Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфо-функциональное обоснование к остеосинтезу бедренной кости в нижней трети компрессионным устройством

у О л '

I 9 0

р

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР' ''"

НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

НОВИКОВ Николай Дорофеевич УДК 616.718.46-018.4-003.93-089.84-092.9

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ К ОСТЕОСИНТВЗУ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В НИ1НЕИ ТРЕТИ КОМПРЕССИОННЫМ УСТРОЙСТВОМ

14.00.02 - анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Новосибирск - 1990

Работа выполнена в Новосибирском ордейа Трудового Красного Знамени медицинском институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор НИЛИТЛНА Т.Д.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор ТАРАСОВ Л.А.

кандидат медицинских наук, ГОЛОВНЕВ В.А.

Ведущая организация - Первый Московский государственный

медицинский институт имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"___ 199 г.

в "_часов на заседании специализированного Совета

Д074.42.01 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 20-08-20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского • института. '

Автореферат разослан "_"_ 199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент • А. Н.МАШАК

«(¡ГСШШ*7 IL..9TEIU :

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

W« Iii ¿|.ПЛГ,!.

Отдел Актуальность темы. Проблема борьбы с различными видами ;сертации --

,——травматизма и его последствиями - одна из наиболее острых в современной медицине. Травмы ежегодно уносят многие человеческие жизни, и еще большее число людей они превращают в инвалидов, нанося тем самым материальный ущерб обществу (Корж A.A., 1989). Переломы дистального отдела бедренной кости относятся к категории тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, составляют 6-8$ по отношению к переломам костей скелета, 12-25$ по отношению к переломам бедренной-кости, сопровождаются серьезными нарушениями функции коленного сустава, деформациями конечности и от 5 до 54$ случаев приводят к неудовлетворительным исходам (Сергеев В.М. ,1971; Воронцов В.А., Яндаров С.А.,1972 ; Воронович М.Р,, Старовой-тов В.Н.,1976 ; Дегтярев A.A.,1983 ; Демьянов З.М. с соавт., 1987; Унгбаев Т.З. с соавт.,1990). Наиболее частыми причинами, ведущими к замедлвнной консолидации и формированию ложного сустава, являются нарушения кровоснабжения кости в области перелома (Шугаров H.A..Архипов H.A.,1975). Чаклин В.Д. (1969) отмечает, что "регенерация кости тесно связана о вас-куляризацией". Дубров Я.Г. (1978) считает, что "без васкуля-ризации нет регенерации". В то же время Каплан A.B. (1967) ; Волков М.З. с соавт.,(1970) ; Юмаиев Г.С., Епифанов' В.А. (1983) и Охотский В.П. (1985) считают, что ведущую роль играет стабильная фиксация с элементами компрессии.

Сложность лечения переломов в нижней трети бедра, по мнению Калашникова Р.Н. (1969,1970) ; Митюнина Н.К. с соавт,, (1977) ; Абдуева Б.Д. (1984) ; Рубленика И.М. с соавт.,(1990), обусловлена анатомическими особенносями бедренной кости. Для соединения отломков при переломах в нижней трети бедра используются разнообразные фиксаторы и приемы остеосинтеза: интра-медуллярный остеосинтез одним стержнем, чрезмыщелковый синтез двумя стержнями, пластины различной конструкции, внутрикост-ные устройства. Но вопрос о выборе оптимального способа операции окончательно не решен и является актуальной проблемой травматологии.

Цель исследования. Установить особенности кровоснабжения бедра в нижней трети комплексным методом, и с учетом получен-

I

них данных разработать способ и приемы оперативного лзчения перелома на этом уровне.

Задачи исследования. I. Изучить источники кровоснабжения бедренной кости взрослого человека и установить особенности кровоснабжения нижнего сегмента бедра.

2. Изучить кровоснабжение бедренной кости собаки, как возможной модели для исследования регенерации при переломах бедра.

3. Разработать фиксатор для остеосинтеза переломов диа-физа бедренной кости в нижнем сегменте.

4.Разработать оперативный прием дозированной колпре^скк

5. Изучить возможности интраоперационнои флоуметрии для исследования кровотока при операции остеосинтеза.

Научная новизна. I. Впервые установлен сегментарный характер кровоснабжения бедренной кости.

2« Определено влияние дозированной компрессии на кровоснабжение и образование костной мозоли при переломах бедра в нижней трети.

3. Разработан оригинальный способ интрамедуллярного компрессионного остеосинтеза переломов бедра в нижней трети.

4. Апробирован метод флоуметрии при остеосинтезе.

Практическая ценность. I. На основании особенностей кровоснабжения бедра в нижней трети впервые разработано и внедрено устройство для внутрикостного компрессионного остеосинтеза в клинику, где гвоздь в поперечном сечении меньше, чем поперечное сечение костномозгового канала.

2. Разработаны и внедрены ряд приспособлений для остеосинтеза

3. Применен метод определения обьемного кровотока при ос-теосингезе как прогностического показателя.

Данное исследование является частью научной проблемы кафедры топографической анатомии с оперативной хирургией НоТКЗМИ "Мягкий фасциальный каркас и сосуды оперируемых органов".

Рекомендации, вытекающие из наших предложений, способствуют улучшению качества оказания помощи травматологическим больным, снижению временной нетрудоспособности, что имеет социальное и народно-хозяйственное значение.

2

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Кровоснабжение бедренной кости носит сегментарный характер, что необходимо учитывать при выборе способа остеосин-теза.

2. Для ликвидации перелома в нижней трети бедра с учетом кровоснабжения этой области более рациональным является интра-медуллярный остеосинтез с дозированной компрессией.

3. Контролем достаточности кровоснабжения должна быть ин-траоперационная флоуметрия.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Научной конференции изобретателей и рационализаторов, Новосибирск, 1981 ; Обществе травматологов и ортопедов, Новоси-бирск,1984 ; Проблемной комиссии Новосибирского медицинского института, Новосибирск, 1985 и 1989.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 2 изобретения, 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 72 рисунками и 7 таблицами, использовано 257 источника на русском и 138 источника на иностранном языках. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 разделов собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов исследований в практику и списка использованной литературы. Весь материал, представленный в диссертации, пол/' чен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реиения поставленных задач были использованы конечности 19 трупов людей и 50 экспериментальных животных. Исследование сосудистой системы бедра производили путем раздельной наливки глубокой артерии бедра и бедренной артерии. Сосуды инъецировали рентгеноконтрастным веществом (свинцовый сурик). Рентгенография производилась на аппаратуре РУМ с режимом трубки 10 мА в двух проекциях. Конечности трупов людей и собак с контрастированиями сосудами бедра замораживали при температуре -Ю°С и далее из конечности приготовлялись поперечные срезы по сегментам, после чего производилась их электрогисторентгенография. Для приготовления аигио-

грамм надкостничных и костных сосудов на поперечных срезах конечностей Срац.предложение № 442 от 31.01.83) мы использовали портативный рентгенодиагностический аппарат РЕИС-Д (рентгеновский излучатель "Светлана"), предназначенный для исследования тканей тела в условиях значительного увеличения изображения. Аппарат РЕИС-Д позволил получить отчетливое контрастное увеличение изображения мельчайших артериальных сосудов, расположенных в костномозговом канале, в надкостнице, их вхождение в компактное вещество кости, выявить их диаметр и произвести их количественный подсчет. Задачи экспериментального исследования сводились к следующему: I. Разработать наиболее рациональный прием остеосинтеза при переломе бедра в нижней трети ; 2. выяснить особенности кровообращения в условиях перелома бедренной кости на процессе ее заживления по срокам наблодения I нед.,1 мес.,2 мес.,3 мес.,6 мес.,7-8 мес.

Под внутривенным нембуталовым наркозом (40 мг/кг) у собаки создавали переломом с помощью пилки Джигли, которую подводили под кость модифицированной иглой Купера (рацпредложение > 348 от 21.04.82). Ретроградно проводился фиксатор по костномозговому каналу. Отломки репонировались, и гвоздь вводился в дистальный отломок кости. В дистальном отломке бедренной кости через оба кортикальных слоя формировалось отверстие для поперечной спицы. Отверстия в кости и металлическом стержне совмещались с помощью специального накостного устройства (получено положительное решение "ВНИИтЭ" от 29.03.89) проводилась поперечная спица, на проксимальный конец фиксатора устанавливалась шайба, навинчивалась гайка и создавалась одномоментная компрессия между отломками с помощью динамометрического устройства Иванова В.И.,1978, с дополнительными нашими усовершенствованиями (рац.предложение № 675 от 10.06. 1986) и рацпредложение № 676 от 10.06.86). Компрессия обеспечивалась силой, в 5-8 раз превышающей массу тела животного (Стецула В.И., Девятое A.A.,1987). Силу компрессии между фрагментами мы расчитывали на основании данных указаний авторов. При весе собаки 8 кг мы создавали усилие 52 кг. Клинический остеосинтез был устойчив, ротационных смещений не наблюдалось. Ptнтгенологически прослеживалась микроскопическая цедк. Имусбилизация конечностей в послеоперационный период не

производилась, операционные собаки находились под наблюдением до 8 мес.

Для оценки кровоснабжения конечности при операции остео-синтеза использован метод определения объемного кровотока в бедренной артерии и бедренной вене с помощью электромагнитного расходометра крови РКЭ-2. В доступной литературе мы не встречали использование данного метода при операциях на конечности по поводу травм (рац.предложение К 572 от 16.11.83).

Для изучения морфологических особенностей регенерации бедренной кости в условиях компрессионного остеосинтеза использовались общепринятые методы пато-гистологического исследования. Из декальцинированной костной мозоли бедренной кости экспериментальных животных изготовлялись гистологические парафиновые срезы, которые окрашивались гематоксилин-эозином.

Все полученные цифровые данные были статически обработаны путем нахождения средней арифметической (М-м) и проверены на достоверность (коэффициент Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфологические, функциональные изменения кровоснабжения бедренной кости в норме и при экспериментальном переломе. Изучение кровоснабжения бедренной кости позволило выявить, что количество сосудов в ней изменяется по сегментам. В анатомической литературе широко распространено деление на сегменты, что по нашему мнению, приемлемо к в отношении бедренной кости. Аб-дуев Б.Д.(1984), изучил костномозговой канал бедренной кости, разделил его по длине на 4 равные части - сегменты, тьогв-зеп о., ег а1.,(1985) с целью классификации переломов бедренной кости разделил ее на шесть сегментов, от вершины больного вертела до суставной поверхности. Но указанные авторы не учитывали особенности кровоснабжения бедра. В анатомии принято называть часть органа, которая имеет более или менее автономную систему кровообращения, и между сегментами, как правило, имеется зона меньшего кровоснабжения, где находится зона сосудистых анастомозов. Согласно литературным данным и результатам наших собственных исследований, мы разработали схему сегментарного деления бедра с учетом особенностей кровоснабжения бедренной кости на различных уровнях, (рис.1). Бедренная кость разделена

Рис. I. Диоптограмма сегментарного кровоснабжения бедренной кости (объяснения в тексте)

на 6 равных сегмента, которые имеют автономное кровоснабжение. На схеме представлены основные источники кровоснабжения бадренной кости согласно уровня их отхождения и расположения в топографо-анатомическом аспекте.

В верхней трети бедренная артерия (I) расположена в бедренном (скарповском) треугольнике, в пределах которого отходит глубокая артерия бедра (2), что соответствует I сегменту. От этой артерии на 5-6 см ниже пупартовой связки, что соответствует середина I сегмента, отходят две артерии: медиальная огибающая (3) и латеральная огибающая (4) артерии, которые принимают участие в кровоснабжении 1-2 сегмента бедренной кости. Кроме того I сегмент получает кровоснабжение за счет сосудов таза, ягодичных и запирательных артерий. В средней трети бедренная артерия расположена в передней борозде бедра и отдает мышечные ветви, непосредственного участия в кровоснабжении бедренной кости не принимает. Бедренная артерия иссечена от вершины бедренного треугольника," от нижней границы 1-го сегмента до входа в Гюнтеров канал (9). На этом уровне, что соответствует П-ÜI сегментам, от глубокой артерии бедра отходят 3 перфорантные артерии (6) о отходящими диафизарнымн и надкостничными артериями. Первая перфорантная артерия (6) отходит от глубокой артерии бедра (2) на расстоянии 6-7 см от бифуркации. Это соответствует середине П сегмента бедренной кости. Вторая перфорантная артерия (6) отходит на 3 см ниже первой перфорантной артерии, что соответствует границе П-Ш сегментов, третья перфорантная артерия (6) отходит на 3 см ниже второй перфорантной артерии, это соответствует верхней трети 111 сегмента. На уровне П-Ш сегмента перфорантные артерии делятся на свои конечные ветви: надкостничную артерию (7) и диафизарную артерию (8). Третий отдел'бедренной артерии (9) расположен в приводящем канале бедра, он составляет 6-7 см, также не отдает ветвей к кости. Это соответствует 1У сегменту бедренной кости. Далее расположена гГодколен-ная артерия (10), что составляет 9-10 см от надмыщелка бедра, с,отходящими (11-12) к коленному суставу, которые формируют эпифизарные и метафизарные артерии (14), а также многочисленные надкостничные сосуды. Подколенная артерия расположена на уровне У-У1 сегментов. Из схемы (рис.1) видно, что первая диа-

физарная и надкостничная 11 'ории отходят на уровне середины П сегмента, а вторая диафизарная артерия отходит на границе П-Ш сегментов. Обе диафизарные артерии транзитно проходят Ш-1У сегменты и, истончаясь, образуют мелкопетлистую сеть в костномозговом канале. На уровне У-У1 сегментов кровоснабжение осуществляется из системы'подколенной артерии, представляя густую сеть эпифизарных и метафизарных сосудов. На уровне 1У-У сегментов бедренной кости система глубокой артерии бедра и подколенной артерии замыкаются, анастомозируя друг с другом. Исходя из нашей схемы можно сделать вывод, что 1-П сегменты кровоснабжаются из глубокой артерии бедра, непосредственно из огибающих медиальной и латеральной артерий. Кровоснабжение бедренной кости на уровне И1-1У сегментов происходит за счет диафизарных артерий глубокой артерии бедра. Диафизарная артерия в костномозговом канале, истончаясь, образует мелкопетлистую сеть на уровне 1У-У сегментов. Метафи-зарные артерии также образуют сеть в канале на уровне У-У1 сегментов. Таким образом, каждый из У1 сегментов бедренной кости у взрослого человека длиной 6-7 см имеет более или менее автономное питание, а два источника кровоснабжения бедренной кости образуют сеть анастомозов на уровне 1У-У сегментов.

Для уточнения характера распределения сосудов в надкостнице и костя были исследованы поперечные срезы бедра трупов людей и собак с целью определения количества сосудов по сегментам бедренной кости при раздельной наливке глубокой и бедренной артерий. Полученные данные представлены в таблицах I и 2. Таким образом, при изучении кровоснабжения бедра трупов людей и собак следует отметить, что прослеживается четкая закономерность в распределении сосудов на уровне нижних четырех сегментов. При наливке глубокой артерии бедра более развитая сеть всех слоев расположена на уровне И1-1У сегментов. При наливке бедренной артерии хорошо развита сеть сосудов на уровне У-У1 сегментов. При наливке как глубокой, так и бедренной артерии имеется по два сегмента с развитой сосудистой системой и по два сегмента, менее насыщенные сосудами.

Для полного и глубокого представления о сосудах интересующего нас отдела бедра нами определялась суммарная площадь

Количество сосудов в кости и параоссальной зоне при раздельной наливке бедренной и глубокой артерий бедра на рентгенограммах поперечных

срезов бедра трупов людей

Сегмент Кол-во срезов С") Наливка_ абсол. кол-во ГЛ1[б0К0Й_! М ЖЕ§222 м 6 _____Налив] абсол. кол-во $а_бедр М енной_а; м. зтер'ии__ ь' Р

Ш 1У У п 35 35 35 35 19 - 24 16 - 20 2-4 0-1 21,2 18 2,4 0,4 0,2 0,4 0,02 0,02 1,2 2,4 0,17 0,01 2-4 7-9 12 - 17 30 - 35 2,8 7,7 14,2 32,4 0,16 0,1 0 0 0,96 0,6 0 0 < 0,001 $ 0,001 £ 0,001 £ 0,001

Количество сосудов в кости и параоссальной зоне при раздельной наливке бедренной и глубокой артерий бедра на рентгенограммах поперечных

срезов бедра собаки

Сегмент Кол-во срезов Са) Наливка глубокой артерии бедра Наливка бедренной артерии Р

абсол. кол-во М м а абсол. кол-во М м £

-------- -------

Щ 45 4-7 5,7 0,02 0,15 0 - I 0,44 0,04 0,3 ^ 0,001

1У 45 2-4 3,1 0,01 0,07 0-2 I 0 0 £ 0,001

У 45 0-2 0,8 0,09 0,6 4-8 5,8 0,09 0,6 < 0,001

71 45 0-1 0,4 0,04 0,3 8-13 10,6 0,02 0,15 <0,001

артерий кости и надкостницы, полученные данные представлены в таблицах 3 и

Таблица 3

Суммарная площадь артерий кости и параоссальной зоны по сегментам при раздельной наливке бедренной артерии и глубокой, артерии бедра человека

Сегмент Кол-во трупов \ п) Бедренная артерия М-м (мм2) Глубокая артерия М2:м (мм2) Суммарная площадь по сегмен- . там . , М±м (мм )

Ш 5 3,71 ± 0,09 55,9 ± 0,5 59,61

1У 5 7,57 ± 0,12 22,22 ^ 0,31 29,79

У 5 47,15 £ 0,42 2,66 £ 0,12 49,81

У1 5 60,94 ± 1,46 0,21 ± 0,03 61,15

Таблица 4

Суммарная площадь артерий кости и параоссальной зоны по

сегментам при раздельной наливке бедренной артерии и

глубокой артерии бедра ообаки

Сегмент Кол-во трупов Хп) Ьедренная арте-+ рия / ? М-м (мм ) Глубокая арте-М±м РИЯ (мм2) Суммарная площадь по сегмен-. там , ?ч

Ш 9 0,39 1 0,01 3,5 * 0,15 3,53

1У 9 0,175:!: 0,02 1,94 ± 0,12 2,15

У 9 11,8 - 0,38 0,5 £ 0,02 12,5

У1 9 15,63 £ 0,42 0,039£ 0,01 15,66

Из представленных данных явствует, что суммарная площадь сосудов на уровне У-У1 сегментов у человека, как и у собаки, значительно беднее представлена глубокой артерией бедра. Следует также отметить, что при сложении суммарной площади глубокой артерии бедра и бедренной артерии получается примерно равномер-. ное кровоснабжение всех сегментов бедренной кости. Из этого следует, что при повреждении одной из артерий (чаще бедренной-подколенной, учитывая смещение отломка кзади) возникает уменьшение кровотока в бедренной артерии и кровоснабжения нижних сегментов бедренной кости.

С учетом кровоснабжения нижних сегментов бедра и анатомического строения кости переломы в этой области требуют особого подхода, что заставило нас разработать собственный способ остеосинтеза бедра при переломе в области 1У-У сегментов, Лля чего нами был разработан "Фиксатор для компрессионного остеосинтеза" (а.с. № 839512) и "Устройство для интрамедулляр-вого остеосинтеза" (получено положительное решение ВНИШ1ГЭ на изобретение й 4402508/30-14 (049614) от 29.03.89) (рис. 2).

Цель» изобретения было повышение универсальности устройства для применения его на разных уровнях, но особенно при низких переломах бедра и исключение ротации фрагментов кости. Эта цель достигается тем, что стержень устройства снабжен дополнительными отверстиями под спицы по всей его длине. При атом фиксатор на проксимальном конце снабжен шайбой со стопором, закрепленным гайкой. Фиксатор для компрессионного остеосинтеза обеспечивает надежную компрессию отломков кости, предотвращает их ротацию, что создает условия для сращения отломков и восстановления кровоснабжения кости.

С целью подтверждения связи процессов регенерации кости пои заживлении перелома с состоянием васкуляризации поврежденной конечности было проведено определение величины объемного кровотока в различные сроки после остеосинтеза бедра собак. Анализ представленных данных (табл.5) показал зависимость процессов консолидации переломов и кровоснабжения конечности, они характеризуют реакцию сосудистой сети конечности при оперативном вмешательстве. Информация о кровоснабжении зоны мозолеоб-раэования, полученная на ранних этапах заживления перелома, позволит своевременно решать вопрос коррекции метода лечения.

Для контроля за йроцессом заживления перелома мы использовали рентгенологический метод. После операции на рентгенограммах определялась щель между фрагментами, которая составляла десятые доли миллиметра, по мере заживления постепенно исчезала и к трем месяцам уже не прослеживалась, не отмечалась и периостальная мозоль.

На электрогисторентгенограммах поперечных срезов консолидированных переломов при налитой глубокой артерии бедра собаки отмечается следующее распределение сосудов по сегментам: на уровне 1У сегмента имеется до 5-6 артерий с диаметром до 0,312

Рис. 2. Фиксатор для компрессионного остеосинтеза

(а.с. » 839512) Фиг. I - положение фиксатора в костномозговом канале ; Фиг. 2 - стержень. Фиг. 3 - спица. I - металлический (титановый) стержень ; 2- овальной формы отверстия ; 3 - фигурная пай-ба ; 5 - стопор ; 7 - резьба ; 8 - гайка ; 9 - спица.

Таблица 5

Результаты определения среднего значения объемного расхода крови в различные сроки после остеосинтеза бедра (мл/мин/кг)

Срок после операции Кол-во наблюдений (п) Масса собак М,. кг Опериро бедренная стг ванная нога "Зёдрённая вена СМ ± м) Здоровая нога оёдрённая артерия СМ ± м) ¿контроль)_______ Зёдрённая вена См ± м)

До операции 3 8,17 10,37 ± 0,61 10,46 ¿ 1,5 10,11 ± 0,92 10,26 ± 2,5

Сразу после синтеза 3 8,17 71,37 ± 1,33 31,21 - 8.96 18,49 * 0,60 13,12 ± 0,81

В течение I недели 3 8,17 21,98 * 1,26 27,96 - 12,6 13,35 £ 3,19 20,55 ± 0,95

I месяц 3 7,83 16,50 £ 1,54 9,58 - 2,83 12,56 ± 1.49 7,89 ± 1,28

2 месяца 5 8,22 11,60 ¿1,65 11,03 2 1,59 9,19 ± 1.67 8,75 £ 1,87

3 месяца б 9,12 11,87 t 1,43 11,69 ± 1,93 9,90 * 1,13 8,71 ± 1,40

6 месяцев 4 7,95 9,39 ± 2,24 6,69 - 2,25 10,94 ± 0,31 7,05 ± 1,96

7-8 месяцев 3 12,00 9,97 ± 2,6 8,22 ± 3,87 8,96 ± 3,88 8,07 ± 2,34

Состояние кровотока в конечностях у собак с ложными суставами

4 месяца 2 7,75 ¡21,74 1 2,46 I 23,82 I 17,61 10,80 £ 0,74 10,75 ± 0,82

-0,4 мм, на уровне У сегмента их количество уменьшается до 2-3 артерий, но меньшего диаметра и на уроине У1 сегмента выявляются лишь единичные артерии в надкостнице и мышцах. На электрогисторентгенограммах поперечных срезов при наливке бедренной артерии собаки насыщение сосудами происходит сверху вниз. На уровне 1У сегмента имеются довольно модные 2-3 мышечные ветви и более мелкие ветви в параоссальной зоне. На уровне У сегмента количество артерий увеличивается до 5-6, и сосудистая сеть более выражена. И, наконец, на уровне У1 сегмента имеется 7-8 артерий.

Дня изучения процесса регенерации было произведено пато-гистологическое исследование декальцинированной кости в области костной мозоли. Анализируя наш патогистологический материал, мы отметили, что в наших наблюдениях имело место образование кости как с помощью костно-хрящевой мозоли, так и, в подавляющем большинстве случаев, через костную мозоль - первичное сращение. Наши данные показали сохранение основных закономерностей остеогенеза и отсутствие отрицательных последствий при использовании компрессионного интрамедуллярного остеосинтеза , с однократной дозированной нагрузкой на костные отломки.

Экспериментальное исследование и полученные положительные результаты по регенерации кости у собак позволили использовать устройство для интрамедуллярного остеосинтеза в клинических условиях у двух больных с переломами бедренной кости на уровне нижней трети. Была проведена типичная операция остеосинтеза бедра. Заживление мягких тканей произошло первичным натяжением. После снятия швов больные были выписаны на амбулаторное лечение без гипсовой повязки. Через год фиксатор был удален без особых усилий. На контрольных рентгенограммах хорошо выражена костная мозоль. Объем движений конечности в суставах полный. Таким образом результаты применения фиксатора с облегченной конструкцией, не заполняющего весь костномозговой канал, с дополнительным накостным устройством позволяют рекомендовать этот фиксатор и устройство для более широкого использования в травматологической практике.

выводы

1. Кровоснабжение бедренной кости человека имеет сегментарный характер. Бедренную кость по источникам кровоснабжения можно разделить на 6 сегментов, примерно равной длины.

2. Кровоснабжение Ш-1У сегментов (средняя треть) бедренной кости обеспечивается диафизарными артериями из 1-П перфорантных артерий глубокой артерии бедра.

3. Кровоснабжение У сегмента бедренной кости обеспечивается идущими навстречу концевыми артериями из бассейна глубокой артерии бедра и бедренной артерии. Кровоснабжение У1 сегмента (нижняя треть) бедренной кости обеспечивается метафизарными и эпифизарными артериями бедренной (подколенной) артерии.

^.Суммарное количество сосудов и суммарная площадь артерий по сегментам на протяжении бедра примерно равны, то есть все сегменты независимо от источников кровоснабжения имеют одинаковые условия питания.

5. Причина неудовлетворительных результатов при переломах бедра на уровне У сегмента связана с особенностями его кровоснабжения, так как при травмах бедренной кости в нижней трети происходит выклочение одного из источников кровоснабжения бедренной кости на данном уровне.

6. Кровоснабжение бедренной кости собаки, также имеет сегментарный характер, поэтому собака может использоваться как модель для изучения кровоснабжения костной мозоли при переломах и для испытания различных способов и устройств для остеосинтеза у человека.

7. Определение функционального состояния кровоснабжения бедра методом флуометрии показало, что восстановление объемного кровотока конечности происходит в сроки, соответствующие образованию полного сращения бедренной кости. При образовании ложного суст&ва полного восстановления объемного кровотока не происходило.

Интраоперационная флоуметрия является вспомогательным тестом, позволяющим составить прогноз о функциональном состоянии сосудистой системы и о ходе заживления.

8. Метод гисторентгенографии кости с контрастированием сосудистого русла обеспечивает достоверные данные для оценки образования костной мозоли в зависимости от состояния сосудис-

того русла кости.

9. Разработанный интрамедуллярный остеосинтез с дозированной компрессией фрагментов кости позволяет создать стабильную фиксацию на весь период заживления к обеспечить оптимальные условия для восстановления сосудистого русла бедренной кости при переломах в нижней трети - У сегмент.

10. Впервые разработанный и примененный у больных фиксатор с поперечным сечением меньшим, чем поперечное сечение костномозгового канала, обеспечивает стабильную фиксацию отломков и позволяет отказаться от гипсовой иммобилизации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЬУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

1. Фиксатор для компрессионного остеосинтеза представлен на ВДНХ в экспозиции "Опыт организации работ по изобретательству и рационализации в здравоохранении" 01.07,1982 г.

2. Способ оперативного лечения переломов бедренной кости внедрен в клиническую практику травматологического отделения ГКБ-СМП К I г. Новосибирска 27.04.1987 г. (главный врач - заслуженный врач РСФСР М.Я.Кривонос).

3. Полученные данные о способе остеосинтеза при переломе в нижней трети бедренной кости и сегментарном кровоснабжении бедренной кости в нижней трети используются в учебной программе на кафедрах нормальной анатомии и топографической анатомии с оперативной хирургией НоТКЗМИ.

Список работ, опубликованных по теме .диссертации

1. Новиков Н.Д. Остеометаллосинтез бедра при переломах нижней трети компрессионным фиксатором // Внедрение новой медицинской техники и методов лечения в клиническую экспериментальную медицину: Научн. тр. / Новосибирск, 1982. - С. 75 -- 76.

2. Никитина Т.Д., Новиков Н.Д. Данные к сосудистому руслу бедра в связи с его переломами // Актуальные проблемы ангиологии. - Барнаул, 1982. - С. 141 - 142.

3. Никитина Т.Д., Волков A.B., Новиков Н.Д. Морфологическая и функциональная характеристика магистральных сосудов в условиях разрушения паравазальных структур //Регионарное кровообращение нижних конечностей: Сб. научн. работ. - Томск, 1983. - С. 21 - 25.

4. Никитина Т.Д., Волков A.B., Новиков Н.Д. Данные флоу-метрии сосудов при различных экспериментальных операциях // Морфология нейротканевых и сосудисто-тканевых отношений: Сб. научн. работ. - Томск, 1985. - С. 26 - 27.

5* Новиков Н.Д. Новые данные по кровотоку в конечности при остеометаллосинтезе // Морфология нейротканевых и сосудисто-тканевых отношений: Сб. научн. трудов. - Томск, 1985. -С. 27 - 28.

6. Никитина Т.Д., Волков A.B., Пономарева Н.М., Новиков Н.Д. и др. Закономерности морфофункционального характера комплекса сосуд-паравазальные ткани // 50 лет НГМИ (Тез. вбил, научн. сессии 2-3 окт. 1985 г.). - Новосибирск, 1985. -С. 20 - 22.

7. Никитина Т.Д., Волков A.B., Новиков Н.Д. Состояние периферического кровотока в конечностях и его влияние на портальную гемодинамику в условиях операционной травмы // Теоретические и клинические проблемы ангиологии: Тез. докл. к научн. конф. - Барнаул, 1986. - С. 106 - 107.

8. Никитина Т.Д., Волков A.B., Новиков Н.Д. Клинико-ана-томические аспекты морфофункционального состояния комплекса сосуд-паравазальные ткани // Х-ый Всесоюзн. съезда анатомов гистологов и эмбриологов. - Винница, 1986. - С. 251.

9. Новиков Н.Д. Фиксатор для компрессионного интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра в нижней трети // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. У-ой итоговой сессии. - Иркутск, 1987. - Ч. Ш. -

- С. . 278.

10. Никитина Т.Д., Волков A.B., Новиков Н.Д. Перестройка сосудистого русла в условиях операционной травмы по данным флоуметрии Ц Хирургическая анатомия органов, сосудисто-нервных пучков и паравазальных тканей в условиях патологии и эксперимента: Научн. тр. / Новосиб. мед. ин-т. - Новосибирск, 1988. - Т. 129. - С. 3 - 5.

11. Новиков Н.Д. К вопросу об особенностях кровоснабжения нижнего сегмента бедренной кости // Хирургическая анатомия органов, сосудисто-нервных пучков и паравазальных тканей в условиях патологии и эксперимента: Научн. тр. / Ноаосиб. мед. ин-т. - Новосибирск, 1988. - Т. 129. - С. 9 - 12.

12. Драгун Г.Н., Волков A.B., Новиков Н.Д. и др. Использование контрастной гисторентгенографии для изучения микро-ангиоархитектоники печени и бедренной кости в эксперименте // Хирургическая анатомия органов, сосудисто-нервных пучков и паравазальных тканей в условиях патологии и эксперимента: Научн. тр. / Новосиб. мед. ин-т. - Новосибирск, 1988. -Т. 129. - С. 15 - 17.

Список изобретений и рационализаторских предложений

1. Новиков Н.Д. Фиксатор для компрессионного остеосин-теза // Открытия, изобретения СССР. - 1981. - № 23. - С. 39.

2. Новиков Н.Д. Устройство для интрамедуллярного остео-синтеза (Положительное решение "ВНИИГПЭ" на изобретение

№ 4402508/30-14049-614 от 29.03.89).

3. Волков A.B., Новиков Н.Д. Способ маркировки крупны: лабораторных животных (Рац. предложение № 360 от 01.06.82).

4. Новиков Н.Д., Волков A.B. Модификация лигатурной иглы Купера (Рац. предложение № 348 от 22.04.82).

5. Никитина Т.Д., Волков A.B., Новиков Н.Д. Рентгенография поперечных срезов внутренних органов и конечностей с предварительной инъекцией сосудистой системы рентгеноконтраЛной массой (Рац. предложение № 442 от 31.01,83).

6. Новиков Н.Д., Волков A.B. Метод флоуметрии при остео-металлосинтезе (Рац, предложение № 527 от 23.11.83).

7. Новиков Н.Д., Волков A.B., Чаков В,В. Градуированная линейка к динамометрическому устройству для определения степени компрессии (Рац. предложение № 675 от 01.12.86).

8. Волков A.B., Новиков Н.Д., Чаков В,В. Упорная втулка к динамометрическому устройству (Рац. предложение № 676 от 14.12.86).

ciliar

I

Тип. CO АМН СССР Зак. 600.Тир. 100Л печ.л. 1990