Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние гипнотиков на глубину седации по данным BIS-спектрального анализа и кислородный баланс у критических больных

На правах рукописи

КОРТОЕВА Рашида Алихановна

ВЛИЯНИЕ ГИПНОТИКОВ НА ГЛУБИНУ СЕДАЦИИ ПО ДАННЫМ BIS - СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА И КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС У КРИТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ЛЕК 2012

Ростов-на-Дону 2012

005056509

005056509

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Слепушкин Виталий Дмитриевич Официальные оппоненты: Бугров Андрей Валерьевич, доктор

медицинских наук, профессор; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования РФ, медицинский факультет, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Голубцов Владислав Викторович, доктор медицинских наук, профессор; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии с курсом трансфузиологии Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пиро-гова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » 2012 года в // часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов -на-Дону, пер.Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвшия России

Автореферат разослан « » /7_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

___ Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуалытость исследования

Лечение больного в отделении реанимации и интенсивной терапии преследует цель как можно раньше нормализовать основные жизненно важные функции организма. Проблема седащш выявляет ее важное место в общей системе мер интенсивной терапии. Специальные исследования показали, что психоэмоциональные реакции больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) могут оказать существенное влияние не только на скорость выздоровления, но и на конечный исход (И.Б. Заболотских, Е.В. Песняк, 2007).

Для грамотного применения седативных средств необходимо наличие объективного метода оценки достигаемого эффекта. Внимание исследователей и практических врачей обращено на BIS-спектральный мониторинг, представляющий собой специально обработанный сигнал ЭЭГ. (О.В. Во-еннов, A.B. Грибков, 2010;В.М.Женило, В В. Васильев, И.М. Заооль Ахмед, 2010). Метод получил широкое распространение для оценки глубины седативного эффекта препаратов при проведении различных анестезиологических пособий и большинство исследователей поддерживают сильную связь между BIS и уровнем наркоза (П.В. Прокошев, С.Г.Горло,2009; О.В. Военнов с соавт., 2010; В.М. Женило с соавт., 2010; М.Н. Замятин, Б.А. Теплых, 2010).

Для медикаментозной седации больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии в настоящее время применяют следующие группы препаратов: барбитураты (тиопентал натрия), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), фенолы (пропофол) [И.Б. Заболотских, Е.В. Песняк, 2007; Р.А.Недбитова, 2009].

Однако приведенные данные весьма приблизительны, не показывают зависимости между дозой и эффектом, продолжительностью действия. Отсутствуют данные по изучению потребления кислорода периферическими тканями у критических больных под влиянием различных препаратов, используемых для продолжительной седации, что в определенной мере помогло бы реаниматологу прогнозировать длительность пребывания пациента в ОРИТ, правильно строить программу ИВЛ и другую медикаментозную терапию.

Учитывая отсутствие подобных систематизированных исследований в литературе, мы попытались осветить данные вопросы в настоящей работе.

Цель исследования . Разработать оптимальный вариант ИТ на основе сравнительной характеристики влияния гшшотиков при их длительном введении на глубину седации и кислородный обмен у критических больных с сочетанной и множественной скелетной травмой.

Задачи исследования:

1.Сравнить информативность субъективных шкал для оценки глубины седации и метода BIS — спектрального анализа.

2. Путем титрования различных гипнотиков (тиопентал натрия, диа-зепам, диприван) определить максимальные дозы препаратов для достижения оптимальной глубины угнетения сознания при проведении длительной седатавной терапии у критических больных.

3. Выявить влияние длительной седации различными гипнотическими препаратами на степень изменения BIS — спектрального анализа и параметров кислородного обмена и раскрыть механизмы изменений параметров кислородного обмена.

4. Определить критические значения показателей обмена кислорода в головном мозге по данным церебральной оксиметрии, ниже которых развивается гипоксия.

5. Дать сравнительную характеристику эффективности различных гипнотиков (тиопентал натрия, диазепам, диприван) в отношении влияния на BIS спектральный индекс и кислородный обмен при проведении длительной седативной терапии.

Научная новизна исследования

Определены границы значений величин показателей мониторинга BIS — спектрального анализа, которые соответствуют оптимальному уровню седации (пункт 5) по визуальной шкале седации Ramsey.

Впервые установлено, что длительная инфузия гипнотических препаратов критическим больным с целью обеспечения седации неоднозначно влияют на глубину утраты сознания и на кислородный обмен. Инфузия постоянных доз диазепама с третьих суток приводит к спонтанному углублению утраты сознания, определяемое по величине BIS - спектрального анализа ниже 40 единиц. Инфузия постоянных доз тиопентала натрия способствует углублению утраты сознания начиная с четвертых суток. Постоянное введение пропофола (дипривана) не изменяет глубины утраты сознания у пациентов на протяжении семи суток исследования.

Впервые доказано, что углубление утраты сознания под влиянием ин-фузии постоянных доз диазепама и тиопентала натрия является следствием развития гипоксии головного мозга, определяемой по величине бюджета кислорода и появления лактоацидоза. Постоянная инфузия пропофола не вызывает существенного изменения кислородного обмена и развития гипоксии.

Под влиянием инфузии бенздиазепина (диазепам, реланиум), барбитуратов (тиопентал натрия) и пропофола происходит снижение потребления кислорода как головным мозгом, так и периферическими тканями на 16,8+1,9% . Впервые показано, что снижение потребления кислорода тканями более 22,23+2,06% вызывает развитие тканевой гипоксии. 4

Установлено, что развитие тканевой гипоксии под влиянием длительной инфузии тиопентала натрия объясняется преимущественным снижением доставки кислорода к тканям за счет угнетения сократительной способности миокарда, а под влиянием диазепама - преимущественно за счет значительного угнетения потребления кислорода тканями.

Показано, что фентанил не изменяет глубину уровня сознания, оцениваемого по BIS — спектральному мониторированию.

Научно - практическая значимость работы

Результаты исследования являются основой для оптимизации дозирования гипнотических препаратов при планировании проведения длительной седативной терапии критическим больным.

Путем титрования определены оптимальные суточные дозировки гипнотических препаратов - тиопентала натрия, диазепама, дипривана для обеспечения оптимальной глубины седации.

Для достижения оптимальной седации по шкале Ramsey (пункт 5) показатели биспектрального анализа должны быть в пределах 39-47 (43,1+3,2).

При длительной инфузии диазепама (реланиума) с третьих суток необходимо уменьшать дозу препарата, ориентируясь на показатели мониторинга BIS - спектрального анализа или визуальных шкал седации.

При проведении длительной инфузии тиопенталом натрия с целью обеспечения седации критическим пациентам с четвертых суток необходимо уменьшать дозы препарата для предупреждения спонтанного углубления утраты сознания.

Длительная инфузия пропофола (дипривана) не приводит к спонтанному углублению утраты сознания у пациентов, в связи с чем пропофол в данном случае можно отнести к препаратам выбора для обеспечения длительной седативной терапии у критических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Основпые положения диссертации, выносимые на защиту

1.При проведении длительной седативной терапии для обеспечения постоянной глубины утраты сознания у критических больных оптимальными являются следующие дозы гипнотических препаратов: тиопентал натрия - 604,3+24,3 мкг/кг/ч, диазепама - 25,2+1,6 мкг/кг/ч, дипривана -2004,3+88,8 мкг/кг/ч.

2. При длительной инфузии диазепама (реланиума) критическим больным с целью обеспечения седации на третьи сутки, а при проведении инфузии тиопенталом натрия - на четвертые сутки , у пациентов происходит спонтанное углубление утраты сознания, объясняемое развитием гипоксии мозга.

3. Длительная инфузия пропофола критическим больным с целью обеспечения седации не приводит к углублению утраты сознания на протяжении семи суток, в связи с чем пропофол можно считать в данном случае препаратом выбора для обеспечения длительной седативной терапии.

4. Оптимальным уровнем снижения потребления кислорода тканями при проведении седативной терапии гипнотиками является 16,8±1,9% от нормальных значений. Величина снижения потребления кислорода тканями более 22,23±2,06% приводит к развитию гипоксии и к спонтанному углублению утраты сознания пациентами.

Внедрение основных положений работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Ингушской Республиканской клинической больницы (г. Назрань, Республика Ингушетия) и в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Мин-здравсоцразвития РФ.

Основные положения диссертации, касающиеся методики проведения длительной седативной терапии различными гипнотиками у критических больных, используются в лекционном курсе на медицинском факультете Ингушского государственного университета и на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФДПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Публикации по работе и её апробация

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 3 , в зарубежном журнале — 1.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на :

- XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (Телль-Авив, 2009);

- XV международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (Дубай, 2010);

на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СК ФО с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011);

-на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов России (Геленджик, 2011)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и содержит 27 таблиц с цифровым материалом. В библиографическом указателе приведено 67 отечественных и 88 зарубежных источников. 6

Материал и методы исследования Клиническая характеристика больных

Всего обследовано 65 больных мужского и женского пола. В зависимости от препарата, используемого для проведения седативной терапии, больные разделены на три группы:

1 группа - больные получали инфузию тиопентала натрия - 24 человека;

2 группа - больные получали инфузию реланиума (диазепама) - 21 человек;

3 группа - больные получали инфузию пропофола (дипривана) - 20 человек.

Данные по группам относительно пола и возраста приведены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в группах по полу и возрасту

Группы больных Мужчин Женщин Возраст (в годах) М+ш

1 20 4 38+3

2 18 3 40+3

3 16 4 41+3

Как видно из данных таблицы ^распределение больных как по полу, так и по возрасту было сравнимо во всех трех группах.

Назначение того или иного препарата для седации проводили методом «слепых конвертов» для исключения субъективности.

Обследовались больные с сочетанной травмой (грудь, живот, конечности) или множественными травмами конечностей, за исключением пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой или с наличием синдрома длительного раздавливания. Травмы в дорожно-транспортных происшествиях получили 36 больных (55,4%), минно-взрывную травму - 29 пациентов (44,6%).Больным проводились необходимые оперативные вмешательства: торакотомия, лапаротомия с ушиванием поврежденных органов, дренированием полостей. При переломах конечностей проводились стабилизирующие оперативные вмешательства-наложение стабилизирующих пластин или наложение аппарата Илизарова. Тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале APACHE II, колебалась от 22 до 30 баллов и в среднем составила 26+2 балла.

Критерии исключения пациентов из обследования:

1. Черепно-мозговая травма;

2. Возраст старше 55 лет;

3. Сопутстсвующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.

Седация больным проводилась на протяжении 7 суток. Количество пациентов, которым проводилась медикаментозная седативная терапия на протяжении семи суток, отражено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных, получавших седативную терапию, по суткам наблюдения и по шкале APACHE II(M±m)

Группы больных 1 2 3 4 5 6 7

(количество больных)

1(п=24) 24 24 21 16 12 10 10

APACHE 27,2+2,4 26,3+2,3 25,6+3,2 24,7+2,5 20,3+3,1 19,6+2,1 18,4+3,2

2 (п=21) 21 24 18 13 11 11 9

APACHE 28,3+3,1 27,4+2,1 24,6+2,2 23,3+2,7 21,6+2,6 19,9+2,4 19,6+2,4

3 (п=20) APACHE 20 25,4+3,5 20 26,4+2,7 14 24,4+3,2 11 23,6+3,2 10 21,8+2,4 9 20,5+2,3 8 22,1+3,0

65 65 64 53 40 33 30 27

Все больные получали интенсивную терапию, включающую анальгезию, инфузионно-трансфузионную терапию, респираторную поддержку, нутритивную терапию, гемодинамическую поддержку.

Анальгезия осуществлялась у всех больных инфузией раствора фента-нила. В первые трое-четверо суток инфузия фентанила составляла 0,040+0,005 мкг/кг/ч, в последующие сутки - 0,030+0,003 мкг/кг/ч.

Искусственная вентиляция легких у больных, получавших седативную терапию, проводилась в режиме BIPAP (вентиляция с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях - Biphasic Positive Airway Pressure) при помощи вентилятора SAVINA.

Дозы препаратов, используемых для седативиой терапии

Инфузия препаратов по клиническим показаниям проводилась при помощи перфузуром в следующих расчетных дозировках на протяжении 7 суток:

• Тиопентал натрия - 604,3+24,3 мкг/кг/ч

• Диазепам (реланиум) - 25,2+1,6 мкг/кг/ч

• Пропофол (диприван) - 2004,3+88,8 мкг/кг/ч.

Предварительно проводилось титрование указанных препаратов с целью получения клинического эффекта.

Все указанные дозировки препаратов находились в пределах, рекомендованных Федеральным руководством для врачей по использованию лекарственных средств (Формулярная система, 2009) .

Методы оцепкн кислородного баланса

Мониторинг кислородного баланса проводился общепринятыми как инвазивными (прямым), так и неинвазивными (непрямым) методами

Регистрация кислородного баланса головного мозга неинвазивным методом проводилась следующим образом:

- определялось насыщение артериализованной крови кислородом в % при помощи пульсоксиметрического блока прикроватного монитора DACH 5000. При помощи пульсоксиметрии определяется компонент насыщения артериальной крови кислородом (Ю.С.Александрович, 2010).

- насыщение венозной крови кислородом в % определялось при помощи церебрального оксиметра S от ametics(LLlBearor) . Доказано, что церебральный оксиметр позволяет оценивать насыщение кислородом венозной крови (В.Д. Слепушкин с соавт., 2011;С.З.Губаев, Б.Б. Бирагов, 2011; S. Moritz et al., 2010).

О степени утилизации мозговой тканью кислорода судили по разнице между насыщением артериальной и венозной крови кислородом:

ERB02 (%) = Sp02 - Svc02

ER02 - степень утилизации мозговой тканью кислорода в %

Sp02 - насыщение артериальной крови кислородом в % ( методом пульсоксиметрии);

Svc02- насыщение венозной крови кислородом в %. Для оценки данного параметра электроды церебрального оксиметра, согласно прилагаемой инструкции, накладывались на лоб слева и справа от переносицы.

О степени утилизации кислорода периферическими тканями (ERT02 в %) судили по разнице между насыщением артериальной крови кислородом (Sp02 %) и насыщением венозной крови кислородом (Svc02%) по методологии, предложенной В.Д. Слепушкиным (2009,2011). Электроды церебрального оксиметра накладывались на область живота справа и слева от пупка. Использование данной неинвазивной методологии позволяет оценивать степень утилизации кислорода тканями в режиме реального времени в течение длительного срока.

Прямым методом определяли степень утилизации кислорода тканями в % по формуле:

KER02=V02/D02x 100,где

КЕЯ02-коэффициент утилизации кислорода тканями в %;

У02-потребление кислорода тканями(мл/мин),

002-доставка кислорода к тканям(мл /мин ).

Параметры общего транспорта кислорода рассчитывались по показателям импендансного реографа Niccomo TM (США), по известным формулам ( А.А.Антонов, Н.Е. Буров, 2010) :

D02 = СО х (Sa02 х 1,39 х Hb) / 100 V02 = СО х (Sa02 - Sv02) х 1,3 9 х Hb / 100,где

D02 — доставка кислорода к тканям ( мл/мин);

V02 - потребление кислорода тканями ( мл/ мин);

СО - сердечный выброс (л/мин);

Sa02 - насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови (%);

Sv02 — насыщение гемоглобина кислородом венозной крови (%);

Hb - концентрация гемоглобина (г/л);

1,39 — коэффициент Хюффнера, позволяющий рассчитать кислородную емкость крови.

Доставка кислорода к тканям и потребление кислорода тканями индексировалась на площадь поверхности тела и результаты отображались в следующих величинах ( A.A. Антонов, Н.Е.Буров, 2010) .

D02I - индекс доставки кислорода к тканям из расчета на каждый кв м площади поверхности тела в мл/мин/м2;

V02I — индекс потребления кислорода тканями из расчета на каждый кв м площади поверхности тела в мл/мин/м2.

Также о степени утилизации кислорода тканями судили по разнице между парциальным давлением кислорода в артериальной и венозной крови ( М.Б. Конторович с соавт., 2009) :

a-v Р02 = Ра02 - Pv02, где

a-v Р02 — степень утилизации кислорода тканями в мм рт.ст.;

Ра02 — парциальное давление кислорода в артериальной крови в мм рт.ст.;

Pv02 — парциальное давление кислорода в венозной крови в мм рт.ст.

Артерио-венозная разница по кислороду определялась путем забора образцов венозной и артериальной крови. Пробы венозной крови получали из катетера, установленного в подключичной вене, а пробы артериальной крови- путем пункции бедренной артерии.

Кислотно-щелочное равновесие и газы крови определяли на микроанализаторе марки ABL 77(Дания).

В норме коэффициент утилизации кислорода тканями составляет 22-32%,в среднем 28,6+2,1%( Х.Т.Абдуллаев с со-ав,2008;Х.Т.Абдуллаев,2010; В.Д. Слепуппсин с соавт., 2011).

Мы провели сравнительное исследование прямого и непрямого методов определения степени утилизации кислорода тканями.

На 11 здоровых лицах обоего пола(8 мужчин,3 женщины) в возрасте 41,6+3,9 лет мы определили нормальные величины степени утилизации кислорода мозговой и периферическими тканями, что составило:

ERB02-33,4+2,2%

ERT02-29,8+2,4%.

Таким образом .степень утилизации кислорода мозговой тканью, определяемая непрямым методом, несколько выше, чем при прямом ме-

тоде определения (Р>0,05). Степень утилизации кислорода периферическими тканями, определяемая непрямым методом, не отличается от аналогичной величины определяемой прямым методом (Р>0,02).

Исходя из приведенных результатов измерения степени утилизации кислорода прямым и непрямым методами мы, при необходимости неоднократного измерения данного параметра, использовали непрямой (неин-вазивный) метод.

Оценка глубины седацпп пациента

Глубину и качество седативной терапии больных, находящихся в ОРИТ, оценивали субъективным методом с использованием шкалы Ramsay (М.А. Ramsay et al., 1974) и объективным методом с использованием BIS-спектрального анализа при помощи приставки BISx к монитору DASH 5000. Определение индекса биспектрального анализа проводилось в строго фиксированное время — в 12 часов.

Показания для проведения седации пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, были следующие:

• Облегчение состояния больных при проведении инвазивных диагностических и лечебных мероприятий;

• Необходимость снижения кашлевого рефлекса и реакции на инту-бационную трубку и синхронизации с аппаратом ИВЛ;

• Снижете потребления кислорода тканями пациента.

Статистические методы анализа полученных дапных

Статистический анализ получаемых данных проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (О.Ю. Реброва, 2003). Проводилось сравнение групп по количественному признаку с использованием критерия Стьюдента, а также корреляционные связи по параметрическому методу Пирсона и непараметрическому методу Спирмена.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Титрование препаратов, использованных для седации пацпептов

Наиболее распространена в рутинной клинической практике шкала оценки седативного эффекта по Ramsay et al (1974) . По данной шкале в отделении реанимации рекомендуют достигать пункта 4 (живая реакция на легкое постукивание по лбу и громкое звуковое раздражение) или пункта 5 (замедленная реакция), которые соответствуют состоянию сна (И.Б. Заболотских, Е.В.Песняк, 2007). Однако ответа на вопросы: какие дозы и каких седативных препаратов необходимы для достижения того или иного уровня седации по шкале Ramsay в систематизированном виде

мы в литературе не обнаружили, что и явилось первым этапом наших исследований.

В таблице 3 приведены результаты титрования использованных препаратов для достижения пунктов 2-5 шкалы Ramsay. Пункт 6 не достигали, так как данное состояние ассоциируется с глубокой комой.

Таблица 3

Титрование препаратов по шкале седации Ramsay

Пункт Клиническая характеристика Дозы препаратов (мкг/кг/ч)

1 Напряженный, взволнованный или беспокойный, либо и то, и другое Не применялись

2 Контактный, ориентированный и спокойный Тиопентал - 200,0+15,0 Диазепам — 5,4+0,8 Диприван - 405,6+41,6

3 Реагирует только на команду Тиопентал - 410,0+20,8 Диазепам - 10,4+0,9 Диприван - 805,4+66,5

4 Живая реакция на легкое постукивание по лбу и громкое звуковое раздражение Тиопентал - 509,9+26,1 Диазепам — 15,4+1,1 Диприван - 1608,3+77,3

5 Замедленная реакция Тиопентал - 604,3+24,3 Диазепам - 25,2+1,6 Диприван - 2004,3+88,8

6 Отсутствие реакции Не использовались

Далее мы попытались выявить взаимосвязь между уровнем седации по шкале Ramsay и показателями BIS - мониторинга с учетом титрованных доз седативных препаратов, представленных в таблице 3. Полученные нами при этом результаты сведены в таблице 4.

Таблица 4

Зависимость между уровнем седации по шкале Ramsay и показателями

BIS - мониторинга

Уровень седации по шкале Ramsay Разброс показателей BIS-мониторинга Усредненный результат BIS-мониторинга

2 70-83 76,8+4,1

3 63-74 69,9+4,2

4 51-60 56,2+3,3

5 39-47 43,1+3,2

Таким образом, мы получили результаты, которые позволили точно оценить дозы различных препаратов, необходимых для получения того или иного уровня седации критических больных по широко используемой в клинике интенсивной терапии шкале Ramsay. Также мы сопоставили и вывели точные границы величин BIS-мониторинга, характеризующих уровни седации по шкале Ramsay, полученных при инфузии титрованных доз трех препаратов: тиопентала натрия, диазепама и дипривана. Подобных исследований с указанием точных величин спектрального мониторинга мы в литературе не встретили.

Инфузня тиопентала натрия

Добивались первоначальной дозой инфузии тиопентала натрия 5 уровня седации в связи с тем, что все пациенты находились на ИВЛ и поэтому им рекомендуется пятый уровень седации (A.M. Овечкин, 2009). Одновременно регистрировалось насыщение гемоглобина венозной крови, оттекающей от головного мозга путем наложения на лоб пациента электродов церебрального оксиметра.

Полученные при этом данные об уровне седации по показателям BIS -спектрального анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика BIS — спектрального мониторинга и показателей церебральной оксиметрии под влиянием инфузии тиопентала натрия (М±т)

сутки показатель 1 2 3 4 5 6 7

BIS- показатель 40,10 + 3,30 41,32 + 3,21 42,43 + 3,44 36,07 + 3,05 32,11 + 2,13* 30,31 + 2,08* 29,70+ 2,16*

Svc02 % 81,06 + 6,98 82,08 + 6,11 81,45 + 6,08 88,57 + 6,12 88,21 + 4,12 92,24 + 3,56* 91,35+ 3,53*

Примечание: * Р<0,05 по отношению к 1-м супсам

Как видно из данных, представленных в таблице 5, получены неоднозначные результаты. Несмотря на постоянную дозу инфузируемого тиопентала натрия, на четвертые сутки глубина седации, оцениваемая по BIS- спектральному мониторингу, начинала снижаться на 10,05+1,11%.. На 5, 6 и 7-е сутки показатели биспектрального мониторинга снижались в еще большой степени (на 20,00+1,94; 24,42+2,15; и 25,94+2,71% соответственно). Снижение биспектрального показателя на пятые-седьмые сутки было статистически достоверным по отношению к первым суткам. При этом инфузируемая доза фентанила

на 4-7 сутки уменьшалась на 25% от уровня 1-3 суток, но это не влияло на прогрессивное снижение уровня биспектральнош анализа Это свидетельствовало о том, что анальгезия фентанилом практически не влияет на уровень седации пациентов. Содержание кислорода в головном мозге, по данным церебральной оксиметрии, на четвертые сутки было выше нормальных значений (норма -71,52+6,86 %) на 12,40+1,64% (Р>0,02). На 6-е- 7-е сутки проведения седатив-ной терапии содержание кислорода в головном мозге повышалось уже на 29,01+2,52 и 27,72+2,06% (Р<0,05) соответственно от нормальных значений, что говорило о том, что головной мозг стал меньше потреблять кислород из притекающей артериальной крови.

Влияние инфузпи тиопентала натрия на показатели кислородного обмена

В таблице 6 приведены результаты сравнительного исследования экстракции кислорода тканью головного мозга и периферическими тканями в динамике седации больных постоянной инфузией тиопентала натрия в течение 7 суток в сопоставлении с биспектральным индексом монитори-рования глубины сознания.

Таблица 6

Степень экстракции кислорода тканью мозга (ERB02) и периферическими тканями (ERT02) при седации больных тиопенгалом натрия (М±ш)

-с^гки показатель^ 1 2 3 4 5 6 7

ERB02 29,42+ 29,75+ 29,11+ 24,33+ 21,34+ 20,07+ 18,61+

N=33.41+ 2,22% 2,31 2,13 2,02 2,01 1,53* 1,42** 1,33**

ERTO2 20,11+ 20.03+ 20,04+ 17,32+ 15,13+ 14,35+ 13,31+

N=29,83+ 1,42 1,33 1,51 1,13 1,06* 0,81** 0,72**

2,41% г=±0,67 г=+0,72 г=+0,73 г=+0,75

BIS 40,11+ 41,32+ 42,43+ 36,01+ 32,15+ 30,33+ 29,72+

3,31 3,23 3,41 3,04 2,12* 2,05* 2,12*

Обозначения: * - Р<0,05 по отношению к соответствующей величине в 1-у сутки; ** - Р<0,01 по отношению к соответствующей величине в 1-е сутки; г=+ - коэффициент корреляции между величинами экстракции кислорода тканью мозга и периферическими тканями.

Как следует из данных, приведенных в таблице 6, на четвертые сутки проведения седативной терапии постоянной инфузией тиопентала натрия у больных начинается снижение потребления кислорода тканями как мозга, так и периферическими. На 5-е, 6-е и 7-е сутки снижение экстракции кислорода углубляется и становится статистически достоверной величи-

ной по отношению к 1-м суткам. Имеется отчетливая корреляционная зависимость между снижением экстракции кислорода тканью мозга и периферическими тканями, на что указывает положительный коэффициент корреляции (г=+).

Также из таблицы 6 видно, что степень снижения экстракции как тканью мозга, так и периферическими тканями идет параллельно снижению величины биспектрального индекса.

Таким образом, в процессе постоянной инфузии тиопентала натрия происходит снижение биспектрального индекса, которое свидетельствует об углублении седативного эффекта тиопентала натрия, которое одновременно сопровождается уменьшением экстракции кислорода как тканью центральной нервной системы, так и периферическими тканями.

Начиная с 4-х суток начинает снижаться как доставка кислорода к тканям, так и потребление кислорода тканями, что и формирует снижение экстракции кислорода. Доставка кислорода уменьшается за счет снижения систолического индекса, то есть сократительной способности миокарда ( А.А.Антонов, Н.Е. Буров, 2010), а также уменьшения насыщения артериальной крови кислородом, о чем свидетельствуют показатели пульсокси-метрии.

Начиная с 5-х суток проведения седативной терапии постоянной инфу-зией тиопентала натрия насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови статистически достоверно снижалось.

Снижение насыщения гемоглобина крови, определяемое методом пульсоксиметрии, по-видимому, связано с развитием у ряда больных респираторного дистресс-синдрома взрослых, что формирует нарушение перфузионно-респираторных функций легких.

Также не исключено, что снижение сократительной способности миокарда на 5 и последующие сутки наблюдения является следствием карди-одепрессивного эффекта тиопентала натрия.

Лабораторные признаки развитии тканевой гипоксии при пнфузии тпопентала натрия

Развитие найденных выше признаков - снижение экстракции кислорода тканями за счет снижения доставки и потребления кислорода позволяет предположить наличие тканевой гипоксии. Однако тканевую гипоксию необходимо подтвердить методами лабораторного контроля: наличием увеличения в венозной крови уровня молочной кислоты (лактата) и развитием метаболического ацидоза, что нами и было сделано в дальнейших исследованиях.

В нашей работе приведены результаты изучения параметров кислотно-щелочного равновесия (КЗЦС) и уровня лактата в венозной крови у боль-

ных в динамике проведения седативной терапии постоянной инфузией тиопентала натрия на протяжении 7 суток.

На пятые сутки у больных развивается ацидоз, который носит смешанный характер - метаболический и респираторный. Метаболический компонент ацидоза является следствием нарушения тканевой перфузии и тканевого обмена, тогда как респираторный компонент может быть следствием имевшего место у большинства больных РДСВ с неадекватной элиминацией углекислого газа. Ацидоз имел стойкий характер несмотря на проводимую терапию, направленную на коррекцию метаболического компонента инфузией растворов ПлазмаЛит (В.Д. Слепушкин с соавт., 2010), Трометамола, так и на коррекцию дыхательного компонента кислотно-щелочного равновесия путем изменения режимов ИВЛ.

Также на 5-е сутки проведения седативной терапии постоянной инфузией тиопентала натрия у больных развивался статистически значимый подъем уровня молочной кислоты в венозной крови, который прогрессировал вплоть до седьмых суток наблюдения.

Таким образом, начиная с пятых суток проведения седации тиопента-лом натрия у больных развивается гипоксия, свидетельством которой является наличие: снижения экстракции кислорода тканями, развития ацидоза и увеличения уровня лактата в венозной крови.

Инфузпя диазепама (реланиума) Влияние постоянной инфузии суточной дозы реланиума (25,4+1,6 мкг/кг/ч) на показатели биспектрального мониторирования уровня сознания и насыщения кислородом гемоглобина венозной крови мозговой ткани по данным церебральной оксиметрии у больных на протяжении 7 суток приведены в таблице 7.

Таблица 7

Влияние инфузии реланиума (диазепама) на показатели биспектрального мониторинга и насыщения гемоглобина венозной крови

мозговой ткани (М±ш)

показатель 1 2 3 4 5 6 7

BIS- 42,11+ 40,23+ 34,17+ 30,71+ 27,32+ 26,81+ 26,90+

Мониторинг 3,41 3,15 2,21* 2,64* 2,11** 2,09** 1,92**

Svc02 80,14+ 81,63+ 80,11+ 89,32+ 92,12+ 91,10+ 91,03+

% 4,76 6,12 4,13 3,24* 4,18** 4,23** 4,24**

Обозначения: * - Р< 0,05; ** Р<0,01 по отношению к 1-м суткам наблюдения.

Как видно из данных, представленных в таблице 7, уже на третьи сутки, несмотря на постоянную скорость инфузии диазепама, показатели биспектрального мониторинга начинают статистически достоверно снижаться, а на седьмые сутки показатели биспектрального мониторинга снижаются по сравнению с первыми сутками на 36,12+3,52% (Р<0,05). Такое снижение показателя соответствует 5 уровню углублению сознания по шкале седации Ramsay.

В первые сутки проведения седативной терапии насыщение гемоглобина кислородом венозной крови головного мозга возрастает по сравнению с нормальными значениями (норма - 71,52+6,86 %) на 10,81+1,15%, на вторые сутки - на 14,10+1,13%.

На 4-е сутки наблюдения регистрируется увеличение степени насыщения гемоглобина кислородом венозной крови до 23,20+2,16%, которое возрастет к концу седьмых суток наблюдения до 26,71+2,71%, что свидетельствует об уменьшении экстракции кислорода головным мозгом из притекающей артериальной крови.

Результаты изучения динамики степени экстракции кислорода мозговой тканью и периферическими тканями приведены в таблице 8. Они сопоставлялись методом корреляционного анализа с показателями биспектрального мониторинга в процессе инфузии диазепама критическим больным с целью седации на протяжении 7 суток.

Таблица 8

Степень экстракции кислорода мозгом (TRB02) и периферическими тканями (ERN02) при седации больных диазепамом (М±ш)

^\сутки показэтедь 1 2 3 4 5 6 7

ERB02 N=33,4+ 2,2% 28,32+ 2,11 27,34+ 2,07 23,081+ 1,52* 22,5+ 1,61* 22,3+ 1,41* 22,09+ 1,42* 21,72+ 1,41*

ERT02 N=29,8+ 2,4 25,25+ 1,51 25,73+ 1,63 21,26+ 1,14* 20,34+ 1,23* 20,17+ 1,08* 20,08+ 1,31* 19,62+ 1,12*

BIS 42,12+ 3,15 40,21+ 3,14 34,13+ 2,23* 30,71+ 2,62* г=+0,57 27,35+ 2,16** г=+0,68 26,81+ 2,09** г=+0,69 26,91+ 1,92** г=+0,68

Обозначения: *- Р<0,05; Р<0,01 по отношению к соответствующей величине в 1-е сутки наблюдения.

г =+ - положительная корреляционная зависимость между степенью экстракции кислорода тканями и показателями биспектрального монитора.

Как видно из данных таблицы 8, на третьи сутки обеспечения постоянной инфузии реланиума больным с целью седации происходит достоверное снижение экстракции кислорода как головным мозгом, так и периферическими тканями, которое продолжается вплоть до седьмых суток наблюдения.

С четвертых суток наблюдения отмечается положительная корреляционная связь между степенью экстракции кислорода тканями и уровнем биспектрального мониторирования, что говорит о прямой зависимости между снижением экстракции кислорода и глубиной седации больных под влиянием постоянной суточной дозы инфузируемого реланиума (диа-зепама).

На 5 сутки проведения постоянной инфузии реланиума (диазепама) у больных снижается доставка кислорода к тканям на 18,14+1,13%, что статистически достоверно. На 6 сутки инфузии реланиума доставка кислорода к тканям снижается на 20,17+2,18%, а на седьмые сутки - на 21,20+2,18% (Р<0,05).

Потребление кислорода тканями начинает падать статистически достоверно уже на 3-й сутки - на 17,11+1,39%. На 5-е сутки снижение достигает 23,25+2,31%, на 6-е сутки - 25,20+2,62%, на 7-е сутки -29,24+2,41% (Р<0,02) от уровня первых суток от начала инфузии.

С третьих по седьмые сутки неуклонно снижается насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Бр02).

Систолический индекс (СИ) сердца на протяжении всех семи суток наблюдения оставался довольно стабильным.

Приведенные данные показывают, что снижение степени экстракции кислорода как мозгом, так и периферическими тканями (ЕЯВ02 и Е11Т02), начиная с третьих суток постоянной седации путем инфузии реланиума, показанное выше, является в большей степени следствием уменьшения потребления кислорода тканями и, в меньшей степени, обусловлено ограничением доставки кислорода к тканям.

Отсутствие изменений со стороны сердечного индекса свидетельствует о том, что доставка кислорода к тканям обусловлена только ограничением насыщения гемоглобина артериальной крови, о чем свидетельствуют показатели снижения величины 5>р02.

Значительное угнетение потребления кислорода тканями является следствием резкого ограничения тканевого метаболизма под влиянием постоянной инфузии реланиума.

Снижение насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови может быть результатом нарушения перфузионно - вентиляционных отношений в легких, развивающихся вследствие наличия респираторного дистресс - синдрома взрослых у ряда больных. Степень развития респираторного дистресс-синдрома взрослых оценивали на основании оценки следующих параметров: артериальной гипоксемии (Ра02/РЮ2), величины 18

ПДКВ при респираторной поддержке (в см.вод. ст. ) и степени податливости легочной ткани (комплайнс легких в мл/см. вод. ст.).

Частота развития респираторного синдрома взрослых была несколько выше в группе с постоянной инфузией реланиума, чем в группе больных, у которых с целью седации использовался тиопентал натрия. В группе больных с седацией реланиумом у 14,3% больных развитие РДСВ регистрировалось уже на 3-й сутки, тогда как при инфузии тиопенталом натрия на третьи сутки ни у одного больного не регистрировался РДСВ.

Уже на третьи сутки после начала инфузии реланиума у больных развивается ацидоз смешанного типа. В дальнейшем ацидоз смешанного типа углубляется, несмотря на проводимую ощелачивающую терапию путем назначения бикарбоната натрия. В эти же сроки нарастает концентрация молочной кислоты (лактата) в венозной крови, что является лабораторным маркером развития тканевой гипоксии.

Начиная с 3-4 суток прослеживается тесная корреляционная связь между степенью тканевой гипоксии, определяемой по уровню лактата, ацидозом и степенью экстракции кислорода тканями.

Инфузия пропофола (дппривана)

Влияние инфузии дппрпвана па показатели BIS — мониторинга

Динамика показателей бис-спектрального мониторинга уровня глубины седации и степени насыщения гемоглобина кислородом венозной крови головного мозга у критических пациентов под влиянием постоянной длительной (в течение 7 суток) инфузии дипривана (пропофола) приведена в таблице 9.

Таблица 9

Динамика показателей BIS — спектрального мониторинга глубины сознания и содержания кислорода в венозной крови головного мозга у больных под влиянием инфузии дипривана(М±т)

показатель-^ 1 2 3 4 5 6 7

39,31 40,32 41,21 40,76 39,97 40,54 41,75

BIS- + + + + + + +

мониторинг 4,11 4,24 4,02 4,98 4,76 5,01 5,07

Svc02 82,98 82,97 80,31 80,16 81,03 80,89 82,38

% + + + + + + +

6,01 6,13 7,02 5,15 6,17 7,00 8,05

Как видно из данных, приведенных в таблице 9, в процессе длительной инфузии дипривана ( пропофола) с целью седации у больных на протяже-

нии всех 7 суток наблюдения отмечалась постоянная глубина седации, определяемая методом биспектрального анализа. Оставались практически неизменными и показатели степени насыщения гемоглобина кислородом венозной крови, определяемого при помощи церебрального оксиметра. Снижение насыщения гемоглобина кислородом венозной крови головного мозга уменьшается на 1-2-е сутки на 11,60+1,76% от нормальных величин (норма - 71,52+6,86 %) , на 3-4-е сутки - на 11,31+1,32%, 5-е -11,32+1,45%, 6-е- 11,31+1,37%, 7-е- 11,52+1,68% (Р>0,02) при стабильных показателях глубины седации.

Влияние ннфузии дипривана на показатели кислородного обмена

Полученные статистические данные о кислородном балансе (доставке, потребления кислорода тканями), сократительной способности миокарда и насыщения артериалгоованной крови кислородом у критических пациентов в процесс седации путем проведения длительной инфузии диприва-ном в течение семи суток сведены в таблице 10.

Таблица 10

Показатели кислородного баланса и сократительная способность миокарда у больных с длительной инфузией дипривана(М±т)

1 2 3 4 5 6 7

показ&гець

У021 мл/мин/м2 163,42 + 163,87 + 164,71 + 160,64 + 162,43 + 159,97 + 160,06 +

13,65 12,67 13.02 12,14 13,11 15,11 14,23

0021 мл/мин/м2 514,57 + 512,45 + 518,43 + 511,65 + 517,23 + 521,42 + 511,96 +

45,78 51,12 50,12 43,16 43,07 43,09 45,06

Бр02 % 94,86 94,89 95,11 95,43 96,05 95,99 95,85

+ 1,05 + 1,08 + 1,12 + 1,05 + 1,01 + 1,06 + 1,06

СИ л/м2/мин 3,11 + 3,21 + 3,35 + 3,41 + 3,26 + 3,24 + 3,28 +

0,31 0,37 0,31 0,42 0,37 0,32 0,38

Как видно из результатов таблицы 10, инфузия дипривана пациентам с целью седации в течение 7 суток наблюдения не изменяет параметров кислородного статуса, а также не оказывает влияния на сократительную способность миокарда.

Также в течение 7 суток наблюдения у пациентов не наблюдалось статистически значимых изменений рН и ВЕ венозной крови. На 5-7-е сутки наблюдения у больных в крови регистрировалось достоверное снижение 20

уровня рС02, что можно объяснить улучшением инфузионно-вентиляционных отношений в легких под влиянием дипривана и улучшением элиминации углекислого газа.

Концентрация молочной кислоты (лактата) в пробах венозной крови в процессе динамического наблюдения также не претерпевала значимых изменений. Таким образом, подводя общий итог результатам, можно сказать, что если длительная инфузия тиопентала натрия или реланиума критическим больным вызывает спонтанное углубление глубины седации, то это не происходит в случае обеспечения постоянной инфузии пропофола (рисунок 1). Следует особо выделить полученные нами данные, что инфузия фентанила не привносит дополнительного компонента в биспектраль-ный индекс.

1 3

сутки сутки

Ei тиопент. Шреланиум □ диприван

Рис. 1 Динамика показателя BIS - мониторинга (в % от первых суток) у больных при длительной инфузии различных препаратов

Наиболее глубокое спонтанное угнетение сознания происходит под влиянием длительной инфузии диазепама (реланиума) уже начиная с третьих суток введения препарата.

Как показывают наши исследования по динамике кислородного обмена в процессе инфузии препаратов, спонтанное углубление сознания при длительной инфузии тиопентала натрия и реланиума есть следствие развития гипоксии мозга. Следовательно, полученные данные диктуют необходимость уменьшения доз инфузии тиопентала натрия с четвертых суток, а диазепама - с третьих суток.

Из полученных данных мы вправе сказать, что препаратом выбора при необходимости осуществления длительной седации у критических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ ) следует

считать пропофол (диприваи), который обеспечивает постоянный уровень глубины седации и одновременно адекватное уровню седации снижение потребления кислорода мозговой тканью.

Выводы

1.Сравнительный анализ информативности используемых шкал для оценки глубины седации с методом BIS-спектрального анализа свидетельствует о том, что достижение оптимальной седации по шкале седации Ramsay пункт 4 коррелирует с показателями BIS спектрального индекса в пределах 51-60 баллов (56,2+3,3), пункта 5 - 39-47 баллов (43,1+3,2).

2. Наиболее оптимальными дозами для поддержания глубины утраты сознания на уровне 5 по шкале седации Ramsay или по BIS - спектральному мониторингу в пределах 39-47 баллов являются: для тиопентала натрия - 604,3+24,3 мкг/кг/ч; для диазепама (реланиум) - 25,2+1,6 мкг/кг/ч; для пропофола (диприван) - 2004,3+88,8 мкг/кг/ч.

3. Длительная седация постоянными дозами тиопентала натрия на 4-е сутки инфузии, а при седации диазепамом (реланиум) - на 3-й сутки приводит к статистически значимому снижению потребления кислорода головным мозгом с развитием гипоксии и спонтанному углублению утраты сознания. Постоянная инфузия диприваном (пропофол) в течение семи суток не изменяет глубину сознания с адекватным кислородным обменом.

Развитие тканевой гипоксии под влиянием длительной инфузии тиопентала натрия объясняется преимущественным угнетением доставки кислорода,тогда как под влиянием диазепама - за счет преимущественного угнетения потребления кислорода тканями.

4. Критическим уровнем снижения потребления кислорода головным мозгом под влиянием постоянной инфузии с целью седации тиопентала натрия или диазепама является величина более 22,23+2,06% от значений, обеспечивающих оптимальный уровень глубины седации. Ниже этих значений развивается тканевая гипоксия.

5. Сравнительная характеристика эффективности различных гипноти-ков для обеспечения длительной седации пациентов, находящихся в критическом состоянии, свидетельствует о том, что препаратами выбора в убывающей последовательности являются: диприван, затем - тиопентал натрия, затем - диазепам, исходя из их влияния на кислородный метаболизм и постоянство поддержания необходимой глубины седации.

Практические рекомендации

1.С целью достижения оптимального седативного эффекта у реанимационных больных предпочтительнее использовать шкалу седации Ramsay,с пунктом 4 которой коррелирует BIS индекс в пределах 51-60 22

баллов (56,2+3,3), а с пунктом 5 - BIS индекс в пределах 39-47 бал-лов(43,1±3,2).

2. Дозы гипнотических препаратов, необходимые для достижения глубины утраты сознания уровня 4 по шкале седации Ramsay или по BIS-спектральному мониторингу определяются следующими значениями: тиопентал натрия - 509,9+26,1 мкг/кг/ч; диазепам (реланиум) - 15,4+1,1 мкг/кг/ч; пропофол (диприван) - 1608,3+77,3 мкг/кг/ч, а для достижения пункта 5 по шкале Ramsay или по BIS-спектральному мониторингу дозы гипнотиков определяются следующими значениями: тиопентал натрия -604,3+24,3 мкг/кг/ч; диазепам (реланиум)-25,2+1,6 мкг/кг/ч; пропофол (диприван)-2004,3± 88,8 мкг/кг/ч.

3.При проведении длительной седативной терапии, начиная с 3-х суток следует уменьшать дозы инфузируемого диазепама (реланиума), а с 4-х суток- дозу инфузируемого тиопентала натрия в связи с самопроизвольным угнетением глубины седации.

Доза инфузируемого пропофола не меняется в процессе длительной седативной терапии.

4. Препаратом выбора для обеспечения длительной стабильной седации критических пациентов в условиях ОРИТ является диприван (пропофол). Далее по своей эффективности следует - тиопентал натрия и далее -диазепам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Магомадов М.Э., Слепушкнн В.Д.,Кортоева P.A., Аддаев Д.А. Алгоритм послеоперационного обезболивання//Междуиародный журнал по иммунореабилнтацип. -2009.-Т.11.-№1.- С.94-95

2. Кортоева P.A., Слепушкип В.Д., Ибрагимов С.Б. Седация и кислородный баланс у критических больных// Междуна р од и ы й журнал по пммунореабплитацин. - 2010.- Т.12. - №2. - С.171-172

3.Слепуппсин В.Д., Осканова М.А., Кортоева P.A., Созиева А.К. Снижение метаболизма головного мозга у критических больных в процессе седации - каков предел?// Загалым патология та патологичня физиология.- 2010. - Т.5. - №.2. -С.88

4. Кортоева P.A., Слепуппсин В.Д., Осканова М.А. Кислородный баланс у критических больных при седации диприваном./ В кн.: «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». Материалы научно-практич. конф. Беслан-Владикавказ, 2011. - С.70-71

5. Слепушкин В.Д., Осканова М.А., Кортоева P.A. BIS-мониторинг ин-траоперационной седации у экстренных и плановых больных хирургического профиля/ Научные тезисы Пленума Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Геленджик, 2011. - С. 144

6. Слепушкин В.Д., Кортоева P.A., Осканова М.Ю., Созиева А.К., Доев А.К., Минзаева Е.Г. Влияние различных медикаментов на кислородный обмен головного мозга и глубину седацпн у критических больных. /Эфферентная терапия №1 -2011-С 30-32./

Список сокращений

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КЩС — кислотно-щелочное состояние

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

ЭЭГ—электроэнцефалография

Сдано в набор 12.11.2012 г. Подписано в печать 13.11.2012г. Формат 30x42/4. Бумага офисная - 65 г/м2. Гарнитура «Times». Печать трафаретная. Усл.-печ. л. 1,5. Тираж - 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «КЕП» 386102, Республика Ингушетия, г. Назрань, ул. Чеченская, 5. E-mail: piligrim-K@list.ru

Лечение больного в отделении реанимации и интенсивной терапии преследует цель как можно раньше нормализовать основные жизненно важные функции организма. Проблема седации выявляет ее важное место в общей системе мер интенсивной терапии. Специальные исследования показали, что психоэмоциональные реакции больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) могут оказать существенное влияние не только на скорость выздоровления, но даже и на конечный исход (И.Б.Заболотских,Е.В.Песняк,2007). На психоэмоциональное состояние больных в ОРИТ влияют следующие факторы: обстановка в отделении; инвазивные методы лечения, мониторинг; интубация, трахеотомия, ИВЛ; боль; вынужденное положение, ограничение подвижности . В ОРИТ больной оказывается в абсолютно чужеродной для него обстановке, он окружен незнакомыми ему людьми, круглосуточная работа персонала и аппаратуры проявляется в виде постоянного шума и освещения ( И.Б.Заболотских, Е.В.Песняк, 2007; В.Д. Слепушкин, 2009). В связи с эти необходимо проведение медикаментозной седативной терапии больных, находящихся на лечении в ОРИТ для: уменьшения страха, тревоги, напряжения, облегчения проведения ИВЛ и лечебных манипуляций, процедур, мониторинга; ослабления физиологических реакций на стресс; обезболивание, обеспечение спокойного сна (Р.А.Недбитова,2009; А.м.0вечкин,2009).

Для грамотного применения седативных средств необходимо наличие объективного метода оценки достигаемого эффекта. Различными авторами предложены шкалы оценки седативного эффекта (P.Cook,C.Palma,1989; М.А. Ramsay et al, 1974). Предложенные шкалы страдают определенными недостатками, главная из которых - та или иная степень субъективности .

Методы объективного исследования уровня седативной терапии включают вариабельность частоты сердечных сокращений, сократимость пищевода и электроэнцефалограмму (ЭЭГ) пациента. Внимание исследователей и практических врачей обращено на ЕНБ-спектральный мониторинг, представляющий собой специально обработанный сигнал ЭЭДО.В .Военнов, А.Б .Грибков,2010;В ,М.Женило,В .В .васильев,И.М.Заооль Ахмед,2010). Метод получил широкое распространение для оценки глубины седативного эффекта препаратов при проведении различных анестезиологических пособий и большинство исследователей поддерживают сильную связь между В18 и уровнем наркоза (П.В.Прокошев, С.Г.Горло,2009;0,В .Военнов с соавт.,2010;В.М.Женило с соавт.,2010;М.Н.Замятин,Б. А.Теплых,2010).

Так, одни исследователи считают, что мониторирование В18 спектрального анализа у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии не отражает степень седации (Б.ТаЫгата а1.,2007,К \Уоос1а11,2010). Нет работ, в которых бы проводилось сравнение глубины седации пациентов в ОРИТ при использовании биспектрального анализа и субъективных шкал (С.Д.Келли,2009).

Другая группа исследователей, наоборот, считает, что биспектральный индекс является лучшей информацией о степени седации пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (СХузакохузк! е1 а1.,2009, М. Наеп^\ & а1.,2009).

Также отсутствуют исследования о возможности оценки глубины седации у больных с повреждением головного мозга, находящихся в коматозном состоянии.

Для медикаментозной седации больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии в настоящее время применяют следующие группы препаратов: барбитураты (тиопентал натрия), бензодиазепины (диазепам, мидазолам),фенолы(пропофол)[И.Б.Заболотских,Е.В.Песняк,2007; Р.А.Недбитова,2009]. По данным различных авторов препараты, используемые в ОРИТ для седации, снижают потребление кислорода мозговой тканью в следующих величинах :

• Тиопентал натрия - на 50%;

• Пропофол (диприван)-на36%;

• Мидазолам (дормикум) - на 30-40%;

• Диазепам (реланиум) - на 24%.

Однако приведенные данные весьма приблизительны, не показывают зависимости между дозой и эффектом, продолжительностью действия. Отсутствуют данные по изучению потребления кислорода периферическими тканями у критических больных под влиянием различных препаратов, используемых для седации, что в определенной мере помогло бы реаниматологу прогнозировать длительность пребывания пациента в ОРИТ, правильно строить программу ИВЛ и другую медикаментозную терапию.

Учитывая отсутствие подобных систематизированных исследований в литературе, мы попытались осветить данные вопросы в настоящей работе.

Цель исследования. Разработать оптимальный вариант ИТ на основе сравнительной характеристики влияния гипнотиков при их длительном введении на глубину седации и кислородный обмен у критических больных с сочетанной и множественной скелетной травмой.

Задачи исследования:

1.Сравнить информативность субъективных шкал для оценки глубины седации и метода BIS - спектрального анализа.

2. Путем титрования различных гипнотиков (тиопентал натрия, диазепам, диприван) определить максимальные дозы препаратов для достижения оптимальной глубины угнетения сознания при проведении длительной седативной терапии у критических больных.

3. Выявить влияние длительной седации различными гипнотическими препаратами на степень изменения BIS — спектрального анализа и параметров кислородного обмена и раскрыть механизмы изменений параметров кислородного обмена.

4. Определить критические значения показателей обмена кислорода в головном мозге по данным церебральной оксиметрии, ниже которых развивается гипоксия.

5. Дать сравнительную характеристику эффективности различных гипнотиков (тиопентал натрия, диазепам, диприван) в отношении влияния на BIS спектральный индекс и кислородный обмен при проведении длительной седативной терапии.

Научная новизна исследования

Определены границы значений величин показателей BIS -спектрального анализа, которые соответствуют оптимальному уровню -седации (пункт 5) по визуальной шкале седации Ramsey.

Установлено, что длительная инфузия различных гипнотических препаратов критическим больным с целью обеспечения седации неоднозначно влияют на глубину утраты сознания и на кислородный обмен. Инфузия постоянных доз диазепама с третьих суток приводит к спонтанному углублению утраты сознания, определяемое по величине BIS — спектрального анализа ниже 40 единиц. Инфузия постоянных доз тиопентала натрия способствует углублению сознания, начиная с четвертых суток. Постоянное введение пропофола (дипривана) не изменяет глубины утраты сознания у пациентов на протяжении семи суток исследования.

Впервые доказано, что углубление утраты сознания под влиянием инфузии постоянных доз диазепама и тиопентала натрия является следствием развития гипоксии головного мозга, определяемой по величине бюджета кислорода и появления лактоацидоза. Постоянная инфузия пропофола не вызывает существенного изменения кислородного обмена и развития гипоксии.

Под влиянием инфузии бенздиазепина (диазепам, реланиум), барбитуратов (тиопентал натрия) и пропофола происходит снижение потребления кислорода как головным мозгом, так и периферическими тканями на 16,8±1,9%. Впервые показано, что снижение потребления кислорода тканями более 22,23±2,06 % вызывает развитие тканевой гипоксии.

Установлено, что развитие тканевой гипоксии под влиянием длительной инфузии тиопентала натрия объясняется преимущественным снижением доставки кислорода к тканям за счет угнетения сократительной способности миокарда, а под влиянием диазепама - преимущественно за счет значительного угнетения потребления кислорода тканями.

Показано, что фентанил не измененяет глубину уровня сознания, оцениваемого по BIS - спектральному мониторированию.

Научно - практическая значимость работы

Результаты исследования являются основой для оптимизации дозирования гипнотических препаратов при планировании проведения длительной седативной терапии критическим больным.

Для достижения оптимальной седации по шкале Ramsey (пункт 5) показатели биспектрального анализа должны быть в пределах 39-47 (43,1+3,2).

При длительной инфузии диазепама (реланиума) уже с третьих суток необходимо уменьшать дозу препарата, ориентируясь на показатели мониторинга BIS - спектрального анализа или визуальных шкал седации.

При проведении длительной инфузии тиопентала натрия с целью обеспечения седации критическим пациентам следует помнить, что с четвертых суток необходимо уменьшать дозы препарата для предупреждения спонтанного углубления утраты сознания.

Длительная инфузия пропофола (дипривана) не приводит к спонтанному углублению утраты сознания у пациентов, в связи с чем пропофол в данном случае можно отнести к препаратам выбора для обеспечения длительной седативной терапии у критических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.При проведении длительной седативной терапии для обеспечения постоянной глубины утраты сознания у критических больных оптимальными являются следующие дозы гипнотических препаратов: тиопентала натрия — 604,3+24,3 мкг/кг/ч, диазепама - 25,2+1,6 мкг/кг/ч, дипривана - 2004,3+88,8 мкг/кг/ч

2.При длительной инфузии диазепама (реланиума) критическим больным с целью обеспечения седации на третьи сутки, а при проведении инфузии тиопенталом натрия - на четвертые сутки, у пациентов происходит спонтанное углубление утраты сознания, объясняемое развитием гипоксии мозга.

3. Длительная инфузия пропофола критическим больным с целью обеспечения седации не приводит к углублению утраты сознания на протяжении семи суток, в связи с чем пропофол можно считать в данном случае препаратом выбора для обеспечения длительной седативной терапии.

4. Оптимальным уровнем снижения потребления кислорода тканями при проведении седативной терапии гипнотиками является 16,8±1,9% от нормальных значений. Величина снижения потребления кислорода тканями более 22,23±2,06% приводит к развитию гипоксии и к спонтанному углублению утраты сознания пациентами.

Внедрение основных положений работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Ингушской Республиканской клинической больницы (г.Назрань, Республика Ингушетия) и в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Минздравсоцразвития РФ.

Основные положения диссертации, касающиеся методики проведения длительной седативной терапии различными гипнотиками у критических больных, используются в лекционном курсе на медицинском факультете Ингушского государственного университета и на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФДПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Публикации по работе и её апробация

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 3 , в зарубежном журнале - 1.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, 2009);

- XV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010);

- на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СК ФО с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011);

- на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов России (Геленджик, 2011).

Выводы

1.Сравнительный анализ информативности используемыех шкал для оценки глубины седации с методом BIS-спектрального анализа свидетельствует о том, что достижение оптимальной седации по шкале седации Ramsay пункт 4 коррелирует с показателями BIS спектрального индекса в пределах 51-60 баллов (56,2+3,3),пункта5 - 39-47 баллов(43,1+3,2).

2. Наиболее оптимальными дозами для поддержания глубины утраты сознания на уровне 5 по шкале Ramsay или по BIS — спектральному мониторингу в пределах 39-47 баллов являются: для тиопентала натрия -604,3+24,3 мкг/кг/ч; для диазепама (реланиум) — 25,2+1,6 мкг/кг/ч; для пропофола (диприван) - 2004,3+88,8 мкг/кг/ч.

3. Длительная седация постоянными дозами тиопентала натрия на 4-е сутки инфузии, а при седации диазепамом на 3-й сутки приводит к статистически значимому снижению потребления кислорода головным мозгом с развитием гипоксии и к спонтанному углублению утраты сознания. Постоянная инфузия дипривана в течение семи суток не изменяет глубину утраты сознания с адекватным кислородным обменом.

Развитие тканевой гипоксии под влиянием длительной инфузии тиопентала натрия объясняется преимущественным угнетением доставки кислорода , тогда как под влиянием диазепама — за счет преимущественного значительного угнетения потребления кислорода тканями.

4. Критическим уровнем снижения потребления кислорода головным мозгом под влиянием постоянной инфузии с целью седации тиопентала натрия или диазепама является величина более 22,23±2,06% от значений, обеспечивающих оптимальный уровень глубины седации. Ниже этих значений развивается тканевая гипоксия.

5.Сравнительная характеристика эффективности различных гипнотиков для обеспечения длительной седацйи пациентов, находящихся в критическом состоянии, свидетельствует о том, что препаратами выбора в убывающей последовательности являются: диприван, затем - тиопентал натрия, затем-диазепам, исходя из их влияния на кислородный метаболизм и постоянство поддержания необходимой глубины седации.

Практические рекомендации

1.С целью достижения оптимального седативного эффекта у реанимационных больных предпочтительнее использовать шкалу седации Ramsay,с пунктом 4 которой коррелирует BIS индекс в пределах 51-60 баллов (56,2+3,3), а с пунктом 5- BIS индекс в пределах 39-47 баллов(43,1+3,2).

2. Дозы гипнотических препаратов, необходимые для достижения глубины утраты сознания уровня 4 по шкале Ramsay или по бис-спектральному мониторингу определяются следующими значениями :тиопентал натрия-509,9+26,1мкг/ кг/ ч,диазепам-15,4+1,1мкг/кг/ ч,пропофол-1608,3+77,3 мкг/кг/ч,а для достижения пункта 5 по шкале Ramsay или noBIS-спектральному мониторингу дозы гипнотиков определяются следующими значениями : тиопентал натрия - 604,3+24,3 мкг/кг/ч; диазепам (реланиум) -25,2+1,6 мкг/кг/ч; пропофол (диприван) - 2004,3+88,8 мкг/кг/ч.

3. При проведении длительной седативной терапии, начиная с 3-х суток следует уменьшать дозы инфузируемого диазепама(реланиума),а с 4-х суток - дозу инфузируемого тиопентала натрия в связи с самопроизвольным угнетением глубины седации.

Доза инфузируемого пропофола не меняется в процессе длительной седативной терапии.

4. Препаратом выбора для обеспечения длительной стабильной седации критических пациентов в условиях ОРИТ является диприван (пропофол).

Далее по своей эффективности следуют — тиопентал натрия и далее-диазепам.