Морфо-функциональная характеристика лучевой артерии у больных ишемической болезнью сердца

Иванова, Елена Петровна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Морфо-функциональная характеристика лучевой артерии у больных ишемической болезнью сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иванова, Елена Петровна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфо-функциональная характеристика лучевой артерии у больных ишемической болезнью сердца

00345Э 182

На правах рукописи

ИВАНОВА Елена Петровна

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06. кардиология 14.00.15. патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• -л

Санкт-Петербург 2008

003459182

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови, эндокринологии им В.А. Алмазова Росмедтехнологий».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Кулешова Эльвира Владимировна

доктор медицинских наук Митрофанова Любовь Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Хирманов Владимир Николаевич

член-корр РАМН, доктор медицинских наук

профессор, Аничков Николай Мильевич

Ведущее учреждение: Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН

Защита состоится «_»_2009 года в_часов на заседании диссертационного совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.054.01 при ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» (197341, Санкт-Петербург; ул. Аккуратова, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук А.О. Недошивин

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - гиперплазия интимы

ГМК — гладкомышечные клетки

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД1 - максимальное диастолическое артериальное давление ДАД2 - диастолическое артериальное давление во время лечения ДГ - допплерограмма

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

ЛА - лучевая артерия

НГ - нитроглицерин

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОХ - общий холестерин

П/ХВ - после холодового воздействия

Р (К-- достоверность, критерий КгиБкаЬХУаШв

Р (%2) - достоверность, критерий хи-квадрат

РГ - проба с реактивной гиперемией

САД1 - максимальное систолическое артериальное давление

САД2 - систолическое артериальное давление во время лечения

СД - сахарный диабет

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФА - физическая активность

ФК - функциональный класс

ХВ - холодовое воздействие

ХП - холодовая проба

ШГ - шунтография

ЭКГ - электрокардиограмма

Актуальность проблемы. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является стандартным хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца, улучшающим прогноз и качество жизни пациентов. В зависимости от характера и локализации атеросклеротического поражения коронарного русла для реваскуляризации миокарда используются артериальные или венозные шунты [Шнейдер Ю.А., 2004, Tatoulis J. et al, 2001, Iaco A. et al, 2001, Lytle В., 2004]. Поскольку венозные шунты не всегда обеспечивают стабильность результатов операции коронарного шунтирования, все чаще используются артериальные трансплантаты. Лучшим кондуитом является внутренняя грудная артерия, а в качестве второго шунта широко используется лучевая артерия (JIA). Результаты проспективных наблюдений свидетельствуют о том, что 15-летняя проходимость шунтов JIA составляет до 89,3 %, что значительно превышает длительность функционирования венозных кондуитов [Amano A. et al, 2001, Possati G. et al, 2003, Tatoulis J. et al, 2004, Verma S. et al, 2004].

Однако отношение к применению JIA неоднозначно [Khot U. et al, 2004]. Важным ограничением для ее использования считается склонность к спастическим реакциям, которые могут приводить к развитию острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда, рецидивирующей фибрилляции желудочков, миокардиальной слабости, ранней послеоперационной стенокардии [Бокерия JI.A. и соавт, 1999, Cohen G. et al, 2000, Gabe E. et al, 2001, Rosenfeldt F. et al, 1999]. Длительно существующий в послеоперационном периоде спазм ЛА может приводить к ранней окклюзии трансплантата [Curtis J. et al, 1975, Fisk R. et al, 1976].

Для борьбы со спазмом артериальных кондуитов разрабатывается и совершенствуется щадящая техника забора аутотрансплантатов [Amano A. et al, 2002, Emir М. et al, 2004, Patel A. et al, 2004], применяется обработка сосудов вазодилататорами, длительное послеоперационное назначение блокаторов кальциевых каналов [Bond В. et al, 2000, Chong С. et al, 2004, Drossos G. et al, 2003]. Однако до настоящего времени у части больных предпринимаемые меры по предупреждению развития спазма ЛА оказываются недостаточными, поэтому борьба с вазокострикторными реакциями и профилактика нарушений проходимости шунта ЛА сохраняют актуальность. В связи с этим важное значение приобретает изучение исходного состояния ЛА в дооперационном периоде для оптимального выбора материала для кондуита.

Цель исследования: На основании изучения функциональных и морфологических характеристик лучевой артерии разработать способ доопера-ционной диагностики для оценки ее пригодности в качестве трансплантата при операциях аорто-коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру лучевой артерии, используемой для трансплантата, с помощью ультразвукового и гистологического методов исследования.

2. Оценить реакцию лучевой артерии на вазоконстрикторные и вазо-дилатационные воздействия.

3. Сопоставить морфо-функциональные характеристики лучевой артерии с наличием факторов риска ИБС, особенностями ее течения и проводимой терапией.

4. Сопоставить функциональные свойства лучевой артерии с результатами ее ультразвукового и гистологического исследований.

5. Классифицировать типы васкулопатии лучевой артерии.

6. Выявить сочетание признаков, позволяющих прогнозировать пригодность лучевой артерии для использования в качестве трансплантата при операциях аорто-коронарного шунтирования.

Положения выносимые на защиту:

Ультразвуковое ангиосканирование лучевой артерии позволяет выделить 5 типов допплерограмм (ДГ), различающихся по профилю кровотока и величинам скорости в раннюю диастолу.

Тип допплерограмм связан с гистологическим строением лучевой артерии и факторами, способствующими развитию ее структурных изменений (длительная и стойкая артериальная гипертензия, сахарный диабет, физическая активность, курение).

Гистологическое строение лучевой артерии у больных ИБС неоднородно и у подавляющего большинства пациентов характеризуется наличием признаков васкулопатии.

Нарушения вазодвигательных реакций лучевой артерии обусловлены ее морфологическими особенностями и коррелируют с типом допплерограммы.

Использование ультразвукового сканирования с последовательным выполнением пробы с реактивной гиперемией и холодовой пробы для предоперационной оценки лучевой артерии позволяет с высокой степенью вероятности выявлять лиц с васкулопатией лучевой артерии и сделать рациональный выбор кондуита при операции аорто-коронарного шунтирования.

Научная новизна. Впервые описаны различные типы допплерограмм при ультразвуковом сканировании лучевой артерии. Получены данные о строении лучевой артерии у больных ИБС в зависимости от наличия факторов риска и особенностей течения заболевания. Впервые выделены и классифицированы морфологические типы васкулопатии лучевой артерии. Установлен морфологический субстрат длительных вазоспастических реакций лучевой артерии. Впервые получены данные о соотношении морфологических особенностей лучевой артерии, данных ультразвукового исследования и характера ответа на функциональные пробы. Обнаружена связь между на-

клонностью лучевой артерии к вазоспастическим реакциям и уровнем физической активности больных ИБС. Установлена связь между характером доп-плерограмм лучевой артерии, данными гистологического исследования и развитием тяжелых осложнений в послеоперационном периоде при использовании лучевой артерии в качестве кондуита.

Практическая значимость. Установлены клинические, морфологические и функциональные факторы, повышающие риск развития спастических реакций лучевой артерии при использовании ее в качестве шунта при операциях аорто-коронарного шунтирования. Определена значимость доопераци-онного ультразвукового исследования лучевой артерии в покое и в условиях функциональных проб, позволяющих оценивать сосудодвигательные реакции лучевой артерии. Разработан протокол предоперационного исследования лучевой артерии.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования были доложены на 10 Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов в 2004 г., научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В. И. Колесова в 2004 г.; на 55 Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов в 2006. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, получен патент на изобретение «Способ диагностики пригодности лучевой артерии для использования в качестве трансплантата при операциях аортокоронарного шунтирования» № 2308229 от 20 октября 2007 г., разработана новая медицинская технология «Предоперационная оценка лучевой артерии для использования в качестве коронарного шунта при операциях реваскуляризации миокарда» (ФС № 2008/190 от 12.08.2008г).

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГУ ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и в практическую деятельность кафедры сердечнососудистой хирургии МАПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 45 рисунков; состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, характеристики материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения), выводов, практических рекомендаций, двух приложений, списка литературы, включающего 122 отечественных и 218 иностранных источников.

Материалы и методы исследования. Материалом для работы послужили результаты обследования 119 пациентов, подвергшихся операции аорто-коронарного шунтирования (107 мужчин и 12 женщин в возрасте от 36 до 73 лет, средний возраст 55,0 ± 7,7 лет). Длительность ИБС составила 5,2 ±

4.7 года. Q-инфаркт миокарда перенесли 84 пациента (70,6 %), стенокардия напряжения 1-2 функционального класса (ф.к.) была у - 16 (13,4 %), 3 ф.к. -58 (48,7 %), 4 ф.к. - 44 (36,9 %). У 65 больных (54,6 %) стенокардия напряжения сочеталась с приступами в покое. Гипертонической болезнью (ГБ) страдали 89 человек (74,8 %), средняя продолжительность ГБ составила 9,0 ±

8.8 лет. Сахарный диабет 2 типа был у 14 пациентов (11,8 %), нарушение толерантности к глюкозе - 4 человека (3,4 %). Имели длительный стаж курения и курили к моменту оперативного вмешательства 52 больных (43,7 %), прекратили курение к моменту операции 29 (24,4 %), никогда не курили 38 (31,9 %). Отдельно учитывалась физическая активность (ФА) больных, которую подразделили на минимальную, умеренную и высокую. К числу пациентов с минимальной степенью ФА были отнесены лица, никогда не занимавшиеся спортом и чья профессиональная деятельность не была связана с физическим трудом (30,3 %), с умеренной ФА - больные, занимавшиеся любительским спортом и/или физическим трудом (45,4 %), с высокой ФА -занимавшиеся профессиональным спортом и/или тяжелым физическим трудом (24,4 %). Систематическая медикаментозная терапия в различных комбинациях до момента госпитализации проводилась у 115 больных (96,6 %), Р-блокаторами - у 82 %, блокаторами кальциевых каналов - у 17 %, ИАПФ -43 %, статинами - у 29 %, нитратами - у 77 %.

В предоперационном периоде, кроме стандартных обследований, всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование J1A линейным датчиком 7 МГц на аппарате ACUSON ASPEN (Консультативную помощь в ультразвуковых исследованиях оказала кандидат медицинских наук Т.Н. Еньки-на, МСЧ 122). За 12 часов до исследования отменялись нитраты пролонгированного действия и блокаторы кальциевых каналов, пациенты воздерживались от курения. После 15-минутного пребывания больного в горизонтальном положении выполнялось исследование ЛА в продольном сечении по стандартной методике в В- и М-режиме, со спектральным анализом доппле-ровского сдвига частот. Оценивались диаметр сосуда и скоростные характеристики потока по всей длине артерии. Все измерения проводились при синхронной съемке ЭКГ.

Вазодвигательная функция J1A изучалась при помощи пробы с реактивной гиперемией (Иванова О.В. с соавт., 1998; Celermajer D. S. et al., 1992), холодовой пробы (Лелюк В. Г., 2001) и проба с нитроглицерином [Corretti С. et al., 2002].

При пробе с реактивной гиперемией (РГ) оценивались диаметр ЛА и характеристик кровотока до и через 5 минут после его блокирования наложением манжетки сфигмоманометра, в которой создавалось давление на 50 мм рт. ст. превышающее исходное систолическое давление.

Холодовая проба (ХП) проводилась не ранее, чем через 30 минут после окончания пробы с РГ. Кисть контралатеральной руки погружалась в ванночку со льдом на 5 минут, на исследуемой руке проводилась регистрация

диаметра J1A и скоростных характеристик потока, через 5 минут аппликация холода прекращалась, и в течение последующих 5 минут продолжалась регистрация диаметра и скоростных характеристик.

Проба с нитроглицерином (НГ) проводилась не ранее, чем через 30 мин после окончания ХП и заключалась в регистрации диаметра JIA и характеристик кровотока до и через 4 минуты после сублингвального приема 0,5 мг нитроглицерина.

При оценке проб учитывали степень изменения (в процентах) всех анализируемых характеристик, а при ХП не только степень, но и длительность изменения диаметра артерии в минутах (суммарная и после прекращения холодового воздействия).

Во время операции перед формированием анастомозов забирались сегменты JIA для морфологического исследования, у двух умерших пациентов дополнительно исследовались сегменты коронарных и субэпикардиальных артерий. Морфологическое исследование проводилось с использованием судана III, гематоксилин-эозина, метода по ван Гизону с эластикой, поляризационной микроскопии, морфометрии. Результаты ультразвуковых и морфологических данных были сопоставлены друг с другом.

Методы статистического анализа. Математический анализ материалов исследования проведен с участием ведущего научного сотрудника НИЛ математического моделирования ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, доцента СПб ГУ канд. физ-мат. наук Н.П. Алексеевой.

Статистический анализ данных, представленных в виде Х±8, где 5 ошибка среднего, выполнялся с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. За критический уровень достоверности нулевых гипотез был принят уровень а=0,05. Проверка значимости различия средних показателей двух групп одинаковой и разной вариабельности осуществлялась при помощи соответствующих критериев Стьюдента с дублированием результатов счета по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для проверки гипотез однородности в случае нескольких выборок (при разделении пациентов на пять групп по типам допплерограмм) использовался однофактор-ный дисперсионный анализ и его непараметрический аналог - Kruskal-Wallis критерий. Исследование взаимосвязи между клиническими, морфологическими и функциональными признаками проводили на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмена. При регрессионно-корреляционном анализе для проверки значимости отклонения от нуля множественного коэффициента корреляции использовалось отношение Фишера. Для анализа взаимосвязи между категориальными признаками использовались коэффициенты неопределенности, критерий независимости хи-квадрат и точный критерий Фишера. Для феноменологической характеристики изучавшегося явления применялись факторный и дискриминантный анализы.

Результаты исследования. По данным морфологического исследования лишь у 15 пациентов (12,6 %) были обнаружены неизмененные ЛА, у остальных 104 (87,4 %) выявлялись признаки васкулопатии (ВП). Васкулопатия определялась как морфологические изменения стенки ЛА, которые включали гиперплазию интимы (ГИ), дистрофию ГМК, кальциноз, фиброз медии, дистонию, спазм. Дистрофия является маркером повреждения. Дистония - это состояние, при котором одна и та же артерия на разных участках находится в состоянии спазма, пареза, нормотонии. Острый спазм характеризуется повышенной складчатостью внутренней эластической мембраны, неровностью контура просвета сосуда, изменением ориентации ГМК из горизонтальной на вертикальную. Степень гиперплазии интимы определялась по классификации Н. КоЬауазЫ [1993].

Наиболее частым признаком ВП была дистрофия ГМК, выявленная у 91 больного (75,5 %). Незначительная дистрофия ГМК обнаружена в 16 % случаев, умеренно выраженная в 25,2 %, выраженная в 22,7 %, резко выраженная в 12,6 % наблюдений.

Циркулярная гиперплазия интимы 0 определялась у 8,4 %, 1 степени - у 10,9 %, 2 степени - у 4,2 %, 3 степени - у 2,5 % пациентов. Кальциноз медии выявлен у 10 %, фиброз медии - у 14,3 %, проявления острого спазма - у 42 % пациентов.

Какой-либо один признак васкулопатии был выявлен у 14,4% пациентов, сочетание нескольких признаков у 73 %. В зависимости от степени выраженности гиперплазии интимы, дистрофии и сочетания различных признаков ВП были выделены три градации ВП: незначительная, выраженная и резко выраженная. К незначительной ВП относили такие признаки, как циркулярная ГИ нулевой степени, незначительная и умеренно выраженная дистрофия ГМК. Выраженная ВП характеризовалась циркулярной ГИ 1 степени, фиброзом медии, выраженной дистрофией ГМК или сочетанием этих признаков. К резко выраженной ВП отнесена циркулярная ГИ 2 и 3 степени, резко выраженная дистрофия ГМК, кальциноз, дистония, сочетание этих признаков. Незначительная ВП выявлена у 28,6 %, выраженная - у 20,1 % и резко выраженная - у 38,7 % пациентов.

Гиперплазия интимы, дистрофия ГМК и кальциноз ЛА имели прямую корреляционную связь с длительностью ГБ, высокими уровнями АД (табл. 1).

Сахарный диабет (СД) оказывал влияние на развитие ГИ, фиброза медии и дистонии, возраст - на развитие дистрофии ГМК и кальциноза медии, гиперхолестеринемия (ГХС) на гиперплазию интимы и дистрофию ГМК, курение - на дистонию ЛА.

Отдельно анализировались результаты морфологического исследования у больных с признаками спазма ЛА. В этой группе не было лиц с нормальными лучевыми артериями, тогда как при отсутствии спазма нормальное строение сосуда выявлялось у 15 больных (р<0,001). У лиц без спазма индекс Керногана был достоверно меньше, чем при наличии острого спазма (0,399±0,144 против 0,542±0,260; р<0,0001).

Таблица 1 Связь морфологических проявлений васкулопатип с __факторами риска ИБС ___

С аэ ¿г 03 X Возраст I _ ГХС И и И .л ч и н САД макс ДАД макс 6 Ч Си < 8 и 5 ДАД [а терап ч и X 0> сь

о. С 5

Я 1=0,836 1=0,240 г=0Д)8 г=0Д28 1=0,188

и р=0,038 р=0,008 р=0,022 р=0,012 р=0,039

с* а 1=0,197 г=0,624 1=0,254 1=0,297 г=ОД83 1=0,242 1=0,2 63

о р. р=0,031 р=0,040 р=0,005 р=0,001 р=0,002 р=0,008 р=0,004

ч:

п О

г=0,200 1=0,223 1=0,192 1=0,198 1=0,201 1=0,191

■з р=0,028 р=0,014 р=0,034 р=0,029 р=0,027 р=0,036

¡4

X 1=0,251 1=0,255

Й р=0,006 р=0,005

н ч

г г=ОД88

ю р=0,039

Выраженная дистрофия ГМК достоверно чаще наблюдалась у лиц со спазмом ЛА, чем при отсутствии спазма (р<0,005). Дистрофия любой степени достоверно чаще отсутствовала у больных без признаков острого спазма (р<0,02). По другим морфологическим признакам значимых различий в исследуемых группах не было. Морфологические признаки острого спазма ЛА положительно коррелировали с функциональным классом стенокардии (г=0,202, р=0,02) и отрицательно - с высокой физической активностью (г=-0,277, р=0,002).

В результате дооперационных ультразвуковых исследований ЛА были выявлены допплерограммы (ДГ) с магистральным и магистрально-измененным кровотоком. ДГ с магистральным (нормальным) кровотоком отнесены к I типу (17 больных - 14,3 %). ДГ с магистрально-измененным кровотоком в зависимости от направления скорости кровотока в раннюю диастолу

были разделены на 4 типа. У 34 больных (28,6 %) скорость кровотока в раннюю диастолу приближалась к 0 (эти ДГ отнесены ко II типу), у 37 (31,1 %) человек состояла из 2-х фазной кривой с положительными и отрицательными значениями (отнесены к III типу), у 26 пациентов (21,8 %) она имела только положительное значение (отнесены к IV типу). К V типу (5 человек - 4,2 %) отнесены ДГ, у которых в период окончания систолы и в начале ранней диастолы регистрируется высокоскоростной положительно направленный кровоток и «затягивание» диастолической составляющей по времени.

Из клинических характеристик пациентов с допплерограммами I-V типов достоверные различия (по критерию Kruskal-Wallis) выявлены по продолжительности артериальной гипертензии, величинам АД и уровню физической активности (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных с различными типами допплерограмм

Тип ДГ 1(п=17) II (п=34) III (п=37) IV (п=26) V (п=5) Р

ГБ (годы) 3,3±5,7 8,9±7,8 10,4±10,3 12,5±10,4 17.4±11,3 0,0084

САД 1 мм рт CT 151,8±31,3 166,5±26,8 183,1±34,7 178,8±28,2 202±54,0 0,0041

ДАД1 мм рт CT 90,6±14,8 95,7±14,0 104,6±18,6 105,6±17,1 116±32,1 0,01

САД 2 мм рт CT 127,1±6,9 130,6±12,0 134,6±15,4 138,1±14,1 134±23 0,04

ДАД2 мм рт CT 78,2±5,3 80,9±7,0 82,8±8,0 84,4±6,4 80,5±10,9 0,016

ФА есть/нет 13/4 (76/24 %) 28/6 (82/18%) 30/7 (81/23 %) 14/12 (54/46 %) 0/5 (0/100%) 0,0009

При сопоставлении данных морфологического исследования J1A и типов ДГ было установлено, что допплерограммы имеют связь с морфометрическими характеристиками: толщиной интимы, медии, общей толщиной сосудистой стенки, индексом Керногана (эти показатели были больше у лиц с III, IV типами, чем с I и II) и степенью выраженности ВП (табл. 3). Как следует из табл. 3 у пациентов с I и II типами ДГ преобладали сосуды нормального строения или с незначительной ВП, у лиц с IV и V типами преобладали ЛА с выраженной и резко выраженной ВП, III тип занимал промежуточное положение. Признаки острого спазма достоверно чаще встречались у больных с III, IV и V типами ДГ.

При проведении пробы с РГ дилатация J1A зарегистрирована у 70 (58,8 %) пациентов, констрикторная (парадоксальная) реакция - у 38 (31,9 %), отсутствие реакции на пробу отмечалось у 11 (9,3 %) пациентов. У пациентов с вазодилата-ционной реакцией прирост диаметра JIA составил в среднем 8,6±5,1 % (от 3 % до 25 %), однако нормальная реакция (прирост диаметра 10 % и более) зарегистрирована лишь у 25 человек (21 %). У больных с парадоксальной реакцией среднее уменьшение диаметра JIA составило 10,9±5,5 % (от 3 % до 23,5 %).

Соотношение гистологической структурыи типа доппдерограмм

Тип ДГ I (п=17) II ("=3-») III (п=37) IV (п=2й) У(п=5) Р<Х?) Р (К-\¥)

Нормальная ЛА 10 (59%) 5 (14,7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Незначительная васкулопатня 4 (23,5%) 18 (52,9%) 11 (29,7%) 0 (0%) 0 (0%) )

Выраженная васкулопатня 1 (5,9%) 4 (11,8%) 13 (35,1%) 6 (23,1%) 1 (20%) £ 0,000

Резко выраженная васкулопатня 2 (11,8%) 7 (20,6%) 13 (35,1%) 20 (76,9%) 4 (80%)

Толщина интимы 0,01±0,02 0,04±0,0б 0,04± 0,0 5 0,04±0,1 0,07±0,07 0,000

Толщина медии 0,24±0 02 0,32±0,1 0,32±0,13 0,36±0,11 0,26±0,08 0,02

Толщина всей стенки 0,47± 0,19 0,б5±0,57 0,72±0 16 0,79±0,23 0,5б±0,07 0,000

Индекс Керногана 0,29±0,14 0,37±0,33 0,50± 0,23 0,54±0,3 0,4 2± 0,15 0,004

Цирк гиперплазия интимы 0 ст 0 1 (2,9%) 2 (5,4%) 7 (26,9%) 0

Цирк, гиперплазия интимы 1 ст 0 1 (2,9%) 5 (13,5%) 7 (26,9%) 0

Цирк гиперплазия интимы 2 ст 0 1 (2,9%) 2 (5,4%) 1 (3,8%) 1 (20%) ^ 0,01

Цирк гиперплазия интимы 3 ст 0 0 0 2 (7,7%) 1 (20%)

Дистрофия ГМК незначительная 2 (11,8%) 8 (23,5%) 7(18,9%) 2 (7,7%) 0 (0%)

Дистрофия ГМК умеренно выраженная 3 (17,6%) 10 (29,4%) 11 (29,7%) 5 (19,2%) 1 (20%) )

Дистрофия ГМК выраженная 1 (5.9%) 2 (5,9%) 12 (32,4%) 10 (38,5%) 2 (40%) { 0,000

Дистрофия ГМК резко выраженная 0 (0%) 1 (2,9%) 4 (10,8%) 9 (34,6%) 1 (20%)

Дистония 2 (11,8%) 5 (14,7%) 7(18,9%) 4 (15,4%) 0 (0%) нз

Фиброз 1 (5,9%) 4 (11,8%) 5 (13,5%) 7 (26,9%) 0 (0%) нз

Кальциноз 1 (5,9%) 1 (2,9%) 1 (2,7%) 6 (23,1%) 3 (60%) нз

Острый спазм 2 (11,8%) 7 (20,6%) 19 (51,4%) 19 (73,1%) 3 (60%) 0,000

Зависимость результатов функциональных проб от типа доппле рограмм Таблица 4

Тип ДГ I (11=17) II (11=34) III (п=37) IV (п=2б) V (п=5) Р(Х2) Р (К-\У)

Изменение диаметра при РГ (%) 11,9±10,8 2,4±8,8 1,6±10,4 -3,9±8,9 -1,б±6,7 0,0001

Парадоксальные реакции при РГ (чел) 2 (11,8%) 11 (32,3%) 11 (29,7%) 12 (46,2%) 2 (40%.) 0,03

Изменение диаметра при ХВ (%) -4,3±8,9 -2,8±10,5 -6,4±7,5 -5,2±3,7 -10,3±9,9 нз

Суммарная длительность констрикции при ХП (мин) 3,4±3,3 2,7±3,5 6,3±2,4 5,9±4,3 6,3±4,1 0,01

Изменение диаметра после ХВ(%) б,9±4,9 4,3±5,4 1,1±2,3 -1,4±3,1 -3,2±3,8 0,0001

Увеличение диаметра при пробе с НГ (%) 16,3±6,6 12,5±6,1 13,4±4,5 8,1±7,1 7,8±6,1 0,006

Прирост диаметра J1A при пробе с РГ имел связь с типом ДГ и составлял +11,9±10,8% при I типе; +2,4±8,8 % при II; +1,6±10,4% при III; -3,9±8,9 % при IV, -1,6±6,7 % у лиц с V типом ДГ (табл. 4).

По данным факторного анализа выраженность дилатации ЛА при пробе с РГ сочеталась с нормальным строением ЛА (г=0,457, р=0,000), незначительной дистрофией ГМК (г=0,238, р=0,024), или ее отсутствием (г=0,472, р=0,000), физической активностью (г=0,29б, р=0,004) и ДГ I типа (г=0,380, р=0,000). Негативное влияние на дилатацию ЛА оказывали сахарный диабет (г=-0,201, р=0,028), ГБ, что подтверждалось отрицательной корреляцией с максимальным систолическим АД (г=-0,185, р=0,044) и величиной систолического и диастолического АД во время лечения (г=-0,192, р=0,036 и г=-0,201, р=0,028 соответственно), а также ДГ IV типа (г=-0,252, р=0,006). Из морфологических характеристик со способностью к дилатации отрицательно коррелировали выраженная и резко выраженная дистрофия ГМК (г=-0,274, р=0,009, и г=-0,221, р=0,037) и наличие признаков острого спазма (г=-0,352, р=0,001).

Парадоксальная реакция при пробе с РГ прямо коррелировала с наличием сахарного диабета (г=0,182, р=0,02), дистрофии ГМК (г=0,271, р=0,011), дистонии(г=0,315, р=0,000) и острого спазма(г=0,257, р=0,005) и была не свойственна лицам с нормальным строением

ЛА (г=-0,260, р=0,004), пациентам с высокой физической активностью (г=-0,260, р=0,004) и I типом ДГ (г=-0,209, р=0,023).

Дилатация ЛА при пробе с нитроглицерином, так же как и при пробе с РГ, была прямо связана с нормальным строением ЛА (г=0,231, р=0,011) и отрицательно коррелировала с дистрофией ГМК(г=-0,286, р=0,002). Негативное влияние на способность к дилатации под действием НГ оказывали кальциноз ЛА (г=-0,258, р=0,005) и возраст пациентов (г=-0,243, р=0,008).

Для выявления склонности ЛА к вазоконстрикции 91-му больному выполнена холодовая проба (ХП). Наблюдалось несколько вариантов ответа при ХП: диаметра ЛА уменьшался в момент аппликации льда, после прекращения холо-дового воздействия (ХВ) возвращался к исходному у 24 пациентов (26,4 %), увеличивался у 21 пациента (23,1 %), сохранялась вазоконстрикция у 14 пациентов (15,4 %); во время аппликации льда диаметр сосуда не менялся, после ХВ у 10 пациентов (11 %) диаметр по прежнему не менялся, у 10 пациентов (11 %) увеличивался и у 2 пациентов (2,2 %) уменьшался; дилатация ЛА начиналась при аппликации холода и сохранялась после прекращения ХВ у 9 пациентов (9,9 %) или сменялась вазоконстрикцией у 1 пациента (1,1 %).

Всего вазоконстрикторных реакций в момент воздействия холода отмечено 59 (64,8%), изменения диаметра сосуда отсутствовали у 10 больных (11 %), дилатация наблюдалась у 10 человек (11 %), пролонгированная вазоконстрикция (после устранения ХВ) - у 17 пациентов (18,7 %). Главные параметры, характеризующие холодовую пробу, - это длительность констрик-ции ЛА после устранения холодового воздействия (р=0,0004) и суммарная длительность констрикции при ХП (р=0,0001).

Степень и длительность констрикции при воздействии холода были связаны с типом ДГ. Имелась отчетливая тенденция к более выраженному уменьшению диаметра ЛА при ХП у пациентов с Ш-У типами ДГ по сравнению с лицами с ДГ 1-Н типов (табл. 4). После прекращения холодового воздействия у больных с I и II типами ДГ наблюдалось увеличение диаметра ЛА, при IV и V типах сохранялась констрикция. Суммарная длительность констрикции лучевой артерии при холодовой пробе у лиц с I и II типами допплерограмм была меньше, чем у пациентов с Ш-У типами (р<0,01).

На продолжительность вазоконстрикции при ХП влияло курение (г=0,338, р=0,001), тяжесть течения ИБС - перенесенный инфаркт миокарда (г=0,250, р=0,016), такие морфологические признаки как дистрофия ГМК (г=0,230, р=0,026), острый спазм (г=0,582, р=0,000), гиперплазия интимы (г=0,209, р=0,044) и дистония (г=0,245, р=0,018), а также принадлежность ДГ к IV типу (г=0,346, р=0,001). Суммарная длительность вазоконстрикции отрицательно коррелировала с физической активностью (г=-0,219, р=0,035), I типом ДГ (г=-0,256, р=0,016), нормальным строением ЛА (г=-0,210, р=0,043), приростом диаметра при РГ(г=-0,402, р=0,001).

Наиболее тесная связь выявлялась между склонностью ЛА к вазоконстрикции и наличием морфологических признаков спазма (г=0,582, р<0,0001). У больных с признаками спазма по сравнению с лицами без спазма была достоверно выше степень уменьшения диаметра ЛА при ХП (-9,68±1,22% против -2,29±1,19%; р<0,0001) и длительность констрикции (7,4±0,51 против 2,68±0,42 мин; р<0,0001).

Таким образом, были получены данные, подтверждающие связь между морфологическими признаками васкулопатии, типом ДГ и результатами функциональных проб. Кроме того, выявлены закономерности между признаками ВП и ультразвуковыми данными: так циркулярной гиперплазии интимы соответствовала неровность, неоднородность и утолщение внутреннего контура сосуда; дистрофии ГМК - прирост диаметра ЛА при пробе с РГ менее 10 %; дистонии — увеличение индекса Стьюдента в состоянии покоя и после пробы с РГ; кальцинозу - наличие кальцинатов в сосудистой стенке и увеличение пиковой систолической скорости в состоянии покоя; склонность сосуда к затяжному спазму коррелировала с сохранением вазоконстрикции после устранения холодового воздействия.

При проведении исследования обращал на себя внимание факт, что затяжные спастические реакции ЛА регистрируются в большом проценте случаев (42 %), а клинические проявления спазма встречаются достаточно редко: в настоящей серии наблюдений от острого инфаркта миокарда умерло 2 человека, острый интраоперационный ИМ перенесли 3 человека, что суммарно составляет 4,2 %. При анализе этих случаев установлено, что клинические проявления острого спазма имели пациенты, у которых при холтеровском мониторировании ЭКГ выявляли эпизоды затяжной субэпикардиальной ишемии или пациенты отмечали ангинозные боли при проведении ХП. На аутопсии у умерших пациентов субэпикардиальные и коронарные артерии имели аналогичные с ЛА изменения, то есть находились в состоянии длительного спазма.

Таблица 5

Сопоставление типов допплерограмм, результатов функциональных проб и данных морфологического исследования лучевой артерии с данными шунтографш! или аутопсии

м ФИО Тип ДГ Изменение диаметра ЛА прнРГв% Длительность к оке три к цк к прн ХП (мни) Проявле ии я х аск уло патин Клиника в послеоперационном периоде Результат шунтографкн или аутопсии

1 пнм I +16 4 Нормальная ЛА ОИМ передней стенки ШунтЛАидр шунты проходимы

2 БПФ II +3 0 Незначительная дистрофия ГМК Рецидив стенокардии напряжения Шунт ЛА проходим, оккпюзиявенозных шунтов

3 швв II 49 Гипертрофия медии, острый спазм Л А Рецидив стенокардии напряжения Шунт ЛА проходим, изменения в р ане е интактных артериях

4 ЧАИ 11 п 0 Умеренная дистрофия ГМК Рецидив стенокардии напряжения Шунт ЛА проходим, окмпозия венозных шунтов

кзп III +25 3 Циркулярная ГИ 1 ст, умеренная дистрофия ГМК ОИМ передней стенки в раннем по еле опер периоде Шунт ЛА проходим, изменения шунта ВГА

6 СБА III +12 6 Небольшой диаметр ЛА, фиброз медии, острый спазм ЛА Рецидив стенокардии напряжения Окотозия шунта ЛА

7 КС В IV 8 Цирк. ГИ Зет, резко выраж дистрофия ГМК, острый спазм ЛА Смерть в день операции Спазм шунта Л А и генерализован, спазм субэндокард артерий

8 ГЕН IV 0% 7 Цирк ГИ 1ст, выр дистр ГМК, острый спазм Рецидив стенокардии, ОИМ нижней стенки Окгапозия шунта ЛА

9 НВН IV -5 Не провод (оке) Цирк Г И 1 ст, выраженная дистрофия ГМК, острый спазм ЛА ОИМ в раннем п/о периоде, миокардиальн слабость Окклюзия шунта ЛА

10 ЯАН IV -13 Не провод (стволовое поражение) Фиброз медии, выраженная дистрофия ГМК дистония, острый спазм Рецидив стенокардии в раннем после опер ац периоде Окклюзия шунта ЛА

11 штв V -12 10 Резко выраженная дистрофия ГМК и о с трый спазм Рецидив стенокардии в позднем п/о периоде Окютозия шунта ЛА

12 СНА V 0% 0 Цирк ГИ 3 ст, капьциноз медии, выраженная дистрофия ГМК, острый спазм Смерть в день операции Спазм шунта Л А и генерапизов спазм коронарных артерий

У 12 пациентов были сопоставлены данные дооперационного ультразвукового ангиосканирования ЛА, функциональные пробы, результаты морфологического исследования с данными шунтографии или аутопсии. Шун-тография была выполнена 10 пациентам в сроки от 5 суток до 18 месяцев (таб. 5).

Кондуиты JIA с допплерограммами I и II типов и нормальным строением или с умеренно выраженной васкулопатией во всех случаях были проходимы; в то время как кондуиты JIA с допплерограммами IV и V с проявлениями выраженной и резко выраженной васкулопатии и признаками острого спазма подверглись различным изменениям: у двух умерших они находились в состоянии выраженного затяжного спазма, у остальных пациентов окклюзированы. Кондуит JIA с ДГ III типа в одном случае был состоятелен (артерия с явлениями выраженной васкулопатии, но без признаков острого спазма), в другом случае окклюзирован (артерия небольшого диаметра с явлениями выраженной васкулопатии и признаками острого спазма). Таким образом, васкулопатия JIA в сочетании с патологическим ответом при проведении функциональных проб привела к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде и нарушению функции артериального шунта.

Выводы:

1. При ультразвуковом исследовании лучевой артерии у больных ИБС выявляются различия в профиле кровотока, позволяющие выделить 5 типов допплеровской кривой.

2. На тип допплерограмм оказывают влияние факторы, способствующие развитию структурных и функциональных изменений лучевой артерии (длительность и выраженность АГ, сахарный диабет, курение, уровень физической активности, возраст). У лиц с ДГ I типа по сравнению с больными, имеющими ДГ IV и V типа, меньше длительность АГ, более низкие уровни систолического и диастолического АД, реже обнаруживается сахарный диабет, чаще имеет место стенокардия невысокого функционального класса, выше уровень физической активности.

3. По данным гистологического исследования нормальное морфологическое строение лучевой артерии имеют лишь 12,6% больных, в остальных случаях выявляется васкулопатия, представленная гиперплазией интимы, дистрофией гладкомышечных клеток медии, дистонией, фиброзом медии, кальцинозом. Наиболее частым проявлением васкулопатии является дистрофия ГМК медии.

4. Тип допплерограмм связан с толщиной сосудистой стенки и выраженностью васкулопатии. Допплерограммы I типа отражают преимущественно нормальное строение лучевой артерии, II типа -незначительную вас-кулопатию, IV-Y типа - выраженную и резко выраженную ВП. ДГ III типа занимают промежуточное положение и могут регистрироваться при любой степени выраженности васкулопатии.

5. Морфологическим субстратом нарушения вазодвигательной функции лучевой артерии является ее васкулопатия. В основе затяжных вазоспа-стических реакций лежат выраженная дистрофия ГМК, циркулярная гиперплазия интимы 2 и 3 ст., дистония.

6. Парадоксальные реакции при пробе с реактивной гиперемией и затяжные вазоконстрикторные реакции при холодовой пробе обусловлены выраженной и резко выраженной дистрофией гладкомышечных клеток ме-дии и циркулярной гиперплазией интимы 2 и 3 ст.

7. Развитие тяжелых послеоперационных осложнений в зоне, шунтированной с использованием лучевой артерии, коррелирует с выраженностью морфологических изменений лучевой артерии, типом допплерограммы и склонностью к затяжным спастическим реакциям.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации выбора кондуита при операциях аорто-коронарного шунтирования рекомендуется ультразвуковое исследование лучевой артерии с определением диаметра артерии, признаков васкулопатии и выделением типов допплерограмм.

2. Пациентам с I, II, III и IV типами допплерограмм рекомендуется проведение пробы с реактивной гиперемией.

3. Больным с I и II типами ДГ и увеличением диаметра при пробе с РГ менее 10 %, а также всем пациентам с III и IV типами ДГ следует проводить холодовую пробу.

4. В качестве трансплантатов безопасно использовать лучевые артерии с ДГ I и II типов, с нормальными реакциями на реактивную гиперемию и холодовую пробу. Лучевые артерии с ДГ III типа могут использоваться в качестве кондуита, если сосуд имеет достаточно большой диаметр и удовлетворительные функциональные пробы - вазодилатация не менее 10 % при пробе с реактивной гиперемией и суммарная длительность вазоконстрикции при холодовой пробе не более 5,5 минут.

5. При отсутствии альтернативных трансплантатов лучевые артерии с ДГ IV типа могут быть использованы лишь в случае большого диаметра и при отсутствии длительной (более 5,5 минут) вазоконстрикторной реакции при холодовой пробе.

6. Лучевые артерии с диаметром менее 2 мм и допплерограммами V типа не пригодны для использования в качестве трансплантатов.

7. На дооперационном этапе на основании клинических данных, с помощью метода холтеровского мониторирования ЭКГ и холодовой пробы необходимо выявлять пациентов с вазоспастической стенокардией, и избегать преимущественной артериальной реваскуляризации у пациентов со склонностью к вазоспастическим реакциям (рис. 1).

Результаты коронографии

Рис. 1. Алгоритм использования лучевой артерии в качестве коидуита

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.П. Иванова, C.B. Лютынский, Д.И. Карташев, Л.Б. Митрофанова, Е.В. Немченко. Всегда ли лучевая артерия пригодна для использования в качестве трансплантата при хирургической реваскуляризации миокарда? Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Том 5. № 5, май 2004, с. 87. Тезисы VIII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им Бакулева РАМН.

2. Е.П. Иванова, Л.Б. Митрофанова, Э.В. Кулешова, Т.Н. Енькина Функциональные свойства лучевой артерии у больных ИБС. Российский национальный конгресс кардиологов. Томск. - 2004. Российская кардиология от центра к регионам. 12-14.10.2004. - С. 189.

3. Е.П. Иванова, М.Л. Гордеев, C.B. Лютынский, Д.И. Карташев, М.Н. Прокудина. Непосредственные и отдаленные результаты использования лучевой артерии в операциях аортокоронарного шунтирования. Клиническая и экспериментальная кардиология. Под редакцией чл.-корр. РАМН проф. Е.В. Шляхто. Санкт-Петербург, 2005, С. 73-79.

4. Е.П. Иванова, C.B. Лютынский, М.Л. Гордеев, Д.И. Карташев. Оценка отдаленных результатов реваскуляризации миокарда с использованием лучевой артерии. Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции НИИ кардиологии 25.05.2005.-Т. 3, - С. 83.

5. Е.П. Иванова, Л.Б. Митрофанова, Э.В. Кулешова, Т.Н. Енькина, М.Л. Гордеев «Морфо-функциональная характеристика лучевой артерии, используемой в качестве трансплантата при АКШ» Тезисы докладов. 10 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2004. - С. 64.

6. Е.П. Иванова, Л.Б. Митрофанова, Э.В. Кулешова, Т.Н. Енькина, М.Л. Гордеев «Морфологические характеристики лучевой артерии у больных ИБС». Санкт-Петербург. Ишемическая болезнь сердца и головного мозга. Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения В.И. Колесова. Тезисы докладов 23-25.09.2004 г. С. 36-37.

7. Е.П. Иванова, Т.Н. Енькина, Э.В. Кулешова, Л.Б. Митрофанова, Д.И. Карташев, Д.И. Курапеев, C.B. Лютынский «Дооперационная диагностика васкулопатии лучевой артерии, используемой в качестве кондуита при аор-то-коронарном шунтировании». Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 4. - С. 69-72.

8. Е. Ivanova, Т. Encina, Е. Kuleshova, L. Mitrofanova, D. Kartashov, D. Kurapeev, S. Lutynskiy. Diagnostics of vasculopathy of radial artery used as conduit during GAB // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery - 2006. -Vol 5. Suppll.-S 161.-P. 121.

9. E. Ivanova, L. Mitrofanova, M. Gordeev, E. Kuleshova, T. Encina, A. Naimushin, В. Bondarenko, D. Kurapeev. «Morphological substance of spastic reactions of vessels during CABG» // Abstracts for The European Society for Cardiovascular Surgery 56th International Congress //- 2007. -N 130. - S. 135. - V. 6. -Suppl. 1.

10. Е.П. Иванова, Л.Б. Митрофанова, Э.В. Кулешова, Т.Н. Енькина, М.Л. Гордеев «Морфологический субстрат спастических реакций при операциях аорто-коронарого шунтирования». Вестник трансплантологии и искусственных органов. - Москва. - 2007. - № 1. -С. 28-36.

11. Е.П. Иванова, В.Е. Карев Л.Б. Митрофанова. Морфологические особенности венозных кондуитов используемых при операциях АКШ. Тезисы докладов. 13 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2007. -С. 98.

12. Е.П. Иванова, Т.Н. Енькина, Л.Б. Митрофанова, Э.В. Кулешова Ультразвуковая дооперационная диагностика вазоспастических реакций лучевой артерии, используемой в качестве кондуита при операциях АКШ. Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 5 съезд. Сборник тезисов. Москва. 2007. Тема 3. Ультразвуковая диагностика в ангиологии. С. 127.

13. Е.П. Иванова, Енькина Т.Н., Л.Б. Митрофанова, Э.В. Кулешова. Функциональные тесты при дооперационной ультразвуковой диагностике лучевой артерии, используемой в качестве кондуита при аорто-коронарном шунтировании. Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. 2008. Медицина. Приложение к выпуску 1. С. - 66-71.

14. Е.П. Иванова, М.Л. Гордеев, Т.Н. Енькина, Л.Б. Митрофанова, Э.В. Кулешова, C.B. Лютынский. Патент № 2308229. «Способ диагностики пригодности лучевой артерии для использования в качестве трансплантата при операциях аорто-коронарного шунтирования» Опубликован в бюллетене «Изобретения. Полезные модели» № 29. 20.10.2007 г.

15. Е.П. Иванова, М.Л. Гордеев, Т.Н. Енькина, Э.В. Кулешова, Д.И. Ку-рапеев, C.B. Лютынский, Л.Б. Митрофанова. Новая медицинская технология «Предоперационная оценка лучевой артерии для использования в качестве коронарного шунта при операциях реваскуляризации миокарда» Per. Уд. ФС №2008/190 от 12.08.2008 г.

ЛР № 020365

Подписано в печать 17.11.2008 г. Заказ № 1399 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл. д. 3

Оглавление диссертации Иванова, Елена Петровна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Виды кондуитов для аорто-коронарного шунтирования.

1.2. Использование JIA в качестве шунта: непосредственные и отдаленные результаты.

1.3. Спазм лучевой артерии, используемой в качестве кондуита.

1.4. Строение лучевой артерии и морфологические особенности, предрасполагающие ее к спазму.

1.5. Ультразвуковое исследование лучевой артерии.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование.

2.2.2. Функциональные пробы.

Проба с реактивной гиперемией.

Холодовая проба.

Проба с нитроглицерином.

2.2.3. Гистологическое исследование.

2.3. Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты ультразвукового сканирования лучевой артерии.

3.2. Клиническая характеристика больных с различными типами допплерограммы лучевой артерии.

3.3. Результаты гистологического исследования лучевой артерии.

3.4. Соотношение данных допплерографического, гистологического исследования и функциональных проб.

3.5. Результаты исследования сосудодвигательных реакций лучевой артерии

Проба с реактивной гиперемией.

Проба с нитроглицерином.

Холодовая проба.

3.6. Зависимость результатов функциональных проб от типа допплерограмм лучевой артерии.

3.7. Зависимость результатов функциональных проб от морфологии лучевой артерии.

3.8. Клинические характеристики и результаты функциональных проб у больных с морфологическими признаками острого спазма лучевой артерии

3.9. Анализ вклада лекарственной терапии на дооперационном этапе в характеристики обследованных больных.

3.10. Анализ результатов АКШ при использовании лучевой артерии в качестве кондуита.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Иванова, Елена Петровна, автореферат

Актуальность проблемы

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является стандартным хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца, улучшающим прогноз и качество жизни пациентов. В зависимости от характера и локализации атеросклеротического поражения коронарного русла для реваскуляризации миокарда используются артериальные или венозные шунты, часто в комбинации [Бокерия JI.A, Беришвили И.И. и соавт, 1999, Шнейдер Ю.А., 2004, Tatoulis J., Buxton В. et al, 1998, 2001, Brodman R., Frame R. et al, 1996, Iaco A., Teodori G. et al, 2001, Lytle В., 2004].

В последние годы большим количеством многоцентровых исследований были доказаны преимущества артериальной реваскуляризации миокарда [Асаг С. et al, 1998, Desai N. et al, 2004, Meharwal Z. et al, 2002, Tatoulis J. et al, 1999].

Лучшим кондуитом является внутренняя грудная артерия, а в качестве второго шунта все более широко применяется лучевая артерия (JIA), что связано с особенностями ее строения и легкостью выделения трансплантата. Результаты проспективных наблюдений свидетельствуют о том, что пятилетняя проходимость шунтов ДА составляет 90 и более процентов, пятнадцатилетняя — до 89,3%, что значительно превышает длительность функционирования венозных кондуитов. [Amano A. et al, 2001, Chen A. et al, 1995, Gaudino M. et al, 2003, Possati G. et al, 2003, Tatoulis J. et al, 2004, Verma S. et al, 2004].

Вместе с тем отношение к применению JIA неоднозначно [Khot U. et al, 2004]. Важным ограничением для ее использования считается склонность к спастическим реакциям, которые могут приводить к развитию острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда, рецидивирующей фибрилляции желудочков, миокардиальной слабости, ранней послеоперационной стенокардии [Бокерия Л.А. и соавт, 1999, Cohen G. et al, 2000, Chardigny С. et al, Gabe E. et al, 2001, 1993, Rosenfeldt F. et al, 1999]. Длительно существующий в послеоперационном периоде спазм ЛА может приводить к ранней окклюзии трансплантата [Curtis J. et al, 1975, Fisk R. et al, 1976].

Для борьбы со спазмом артериальных кондуитов разрабатывается и совершенствуется щадящая техника забора аутотрансплантатов [Amano A. et al, 2002, Emir М. et al, 2004, Patel A. et al, 2004, Rukosujew A. et al, 2004], применяется обработка сосудов вазодилататорами, длительное послеоперационное назначение блокаторов кальциевых каналов [Bond В. et al, 1999 и 2000, Cable D. et al, 1998, Chanda J. et al, 2000, Chong C. et al, 2004, Drossos G. et al, 2003, He G-W. et al, 1998, He G-W. et al, 2000r, Palaniappan M. et al, 2000, Taggart D. et al, 2000r, Shapira O. et al, 2000]. Однако вплоть до настоящего времени у части больных предпринимаемые меры по предупреждению развития спазма JIA оказываются недостаточными. Поэтому борьба с вазокострикторными реакциями JIA и профилактика нарушений проходимости шунта JIA сохраняет актуальность. В связи с этим важное значение приобретает изучение исходного состояния ЛА, тем более, что методика предоперационного исследования предполагаемого кондуита для оценки его морфологических и функциональных характеристик до последнего времени не была разработана.

С 90-х годов для изучения свойств JIA стали применять ультразвуковое исследование, включающее измерение диаметра сосуда, выявление аномалий строения JIA и оценку состояния сосудистой стенки [Сандриков В. А. и соавт, 2001, Abu-Omar Y. et al, 2004, Huzjan R. et al, 2004, Kochi K. et al, 2003]. Однако обычное исследование такого рода не дает возможности оценить функциональное состояние JIA и выявить наклонность к аномальным сосудодвигательным реакциям.

Цель исследования

На основании изучения функциональных и морфологических характеристик лучевой артерии разработать способ дооперационной диагностики для оценки ее пригодности в качестве трансплантата при операциях аорто-коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Изучить структуру лучевой артерии, используемой для трансплантата с помощью ультразвукового и гистологического методов исследования

2. Оценить реакцию лучевой артерии на констриктивные и дилатационные воздействия

3. Сопоставить морфо-функциональные характеристики лучевой артерии с наличием факторов риска ИБС, особенностями ее течения и проводимой терапией

4. Сопоставить функциональные свойства лучевой артерии с результатами ее ультразвукового и гистологического исследований

5. Классифицировать типы васкулопатии лучевой артерии.

6. Выявить сочетание признаков, позволяющих прогнозировать пригодность лучевой артерии для использования в качестве трансплантата при операциях коронарного шунтирования

Положения выносимые на защиту

Ультразвуковое ангиосканирование лучевой артерии позволяет выделить 5 типов допплерограмм, различающихся по профилю кровотока и величинам скорости в раннюю диастолу.

Научная новизна

Впервые описаны различные типы допплерограмм при ультразвуковом сканировании лучевой артерии. Получены данные о строении лучевой артерии у больных ИБС в зависимости от наличия факторов риска и особенностей течения заболевания. Впервые выделены и классифицированы морфологические типы васкулопатии лучевой артерии. Установлен морфологический субстрат длительных вазоспастических реакций лучевой артерии. Впервые получены данные о соотношении морфологических особенностей лучевой артерии, данных ультразвукового исследования и характера ответа на функциональные пробы. Обнаружена связь между наклонностью лучевой артерии к вазоспастическим реакциям и уровнем физической активности больных ИБС. Установлена связь между характером допплерограмм лучевой артерии, данными гистологического исследования и развитием тяжелых осложнений в послеоперационном периоде при использовании лучевой артерии'в качестве кондуита.

Практическая значимость

Установлены клинические, морфологические и функциональные факторы, повышающие риск развития спастических реакций лучевой артерии при использовании ее в качестве кондуита при операциях аорто-коронарного шунтирования. Определена значимость дооперационного ультразвукового исследования лучевой артерии в покое и в условиях функциональных проб, позволяющих оценивать сосудодвигательные реакции лучевой артерии. Разработан протокол предоперационного исследования лучевой артерии.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования были доложены на 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. 2004 г.; Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В. И. Колесова. Санкт-Петербург. 2325 сентября 2004 г.; 55 Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, 2006. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Получен патент на изобретение «Способ диагностики пригодности лучевой артерии для использования в качестве трансплантата при операциях аорто-коронарного шунтирования» № 2308229 от 20 октября 2007 г.

Зарегистрирована новая технология «Предоперационная оценка лучевой артерии для использования в качестве коронарного шунта при операциях реваскуляризации миокарда» Per. Уд. ФС № 2008/190 от 12.08.2008 г.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела сердечно-сосудистой хирургии и учебный процесс ФГУ ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и практическую деятельность кафедры сердечно-сосудистой хирургии МАЛО.

Заключение диссертационного исследования на тему "Морфо-функциональная характеристика лучевой артерии у больных ишемической болезнью сердца"

ВЫВОДЫ

4. Тип допплерограмм связан с толщиной сосудистой стенки и выраженностью васкулопатии. Допплерограммы I типа отражают преимущественно нормальное строение лучевой артерии, II типа -незначительную васкулопатию, IV-Y типа - выраженную и резко выраженную ВП. ДГ III типа занимают промежуточное положение и могут регистрироваться при любой степени выраженности васкулопатии.

5. Морфологическим субстратом нарушения вазодвигательной функции лучевой артерии является ее васкулопатия. В основе затяжных вазоспастических реакций лежат выраженная дистрофия ГМК, циркулярная гиперплазия интимы 2 и 3 ст., дистония.

6. Парадоксальные реакции при пробе с реактивной гиперемией и затяжные вазоконстрикторные реакции при холодовой пробе обусловлены выраженной и резко выраженной дистрофией гладкомышечных клеток медии и циркулярной гиперплазией интимы 2 и 3 ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Пациентам с I, II, III и IV типами допплерограмм рекомендуется проведение пробы с реактивной гиперемией.

3. Больным с I и II типами ДГ и увеличением диаметра при пробе с РГ менее 10%, а также всем пациентам с III и IV типами ДГ следует проводить холодовую пробу.

4. В качестве трансплантатов безопасно использовать лучевые артерии с ДГ I и II типов, с нормальными реакциями на реактивную гиперемию и холодовую пробу. Лучевые артерии с ДГ III типа могут использоваться в качестве кондуита, если сосуд имеет достаточно большой диаметр и удовлетворительные функциональные пробы - вазодилатация не менее 10% при пробе с реактивной гиперемией и суммарная длительность вазоконстрикции при холодовой пробе не более 5,5 минут.

150

Результаты коронарографии I

Стеноз нативной артерии

Периферическое коронарное русло

75% —IIE ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

75% Хорошее

Неудовлетворительное — НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

Анализ клинических данных

1) Истинная вазоспастическая стенокардия или элевация ST при холтеровском ЭКГ мониторировании или эпизоды длительной безболевой ишемии:

2) Сахарный диабет;

3) Вибрационная болезнь;

4) Болезнь Рейно;

5) Низкая фракция выброса, предполагающая использование катехоламинов;

6) Контрактура Дюпюитрена;

7) Травматические повреждения предплечья;

8) Поражения кожи предплечья НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

Остальные

Тест Аллена

Неудовлетворительный — НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

Удовлетворительный

Диаметр JIA по данным УЗАС

Менее 2 мм — НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

Не используется: - Ill, IV и V типы; -lullтипы при склонности к вазоконстрикиии.

Не используемся:

I - V тип;

I - IV тип, если есть альтернативные кондуиты.

Используется: I и II типы при нормальных пробах.

Не используется: V тип.

Используется:

-1, II и III типы при нормальных пробах; - IV тип при отсутствии затяжной вазоконстрикции и отсутствии альтернативных кондуитов.

Используется: I, II, III и IV типы при отсутствии затяжной вазоконстрикции

Рис. 40 Алгоритм использования лучевой артерии в качестве кондуита

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Иванова, Елена Петровна

1. Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия // Медгиз. -1940.

2. Алексеева Н.П., Алексеев А.О. О роли конечных геометрий в корреляционном анализе бинарных признаков. Математические модели. Теория и приложения. Вып.4. Под ред. чл.корр. РАЕН, д.ф.-м.н., проф. Чиркова М.К. НИИМ СПбГУ, СПб, 2004. С. 102-117.

3. Алексеева Н.П. Комбинаторный анализ двух форм скрытой периодичности категориальных последовательностей. «Вестник С.-Петерб.ун-та», Сер.1. Вып.З., 2006. С.55-64.

4. Аминева X. К., Митрофанова JI. Б. Номенклатура и атлас гистопатологии миокарда // С-Петербург. -1994.

5. Аронов Д. М. Плеотропные эффекты статинов// Русский медицинский журнал. Кардиология. -2001. -Т.9. -№ 13-14. -С.2-7.

6. Багмет А. Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии. // Кардиология. -2002. -№3. -С.83-85.

7. Беришвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н. Кондуиты для реваскуляризации миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997. —Т. 2. —С. 105-118.

8. Беркович О. А., Беляева О. Д. и соавт. Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал.-2002.-Т. 10. -№11.-С. 874877.

9. Бернштейн С. А., Гуревич М. И., Соловьев А. И. Гладкие мышцы сосудов и сосудистый тонус // Физиологический журнал. -1985. -№4. -С. 473487.

10. Бокерия JI. А., Сигаев И. Ю. Результаты госпитальной шунтографии у больных ишемической болезнью сердца с аутоартериальной и аутовенозной реваскуляризацией миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. -Т 9. -№2. -С. 32-38.

11. Бокерия JL А., Беришвили И. И. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1999. -№6. -С. 102-112.

12. Бокерия JI. А., Работников В. С., Алшибая М. Д. Анатомо-функциональная характеристика лучевой артерии и использование ее в качестве кондуита для шунтирования коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001. -№6. -С.59-65.

13. Валайка А., Уждавинис Г., Калинаускас Г. и соавт. Применение артериальных кондуитов при реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001. -№ 2. -С. 8-13.

14. Васильев В. П., Галяутдинов Д. М., Королев С. В. и соавт. Варианты использования аутоартериальных трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -2000. -№ 2. -С. 53.

15. Волкова В. Н., Денисов А. А. Основы теории систем и системного анализа// С-П-б ГТУ. -2001. -С. 139-141.

16. Вейн А. М., Соловьева Д. М., Колосова О. А. Вегетативно-сосудистая дистония // М. Медицина. -1981.

17. Габриелян Э. С., Амроян Э. А., Акопов С. Э. Физиология и фармакология сосудистой стенки // Ереван. -1987.

18. Галенко-Ярошевский П. А. Фармакологическая регуляция тонуса сосудов // Москва. РАМН. -1999.

19. Галимов С. Д. Экскреция катехоламинов при некоторых видах спортивной деятельности // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -С-Пб.

20. Ганыпина Т. С., Мирзоян Р. С. Влияние блокаторов кальциевых каналов на активность в симпатических нервах, вазомоторный рефлекс и мозговое кровообращение// Экспериментальная и клиническая фармакология. -1996. -Т 59. -№5. -С. 12-17.

21. Говырин А. Б., Леонтьева Г. Р. Медиаторные механизмы регуляции кровеносных сосудов// Руководство по физиологии. Л. -1986. -С. 154-185.

22. Гогин Е. Е. Курение, эндотелий и гипертоническая болезнь// Клиническая медицина.-1998. -Т.76. -№11. -С.10-14.

23. Голиков П. П. Глюкокортикоид-рецепторный механизм регуляции активности ангиотензинпреращающего фермента и новые перспективы лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Вестник РАМН. -1992. -№3. -С.8-12.

24. Гордеев М. Л., Наймушин А. В., Лютынский С. В. и соавт. Использование лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -2000. -№ 2. -С. 60.

25. Гордеев М. Л., Гневашев А. С., Барбухатти К. О. и соавт. Использование лучевой артерии для прямой реваскуляризации // Методические рекомендации под редакцией проф. Шляхто Е. В. С-Петербург. -2002.

26. Грацианский Н. А. Предупреждение обострений коронарной болезни сердца. Вмешательства с недоказанным клиническим эффектом: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антиоксиданты // Кардиология. -1998. -№6. -С.4-17.

27. Гуревич М. И., Бернштейн С. А. Гладкие мышцы сосудов // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. Л. -1984. -С. 171-173.

28. Гуревич М. И., Бернштейн С. А., Соловьев А. И. Современные предтавления о базальном тонусе сосудов // Кардиология. -1988. -Т. 28. -№3. -С. 123-126.

29. Гурковская А. В., Бурый В. А. Биофизические свойства гладких мышц эластических артерий // Биофизика. -1977. -Т 22. В. 4. -С. 676-679.

30. Дворецкий Д. П., Поленов С. А. Транскапиллярный обмен жидкости // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. Л. -1984. -С. 218-227.

31. Дворецкий Д. П. Роль динамической деформации кровеносных сосудов в регуляции их тонуса // Физиологиеский журнал СССР. -1990. -Т.76. -№8. -С. 961-976.

32. Демченко И. Т. Метаболические факторы регуляции // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. JI. -1986. -С. 67-93.

33. Дутикова Е. Ф., Сандриков В. А., Буравихина Т. А. и соавт. Значение ультразвуковых методов в оценке аутоартериальных шунтов, применяемых при реваскуляризации миокарда. // Ультразвуковая диагностика. -2000. -№2. -С. 40-43.

34. Ельчанинов А. П. Тромбофилический фактор и пути его избирательной коррекции при ранней дисциркуляторной энцефалопатии // Санкт-Петербург. -2004.

35. Засорин С. В., Куликов В. П. Допплерографический способ оценки упруго-эластических свойств мозговых артерий. // Функциональная диагностика. -2004. -№3. -С.21-25.

36. Затейщикова А. А., Затейщиков Д. А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. -1998. -Т.38. -№9. -С.68-80.

37. Зотова И. В., Затейщиков Д. А., Сидоренко Б. А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза // Кардиология. -2002. -№4. -С. 58-67.

38. Зубарев А. Р., Григорян Р. А. Ультразвуковое ангиосканирование//М. Медицина. -1991.

39. Иванов И. Н., Резник А. Г. Морфологические изменения миокарда при скоропостижной смерти от острых форм ишемической болезни сердца // Санкт-Петербург. Издательский дом СПбМАПО. -2005.

40. Иванова О. В., Соболева Г. Н. и соавт. Эндотелиальная дисфункция-важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы) // Терапевтический архив.-1997.-Т.69. -№1.-С.75-78.

41. Иванова О. В., Балахонова Т. В., Соболева Г. Н. и соавт. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения // Кардиология. -1997. -№7. -С.41-45.

42. Ивлева А. Я., Сивкова Е. Б. Современные представления о клинической ценности б-адреноблокаторов // Москва -2003.

43. Карпочев М. В., Лелюк В. Г., Кутузова А. Б. и соавт. Комплексная ультразвуковая оценка периферической сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся лучевому воздействию в различных диапазонах доз // Эхография. -2001. -Т2. -№3. -С. 270-284.

44. Кассиль Г. Н. Гуморально-гормональные механизмы регуляции функций при спортивной деятельности // Москва. -1978.

45. Кауфман О. Я. Гладкомышечные клетки кровеносных сосудов и внутренних органов позвоночных в норме и патологии. // Бюлл.экспер. биол. -1974. -№5-С. 73-79.

46. Кация Г. В. Трансплантаты для реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2003. -№3. -С.67-71.

47. Кожинова И. Н., Семенихин В. А., Абалмасов В. Г. Ультразвуковое исследование периферической сосудистой системы при вибрационной болезни // Эхография. -2000. -Т1. -№4. -С. 458-462.

48. Козлов В. И. Гистофизиология системы микроциркуляции// Успехи физиологических наук. -1987. -Т18. -№2. -С. 49-75.

49. Конради Г. П. Тонус кровеносных сосудов // Руководство по кардиологии. М. -1982. -Т.1. -С. 202-233.

50. Косицина А. Ф. Изучение действия ГАМК и ее новых производных на системное и регионарное кровообращение и механизмы сосудистой регуляции // Автореф.дис. JI. -1978.

51. Кротовский А. Г., Садовников В. И., Ван Е. Ю. и соавт. Функциональная оценка лучевой артерии как трансплантата для аортокоронарного шунтирования. // Методология флоуметрии. М. -1999. — Вып.З.-С. 123-135.

52. Курбанов Р. Д., Елисеева М. Р., Турсунов Р. Р. Гуморальные маркеры дисфункции эндотелия при эссенциальной гипертонии // Кардиология. -2003. -№7. -С.61-64.

53. Кухтевич И. И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта // М. Медицина. -1994. -С. 3-145.

54. Лелюк В. Г. Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология// М. Реальное Время.-1999.

55. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая оценка изменений периферической сосудистой системы при системных васкулитах. Неспецифический аортоартериит и облитерирующий тромбангиит. Системная красная волчанка.// Эхография. -2000. -Т1. -№1. -С. 18-39.

56. Лопатин Ю. М., Илюхин О. В., Илюхина М. В. и соавт. Эластичность артерий и скорость пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. // Журнал Сердечная недостаточность. -2004. -Т. 5. -№4. -С. 130-131.

57. Маколкин В. И., Подзолков В. И. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни // Кардиология .-2003.-Т.5. -№1.-С.60-67.

58. Матлина Э. Ш., Пухова Г. С. О синтезе катехоламинов в организме при некоторых видах стресса // Актуальные проблемы стресса. Кишинев. -1976. -С. 176-182.

59. Медведев Ю. А., Беронев В. П., Никифоров Б. М. и соавт. Контрактурная дегенерация гладкомышечных клеток артерий головного мозга в зоне кровоизлияния после разрыва аневризм // -2001. С-Петербург.

60. Медведев Ю. А., Зубков Ю. Н., Закарявичюс Ж. 3. Постгеморрагическая констриктивно-стенотическая артериопатия как составная часть церебрального вазоспазма// Нейрохирургия. -1998. -№1. -С. 22-27.

61. Меерсон Ф. 3. Общий механизм адаптации и роль в нем стресс-реакций, основные стадии процесса // Руководство по физиологии. Физиология адаптационных процессов. М. Медицина. -1986. -С. 77-123.

62. Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. Стресс-лимитирующие системы организма и новые принципы профилактической кардиологии// Обзор. М.-1989.-В. 3.-С. 72. i

63. Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам // М. -1988.

64. Меерсон Ф. 3., Лившиц Р. И., Павлова В. И. Динамика и физиологическое значение активации ГАМК-системы в головном мозге и сердечной мышце при эмоционально-болевом стрессе // Вопросы медицинской химии. -1981. -Т. 27. В. 1. -С. 35-39.

65. Мелысумянц А. М., Балашов С. А. Скорость кровотока-постоянно действующий фактор дилатации крупных артерий // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1985. -Т.99. -№1. -С.110-113.

66. Мелькумянц А. М., Балашов С. А. Обусловленная эндотелием регуляция артерий соответственно напряжению сдвига // Итоги науки и техники. Сер. Физиология человека и животных. М. -1989. -Т. 38. -С. 27-60.

67. Мелькумянц А. М., Балашов С. А, Хаютин В. М. Регуляция просвета магистральных артерий в соответствии с напряжением сдвига на эндотелии. Физиолог. Журн. -1992. -№ 6. -С.70-78.

68. Метелица В. И. Серотонин, его физиологическая и патофизиологическая роль. Кетансерин // Кардиология. -1989. -Т. 30. -№9. — С. 120-125.

69. Минушкина JI. О., Затейщиков Д. А. и соавт. Генетические аспекты регуляции эндотелиальной функции при артериальной гипертензии //Кардиология. -2000. -Т.2. -№3. -С.68-76.

70. Минушкина JI. О., Затейщиков Д. А., Кудряшова О. Ю. и савт. Дисфункция эндотелия: связь с полиморфизмом гена рецептора (тип1) ангиотензина II у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. -2000. -№1. -С.20-24.

71. Нагорнев В., Анестиади В., Зота Е. Атерогенез. Аспекты патобиологии// Кишинев-Санкт-Петербург. -2001.79. . Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г. Метаболические и сосудистые эффекты антигипертензивной терапии// М. -2005.

72. Небиеридзе Д. В., Оганов Р. Г. Гиперактивность симпатической нервной системы: клиническое значение и перспективы коррекции// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004. -№1. -С.94-99.

73. Новикова JI. С., Арабидзе Г. Г. Перспективные направления в изучении лечебного действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при сердечно-сосудистых заболеванияхю// Тер. Архив. -1990. -Т 62. -№1. -С. 118-123.

74. Ольбинская JI. И., Игнатенко С. Б. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная недостаточность. -2002. -Т.З. -№2. -С.22-25.

75. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Т.2, ч.1. //-М., -2001.-С. 736.

76. Петрищев Н. Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция // -2003. Санкт-Петербург. Издательство СПбГМУ.

77. Погорелова О. А., Чазов Е. И., Балахонова Т. В. Дупплексное сканирование в оценке функции эндотелия на фоне медикаментозных воздействий // Визуализация в клинике. -2000. -Т.6. -С. 11-16.

78. Покровский В. М., Коротько Г. Ф. Физиология человека // М.: медицина. -1998. -С. 378-387.

79. Работников В. С., Алшибая М. Д., Коваленко О. А. и соавт. Результаты аутоартериальной реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе и в отдаленном периоде. // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -2001.-Т. 2. -№ 6. -С. 55.

80. Работников В. С., Петросян Ю.С. и соавт. Основные причины тромбоза аутовенозных аортокоронарных шунтов // Грудная хирургия. -1985. -Т.З.-С. 27-34.

81. Раевский К. С. Нейрохимические аспекты фармакологии ГАМКергических средств. // Фармакол. и токсикол. -1981. -№5 -С. 527-529.

82. Раевский К. С. Оксид азота-новый физиологический мессенджер: возможная роль при патологии центральной нервной системы // Бюллетень экспериментальной биологии.-1997. -Т. 1123. -№5. -С. 484-490.

83. Раевский К. С., Георгиев В. П. Медиаторные аминокислоты: нейрофармакологические и нейрохимические аспекты // М. -1986.

84. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы// М. Медицина. -1981.-С. 153-241.

85. Регирер С. А., Левтов В. А. Основные гидродинамические закономерности движения крови по сосудам // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. Л. -1984. -С. 55-93.

86. Романов Ю. А. Структурно-функциональные особенности эндотелия человека в норме и при атеросклерозе // Автореферат. М. -2003.

87. Сандриков В. А., Дутикова Е. Ф., Буравихина Т. А. и соавт. Ультразвуковые методы исследования в оценке аутоартериальных шунтовдля реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001.-№2.-С. 63-66.

88. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме // М. Медицина. -1960.

89. Ситникова М. Ю., Максимова Т. А., Вахрамеева Н. В. Состояние эндотелия и маркеры хронического воспаления у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. Ж. Сердечная Недостаточность. -Т. 3. -№2. -С.80-82.

90. Скардс Я. В., Дзерве В. Я. Кровоснабжение скелетных мышц // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. JI. -1986. -С. 419-445.

91. Смольянников А. В., Наддагина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточности // Медгиз. М. -1963. -С.245.

92. Сперелакис Н. Электрофизиология гладких мышц сосудов // Физиология и патофизиология сердца. М -1988. -Т. 2. -С. 428-470.

93. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия // М. Медицина. -1979. -С. 15-20.(345с).

94. Тараненко В. М., Талалаева Т. В., Тишкин С. Ml Влияние гиперхолестеринемии на электрические и сократительные свойства сосудистой стенки // Бюл эксперим. Биол. -1989. -Т. 108. -№10. -С. 400-402.

95. Таяновская В. Ю., Лелюк В. Г., Кутузова А. Б. и соавторы. Методология и прикладное значение исследования функции эндотелия в общеклинической практике и клинике радиационной медицины // Эхография. -2001. -Т 2. -№4. -С. 384-395.

96. Ткаченко Б. И. Общая характеристика физиологических исследований кровеносных сосудов // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. -!984. Л. -С 5-38.

97. Тодуа Ф. И. и соавт. Протодиастолическое напряжение сдвига-фактор поражения сосудов при атеросклерозе // Медицинская визуализация. -2003. №3.-С.

98. Фанг Ю. Б. Механические свойства кровеносных сосудов. Периферическое кровообращение. М. -1982. -С. 64-104.

99. Хаютин В. М. Механорецепция эндотелия артериальных сосудов // Кардиология. -1996. -№ 3. -С. 27-35.

100. Хаютин В. М. Регуляция просвета артерий, определяемая чувствительностью эндотелия к скорости течения и вязкости крови // Вестник АМН СССР. -1987. -№6. -С 89-95.

101. Хаютин В. М. Функциональная гиперемия скелетных мышц. Регуляция сосудистого тонуса // М. -1979. -С. 46-106.

102. Храмцова Г. Ф., Морфологическая характеристика аутоартериальных трансплантатов, используемых при операциях коронарного шунтирования // Автореферат дисс. канд. мед. наук. -2002. СПб.

103. Целлариус Ю. Г., Семенова JT. А. Ультраструктура мышечных клеток сердца при очаговых метаболических повреждениях // Новосибирск. -1978.

104. Чазов Е. И. Руководство по кардиологии// М. Медицина. -1982.

105. Шабалкин Б. В., Жбанов И. В., Кротовский А. Г. и соавт. Перспективы применения трансплантата из лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001. -№ 4. -С. 36-39.

106. Шанцило Э. Ч., Мирончик В. В. Определение эластичности артерий при ультразвуковом исследовании и его роль в диагностике сосудистой патологии // Визуализация в клинике. -2000.- №6.-С. 17-21.

107. Шаповалов А. Н., Шуба М. Ф. О неактомиозиновом компоненте сокращения сосудистой стенки // Российский физиологический журнал. -1994. -Т. 80. -№2. -С. 59-67.

108. Шевченко О.П., Мишнев О. Д. Ишемическая болезнь сердца //М.: Реофарм. -2005.

109. Шереметьева Г.Ф., Минкина С. М., Кочарян Е. 3. и соавт. Результаты микроскопических исследований лучевой артерии при общем атеросклерозе. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заблевания. -2001. -№ 3. -С. 42.

110. Шляхто Е. В., Баженова Е. А. и соавт. Дисфункция эндотелия у больных, перенесших инфаркт в молодом возрасте // Вестник РАМН.-2001. -№3. -С.24-27.

111. Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В. Жорин С. П. и соавт. Реваскуляризация миокарда с помощью лучевой артерии // Вестник хирургии. -2004. -С. 14-18.

112. Шуба М.Ф., Кочемасова Н. Г. Физиология сосудистых гладких мышц // Киев -1988.

113. Шуба М.Ф. Пути и механизмы трансмембранного входа в гладкомышечные клетки ионов кальция, участвующих в активации сокращения // Физиологический журнал. -1981. -Т. 27. -№4. -С. 553.

114. Abu-Omar Y, Mussa S., Anastasiadis К. et al. Duplex ultrasonography predicts safety of radial artery harvest in the presence of an abnormal Allen Test// Ann Thorac Surg. -2004. -V. 77. -P. 116-119.

115. Acar C, Jebara VA, Portoghese M, et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting// Ann Thorac Surg. -1992. -V. 54 -P. 652-660.

116. Acar C., Ramsheyi A., Pagny J-Y. et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years// J Thorac Cardiovasc Surg. -1998. -V. 116. -P. 981-989.

117. Achilli G. С., Failla G. A., Gentile M. E. et al. Radial artery flow-mediated dilatation in heart failure patients: effects of pharmacological and nonpharmacological treatment // Hypertension. -2001. -V. 38. -P. 1451-1455.

118. Adams M. R., Robinson J. et al. Smooth muscle dysfunction occurs independently of impaired endothelium-dependent dilation in adultns at risk of atherosclerosis//J. Am. Coll. Cardiol.-1998.-V.32. N1.-P.123-127.

119. Aksungar F. В., Moini H., Unal M. et al. Nitric Oxide, Endothelin-1, and Superoxide Production in Arterial Bypass Grafts // Texas Heart Institute Journal. -2006. -V.33. N 3. -P.294-299.

120. Alexander R. W. Hypertension and the pathogenesis of atherosclerosis. Oxidative stress and the mediation of arterial inflammatory response: a new perspective// Hypertension.-1995.-V.25,N.2.-P.155-161.

121. Amano A, Hirose H et al. Coronary artery bypass grafting using the radial artery: midterm results in a Japanese institute//Ann Thorac Surgery. 2001.-V.72.-P. 120-125.

122. Anderson T. J. Assessment and treatment of endotheliae dysfunction in humans// J. Am. Coll. Cardiol.-1999.-V.34, N.3.-P.631-639.

123. Angelini G., Bryan A. Extending the use of autologous arterial conduits in myocardial revascularization// Brit Heart J. -1992. -V 68.-P 161-162.

124. Amano A., Takahashi A., Hirose H. Skeletonized radial artery grafting: improved angiographic results. // Ann Thorac Surg.-2002. V.73.-P.1880-1887.

125. Amano A., Hirose H., Takahashi A. et al. Coronary artery bypass grafting using the radial artery: midterm results in a Japanese institute. // Ann Thorac Surg.-2001 .-V.72.-P. 120-125.

126. Bank A. J., Lee P. C. et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: relationship to disease severity// J. Card. Fail.-2000.-V.6, N.1.-P.29-36.

127. Bank A. J., Rector T. S. et al. Endothelium-dependent vasodilatation of peripheral conduit arteries in patients with heart failure// J. Card. Fail.-1994.-V.l, N.1.-P.35-43.

128. Bell F., Gallus A. Focal and regional patterns of uptake and the transmural distribution of 1251-fibrinogen in the pig aorta in vivo// Exp Molec Pathol -1974. -V 20. P. 281-292.

129. Bertrand В., Sene Y., Huygue O., et al. Doppler ultrasound imaging of the radial artery after catheterization. // Ann Cardiol Angeiol (Paris).-2003.-V. 52(3).-P.135-138.

130. Bellien J., Joannides R., Iacob M. et al. Role of endothelium-derived nitric oxide in sustained flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries // Arch Mai Coeur Vaiss. -2003. V. 96 (7-8). -P.738-741.

131. Bhan A., Gupta V., Choudhary S. K. et al. Radial artery in CABG: could the early resultas be comparable to internal mammary artery graft? // Ann Thorac Surg.-1999.-V.67.-P. 1631 -1636.

132. Blann A. D. Tarberner D. A. A reliable marker of endothelial cell dysfunction: does it exist? // Brit. J. Haematol. -1995 -V 90 P. 244-248.

133. Bond В R, Zellner J.L, Dorman B.H.et al. Differential effects of calcium channel antagonists in the amelioration of radial artery vasospasm // Ann Thorac Surg. -2000. -V 69. -P. 1035-1041

134. Bonetti P. O., Lerman L.O. et al. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk // Atheroscler. Thromb. Vase. Biol.-2003.-V.23,N.2.-P.168-175.

135. Bots M., Remme W., Luscher T. et al. ACE inhibition and endothelial function: the PERFECT study, substudy of the EUROPA trial: Main findings // J. Hypertens. -2005. -V.23 (Suppl.2) -P.21.

136. Bourassa M. G., Fisher L. D., Campeau L. et al. Long-term fate of bypass grafts: the coronary artery surgery study (CASS) and Montreal Heart Institute experiences // Circulation.-1985.-V.72 (suppl V).-P.V71-V77.

137. Bredt D.S., Snyder S. H. Nitric oxide:a physiologic messenger molecule // Annu. Rev. Biochem.-1994. -Vol 63, -P 175-195.

138. Brenner В., Troy J., Ballermann B. J. Endotelium- dependent vascular responses. Mediators and mechanisms. J Clin Invest, 1989, vol 84, N 5, P 13731378.

139. Brodman R., Frame R., Camacho M. et al. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery // J Am Coll Cardiol. -1996. -V. 28. -P. 959-963.

140. Buxton B. F., Raman J. S., Ruengsakulrach P. et al. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of a randomized trial // J Thorac Cardiovasc Surg.-2003.-V.125.-P.1363-1371.

141. Cable D.G, Caccitolo J.A,. Pearson P.J. et al. New approaches to prevention and treatment of radial artery graft vasospasm// J Thorac Cardiovasc Surg -1998.-V. 10.-P.15-22.

142. Cameron A., Davis K., Green G. et al. Coronary Bypass Surgery with Internal-Thoracic-Artery Grafts Effects on Survival over a 15-Year Period // NEJM. -1996. -V.334. -P.216-220.

143. Campbell J. H., Campbell G. R. Smooth muscle cell phenotypic change in arterial wall homeostasis implications for the pathogenesis of atherosclerosis//Exp. Mol. Pathol.-1985.-V.42.-P.139-142.

144. Cannon R. O. Cardiovascular benefit of cholesterol-lowering therapy: does improved endothelial vasodilator function matter?// Circulation. -2000. -V.102. -N.8. -P.820-822.

145. Casselman F. P., La Meir M., Cammu G. Initial experience with an endoscopic radial artery harvesting technique // J Thorac Cardiovasc Surg. -2004.-V.128. -S. 463-466.

146. Chande J., Brichkov I., Canver С. C. Prevention of radial artery graft vasospasm after coronary bypass. // Ann Thorac Surg. -2000. -V.70. -P.2071-2074.

147. Chester A. H., Marchbank A. J., Borland J. A. A. et al. Comparison of the morphologic and vascular reactivity of the proximal and distal radial artery. // Ann Thorac Surg. -1998. -V.66. -P. 1972-1976.

148. Cannon R. O. Cardiovascular benefit of cholesterol-lowering therapy: does improved endothelial vasodilator function matter?// Circulation.-2000.-V. 102, N.8.-P.820-822.

149. Carpentier A., Guermonprez J.L., Deloche A. et al. The aorta-to-coronary radial bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts // Ann Thorac Surg.-1973.- V 16.-P.111 -121.

150. Celermajer D. S., Sorensen К. E., Gooch V. M. et al. Norn-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis //Lancet. -1992. -V 340. -P.l 111-1115.с

151. Chanda J., Brichkov I., Canver С. C. Prevention of Radial Artery Graft Vasospasm After Coronary Bypass // Ann Thorac Surg. -2000. -V.72. -P. 2070-2074.

152. Chanda J., Canver С. C. Reversal of preexisting vasospasm in coronary artery conduits // Ann Thorac Surg. -2001. -V.72. -P. 476-480.

153. Chardigny C., Jebara V.A., Acar C., et al. Vasoreactivity of the radial artery. Comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteriea with implications for coronary artery surgery. // Circulation.-1993.-V.88,N.II1.-P.15-27.

154. Chedotal A., Hamel E. L. Innervation cholinergqique de la paroi vasculaire // Med. Sci. -1993. -V. 9. -N10. -P. 1035-1042.

155. Chen A. H., Nakao Т., Brodman R. F. et al. Early postoperative angiographic assessment of radial artery grafts used for coronary artery bypass grafting // J Thorac Cardiovasc Surg. -1996. -V.l 11. -P.1208-1212.

156. Chong C. F., Ong P. J., Moat N. Effects of hydrostatic distention on in vitro vasoreactivity of radial artery conduits. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2004. -V. 128.-P.609-614.

157. Chong C. F., Ong P. J., Hayward C. S. et al. Effects of radial artery harvesting on forearm function and blood flow // Ann Thorac Surg.-2003.-V.75,-P.l 171-1174.

158. Clough D. P. Interaction of angiotensin converting enzyme inhibitors with the autonomic nervous system // ACE Report 8.-1984.-P.1-5.

159. Cohen G., Tamariz M. G., Sever J. Y. et al. The radial artery versus the saphenous vein graft in contemporary CABG: a case-matched study. // Ann Thorac Surg.-2001 .-V.71 .-P. 180-186.

160. Conant A. R., Shackcloth M. J., Chester M. R. Phenoxybenzamine treatment is insufficient to prevent spasm in the radial artery: the effect of other vasodilators. // J Thorac Cardiovasc Surg.-2003.-V.126.-P.448-454.

161. Conkbayir I., Yanik В., Ozkanli B. S. et al. Color Doppler US evaluation of hand circulation before radial artery harvest for coronary artery bypass grafting // Tani Girisim Radyol. -2003. -N 9(3). -P.377-381.

162. Cooke J. P., Rossitch E. et al. Flow activates endothelial potassium channelto release endogenous nitrovasodilator// Clin. Invest. -1991. — V. 88. -P 1663-1671.

163. Corretti M. S., Anderson T. J., Benjamin E. J. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery// J. Am. Coll. Cardiol. -2002. V. 39. -N. 2. -P. 257-265.

164. Corvera J. S., Morris C. D., Budde J. M. et al. Pretreatment with phenoxybenzamine attenuates the radial artery's vasoconstrictor response to — adrenergic stimuli // J Thorac Cardiovasc Surg. -2003. -V. 126. -P. 1549-1554.

165. Curtis J., Stoney W. et al. Intimal hyperplasia: a cause of radial artery aortocoronary bypass graft failure// Ann Thorac Surg. -1975. -V.20 P.628-635.

166. Da Costa F. D., da Costa I. A., Poffo R. et al. Myocardial revascularization with the radial artery: a clinical and angiographic Study // Ann Thorac Surg. -1996. -V.62 P.475-479.

167. Daida H., Yokoi H. et al. Relation of saphenous vien graft obstruction to serum cholesterol level // J Am Coll Cardiol -1995. -V 25. -P 193-197.

168. Desai N. D., Cohen E. A., Naylor C. D. et al. A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts// N Engl. J. Med. -2004.-V. 351.-P. 2302-2309.

169. Drosson G. E,. Toumpoulis I. K. et al. Is vitamin С superior to diltiazem for radial artery vasodilation in patients awaiting coronary artery bypass grafting? // J Thorac Cardiovasc Surg. -2003.- V. 125.-P.330-335.

170. Duffy S. J., Gokce N., Holbrook M. Effect of ascorbic acid treatment on conduit vessel endothelial dysfunction in patients with hypertension // Am J Physiol Heart Circ Physiol. -2001. -V.280. -1.2. -P. H528-H534.

171. Dumanian G. A., Segalman K., Mispireta L. A. et al. Radial artery use in Bypass Grafting does not change Digital blood flow or hand function // Ann Thorac Surg. -1998. -V. 65 -P. 1284-1287.

172. Dzau V. J., Gibbons G. H. Endothelium and growth factors in vascular remodeling of hypertension// Hypertension. -1991. -V.18. -S. III. P. Ill 115-III 121.

173. Eberhardt R. Т. Kevac R. M., Kang P. et al. Angiotensin II receptorblokade: an innovative approach to cardiovascular pharmacotherapy// J Clinic Pharmacol. -1993. -V. 33. -Nil. -P. 1023-1038.

174. Edvinsson L. Owman C. Sjoberg N. O. Autonomic nerves, mast cells and amine receptors in human brain vessels; a histochemical and pharmacological studi // Brain Res. -1976. V.l 15. N 3. -P. 377-393.

175. Eicke B.M., Bauer J., Mink S., et al. Sympathetic vasomotor response of the radial artery in patients with diabetic foot syndrome. // Diabets Care.-2003.-V.26(9).-P.2616-2621.

176. Emir M., Gol M. K., Ozisik K. et al. Harvesting techniques affect the integrity of the radial artery: an electron microscopic evaluation. // Ann Thorac Surg. -2004.-V.78.-P.1319-1325.

177. Fazel S., Mallidi H. R., Pelletier M. P. et al. Radial artery use is safe in patients with moderate to severe left ventricular dysfunction.// Ann Thorac Surg. -2003.-V.75.-P. 1414-1421.

178. Feener E., King G. et al. Vascular dysfunction in diabetes melitus// Lancet. -1997. -V. 350, -P. S9-S13.

179. Ferrari R., Bachetti T. et al. Endothelial function and dysfunction in heart failure//Eur. Heart J. -1998. -V.19. -Supll.G.-P.41-47.

180. Fisk R. L., Brooks С. H., Callaghan M. D. et al. Experience with the radial artery graft for coronary artery bypass// Ann Thorac Surg. -1976. -V. 21. -P 513-518.

181. Fitzgibbon G., Kafka H. et al. Coronary Bypass Graft Fate and Patient Outcome: Angiographic Foliow-Up of 5,065 Grafts Related to Survival and Reoperation in 1,388 Patients During 25 Years // J Am Coll Cardiol. -1996.-V.28. -P.616-626.

182. Gabe E. D., Figal J. C., Wisner J. N., et al. Radial artery graft vasospasm. // Cardiosource. -2001.- V.19. -N.l. -P. 102-104.

183. Gaudino M., Glieca F., Luciani N. et al. Clinical and angiographic effects of chronic calcium channel blocher therapy continued beyond first postoperative year in patients with radial artery grafts // Circulat. -2001. -V. 104 (S.I). P.I-64-I-67.

184. Giannattasio C., Achilli F., Grappiolo A. et al. Radial artery flow-mediated dilatation in heart failure patients// Hypertension.-2001.-V.38, N.7.-P.1451-1455.

185. Gibbons G. H. Dzau V. J. The emerging concept of vascular remodeling//New Engl. J. Med. -1994. -V.330. -P.1431-1438.

186. Glower D. D. Calcium antagonists and good results: association or causation? // J Thoracic and Cardiovasc Surg. -2004. -V.127. -N.3. -P.622-623.

187. Gokce N., Keaney J. F., Frei B. Long-term ascorbic acid administration reverses endothelial vasomotor dysfunction in patients- with coronary artery disease // Circulation. -1999. -V. 99. -P.3234-3240.

188. Greene M, Malias M. Arm complications after radial artery procurement for coronary bypass operation// Ann Thorac Surg. -2001. -V 72. -P 126-128.

189. Hagivara H., Ito Т., Kamiya H. et al. Mid-term structural' change in the radial artery grafts after coronary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg. -2004.-V. 77 (3).-P. 805-811.

190. Hata M, Rosalion A et al. Upper extremity deep vein thrombosis after radial artery harvesting // Ann Thorac Surg. -2002. -V 73. -P 1316-1317.

191. Haust D. Arterial endothelium and its potentials// Adv Exp Med Biol -1977.-V.82.-P. 34-51.

192. Hayoz D., Brunner H. R. Remodeling of conduit arteries in hypertension: special emphasis on the mechanical and metabolic consequences of vascular hypertrophy// Blood Pressure.-1997.-V.6(Suppl.2).-P.39-42.

193. He G-W. Arterial grafts for coronary artery bypass grafting: biological characteristics, functional classification, and clinical choice // Ann Thorac Surg. -1996.-V 67.-P 277-84.

194. He G-W. Verapamil plus nitroglycerin solution maximally preserves endothelial function of the radial arteryxomparison with papaverine solution// J Thorac Cardiovasc Surg. -1998. -V.115. -P.1321-1327.

195. He G-W., Yang C-Q. Radial artery has higher receptor-mediated contractility but similar endothelial function compared with mammary artery. // Ann Thorac Surg.-1997.-V.63.-P.1346-1352.

196. He G-W., Yang C-Q., Starr A. Overview of the nature of vasoconstriction in arterial grafts for coronary operations. // Ann Thorac Surg.-1995.-V.59.-P.676-683.

197. He G-W., Yang C-Q. Comparison among arterial grafts and coronary artery. // J Thorac Cardiovasc Surg.-1995.-V.109,N.4.-P.707-716.

198. He G-W., Yang C-Q. Comparative study on calcium channel antagonists in the human radial artery; clinical implications. // J Thorac and Cardiovasc Surg. -2000. -V. 119. -N.l. -P. 94-100.

199. Heitzer Т., Just H., Munzel T. Antioxidant vitamin С improves endothelial dysfunction in chronic smokers // Circulation. -1996. -V. 94. -P.6-9.

200. Hosomo M, Suehiro S et al. Duplex scanning to assess radial artery suitability for coronary artery bypass grafting// Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. -2000.-V.48. -P 217-221.

201. Huzjan R, Brkljacic В., Delic- Brkljacic D. et al. B-mode and color Doppler ultrasound of the forearm arteries in the preoperative screening prior to coronary artery bypass grafting// Coll Antropol. -2004. -V 28. Suppl 2:-P.235-241.

202. Iaco A. L., Teodori G., Di Giammarco G. et al. Radial artery for myocardial revascularization: long-term clinical and angiographic results. // Ann Thorac Surg .-2001. -V.72. -P.464-468.

203. Ikeda M., Ohashi H., Tsutsumi Y. et al. Angiographic evaluation of the luminal changes in the radial artery graft in coronary artery bypass surgery: a concern over the long-term patency. // Eur J Cardiothorac Surg.-2002.-V.21.-P.800-803.

204. Intengan H. D., Schiffrin E. L. Structure and mechanical properties of resistance arteries in hypertension: role of adhesion molecules and extracellular matrix determinants// Hypertension. -2001. -V.36. -N.3. -P.312-318.

205. Jarvis M. A., Jarvis C. L., Jones P. R. Reliability of Allen's test in selection of patients for radial artery harvest // Ann Thorac Surg. -2000.-V.70.-P.1362-1365.

206. Jeanmart H., Perrault L. P., Desjardins N. et al. Arterial balloon catheter: a new atraumatic device for dilating arterial grafts // Ann Thorac Surg. -2001.-V.72.-P.810-815.

207. Joannides R., Bizet-Nafeh C. et al. Chronic ACE inhibition enhances the endothelial control of arterial mechanics and flow-dependent vasodilatation tin heart failure// Hypertension.-2001.-V.38, N.2.-P. 1446-1450.

208. Joannides R., Costentin A. et al. Influence of vascular dimension gender difference in flow-dependent dilation of peripheral conduit arteries// Am. J. Physiol. Heart Circ Physiol.-2002.-V.282, N.4.-P. 1262-1269.

209. Jonston C. Renin-angiotensinsystem:a dual tissue and hormonal system for cardiovascular control // J Hypertens. -1992. -V 10. -P 13-26.

210. Kaku В., Mizuno S. et al. The correlation between coronary stenosis index and flow-mediated dilation of the brachial artery// Jap. Circulation J.-1998.-V.62. N.6.-P.425-430.

211. Kaufer E., Factor S. et al. Pathology of the radial and internal thoracic arteries used as coronary artery bypass grafts// Ann. Thorac. Surg.-1997.-V.63. N.4.-P.1118-1122.

212. Kauftnann Ph. A., Gnecchi-Ruscone Т., Terlizzi M. et al. Coronary Heart Disease in Smokers // Circulation. -2000. -V. 102. -P. 1233.

213. Kawano H., Motoyama T. et al. Hyperglycemia rapidy suppresses flow-mediated endothelium-dependent vasodilationof brachial artery// J Am Col Cardiol. -1999. -V 34. -P.146-154.

214. Kawano H., Motoyama Т., Yasue H. et al. Endothelial function fluctuates with diurnal variation in the frequency of ischemic episodes in patients with variant angina // J Am Col Cardiol. -2002. -V 40. -1.2. -P.266-270.

215. Kerendi F., Halkos M. E., Corvera J. S. et al. Inhibition of myosin light chain kinase provides prolonged attenuation of radial artery vasospasm. // Eur J Cardiothorac Surg. -2004. -V.26. -P. 1149-1155.

216. Kochi K., Orihashi K., Sueda T. et al. The snuffbox technique: A reliable color Doppler method to access hand circulation. // J Thorac Cardiovasc Surg.-2003 .-V. 125 .-P.821 -825

217. Kelm M. Flow-mediated dilation in human circulation: diagnostic and therapeutic aspects//Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. -2002. -V.282. -P.l-5.

218. Khot U. Radial artery grafts "dramatically inferior" to IMA and SVG in bypass surgery// Circulation, 2004.-V 4.-P.

219. Kouchoukos N. Т.? Wareing Т. H., Murphy S. F. Risks of bilateral internal mammary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg. -1990. -V.49. -P.210-217.

220. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes//Diabetes. -1999. -V. 48. -P.937-942.

221. Langdon C, Shriver D. Clinical issues in the care of critically Mildiabetic patients// Crit Care Nurs Q. -2004. V. 27. -P. 162-171.

222. Lansman J., Hallam Т., Rink N. Single stretch-activated ion channls in vascular endothelial cells as mechanotrasducers?// Nature -1987. -V 325.-P.811-813.

223. Lee H-S., Heo Y. J., Chang B-C. Long-term digital blood flow after radial artery harvesning for coronary artery bypass grafting // Eur J Cardiothorac Surg. -2005, -V.27. -P.99-103.

224. Lehoux S., Tedgui A. Signal transduction of mechanical stresses in the vascular wall// Hypertension.-1998.-V.32, N.2.-P.338-345.

225. Levine G. N., Frei В., Koulouris S. N. et al. Ascorbic acid reverses endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease// Circulation. -1996. -V.93. -P. 1107-1113.

226. Lieberman E. N., Gerhard M. D., Uehata A. et al. Flow-induced vasodilatation of the human brachial artery is impaired in patients// Am. J. Cardiol. -1996. -V. 78. -N. 4. -P. 1210-1214.

227. Lie M, Sejersted O.M., Kiil F. Local regulation of vascular cross section during changes in femoral arterial blud flov in dogs.// Circ. Res. -1970. -V. 27. -P.727-737.

228. Lierberman E., Knab S., Creager M. Nitric oxide mediates the vasodilator responses to flow in humans// Circulation. -1994. -V. 90.(1). -P.138.

229. Liu M-H., Floten H. S., Furnary A. P. et al. Inhibition of vasoconstriction by angiotensin receptor antagonist GR117289C in arterial grafts. // Ann Thorac Surg. -2000. -V.70. -P.2064-2069.

230. Locker C., Mohr R., Paz Y. et al. Pretreatment with a-adrenergic blockers for prevention of radial artery spasm. // Ann Thorac Surg. -2002. -V.74. -S1368-S1370.

231. Lockowandt U., Ritchie A., Grossebener M. Endothelin and effects of endothelin-receptor activation in the mammary and radial artery. // Scand Cardiovasc J, -2004. -V.38. -N.5. -P.257-258.

232. Loop F. D., Lytle B. W., Cosgrove D. M. et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events // N Engl J Med. -1986. -V.314. -N1. -P. 1 -6.

233. Lorusso R., Pentiricci S., Raddino R. et al. Influence of type 2 diabetes on functional and structural properties of coronary artery bypass conduits// Diabetes. -2003. -V.52. -P.2814-2820.

234. Lytle B. W. Prolonging patency choosing coronary bypass grafts. // N Engl J Med.-2004.-V.351 .-P.2262-2264.

235. MacKay A, Hamilton C., Berg G. et al. Radial artery hypertrophy occurs in coronary atherosclerosis and is independent of blood pressure// Clin Sci (Lond) -2001. -V 100. N.5.-P. 509-516.

236. Manasse E., Sperti G., Suma H. et al. Use of the radial artery for myocardial revascularization// Ann Thorac Surg. -1996. -V.62. -S.1076-1082.

237. Mancini G., Henry G., et al. Angiotensin converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotion dysfunction in patients with coronary artery disease: The TREND study// Circulation.-1996.-V.94, N.2.-P.258-265.

238. Maniar H, Sundt T et al. Effect of target stenosis and location on radial artery graft patency // J Thorac Cardiovasc Surg. -2002. -V 123 .-P. 45-52.

239. Marfella R, Nappo F et al Hemodynamic effects of acute hyperglycemia in type 2 diabetic patients.// Diabetes Care. -2000; -V. 23. —P.658-663.

240. Marfella R, Vernazzo G, Acampora R et al. Glutation reverses systemic hemodinamic changes induced by acute hyperglycemia in healthy subjects. // Am J Physiol.-1995. -V. 268. -P. 1167-1173.

241. Mayranpaa M., Simpanen J., Hess M. W. et al. Arterial endothelial denudation by intraluminal use of papaverine-NaCl solution in coronary bypass surgery // Eur J Cardiothorac Surg. -2004. -V.25. -P.560-566.

242. Meharwal Z. S., Trehan N. Routine use of radial artery for coronary artery revascularization. // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals.-2002.-V.10,N.l.-P.20-24.

243. Mombouli J., Vanhoutte P. Kinins and endothelium-dependent relaxations to bradykinin to converting enzyme inhibitors in perfused canine arteries// J. Cardiovascular Pharmacol. -1991. -V. 18. N6. -P. 926-927.

244. Mombouli J., Vanhoutte P. Endothelium-derived hyperpolarizing factor(s) and the potentiation of kinins converting enzyme inhibitors. // Am. J. Hypertens. -1995. -V. 8. N5. -P.1065-1067.

245. Mong K., Duggan J., Tabrizchi R. Comparative study of functional responses and morphometric state of distal radial arteries in male and female // Ann Thorac Surg. -2002. V.74. -P.2126-2131.

246. Moran S. V., Baeza R., Guarda E. et al. Predictors of radial artery patency for coronary bypass operations// Ann Thorac Surg . -2001. —V.72. —P.552-556.

247. Mulles-Mohnssen H. Uber hydrodynamiche Ursachen der Arteriosclerose und Tromboselocation in der Coronararterien // Beitr. Path. Anat. -1957. -Bd. 117. -S.283-314.

248. Muneretto C., Negri A., Bisleri G. et al. Is total arterial myocardial revascularization with composite grafts a safe and useful procedure in the elderly? // Cardiosource. -2003. -V. 23. -1.5. -P. 657-664.

249. Nakamura K., Al-Ruzzeh S., Chester A. H. et al. Effects of cerivastatin on vascular function of human radial and left internal thoracic arteries // Ann Thorac Surg . -2002. -V.73. -P.1860-1865.

250. Nakamura M. Peripheral vascular remodeling in chronic heart failure: clinical relevance and new conceptualization of its mechanisms // J. Card. Fail. -1999. -V.5. -N.2. -P. 127-138.

251. Neunteufl T, Priglinger U, Heher S et al. Effects of vitamin E on chronic and acute endothelial dysfunction in smokers// J Am Coll Cardiol -2000. -V.35. -P.277-283.

252. Newby A. C., Zaltsman A. B. Fibrous cap formation or destruction-the critical importance of vascular smooth muscle cell proliferation, migration and matrix formation // Cardiovascular Research. -1999. —V.41. -P. 345-360.

253. Newby A. C., Zaltsman A. B. Molecular mechanisms in intimal hyperplasia// J. Pathol.-2000.-V.190. N.3.-P.300-309.

254. Nicolosi A., Pohl L., Cambria R., et al. Increased incidence of radial artery calcification in patients with diabetes mellitus. // J Surg Res.-2002.-V.102(l).-P.l-5.

255. Olesen S., Clapham D. et al. Haemodynamic shear stress activates а К current in vascular endothelial cells// Nature.-1988.-V.331, N.6152.-P.168-170.

256. Oshima A., Takeshita S., Kozuma K. et al. Intravascular ultrasound analysis of the radial artery for coronary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg -2005.-V.79.-P. 99-103.

257. Palaniappan M., Rajani S., Soundaravalli B. Radial artery flows: comparative study.// Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. -2000. -V.8. -P. 224-226.

258. Parolari A, Rubini P, et al. The radial artery: which place in coronary operation? // Ann Thorac Surg. -2000,. -V 69. -P 1288-1294.

259. Patel A. N., Henry A. C., Hunnicutt C. et al. Endoscopic Radial Artery Harvesting is Better Than the Open Technique// Ann Thorac Surg. -2004. -V 78. -P 149-153.

260. Pickering T. Mental stress as a casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease.// Current Hypertension Reports. -2001. -V3.-P. 249-254.

261. Poelzl G., Frick M., Huegel H. et al. Chronic heart failure is associated with vascular remodeling of the brachial artery // Eur. J. Heart. Fail. -2005. -V.7. -N.l. -P.43-48.

262. Pohl U., Holtz J., Busse R. et al. Crucial role of endothelium in the vasodilator response to increased flow in vivo.// Hypertension. -1986. —V. 8 (1). -P.37-44.

263. Pola P., Serricchio M. et al. Safe removal of the radial artery for myocardial revascularization: a Doppler study to prevent ischemic complications to the hand// J Thorac Cardiovasc Surg.-1996. -V.70. -P. 1365.

264. Possati G., Gaudino M., Alessandrini F. et al. Midterm clinical and angiographic results of radial artery grafts used for myocardial revascularization // //J Thorac Cardiovasc Surg.-1998.-V. 116.-P. 1015-1021.

265. Possati G., Gaudino M., Prati F, et al. Long-term results of the radial artery used for myocardial revascularization.//Circulation. -2003. -V108: -P.1350-1354.

266. Pym J., Brown P. M., Charrette E. J. et al. Gastroepiploic-coronary anastomosis. A viable alternative bypass graft // J Thorac Cardiovasc Surg.-1987. — V.94. -P. 256-259.

267. Raizner A. E., Chahine R. A., Ischimori I. et al. Provocation of coronary artery spasm by the cold pressor test // Circulation. -1980. -V. 62. -P. 925-932.

268. Rassaf Т., Preik M., Kleinbongard P. et al. Evidence for in vivo transport of bioactive nitric oxide in human plasma. // J Clin Invest. -2002. -V. 109.-N.9. -P.1241-1248.

269. Rodriguez E, Ormont M et al. The role of preoperative radial artery ultrasound and digital plethysmography prior to coronary artery bypass grafting// Eur J Cardiothorac Surg. -2001. -V 19. -P. 135-139.

270. Royse A. G., Royse C. F., Maleskar A. et al. Harvest of the radial artery for coronary artery surgery preserves maximal blood flow of the forearm // Ann Thorac Surg. -2004. -V 78. -P 539-542.

271. Rosano M Diabetes and Cardiovascular Disease// Wolters Kluwer Health. -2005.

272. Rosenfeldt F. L., He G-W., Buxton B.F. Pharmacology of Coronary Artery Bypass Grafts//Ann Thorac Surg. -1999.-V. 67.-P.877-888.

273. Ross R, Glomset J, The pathogenesis of atherosclerosis// N Engl J Med. -1976. —V.295. -P.369-377, 420-425.

274. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease// N. Engl. J. Med.-1999.-V.340, N.2.-P.115-126.

275. Rotter W., Wellmer H. K., Hinrichs G., Muller W. Zur Ortologie und Pathologie Polsterarterien des Gehirns // Beitr. Path. Anat. -1955. Bd. 115. -S.253-294.

276. Ruengsakulrach P., Brooks M. et al. Prevalence and prediction of calcification and plagues in radial artery grafts by ultrasound// J Thorac Cardiovasc Surg. -2001. -V 122. -N 2. -P. 398-399.

277. Ruengsakulrach P., Brooks M., Hare D. L. et al. Preoperative assessment of hand circulation by means of Doppler ultrasonography and the modified Allen test // J Thorac Cardiovasc Surg. -2001. -V 121. -N 3. -P.526-531.

278. Ruengsakulrach P., Sinclair R., Komeda M. et al. Comparative histopathology of radial artery versus internal thoracic artery and risk factors for development of intimal hyperplasia and atherosclerosis// Circulation.-1999.-V. 100. S.2.-P.139-144.

279. Ruengsakulrach P., Eizenberg N., Fahrer C. et al. Surgical implications in hand collateral circulation: Anatomy revisited // J Thorac Cardiovasc Surg.-2001.-V.122.-P.682-686.

280. Rukosujew A., Reichelt R., Fabricius A. M., et al. Skeletonization versus pedicle preparation of the radial artery with and without the ultrasonic scalpel. // Ann Thorac Surg.-2004.-V.77.-P. 120-125.

281. Schachinger V., Britten M. В., Dimmeler S. et al. NADH/NADPH oxidase p22 phox gene polymorphism is associated with improved coronary endothelial vasodilator function// Eur. Heart. J. -2001.-V.22.-N.1.-P.96-101.

282. Schmuzinger M., Christenson J. et al. Reactive trombocytosis after coronary bypass surgery — an important risk factor // An Eur ass for Cardiovasc Surg. -1994. -V.l8. -P. 72.

283. Schroeder S., Enderle M., Baumbach A. et al. Influence of vessel size, age and body mass index on flow-mediated dilatation (FMD%) of brachial// Int. J. Cardiol.-2000.-V.76, N.2-3.-P.219-225.

284. Schretzenmajr A. Uber kreislaufregulatorische vorgange an den groben arterien bei muskelarbeit.// Pflugers. Arch. Ges. Physiol. -1933. — V.232. -P.743-748.

285. Schwartz C., Mitchell J. Cellular infiltration on the human arterial adventicia, associated with atheromatous plaquesm // Circulation. -1962. —V. 26. -P.73-78.

286. Shapira О. M., Xu A., Aldea G. et al. Enhanced nitric oxide-mediated vascular relaxation in radial artery compared with internal mammary artery or saphenous vein // Circulation.-1999.-V. 100. N.19.-P.1394.

287. Shapira О. M., Xu A, Vita J. A. Nitroglycerin is superior to diltiazem as Coronary Bypass conduit vasodilator // J Thorac Cardiovasc Surg. -1999.-V.117.- P. 906-911.

288. Shapira О. M., Alkon J. D., Macron D. S. Nitroglycerin is preferable to diltiazem for prevention of coronary bypass conduit spasm. // Ann Thorac Surg. -2007. -V.70. -P. 883-888.

289. Seo В., Oemar B. S., Siebenmann R. et al. Both ETA and ETB receptors mediate contraction to endothelin-1 in human blood vessels. // Circulation. -1994. -V. 89. -N.3. -P.1203-1208.

290. Simonescu M The morphologic basis for normal endothelial permeability: intercellular pathways // Adv Exp Med Biol. -1977. -V 82. -P. 965968.

291. Sims F. The internal mammary artery as a bypass graft// Ann Thorac Surg.-1987.-V.44.-P 2-3.

292. Stein O., Stein Y. High density lipoproteins reduce the uptake of low density lipoprotein by human endothelial cells in culture// Biochem. Biophys Acta. -1976.-V.431.-P. 363-368.

293. Solzbach U., Hornig В., Jeserich M. et al. Vitamin Сimproves endothelial dysfunction of epicardial coronary arteries in hypertensive patients // Circulation. -1997. -V. 96. -P. 1513-1519.

294. Szabo Z, Hakanson E. et al. Early postoperative outcome and medium-term survival in 540 diabetic and 2239 nondiabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting.// Ann Thorac Surg. -2002. -V. 74. -P.712-718.

295. Taggart D. P., Dipp M., Mussa S. Phenoxybenzamine prevents spasm in radial artery conduits for coronary artery bypass grafting // Cardiovasc Surg. -2000.-V. 120.-P. 815-817.

296. Tatouls J, Buxton B. F., Fuller J. A., Royse A. Total arterial coronary revascularization: techniques and results in 3220 patients// Ann Thorac Surg 1999.-V. 68.-P. 2093-2099.

297. Tatolis J., Buxton В., Fuller J., Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. // Ann Thorac Surg. -2004. -V.77. -P.87-92.

298. Tatoulis J., Royse A., Buxton B. et al. The radial artery in coronary surgery: a 5-year experience clinical and angiographic results. // Ann Thorac Surg.-2002.-V.73.-P.143-148.

299. Tatoulis J., Buxton B. F., Fuller J. A. Patiencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. // Ann Thorac Surg.-2004.-V.77.-P.93-101.

300. Tatouls J., Buxton В., Fuller J. Bilateral radial artery grafts in coronary reconstruction: technique and early results in 261 patients// Ann Thorac Surg. -1998. -V.66. -P.714-720.

301. Tatoulis J., Buxton B. F., Fuller J. A. The radial artery in coronary reoperations // Eur J Cardiothorac Surg. -2001. V.19. -1.3. -P. 266-273.

302. Teoh К. H., Fremes S. E., Weisel R. D. et al. Cardiac release of prostacyclin and thromboxane A2 during coronary revascularization. // J Thorac Cardiovasc Surg.-1987.-V.93 .-P. 120-126.

303. Thiene G., Miazzi P., Valsecchi M. et al. Histological survey of the saphenous vein before its use as autologous aortocoronary bypass graft // Thorax. -1980. —V.35. -P.519-522.

304. Ting H. H., Nimimi F. K., Haley E. A. Vitamin С' improves endothelium-dependent vasodilation in forearm resistance vessels of humans with hypercholesterolemia // Circulation. -1997. -V. 95. -P. 2617-2622.

305. Touyz R. M., Schiffrin E. L. Signaling transduction mechanisms mediating the physiological and pathophysiological actions of angiotensin II in vascular smooth muscle cells // Pharmacol. Rev.-2000.-V.52,N.4.-P.639-672.

306. Traub O., Berk В. C. Laminar shear stress: mechanisms by which endothelial cell transduces an atheroprotective force// Atheroscler. Thromb. Vase. Biol.-l 998.-V. 18, N.5,-P.677-685.

307. Van Son J. A., Smedts F. Vincent J. G. et al. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization // J Thorac Surg -1990. -V. 99,-P 703-707.

308. Vanhoutte P. M. Boulanger С. M. Illiano S. C. et al. Endothelium-dependent effects of converting-enzyme inhibitors // J Cardiovascular Pharmacol -1993. -V. 22, S. 2 -P. 95S-104S.

309. Vanhoutte P. M. Boulanger С. M. Mombouli J. V. Endothelium-derived relaxing factors of converting-enzyme inhibitors// Am J Cardiol. -1995. -V. 76. N 15,-P. 3E-12E.

310. Vanhoutte P. M. Katusic Z. S. Shepherd J. T. Vasopressin induces endotelium-dependent relaxation of cerebral and coronary, but not of systemic arteries// J Hypertens -1984. -V. 2, N3, -P. S421-S422.

311. Vehkavaara S, Seppala-Lindroos A et al. In vivo endothelial dysfunction characterizes patients with impaired fasting glucose// Diabetes Care -1999. -V. 22. -P. 2055-2060.

312. Verma S., Szmitko P. E., Weisel R. D., et al. Should radial arteries be used routinely for coronary artery bypass grfting? // Circulation .-2004. -V.110. -P.e40-e46.

313. Vink A., Schoneveld A. H., Poppen M. et al. Morphometric and immunohistochemical characterization of the intimal layer throughout the arterial system of elderly humans// J. Anat. -2002. -V. 200. -N.l. -P.426-432.

314. Vogel R. A. Coronary risk factors, endothelial function, and atherosclerosis:a review// Clin. Cardiol.-1997.-V.20. N.2.-P.426-432.

315. Wakeyama Т., Ogawa H., Iida H. et al. Intima-media thickening of the radial artery after transradial intervention // J of the American College of cardiology. -2003. V.41. -N.7. -P. 1109-1114.

316. Waller В., Roberts W. Remnant saphenous vens after aortocoronary bypass grafting: Analysis of 3,394 centimeters of unused vein from 402 patients // Am J Cardiol. -1985 -V. 55 -P 65-71.

317. Weber R., Stergiopulos N., Brunner H. R. et al. Contributions of vascular tone and structure to elastic properties of a medium-sized artery// Hypertension. -1996. -V.27. -N.3. -P. 816-822.

318. Wendler О., Landwehr P., Bandner-Risch D. et al. Vasoreactivity of arterial grafts in the patient with diabetis mellitus: investigations on internal thoracic artery and radial artery conduits // Eur J Cardiothorac Surg. -2001.-V.20. -N.2.-P.305-311.

319. Zhao Т., Tang H., Li X. et al. A study of color Doppler ultrasound on arteries of the extremities in patients with type 2 diabetes // Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. -1999. -V. 30 (4). -P. 440-443.

320. Zhang X., Zhao S. P., Li X. P. et al. Endothelium-dependent and-independent functions are impaired in patients with coronary heart disease // Atherosclerosis. -2000.-V.149. -N.I.- P. 12-24.