Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка антропогенных факторов и формирование первичной заболеваемости гемобластозами

На правах рукописи

лЛ

Лебеденко Светлана Александровна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНТРОПОГЕННЫХ ФАКТОРОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискашге ученой степени кандидата медицинских наук

005561267

1$\\ мР

2015

Оренбург - 2015 г.

005561267

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор.

Боев Виктор Михайлович

Официальные оппоненты:

Березии Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены. Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессиональною образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зулькарнаев Талгат Раисмышович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены с экологией, с курсом гшиенических дисциплин Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая орг анизация:

Федеральное государственное учреждение науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Защита состоится «21» апреля 2015 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерсгва здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6; телефон (35320 40 - 35 - 62; e-mail: http://orgma dslia■esoo.ru

Объявление о защите и ссылка на официальный сайг организации, на базе которой создан диссертационный совет Д 208.066.01, размещены на сайге ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации http://vak2.ed.gov.ru

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Оренбургского государственного медицинского университета по адресу: г. Оренбург, пр. Парковый, д. 7 и на сайге http://\vw\v.orgma.ru

Автореферат разослан «JM_» CvpTCC 2015 года

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор биологических наук, профессор

Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в России выявляется тенденция к увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями, что становится все более острой медицинской и социально-экономической проблемой (Иванилов А. К., 2014). По данным анализа 2012 года, новообразования относятся ко второй причине летальности взрослого населения после болезней системы кровообращения (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2014). В настоящее время принято считать, что 80-90% злокачественных новообразований являюгся результатом неблагоприятного воздействия окружающей среды (Боев В.М. и соавт., 2002; Пальцев М.А., 2003; Corella D. et al., 2000).

Среди злокачественных новообразований гемобластозы занимают особое место, что связано с высокой чувствительностью системы крови к различным воздействиям окружающей среды, поскольку онкогематологические заболевания считаются индикаторными болезнями экологического неблагополучия (Воробьев А.И., 2007). Известно, что на формирование гемобластозов оказывают влияние множество экзогенных и эндогенных факторов. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, метаболические и генетические мутации, хроническую антигенную стимуляцию. Среди экзогенных факторов наибольшее внимание уделяется влиянию факторов антропогенной нагрузки. Характерно, что на отдельных территориях при отсутствии явных источников загрязнения среды обитания химическими канцерогенами, уровень онкопатологии у населения остается также высоким (Боев В.М. и соавт., 2002). В этой связи актуальное значение приобретает адекватная оценка влияния антропогенной нагрузки на состояние здоровья населения (Tongzhang Z. et aL, 2002; Zuo X.L. et al., 2006).

Гемобластозы занимают 7-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин (4,9%) и 9-е у женщин (4,5%). С 2000 по 2005 г. в России у мужчин заболеваемость гемобластозами увеличилась на 8,3%, у женщин — на 12,5% и составила 14,3 и 10,8 на 100 000 населения соответствешю со значительным разбросом в различных регионах (Сосенко Е.В., 1999; Варшавский A.B., 2011). Достаточно доказанными факторами, значимыми в этиологии гемобластозов, являются: ионизирующая радиация, экспозиция к бензолу, лечение противоопухолевыми препаратами (цитостатиками) (McDuffie Н. et al., 2002, Costantini A.S. et al., 2008).

В последние годы усилено внимание к оценке уровня микроэлементов в крови и волосах пациентов, проживающих в регионах с разной антропогенной нагрузкой, при различной патологии (Курляндский Б.А, Филов В.А, 2002; Скальный A.B., Рудаков A.B., 2004; Искаков А.Ж. и соавт., 2009; Синицкая Т.А., 2011; Corella D. et al., 2000) и, в том числе, новообразованиях кроветворной и лимфоидной систем (Перминова Л.А., 2004; Ревич Б.А,

2005; Кудрин A.B., Громова O.A., 2007; Canellas C.G.L. et al., 2006; Pashaa Q. et ai„ 2008). В связи с этом, определение уровня микроэлементов может использоваться как для изучения патогенеза гемобластозов, так и для прогнозирования данной патологии.

Управление социально-важными болезнями, к которым относятся болезни крови, невозможно без тщательной эпидемиологической проработки конкретных регионов проживания, определения прогноза как основы социально-медицинских программ по борьбе с онкологическими заболеваниями, что имеет стратегическое значение для развития в регионе приоритетных медицинских направлений, планирования и перераспределения экономических затрат на их решение (Капорская Т. С., 2007; Вяльцина Н.Е. и соавт., 2013). Кроме того, заболеваемость гемобласгозами может являться одним из критериев оценки качества среды обитания и использоваться в качестве одного из показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия населения в отдельных регионах.

Цель исследования: дать оценку влияния комплексного воздействия химических факторов окружающей среды на формирование первичной заболеваемости гемобластозами у взрослого населения, проживающего на территориях с различной антропогенной нагрузкой.

Задачи исследовэдшя:

1. Провести комплексную гигиеническую оценку территориального распределения химических веществ в атмосферном воздухе, питьевой воде и почве.

2. Определить уровень первичной заболеваемости гемобластозами взрослого населения, проживающего в регионах с различной антропогенной нагрузкой.

3. Исследовать микроэлементный состав крови у больных разными формами гемобластозов.

4. Установить связь между антропогенной нагрузкой и уровнем первичной заболеваемости гемобластозами и разработать модель прогноза развития гемобластозов у взрослого населения.

Научная новизна. Установлено, что среднемноголетний показатель первичной заболеваемости гемобластозами по Оренбургской области за 2001 - 2010 гг. составляет 17,9 на 100 тысяч взрослого населения, что превышает среднемноголетний показатель по России за этот же период времени на 48,5 % (12,05 на 100 тысяч). В структуре заболеваемости преобладали неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз.

Выявлено, что высокая первичная заболеваемость гемобластозами зарегистрирована на наиболее урбанизированных территориях Восточного и Центрального Оренбуржья, а также в отдельных районах Западной зоны с высоким уровнем химического загрязнения атмосферного воздуха и почвы.

У больных всеми формами гемобластозов установлено увеличение содержания токсичных микроэлементов в крови (свинец, висмут, стронций, хром, кадмий), и напротив, снижение уровня железа и меди.

Наибольшее количество положительных корреляционных связей выявлено между уровнем суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха и первичной заболеваемостью лнмфопролиферативными заболеваниями крови и острыми лейкозами с сильной прямой силой связи (г > 0,9) в городах и районах Восточной зоны. Данные факторного анализа подтвердили приоритетный вклад суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха в формирование первичной заболеваемости гемобластозами.

Впервые разработана модель прогнозирования развития различных форм гемобластозов у взрослого населения в зависимости от уровня суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы.

Практическая значимость. Полученные результаты могут быть использованы при создании регионального ракового регистра, что позволит оптимизировать лечебную и экономическую эффективность терапии, мониторировать ресурсное обеспечение и доступность современных методов диагностики и лечения.

На основе полученных данных сделан прогноз первичной заболеваемости населения гемобластозами как в целом, так и в различных районах Оренбургской области, что может явиться основанием для разработки мер первичной профилактики гематологических заболеваний в системе социально-гигиенического мониторинга.

Учет особенностей эпидемиологии гемобластозов у населения в различных районах области позволит практическому здравоохранению дифференцированно решать организационные вопросы, проблемы профилактики гемобластозов у населения.

Внедрение результатов исследования в практику. По результатам работы опубликовано информационно-методическое письмо ««Гигиенические аспеюы заболеваемости гемобластозами у взрослого населения Оренбургской области», утвержденное \П Оренбургской области (2014). Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе на кафедрах общей и коммунальной гигиены, факультетской терапии Оренбургского государственного медицинского университета, а также в отделении гематологии Оренбургской областной клинической больницы.

Степень достоверности. Научные положения и выводы диссертации основаны на анализе достаточного объема материала, адекватном подборе и применении методов исследования. Для статистической обработки результатов использовались современные методики обработки исходных количественных данных.

Личный вклад автора. Автором проведено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, выбор базы, материала и методов исследования, определение их объема, сбор информации, проведение статистической обработки, анализ и интерпретацию результатов, внедрение в практику. Участие автора в сборе материала составляет 80 %, в анализе и внедрении результатов 100 %.

Апробация результатов. Основные положения диссертации представлены на: X конференции иммунологов Урала (Тюмень, 2012), V о&ьединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013), XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2013), XII конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ и информационное письмо «Гигиенические аспекты заболеваемости гемобластозами у взрослого населения Оренбургской области» (2014).

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации согласно плану НИР (номер государственной регистрации 0.120 127 44 17).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, четырех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 119 отечественных и 82 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 32 рисунками и 53 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре первичной заболеваемости гемобластозами в Оренбургской области преобладали неходжкинские лимфомы (25,9%) и хронический лимфолейкоз (16,6%). Высокие показатели первичной заболеваемости лимфопролиферативными заболеваниями крови установлены на наиболее урбанизированных территориях Восточного и Центрального Оренбуржья, а миелопролиферативными заболеваниями в отдельных районах Западной зоны, с высоким уровнем химического загрязнения атмосферного воздуха и почвы.

2. Уровень антропогенного воздействия является риском развития первичной заболеваемости гемобластозами взрослого населения.

3. Установлено достоверно Солее высокое содержание свинца, висмута, стронция, хрома, кадмия в крови пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями крови по сравнению с пациентами с острыми лейкозами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы ■■ методы исследования. Работа выполнена на кафедре общей и коммунальной гигиены Оренбургского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - проф. Боев В.М.), на базе Оренбургской областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. Чевычалов A.M.) в период 2012 -2015 гг.

В работе использовались данные региональной системы социально - гигиенического мониторинга ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области»; данные официальных статистических форм ФГУ «Оренбургский областной центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды»; территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области, медицинской документации медицинских учреждений г. Оренбурга: Оренбургской областной клинической больницы, Оренбургского областного клинического онкологического диспансера и городской больницы № 4 г. Орска.

Анализ загрязнения атмосферного воздуха был проведен в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89. По данным стационарного наблюдения (в городах) и по маршрутным точкам мониторинга (в городах и селах) было оценено содержание пыли, диоксида азота, диоксида серы, сероводорода, формальдегида, оксида углерода, бенз(а)пирена, аммиака, цинка, кобальта, кадмия, свинца, мышьяка, бензола (80000 исследований). Определялся коэффициент превышения ПДК (ГН 2.1.6.1338-03) и суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха - Катм. Оценка источников загрязнения атмосферного воздуха осуществлялась на основе данных государственной статистической отчетности но форме 2тп «воздух». Анализ уровня загрязнения почвы (130 проб) проведен по валовым и подвижным формам микроэлементов (никель, кобальт, свинец, марганец, хром, цинк, кадмий, висмут, медь, бенз(а)пирен) в соответствии с «Методическими указаниями по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами» № 4266-87, «Методическими указаниями по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» № 5174-90 и «Гигиеническая оценка качества почвы населенных мест» МУ 2.1.7.730-99. Рассчнтывхтись суммарные показатели загрязнения почвы по коэффициентам концентрации по формуле Кк = С/ПДК, где С - фактическое содержание

вещества в почве. Качество питьевой воды (2800 проб) оценивалось в соответствии с СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества» по данным лабораторий ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области» и содержанию в ней таких микроэлементов и соединений, как железо, марганец, медь, мышьяк, нитраты, азот аммиака, свинец, фториды, ргуть, хром, никель, сульфаты, хлориды. На основании полученных результатов рассчитаны комплексные показатели, суммарные уровни химического загрязнения каждого из изучаемых объектов окружающей среды Катм., Кпочвы, Кводы в соответствии с Методическими рекомендациями «Комплексное определение антроиотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» - № 01-19/17-17 от 26.02.96. (М., 1996).

Был проведен ретроспективный анализ первичной заболеваемости гемобластозами у взрослого населения (с 18 лет и старше) на территории Оренбургской области за 2001 — 2010 годы путем сплошного статистического изучения частоты гемобластозов среди взрослого населения. Сведения о больных собирались при изучении медицинской документации медицинских учреждений г, Оренбурга: Оренбургской областной клинической больницы, Оренбургского областного клинического онкологического диспансера и городской больницы № 4 г. Орска. Основными документами проводимого эпидемиологического исследования служили: ежегодные сведения о заболеваемости злокачественными новообразованиями (форма № 7), ежегодные сведения о больных злокачественными новообразованиями (форма № 35), амбулаторные карты (форма № 025у), извещения о больном с впервые установленным диагнозом злокачественного образования (форма № 090/у), истории болезни (форма № 033/у), статистические карты выбывшего из стационара (форма № 066/у-04). В исследовании были учтены нозологические формы по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10): С81-С96 (злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных их тканей), включая неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз, другие хронические миелопролиферативные заболевания, острый лимфобластный лейкоз, острый миелоидный лейкоз, множественную миелому, лимфому Ходжкина и гистиоцитоз. На основании изученной документации был составлен персонифицированный список пациентов из 3432 человек. Данные по ежегодной численности взрослого населения Оренбургской области предоставлены территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области.

В работе проведен анализ содержания микроэлементов в крови 51 пациентов, проживающих в Западном, Восточном и Центральном регионах Оренбургской области, и

находившихся на лечении в гематологическом отделении Оренбургской областной клинической больницы. Критериями включения пациентов в исследование были: наличие верифицированного диагноза гемобластоза, отсутствие в анамнезе терапии цитостатиками и действия ионизирующего излучения, отсутствие терапии препаратами железа. Микроэлементы определяли методом атомно-абсорбционной спектрометрии с пламенной атомизацней на ЛАС КВАНТ-2А, на базе Оренбургского государственного медицинского университета. Определялся уровень как элементарных химических элементов таких как железо, медь, так и наиболее опасных поллютантов: кадмий, стронций, висмут, свинец, никель, кобальт, марганец, хром.

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики «Statistika for Windows v. 6.0, StatSoft Inc. США». Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Исследование связи антропогенной нагрузки и уровня заболеваемости гемобластозами проведено с помощью корреляционного анализа по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (г) и факторного анализа. Корреляционный анализ проведен между показателями суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы и уровнем первичной заболеваемости: гемобластозами, канадой нозологической формы и новообразованиями крови, разделенных в зависимости от гистогенеза (лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания) или степени зрелости опухолевых клеток (острые и хронические лейкозы). Факторный анализ позволил сгруппировать ближайшие по дисперсии факторы среды обитания с показателями первичной заболеваемости гемобластозами. Учитывая результаты корреляционного и факторного анализов, проведено моделирование и прогнозирование уровня первичной заболеваемости в Оренбургской области. Для оценки тенденций в уровне первичной заболеваемости гемобластозами и его прогнозировании использовались модели, построенные методом наименьших квадратов. Точность математического описания определялась высоким (>0,8) коэффициентом детерминации. В качестве параметра - аргумента использовались известные суммарные значения загрязнения сред окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, почва). При проведении параметрического анализа, в качестве зависимого параметра рассматривался уровень первичной заболеваемости.

Оценка корреляционного, факторного анализов, прогнозирование с использованием моделей проведено при консультировании доктора технических наук, профессора, заведующего кафедрой информационных систем и технологий ФГБОУ ВПО Оренбургского государственного университета В.И. Чепасова.

Результаты исследования н их обсуждение Комплексная гигиеническая оценка территориального распределения уровня антропогенного загрязнения среды обитания В соответствии с методическими рекомендациями, дана оценка показателей суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы как в отдельных городах и сельских районах, так и в целом в трех зонах Оренбургской области (Центральная, Западная, Восточная) за период 2005-2010 гг. За рассматриваемый период времени по среднемноголетним показателям суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха в Оренбургской области наиболее высокие показатели установлены в городах Орск и Оренбург, а также, в Сорочинском, Шарлыкском и Пономаревском районах. Во всех регионах, в первую очередь, отмечалось увеличение уровня бенз(а)пирена и мышьяка (таблица 1).

Таблица 1.

Процент и диапазон превьпиення Катм с выделением приоритетных загрязнителей в регионах Оренбургской области

Зоны Превышение Катм на 0 - 30% Превышение Катм на 31 -60° о Превышение Катм на 61 - 100 %

Центральная Бенз(а)пирен Аммиак Сероводород Аммиак Цинк Бенз(а)пирен Бензол Мышьяк

Западная - Формальдегид Сероводород Бенз(а)пирен Кобальт Кадмий Мышьяк Бенз(а)пирен Свинец

Восточная - Бенз(а)пирен Кобальт Кадмий Свинец Мышьяк Бенз(а)пирен

Наиболее высокие среднемноголетние показатели суммарного химического загрязнения питьевой воды в Оренбургском регионе за изучаемый нами период выявлены в городах Бузулук, Орск и Оренбург, Кваркенском, Беляевском, Шарлыкском и Пономаревском районах. В Центральной и Восточной зонах преобладало увеличение уровня нитратов, тогда как в Западной зоне было повышенное содержание марганца, хлоридов и железа (таблица 2).

Таблица 2

Процент и диапазон превышения Кводы с выделением приоритетных

загрязнителей в регионах Оренбургской области

Зоны Превышение Кводы на 0 - 30% Превышение Кводы на 3160° о Превышение Кводы на 61 - 100 %

Центральная Нитраты Нитраты

Западная Азот аммиака Хлориды Железо Сульфаты Марганец Железо Марганец Хлориды Железо

Восточная Нитраты Фториды Алюминий

За рассматриваемый период времени по среднемноголетним показателям суммарного химического загрязнения почвы в Оренбургской облаете наиболее высокие показатели установлены в городах Мсдногорск, Орск и Оренбург, Тюльганском, Оренбургском и Северном районах. Во всех зонах отмечалось увеличение уровня никеля. Максимальное загрязнение почвы наблюдалось в Восточной зоне и было обусловлено повышенным содержанием также цинка, меди и бенз(а)пирена (таблица 3).

Таблица 3

Процент и диапазон превышешш Кпочвы с выделением приоритетных

загрязнителей в репюнах Оренбургской области

Зоны Превышение Кпочвы наО — 30% Превышение Кпочвы на 3160% Превышение Кпочвы на 61 - 100 %

Центральная Бенз(а)пирен Никель Цинк Никель Фториды

Западная - Никель -

Восточная Свинец Кадмий Цинк Никель Никель Медь Бенз(а)пирен Цинк Никель

В целом, из всех городов и районов области максимально высокие среднемноголетние показатели суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха и почвы пришлись на города Восточной зоны (Орск Катм - 3,3 и Медногорск Кпочвы - 5,3 соответственно), питьевой воды на г. Бузулук - 9,3. Констатирован высокий уровень показателей среднемноголетнего химического загрязнения атмосферного воздуха в г. Орск и Оренбург, Шарлыкском, Пономаревском и Сорочинском районах, питьевой воды - в г. Бузулук, Орск и Оренбург, Шарлыкском, Кваркенском, Беляевском и Пономаревском районах, почвы - в г. Орск, Медногорск, Оренбург, а также, в Оренбургском, Северном и Тюльганском районах. Установлено увеличение более чем на 60% относительно среднеобластных значений суммарных показателей загрязнения атмосферного воздуха и почвы в крупных промышленных центрах Восточной зоны (Орск, Медногорск) с превышением ПДК по уровню бенз(а)пирена, никеля, цинка, кобальта, кадмия, мышьяка, свинца, и более, чем на 30 %, показателей загрязнения питьевой воды в сельских районах Восточной зоны (Адамовский, Кваркенский) обусловленных превышением ПДК по уровню нитратов. Установлено также увеличение более чем на 60% относительно среднеобластных значений суммарных показателей загрязнения атмосферного воздуха в Сорочинском, Пономаревском и Шарлыкском районах с превышением ПДК по уровню бенз(а)пирена, кобальта, кадмия, мышьяка, свинца, а также увеличение более чем на 60% относительно среднеобластных значений суммарных показателей загрязнения питьевой воды - в Бузулуке с превышением ПДК по уровню марганца, хлоридов и железа.

Эпидемиологические особенности первичной заболеваемости гемобластозами взрослого населения Оренбургской области За период 2001-2010 гг. среди взрослого населения Оренбургской области было зарегистрировано 3432 случая гемобластозов. Из них 50,5 % (1732 человека) составили мужчины и 49,5 % (1700 человек) - женщины. Средний возраст мужчин был - 55 + 1,93 лет, женщин — 53,8+0,38 лет. Среднемноголетний показатель первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани в Оренбургской области составил 17,9 на 100 тысяч взрослого населения, что превышает аналогичный показатель по России 12,05 на 100 тысяч взрослого населения (Чиссов В.И и соавт., 2012). Максимальный уровень первичной заболеваемости - 32,98 на 100 тысяч взрослого населения - зафиксирован в 2001 году, минимальный уровень — 11,9 на 100 тысяч взрослого населения — в 2009 году (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика первичной заболеваемости гемобласгозами взрослого населения Оренбургской области в период 2001 - 2010 гг. (на 100 000 населения) в сравнен™ с аналогичной динамикой в Росашской Федерации.

В структуре первичной заболеваемости преобладали пациенты с неходжкинскими лимфомами - 892 человека (25,9 % гемобластозов), хроническим лимфолейкозом - 571 человек и острыми лейкозами - 570 человек, что составило по 16,6 % (рисунок 2).

НехаджкинскиеднмфОАш Хронический ЛИУ.фО.'ЮЙХОЗ

Множественна* мме/ю«**

Хронические ^лиеуюлрояифератиеные заболевания

Хрэническиь* миежшейиоэ Оорый лиуфоб.частный лейко> Острый миеяо&дас тный лейкоз

□ жеищинь: мужчины

0 50 100 150 гоо 250 ЗОО 350 ДОС! 450 500

Рисунок 2. Число больных гемобластозами в Оренбургской области в период

2001-2010 IX.

13

Г

Анализ возрастной структуры первичной заболеваемости выявил особенности распределения гемобластозов, с приоритетом острых лейкозов у пациентов в возрасте до 30 лет и увеличением доли хронических лейкозов у пациентов старше 40 лет. Максимальное число случаев гемобластозов пришлось на возрастную труппу от 51 до 60 лет (рисунок 3).

ш фйнн'К'аш«' ГК'ЙКО'Ы Ш' !*'М>джктккир шшфомы

71 Возйпо

Рисунок 3. Возрастная структура первичной заболеваемости гемобластозами в Оренбургской области.

Наибольшее число - 1700 больных гемобластозами (49,5 % всех случаев заболеваний в Оренбургской области) проживали на территории Центральной зоны, из них 59,8 % - в городах. В Восточной зоне - 1014 случаев заболеваний (29.5 %), из которых 771 (76 %) выявлены на территории городов Восточного Оренбуржья. В Западной зоне было 718 больных (20,9 %), из которых 77,5 % составили жители села.

Наряду с определением первичной заболеваемости всеми гемобластозами, проведен анализ заболеваемости гемобластозов, объединенных в зависимости от степени зрелости опухолевой клетки или от линии гистогенеза (Воробьев А.И.. 2007).

За рассматриваемый период времени наиболее высокие показатели заболеваемости в Оренбургской области лимфоиролиферативными гемобластозами наблюдались в г. Кувандыке. Новоорском, Беляевском, Шарлыкском, Саракташском, Октябрьском и Тюльганском районах: миелопролиферативными заболеваниями - в Ясненском. Ташлинском и Соль - Илецком районах; острыми лейкозами - в Адамов с ком, Саракташском и Шарлыкском районах. Важно отметить, что повышенный уровень первичной заболеваемости гемобластозами в вышеперечисленных районах и регионах Оренбургской области в целом совпадает с увеличением как общей заболеваемости, так и онкологической патологии, представленных в работах В.М. Боева и соавт. (2002, 2004, 2013), Пермииовой Л.А. (2004).

Таким образом, первичная заболеваемость гемобластозами в Оренбургской области характеризуется стабильно высокими показателями, что позволяет отнести регион к территориям России с высоким уровнем заболеваемости злокачественными

: soü ; ; /00 ; I C0G

i soo J

; 400

[i00 г ; 200 : ' 100

И И М N Ü

18-30

41 - 50

si-60 61 -70 енрше

новообразованиями крови. Высокий уровень заболеваемости новообразованиями кроветворной и лимфоидной тканей в Оренбургской области объясняется как увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения, так и влиянием вышеуказанного суммарного химического загрязнения окружающей среды.

Важно отметить. что повышенный уровень первичной заболеваемости гемобластозами в вышепсречислегггп.тх районах и регионах Оренбургской области в целом совпадает с увеличением как общей заболеваемости, так и онкологической патологии, представленных в работах В.М. Боева и соавт. (2002. 2004, 2013). Обращают на себя внимание аналогичные тенденции, выявленные в работе Перминовой JI.A. (2004) о высокой заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей, проживающих в Центральной и Восточной зонах Оренбуржья. При этом особый интерес представляют её результаты о преобладании темобластозов (43 %) в структуре злокачественных новообразований у детского населения и дисбалансе микроэлементного спектра биосред детей с превалированием хрома и кадмия. В связи с этим представляло интерес исследование содержания микроэлементов у пациентов с гемобластозами. ггроживающггх гга различных территориях Ореггбургской области.

Содержание микроэлементов в крови пациентов с гемобластозами

В последние годы усилено внимание к оцеггке уровня микроэлементов в крови и волосах пациентов при различных патологических состояниях, проживающих в регионах с различной антропогенной нагрузкой (Курляндский Б.А., Филов В.А. 2002, Боев В.М. и соавт., 2004, Куценко С.А., 2004, Скальный A.B., Рудаков A.B. 2004). Показано, что увеличение уровггя токсичных микроэлементов приводит к иммунопатологии через дисбаланс клеточных факторов иммунной системы (Кудрин A.B. и соавт., 2000). В связи с этим, оггределение уровггя микроэлементов может использоваться как для изучения ггатогеггеза гемобластозов, так и для прогнозирования данной па тологии.

В пятой главе представлен анализ содержания микроэлементов в крови больных гемобластозами, проживающих в различных регионах Оренбургской области. В таблицах 4 и 5 преде гавленьг обобщенные результата определеггия 12 микроэлементов в крови 51 больного различными формами гемобластозов, проживающих в Центральном, Западном, Восточном Оренбуржье. В качестве контроля использованы ранее полученные данные по определению микроэлементов в крови здоровых лиц (Боев В.М., 2005). Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

При анализе содержания микроэлементов в крови пациентов в зависимости от зоггьг проживания (по 17 человек из каждой зоны) по отношению к контролю выявлено, что в

каждой из зон отмечалось значимое превышение содержания свинца, и напротив, снижение уровня железа и меди. Кроме того, в Центральном регионе отмечено достоверное увеличение содержания висмута и лития, в Западном - кобальта, хрома, никеля и стронция, в Восточном регионе - кадмия, хрома, висмута и стронция. При сравнении уровня микроэлементов у больных, проживающих в различных регионах установлены наиболее высокие концентрации висмута и лития (Центральный), кадмия (Восточный), вместе с тем наименьший уровень цинка выявлен у больных Центральной зоны.

Таблица 4

Содержание микроэлементов в крови больных гемобластозамн, проживающих в различных регионах Оренбургской области (М±ш, мг/.т)

Микроэлементы Центральная зона (п=17) Западная зона (п=17) Восточная зона (п=17) Контроль

РЬ 0,027! 0,006* 0,036±0,006* 0,035+0,005* 0,006+0,004

Bi 0,107±0,035* 0,036+0,007* 0,057±0,010* 0,004+0,002

Со 0,015+0,006 0,021±0,007* 0,008±0,003 0,003+0,001

Ni 0,074+0,0024* 0,084+0,031 0,071i:0,035 0,03+0,007

Cd 0,008+0,002* 0,006+0,002 0,015 ±0,003*® 0,002;0,001

Си 0,622±0,104* 0,554±0,082* 0,488+0,080* 0,88+0,02

Fe 38,011+4,059* 52,746+7,322* 47,110+7,071* 150,0+17,0

Мл 0,136+0,023* 0,137+0,024* 0,133±0,022* 0.05+0,006

Сг 0,027±0,004 0,046±0,005*© 0,042+0,008* 0,017+0,007

Sr 0,21 + 0,041* 0,360±0,073* 0,267±0,077* 0,004+0,002

Li 5,01+0,735* 2,401±0,369*© 2,542±0Д99*© 0,003+0,001

Zn 2,46± 0,303* 6,2S4±1,251© б,661±0,454*© 4.50 + 0,24

Примечание: в таблице * - обозначены статистически значимые отличия уровня микроэлементов по критерию Стьюдента у больных и в контроле; © - статистически значимые отличия уровня микроэлементов по критерию Стьюдента у пациентов Центральной зоны от показателей Западной и Восточной зон; ® - статистически значимые отличия уровня микроэлементов по критерию Стьюдента у пациентов Западной и Восточной зон.

У пациентов со всеми видами гемобластозов повышен уровень лития и стронция, и напротив, снижено содержание меди и железа. Среди различных вариантов гемобластозов установлено превышение в группе пациентов с неходжкинскими лимфомами и с острым мнелоидным лейкозом уровня свинца, висмута, кобальта, кадмия, стронция и лития. У пациентов с острыми лейкозами был достоверно даже уровень железа и меди в крови, что объясняется особенностями течения этих заболеваний. У больных с множественной миеломой достоверно значимые отклонения от нормального содержания химических элементов в крови касались свинца, кобальта и стронция. У пациентов с хроническим лимфолейкозом достоверно значимые отклонения от нормального содержания химических элементов в крови касались свинца, висмута, хрома и стронция.

Таблица 5

Содержание микроэлементов в крови больных лнмфоиролиферативиыми заболевашшми н острыми лейкозами (Mim, мг/л)

Микроэлементы Лимфопролиферативн ые заболевания (n=41) Острые лейкозы (n=10) Контроль

1>Ь 0,033±0,004* 0,029+0,006* 0,006+0,004

в; 0,074±0,016* 0,035+0,013* 0,004+0,002

Со 0,018+0,004*» 0,001+0,0002 0,003±p,00l

Ni 0,09+0,021*® 0,017+0,005 0,03+ 0,007

Cd 0,007+0,001*® 0,02+0,004* 0,002+0,001

Си 0,621+0,058*® 0,285+0,041* 0,88+ 0,02

Fe 50,593+4,11*® 26,951+5,088* 150,0+17,0

Mn 0,151±0,015*® 0,072+0,006* 0,05+.0,006

Cr 0,039+0,004* 0,036±0,006* 0,017+0,007

Sr 0,315+0,046*» 0,127+0,023* 0,004+0,002

Li 3,188+0,345* 3,843±0,962* 0,003+0,001

Zn 5,134+0,432 4,82±037 4,50 + 0,24

Примечание: в таблице * - обозначены статистически значимые отличия уровня микроэлементов по критерию Стьюдента у больных и в контроле; ® - статистически значимые отличия уровня микроэлементов между группами заболеваний.

Ранее было показано, что уровень антропогенной нагрузки чаще оказывает влияние на накопление микроэлементов как в продуктах питания и питьевой воде, так и биосредах здоровых и больных лиц (Боев В.М. и соавт., 2004). Поэтому увеличение содержания ряда микроэлементов у больных гемобластозами может быть связано с повышением их содержания в объектах окружающей среды и продуктах питания. Напротив, снижение концентрации железа у пациентов с гемобластозами обусловлено повышенным потреблением «опухолью» железа, хронической кровопотерей, а также паранеопластическим снижением интенсивности метаболизма железа в организме. Логичным является выявленное уменьшение содержания меди в крови обследованных больных. Известно, что дефицит меди приводит к угнетению иммунного ответа, снижению антителотенеза, подавлению функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также натуральных киллеров, играющих большую роль в противоопухолевой защите организма (Кудрин Д.В., Громова O.A. 2007). Учитывая большую роль таких микроэлементов как свинец, хром, висмут, кобальт, марганец в регуляции противоопухолевого иммунитета и многообразных иммунологических эффектов, связанных с данными микроэлементов, можно предположит!,, что повышение их содержания способствовало развитию гемобластозов.

Моделирование и прогнозирование территориального формирования первичной заболеваемости гемобластозами у взрослого населения

Ранее дана оценка канцерогенного риска в различных районах Оренбургской области как для детей, так и для взрослых лиц, работающих в условиях экологического неблагополучия (Ефремова Е.Г., 2003, Ермолаев А.Н., 2005, Дунаев В.Н., 2006, Леонова H.A., 2004). В вышеуказанных работах представлены результаты по связи уровня антропогенной нагрузки и развития экологозависимой патологии. В связи с этим, на следующем этапе был проведен корреляционный анализ между уровнем антропогенной нагрузки в виде суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды и почвы и показателями первичной заболеваемости гемобластозов, объединенных по степени зрелости опухолевых клеток или линии гистогенеза в различных регионах Оренбургской области.

На основании оценки совокупности сильных корреляционных парных связей суммарного химического загрязнения окружающих сред и уровня первичной заболеваемости гемобластозами в Оренбургской области (при г > 0,7), долевой вклад суммарного химического загрязнения воздуха (Кагм) в формирование первичной заболеваемости опухолями крови составил 33,3 %, суммарного химического загрязнения питьевой воды (Кводы) и почвы (Кпочвы) - 44,4 % и 22,3 " о, соответственно (рис. 4).

0,0« 5,0% 10,0% 15,0% 20,054 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0%

Рисунок 4. Долевой вклад суммарного химического загрязнения сред в формирование первичной заболеваемости гемобластозами.

Наибольшее количество положительных корреляционных связей выявлено между уровнем Катм и заболеваемостью лимфопролиферативными заболеваниями крови и острыми лейкозами, а также между уровнем Кводы и заболеваемостью миелопролиферативными заболеваниями крови и острыми лейкозами. Значения коэффициентов корреляции с наиболее сильной прямой силой связи (г > 0,9) установлены между Катм и уровнем заболеваемости острыми лейкозами в г. Орске и Адамовском районе; между Катм и лимфопролиферативными заболеваниями в г. Новотроицке. Сильная прямая сила корреляционной связи отмечена и в группе лимфопролиферативных заболеваний с Кводы в Новоеергиевском, Шарлыкском и Бугурусланском районах и с Кпочвы в Тюльганском и Ташлинском районах.

Учитывая значимое количество коэффициентов корреляции с сильной прямой силой связи между уровнем антропогенной нагрузки и показателями первичной заболеваемости гемобластозами, на следующем этапе был использован факторный анализ, как один из наиболее эффективных методов изучения сложноорганизованных систем, где под фактором понимается гипотетическая, неизмеряемая переменная, которая имеет линейные корреляционные связи с исходными измеряемыми параметрами (Леонов В.П., 2005). По данным факторного анализа установлено, что все показатели суммарного химического загрязнения окружающей среды (Катм, Кводы, К почвы) и различные группы гемобластозов, объединенных по степени зрелости опухолевых клеток и линии гистогенеза распределяются по трем факторам, которые составляют 77,8 % обобщенной дисперсии. Первый фактор (28,0%), который можно назвать «фактором атмосферного воздуха» включает 20 показателей лимфопролиферативных заболеваний, 10 показателей миелопролиферативных заболеваний и 11 показателей группы острых лейкозов во всех зонах Оренбургской области.

Второй фактор (26,6%), который можно назвать «фактором питьевой воды» включает 22 показателя лимфопролиферативных заболеваний, 11 показателей миелопролиферативных заболеваний и 6 показателей группы острых лейкозов. Третий фактор (23,2 %) - «фактор почвы», включает 14 показателей лимфопролиферативных заболеваний, 11 показателей миелопролиферативных заболеваний и 9 показателей группы острых лейкозов. В Центральной зоне обращает внимание подавляющее объединение первичной заболеваемости гемобдастозами (преимущественно лимфопролиферативные заболевания) с фактором питьевой воды. В г. Оренбурге, Новосергиевском, Акбулакском, Шарлыкском и Беляевском районах отмечены высокие доли вкладов в факторы объединяющие показатели суммарного химического загрязнения окружающей среды с различными видами гемобластозов. В Западной зоне констатировано наибольшее количество объединений по всем факторам внешней среды с уровнем первичной заболеваемости различными формами гемобластозов. Среди районов Западной зоны следует отметить Пономаревский район, где примерно в равных долях имеет место связь между Катм и первичной заболеваемостью лимфопролиферативными заболеваниями крови, уровнем Кводы и миелопролиферативными заболеваниями и уровнем Кпочвы с числом острых лейкозов, города Бузулук (с преобладающим объединением Катм с миелопролиферативными заболеваниями) и Бугуруслан (Катм объединяется с лимфопролиферативными заболеваниями и острыми лейкозами), а также Северный и Сорочинский районы с высоким уровнем объединения Кпочвы и Катм с уровнем первичной заболеваемости лимфо - и миелопролиферативными заболеваниями крови, соответственно. В Восточной зоне наибольшее число объединений приходится на г. Орск и Домбаровский район. В Орске имеет место связь всех факторов внешней среды с разными типами гемобластозов, с преобладанием объединений Катм с лимфопролиферативными заболеваниями и острыми лейкозами, тогда как в Домбаровском районе приоритетнее объединение Кводы с лимфопролиферативтлми заболеваниями и Кпочвы с острыми лейкозами.

При совокупной оценке данных корреляционного и факторного анализов, большая часть показателей первичной заболеваемости гемобдастозами имеет связь с Катм. Высокая прямая корреляционная связь и объединение в рамках значимых факторов констатированы в г. Оренбург и Орск, а также в Беляевском, Северном и Сорочинском районах.

Таким образом, учитывая данные литературы (Боев В.М. и соавт., 2002, 2013) и полученные результаты: анализа суммарного химического загрязнения окружающих сред, первичной заболеваемости гемобдастозами, микроэлементного статуса больных опухолями крови, корреляционного и факторного анализа можно считать, что уровень антропогенной нагрузки является риском развития первичной заболеваемости гемобдастозами взрослого населения в Оренбургской области. Полученные результаты, в целом, совпадают с данными Макшанцева С.С. (2008), Боева В.М. и соавт. (2013), Боева М.В. (2013), о наличии связей

заболеваемости злокачественными опухолями с уровнем антропогенной нагрузки, в первую очередь с суммарным химическим загрязнением атмосферного воздуха.

На заключительном этапе работы были разработаны модели прогнозирования первичной заболеваемости гемобластозами у взрослого населения Оренбургской области в зависимости от уровня антропогенной нагрузки. В работе приведены данные о прогнозируемой первичной заболеваемости лимфопролиферативными (ЛПЗ) и миелопролиферативными (МПЗ) заболеваниями, а также острыми лейкозами (ОЛ) в административном центре региона, а также в отдельных городах и сельских районах, каждой из административных зон Оренбургской области, со средним уровнем антропогенной нагрузки и заболеваемости. В таблицах 6 и 7 представлены модели прогноза, где у - прогнозируемый уровеггь первичной заболеваемости различными видами гемобластозов, * - знак умножения, х13 = Катм, х14 = Кводы, х15 = Кпочвы. При проведении анализа с использованием математических моделей было установлено, что точность прогнозирования развития гемобластозов, в зависимости от уровня антропогенной нагрузки, и общая прог ностическая возможность модели приближается к 100 %. На основании прогнозных значений предполагается, что при сохранении прежнего уровня суммарного химического загрязнения окружающей среды продолжится рост уровня первичной заболеваемости гемобластозами как в городах, так и сельских районах, с преимущественным увеличением доли новообразований крови гга наиболее урбанизированных территориях.

Таблица 6

Прогноз первичной заболеваемости гемобластозами в городе, рассчитанный методом

наименьших квадратов

Группы заболеваттнй Модель для зависимой переменной

Лимфопролиферативные заболевания у=+ +(1.547107085118446)*х13+ +(4.732061822878899)* х 14+ +(-1.021327236718964)*х15+ +Г-1.308067489412233) Я2 =0,87

Миелопролиферативные заболевания +(Г063680665424385)*х13+ + (-2.752844528895501)*х14+ +(0.554882143168737)*х15+ -г(6.469188598862600) Я2 = 0,84

Острые лейкозы У=+ +(-0.237461182461167)* х 13+ +(3.474441785273744)*х14+ +(-0.101718371904653)*х15+ +(-4.228884791405576) Я2 = 0,86

Таблица 7

Прогноз первичной заболеваемости гемобластозами в сельском районе, рассчитанный методом наименьших квадратов

Группы заболеваний Модель для зависимой переменной

Лимфопролиферативные заболевания У=+ +(2.992557990756870)* х13 + +(-5.041061412290521)*х 14+ +(4.897300603113604)*х15+ +(7.168944248874523) И2 = 0.86

Миелопролиферативные заболевания у=+ +(1.703827207129710)* х13+ +(4.143492834556126)* х14+ +(-5.697705382627841)*х15+ +(3.825412575760839) Я2 = 0,82

Острые лейкозы у=+ +(0.913753884023720)*.х13+ +(-0.272242120369429)*х14+ +(0.495152692899687)*х15+ +(-1.104063176276232) Я2 = 0.84

Подводя итоги работы, на основании полученных результатов: анализа суммарного химического загрязнения окружающих сред, первичной заболеваемости гемобластозами, микроэлементного статуса больных опухолями крови, корреляционного и факторного анализа можно считать, что уровень антропогенной нагрузки является риском развития первичной заболеваемости гемобластозами взрослого населения в Оренбургской области.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная гигиеническая оценка антропогенной нагрузки за 2005 - 2010 гг в Оренбургской области выявила наиболее высокий уровень загрязнения окружающей среды в Восточной и Центральной зонах. Среди поллютантов, превышающих ПДК на протяжении нескольких лет наблюдения в атмосферном воздухе преобладали бенз(а)пирен и мышьяк, в питьевой воде нитраты и железо, в почве - никель, бенз(а)пирен и свинец.

2. Среднемноголетний показатель первичной заболеваемости (17,9 на 100 тысяч взрослого населения) в Оренбургской области за 2001 - 2010 гг превышает аналогичный показатель по РФ на 48,5 % (12,05 на 100 тысяч взрослого населения). В структуре первичной заболеваемости преобладали неходжкииские лимфомы (25,9 %) и хронический лимфолейкоз (16,6 %).

3. Высокие показатели первичной заболеваемости лимфопролиферативными заболеваниями крови установлены на наиболее урбанизированных территориях Восточного и

Центрального Оренбуржья, а миелопролиферативными заболеваниями в отдельных районах Западной зоны, с высоким уровнем химического загрязнения атмосферного воздуха и почвы.

4. Установлено достоверное увеличение содержания токсичных микроэлементов (свинец, висмут, стронций, хром, кадмий) в крови у больных всеми формами гемобластозов, и напротив, снижение уровня железа и меди; подтверждено более высокое содержание токсичных химических элементов в крови пациентов с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями по сравнению с уровнем данных микроэлементов у пациентов с острыми лейкозами.

5. Наибольшее количество положительных корреляционных связей выявлено между уровнем суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха и первичной заболеваемостью лимфопролиферативными заболеваниями крови и острыми лейкозами, с сильной прямой силой связи (г > 0,9) в городах и районах Восточной зоны. Данные факторного анализа подтвердили приоритетный вклад суммарного химического загрязнения атмосферного воздуха на формирование первичной заболеваемости гемобластозами.

б. На основании разработанных математических моделей прогноза первичной заболеваемости гемобластозами уровень химического антропогенного воздействия на население является приоритетным на урбанизированных территориях при неблагоприятном прогнозе формирования заболеваемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты могут быть использованы при формировании четких профилактических мероприятий по предупреждению заболеваемости гемобластозами в условиях непрерывно нарастающего суммарного воздействия химических факторов.

2. Представленные данные важны при создании регионального ракового регистра, что позволит оптимизировать лечебную и экономическую эффективность терапии, мониторировать ресурсное обеспечение и доступность современных методов диагностики и лечения.

3. В социально - гигиенический мониторинг необходимо включать как определение токсичных загрязнителей окружающей среды, так биомониторинг токсичных металлов в биоматериалах человека.

4. На основе полученных данных сделан прогноз первичной заболеваемости населения гемобластозами как в целом, так и в различных районах Оренбургской области, что может явиться основанием для разработки мер первичной профилактики гематологических заболеваний в системе социально-гигиенического мониторинга.

Список работ, опублшгованлых по теме диссертации:

1. Лебеденко, С.А. Распространенность и структура заболеваемости гемобластозами у жителей Оренбургской области / С.А. Лебеденко, В.М. Боев, Г.Б. Кучма, Быстрых В.В. .7 Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург. - 2012. - №4. -С. 225.

2. Лебеденко, С.А. Распространенность и заболеваемость хроническим миелолейкозом жителей Оренбургской области /' С.А. Лебеденко, В.М. Боев, Е.Е. Кузнецова, Г.Б. Кучма // Российский аллергологический журнал. - 2013. - № 2. - С.49-50.

3. Лебеденко, С.А. Распространенность и заболеваемость острыми лейкозами у жителей Оренбургской области / С.А. Лебеденко // Российский иммунологический журнал -2013.- Т. 7 (16), №2-3.-С. 291-292.

4. Лебеденко, С.А. Значимые связи заболеваемости гемобластозами и уровня антропогенной нагрузки в Оренбургской области / С.А. Лебеденко, В.М. Боев, Н.М. Лившиц // Труды Международного форума «Клиническая иммунология и аллергология -междисциплинарные проблемы» 14-17 мая 2014. - Казань. - 2014. - С . 123-124.

5. Лебеденко. С.А Оценка содержания микроэлементов в крови больных различными формами гемобластозов, проживающих на территории Оренбургской области С.А. Лебеденко, Е.В. Ермолина, В.М. Боев // Российский иммунологический журнал. - 2014. -Т.8 (17), № 3. С. 553 - 556.

Подписано в печать 26.02.2015 г. Формат 60x84 / . Бумага писчая. Цена свободная. Усл. печ. листов 1,0. Тираж 100. Заказ 41.

ООО ИПК «Университет» 460007, г. Оренбург, ул. М. Джалиля, 6. E-mail: ipk_universitet(g'mail.ru Тел./факс: (3532)90-00-26