Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг седативной терапии у детей в отделении реанимации

На правах рукописи

Надбитова Роза Александровна

МОНИТОРИНГ СЕДАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3476378

МОСКВА-2009

003476378

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Острейков Иван Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Цыпин Леонид Ефимович

доктор медицинских наук

профессор Бутров Андрей Валерьевич

Ведущая организация: НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Защита диссертации состоится "_" _ 2009 г. в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, 25 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан "_" _ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

Актуальность проблемы

Психоэмоциональное состояние детей, находящихся на лечении в отделении реанимации всегда требует коррекции седативной терапией в связи с воздействием множества отрицательных факторов [Молчанов И.В., Алексеева Г.В., 2004,; Lerch С., 1999; Kress J.P., Gehlbach В., 2003] на психику больного ребенка. Включение седативной терапии в комплексное лечение заболеваний существенно улучшило результаты лечения, но, несмотря на значительные успехи интенсивной терапии реанимационных больных, существует риск осложнений из-за отсутствия оптимального метода контроля за седацией. Оценка седативной терапии должна производиться непрерывно через регулярные промежутки времени, после каждой коррекции в лечении и при любых динамических изменениях в состоянии пациента. Появление неивазивного метода BIS, обладающего одним из важных свойств, таких как эргономичностъ, возможно, решит данную проблему. По мнению разработчиков этой методики, биспектральный индекс отражает уровень седации ЦНС, независимо от того, каким препаратом он индуцирован [Sigl J.C., 1994; Rosow С.С., 1998]. «Некачественная» седативная терапия у детей в отделении реанимации, в ходе которой возможны различного характера осложнения, способствовала возникновению проблемы мониторинга глубины седации, которая приобрела в настоящее время свою актуальность.

Цель исследования

Повышение эффективности седативной терапии у детей в условиях отделения реанимации путем изучения глубины седации на основе мониторинга биспектрального индекса.

Задачи исследования

1. Выявить различия динамики BIS показателя и клинической картины по критериям шкал оценки седации у детей разного возраста во время моноседации мидазоламом, реланиумом, промедолом, фентанилом,

оксибутиратом натрия, тиопенталом натрия и седации при сочетанном постоянном введении препаратов.

2. Определить возрастную группу, где BIS мониторинг позволит адекватно отразить степень глубины седации.

3. Оценить уровень глубины седации для определенной дозы, способов введения мидазолама, реланиума, промедола, фентанила, оксибутирата натрия, тиопентала натрия, пропофола и при сочетании препаратов у детей в условиях отделения реанимации.

4. Изучить седацию при болюсном и постоянном способах внутривенного введения препаратов у детей в отделении реанимации.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка течения седативной терапии у детей при болюсном и постоянном внутривешюм введении препаратов с применением BIS - мониторинга. На его основе доказана клиническая эффективность путем исследования глубины седации при определенной дозе болюсной моноседации мидазоламом, реланиумом, постоянной моноседации промедолом, фентанилом, оксибутиратом натрия, тиопенталом натрия, пропофолом и при сочетанной постоянной инфузии оксибутирата натрия с промедолом, оксибутирата натрия с фентанилом, пропофола с промедолом и пропофола с фентанилом в различных возрастных группах у детей отделения реанимации.

Результаты работы показали, что BIS - мониторинг в полной мере отражает глубину седации у детей старшего возраста, где уровни глубины седации по шкалам клинических критериев седации и шкале BIS совпали. У детей младшей возрастной группы BIS - мониторинг оказался менее показательным по сравнению с клиническими шкалами уровней седации.

Практическая значимость работы

В результате проведения исследования доказана информативность BIS -мониторинга при седативной терапии разными препаратами у больных в отделении реанимации. Применение метода позволило изучить различия в

течении седации при болюсном и постоянном способах внутривенного введения препаратов. Определить глубину седации при введении исследуемых препаратов в определенной дозе, способе введения с помощью сравнения данных клинических шкал оценки седации и ШБ - мониторинга у детей в отделении реанимации с целью предупреждения осложнений «некачественной» седативной терапии и повышения ее эффективности.

Разработана, внедрена в клиническую практику методика оценки степени седации у больных в отделении реанимации и на ее основе сформулированы практические рекомендации по применению моноседации реланиумом, мидазоламом, натрия оксибутиратом, промедолом, фентанилом, пропофолом, тиопенталом натрия и сочетанного введения препаратов, которые в приведенных дозах обеспечивают различные уровни седации, от глубокой до легкой степени.

Внедрение в практику

Основные результаты данного исследования внедрены и применяются в повседневной практике отделения реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГУ ДПО РМАПО.

Апробация работы

Основные положения материалов диссертационной работы доложены на:

- VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, июнь 2008 г.)

- научной конференции молодых ученых (Москва, октябрь 2007 г.)

- IX сессии МНОАР, Голицыно (Москва, март 2008 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемым перечнем ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 210 литературных источника, из них 165 иностранных авторов.

Материалы, методы исследования и методики седации

Характеристика групп обследованных больных.

Работа основана на анализе проводимой седативной терапии у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы в период с 2006 по 2009 гг.

Клинический материал составили 176 детей в возрасте от 4 до 15 лет. Под наблюдение отбирались больные, находящиеся в сознании, без грубых нарушений со стороны ЦНС, с тяжелыми гнойными процессами в брюшной полости и с соматической патологией. Распределение больных по нозологии и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей по полу, возрасту и нозологии

Нозология Пол детей всего

девочки мальчики

Остеомиелит 5 18 23

Флегм, аппендицит 6 11 17

Кишечная непроходимость 6 7 13

Состояние после нефрэктомии 9 6 15

Состояние после спленэктомии 4 5 9

ГПА, перитонит 20 24 44

Сочетанная травма.Ушиб легких 11 19 30

Другие 17 15 32

Всего 77 99 176

Все дети находились на вспомогательной вентиляции, нуждались в седации в связи с синхронизацией с аппаратом ИВЛ. В каждой рассматриваемой группе исследования по 20 больных, только в группах с введением наркотических анальгетиков по 16 пациентов.

Активность центральной нервной системы во время седативной терапии оценивали с помощью BIS мониторинга. Для исследования уровня глубины седации использован монитор А - 2000 ХР фирмы «Aspekt Medical System Ins» США, в основу действия которого заложен анализ спектральной мощности электроэнцефалограммы. В ходе мониторинга учитывались показатели BIS, уровни седации определяли по шкале BIS мониторинга. Шкала BIS мониторинга представлена в таблице 2.

Таблица 2

Шкала BIS - мониторинга

Показатель BIS, % Уровень седации

100-85 Бодрствование

84-78 Легкая степень седации

77-71 Средняя степень седации

70-60 Глубокая степень седации (низкая вероятность формирования воспоминаний)

60-41 Общая анестезия (крайне низкая уровень сознания)

40 Глубокий наркоз

0 Плоская ЭЭГ (полное отсутствие мозговой активности)

Дополнительно к BIS мониторингу проводили оценку клинического состояния пациентов на всех этапах исследования с помощью шкал седации: Рамсей, Комфорт, седации - беспокойства (SAS). Шкалы седации использовались с целью сравнения клинического течения седации и данных BIS мониторинга для определения степени и эффективности седативной терапии. Основными сравнительными критериями глубины седации

являются клиническая оценка по шкалам седации и соответствующие изменения величины биспектрального индекса.

Характеристика методик внутривенной седации Для решения поставленных задач пациенты были разделены на группы по способу внутривенного введения, получаемым препаратам и по возрастным группам. Распределение больных по возрасту и методике седации представлено в таблице 3.

Таблица 3

Основные группы больных и методики седации

Способы в/в Лекарственные препараты Доза препарата Группы по

введения возрасту, лет.

Болюсное мидазолам (0,5%) 0,25 мг/кг 4-7, 8-11

реланиум (0,5%) 0,2 мг/кг 4-7, 8-11,12-15

0,45 мг/кг 4-7,8-11

Промедол (1%) 0,025 мг/кг/час 4-7, 8-11,12-15

Постоянное Фентанил (0,005%) 0,4 мкг/кг/час 4-7, 8-11,12-15

Пропофол (1%) 2 мг/кг/час 4-7,8-11,12-15

Окибутират натрия (20%) 30 мг/кг/час 4-7, 8-11,12-15

Тиопентал натрия (1%) 1,5 мг/кг/час 4-7, 8-11,12-15

Оксибутират натрия(20%) Промедол (1%) 30 мг/кг/час 0,025 мг/кг/час 4-5,7-11,12-15

Оксибутират натрия(20%) Фентанил (0,005%) 30 мг/кг/час 0,4 мкг/кг/час 4-5,7-11,12-15

Пропофол (1%) Промедол (1%) 2 мг/кг/час 0,025мг/кг/час 12-15

Промедол (1%) Фентанил (0,005%) 2 мг/кг/час 0,4 мкг/кг/час 12-15

Глубина седативной терапии при болюсном введения препаратов определялась на 3 этапах: I этап - до введения препарата, П этап - после введения препарата, на клинически максимально достигнутом уровне седации и Ш этап - после введения препарата, на уровне постоянной величины седации. Регистрировались показатели: длительность

минимальных величин BIS и длительность минимальных величин BIS. При постоянном введении препаратов учитывались показатели на 2 этапах: I этап - до введения препарата, П этап - после введения препарата, на уровне постоянной величины седации.

Результаты изменения уровня седации и их обсуждение

На I этапе исследования (до введения препарата) у больных всех групп отмечалось выраженное беспокойство, реакция на интубационную трубку, десинхронизация с аппаратом ИВЛ. Больные без патологического нарушения сознания, выполняли команды, пытались приподняться над постелью, двигали конечностями. Уровень седации на данном этапе исследования по величине BIS (%) регистрировался в интервале от 99,5% до 93,0% и по трем шкалам оценки седации соответствовал уровню бодрствования. Исходные показатели пациентов по шкалам седации показаны в таблицах 4, 6, 7. После введения препарата, на II этапе практически во всех группах происходило снижение кривой BIS и наблюдалось постепенное угнетение сознания, кроме групп, получающих опиоидные анальгетики, где наступало легкое успокоение на фоне бодрствования, результаты отражены на рисунках 1, 10, 17. Больные других ipynn при снижении уровня сознания успокаивались, закрывали глаза, не реагировали на интубационную трубку и проводимые манипуляции.

Анализ результатов исследования глубины при внутривенной болюсной моноседации

Дети седатированные болюсным введением следующих препаратов: мидазолама и реланиума в разных дозировках. На трех этапах получены следующие результаты, отраженные на рисунке 1.

4-7 лет 8-11 лет 12-15 4-7 лет 8-11 лет 12-15 4-7 лет 8-11 лет 12-15

лет '. лет лет

I этап 11этап III этап

Лмидазолам 0,25мг/кг Вреланиум 0,2 мг/кг Вреланиум 0.45 мгУкг

Рис. 1. Динамика BIS при внутривенной болюсной моноседации Характеристика результатов седативной терапии при внутривенном болюсном введении препаратов. В каждом возрастном периоде на II и III

этапе исследования при болюсном введении препаратов рассматривались 3 группы больных, разделенных по получаемым препаратам и их динамика данных шкал седации отображена в таблице 5. Группы пациентов получающих: мидазолам по 0,25 мг/кг -1 группа, реланиум по 0,2 мг/кг - II группа, реланиум по 0,45 мг/кг - III группа.

Таблица 4

Исходные показатели клинических шкал при болюсном введении препаратов

Группы по препаратам Возраст детей, лет На I этапе оценка седации по шкалам (в баллах)

HicR шсК mcS

I группа 4-7 0,95±0,02** 36±1,39* 5,2±0,02*»

8-11 0,90±0,30*** 35,8±1,67*** 5,1±0,36***

II группа 4-7 0,9±0,3* 34,7±2,20* 5Д±0,3*

8-11 0,95±0,22** 34,4±2,54* 5,05±0,22**

12-15 0,8±0,4*** 32,4±2,24*** 5,1±0,36***

III группа 4-7 0,94±0,23** 34,4±2,54* 5,6±0,48**

8-11 0,6±0,51*** 35,1±2,3** 5,4±0,51***

Примечание: 1. Достоверность * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с нормой.

2. В последующих таблицах (5,6,7) обозначения идентичны с нормой.

Таблица 5

Динамика показателей клинических шкал во время болюсной оноседации

Этапы иссле ювания II этап III этап

"руппы по пре тратам Воз раст, лет шкалы оценки седации (в баллах)

incR шсК iiicS uicR шсК incS

I руппа 4-7 2,9±0,4** 18,3±1,4* 3,1±0,4** 2,5±0,4** 20,0± 1,93* 3,5+0,4**

8-11 2,7±0,3*** 19,1+1,69* 3,34±0,3*** 1,9±0,3*** 22,5+1,84** 4,06±0,3**

II группа 4-7 3,06±0,44** 17,5±3,69* 2,9+0,44** 2,8+0,44** 19,8±2,32* 3,2±0,44**

8-11 2,7±0,44** 19,1±2,05* 3,2+0,44** 2,2±1,84** 23,7±1,84** 3,7±0,44**

12-15 2,4+0,5*** 21,7±2,31* 3,6±0,50*** 1,9±0,5*** 25,6±2,51** 4,06±0,50*

Ш руппа 4-7 3,9±0,51*** 12,9±1,97* 2,06±0,51** 3,2+0,51** 16,1±3,18** 2,8±0,51**

8-11 3,4+0,4*** 15,2±3,22* 2,б±0,41*** 2,8+0,4*** 18,2±2,02** 3,2±0,41**

Второй этап исследования

У детей 4-7 лет характеризовался изменениями уровня седации во всех >ех группах. Наибольшее изменение происходило в Ш группе, где отмечалось ;зкое снижение кривой BIS на 27,5%, что соответствовало уровню глубокой епени седации со смещением к средней степени седации, а по КШОС ■мечался уровень глубокой степени седации, уровни седации показаны на icyiiKax 2,3. У больных в Ш группе на минимальной величине BIS отмечалась иливость, они с трудом открывали глаза в ответ на физическое раздражение, >нтакту были не доступны, инструкции не выполняли, но у них были «ранены спонтанные движения.

Рис. 2. Динамика величины BIS и оценка по шкалам ссдации у детей 4-7 лет при болюсах реланиума в дозе 0,45 мг/кг

Рис. 3. Динамика BIS и оценка по шкале Комфорт у детей 4-7 лет при болюсах реланиума в дозе 0,45 мг/кг

В двух других группах изменения схожи, в I группе величина BIS снизилась на 21,5%, во П на 20,7%, что соответствует уровню средней степени седации со смещением к легкой степени седации. По показателям клинических шкал оценки седации в этих же группах наблюдался уровень средней степени седации. На этапе максимального эффекта седации больные в двух группах сонливы, но контактны, так как открывают глаза на обращение и выполняют простые инструкции.

У детей 8-11 лет в I группе и во П группе больных снижение BIS наблюдалось на 19,8% и 18,4%, до уровня легкой степени седации со смещением к средней степени, по шкалам седации в двух группах, отмечалась седация средней степени со смещением к легкой степени. В Ш

группе минимальная величина BIS регистрировалась ниже от исходной на 22,6%, соответствовала уровню средней степени седации со смещением к глубокой степени седации, а по шкалам седации, отмечался уровень глубокой степени седации со смещением к средней степени седации. Степень глубины седации у детей Ш группы показана на рисунках 4,5.

болюсах реланиума в дозе 0,45 мг/кг

BIS -А ■ шсК

Рис. 5. Динамика BIS и оценка по шкале седации Комфорт у детей 8-11 лет при болюсах реланиума в дозе 0,45 мг/кг

У больных 12-15 лет в П группе величина BIS снизилась на 15,2% до уровня легкой степени седации со смещением к средней степени седации, совпадающего с уровнем по клиническим шкалам седации, больные спокойны, контактны и адаптированы к ИВЛ. Уровень глубины седации по динамике BIS и шкалам седации во II группе показан на рисунках 6,7.

Рис. 6. Динамика BIS и оценка по шкалам седации у детей 12-15 лет

при болюсах реланиума в дозе 0,2 мг/кг

Ю0 --р 40

90-----32

во--vy-grS^ АДА /у* -;;Цз

^о____: ■ 2° I

-16

60--=-12

- 8

50 -I-1-.-.-1-.-|-i-,-1--.- 4

0 12 3 минуты ' 30 60 90 120

__BIS_—А 'шсК_

Рис. 7. Динамика BIS и оценка по шкале седации Комфорт у детей 12-15

лет при болюсах реланиума в дозе 0,2 мг/кг

Третий этап исследования

У детей 4-7 лет в I группе наблюдалось повышение BIS показателя на 4,5%, где определялся уровень легкой степени седации. Клиническое состояние больных по шкалам седации соответствовало легкой степени со смещение к средней степени седации. Во II группе повышение величины BIS составляло 19,2%, где определялся уровень легкой степени седации со смещением к средней степени седации. По шкалам седации отмечался уровень средней степени седации со смещением к легкой степени седации. В Ш группе BIS регистрировался с незначительным увеличением на 5,8%, очевидно, где отмечался уровень средней степени седации, а по данным шкал седации, состояние больных соответствовало средней степени седации со смещение к глубокой степени седации.

У больных 8-11 лет в I группе по КШОС отмечался уровень легкой степени едации, а по BIS мониторингу наблюдалось увеличение на 6%, что ;оответствовало легкой степени седации со смещением к бодрствованию. Во П руппе по шкалам седации наблюдался уровень легкой степени седации со :мещением к средней степени седации, показатели рассмотрены в таблице 4, а (еличина BIS увеличилась на 4,2%, что соответствовало средней степени ;едации со смещением к легкой степени седации. На данном этапе в обеих руппа больные спокойны, контактны, адаптированы к ИВЛ. В Ш группе по СШОС, наблюдался уровень средней степени седации, а величина BIS Увеличилась на 5,1%, что соответствовало средней степени седации со смещением к легкой степени седации.

У пациентов с 12 до 15 лет во П группе кривая BIS поднялась на 3,9% от величины наблюдаемой на П этапе. По величине BIS и по клиническим шкалам отмечалась седация легкой степени.

Время достижения минимального уровня BIS, отражено на рисунке 8.

Максимальный эффект наступает у детей 4-7 лет: в I группе 0,78±0,04мин (47 секунд), во П группе 1,16±0,03мин (70 секунд), в Ш группе 0,91±0,04мин (55 секунд). У пациентов 8-11 лет: в I группе 0,89±0,03мин (53 секунды), во П группе 1,25±0,01мин (75 секунд), в П1 группе 1,08±0,07мин (65 секунд).

секунды

мидазолам 0,25 мг/кг ■ реланиум 0,2мг/кг 0 реланиум 0,45мг/кг

Рис. 8. Время достижения минимального уровня BIS

Длительность минимальных величин BIS при введении препаратов, отражена на рисунке 9. У детей 4-7 лет: в I группе 0,63±0,07мин (38 секунд), П труппе 0,76+0,04мин (46 секунд), Ш группе 1,08±0,10мин (65 секунд).

У пациентов 8-11 лет в I группе 0,72±0,04мин (42 секунд), во II Группе 0,83±0,05мин (50 секунд), в Ш группе 8-11 лет 1,25±0Д 1мин (75 секунд).

О 20 30 40 50 60 70 80 90 100

секунды

■"^мидазолам 0,25 мг/кг - -I- реланиум 0,2мг/кг 3 реланиум 0,45мг/кг Рис. 9. Длительность минимальных величин BIS при введении препаратов

Таким образом, относительно медленное наступление максимального эффекта седации отмечается во II группе, а тогда как в I группе очень быстрое. Длительность минимальных величин BIS больше при введении реланиума в дозе 0,45 мг/кг (III группа), а короче всех в группе получавших мидазолам (I группе). У детей младшего возраста величина BIS несколько выше, не соответствует уровню седации больного по шкалам оценки седации. Ритм при седации реланиумом наблюдается низкоамплитудный. Использование указанных доз у детей первых 2 групп, позволяет контактировать с больным и устранить тревогу. Все используемые препараты при болюсном введении обеспечивают больному медикаментозную седацию. Однако, уровень седативного эффекта и глубина не одинакова при применении разных препаратов. Более глубокий уровень седации, позволявший проводить болезненные кратковременные манипуляции, наблюдался при использовании реланиума в дозе 0,45 мг/кг.

Анализ результатов исследования глубины седации при внутривенной постоянной монбседации

100 95 . 90 Ю 85 ш 80 75 70

4-7 лет 8-11 лет" 12-15 лет 4-7 лет 8-11 лет 12-15лет

(этап Иэтап

Впромедол 0,025мг/кг|час Дфентанкл 0,4 мкг/кг/чзс Шгомк 30 мг/кг/час

Этмопемтзл натрия 1,5 мгУкг/час Шлрпофол 2 мг/кг/час

Рис.10. Динамика BIS при внутривенной постоянной моноседации

Характеристика результатов седативной терапии при внутривенной постоянной моноседации препаратами из группы наркотических анальгетиков

Проводилась седация у детей в 6 группах с использованием постоянного . введения промедола по 0,025 мг/кг, фентанила по 0,4 мкг/кг и получены следующие результаты. Анализ результатов показал, что на II этапе во всех группах не произошло существенных изменений ни по КШОС, ни по величине BIS, отражающих уровень глубины седации. После введения препаратов величина BIS слегка снизилась на 6% - 9%, что указывает на отсутствие седативного эффекта препаратов, результаты отражены в рисунках 11, 12. У детей сохранилось незначительное беспокойство, медикаментозного сна не наблюдалось, сохранена реакция на дискомфорт и окружающую обстановку, что соответствовало уровню бодрствования.

Рис. 11. Динамика BIS и оценка по шкалам седации у детей 8-11 лет при постоянном введении промедола

10090 •

80s}

7060 ■ 50

"Йг —А -—А— А— —Й —— /У—

40

+ 36 32 28 241

-- 20|

16^ + 12

-- 8

минуты

30

•BIS

60 90

—&. "шсК

120

Рис. 12. Динамика BIS и оценка по шкале седации Комфорт у детей 8-11лет при постоянном введении промедола

На данном рисунке показаны результаты после постоянного введения промедола у детей 8-11 лет, у детей в других возрастных периодов результаты схожи, так как все показатели находились в пределах уровня бодрствования, дети эмоционально успокаивались, вероятно, в связи с анальгетическим действием промедола, но не погружались в сон.

Рис. 13. Динамика BIS и оценка по шкалам седации у детей 8—11 лет при постоянном введении фентанила

100 •

90

ВО ■ Э* 70

60-

50

>г —А —Л— А- -¿г —А —Д— А— -А

40 + 36 32 28 24 ё

20 J 16 12 8 4

2

■BIS

минуты

30

60 90

А "ШсК

120

Рис. 14. Динамика BIS и оценка по шкале седации Комфорт у детей 8-11 лет при постоянном введении фентанила

Отсутствие седативного эффекта наблюдается при инфузии фентанила в данных дозах во всех возрастных периодах, на рисунках 13, 14. Клиническое состояние было схоже с состоянием при введении промедола.

Характеристика результатов седативной терапии при внутривенной постоянной моноседации

Больные получали препараты постоянным введением в 3 группах: I группа - оксибутират натрия, II группа - тиопентал натрия, Ш группа -пропофол.

Таблица 6

Динамика показателей по шкалам седации при постоянной моноседацяи

Этапы иссле дования 1этап П этап

Группы по пре паратам воз раст, лет шкалы оценки седации (в баллах)

mcR шсК hicS incR шсК mcS

I группа 4-7 D,81±0,3** 34,4±3,07* 5,31±0,3** 2,9±0,3** 18Д±1,62* 3,06+0,3**

8-11 Э,75±0,44** 34,1±3,87* 5,25±0,4** 2,7±0,46** 20,06±2,23* 3,27±0,45*

12-15 0,93±0,25** 35,8±2,22** 5,43±0,5** 2,31 ±0,47* 22,4±2,58** 3,68±0,47*

П группа 4-7 Э,62±0,5*** 35,5±2,82* 5,43±05** 2,43+0,5** 22,6±3,53* 3,56±0,5**

8-11 Э,68±0,4*** 33,6±3,77* 5,37±0,5 2,8+0,3*** 19,9±1,76** зд±о,з***

12-15 0,62+0,5*** 33,6+3,77** 5,6±0,5*** 2,9±0,31** 18,1±,36*** 3,06±0,47*

Ш группа 12-15 0,62+0,5*** 34,0+2,06** 5,31±0,4** 2,4±0,5*** 21,4±2,25** 3,6±0,5***

На втором этапе исследования

У больных 4-7 лет в I группе регистрировалось снижение величины BIS на 21,2%, что соответствовало уровню средней степени седации и по шкалам седации наблюдалась средняя степень седации. Во II группе BIS регистрировался на 15,8% ниже от исходной величины, где определялся уровень легкой степени седации. По шкалам седации, наблюдался уровень легкой степени седации со смещение к средней степени седации.

У больных 8-11 лет в I группе падение величины BIS регистрировалось на 21,2%, что соответствовало уровню средней степени со смещением к легкой степени седации. По клиническим шкалам седации, наблюдалась средняя степень. Во П группе наблюдалось падение величины BIS на 17,3%, что соответствовало уровню легкой степени со смещением к средней степени седации. По данным клинических шкал на минимальной величине BIS отмечалась средняя степень седации со смещением к легкой степени седации, данные по шкалам седации отражены в таблице 6.

У детей 12-15 лет, в I группе по шкалам седации и по величине BIS, которая снизилась на 21%, где наблюдалась средняя степень седации со смещением к легкой степени седации. Во П группе падение величины BIS отмечалось на 20,5%, что соответствовало уровню средней степени. На Ш группе величин BIS снизилась на 22,8%, наблюдался уровень средней степени со смещением к легкой степени седации, глубина седации отражена на рисунках 15,16.

Рис. 15. Динамика BIS и оценка по шкалам седации в группе детей 12-15 лет при постоянном введении пропофола

Рис. 16. Динамика BIS и оценка по шкале Комфорт в детей 12 -15 лет при постоянном введении пропофола

Таким образом, клиническое состояние пациента и уровень величины по шкале BIS в течение действия препарата совпадают и отражают соответствующий степень седации у детей 12-15лет при постоянном введении пропофола в дозе 2 мг/кг/час. При введении тиопентала натрия в данной дозе при микроструйном введении на П этапе исследования у младших детей наблюдается клинически легкое снижение степени глубины

21

снижение степени глубины седации, а по BIS шкале степень седации несколько выше, вероятно, связано с высокоамплитудным ритмом в первые сутки характерного для тиопентала натрия и возрастными особенностями ЭЭГ. В первые дни седации тиопенталом натрия при постоянном введении в одинаковой дозе у детей младшего возраста наблюдается поверхностная седация в сравнении со старшим возрастом, что, вероятно, связано характерному для тиопентала натрия - эффекту длительного насыщения. Уровень глубины седации полученный при введении вышеуказанных препаратов недостаточен в применении у детей находящихся на ИВЛ. Анализ результатов исследования глубины седации при постоянном сочетанном введении препаратов

4-7 лет 8-11 лет 12-15 лет

1этап

Эгомк 30 мг/кг/час и промедол 0,025мг/кг|час Q пропофол 2 мг/кг/час и промедол 0,025 мг/кг/час

4-7 лет 8-11 лет 12-15 лет

II этап

йюмх 30 мг/кг/час и фентанил 0,4 мкг/кг/час Йлропофол 2 мг/кг/час и фентанил 0,4 мкг/кг/час

Рис. 17. Динамика BIS при внутривенной постоянной сочетанной седации

Внутривенная постоянная сочетанная седация проводилась в 4 группах: I группа - оксибугарат натрия и промедол, II группа - оксибутират натрия и фентанил, III группа - пропофол и промедол, IVrpynna - пропофол и фентанил.

Таблица 7

Динамика показателей по шкалам седации при постоянном сочетанием введении препаратов

Этапы иссле дования I этап Пэтап

Группы попре паратам Воз раст, нет. Клинические шкалы оценки седации, в баллах

nicR шсК ujcS mcR шсК incS

I группа 4-7 0,8 +0,4** 35,3±3,08* 5,25±0,44* 4,06±0,25* 5,1 ±3,90** 1,9±0,25**

8-11 Э,81±0,4** 34,6±2,77* 5,3±0,47** 3,8±0,34** 16,5±1,75** 2,12±0,4**

12-15 Э,93±0,25** 35,3±2,09* 5,3±0,51** 3,67±0,5** 18,8±2,23** 2,3+0,51***

П группа 4-7 0,8±Ö,34** 36,8±2,36* 5,2±0,47** 3,7±0,5*** 17,5±1,72* 2,3±0,5**

8-11 0,75±0,44** 34,1+3,87* 5,3+0,44** 3,4±0,47** 18,8+1,39** 2,6±0,11**=

12-15 Э,93±0,25** 35,3±2,09* 5,1±0,5*** 3,1±0,41** 19,5±1,94** 2,81±0,4**

Ш группа 12-15 Э,6±0,5*** 33,3±1,99* 5,4+0,47** 3,4+0,44** 17,2+1,67** 2,6±0,44**

IV группа 12-15 0,7 ±0,47*** 34,8±1,6** 55,3+0,4** 3,06±0,2** 18,9±1,4** 2,9+0,25**

На II этапе исследования у детей 4-7 лет в I группе по клиническим шкалам наблюдалась глубокая степень седации, а по величине BIS снизившейся после введения препаратов на 27,2%, определяется уровень глубокой степени седации со смещением к средней степени. П группе по клиническим шкалам седации наблюдалась глубокая степень со смещением к средней степени седации, а снижение величины BIS на 26,5% определяется уровень средней степени со смещением к глубокой степени седации.

У больных 8-11 лет в I группе минимальная величина BIS регистрировалась на 26,8% ниже от исходной, что соответствовало уровню средней степени со смещением к глубокой степени седации, а по данным шкал седации отмечалась седация глубокой степени со смещением к средней степени седации. Во П группе минимальная величина BIS была ниже

исходной на 23,8%, что соответствовало уровню средней степени седации, а шкалам седации, отмечалась средняя степень со смещением к глубокой степени седации, глубина степени седации отражена на рисунке 18,19.

Рис. 18. Динамика BIS и оценка по шкалам седации у детей 8-11 лет при постоянном введении оксибутирата натрия с нромедолом

Рис. 19. Динамика BIS и оценка по шкале Комфорт у детей 8-11 лет при постоянном введении оксибутирата натрия с промедолом

У детей 12 - 15 лет, в первых группах изменения схожи, так как в I группе величина BIS снизилась на 24,8%, а во II группе на 22,9%, что соответствовало по BIS шкале, так и по клиническим шкалам оценки седации уровню средней степени седации. В Ш группе по КШОС и по BIS величине регистрируемой на 27,8% ниже от исходных показателей, где определялась средняя степень седации со смещением к глубокой степени седации. Во IV группе наблюдалось снижение величины BIS на 24,6%, что соответствовало

уровню средней степени седации, совпадающей с клиническим состоянием пациента по шкалам седации, отраженными на рисунках 20,21.

Рис. 20. Динамика BIS и оценка по шкалам седации у детей 12-15 лет при постоянном введении пропофола с промедолом

Рис. 21. Динамика BIS и оценка по шкале Комфорт у детей 12-15 лет при постоянном введении пропофола с промедолом

Таким образом, состояние пациента по шкалам оценки седации в течение действия препарата и величина BIS совпадают по шкалам, отражая соответствующий уровень седации у детей 12-15лет. Опиоиды усиливают седативный эффект вводимых препаратов, что углубляет степень седации. Сочетанное постоянное введение способствует поддержке определенной глубины седации и, возможно, снижение денежных затрат. Полученная степень глубины седации при введении исследованных препаратов в сочетании с опиоидными анальгетиками достаточна для седации больных находящихся на ИВЛ.

Выводы:

1. У детей младшего возраста наблюдается более низкая степень глубины седации по клиническим шкалам оценки седации и не совпадают с данными BIS при введении одной расчетной дозы изученных препаратов. А у детей старшего возраста отмечается совпадение уровня седации, как по клиническим шкалам оценки седации, так и по шкале BIS.

2. BIS - индекс позволяет дифференцировать степень седации у детей старшего возраста и судить об адекватности седации в on leine.

3. При болюсном ведении реланиума в дозе 0,45 мг/кг развивается глубокая степень седации в момент максимального эффекта и в последствии набюдается смещение к средней степени седации, а реланиум в дозе 0,2 мг/кг вызывает легкую степень седации с последующим смещением к состоянию бодрствования. При болюсном введение мидазолама в дозе 0,25 мг/кг наблюдается средняя степень седации.

4. По данным BIS - мониторинга при микроструйном введении тиопентала натрия, оксибутирата натрия, пропофола, отмечается средняя глубина седации с отклонением к легкой степени седации.

5. Сочетанное применение оксибутирата натрия и пропофола с опиоидами в дозах использованных в исследовании, позволяет достичь средней степени седации, а введение пропофола с промсдолом среднюю степень седации со смещением к глубокой степени седации.

6. Внутривенный болюсный и постоянный способы седации, каждый из них имеет свои преимущества и применимы в зависимости от цели седации. Данные способы по-разному влияют на эффект седации, имеет свои характерные особенности течения. При постоянном сочетанном введении препаратов наблюдается углубление седации, вследствие взаимного влияния препаратов и усиления их эффектов.

Практические рекомендации:

1. Седация реланиумом в дозе ОД мг/кг при болюсном способе обеспечивает уровень легкой степени седации с величиной BIS 83,7%.

2. При болюсно вводимом реланиуме в дозе 0,45 мг/кг позволяет получить уровень средней степени седации с величиной BIS на 77,5%.

3. Болюсное введение мидазолама в дозе 0,25 мг/кг, вызывает уровень легкой степени седации с BIS на 84,2%.

4. Пропофол в дозе 2 мг/кг/час, при постоянном введении обеспечивает среднюю степень седации со смещением к легкой степени седации с величиной BIS на 76,2%.

5. Постоянная моноседации оксибутиратом натрия в дозе 30 мг/кг/час, позволяет получить уровень средней степени со смещением к легкой степени седации с величиной BIS на 77,1%.

6. Тиопентал натрия в дозе 1,5 мг/кг/час, при постоянной инфузии вызывает уровень средней степени седации с величиной BIS 76,8%.

7. Постоянное сочетанное введение гидрооксибутирата натрия 30 мг/кг/час и промедола 0,025 мг/кг/час, обеспечит величину BIS на 73,2%, соответствующую уровню средней степени седации.

8. Дозы гидрооксибутирата натрия 30 мг/кг/час и фентанила 0,4 мг/кг/час при постоянном введении позволяют достичь уровня средней степени седации, а величина BIS будет регистрироваться на 76,1% .

9. При постоянной инфузии пропофола в дозе 2 мг/кг/час с промедолом -0,025мг/кг/час, вызывает уровень средней степени седации со смещением к глубокой степени седации, с величиной BIS 71,2%.

10. Постоянное введение пропофола в дозе 2 мг/кг/ч с фентанилом 0,4 мг/кг/час, обеспечивает уровень средней степени седации со снижением величины BIS до 74,4%.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Надбитова P.A. Толасов K.P., Никитин В.В., Бабаев Б.Д., Штатное М.К., Острейков И.Ф. BIS - мониторинг седативной терапии в отделении реанимации у детей // Анестезиология и реаниматология.// 2009.- №1.-С.4-7.

2. Надбитова P.A. Острейков И.Ф., Штатнов М.К., Бабаев Б.Д., Никитин В.В. Мониторинг седативной терапии натрия оксибутиратом и реланиумом у детей в отделении реанимации// Материалы конференции «Современные достижения и будущее анестезиологии в Российской Федерации». - М. - 2008,- С. 53-54.

3. Надбитова P.A. BIS - мониторинг седативной терапии реланиумом у детей в отделении реанимации. Материалы VII научно практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии реаниматологии». - М.- 2009.

Список сокращений BIS - биспектраный индекс седации. КШОС - клиническая шкала оценки седации. шсК - шкала седации Комфорт. incR- шкала седации Рамсей. incS - шкала седации седации - беспокойства.

Надбитова Роза Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.08.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1.75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №1401

Отпечатало в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. (499) 264-30-73 www.firmablok.ru

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Мониторинг является неотъемлемой частью интенсивной терапии больных в отделении реанимации. Для принятия правильных решений в течение всего лечебного процесса в отделении интенсивной терапии основным средством является динамический контроль состояния пациента, т.е. проведение мониторинга. Под понятием «мониторинг» понимают совокупность методов непрерывной инструментальной оценки состояния пациента. «Бдительность» - девиз Американского общества анестезиологов. Для эффективного обеспечения безопасности необходима система адекватного наблюдения за больным во время седации, как и при анестезии соответствуя стандартам интраоперационного мониторинга, утвержденного Американским обществом анестезиологов. В принятые стандарты входит BIS мониторинг центральной нервной системы во время анестезии. Обеспечение безопасности больного, находящегося в состоянии анестезии и седации во время проведения лечебного процесса, является одной из основных обязанностей анестезиологии и реаниматологии. Инвазивные методики, хотя и несколько точнее, но таят в себе реальную опасность возникновения осложнений, а неинвазивный способ мониторинга более безопасен, практичен в использовании. Таким образом, при выборе' метода мониторинга необходимо учитывать один из важных факторов, как эргономичность. Показатель эргономичности характеризует максимальную комфортность мониторинга для врача и пациента Особенно ранимы дети, находящиеся на лечении в отделении интенсивной терапии, они чаще подвергаются психоэмоциональному стрессу. Острое кратковременное или длительное психоэмоциональное напряжение усиливает нейрогуморальные реакции стресс-ответа, вызванные основным заболеванием и болезненными манипуляциями. Глубина и яркость окраски эмоциональных реакций у детей зависят от особенностей типа высшей нервной деятельности, её лабильности и зрелости. Для устранения психоэмоционального напряжения, сопровождающего интенсивную терапию, необходимы определенные мероприятия. Одним из них является медикаментозная седативная терапия.

Она проводится препаратами различных групп: бензодиазепинами, барбитуратами, опиатами. Их применение в реанимации максимально снижает отрицательные реакции на такие манипуляции, как искусственная вентиляция легких, доступ к сосудистому руслу, санация трахеобронхиального дерева; устраняет влияние смены персонала, шума; снимает страх, тревогу, боль, неприятные ощущения и облегчает сон. Оценка функциональной активности ЦНС пациента позволила бы выявить недостаточное гипнотическое угнетение ЦНС, либо чрезмерно глубокий уровень седации. Возникла необходимость в нейрофизиологическом мониторинге [19] во время седативной терапии в отделении реанимации. С разработкой нового метода был возможен мониторинг центральной нервной системы с помощью биспектрального анализа ЭЭГ, где рассчитывается биспектральный индекс (BIS). Биспектральный иидекс представляет собой число, которое коррелирует с глубиной седации и способствует снижению расхода седативных препаратов. Использование метода измерения биспектрального индекса поможет обеспечить регистрацию интенсивности реакции центральной нервной системы, что способствует оптимизации и совершенствованию седативной терапии у детей в ОРИТ. Он позволит рационализировать индивидуальный подбор седативных препаратов, их комбинаций, определить эффективность потенцирования, величины доз препаратов и способы их введения для достижения необходимой глубины седации. Малоизученность, разнообразие мнений относительно медикаментозной седации и отсутствие комплексного подхода в седативной защите ребенка, побудили нас к разработке научно-обоснованной, комбинированной методики седации и оценки её эффективности.

Цель исследования:

Повышение эффективности седативной терапии у детей в условиях отделения реанимации путем изучения глубины седации на основе j мониторинга биспектрального индекса.

Задачи исследования:

1. Выявить различия динамики BIS показателя и клинической картины по критериям шкал оценки седации у детей разного возраста вр время моиоседации мидазоламом, реланиумом, промедолом, фентанилом, оксибутиратом натрия, тиопенталом натрия и седации при сочетанном постоянном введении препаратов.

2. Определить возрастную группу, где BIS мониторинг позволит адекватно отразить степень глубины седации.

3. Оценить уровень глубины ссдации для определенной дозы. I способов введения мидазолама, реланиума, промедола, фентанила, оксибутирата натрия, тиопептала натрия, пропофола и при сочетании препаратов у детей в условиях отделения реанимации.

4. Изучить седацию при болюсном и постоянном способах внутривенного введения препаратов у детей в отделении реанимации.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка течения седативной терапии у детей при болюсном и постоянном внутривенном введении препаратов с применением BIS - мониторинга. На его основе доказана клиническая эффективность путем исследования глубины седации при определенной дозе болюсной моноседации мидазоламом, реланиумом, постоянной моноседации промедолом, фентанилом, оксибутиратом натрия, тиопенталом натрия, пропофолом и при сочетанной постоянной инфузии оксибутирата натрия с промедолом, оксибутирата натрия с фентанилом, пропофола с промедолом и пропофола с фентанилом в различных возрастных группах у детей отделения реанимации. Результаты работы показали, что BIS - мониторинг в полной мере отражает глубину седации у детей старшего возраста, где уровни глубины седации по шкалам клинических критериев седации и шкале BIS совпали. У детей младшей возрастной группы BIS - мониторинг оказался менее показательным по сравнению с клиническими шкалами уровней седации.

Практическая значимость работы

В результате проведения исследования доказана информативность BIS — мониторинга при седативной терапии разными препаратами у реанимационных больных. Применение метода позволило изучить различия в течении седации при болюсном и постоянном способах внутривенного введения препаратов. Определить глубину седации при введении исследуемых препаратов в определенной дозе, способе введения с помощью сравнения данных клинических шкал оценки седации и BIS - мониторинга у детей в отделении реанимации с целью предупреждения осложнений «некачественной» седативной терапии и повышения ее эффективности.

Разработана, внедрена в клиническую практику методика оценки степени седации у больных в отделении реанимации и на ее основе сформулированы практические рекомендации по применению моноседации реланиумом, мидазоламом, натрия оксибутиратом, промедолом, фентанилом, пропофолом, гиопенталом натрия и сочетанного введения препаратов, которые в приведенных дозах обеспечивают различные уровни седации, от глубокой до легкой степени.

Внедрение в практику

Основные результаты данного исследования внедрены и применяются в повседневной практике отделения реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста.

Апробация работы

Основные положения материалов диссертационной работы доложены на:

- VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, июнь 2008 г.).

- научной конференции молодых ученых (Москва, октябрь 2007 г.).

- IX сессии МНОАР, Голицыне (Москва, март 2008 г.).

- VII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, июнь 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 210 литературного источника, из них 165 иностранных авторов.

Выводы

1. У детей младшего возраста наблюдается более низкая степень глубины седации по клиническим шкалам оценки седации и не совпадают с данными BIS при введении одной расчетной дозы изученных препаратов. А у детей старшего возраста отмечается совпадение уровня седации. как по клиническим шкалам оценки седации, так и по шкале BIS.

2. BIS - индекс позволяет дифференцировать степень седации у детей старшего возраста и судить об адекватности седации в on leine.

3. При болюсном ведении реланиума в дозе 0,45 мг/кг развивается глубокая степень седации в момент максимального эффекта и в последствии набюдается смещение к средней степени седации, а реланиум в дозе 0.2 мг/кг вызывает легкую степень седации с последующим смещением к состоянию бодрствования. При болюсном введение мидазолама в дозе 0,25 мг/кг наблюдается средняя степень седации.

4. По данным BIS - мониторинга при постоянном введении тиопентала натрия, оксибутирата натрия, пропофола, отмечается средняя глубина седации с отклонением к легкой степени седации.

5. Сочетанное применение оксибутирата натрия и пропофола с опиоидами в дозах использованных в исследовании, позволяет достичь средней степени седации, а введение пропофола с промедолом среднюю степень седации со смещением к глубокой степени седации.

6. Внутривенный болюсный и постоянный способы седации, каждый из них имеет свои преимущества и применимы в зависимости от цели седации. Данные способы по-разному влияют на эффект седации, имеет свои характерные особенности течения. При постоянном сочетанном введении препаратов наблюдается углубление седации, вследствие взаимно! о влияния препаратов и усиления их эффектов.

Практические рекомендации

1. Седация реланиумом в дозе 0,2 мг/кг при болюеном способе обеспечивает уровень легкой степени седации с величиной BIS 83,7.

2. При болюсно вводимом реланиуме в дозе 0,45 мг/кг позволяет получить уровень средней степени седации с величиной B1S на 77,5.

3. Болюсное введение мидазолама в дозе 0,25 мг/кг, вызывает уровень легкой степени седации с BIS на 84,2.

4. Пропофол в дозе 2 мг/кг/час, при постоянном введении обеспечивает среднюю степень седации со смещением к легкой степени седации с величиной BIS на 76,2.

5. Постоянная моноседации оксибутиратом натрия в дозе 30 мг/кг/час, позволяет получить уровень средней степени со смещением к легкой степени седации с величиной BIS на 77,1.

6. Тиопентал натрия в дозе 1,5 мг/кг/час, при постоянной инфузии вызывает уровень средней степени седации с величиной BIS 76,8.

7. Постоянное сочетанное введение гидрооксибутирата натрия 30 мг/кг/час и промедола 0,025 мг/кг/час, обеспечит величину BIS на 73,2, соответствующую уровню средней степени седации.

8. Дозы гидрооксибутирата натрия'30 мг/кг/час и фентанила 0,4 мг/кг/час при постоянном введении позволяют достичь уровня средней степени седации, а величина BIS будет регистрироваться на 76,1 .

9. При постоянной инфузии пропофола в дозе 2 мг/кг/час с промедолом -0,025мг/кг/час, вызывает уровень средней степени седации со смещением к глубокой степени седации, с величиной BIS 71,2.

10. Постоянное введение пропофола в дозе 2 мг/кг/ч с фентанилом 0,4 мг/кг/час, обеспечивает уровень средней степени седации со снижением величины BIS до 74,4.