-отпечатках, так и в гистологических срезах, пространственно разобщена с лейкоцитами, и уже поэтому не может быть ликвидирована путем фагоцитоза. Нами не было обнаружено цитохимического окрашивания хеликобактерий, ни фагоцитированных, ни «выпавших» из нейтрофилов после разрушения последних. С нарастанием степени активности воспаления их количество увеличивалось, они ' обнаруживали взаимосвязь с эпителием в виде лейкопедеза и ямочных абсцессов, нарастала степень их деградации, а также признаки фагоцитоза, уменьшалось количество гранул КБ. При этом наблюдали образование так называемых клеточных коопераций, где в скоплениях нейтрофилов присутствовали макрофаги с признаками слабовыраженного фагоцитоза хеликобактерий и эозинофильные гранулоциты.

Исследование катионных белков НГ в мазках-отпечаках при ХГ у 61 больного показало, что ■ с нарастанием степени активности воспаления и степени деградации нейтрофилов количество гранул КБ в последних уменьшается, уменьшается и показатель среднего цитохимического коэффициента (СЦК), что объясняется «расходованием» катионных белков в очаге воспаления и привлечением лейкотриенами новых нейтрофильных гранулоцитов (Маянский Д.Н., 1991). Несмотря на то, что статистически значимых различий СЦК в группах активного ХГ не получено (р=0,19; (WW)), показатель СЦК при умеренноактивном ХГ оказался несколько выше СЦК=1,57 (12; 239), чем при высокоактивном СЦК=1,48 (59; 216), что в большей степени обусловлено отсутствием визуальной количественной оценки экстрацеллюлярного компонента КБ. Сопоставляя показатели СЦК наших йсследований с данными Славинского A.A. (2002) видно, что они вполне сравнимы, СЦК здоровых людей составляет 2,69±0,05 отн. ед., при перитоните - 1,64±0,12 отн. ед. А.Н. Маянский (1983) говорит о функциональной тождественности циркулирующего и тканевого пулов нейтрофилов, Снижение показателя СЦК у больных активным ХГ по сравнению с нормой, различное морфо-функциональное состояние НГ, а также факт незавершенного фагоцитоза свидетельствует о функциональной недостаточности нейтрофильных гранулоцитов, (Галанкин В.Н. и соавт., 1991)..,

При проведении денситометрического исследования НГ нами получены статистически значимые. результаты различий интегральной оптической плотности цитохимических гранул: при умеренноактивном ХГ D=2250 (742; 3812), при высокоактивном - D=409,9 (77,08; 1221,6), р<0,001 (M-U). Показатели свидетельствуют о низкой плотности гранул КБ, а значит, более выраженной дегрануляции НГ при высокоактивном ХГ. Компьютерный

анализ экстрацеллюлярных гранул катионных белков НГ показал значительно меньшую их плотность при умеренноактивном ХГ 1=3,54 (3,01; 4,24), чем при высокоактивном 1=8,41 (7,00; 9,00), (р<0,001 (M-U)), что также свидетельствует о более выраженной дегрануляции НГ при последнем.

Таким образом, морфологическое и цитохимическое исследование состояния и взаимного расположения нейтрофильных гранулоцитов, а также их топография по отношению к эпителиоцитам и хеликобактериям в.мазках-отпечатках отражает их функциональную активность и характеризует степень активности воспалительного процесса при ХГ, ассоциированным с Helicobacter pylori.

ВЫВОДЫ

1. При сравнительном исследовании гистологических срезов и мазков-отпечатков гастробиоптатов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, установлено:

- сопряженность морфологических проявлений этого заболевания (степени выраженности хронического воспаления, его активности, дистрофических и регенераторных изменений эпителия и обсемененности хеликобактериями);

- при экс-хеликобактерном гастрите (цитологическое и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка после эрадикационной терапии) тканевые нейтрофильные гранулоциты обычно не обнаруживаются, другие проявления хронического воспаления выявляются даже через 1-1,5 года после лечения при уменьшении их интенсивности;

- результаты цитодиагностики на мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка, при указанной выше нозологической форме, свидетельствуют о высокой специфичности и чувствительности ее, как и методов гистологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

2. Установлена сопоставимость результатов цитологического и гистологического исследований при изучении пролиферативной активности покровного и железистого эпителия при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori. При этом показатели активности областей ядрышковых организаторов нарастает с увеличением выраженности и степени активности воспалительного процесса, а также со степенью выраженности обсемененности хеликобактериями слизистой оболочки желудка и является отражением увеличения темпов пролиферации эпителия при данной патологии. В эпителии гиперпластических разрастаний желудка, формирующихся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, скорость пролиферации и дифференцировки железистого эпителия в мазках-отпечатках по морфологическим, ¡.признакам и по показателям активности областей ядрышковых организаторов значительно выше, чем при хроническом гастрите.

3. Морфологический анализ установил, что содержание и расположение нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, а также их морфо-ф.ункциональное состояние характеризует степень активности хронического гастрита. При высокой степени активности воспалительного процесса нейтрофильные гранулоциты слизистой оболочки желудка подвергаются дегрануляции и резко снижают свою антимикробную функцию.

4. Хроническое воспаление в слизистой оболочке желудка при выраженной обсемененности хеликобактериями является реакцией эксквизитного характера и развивается в условиях функциональной недостаточности системы нейтрофильных гранулоцитов, а защитно-приспособительный потенциал этой реакции не приводит к эрадикации возбудителя без медикаментозного воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологическая диагностика хронического гастрита,, ассоциированного с Helicobacter pylori, и экс-Helicobacter pylori гастрите для ^ повьшения достоверности диагноза должна базироваться на комплексном гистологическом и цитологическом исследовании гастробиоптатов.

2. Суждение о степени активности хронического гастрита, указанной природы, должно основываться не только на количественной и топографической оценке нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки желудка, но и на структурно-функциональных признаках, включая изучение их интра- и экстрацеллюлярных катионных белков

3. Оценку пролиферативной активности покровноямочного и железистого эпителия слизистой оболочки желудка при указанной выше нозологической форме целесообразно проводить с учетом активности областей ядрышковых организаторов.

4. При необходимости проведения срочной морфологической диагностики Хронического гастрита ведущим приемом в таких ситуациях целесообразно считать цитологическое исследование мазков-отпечатков с гастробиотатов слизистой оболочки желудка с использованием визуально-аналоговой шкалы Сиднейской системы (1994) с учетом высокой специфичности и чувствительности метода при указанной нозологической форме. _

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляева О.П., Кокшаров В.Н. Возможности цитологической диагностики хронического гастрита / О.П. Беляева, В.Н. Кокшаров. // Новости клинической цитологии России.-2004.-Т.8.-№ 3-4. - С. 2-4. ;

2. Беляева О.П.. Цитологические и гистологические параллели в диагностике хронического гастрита / О.П. Беляева, E.JI. Куренков // Новости клинической цитологии России. Тезисы докладов к 6 съезду Ассоциации Клинических цитологов России. - 2005. - Т. 9. -№ 1-2. - С. 56.

3. Беляева О.П. Эффективность цитологического метода исследования гастробиопсийного материала в диагностике хронического гастрита / Материалы научно-практической конференции, поев. 67-летию Челябинской обл. клин, б-цы «Актуальные проблемы медицины». - Челябинск.¡■-;2005.> С. 198-200.

4. Беляева О.П. Возможности хромогастроскопии и цитологического метода в морфологической диагностике кишечной метаплазии у больных хроническим гастритом / О.В. Науменко, О.П. Беляева //. Материалы научно-практической конференции, поев. 67-летию Челябинской обл. клин, б-цы «Актуальные проблемы медицины». Челябинск. - 2005. - С, 219-220.

5. Беляева О.П. Хронический гастрит глазами цитолога / Материалы научно-практической конференции. «Современное состояние и перспективы». -Челябинск, 2006. С. 6-8.

6. Беляева О.П. Цитологическая диагностика полной кишечной метаплазии / О.П.Беляева, B.JI. Коваленко. // Сборник научно-популярных статей «Современные микроскопические исследования в биологии и медицине». -Москва, 2006.-С. 125-127.

7. Беляева О.П. Морфо-функциональная характеристика тканевых нейтрофильных гранулоцитов при Helicobacter-pylori-ассоцйированном хроническом гастрите / О.П. Беляева, B.JI. Коваленко "// Омский научный вестник.-2006. -№3(37). -С. 56-59. -

8. Беляева О.П. Катионные белки тканевого пула нейтрофильных гранулоцитов при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter-pylori / О.П. Беляева, B.JI. Коваленко // «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности , гистология»: материалы научно-практической конференции. - Челябинск. - 2006. - С.82-84.

9. Коваленко B.JI. Гистологическое и цитологическое исследование аргирофильных белков областей ядрышковых организаторов эпителиоцитов слизистой оболочки желудка при хроническом . Helicobacter-pylori-ассоциированном гастрите, фовеолярной гиперплазии и гиперпластических полипах / B.JI. Коваленко, О.П. Беляева // «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология»: материалы научно-практической конференции. - Челябинск. -2006. - С. 78-81.

10. Цитологическая диагностика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter-pylori: методические рекомендации / B.JI. Коваленко, В.Н. Кокшаров, О.П. Беляева, Е.Л. Куренков. -МЗ Чел. обл., 2006. - 14с.

На правах рукописи

Беляева Ольга Павловна

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С HELICOBACTER PYLORI

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2006

Отпечатано и сброшюровано в ООО «Полиграф-Мастер» 454091, г. Челябинск, ул. Воровского, 52-а, т./ф.: (351) 260-82-48 Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД № 02758 от 04.09.2000 г. Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 11-0092 от 17.11.2000 г. Подписано в печать 22.12.2006 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 1503.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Частота хронического гастрита в популяции достигает 50-80%, в структуре заболеваний желудка - 85% (Циммерман Я.С., 1992). Открытие Helicobacter pylori (Hp) в 1983 году J.R.Warren и B.J.Marshall, признание его в качестве ведущего этиологического фактора хронического гастрита, разработка современной классификации гастритов, Сиднейской системы (1990 и дополненной в 1994 году), с визуально-аналоговой шкалой для полуколичественного определения активности и выраженности гастрита, атрофии и кишечной метаплазии эпителия, степени колонизации Hp обеспечило единый концептуальный подход и язык в описании изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при этом страдании. Причем показано, что Helicobacter pylori является возбудителем, как минимум, 90% всех хронических гастритов (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Сиппонен П., 2001). Морфологическая диагностика считается «золотым стандартом» в выявлении хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, а гистологическое исследование биоптатов СОЖ стало в настоящее время ее основой. В этой связи обращает на себя внимание, что современные представления о структурно-функциональных изменениях при указанной нозологической форме разработаны на основе результатов гистологических исследований. Цитологические приемы в изучении патологической анатомии и морфогенеза хронического гастрита применялись лишь отдельными исследователями (Лукина Т.А., Чистякова О.В., 1980; Арзуманян Г.А. и соавт., 1984; Захария Е.А. и соавт., 1989;Золотаревский В.Б., Уфимцева А.Г., 1994;Елинова О.Б. и соавт., 1998; Морозов И.А., 1999; Нургалиева Б.К. и соавт., 2005; Бабак О.Я. и соавт., 2005;). При этом до настоящего времени не решены вопросы роли цитодиагностики биоптатов СОЖ в верификации неопухолевых заболеваний органа: в частности, возможность использования цитологического метода в комплексной морфологической диагностике хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, или результаты его могут иметь самостоятельное диагностическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Установить диагностическую ценность цитологического исследования мазков-отпечатков с биоптатов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, на основе сравнительного изучения гистологического и цитологического материала.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительное изучение гистологического и цитологического материалов гастробиоптатов пациентов, обследованных в диагностическом центре Челябинской областной клинической больницы, по выявлению хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, с использованием современной комплексной морфологической диагностики этого заболевания.

2. Проанализировать сопряженность и динамику признаков хронического гастрита на гистологических препаратах и мазках-отпечатках с гастробиоптатов.

3. Изучить пролиферативную активность эпителия СОЖ с применением методики выявления ядрышковых организаторов по мазкам-отпечаткам при хроническом гастрите, фовеолярной гиперплазии и гиперпластических полипах.

4. Установить закономерность изменения морфо-функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов в зависимости от степени активности гастрита, используя методику выявления катионных белков и их денситометрическую оценку.

5. На основании обобщения полученных результатов разработать принципы и определить место цитологической диагностики в морфологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено сравнительное гистологическое и цитологическое исследование слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, и экс-Helicobacter pylori-гастрите. Гистологически и цитологически установлена взаимосвязь проявлений хронического гастрита (степени выраженности хронического воспаления, его активности, дистрофических и регенераторных изменений эпителия и обсемененности хеликобактериями). Результаты цитодиагностики на мазках-отпечатках СОЖ при указанной выше нозологической форме свидетельствуют о высокой специфичности и чувствительности ее как и методов гистологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

Впервые при сравнительном изучении активности областей ядрышковых организаторов на гистологическом и цитологическом материале установлена сопряженность пролиферативной активности покровного и железистого эпителия со степенью выраженности хронического воспаления, его активности и обсемененности хеликобактериями. Темпы пролиферации эпителия слизистой оболочки при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, фовеолярной гиперплазии и гиперпластических полипах указывают на стадийность дисрегенераторных процессов при Нр-инфекции.

Показано, что помимо содержания и расположения нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки желудка степень активности хронического гастрита характеризуется их морфо-функциональным состоянием. При высокой степени активности воспалительного процесса нейтрофильные гранулоциты слизистой оболочки желудка подвергаются дегрануляции и резко снижают свою антимикробную функцию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Морфологическая диагностика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, и экс-Helicobacter pylori гастрите для повышения достоверности диагноза должна базироваться на комплексном гистологическом и цитологическом исследовании гастробиоптатов.

Целесообразно для более точного определения степени активности хронического гастрита при цитологическом исследовании помимо топографической и количественной оценки нейтрофильных гранулоцитов, учитывать их функциональное состояние, в том числе по содержанию и распределению гранул катионных белков.

Оценку пролиферативной активности покровноямочного и железистого эпителия слизистой оболочки желудка целесообразно проводить с учетом активности областей ядрышковых организаторов.

При необходимости проведения срочной морфологической диагностики хронического гастрита ведущим приемом в таких ситуациях А целесообразно считать цитологическое исследование мазков-отпечатков с гастробиотатов слизистой оболочки желудка с использованием визуально- . аналоговой шкалы Сиднейской системы (1994) с учетом высокой специфичности и чувствительности метода при указанной нозологической форме.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Сравнительное исследование гистологических срезов и мазков-отпечатков с гастробиоптатов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, установило сопряженность морфологических проявлений этого заболевания. При экс-хеликобактерном гастрите признаки активности воспалительного процесса обычно не обнаруживаются, другие проявления хронического воспаления выявляются даже через 1-1,5 года после лечения при уменьшении их интенсивности. Цитодиагностика на мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка свидетельствуют о высокой специфичности и чувствительности ее, как и методов гистологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

2. Активность областей ядрышковых организаторов нарастает с увеличением выраженности и степени активности воспалительного процесса, а также с нарастанием степени обсемененности хеликобактериями слизистой оболочки желудка и является отражением увеличения темпов пролиферации эпителия при данной патологии. По цитологическим мазкам-отпечаткам в эпителии гиперпластических разрастаний желудка, формирующихся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, скорость пролиферации и дифференцировки железистого эпителия по показателям активности ОЯОР значительно выше, чем при хроническом гастрите.

3. Степень активности хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, по мазкам-отпечаткам помимо содержания и расположения нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки характеризуется их морфо-функциональным состоянием. При высокой степени активности воспалительного процесса нейтрофильные гранулоциты слизистой оболочки желудка подвергаются дегрануляции и резко снижают свою антимикробную функцию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика. Современное состояние и перспективы» (31 мая - 1 июня 2006г.), на научно-практической конференции старших медицинских сестер, главных (старших) лаборантов патологоанатомических подразделений Уральского Федерального округа «Актуальные проблемы управления качеством работ по специальности гистология» (14-17 ноября 2006г.), на расширенном

Пленуме Центрального Исполнительного Совета Ассоциации клинических цитологов России (26 ноября 2006г.)

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 198 страницах машинописного текста (собственно текста 168) и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 28 рисунками и 40 таблицами. Список литературы содержит 220 источников, в том числе 145 отечественных и 75 зарубежных авторов.

173 ВЫВОДЫ

1. При сравнительном исследовании гистологических срезов и мазков-отпечатков гастробиоптатов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, установлено:

- сопряженность морфологических проявлений этого заболевания (степени выраженности хронического воспаления, его активности, дистрофических и регенераторных изменений эпителия и обсемененности хеликобактериями);

- при экс-хеликобактерном гастрите (цитологическое и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка после эрадикационной терапии) тканевые нейтрофильные гранулоциты обычно не обнаруживаются, другие проявления хронического воспаления выявляются даже через 1-1,5 года после лечения при уменьшении их интенсивности; i

- результаты цитодиагностики на мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка, при указанной выше нозологической форме, свидетельствуют о высокой специфичности и чувствительности ее, как и методов гистологической верификации хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

2. Установлена сопоставимость результатов цитологического и гистологического исследований при изучении пролиферативной активности покровного и железистого эпителия при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori. При этом показатели активности областей ядрышковых организаторов нарастает с увеличением выраженности и степени активности воспалительного процесса, а также со степенью выраженности обсемененности хеликобактериями слизистой оболочки желудка и является отражением увеличения темпов обновления эпителия при данной патологии. В эпителии гиперпластических разрастаний желудка, формирующихся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, скорость пролиферации и дифференцировки железистого эпителия в мазках-отпечатках по морфологическим признакам и по показателям активности ОЯОР значительно выше, чем при хроническом гастрите.

3. Морфологический анализ установил, что содержание и расположение нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori, а также их морфофункциональное состояние характеризует степень активности хронического гастрита. При высокой степени активности воспалительного процесса нейтрофильные гранулоциты слизистой оболочки желудка подвергаются дегрануляции и резко снижают свою антимикробную функцию.

4. Хроническое воспаление в слизистой оболочке желудка при выраженной обсемененности хеликобактериями является реакцией эксквизитного характера и развивается в условиях функциональной недостаточности системы нейтрофильных гранулоцитов, а защитно-приспособительный потенциал этой реакции не приводит к эрадикации возбудителя без медикаментозного воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологическая диагностика хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, и экс-Helicobacter pylori гастрите для повышения достоверности диагноза должна базироваться на комплексном гистологическом и цитологическом исследовании гастробиоптатов.

2. Суждение о степени активности хронического гастрита, указанной природы, должно основываться не только на количественной и топографической оценке нейтрофильных гранулоцитов слизистой оболочки желудка, но и на структурно-функциональных признаках, включая изучение их интра- и экстрацеллюлярных катионных белков

3. Оценку пролиферативной активности покровноямочного и железистого эпителия слизистой оболочки желудка при указанной выше нозологической форме целесообразно проводить с учетомi активности областей ядрышковых организаторов.

4. При необходимости проведения срочной морфологической диагностики хронического гастрита ведущим приемом в таких ситуациях целесообразно считать цитологическое исследование мазков-отпечатков с гастробиотатов слизистой оболочки желудка с использованием визуально-аналоговой шкалы Сиднейской системы (1994) с учетом высокой специфичности и чувствительности метода при указанной нозологической форме.