Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Морфо-функциональная характеристика баластных клеток при гемобластозах

^ ¿н

АКАДЕМИЯ МЕЭДЩШСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

.................. ■ » И. ..............■ ■ II.1.1 II I

На правах рукописи УДК 616.155.393-018-091.8

ФРЕНКЕЛЬ Марина Абрамовна

МОРФО-ФШЦЙОНАЛШАЯ ШМТЕШ7ША ШСТНЫХ КЛЕТОК КЕИ ГВЮШСТОЗАХ

(14.00.14 - онкология)

кв»ораферат

диооэртают ш совскалва ученой отопета Пр^^ доктора кэдвютскпх наук I .

^ТО'

Москва - 1989 г.

/ --

уч

Работе выполнена во Всесоюзной онкологической научаоа цетр® Ш СССР.

Офшщадкше оппоненты;

доятор кедищшскжх наук, профессор Махонова Л.А., доктор ыеднцжнових наук, профессор Поддубная И^В., доктор медицинских наук, профессор Владюодюкая Е.В.

Ведущее предприятие - ВсесошшД гематологический шучннЗ центр из СССР я АНН СССР.

Защита ооогоися " " 198 р. в

часов ва васедашп опециадивировашого совета Д.001.17.01 по ва-актам докторских даосертацай при Всесоюзном онходолпввкон научном центре АШ СССР (Москва, 115478, Каширское косое, 24).

С диссертацией иохво оэнаксшться в библиотеке Всзсоездого шюшявчеокаго научного центра АМН СССР.

Автореферат разослан " ■ 1Ж» г.

Ученый секретарь следнадяьнрованного совета

профессор АД.К1вм<>шк>в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние года достигнуты значительные успехи в изучении [ологии опухолевых клеток кроветворной и лимфатической системы, гот прогресс стал возможным благодаря применению, наряду о клас-[чеекими морфоцитогимическими, таких методов исследования,как <мунодиагностика, щгтогенетика и клонирование в иодуяидннх сре-ix.

На основании морфоцптохимгчеоких данных были выделены и оха-ттеризованы типы бластов и разработана классификации острых 1Йкозов (Ю.И.Лорие, 1974; А.И.Воробьев, И.Л.Чертков, М.Д.Брилли-it, 12Г76; ФАБ-нласов$ихация, 1976 г.) н тематосаркоа (Н.А.Проба-1ва, 1982; классификация ВОЗ, 1976 г.). Применение их в практикой гематологии способствовало значительному повышению еффек-шности ль^ения (Зольных.

Однако рутинные методы на всегда позволяли охарактеризовать ухолевый субстрат. В части случаев клетки оставались невденти-щврованными. Кроив того не были решены вопросы, связанные о дв$-ренциальной даапюотнкой лейкозов а гематосарком в стадш лэй-«швации. Разработка современных программ терапии требует четкой рактеристикс бластннх элементов,как для даагаостшта, гак и даст югяоза заболевания.

Использование новых подходов к оценке особенностей опухолево-> субстрата при гемоблаогозах способствовало сус;зот?енному рзс-ренив современных двагаостпческпх Еозиогноотвй. Пршенение ич-кологичеокгос методов позволило определить гястогэнеткческуо прп-длегность и степень зрелости бластов в болшинстве олучаев го-<5ластозов, выявило феногшшческую гетерогенность клеток опухо-вой поцуляцви (А.Ю.Баршнпиов, 1984; Janossi , 1981). На новании цнтогонвтических данных были установлены закономерноо-изменепяя кариотшга лейкозннх клеток в загаеииоопг от варнан-геиобластоза п типа йластов (Е.В.Фяейдаап, 1775$ Bioonfeid,

60; R°ylejr f 1980).

Культивирование в полужидких средах позволило выявить раали-л в клоногенной способности бластов шолоидвого п ,тш$о едкого окохоздения (Б.В.Афанасьев, 1983; Metcaif , 1974; Пооге 81).

Однако,в настоящее время комплексное изучение опухолевых эл центов проводится, как правило, при каком-либо одном из гемобла« tos ob« Практически не встречаются работы, в которых бы осуществи ся сравнительный анализ особенностей бластяых элементов одноврег но при острых лиыфобласгаых н налшз£областных лейкозах (01Д в 01 хроническом ыаалолейкоае в период бластного криза (ЕК XMI) н ле! шзации геш'х'осаркоиы (ГСА). В то яе время, проведение подобных следований позволило бы подучить целостное представление об ооо< ноотях клеток при неопластическоа порагениа геаопоБтнческсй ш и установить, какие из выявленных закономерностей являются общи» для всех геыобластозов, а какие характерны только для одного из вариантов заболевания.

Сопоставление результатов всследораяия функциональных пока»« тедей бластных элементов с их ыорфоцитохимической характеристик представляет значительный интерес, т.к. способствует расширении вогиохыостей диагностики и дифференциальной диагностики гемоблас юзов, позволяет выявить отличительные особенности бластов, схо; них по морфологический показателям.

Осуществление подобной работы является актуальный, поскольку в современной онкогематологии подхода к терапии больных решающа образом вависят от характера опухолевого поранения.

Диссертационная работа была проведена в соответствии с плане НИР НИИ клинической онкологии ВОЩ АМН СССР "Иорфо-функционалыи и Евдунодогаческие особенности бластных клеток при геыобластозаз ß Гос.регистрации 01.85.0.078777.

Целью исследования явилось изучение гистогенетической прцро; Е уровня дв|)ференцярозкп бластша клеток больных различными гене бластозаш для определения общих закономерностей, характерных да всех вариантов заболевания, и особенностей, специфичных только ; лейкозов или геиатосар^оы с лейкемивацией.

Основные задачи исследования;

1. Разработать унифицированные иорфоцитохнмичеакие критерии для оценки особенностей бластных клеток и с их помощью выделить типы бдастов при различных гемобластозах.

2. Определить иммунологические, культуральные и цигогенвтич« кие свойства различных типов бластных элементов.

3. Охарактеризовать различия в патогенетической природе и

пени зрелооти клеток опухолевых субстратов при острых лейкозах, хронического инелатейкоза с лейкгдагзация ГПА.

4. Установить прогностическое значение выделенных тппов блао-пра отдельных вариантах гемобластозов.

5. Разработать рабочую классп$шсащгоннув схе.чу типов опухоле-злеиентов, общую для острых лейкозов, БК ХЩ пГСА в стадии

кемнзации на основании «орфо-функциональных особенностей бласт-хлеток.

Основные положения, выдвигаемые на защиту^

1. Днагаоотика гемобластозов должна осуществляться на основа-унсфицированной коиплексной характеристики свойств блаотных

ментов, включавдей морфоцитохинические, вадунояогачеокие, цито-етические и культуралышо данные.

2. Наиболее ранними миелоидными элементами при всех гемоблас-ах является шлодиффервВДированные ииелобдаоты, характвризуэ-10Я наличии дв^фузпо располоаеиного ШК-полозштельного вещест-

фенотппсхл гранулоцитов п гранулопнтов-макрофагов и отсутотвз-остальных признаков ииелоидной принадлеаноотн (зернистости, юксидазы, хлорацатат эстеразы, неслецлфдчеокой остеразы, оповести к паголоютесксиу росту в культура).

3. В бластша клетках гранулоцнтарного ряда определяется вз-¡пиость недду степенью их морфологической зрелооти а онзшяши пусом, фенотипом, кариотшсм н поведением в культура. По «еро шения признаков дифференцпровкп активность специфических фер-1тов нарастает, экспрессия антигенов сшпается, способность к ¡ту в агаре повышается. Функциональные особенности монобластов связаны с этапом их дафференцировки.

4. Лимфобластн при ОЛЯ н дим$одднон БК ХМЯ, кап правило, ше-февотип ранних В-преддаественников, а при лейкеьгазащш ЛСА -здапх В-фо£м. Т-дтфобласты разной степени зрелости опредедявт-

с одинаковой частотой при ОМ и дейкедазации 1СА.

5. Спешенный фенотип блаотных плеток обнаруживается при всех иобластозах, наиболее часто при БК ШП.

6. При ОМЛ прогноз заболевания коррелирует о субтнпоц блас-в. Наличие в клетках признаков созревания , патологического ота в культуре, повышение числа гранулоцитов в костном таге лее являются благоприятными пропгостдчеоквш признаками тения болезни.

7. Наличие зернистости в лим$областах является неблагоприятный прогностическим признаком и при 0ЛП,и при лейкеыизадии ЛСА.

Научная новизна

В работе впервые на большой шгериале проведено сравнительно кошшшсное исследование ыорфофункциональных особенностей бласт-ных клеток при различных гемоблаогозах: остром лейкоза, ЕК 2Ж и ГСА в огадаз лэйкецизацнл.

Показано, что уровень даффзрвнцировки опухолевых клеток существенно различается при лейкозах и гештооаркоьах. Наиболее ра нее иорахение определяется при Ш ШЛ.

Установлены закономерные изменения морфоцитохимических, внцу нологичзокпх, цитогенегнческих п культурадышх параметров клеток в завнсикооти от степени их даЗфзрепцаровкп, специфичные для Гад кого варианта гемобластоза.

Охарактеризованы типы ранних лейкозных клеток: б ластов со сиешанныы феногшои и калодЕфференцировашщх шелобластов, обна-ругенные при всех ге?лобластозах.

Определены особенности лзифэбластов с зернистостью п показало их неблагопри гное значение для прогноза при лтфоблаотных ге шбластозах (ОЛЯ иЛСА).

Научио-дтактическое значение. Изучение биологических свойст блаотных элементов расширяет наше шатание патогенетических основ геиобластозов, выявляет зависишоти ые?ду гистогенетической природой клетки, степенью ее дейреренццровки, охроеииеи генетического аппарата к клиническими проявлениями заболевания. Сравне нео особенностей клеток опухолевых субстратов при различных reno бластозах позволяет, с одной стороны, выявить специфичность отдельных показателей бдастов для кагдого варианта заболевания к, о другой, установить признаки, общие для разных неопластичосккх порааений оистеш гемопооза.

Разработанная рабочая классв^ккрщюнная oxe¿a шдеет больно о практическое вначеннэ для уточнения субваргантов острых лейкозов БК ХМД ж П5А ъ стадии лейкеыизащш. Она позволяет прогнозировать особенности клинического течения и результаты терапии этих забол ваний.

УнифидЕроьанадй подход к оценке бластных клеток дает bossíqs-нооть проводить дифференциальную диагностику различных геиоблао-

юв со сходными морфологичоокша особеьносгяма опухолевого оуб— ита.

Подученные данные необходим дта разработка п применения нос адекватных программ лечения больных гемобластозакя.

Представленная рабочая cxeia типов бласпшх плеток и вариан-) гемобластозов может быть использована в практической деятель-!тп гематологических лабораторий в специализированных онкологи-:кпх стационарах практического здравоохранения.

Внедрение в практику

Метод комплексного исследования бласпшх клеток, базирухций-на морфоцитохимнческой характеристике элементов о пспользова-м иммунологического, цитогенетпческого п культуралыюго подхо-I, внедрен в практику клинико-диагностической лаборатории и гомологического отделения ВШ клинической онкологии БОНД АШ СССР. I прилене-гие дает возможность разрабатывать п пзучоть зффактив-!ть различных программ терашга болышх гсмобластозамя в сазгоп-¡ти от характеристики опухолевых элементов.

Разработал метод морфологического исследования (фиксирования жрзскл) препаратов агаровых культур клеток крови п костного ira, возводящий оценить морфологический состав гранулоцдтар-: колоний и кластеров и количество макрофагов. Получено удосто-хзгше на рационализаторское предлогение Д 519 от 24 мая 1982г. >т метод внедрен в практику в ВОНЦ АШ1 СССР, в НШ гематологии юреливанля крови г.Ленинграда, НИИ геиатолопш п переливания тп г.Кирова, Всесовспого го-¿а *го логического центра г.Мооквы, UI лейкозологяи г.РНга, НИИ криобиологии г.Харькова.

Модифицирован перокспдазо-антпперскспдазшй метод (ПАП) опро-[епия теологического фенотипа клеток па газках крови п коот-<о мозга (Удостоверение о рационализаторском продаозешш 162 от 19 игая I98S г.). Этот шгод внедрен в практику в ВОНЦ [ СССР, НИЗ подлатрот АМН СССР г.Иосквы.

Цатерналн бшш апробированы на: Пленуме правления Всесоюзно-научного общества врачей-лаборантов в г.Логошграде в 1972 г.,

I Всесоюзной съезде врачей-лаборантов в г.Харькове в 1973 г., заседаниях Московского общества врачей-гекатологов в 1973,

II и 1982 г.г., на ШТ Научной конференции Груз.НИИ гсиатодо-г и переливания крови в г.Тбшгаси в 1975 г., на П Воеоовзнои

съезде врачей-лаборантов в Ворошиловграда в 1979 г., на Всео вой научно! конференции "Распознавание и меры борьбы в лейке ыи человека в животных" в г.Белой церкви в 1982 г., на emmo т "Новые достижения в дкалаоотикв в лечении нелимфоцитарша лейкозов" в г.Риге в 1933 г., на сессии Груз. НИИ геиатологи переливания крови, посвященной 50-летию института, в г.Тбялис 1985 г., на симпозиуме "Проблемы клинической ввзиыологии" в Упгорода в 1989 г.

По reue диссертации опубликовано 52 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена 260 отр. машинописи, состоит из введения, обзора литератур 4 глав собственного материала, заключения, выводов в списка пользованной литературы, включающей 62 отечественных в 276 з бехных работ.

В работе 72 таблицы, 8 рисунков и 14 шшрофотогрсфпй.

Работа выполнена в ышнико-диагноотичвокой лаборатории Н клиничеокой онкологии ВОНЦ АМН СССР.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Изучение корфо-функциондлъных особенностей бластннх клет было проведано у 434 больных геиобластозаш, госнетализирова в гематологическое отделение НИИ клинической онкологии ВОНЦ . СССР (вав. - проф. Т.В.Круглова) с 1972 по I9Ö7 г.г.

Среда пациентов острый нелицфобластный лейкоз (ОНИ) был диагностирован у 183, острый лимфобластный лейкоз (ОШ) у 88 бластиый криз хронического ыиелолейкоза (БК ХЫЯ) у 81, геыат кона (ГСА) в стадии дейкемпзации у 82 пациентов. Распределен больных по полу н возрасту представлено в таблице I.

Как видно из таблицы, при лейкозах (OHM, ОЛЛ и ВС XMI) ' ло цуячан в генщнн среди исследованных больных было близкий, лейхеинзацни ГСА преобладали цуячины. Больные существенно не яич&хись по возрасту, все были старше 16 лет.

Все пациенты о острым лейкозом обследовались в начале за вания,при БК ХЫЛ большинству (72 чел.) ранее проводилось спе фаческое лечение в период хронической фазы. У 33 из 82 больн

Таблица I

Распределение больных гоюблаотозами по полу * возрасту

Вариант гемоблаотоза Число больных П о л Возраст (Ые, гг)

м 2

ОШШ 183 91 92 39,7

Ш 88 42 46 30,6

БК ХМД 81 40 41 38,9

ТСА 82 65 17 36,0

с лейкеыизацией опухоль била выявлена в долейкемический нерн-диагноз установлен на основании гистологического исследования пенных тканей, они получали цитоотатичеокув терапив до развл-лейкемнзащга.

Пра изучении шрфо-функцноналышх особенностей блаотннх хл©-костного ыозга и крови больных в работе использовалноь цэтода ^олоппеокого, цитохимического,иммунологического, цитогенатп-кого исследования, а таете показатели клонирования гемопоэтп-ких клеток в агаровой культуре (таблица 2). В ряде случаев иор-итохимнческие исследования и клонирование в агаре проводили торно от 2 до 6 раз.

Таблица 2

Количество исследований блаотвых клеток различными иетодаин больных геиобластозака

риалт мо-ас то- 1 Во ого больных 1!орфоцптопш-чеокие метода Иммунологические метода Культивирование в агаре Цитого-пета-ческие методы

первкч. повтор. первич. повтор.

1Н2Ш 183 183 34 57 59 32 42

ЯД 88 88 34 56 34 24 20

к ш 81 81 31 26 31 18 81

ХЗА 82 02 28 43 21 8 13

Морфологическое изучение платок включало подсчет блаотограм-на 100 бластных элементов о оценкой размера и форма клеток и их )р, ядерно-цитоплаоматнчоского отнопепия, окраски цитоплазмы, пгчия или отсутствия зернистости, вакуолизации. Проводалооь цн-

- го -

точатрическое исследование диаметров лиифобластов с помощью оку ляр-иикроыетра. Определялся ирсли±юративкый потенциал клеток с подсчетом штотического индекса на 1000 властных элементов. Цпг химические метода включали определение псроксидазн, хлорацетат теравы, неспвцийичесних встераз с двуия субстрагаыи (ос нафтцла татом в буткратом) .двойной эстеразы, кислой и щелочной фосфатаз ШК-подохЕтельноро вещества.

Иицунологичеокий фенотип изучался в лаборатории клинической радиотоднодопш (зав. - проф. З.Г.Кадагвдзо) гл.н.сотр. А.Ю.Ба-ршшшовзш п ст.в.о. Н.НДупицыныц. Была использована панель uoi ююнальша антител, полученных в группе гл.н.с. А.Ю.Баршникова, В непржлой раакции флюоресценции определяла экспрессию Ia-подобг го (ИКО-1) и "обцэго" антигенов, антсгена недифференцированные блаотов (ЖО-02), антигена ЕК-клеток (ИКО-II), Т-анткгена (ИКО-J антигена кортикальных тикоцнтов (QKT-6), зрелых Т-клвток (ОКТ-З] пан-Т антигене, инедоидных антигенов (ИКО Ш-1 и ИКО Г-2), aparj цдных антигенов (йАЕ-З и НАЕ-9). Стандартными методами определял поверхностные и цитоплазмагические иэдуноглобузины и Е-ровегки.

Культивирование клеток костного мозга п крови ооуцеотвлшкхл в отделении переливания крови (зав. - к.и.н. Л.Н.Еуачидзе), ст.н СЛ.Шеретковым и н.с. Л.А.Харлацовой, Клонирование проводилось и иетоду Hlce в Robinson в двуслойной агаровой среде в течеп 4,7,10,13 и 20 дйей. При оценке результатов подсчитывалось число колоний (более 40 клеток), большое кластеров (20-40 клеток) и ыа лых кшотеров (3-20 клеток). Во всех случаях проводилось ыорфело гичеокое исследование состава культур. Препараты готовились по Salmon и Buiok , окрашивались но специально разработанной методике. Оценка результатов проводилась на основании подсчета цитограш колоний и кластеров. Всего было проанализировано 738 препаратов. Для определения нормальных показателей клонирования клеток было проведено изучение способности к росту в агаровой культура клеток костного мозга и крови 25 онкологических больных с норшлышш гематологическими показателями.

Цнтогенемческое исследование выполнялось в лаборатории цпто-генетики НИИ канцерогенеза ВОНЦ АМН СССР (зав. - д.б.н. Б.П.Кодеин) вед.н.с. Е.В.Флейшман и ст.н.с. Е.Л.Пригожиной. После культ; вирования клеток в.течение 24 или 48 часов готовили препараты, к< торце окрашивали на G-полосы. Карие-тпирование проводили по кри-

риям 13СИ .

У всех пациентов проводчл'оя анализ костного ыоэга и крови в чале заболевания и в динагшне развития болезни с подсчетом мие-^грамм и геыограш. Г 9 больных БК ХМЛ параллельно изучался мор-■логический состав селезенки по отпечаткам, полученным поело ленэктомии.

Все полученные данные бнли обработаны статистически в лабора-'Рии информационно-системного анализа п иеднцинской кибернетики Щ АМН СССР. Для установления прогностического значения отдоль-ас факторов методом многофакторного анализа были определены пока-нелл средней продолжительности жизни и редассий в различных >уппах больных гемоблаотозамь. Вычисление этих показателей прово-шось о поиояьи ЭВМ типа БС-1022 по методу Кашшн-Улйер (1958) .В а группах, где обнаруживались значимые различия, выполнялся до-ипштельный анализ прогностических показателей о помощью 'цетодп-[, основанной на составлении таблиц дожития (" ЫГе-гаЫе ") !979). Сопоставление кривых выживаемости осуществлялось »гетодака 1сохоп и Сох .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании морфацнтохямпчеекпх дапных была установлена тао-»генетическая принадлежность опухолевых клеток больных геяоблао-»заггп: млелошшая (гранулоцитарная, моноютарная пли врятрсци-фная) и ялм$оддная. Властные элементы были подраздчлеш о учэ-и ФАБ-класспфлкациз острых лейкозов на следутедао подтипы: иодпфференцнроваяные миолобластн (КО), «иелобласты без созрбва-гя (ГЯ), ииелобласты с созрешниеи (М2), лейкознпа проьаалоцпты В), ияеломонобласты (М4), нонобластн без ссгзрзвания (М5а), ко->бластн с созраванпеи (М5б), эритробласты -(Т35),, лзкфобласты (Л, I, ЛЗ) и недафференцируемые клетки.

Анализ (.тарфоцитохЕмических особенностей, -жяеазателей фонотипа, >риотипа п поведения в культуре представлвз отдельно для каждой шии бластов.

ГракулоцитарЕще гемоблзстозн

Властные клетки при гранулофггарных темобластозах были пред-гавлены четырьия субтипами: г^ааюдайеренцированными миелобласта-I (НО), миелобластаин без созревания (М1) и с оозреванием (Ы2),

- гг -

лойкозными промиелоцитами (МЗ). Выделение оубтипов клеток Ш, П 113 проводилось в соответствии с принципами, рекомендованными ) ФАБ-кдассю^икацни острых лейкозов. Характеристика субтипа МО миелобластов предлоге на авторш работы.

Лейкознне предаеотвеннии: 1-ранудоцитарного ряда могут состш дять опухолевый субстрат при всех гемобластозах. Малодифференци-рованные миелобласты определяются преимущественно при БК 1Ш, млел области !Д и М2 как при лейкозах, так и при лейкемизацаи ТСА лейкозные промиелоцита только при острой лейкозе (таблица 3).

Таблица 3

Частота выявления различных субтипов клеток при граиулоци-

тарных гемобластозах, случ. (%)

Субтии клеток Вариант гемобластоза

ОГЛ • БК ХШ ША

МО 4(3) 28(48) 0

Ж 33(27) 9(15) 3

М2 63(53) 23(37) I

из 21(17) 0 0

Ыааодвффвренцировашше миелобласты представляли собой злеман-ты среднего или большого размера с умеренным ядерно-цитошшшати-ческни отношением, с ядрами правильных очертаний. В отдельных клетках присутствовала нежная азурофшгьная зернистость. Пероксида эа и хлорацетат эстераза отсутствовали. Активность изоанэиыов не-специфаческих »стераз, нечувствительных к фториду натрия, была слабой в бодшинстве клеток. Диффузное расположение ПШК-полсши-тельного вещества выявлялось в бластах во всех наблюдениях. В одном случае (ЕК ХМ!) ШИК-пологителышй материал обнаруживался таксе в форме гранул.

Миелобласты без созревания (ЬО). Миелобласты этого субтипа по своей морфологической характеристике не отличались от блаотов МО. Только в отдельных наблюдениях определялись единичные клетки (менее 10#), содержащие либо палочки Ауэра (три случая при ОШШ), либо скудную зернистость базофильного или смешанного базофильно-оозинофильного типа (5 случаев при БК ХШ). Дифференциальная да-агностита между клетками МО и М1 основывалась на наличии в послед

х ферментов хранулоцитов (перокспдазы и хлорацетат астеразы). обнзсмы нвопацифической зстр.разы, не чувствительные к фториду тршг, и диффузно расположенное ШИК-пологительноэ вещество опре-лялооь в бодьшивотве клеток субтииа (Я. В лейкозных етелоблао-х при Ш ХМЛ в двух наблюдениях,наряду о диффузной,паблвдалаоь иге гранулярная фор?га отлозения ШИН-позитшзного вещества.

Миелоблаоты с созреванием (М2). Отличительной особенность!) елобластов М2 было наличие отчетливых включений в цитоплазцу поа, чем в-10* лейкозных элементов. В большинстве случаев опре-яялась отчетливая азурэфильная зернпотость и/или палочки Ауэра. цвух случаях 0НЛ1 и одном БК ХМЛ включения носшш базофилышй рактер, в пяти наблюдениях при БК ХМ определялась смешанная эйтрофпльно-базофпльная шш нейтрсфяльно-эозинофильная) зершго-

5ть.

Во всех случаях, га нсплпчепиеи бавофалыпсс, клетки бит. рокоидаз- н хлорацетат зстераз позитивны. Следы изоонзимов но-зцифзчоской эстзразы и дпффузно расположенное ШИК-полозителыгоэ цоотво присутствовали в большинство наблЕденпй. В отдельных ио-здоваппях при Ш ХМД были обнаружены таклз л гранулы ШК-поло-сояьного ьитерзала.

Лейкозкне промиелоцитн (1.СЗ). Эти бластше гслеткл выявлялись шео при ОНЛЛ п составляли опухолевый субстрат острого промпо-штарпого лейкоза. Во всех случаях прогиелоциты шели спецпфз-жпй морфологический признак: своеобразна двудольна туи, ло-5тнуэ форму ядер. Очертания клеток часто бнлп пепразилылаа, о хютага. Окраска цитоплазм базофштьная. Число клеток с зэр-:тосты) п палочкаш Аусра колебалось от 3% до 100;?. Агрануляр-I вариант лейкоза (бласты но содерззли включений) был конста-х>ван в трех случаях.

Пороксидаза и хлорацетат зствраза в значительной количестве 5ольшинстве клеток обнаруглшэлпсь во всех наблвдениях. Содер-ше изоэнземов неспецпфпческих остераз п ШИК-полсзнтельного ззетва было близким к показателям мяелобластов НО, Ж п №.

Сравнительный анализ выявил, что по мере созревания в лей-!ных бластах усиливается активность гранулоцитарпых ферментов, [ерзание перококдазы (141,3 ед.) в [.шелобластах Ы2 достоверно ш (р< 0,01), чем в М1 (74,8 ед.) прп ОНЛЛ, а в лейкозных

промиелоцитах (226,2 ед.) вше (р< 0,01), чем в бластах 132 при ОНДЛ. Однако морфологические признаки зрелости не всегда коррелировали о активностью гранулоцитарных ферментов. Так в 14% наблюдений при OEM и во всех при ЕК 2Ш в бластной популяции клеток 112 преобладали (более 50$) энзшнегагивные форш. Вероятно, двфференцировка клеток при гемобластозах в части случаев сопровождается нарушением синтеза ферментов. Подобное упрощение знзи-магического статуса свидетельствует о неполноценности созревала лейкозиых клеток, что особенно отчетливо выявляется при Ш Ш1. Изменения активности изоанзимов неспецц$пчеокой астеразы в изед! бластах с разный уровнем зрелости отмечено не было.

Шцунологаческая характеристика бласхов была установлена у 54 бсиаьных гранулоцитарныш гемобластозаш. Ыиелоидный фенотип определялся при взаимодействии лейкозннх элшентов с ШАТ ffittWJ специфичными для клеток 1ранулсоитарно-шкрофагальнохч) ряда, ц ИК0-Г2, для гранулоцитов. В норые зти антигены выявляются на bci этапах дифференцировки гранулоцптов вплоть до зрелых форд. При геаобластовах экспрессия специфических антигенов была выявлена : Т1% исследованных случаев.

Лейкемические ыиэлобласты Ш слабо реагировали с обоими ЫКА.' число позитивных клеток не превышало Ъ%. Миелобласты Ml зкспрес-сировали оба «аеловдных антигена, KKQ-IU-I в 32$, Ж0 Г-2 в клеток. При мжелобластном лейкозе с созреванием число клеток, рзагпрутешх с LHAT ИКО Ш-I снкгалось до 2$, ас Ж) Г-2 оставалось такш Ее ках и при шелобластном лей::озе без созревания. При Ш ХМЛ бласкы 112 активно реагировали с обоими МКАТ. На лей-козных пршаелоцатах экспрессия обоих специфических антигенов 6i ла слабой (1-4$).

Таким образом, при 01ШЛ экспрессия антигенов на миелоидных клетках сниЕалась по мзро их созревания. В первую очередь утрач: вались гранулоцитарно-ткрофагальные, а затем гранулоцитарные антигены. Поскольку в норме миелопдныэ клетки сохраняют экспрео-сип антигенов вплоть до последних этапов да$ференцировки, то шено предпсжншть, что наблюдаемое изменение фенотипа лейкозны клеток связано с нарушениями в регуляции их дифференцировки.

Ййдунологическая характеристика лейкозных миелобластов с созреванием при БК 2МЯ была близкой к фенотипу миелобластов без созревания при ОНИ, так как клетки взаимодействовали о обоими

АТ. Вероятно, по иммунологическим признакам эти бластные эле-ятн являются клетками менее дифференцированными, чем по морфо-гическим.

В трех случаях при (ЛШ (один МГ и два М2) на миелобластах, ряду о миелоидными, были обнаружены эритроидаые антигены, опре-ляеше по взаимодействию с УЖАТ ВАЕ-3 и НАЕ-Э. Смешанная экс-эссия антигенов миелоидаого и эритроидного ростков может сви-тельствовать либо о близости ранних предшественников этих лий гемопозза и о возможности существования общей родоначальной :етки, либо о разрепрессированпи аберрантных генов в процессе ухолевой прогрессии блаотных элементов.

В раде случаев миелобласты имели одновременно шедунологичео-е признаки миолодцных и лямфондных клеток.

Экспрессия антигенов ранних В-предаеотвешиков (1а-подобного "общего") была констатирована на клетках МО и 1Д оубтшов при ШЛ (в 3 из 27), при лейкеыизацип МСА (в I пз 3) п при Ш Х'Л I II из 18 случаев). Эти миелобласты были расценены как клетки гибрвдныи фенотипом.

Т-клеточные антигены обнаруживались в одном случае на клег-х субтппа Щ я в трех па 1-12 при ОНИ. Эти бластные элементы ха-етеризоЕалпоь высокой степенью цитохимической диф$ерекцировки. 1анулоцптарные ферменты в нпх выявлялись в 80-100& клеток. Ис-льзуемые МКАТ к Т-антигенам относились к кластеру дпфферешщров-[ сб-7 и обладала способностью реагировать не только с Т-клет-ш, но и с раннпш шелоидкыци предшественниками.

Представленные данные свидетельствуют о значителнгой пммуно-(гячеокой гетерогенности бластов при граяулоцитаршяс гемобласто-а. Миелондвая природа клеток подтверждена в 7756 случаев. При ШЛ и ИСА в стадии леНкемизацки усиление признаков ыорфоцнтохп-гческой диффвренцировкд сопровождалось сшаением экспрессии спв-фическнх антигенов. Гибридный фонотш определялся т клетках шлих этапов созревания.

йщунологическая характеристика шелобластов при БК ХМП не шисела от морфоцятохииическюс особенностей клеток. Одновремен-ш экспрессия ыиелоидных и В-дафогдаых антигенов обнарузнва-юь на шелоб ластах, относящихся к разным стадиям дефференци->вки, фенотип клеток при Ш ХЩ бил менее зрелым, чем при ОНИ лейкемизации МСА.

Культивирование клеток костного ыоага н крови в подуашдкш агаре было проведено у 32 большое 0Г1, 26 - ЕК XMI и у трех ИСА в стадии лейкемизации. Рост в культуре гранулоцитарных предшественников в 23 случаях носил нормальный характер, в 12 исследованиях колонии и кластеры не образовывались. В 26 наблюдениях быд констатирован лейхемический характер роста, при атом определялось повышение способности к колониа- и кдастерообразованию (132 - 4320 х I05 клеток при норме 73х105 клеток), нарушение соотноше ния колоний и кластеров.

Результаты культивирования существенно зависело от степени зрелости бдастов. 1ейнеыгчеокий характер роста определялся чаще upa вариантах 112 а МЗ (57$ случаев), чем при УОн! (20% наблюдений). Миелобдасгы с созреванием оодадали способностью к образо ванию в агаровой культуре колоний, лейкемпческяе промиелоцитк-клаатеров.

Как при нормальном, так в лейкемическои росте в культуре определялись преимущественно (60-90¡£) нейтрофилыша клеточные arpe гаты. Число возинофальных колоний и кластеров не превышало, как и в норме, 405?. Созревание гранулоцитов в культуре в большинстве исследований не отличалось от контрольной группы. В цитограишх преобладали валочкоадервые формы (80?), число молодых гранулоцитов колебалось ог 35$ до 20$, согыентоядерных - от 0,5$ до 1%.

В двух случаях (один ОГ1, второй - ЕК ХШ) при субварианте U2 в препаратах культур обнаруживались кластеры, состоящие из миелобластов. Они располагались на фоне клеточных агрегатов из созревающих гранулоцитов. Вероятно,, в этих наблюдениях бластные элементы обладала способностью к пролиферации, но не дифференциации в культуре.

Количество макрофагов на I ым2 во всех изученных случаях ва риировало в нормальных пределах (0,2-2,6 на I мм2).

Цито:енетическое исследование бластных элементов костного мозга и крови било проведено у 22 вольных (Ш, из них у 4 была обнаружена транслокация t (9;22), в II транслокация t (8;21) в 6 другие, различные хромосомные аномалии, у 3 ка, ?отип был нормальным.

Филадельфийская хромосома была обнаружена в миелоидных кле: ках субтипов МО и Ш. Миелооласты UI отличались низкой степени диффереьцировкг. Активность гранулоцитарных ферментов у них бы)

¡лабой, число пероксидаз- и хдорацегат эотераз - позитивных клеток не превышало 20*. В двух иядунологически обследованных случаи миелобласты (И) реагировали с МКАТ ИКО ГМ-1 и ИКО Г-2 (17* п II* позитивных клеток соответственно). В одном наблюдении была констатирована такяе экспрессия "общего" антигена, специфичного идя В-ранних предшэсгвенников (7* позитивных клеток).

При клонировании клеток субтша (Я одного больного ^'-позитивным лейкозом наблюдалась лейкемичеспая пролиферация в культура с увеличенная числа кластеров (120x10^ клеток) и снижением количества колоний (12x10®) (при норме 32 к 41x10^ соответственно).

Таким образом, РЬ*-пояитявнне клетки отличались от остальных гагелобластов низкой цорфоцитохимической дифференцировкой, гетерогенностью фенотипа и способность® к лейкеаической пролиферации в культуре.

Трансло^адия 11 (8;21) была выявлена в карпотипз гжелоблас-тов о созреванием у II из 19 больных 0Ш. Сравнительное "теучсгао гюрфофункционалышх особенностей бластов в зашгекгастя от наличия юш отсутствия этой хромосомной аномалии из заявило у них существенных различий. Так, число макрофорт, -содерззние зернистости, активность перокспдазы, способность к патологическому росту в культуре были близки в обеих исследованшх труппах больных. Тактл образом, наша данные не подтвердили точку зрения 3\т±гзку (1984) о наличии каких-либо специфических признаков у гяегоблас-тол с подобной хромосомной аномалией.

Транслокацня г (15;17) была обнаружена во всех 9-случаях 0ПЛ, подвергнутых цягогензтическсму исследования. 7 '8 бозшшх бластные элементы илели тишгчнуэ характеристику лейкозных тгрэ-«иелоцитов, в одном случае в клетках отсутствовала зернистость. Наличие специфического цитогенетичоското «аркэра позволило'Подтвердить Едорфоцитохшягческкй диагноз агранудярного варианта ОМ. Высокая частота выявления (90*) транслокации г (15;17) в клетках субтша ИЗ делает применение этого критерия достаточно падежным.

При онтогенетическом исследовании бластных элементов больных циелобластнын БК ХМЯ в большинстве случаев определялась филадельфийская хромосош (56 из 60 наблюдений). Кроме тото, были выявлены такае дополнительные хроноооиннв аберрации. Наиболее часто встречались изменения 17 хромосомы: наличнэ 1 (17) или трисомпя

17, иногда б сочетании с другими хромосомными аномалиями, чаще всего с трисомией 8. Перестройка 17 хромосомы определялась досз верно реже (х2 => 6,7) в кариотиле бластов МО (в 11%) по сравнен о ыиелобластаьш субтипа М1 м М2 (в '4.7%).

Таким образом.рвзультаты цитогеяетических исследований позв ляжг заключить, что изменения кариогипа миелобластов закономерн для разных этапов даффаренцировки. Так, в ранних миеловдных пре шественниках выявляется рь. '-хромосома, в миолобластах о созрев нием трансдокация t (8;21), в лейкозных промиелоцитах-транслок цдя г (15;17). При БК 1ЫЛ по мере созревания миелобластов увели чивается частота аномалий 17 хромосомы. Показатели цитогенетиче кото исследования имеют несомненную практическую ценность, так как их использование способствует уточнению варианта гемобласго в трудных случаях.

Представленные данные указывают на наличие определенной вза: шсвязи мззду морфологическим уровнем дифференцировки и функцио нальннми особенностями бластов гранулоцитарной линии при гемо-блзстозах. При остром лейкозе и МСА с лейкемизацией по мере соз; вания бластов врастает активность ферментов, способность к пат< логическому росту в культуре и снижается экспрессия специфичесю антигенов. При БК 1МД степень двЗэференцировки клеток низкая, он; холевый субстрат представлен, в основном, либо малодифференциро-вакными ыиелобластами, либо ынелобдастаыи с низкой пероксвдазно: активностью и гибридный фенотипом. Показатели клеток не различаются существенно в зависимости от их морфологических особенносп

Факторы прогноза. При миелобласгном БК ХМЛ и ОШШ клетки с< слабой дифферинцировкой оказались менее чувствительны к цитоста-тическиы препаратам, чем более зрелые элементы. Эффективность л< чения больных БК ХМЛ била низкой во всех случаях, Ма длительности БК составила 4,0 мес.

Цри 0Ш лечение больных МО и М1 субвариантом с гибридным ф< нотипом бластов и/или о гъ1-хромосомой (5 наблюдений) также бы. безрезультатным. Длительность жизни колебалась от 3 до 6 месяцев

Анализ выживаемости пациентов методом Каплан-Майера в завис) шсти от Ш, М2 й МЗ субтипа бластов выявил достоверно болыаую выживаемость при М2 субварианте (р< 0,001). Медиана длительности жяани оосгавила соответственно 4,8; 7,8 и 3,7 мес. Это различие определялось тем, что при М2 суоьаряанге ремиссии достигало

ютоверно чаще (33$, 46% я 10£ соответственно).

Среда больных М2 субвариелзтоц, получавших одинаковую терепию ииваемость была выпе при наличии патологического роста в куль-Т?е клеток и увеличении числа гранулоцптов в костном моэге более

Активность пероксидазы и наличие транслокации * (8;21) не иг-иш роли в определении прогноза заболевания.

Мозобластный и миеломоноблаотный гемобластозы

Лейкемические монобласты без созревания (М5а) и с созреванием 15в) бшш выявлены в 40, миелоионоблнсты (М4) в 29 случаях гемо-гастозов. Как видно из данных таблицы 4, при (ШЛ обнаруживались гасты всех трех субтипов, при БК ВЦ и ГСА о лейкемизацкей толь> монобласты без созревания п маеломоноблаоты.

Таблица 4

Частота выявления монобластов без созревания (М5а), о созре-

ванием (М5в) и миеломонобластов (М4) при гемобластозах (случ., %).

Зубтип клеток Число ОНИ БК ХМЛ ГСА

М5а 30 21(70) 5(17.) 4(33)

Н5в ■ 10 10(100) 0 <0

М4 29 25(91) зад

Монобласты без созревания (М5а). Морфологически сонн шредстав-яли собой лейкозные элементы большого размера гс низким ядерно-итоплазматгческим отношением, с ядрами правильной округлой формы, труктура хроматина отличалась нежносетчатым строением, в ядрах оределялись крупные нуклеолы. Окраска цитоплазмы 'Еяршровала от азофильной до серо-голубой. В отдельна случаях >в ^клетках присутствовала легкая азурофильная зернистость. Бри:цитохимическом иссле-¡овании была выявлена высокая активность -йзбфзрментов неспецифячес-:ой эстеразы (с<-нафтилацетат 208 ед. ш бутнрат ;150 ед.эстераз), игибируемых фторидом натрия5и минимальные количества пероксидазы с хлорацетат эстеразы (0,6 ед.) в -бдйничных элементах. ШИК-пози-гивное ведество в диффузной форме в умеренном количестве обнаружи-йлась слабая зернистость. Активность изоэнзимов нвспецифической ютеразы была высокой (202 и 167 ед.) и практически не отличалась *т содержания ферментов в монобластах без созревания. В то же вре-

ця количество пероксщдазы и хлорацегат эстеразы (13,5 ед.) в «легка! М5в было достоверно болнаа, чем в М5а (р< 0,01). Умерен ное содержание диффузно расположенного ШИК-положительного вещесз ва определялось в клетках во всех случаях.

Бласты при миеломонобластном гемоблаотозе (М4). Как правило, в бластной популяции присутствовали два субклона клеток: миело-бласты в монобдасты (27 из 29 наблюдений). Соотношение бластных элементов этих двух типов широко варшровало: в 19 случаях преобладали ыиелобласты (более 50£ клеток в лейкозной популяции) и в 8 ионобласты. Степень дафйеренцировкн миелобластов также была неодинаковой. Наиболее часто (20 наблюдений) определялись миело-бласты с созреванием. Лейкозные монобдасты были в основной представлены Ы5а формами. Однако в отдельных наблюдениях (9) в ыоно-бластах в крова появлялись признаки созревания: ядра приобретала лопастную форму, цитоплазма становилась более светлой, Таким оС разом, в крови,в отличие от костного мозга,в части случаев монобдасты можно было расценить как клетки с диффаренцировкой. Ферме ти градулсцигсв (пероксадаза и хлорадетат эстзраза) выявлялись i клетках, морфологически расцененных как миелобдасты, изоэнзиыы неопеци^ической астеразы в монобластах. Показатели результатов цитохимических исследований в среднем по группе зависели от сски ношения миелобластов и монобластов в костном мозге больных.

В двух случаях СИЛШ бласпше элементы имели особую характеристику. Морфологически они были расценены как миелобласты с созреванием. Цитохимически во всех клетках была обнаружена актш нооть пе только грацулоцитарннх ферментов, но и моноцитарных. Двойная реакция на клетках одновреметщо на хлорацетат и бутират эсгеразы была положительной во всех лейкозных элементах. В то же время в остальных наблюдениях число позитивных миеломонобластов в атой реакции не превышало 10?. Л.И.Яворковский назвал подобные клетки "иозаичными", и мы их обозначили как бласты Ы4м.

Фенотипирование бластов было проведено у 26 больных СНЯЛ, 3 ЕК ХЫЛ а одного ГСА в стадии лейкемизации. Взаимодействие клеток с ЫКАТ ИКО ГМ-1 было вшшлено во всех случаях ОНИ и ГСА и i одной БК ЖИ. Число позитивных клеток колебалось от 20% до 70?. Антиген гранулоцитов (ИКО Г-2) был выражен слабо при ОНИ (не бс лее 20? позитивных клеток) к отсутствовал при БК ШЛ.

В 2 случаях (СШЛ и БК ШI) ва монобластах без созревания

:ределялся "обтай" антиген, в одном (ГСА) la-подобный. Клетки агировали о МКАТ, специфичными для Т-лимс[юидных элементов CD-7 ) в одной наблюдении ОШЛ, аналогично тому, как это наблхь лось при Oí Д.

При патогенетическом исследовании в одном из 2 случаев ШнЯ ¡наруживалаоь перестройка длинного плеча II хромосомы ( 11 q-). одного из 8 обследованных, больных ОШЛ в кариотипе бластов была шстатирована транслокация t (8;21), специфичная для миелоблас->в с созреванием, а у другого - инверсия 16 хромосомы. У осталь-ос больных острым лейкозом были выявлены либо различные неспеци-гаеские хромосомные аномалии (4 чел.), либо установлен нормальный фиотин (3 чел,).

При БК ХЫЛ во всех 7 случаях определялась Ph ' -хромосома, в зух - перестройка 17 хромосомы (М5а и Ы4),

Клонирование гемопоэтнческнх клеток костного мозга было прове-шо у 23 больных 0НЛ1, 2 БК ХШ и 4 ГСА в стадии лейкемизацвн. Во îex случаях было установлено резкое увеличение числа макрофагов [8-100 при норме 2,4 на I шг), в том числе и в двух паблодепаях ?и культивировании "мозаичных" ииеломонобластов. Рост гранулоци-арннх предшественников был сниженным во всех случаях, кроме одно-з 01Ш, где обнаруживалось наличие лейкемнческих колоний s клао-spoB.

Таким образом, проведенные исследования позволили констатиро-зть три тгаа клеток при монобластных гемобластозах: конобласти эз созревания, с созреванием и "мозаичные" шеломонобласты.

Морфоцитохимяческая, иммунологическая характеристика, а такта пособность к ыакрофагальноцу росту в культуре у ыонобластов U5a М5в существенно не различались.

Факторы прогноза

Выживаемость больных с монобластниы лейкозом без созревания и созреванием была близкой (медиана длительности жизни соотавпла ,3 и 3,7 мес, соответственно). При 0!Ш медиана длительности изна также сушественно не отличалась (3,8 иес.). Однако у обоих ольных с "мозаичными" бластага М4м были подучены ремиссии про-олжительностью 14 и 86 мес., в то время как у остальных пацяеи-ов С'гШ длительность ремиссий не превышала 5 месяцев. Вероятно, мозаичные" бласгы близки мнелобластаи о созреванием не .только по вот морфологическим особенностям, но и по чувствительности к

цитостатикам.

При ЕС ЖД длительность заболевания при М4 субварианте была несколько выше (Lie 99 мес.),чем при субварианте М5 (Me 72,7 мое. за счет большей продолжительности хронической фазы, однако эта разница не была существенной (р>0,05). Период БК был одинаково короток (Не 4,5 ысо.) у пациентов с разным субтипом бластов. Терапия во всех случаях была неэффективной.

Эригробластные гемобластозы

Группу эритробластных гемобластозов составили, в основной,» пациенты с эритромиелозоа (9 человек), а таксе одна больная. с. ЕК ХШЦ

Лейкозные 'оратробласты (Мб) по своим морфологическим особенно тям бшш неоднородны. В трех наблюдениях бластные элементы харак теризовались округлой формой, умеренный ядерно-цитоплазматическс отношением и правильным! очертаниями ядер, структура хроматина к торых отличалась иегносетчаяыц строением. Определить природу эти клеток ва осиоваалд глрфоаоплесаш; щ)пэна:;ов было затрудндгельц ■Яишт. вырайенная базофшшяс ццтовдазш давала основание предооло-2ить эритрокдцое происхождение. клеток. В. остальных 7 случаях в блаотах определялись признаки элементов красного ряда; пикнотнч-ное расподозеша хроматина, выросты цитоплазмы в виде уиек, базо филия цитоплазмы. Цитохшически в врцтробластах определялось уме ренное содержание оС-нафтилацетат эстеразы, нечувствительной к фториду натрия, и практически полное отсутствие бутират эстеразы Подобное соотноаение езознзеыов неспецифических естераз является характерным для элементов красного ряда всех степеней зрелости (Лебедева Н.Б., Френкель М.А., 1986). В эритробластах с созрова-ыиегл бшш выявлены сидерофильные гранулы.

У пята больных в популяции бластвнх клеток наряду с эритро-бластами саределялнсь такле ыиелобласты: субтипа Ml в трех, суб-тдпа М2 в двух случаях. Эрятробдастн в эгих наблюдениях морфологически были более дифференцированы, характеризовались более выраженной свдерофшшей. Ыиелобласты содергали пероксидазу и хлор-ацетат эсхеразу, а таете ШИК-полохительное вещество.

Таким образом, ыорфоцитохишчески в пяти случаях была устано лена моноклоновая аритробдастная популяция, в других пяти - бикл новая ерихро-миелобластная. Среди зритробластов можно было выделить клетки со слабыми морфологическими признаками созревания в

<3ла с ты с отчетливой дафференцирсвкой.

Определение фенотипа бластов проводилось у 5 больных (4 эрпт-рсааелозоц и I БК ЮМ). Во всех наблюдениях па клетках вкспросси-ровались антигены, специфичные дай элементов красного ряда, рсага-рупцие с !ЖА.Т НАЕ-З (в средней 35* клеток), и антигены ранних зрзтроидных предпесгвешшков, реагирухщих с ШСАТ НАЕ-9 (в средней

Наличие антигенов, специфичных для грацулоцитарной л грацуло-цэтарно-иакрофагадьной линии, было установлено во всех трех случаях нрд смешанной эрдтромпедоидаой пролиферации, а такте в двух из трах случаев с уорфологпческл однородными эритробласташк Число позитивных клеток, реагирутацпс с 1ЖАТ ИКО ПИ в двух послед-юз исследованиях составляет 34* и ИКО Г-2 48* в средней. Поскольку количество граыулоцнтов в костной мозге больных не превышало МУХ, полно заключить, что зти лейкозныо клеткускспрессируют иио-лошише адтзгены наряду с зритропдпкцп..

Такта образен, дадиюлогические дащще. позволили. подтвердить арцгроидщрр природу б.г>с^ов. во всех црследоващщх случаях, и, в частности, в тез,, где ^офодогическа^ диагностика была затруднена.

Культивирование в агаровой среде ге^опоэтачоских клеток было проведепо у четырех больных орптромиелозом и у одной БК ХШ. Нор-гддъные показатели клонирование определялись в одной исследования, отсутствие колоний и кластеров в двух. Батологаческлй характер роста с увеличением числа кластеров был установлен в 2 наблюдениях (150,0 и^ЗЮхЮ5). В обоих этих случаях лейкозиая популяция в костной цозге была представлена корфолотачески однородные орит-робласгаци. Данные клонирования коррелируют с результатами иммунологического исследования и свидетельствует о тон, что лейкемлчес-аие эритробласты обладают признаками злеиентов гранулоцптарного ряда: экспрессией специфических гранулоцитарных антигенов и способность!) к росту в агаровой культуре.

Состав гранулоцятаргшх ковоней при подсчета программ не отличался от нормы. Число макрофагов варзшровадо в но][?1альких пределах (1,2-1,8 на I км2).

Результаты проведанного исследования лейкозных оритроблаотов позволяют установить определенные различия признаков клеток в зависимости от степени их зрелости.

К наименее дифференцированным элементам, видимо, следует отнести эрнтробласты, морфоцитохинически отличающиеся ба'зофклией цитоплазмы и высокой активностьо ос-нафгилацетат эстеразы, нечувствительной н фториду натрия. Установить точный гистогенез этих клеток возможно только на основании иммунологических данных.

В тех случаях, когда в костном мозге определяется созревание эритроидных элементов до более зрелых форм, бластные элементы имеют морфолотаческне признаки, эритробластов и содержат значительное количество сИдерофильных гранул.

Факторы прогноза

Лечение больных 0ЭЕ1 в большинстве случаев было неэффективным. Медиана деятельности жизни составила 3 месяца. Ремиссия была подучена только у одного пациента сроком два месяца.

Лтафобластные гемобластозы

Лимфоидные бластные клетки на основании морфоцитохинически* особенностей с учетом ФАБ-классификации острых лейкозов были подразделены на субтипы: Л1, 12 (о вернистостыэ и без зернистости), ЛЗ и недн£ферещщруейше формы. Чаогота обнаружения бластов различных субтшов при ОМ, лимфоидаом БК ХЫЛ и лейкемнзации ЛСА представлены в таблице 5. Как видно лимЗЬобласты субтипа Ж обнаруживались только при ОМ, Л2 при всех гемобластозах, ЛЗ преимущественно при ЛСА с дейкемизацией, недвфференцируемые форыы лишь при ЛСА.

Таблица 5

Субтипы лтз&областов при разных гемобластозах (случ.)

Вариант гемоблао- тоза Число больных Частота выявления субтипов

■л Л2 без аернисти Л2 о вер нистост. ЛЗ недаф-ферен.

олл 88 26 45 14 3 0

БК ХМ 13 0 12 I 0 О

ЛСА 72 0 34 16 18 4

Оубгпп Д. Морфологические признаки лимфобластов субтипа Л1 были разнообразны. Как правило, клетки имели округлую форму, но в 4 случаях наблюдались элементы о неправильными вытянутыми: очертаниями. Ддра характеризовались либо правильной, либо складчатой

форной, структура хроматина отличалась грубоватым строением. Нук-леолы определялись редко. Цитоплазма имела свэтдогодубой цвет. В 3 случаях » 5^-10^ клеток определялась зернистость. Диаметр клеток в среднем по группе составил 10,2+0,3 ык.

Митотичесний индекс клеток равнялся 1,9+0,03&» В большинстве случаев (86?) было, выявлено ШИК-положительное вещество и ферменты: кислая фосфатаза (в 54^) и изоэнзимы неспе-цвфаческой эстеразы, нечувствительные к фториду натрия (в 66%).

Дюлфондкый тип бластав сохранялся неизменный во всех случаях при повторном исследовании (15 наблвдений).

Субтип Д2. Клетки этого субтипа обнаруживалась при всех гемо-бластозах. Среди лии$областов было выделено две формы: не содержащие зернистости и с зернистость!). Анализ их особенностей проводился раздельно.

Лнм$областц без зернистости, характеризовались, как правило, округлой формой, высоким ядерао-цитоплазиатнческЕл отношением. Очертания ядер были различны: округлые, неправильные, складчатые. В 4 случаях ОМ п 2СА в стадии лейкеиязации ядра имели расщелину в 5-I0Î клэток. Структура хроматина била нежносетчатой, обнаруживались нуклеолы. Окраска цитоплазмы иыеяа светлогодубой цвет. Величина клеток вариировала значительно. В части случаев ОЛЛ (10^) и ДСА (17%) макроформы составляли более 20% лейкозгшх элементов в популяции. Величина диаметров лкмфобластов в среднем соотавила 13,2 мк и достоверно не различалась при различных гемо-бластозах (р> 0,05). '

Пролв^ератившй потенциал клеток при ОМ был достоверно нижа (р< 0,01), чам при ЛСА с лейкемизацией. Митотический индекс равнялся соответственно 1,3&,и соответственно.

Гранулы ШИК-полсжите.шюго вещества обнаруживались несколько чаще при ОЛЛ (71£), чем при ЛСА (52%). Ферменты выявлялись в половине наблвдений, с одинаковой частотой при-различных гемобласто-зах. Принадлежность к лимфовдному ряду оставалась постоянной в клетках при повторных исследованиях (24 наблюдения).

Лгафзбласти о зернистостью отличались неправильными вытянутыми очертаниями, умеренным Ъдерно-цитоплазматическии отношением и наличием нежной, пылевидной зернистости в 5-152 дим$обяастов (в среднем 9%), Ядра были либо округлой, либо складчатой формы. Структура хроматина была несколько сглаженной. Цитоплазма окра-

пщвалась в светлоголубой цвет.

Размер клеток варикровал, содержание иакробластов более 20£ в популяции обнаруживалось только при ЛСА. Диаметр лимфобласМв с зернистостью в среднем по труппе был 14,4 мк и не различался достоверно при различных гемобластозах.

Митотический индекс лифэбластов с зернистостью при ОЛЛ составил Ijfo, что было достоверно меньше, чем при ЛСА (1,5Й (р < 0,05).

Положительный результат ШИК-реакцив наблждался в 72# случаев ОМ и ЛСА. ШЯК-полодительный материал, в отличие от остальных димфоидаых клеток, в лимфобластах с зернистостью располагался в виде многочисленных мелких гранул. Содержание ШИК- и фермент-позитивных клеток при субтипах Д2 без зернистости и с зернистостью достоверно не различалось (р> 0,05).

При повторных исследованиях было установлено изменение дгффо-ренцировки бластов в 5 из 17 наблюдаемых случаев. У двух больных ОЛЯ было констатировано появление клеток с моноцитоидшла тарами и о высокой активностью неспецифнческой астеразы, чувствительной к фториду натрия. Клетки были расценены как шнобласты о созреванием. У двух пациентов ОЛЛ и одного ЛСА с лейкемизацией в бластах изменился характер отлоаения ШИК-положительного вещества: вместо гранул определялось диффузное расположение продукта реакции. Клетки были отнесены к калодифференцнрованным миелобластам.

Субгид 13. Морфологически клетки характеризовались однородностью признаков. Очертания лим^обдастов в большинстве случаев были правильными. Я&ра имели округлую форму. Структура хроматика была нбЕкой, часто выявлялась одна большая нуклеола. .'дерно-цпто-плазматпческоа отношение в мезоформах было высоким, в иакрофор-мах - низким" или умеренным.

Размер клеток в среднем составил 14 мк, достоверных различий в величине клеток при ОМ и ЛСА на определялось (р>0,05).

Митотический индекс равнялся 2,2%о.

ШШС-положпгельное вещество и ферменты в бластах при ОЛЛ не обнаруживались, при ЛСА - присутствовали в половине наблюдений.

Результаты поьторннх исследований лклфобдастов ЛЗ свидетельствовали о стабилйюб*и ыорфоцитохвднческих признаков клеток этого субтшю.

Субтип недиффе рендкруемшс б ластов определялся только при ЛСА, Лейкозные илементы морфологически существенно отличались от остальных лимфобластов своим размером и выраженной анаплазией. В бластной поцуляадя во всех случаях преобладали макроформы, в среднем они составили 65?. Величина диаметра клеток равнялась 18 мк и была достоверно больше аналогичного показателя остальных бластов при гемобластозах (р< 0,01). Дцерно-цитоплазматическое отношение было низким, Ядра клеток имели лапчатые монструозные очертания. Цитоплазма окраилвалась в светлогодубой цвет. В двух наблюдениях было констатировано явление фагоцитоза.

Митотический индекс равнялся 1,0?о.

Цитохиыически было выявлено наличие ПШК-позитивных гранул в трех случаях (32$ позитивных клеток в среднем), слабой активности кислой фосфатазы в одном наблюдении, отсутствие изоанзимов нз-специфической эстеразы.

Повторное исследование одного случая не выявило существенных изменений показателей клеток.

Таким образом, при лейкозах (ОЛЛ а лшфовдном БК ХЬШ) по сравнению о лейкемизацией ЛСА увеличение числа накроформ бластов более 20?, были более редким, уровень пролкферативного потенциала бластов был достоверно ниже, а наличие ШИК-позитивного вещества обнаруживалось чаще. Смена динфовдного типа бластов ва миедо-цдаый был констатирован и при ОЛЛ,и при ЛСА в лиыфобластах Л2 с зернистостью.

Иммунологическое исследование лшлфобластив было проведено у 90 больных.

В-лимфондаый фенотип был установлен в 24 случаях ОМ, 3 БК Ш1 и 15 ЛСА в стадии лейкеыизации. Ранние В-предпественняки, экопресснрувдие 1а~подобный и "обццй" антигены или содержание цятоплазматические иммуноглобулины, определялись преимущественно при ОМ (22 пациента) и БК ХШ1 (3 пациента). Зрелые форин В-блас-тов о наличием поверхностных иммуноглобулинов были обнаружены достовзрно чацэ (X2 = 29,5) при лвйкемизациа ЛСА (12 из 15 больных), чем при ОМ (2 из 24 бо&ышх).

Т-лиыфоэдный фенотш бластов был установлен у 13 больных ОЛЛ и 12 ЛСА в стадии лейкемизация. Т-лиыфоблаоты с раз иш уровнем дафференцировки (Т-1 костномозговые предшественники, 'Г-2 ранние тшоциты и Т-3 клетки тяцуса) встречались с одинаковой частотой

при обоих геиобластозах.

Лейкозныэ элементы с О-фенотипоы были обнаружены "Ь 5 случаях ОМ и 10 лейкемизации ЛСА.

В 4 наблюдениях (2 - ОМ и 2 - ЛСА) бласты иадунологаческп характеризовались как шадоидяш элементы. Клетки относились в оубгилу Л2 без зернистости, не содерхали ШИК-полооттельного вещества, экслресоировалн антигены грацулоцитов-макрофагов (в сред нем в 25* клеток) и гранулоцитов (в среднем 15*).

При ОМ у 4 больных бласты ешлн признаки смешанной ыиелоид-но-люлфовдной дифференцировал. Морфологически клетки относились либо к субтицу П (2 случая), либо к Л2 без зернистости (2 случая), ИИК-пологительное вещество определялось в 3 иэ 4 наблюдений.' Икмунологпчески у одного больного на клетках обнаруживались la-подобный (20* клеток) к гранулодитарно-макрофагальный и грану лоцнтарный (15*) антигены. У трех пациентов была выявлена окспре сия эритровдных (25*) к диифоидных антигенов: 1а-подобного (55*) "общего" (15*) или Т-антпгенов зрелых ттгоцитов (27*).

Иммунологические данные позволили установить лшафоздвуи принадлежность бластов у 77*, определить 0-фенотип - у II*, ииеловд ыый фенотип - у 4*, гибридный - у 8* больных ОМ. При ЕК ХМЛ у всех 3 обследованных больных дз&фобласты шали фенотип ранних В-цредаественшжов. У пациентов с лейкегягзациой ЛСА лиифоидная природа опухолевых клеток была подтверждена в 69* случаев. В отличие ог ОМ фенотип В-бласгов был более зрелый, а клетгл с О-фо ноишом определялись чаще (25*). В единичных наблюдениях бласты имели шелоидный фенотип (6*).

Патогенетическое исследование было проведено в 20 случаях ОМ, из них в 5 была установлена гранолокация * (9;22). Ph1 -позитивные лшфобластн не имели каких-либо особых шрфоцитохпиичес ках отличительных признаков Q характеризовались фенотипом ранних В-предшеотвенников.

Клонирование клеток костного иозга и крЪМЬ 'Проводилось у 34 больных ОМ, 3 мифоидным БК ХМД и 21 ЛСА в стадии лейкемизации. Как правило, (48 из 58 исследований) соотношение колоний к кластеров в культуре бУло 'нормальным, по Число клеточных агрегатов сюшеннш. В 4 наблюдениях -рост в культуре отсутствовал, в 3 -показатели клонирования былЬ нормальны (В-ЛСА). Лейкеьгаческий характер роста 'был определён во всех 3 исследованиях рь« -пози-

тного лейкоза и в одной наблюдении ФЩ о миелоидаш фенотипом (ластов.

Фактора прогноза

При ОЛЛ была установлена корреляция между выживаемостью боль-щх к отдельными параметрами бластов. Прогностически благоприятны оказался субтап II лимфобластов и окспрессия на них "общего" гатигена. Длительность жизни (Ме 27 ыео.) при JH оубварианте была достоверно больше (р<0,01), чем при остальных субвариантах (líe 1,0-11,0 мес.). Наименее благоприятным для больных ОЛЛ оказался зубтип бластов о зернистость» и наличие Ph» -хромосомы в каряо-гяпе клеток. Во всех этих случаях лечение больных было неэффективным.

У больных хроническим мнедодейкозом длительность жизни при линфоидноц 5К ХМД была 98,6 нес., что было достоверно болаие, чец при миедогайоы (Це 49,0) (р<0,01). Это различие было обусловлено большей продолжительностью хронической с£азы. Длительность собственно бдастного криза при лиифовдиом и циеловдноц субварпантах была одинаковой (Не 4,0 иес,).

Для пациентов с ЛСА прогностически благоприятным оказалось наличие Л2 субтипа бластов без зернистости. Ue длительности жизни составила 18,0 мес., в то время как при остальных оубварпан-тах ЛСА она колебалась от 9,0 до II мес., различие было достоверным (р<0,05). Наличие О-фенотшш бластов коррелиррвало о больней выживаемостью пациентов (¡Ja 21 мес.) за счет более продолжительной стадии вне лейкеыизации, чем прз Т- Ц!е Д мес.) или В-ЛСА (Ме 8,5 мес.). Длительность периода лейкеынзащщ существенно не различалась прд различных морфологических шш иммунологических субвариантах ЛСА.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют заключить, что при всех гемоблаотозах особенности бластных клеток закономерно связаны с их гиотогенетической принадлежностью и уровнем дв$ференцировкн. Вариант гемобластозов, клищческое течение заболевания и его прогноз определяются биолощческими свойствами клеток опухолевого оубстрата.

ВЫВОДЫ

1. Клетки опухолевого субстрата при гемобластозах характеризуются значительной гетерогенностью морфо-функциональных свойств, обусловленных различиями в гистогенетической принадлжености и уровне зрелости блаотов. Особенности опухолевых клеток в значительной степени определяют вариант заболевания, особенности клинического течения и эффективность лечения больных. Необходимым условием современной диагностики является комплексная оценка данных морфоцитохимнческих, иммунологических, патогенетических и кудьтуральных исследований.

2. Неопластическое поражение любого гемопоэтического ростка шзот быть обнаружено при всех гемобластозах. Опухолевая трансформация клеток миелоидной линии чаще обнаруживается при острых лейкозах и хроническом шелодейкозв (70?), лпкфоидаой - при ГСА о лвйкешзацией (85%). Уровень порагения при БК ХУЛ выше, чей при остальных гемобластозах.

3. Наиболее ранними лейкозвши миелоидными элементами являются малодиффервнцированные миэлобласты (МО). Они характеризуются наличием ШИК-пояо&ительного вещества, расположенного дкффузно, и экспрессией гравулоцитарша и 1т?анулоцитарно-макрофагальных антигенов. Остальные признаки вделоидаой дафферекцнровки: специфическая зернистость, палочки Дуэра, ферменты хранулоодтов и моноцитов, способность к росту в агаровой культуре в клетках отсутствует. Иалодкйеренцированные ыиелобласты встречаются преимущественно при ОС хронического миелолейкоза (33£) и в отдельных случаях При ОШШ (2%) и лэйкеиизацвн ГСА (2,5%).

4. Среда блаотов гранулоцитарного ряда определяются три субтипа клеток: ыиелобласты без созревания (Ml), миелобласты с созреванием (М2) в яейкознне щюмиелоцигы (МЗ). Они содержат специфические ферменты, акспрвссируют антигены гранулоцитов и грануло-цитов-макрофагов, обладают способностью к патологическому росту

в культуре с образованием гранулоцитаряых колоний и кластеров. В части случаев на ииелобластах могут выявляться дополнительно аритроидные (I8Î) дли Г-антигены (€#).

По М8ре усиления морфолохячеоюа признаков дкфференцировки в

блао'лшх клетках гра^лоцдтАрдато РЭДД при OEM н ГСА в отадшг лэй*:оикзации позшадотоя aiftgs&QOTb феруентов, сидзается экспрессия спецвфэтвскпх антягецов ц «арас^ает способность к росту в культуре. При БК 2МЛ в в половвда случаев (46?) подобная

корреляция отсутствует.

При 01ШЛ определятся в.са тцпц гранудоцптархшх блаотных клеток: Ж (18?), 112 (34?) ц Ш (12%), Щ>Щ W ХЩ только глиелоблао-тн 1Я и Ü2 (8? и 28? соответственно), До&демпзацпя ГСА по итадо-бхастноуу типу (Ш д М2) обнзруздваотсл а едшщчшх наблюдениях [5%).

5. ДеЗкозпна «овоблаотн (беа созревания 15а 9 о созреванием 13в) содержат ферменты иозоцптов, зкспрессирурт антигены грацуло-цзгсарннх а грацулощтарво-адврофагалызых олемэнтов, обладают способностью к росту в культура по какрофатальнеду типу. Активность ВНЗПИОВ, показателя фекогада п поведение в агаре монобдастов но различается в зависимости от их корфодогцческой зрелости.

Монобласты без созревания обнаруживаются пря всех гемобяасто-зах: в 12? случаев ОНИ, в 6? при ЕК хронического шгелолейноза, в 5? при лейкемизащш ГСА, Моноблаоты о оозрзваннем выявляются только пря ОШШ (5?).

6. При цЕелснонобластнсм геисхЗдастозе (L14) бластпая популяцзя цело г быть представлена либо двумя типами клеток: цнелобластагд!

и ыонобластама с разной степень» дефферонцпровкл, лкбо однш типом "мозаичными" ынеломонобластаьл. Б последуем случав клетки клеюг одновременно признаки обоих субтипов. Онз морфологически характеризуются как шгелоблаоты с созреванием, содержат ферменты гранулоцпто^" и ионоцатов, экспрессзрухгг антнгззы гранулоцвтов п гранулоцягов-макрофагов, способны к ьикрофагальпому росту пря клонировании в агаре,

Пиелоцовобластный вариант определяется при всех геиобластоаах: чаща при OHM (13%), pese при Щ хронического киелолейкоза (2%) и лейкешзащш ГСА (2,5?). "Мозаичные'1 (лзолшгонобласты обнаруживаются только при остром лейкозе (1,5?),

7. К лейкозным эритробластам (И6) относятся клетки двух типов: элементы, не имещие морфологических признаков ди^фарошцгрошед, п блаоты, «орфологичеекз идентифицируемые как зритробласты. Во всех

случаях клетки экспроссирувт эрнтрондныа антигены. В части из них эрнтробластн имеют сиеоанный эритроаддао-мнелоиднуй фенотип п обладают способностью к дейкешгческому гранулоцитарнсиду росту в культура. Эрптроъшелоз составил 4* случаев ОШ, оритробластный вариант БК ХШ[ - 2% 1шблвдешй.

8. Яейкозные яшфоблвсты разделяются на субтиин Л1, Л2 (с наличием или отсутствием зернистости), ЛЗ и недафференцируеше форш. Лафобласть Л1 и Л2 имеют различный фенотип (ранних В-пред-шеотвенников, Т- либо 0-бластов), клетки оубтипа ЛЗ - фенотип арелых В-бластов. Лимфобласгы пе обладают способностью к патологическое росту в агаровой кулыуре.

Ранние В-предаествекникн выявляются преимущественно при ОМ (52*) и дтафоютом БК хронического миелолейкоза (100*), В-блаоты - при лейкеиизации ЛСА (42*). Т-дзафобдасгы с разным уровнен двф-фарешщровка определяются с равной частотой при ОМ (31*) е яе1-кеетзации ЛСА (32*).

9. Элементы о признаками двойной (шзлоидаой п лЕ.фокдной) ДЕфферанцировш, так называемое гибридные клетки,составляют особый оубтш блаотов. Они во всех случаях охспрессируют антигены НЕсяощщых и В-лш4окдашх клеток, в части наблюдений содерзат форслентн гранулоцитов и цоноодтов с обладает: способностью к гра-кулоцЕтарно:цу росту в агаровой культура.

10. Морфо-фуисционалыше особенности бхастов шлоют существенное значение дня определения прогноза при остриг леДкоsax.

При 0!,'Л прогноз заболевания зависит от степени зрелости бласт-1Ш2 слемэктов. Пра шюдоблаотиоа лейкозе боз созревания внаивае-шоть больных достоверно менюе (4,8 изо.), чей при шелобластноа лейкозе о созреваш&у (7,8 цес.). Увапэтенпе содержащая: грацудо-цвтов в коотноу шзго более н наличие патологического роста в агаровой культуре при клонирования г-тагок являются благоприятными факторами прогноза при М2 варианте к но шают значения при остальных вариантах острого лейкоза.

При GULU более высокая вшзгваеаость больных наблюдается при Л1 оубварианто (Ые 27,0 иео.), чеа при Л2 н ЛЗ оубхараантах (Me 4,0 в 11,0 кес. соответственно). Наибольвее число ремиссий определяется npg окспрессив на клетках "общего" антигена (75*).

Неблагоприятными факторами прогноза являются наличие зернистоо-тп, гибридного фенотипа и Ph1 -хромосомы в лнмфобластах.

11. Длительность жизни больных хроническим маелолейкозом достоверно выше (р <0,01) при лшфоидном типе БК по сравнению о каелоидиш (Ue соответственно 93,6 а 49,0 ueo.). Это отличие обусловлено разницей в продолжительности хронической фазы. lie собственно БК при всех вариантах близка и составляет 4,0 мео.

12. Выживаемость больных JUCA выше при лейкеыизации лш$облао-raiai Д2 оубварианта без зернистости (Iis 18 мео.), чем Л2 с зор-шотостью и 13 (líe 11,0 п 8,0 цео. соответственно). О-фонотш Зластов является прогаоотнчески более благоприятным по оравнешш о Т- и В-фенотипоа.

QftMjLC^

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Изучение хлорацетат-эотеразы в властных клетках при остром лейкозе. - Мат. I Воес.сьезда врачей-лаборантов. Харьков, 1973, с. 106-108.

2. О клинических особенностях в лечении острых лейкозов. -Сб. "Новое в гематологии", Ы., 1974, с. 50-79 (соавт. Лорпе Ю.И. Подщгбная И.В., Мансуров А.Н.).

3. Клинико-ыорфологичёскпе варианты острого лиыфобластного лейкоза. - Пробл.гемат. и перелив.крови, 1975, й 2, с. 35-42 (соавт. Хватова Н.В., Соловьева Е.А., Лорпе Ю.И.).

4. Исход мяеломной болезни в острую плазцоклоточную лейкеьшз, - Пробл. гкат, п перелив,крови, 1976, Я II, с. 50-52 (соавт. Лорие Ю.И., Рейзннгер U.A., Пробатова Н.А., Рахтйекова Б.С.).

5. К вопрооу о гиперплазии еритропоэтической ткани у больных оотрш лейкозом. - Пробл.гемат. и перелив.крови, 1977, £ 5,

с. 16-18 (соавт. Соловьева Е.А.).

6. О сочетании лейкозов о лимфогранулематозом. - Торан.архив, 1977, 15 8, с. 47-52 (соавт. Волкова U.A., Червонобаб Ю.В., Покровская Н.Н.).

7. Случай 5-лотней полной, ремиссии у больного острым коно-бластным лейкозом. - Сов.медицвна, 1978, £ 8, о. 135-140 (соавт. Хватова Е.В., Крутлова Г.В.).

8. Сравнительная характеристика кроветворения при дейкеыиза-цил лньфобластной лиыфосаркоыы в линфобдастного лейкоза. -Пробл.гешт., 1378, £ II, с. 15-20 (соавт. Соловьева Е.А., Крут-лова Г.В., Протасова А.К.).

9. Chromosome abnormalities and clinical and morphology manifestations of chronic myeloid leukemia. - Human.Genet., 1978,

К 41, p. H3-156 ( ed. PrigogiiuL E.Ii,, Flei3chman E.Vf., Volkova И.А.).

10. Закономерность хромосомных изменений при хроническом гаелолейкозе и их сопоставление о клинико-морфологнчеокими проявлениями болезни. - Пробл.твмат. и перелив.крови, 1978, & 9,

о. 7-13 (соавг. Пригояина В.Д., Флейпман Е.В., Волкова U.A., Бра-гина Э.Г., Полоцкая Т.Н.).

11. Властные клетки при хроническом шшлолейкозе. - Тез.докл. D Всесоизн.съезда врачей-лаборантов 20-23 ноября 1979 г., г.Воро-илдовград, с. 140-142

12. Морфологические и цитохимические особенности блаотных клеток в динамике острого лейкоза. - Лаб.дело, 1979, й 10, 0.595599.

13. Сравнительный анализ морфологаческого состава селезенки

я коотногС' мозга при хроническом миелолейнозе. - Тер.архив, 1979, 5 9, о. 75-78 (соавт. Захарченкб H.A., Казанова Л.Н., Волкова U.A.)

14. Необычная морфологическая картина бластного криза хронического миелолейкоза. - Пробл.гемат., 1980, й 2, с. 58-60 (соавт. Волкова U.A., Агафонов В.А., Соловьева Е.А., Пробатова H.A.).

15. Клинико-гематологическио и цитогенетичеокие параллели прз хроническом миелолейковв. - Тер.архнв, 1981, JS 9, с. 20-25 (соавт. Волкова U.A., Флейшан Е.В., Прнгожина Е.Л., Соловьева E.Ä.).

16. Лейкозы у больных лтфо1ранулематозамл и друташ злокачественными новообразованиями. - Сов.меддцина, 1981, ß 4, с. 83-89 (соавт. Волхва U.A., Червонобаб Ю.В.).

17. Correlations between the clinical course, characteristics if blast cells and karyotype patterns in chronic myeloid leukemia. . Human.Genet., 1981, N 58, p. 265-293 (ed. Fletschman E.ÏÏ., Pri-;ogina E.I., Yolkova M.A., Zakhart chenko H.A., Konstantinova L.N., >uchkova G.P., Balakirev S.A.).

18. Особенности роста гранулоцитарных колоний в полужидком îrape при хроническом миелолэйкозе. - иат.Всес.научн.конф. "Распознавание и меры борьбы с лейкозами человека и животных", Белая Церковь, свит. 1982, о. 38-39 (соавт. Харламова Л.А., Шерепгкоз-З.И., Волкова H.A.).

19. Клиническое вначешэ хромосомных изменений при острых лейкозах. - Пробл.гемат. я перелив, крови, 1982, M II, с. 10-17 (ооавт. Прпгоиша Е.Л., Флейшман Е.В., Пучкова Г.П., Волкова U.A., Петерсон U.C., Ильииская Г.В.).

20,.Клиника в лечение рецидивов острого лейкоза. - Тер.архив, 1982, й 8, с. 18-21 (ооавт. Османов Д.Ш., Волкова W.A.).

21. Чорфологическая характеристика колоний в агаровых культурах гемопоэтических клеток при хроническом миелолейкозе. - Тер. архив, 1982, Л 8, о, II6-I20 (ооавт. Харламова I.A., Шерешков С.И., Волкова М.А.).

22. Общий антиген "нулевого" острого люзфобластного лейкоза в "лиифоидного" варианта бластного криза хронического ииелодейкова. - Пробл.гешт. и перелив.крови, 1982, & 9, о. 20-23 (ооавт. Баршз-шков A.D., Иорозова Л.Ф., Волкова U.A., Фркновская И.В., Блохнва Н.Г., Маякова С.А., Агафонов В.А., Туияв Б.Г., Эдельштойн О.В., Белянчикова H.H., Туркина А.Г., Хан Г.Ы., Ыорозова Т.Н., Гаврало-ва И.Е., Османов Д.1.).

23. Chromosomal rearrangement 6(р23) in 5 patient with œyelo* blaatic leukemia. - Human Genet., 1983, И 64, p. 254-256 {ed. Fleischman E.T., Prigogina E.b., Illyinskaja G.W., Puchkova G.P., Konstantinova I.N., Volkova M.A., Balakirev S.A.).

24. Хромосомный маркер 17 px в терминальной стадии хронического ыиелолейкога. - В кн. "Новые достижения в диагаоотике в лечении нзлимфоцнтарннх лейкозов", Ркта, 29-30 ноября 1X3 г.,

о. 37-38. (соавт. Константинова Л.Н., Флейшан Е.В., Волкова U.A., Ильинская Г.В.).

25. Цитогенетическая характеристика хронического икелолейко-за. - В кн.:"Ноше достижения в диагностике в лечении нелюфэци-тарных лейкозов", Рига, 29-30 ноября 1983 г., с. 64-66 (соавт. Фдейшан Е.В., Пригожина Е.Л., Волхова U.A., Маякова С.А., Константинова Л.Н., Пучкова ГЛ., Илышокая Г.В., Захарченко H.A.).

26. Культивирование в агаровой среде клеток костного мозга и крови больных острым лейкозом. - Тер.архив, 1983, № 8, с.133-136 (ооавт. Харламова Л.А., Шерешков СЛ., Волкова H.A.).

27. Имыунояогачеоккй фенотип бдастннх клеток у больных хронический ынелоиднш лейкозом и его клиническое значение. - Тер.архив, 1984, JS 6, с. 50-53. (ооавг. Барышников Ä.D., Морозова Л.Ф., Фрнновская И.В., Волкова М.А., Кан Т.К., Городаина А.Г., Тушцын H.H., Дроздова Т.С., Туркина А.Г.).

28. К вопросу об изменении варианта острого лейкоза. - Тер. архив, 1984, А 6, с. 43-46 (соавт. Волкова М.А., Османов Д.Ш., Дробатова H.A., Павловская А.И.).

29. Острый базофильвый лейкоз. - Тер.архив, 1985, Й 5, о. 146-150 (соавт. Перилов A.A., Волкова Ы.А.).

30. К вопросу использования ФАБ-югассв$икащш острых неллифо-блаотных лейкозов. - Даб.дело, 1985, ft 6, с. 338-342 (соавт. Протасова А.К., Соловьева S.A.).

31. Шшунологаческий фенотип бдастпых клеток в диагностике острых циеловдных лейкозов. - Тер.архив, 1985, й 5, о. 98-101 (соавт. Барышников А.Ю., Волкова U.A., Тупицнн H.H., Морозова Л.Ф., Крызанов Ы.А., Перилов A.A.).

32. Моноклональные антитела ИКО Ш-I и их использование в диагностике острых нелЕфоиданх лейкозов. - Совр.проблеш клип, гематол. и транофуз. Мат. сессии НИИ гематологии Груз.ССР, Тбилиси, 1985, с. I79-I8I (соавт. Крынанов H.A., Барышников A.D., Ту-пицын H.H., Соколова A.B., Трубчанкнова Л.И., Заботина Т.Н., Савельева Е.Ву Кадагидзе З.Г.).

33. Клиническое значение агаровых культур при остро« лейкозе. - В сб.: "Стволовые клетки и опухолевый рост", Киев, Наукова думка, 1985, с. 143-147 (соавт. Волкова U.A., Харламова Л.А., Щербаков С.И.).

■ 34. Получение п характеристика цоноклошльных антител ИКО Ш-I. - Бвдя.8кслер.0пологии%и цедацины, 1985, 1S 6, с. 721-723 (ооавт. Крыжанов М.А., Барышников A.D., Кяохпна Н.Г., Тупицын H.H., Трубчаншова Д.И., Соколов A.B., Харламова Л.А., Заботина Т.Н., Савельева Е.В., Кадагидзе З.Г.).

35. Дпапюстичоскпо возаозяости ионоклокатагах аЕтптел ИКО Ш-1 п ИКО Г-2. - В кн.: "Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований", Рига, 1985, с. 144-145 (ооавт. Крыганов U.A., Барыяннков A.D., Тушщын H.H., Трубчашшо-ва Л.П., Савельева Е.В., Харламова Л.А., Кадагидзе З.Г.).

36. Блокада ЕК клеточной активности ионоклонадьныш антитела-кз ИКО-11. - Экоп.онкологпя, 1985, т. 7, й 3, с. 34-36 (соавт. Барышников A.D., Трубчанинова Л.И., Савельева £.В., Тушщын H.H., Крыганов М.А., Морозова Т.Н., Заботила Т.Н., Блохина Н.Г., Кадагидзе З.Г.).

37. Редкие формы острых лейкозов. - Цат.сессии, поовящ. 50-лотшо Института гсмат. п перэлив.крови ш.акад. Г.ЫД5ухадзо, Тби-леси, I9S5, о. 257-259 (соавт. Соловьева Е.А., Перилов A.A., Дру-туа Е.К., Тушщш H.H.).

38.- Клшшко-корфологическая характеристика евдуеодоютзскех вариантов бластного криза хронического циелолейкоза. - Гештол.

п трансфуз., 1985, ß II, с. 12-16. (соавт. Баршпшсов A.B., Морозова Л.Ф., Волкова U.A., Фрпновская И.В., Кан Т.Н.).

39. Результаты ирвиэнещя современных програщ терашш острых лойкозов взрослых. - Боспшк Акаделпп иедхгдаскпх наук CCCP,I98S, D 5, о. 18-22 (соавт. Перилов A.A., Волкова U.A.).

40. Цорфофувкцшхаяыша особенности блавтных клеток при острой циолоионобдастнса лейкозе. - Эксл.онкология, 1966, т.8, £ I, о* 22-24 (соавт. Барышников A.C., Харламова Л.А., Соловьева Е.А.).

41. Острый плазгобластпый лейкоз при шелоиной болезни. -Тер.архив, 1986, ß 9, с. 36-40 (соавт. Соловьева Е.А., Круглова Г.В. , Друзуп Е.К.),

42. Цитохимическая активность эстераз клеток коотного нозга в крови в норне с при лейкозе. - Лаб.дело, 1986, Л 9, с.535-539 (соавт. Лебедева Н.Б.).

43. Соотав и корфодитопшическпе особенности клеток колоний в огаровюс руль турах костного мозга больных. - Геыатологая в тронофузиодогня, 1986, » 2, с.43-47 (соавт. Харламова Л.А., Ше-

евгив С.И., Агафонов В.А., Соловьева Е.А., Еуачядза I.H.).

44. Chromosomes in acute nonlymphocytic leukemia, - Human.Gest., 1906,.73, N 2, p.137-146 (ed. Prigogina B.L., Pleiaohiran . .tf., Puchkova O.P., Majakova 3.A., Volkova U.K., Protasova A.X.).

45. Критерии даф^орвнцпровашпа подходов к торшлга оотрых m^oöaaoTHHX лейкозов взрослых, - Тер.архнв, 1987, & 6,0.27-31 осавг. Перзлов A.A., Волкова U.A., ТУшщын H.H., Адейсая Е.В.).

46. иор^офуиаиональпая характеристика бгастов при оотрои шг&обдаотиоц лейкозе и дифобдаотноЗ яш^осаркоиз. - Тер.архнв, :987, Й 6, о. 31-35 (соавт. Туплщш H.H., Соловьева Б.А.).

47. Мскокхоналышэ антятела к антигену шголоддпш: клоток. -Ьхи.сксп.онкол. п иод., 1287, Й 7, с. 75-77 (соавт. Крызаиов H.A., йршнпков A.D., Тунгцш! H.H., Соколов A.B., Валком H.A., Балшш-!эз С.А., Пзрзлов A.A., 11г?лсгп'.о ¡I.A., Протасова А.К., Дубшппщ LB., Кадагидзе З.Г.).

48. Фзнотип бластних клеток при остром лпфкЗласгаои лейкозе.

- Эксп.онкологая, 1987, т.9, & 3, с. 33-35 (соавт. Баршшиков А.Ю., .'упицнн H.H., 1арлапэЕЗ Л.А.).

49. A new specific chromosomal rearrangement t (11|20)

[p15i q11 ) in myelotlaatic leukemia with maturation. - leukemia, . I9B3, v.2, N 7, 430-432 (ed. llitelnan P., Prigogina E.L., Fleisoh-nan E.W., Q^rwicz S., Heim S., Illyinskaje Q.W., Kristofferson V., iandahl N., Volkova M.A.).

50. Современная диагностика острых лейкозов. - Сб. Дкагаоотя-ш злокачественных новообразований, Москва, 1988, с. 60-63. (соавт. Морозова Л.Ф., Лебедева Н.Б., Соловьева Е.А., Зубряхшш Г.Н.).

51. Особенности дейкеынаацЕП геыатооаркса о первичный поразо-шем кози. - Тер.архнв, 1988, Д 5, с. 53-56 (соавт; СягадЕна И.Я., Круглова Г.В., Пробатова H.A., Соловьева Е.А.).

52. ph" -поелтевшШ острый лейкоз. - Ге>*атол. п трансфузкол.,

1989, J5 I, о. 15-18 (соавг. Волкова II.А., Тушщын H.H., Пирого-ва H.A.). „

53. ВоЕ^оаноота со^нодсагвоопш: орптролойкозов. - Тер. архив, 1989, Jä 4, о. 127-129 (соавт. Тупицын H.H., Волкова U.A., Барышников A.D., Ыочотнор Е.Б., Рошшова Э.Н.).

54. Отдалопныо результаты торашш острых грапулоцнтариых лс! козов взрослых. - Тор.архив, 1989, £ 7, о. 8-1I (ооавт. Неролов A.A., Волкова U.A.).

-_у1,дст0к множительной'техники вснц /мн ссср

пояп. к пЕЧдги 1Ъ.1о:ьул.шзб заказ 654 тйра*п00