Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эффективность клинических и организационных технологий по совершенствованию неотложной помощи новорождённым в крупном регионе Российской Федерации

005010711

Мухаметшнн Фарид Галимович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЁННЫМ В КРУПНОМ РЕГИОНЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 ФЕВ 2012

Екатеринбург - 2012

005010711

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ольга Петровна Ковтун Научный консультант

доктор медицинских наук Белявский Аркадий Романович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сабитов Алебай Усманович доктор медицинских наук, профессор Романенко Владислав Александрович

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится <0^1 » С)1А]|-|ДД.\^2012 года в 10 часов на за-

седании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО УГМА Мин-здравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ \vww.vak2 .ed.gov .ги

г.

Автореферат разослан «7-0 » 2012

Учёный секретарь совета по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Гришина И.Ф,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Вопросы совершенствования организации помощи беременным, новорожденным и детям первого года жизни относятся к числу важнейших медицинских и социальных задач, определяющих темпы снижения материнской, перинатальной и младенческой смертности [Антонов А.Г., 2000; Казаков Д.П., 2004].

В последние годы в Свердловской области, как и в целом в Российской Федерации, отмечается устойчивая отрицательная динамика демографических показателей: несмотря на рост рождаемости, сохраняется отрицательный прирост населения, показатели младенческой и неонатальной смертности остаются выше европейских. В структуре причин младенческой смертности перинатальные потери составляют до 50%, поэтому перспективным направлением сокращения потерь является разработка эффективных технологий по оказанию неотложной реанимационной помощи новорожденным детям [Ковтун О.П., 2004; Бабина Р.Т., 2005]. Современным решением данных проблем считается создание перинатальных центров в регионах, однако даже в этих условиях большинство родов будет проходить в обычных муниципальных родильных домах [Казаков Д.П., 2004]. В связи с этим, очевидной становится задача оптимизации всех этапов оказания помощи новорождённым, включая работу неонатальных центров в крупных регионах. Помимо госпитализации и лечения новорожденных детей, снижения летальности в отделениях, эти центры во многом должны определять такие демографические показатели, как неонатальная смертность и заболеваемость родившихся детей, разрабатывать единые подходы по оказанию помощи новорожденным в зоне своего обслуживания, внедряя современные методы диагностики и лечения. В настоящее время в Российской Федерации отсутствует единый принцип регионализации перинатальной помощи, при этом формирование структуры неонатальной службы происходит на базе имеющих-

ся в регионе учреждений данного профиля, с учётом специфики системы здравоохранения субъекта.

Особую роль в координации работы всей системы неотложной неонатальной помощи в последние годы приобрели отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных с РКЦН, в поле деятельности которых находятся вопросы мониторинга, дистанционного наблюдения, предтранспортной подготовки и перегоспитализации детей в специализированные отделения [Цы-булькин Э.К., 2001; Александрович Ю.С., 2009].

На современном этапе выхаживание недоношенных новорождённых наряду с совершенствованием организационной структуры подразумевает применение новых технологий, обеспечивающих протезирование той или иной нарушенной функции. В частности, проблема оптимизации параметров респираторной поддержки, при всем разнообразии режимов и стратегий, окончательно не решена. Вместе с тем, взвешенный подход к замещению вентиляционной функции определяет деятельность и других органов, прежде всего, состояние церебральной перфузии, частоту возникновения многих серьезных осложнений [Shi LP., 2003].

В сложившихся условиях чрезвычайно важным следует считать работ)' по повышению профессионального уровня специалистов, оказывающих перинатальную помощь. Это, в первую очередь, касается акушеров-гинекологов, не-онатологов, анестезиологов-реаниматологов, а также акушерок, медицинских сестер, не имеющих, как правило, достаточной подготовки по вопросам неотложной неонатологии [Давыдова Н.С., 2000].

Все выше изложенное и стало основанием для проведения данного исследования.

‘ Цель работы

Совершенствовать систему неотложной помощи новорождённым на основе оптимизации клинических и организационных технологий работы неонатального реанимационного центра крупного региона.

Задачи исследования

1. Проанализировать организацию неонатальной помощи на основании имеющейся в регионе системы здравоохранения.

2. Предложить меры по оптимизации работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых.

3. Усовершенствовать медицинские и организационные технологии работы реанимационно-консультативного центра новорождённых, а так же систему непрерывного массового обучения специалистов по вопросам неотложной неонатологии.

4. Определить тактику респираторной поддержки в ОРИТН с использованием монитора респираторных функций.

5. Оценить эффективность созданной системы оказания неотложной помощи новорождённым и влияние предложенных мер на показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности в регионе

Научная новизна

На основании выполненных исследований разработана и внедрена организационно-технологическая структура оказания неотложной помощи новорождённым в крупном регионе, включающая консультативную, реанимационную помощь, перегоспитализацию детей, организационно-методическое сопровождение и непрерывное обучение медицинского персонала.

Доказано, что созданная система организации помощи во главе с реанимационно-консультативным центром обеспечивает «концентрацию» недоношенных новорождённых в неонатальном реанимационном центре, увеличивая их долю в структуре госпитализированных детей. При этом внедренные медицинские и организационные технологии, в частности, мониторинг дыхательного объёма и изменение респираторной тактики, позволяют добиться не только сокращения средней длительности ИВЛ, уменьшения потерь от бронхолёгочной дисплазии, но и получить снижение летальности в отделении, особенно среди глубоко недоношенных детей (с 26,7% до 9,5%), и изменения её

структуры (отсутствие летальности от пневмонии, тяжелой асфиксии). Разработанные подходы по повышению квалификации персонала родильных домов и оптимизация технологии работы РКЦН позволили добиться достоверного увеличения числа обратившихся за помощью в первые сутки после рождения и роста количества перегоспитализированных новорождённых, что обеспечивает снижение летальности в группе проконсультированных детей.

В отличие от ранее представленных работ показано, что внедрение единого комплекса организационных, клинических и образовательных мероприятий в неонатальном центре и территории его обслуживания позволяет достичь снижения показателей ранней неонатальной и неонатальной смертности в регионе.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило доказать целесообразность внедрения и совершенствования в Свердловской области единой системы оказания неотложной помощи новорожденным. Применение современных медицинских технологий работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых, в частности, изменение респираторной тактики, широкое внедрение мониторинга респираторных функций, позволили уменьшить продолжительность ИВЛ и длительность пребывания на койке интенсивной терапии. Повысилась эффективность использования коечного фонда неонатальных и детских реанимационных отделений за счет постоянного мониторинга, своевременной медицинской сортировки и перегоспитализации новорождённых реанимационноконсультативным центром. Разработанная программа повышения квалификации персонала родильных домов, отделений новорожденных и детских реанимационных отделений, обеспечила за счёт стандартизации единый подход к диагностике и терапии критических состояний. Внедренная система однозначно обеспечила положительное влияние на снижение неонатальной, ранней неонатальной и, в целом, младенческой смертности в регионе.

Положения, выносимые на защиту

1. Основой системы неотложной неонатальной помощи в крупном регионе является создание отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных с РКЦН, как структуры, обеспечивающей повышение качества оказания медицинской помощи, снижение показателей летальности и неонатальной смертности за счет внедрения современных медицинских и организационных технологий.

2. Оптимизация организационных и медицинских технологий реанимационноконсультативного центра новорождённых (медицинская сортировка по клиническим критериям дистанционного наблюдения, раннее обращение за консультативной помощью, своевременная перегоспитализация, массовое непрерывное обучение медицинского персонала по вопросам интенсивной терапии в неонатологии) позволяет повысить эффективность его работы и снизить летальность в группе проконсультированных детей.

3. Внедрение в практику ОРИТН мониторинга дыхательного объема с последующей коррекцией параметров респираторной поддержки у новорождённых обеспечивает безопасность пациента на ИВЛ и снижение летальности.

4. Предложенная система организации оказания неотложной помощи новорождённым позволяет снизить показатели ранней неонатальной и неонатальной смертности в регионе.

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на российских конгрессах «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2001, 2003, 2005, 2011 гг.), на Всероссийских конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва 2006 - 2009 гг.), межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы интенсивной неонатологии» (Екатеринбург 2001 - 2011 гг.), на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов, неонатологов и педиатров.

Внедрение результатов работы

Система оказания неотложной помощи новорожденным внедрена в Свердловской области. Результаты работы используются на лекциях и практических занятиях с врачами-курсантами на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, педиатрии и неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в Свердловском областном медицинском колледже. Работает постоянно действующий семинар для врачей и медицинских сестер по вопросам интенсивной неонатологии.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 132 станицах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 100 литературных источников, из них 46 - отечественных и 54 - иностранных. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование осуществлялось в четыре этапа. На первом этапе проведен анализ результатов работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Выполнено ретроспективное исследование, в которое включены новорождённые дети, перегоспитализированные из роддомов г. Екатеринбурга и Свердловской области, находившиеся в ОРИТН Областной детской клинической больницы №1 (ОДКБ№1) с 2000 по 2009 гг. Общее количество пациентов составило 4041.

На втором этапе анализировалась работа реанимационноконсультативного центра новорождённых. Выполнено ретроспективное и проспективное исследование, в которое включались дети, родившиеся в роддомах г. Екатеринбурга и Свердловской области и обратившиеся за консультативной

и лечебно-эвакуационной помощью в РКЦН ОДКБ№ 1 с 2000 по 2009 г.г. Общее число пациентов - 7853.

На третьем этапе исследования был проведен проспективный анализ эффективности мониторинга дыхательного объёма и коррекции параметров ИВЛ на основании его данных. В исследование было включено 156 недоношенных новорождённых по следующим критериям: дети с массой при рождении менее 2000 г, на ИВЛ, родившиеся в роддомах Свердловской области в зоне обслуживания РКЦН ОДКБ №1, перегоспитализированные бригадой РКЦН ОДКБ №1 в ОРИТН ОДКБ №1 в возрасте до 3 суток. Критерии исключения: дети с врождёнными пороками развития, в том числе ВПС; абдоминальной хирургической патологией; новорожденные, перегоспитализированные из ОРИТН ОДКБ№1 до снятия с ИВЛ. В основную группу было включено 78 новорождённых, вентилируемых на этапе ОРИТН с дыхательным объёмом 4-6 мл/кг. Коррекция параметров выполнялась исходя из величины дыхательного объёма и клинических данных (экскурсия грудной клетки, аускультативная картина, сатурация, КОС, рентгенография грудной клетки). В контрольную группу было включено 78 детей, вентилируемых без мониторинга дыхательного объёма, коррекция параметров ИВЛ выполнялась на основании клинических данных (экскурсия грудной клетки, аускультативная картина, сатурация, КОС, рентгенография грудной клетки). Группы не имели достоверных отличий по значимым анамнестическим данным.

На четвертом этапе исследования нами был проведен анализ демографических показателей (популяционное исследование) - неонатальной и ранней неонатальной смертности с распределением по массам тела: новорождённые с массой 500-999 г, 1000-1499 г, 1500-1999 г, 2000-2499 г, 2500-2999 г, 3000-3499 г, 3500-4000 г и более 4000 г. Оценена динамика показателей с 2000 по 2009 г.г.

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с использованием программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, SPSS 13.0, BIOSTAT. Статистические инструменты: параметрическая статистика (среднее, стандартное отклонение среднего, стандартная ошибка среднего,

95% доверительный интервал, критерий Стьюдента при условии равенства дисперсий и нормальном распределении выборки), непараметрическая статистика (анализ бинарных данных, доля, ошибка доли, 95% доверительный интервал, критерий хи-квадрат, критерий г, 1Ш, СЖ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сформированная в Свердловской области система оказания специализированной помощи новорождённым обеспечивает в зоне обслуживания преемственность на всех этапах и единый стандартизованный подход. Отделение реанимации новорожденных ОДКБ №1 выполняет в данной системе роль ведущего учреждения, организующего оперативное управление потоками пациентов, концентрируя наиболее сложных и тяжелых по состоянию детей, и оказывает консультативную, организационно-методическую помощь врачам лечебнопрофилактических учреждений области (рис. 1).

Совершенствование клинических подходов к оказанию реанимационной помощи новорождённым за анализируемый период обеспечивается развитием и внедрением новых медицинских технологий:

1. Совершенствование санэпидрежима отделения

2. Оптимизация методов и стратегии респираторной поддержки

3. Применение препаратов сурфактанта (Куросурф)

4. Развитие технологии обеспечения венозного доступа (глубокие венозные линии)

5. Внедрение организационной модели оказания помощи детям с ВПС

6. Оптимизация технологий выхаживания глубоконедоношенных новорождённых

Описанные технологии были внедрены в работу ОРИТН ОДКБ№1 в период с 1996 по 2008 гг. Затем, благодаря учебной и методической работе, они нашли широкое распространение и в других неонатальных и общепедиатрических реанимационных отделениях.

ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЁННЫХ ОДКБ№:

РКЦН

Тактические

оешения

т

Учебный блок

Раннее

обращение

Медицинская

сортировка

40 роддомов без круглосуточного дежурства неона-толога

11 роддомов с круглосуточным неонатальным ПИТом

Т

4 роддома с неонатальным реанимационным постом

Образовательные программы в курсах ФПК и ПГ1 УГМА

Стандарты Протоколы Реанимация Постоянно действующие Конференции

оснащения манипуляций в родзале семинары

Клинический блок -палата интенсивной терапии ОРИТН ОДКБ№1

Образовательные программы на базе Областного медколледжа

Постре анимационная стабилизация

Перегоспитализация, повышение уровня помощи

Медицинские технологии Санэпид режим

Организационные технологии

Снижение длительности ИВЛ

6 детских реанимационных отделений ОРИТН УрНИИ ОММ ОРИТН ГПЦ №10 Екатеринбурга

Снижение летальности в группе консультируемых

Изменение нозологической

СТОУКТУОЫ ______

Эффективное использование койки

Снижение

летальности

Снижение ранней неонатальной, неонатальной и младенческой смертности

Изменение

структуры

летальности

Отделение работает на 12 коек, количество пролеченных новорожденных ежегодно составляет в среднем 405±20,6. Показатели работы койки в году остаются стабильно высокими, 309,9±28,4 дней. За 10 лет на 15% снизился показатель работы койки (с 359 в 2000 г. до 304 в 2009 г.). Стабильно высокое количество пролеченных больных при снижающемся показателе работы койки в году указывает на увеличение оборота койки и более эффективное её использование. При этом в 2 раза сократилась летальность с 8,7% в 2000 г. до 4% в 2009 г. (р=0,013). Эти факты указывают на эффективную организацию работы отделения и взвешенную реализацию новых клинических подходов в работе с недоношенными новорожденными.

Большинству новорожденных детей, прошедших через отделение, проводилась продленная ИВЛ, продолжительностью от 1 дня до 4 мес., средний показатель за 2009 год составил 6,0±0,4 суток. Процент детей, получавших продленную ИВЛ, колеблется от 80 % до 85%. Постоянно совершенствуются методики проведения респираторной поддержки у новорожденных детей и внедряются в педиатрических реанимационных отделениях и родильных домах Свердловской области. С 2001 г. широко используются пациент-триггерные режимы вентиляции. Процент детей, находящихся на принудительной вентиляции за описываемый период, снизился десятикратно (со 100% в 2000 г. до 8,4% в 2009 г., р<0,001). Применяется методика пациент-тригерной вентиляции, доля детей, получающих этот вид респираторной помощи, составляет 86%. С 2001 года используется высокочастотная осциляторная ИВЛ у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью, доля детей, вентилируемых с использованием данной технологии достоверно возросла (с 2,0% в 2000 г. до 4,9% в 2009 г., р<0,001).

С 2003 г. внедряется технология введения препарата «Куросурф» у новорожденных с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Первоначально препарат вводился в отделении реанимации новорожденных, затем бригадой РКЦН перед транспортировкой. В настоящее время препарат включен в прото-

кол лечения РДС в Свердловской области, что позволяет применять его во всех родильных домах, а количество новорожденных, получивших препарат, составило за 2009 г. 193 или 45% от всех пролеченных в реанимации новорожденных (достоверный рост в сравнении с 2003 г., р<0,001). Результатом внедрения новых технических и технологических подходов к терапии тяжёлой дыхательной недостаточности в неонатальной популяции стало достоверное снижение длительности ИВЛ (с 8,0±0,78 в 2000 г. до 6,0±0,36 суток в 2009 г., р=0,014).

За 10 анализируемых лет существенно изменилась структура новорожденных в зависимости от массы тела. Увеличилась доля недоношенных детей с 63,2% до 72,5% (р=0,005), существенно выросла группа детей с массой тела менее 1500 грамм. В 2009 г. было пролечено 63 новорожденных с массой тела менее 999 грамм, что составило 15,8% (р=0,004 в сравнении с 2002 г.) и 109 детей с массой от 1000 до 1499 грамм (27,2%, р<0,001). Таким образом, доля детей с массой тела менее 1499 грамм увеличилась более чем в 1,6 раза с 26% в 2000 г. до 43% в 2009 г. При этом, именно в категории детей менее 1500 г снижение летальности оказалось наиболее значимым (рис. 2).

Рис. 2.

Летальность новорождённых в ОРИТН в зависимости от массы тела

%

*- достоверность различий между 2000 и 2009 годами р=0,05 **- достоверность различий между 2000 и 2009 годами р=0,009

В нозологической структуре первое место занимает РДСН, что связано с большим процентом недоношенных детей с массой тела менее 1500 грамм. В 2000 году было пролечено 153 ребенка с РДСН, а в2009 г. таких детей было 204 (р=0,001). Этим же фактом (увеличением доли недоношенных) обусловлен достоверный рост числа новорождённых с некротизирующим энтероколитом (с 0,26% в 2000 г. до 2,26 в 2009 г., р=0,012)

Повышение качества оказания помощи недоношенным детям привело к значительному снижению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний. Однако число тяжёлых ВЖК остаётся высоким. Стабильно высоким остается процент детей с асфиксией и тяжелым сочетанным поражением центральной нервной системы. Несмотря на рост числа глубоко недоношенных детей, категории пациентов весьма склонной к развитию инфекционных осложнений, более чем в 2 раза уменьшилось количество новорожденных с сепсисом (6,7% в 2000 г. и 3,0% в 2009 г., р=0,015). Это снижение связано, в первую очередь, с совершенствованием и организацией санэпидрежима отделения, внедрением протокола венозного доступа у новорожденных детей и широким использованием «глубоких венозных линий» не только в отделении реанимации новорожденных ОДКБ№1, но и в родильных домах, детских реанимационных отделениях области. Достоверно, в 3 раза, снизилось число детей с синдромом аспирации ме-кония (с 3,1% в 2000 г. до 1,0 в 2009 г., р=0,037), что в основном обусловлено оптимизацией неонатальной тактики в родзале и стандартизацией подходов к оказанию помощи данной категории новорождённых в первые минуты жизни. Более чем в 9 раз возросло количество детей с врожденными пороками сердца (с 1,03% в 2000 г. до 9,5% в 2009 г., р<0,001). Это обусловлено, с одной стороны, появлением возможности оперативной коррекции пороков в условиях ОКБ№1, с другой - разработкой стандартов оказания помощи данной группе пациентов и совершенствованием технологии медицинской сортировки РКЦН, обеспечивающей «концентрацию» детей с данной патологией в ОРИТН.

Увеличение доли глубоко недоношенных новорождённых и изменение нозологической структуры отделения не привели к росту летальности. Напротив, летальность в группе детей с массой менее 1000 грамм снизилась в 2,8 раза с 26,7% в 2000 г. до 9,5% в 2009 г., р=0,05. Летальность в группе детей с массой 1000-1500 грамм снизилась в 5,8 раза с 10,5% в 2000 г. до 1,8% в 2009 г., р=0,009, что ниже средней летальности в отделении. Общая летальность в отделении снизилась до 4-5 %. При этом произошли серьезные изменения её структуры. В последние годы нет летальности при РДСН, что обусловлено совершенствованием респираторной тактики и широким внедрением сурфактанта. Нет потерь, связанных с ВУИ.

Первое место по причинам смерти в ОРИТН занимают ВЖК 3-4 степени, что в целом закономерно, поскольку возросло количество глубоко недоношенных детей. В абсолютном выражении число летальных случаев, связанных с тяжёлыми ВЖК осталось прежним (доля от всех больных не изменилась). В целом летальность от ВЖК снизилась в 1,3 раза (с 21,4% в 2000 г., до 16,2% в 2009 г.), что позволяет говорить о формировании положительной тенденции, обусловленной совершенствованием подходов к респираторной поддержке, инфузионной терапии и охранительному режиму. Однако отмечен недостоверный рост доли данной нозологии среди всех умерших (с 18,8% в 2000 г., до 37,5% в 2009 г., р=0,164). Это обусловлено, в первую очередь, изменением структуры летальности за счёт её снижения по другим нозологиям (пневмония, тяжёлая асфиксия). Таким образом, тяжёлые ВЖК на данном этапе остаются серьезной проблемой, влияющей на летальность в ОРИТН, однако совершенствование подходов к интенсивной терапии глубоко недоношенных детей позволяет снижать потери, обусловленные данной причиной (рис. 3).

Второе место в структуре летальности приходится на сепсис и врожденные пороки сердца. Доля детей, умерших от ВПС в структуре летальности за анализируемый период времени возросла в 3 раза (с 6,3% в 2000 г. до 18,8% в 2009 г.). Однако абсолютное количество потерь, связанных с данной причиной

не изменилось (0,5% от всех пролеченных в 2000 г., 0,75% от всех пролеченных в 2009 г.). Более того, летальность при ВПС за рассматриваемый период снизилась более чем в 6 раз (с 50% в 2000 г. до 7,9% в 2009 г., р=0,013). Таким образом, потери, связанные с ВПС, удалось достоверно сократить за счёт формирования организационной структуры оказания помощи данной категории пациентов и стандартизации подходов к стабилизации на этапе роддома и интенсивной терапии в ОРИТН, а снижение общей летальности в ОРИТН вывело ВПС на второе место среди причин смерти (рис. 3).

За анализируемый период отмечен недостоверный рост летальности при сепсисе (11,5% в 2000 г. и 25% в 2009 г., р=0,303) в условиях достоверного снижения частоты данной нозологии в ОРИТН. В абсолютном выражении потери, связанные с сепсисом, остались на прежнем уровне (0,77% от числа пролеченных в 2000 г. и 0,75% в 2009 г.). В структуре летальности сепсис переместился на 2 место и составляет 18,8% (в 2000 г. 9,4%, р<0,001, третье место). Таким образом, меры инфекционного контроля, стандартизация подходов к организации венозных доступов и инфузионной терапии привели к достоверному снижению частоты сепсиса, однако снижение общей летальности вывело данную причину смерти на одно из ведущих мест.

Число детей, умерших от БДД, в абсолютном исчислении снизилось в 3 раза (9 детей или 2,3% всех пролеченных в 2000 г., и 3 новорождённых или

0,8% в 2009 г.). При этом важно отметить, что рост числа детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела не привёл к росту данной проблемы, напротив, БЛД является вполне управляемой причиной заболеваемости и смертности. Позитивные результаты обусловлены, в первую очередь, оптимизацией респираторной тактики на предтранспортном этапе, рутинным внедрением пациент-тригтерной вентиляции и мониторинга дыхательного объёма. Таким образом, БЛД, остается весьма серьезной проблемой в неонатальной реанимации, особенно среди детей с массой менее 1500 грамм. Однако стандартизация подходов к респираторной поддержке на всех этапах оказания помощи, начиная с

роддома и предтранспортного этапа, позволяет добиться существенных успехов в данном направлении.

Снизилась летальность от пневмонии с 40% в 2000 г. до 0 в 2009 г. (Р<0,001), а также потери от данной нозологии в общей структуре летальности (с 12,5% в 2000 г. до 0 в 2009 г.). Основные причины - оптимизация респираторной тактики, снижение длительности ИВЛ и совершенствование подходов к санэпидрежиму в отделении (рис. 3). За рассматриваемый период удалось нивелировать летальность, связанную с тяжёлой асфиксией и её последствием - ги-поксически-ишемической энцефалопатией.

Рис. 3.

Структура летальности в ОРИТН по нозологическим формам

%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

3! ВПС В Тяжелые ВЖК □ Пневмония

*- достоверность различий между 2000 и 2009 годам р=0,013 **- достоверность различий между 2000 и 2009 годам р=0,599 #- достоверность различий между 2000 и 2009 годам р<0,001

Развитие респираторной техники предоставляет специалисту широкие возможности мониторинга при проведении вентиляции и индивидуализации параметров ИВЛ на основании полученных данных. Нами была изучена эффективность традиционной ИВЛ с контролем и коррекцией параметров вентиляции

по дыхательному объёму. Транспортировка новорождённых выполнялась по одинаковой схеме. Параметры ИВЛ при поступлении не имели достоверных различий между группами, за исключением времени вдоха. Длительность времени вдоха на момент поступления в ОРИТН была ниже у пациентов основной группы в сравнении с контрольной. При поступлении в ОРИТН из стационаров с низким уровнем помощи новорождённые обеих групп практически не имели достоверных межгрупповых отличий по значимым параметрам. Далее интенсивная терапия проводилась по идентичным принципам, за исключением коррекции параметров ИВЛ: в основной группе ограничивался дыхательный объём (4-6 мл/кг), в контрольной группе эта манипуляция не выполнялась.

При анализе результатов интенсивного этапа лечения было выявлено снижение легальности, сокращение длительности ИВЛ и продолжительности интенсивного этапа лечения у пациентов в основной группе. Кроме того, было выявлено достоверное снижение частоты тяжёлых ВЖК, а также частоты неудачных экстубаций (табл. 1).

Таблица I

Исходы и осложнения у новорождённых исследуемых групп

Основная группа (п=78) Контрольная группа (п=78) Разность Р

М (95% ДИ) М (95% ДИ) М (95% ДИ)

Летальность, % 3,85 1-0,52-8,21) 12,82 (5,23-20,41) -8,97 (-17,66- -0,29) 0,043

Длительность ИВЛ, сут 4,24 (3,29-5,18) 6,71 (0,49-5,51) -2,47 (-4,33--0,62) 0,009

Длительность ВЧИВЛ, сут 3,00 (0,49-5,51) 3,57 (0,91-6,23) -0,57 (-3,83-2,68) 0,709

Длительность ИТ, сут 8,74 (7,36-10,13) 11,48 (9,19-13,77) -2,74 (-5,42--0,06) 0,045

Пневмоторакс, % 1,28 (-1,27-3,84) 1,28 (-1,27-3,84) 0 (-3,58-3,58) 1,000

БЛД, % 8,97 (2,49-15,46) 16,67 (8,21-25,12) -7,692 (-18,27-2,88) 0,153

ВЖК 3-4 ст., % 8,97 (2,49-15,46) 30,77 (2,49-15,46) -21,79 (-34,02- -0,9,57) <0,001

ВЖК 1-2 ст., % 23,08 (13,52-32.64) 24,36 (14,62-34,1) -1,28 (-14,82-12,26) 0,852

Неудачная экстубация, % 3,85 (-0,52-8,21) 14,1 (6,21-22,00) -10,26 (-19,21--1,3) 0,025

Мониторинг дыхательного объёма и коррекция параметров ИВЛ на основании его значений, с одной стороны, обеспечивают более стабильный газовый состав крови, позволяют избежать резких колебаний pH и рС02, влияет на частоту ВЖК и длительность ИВЛ. С другой стороны, предложенная тактика не допускает создания и персистирования чрезмерного внутригрудного объёма, также создающего предпосылки для формирования ВЖК. Постоянная коррекция параметров ИВЛ, направленная на достижение целевого дыхательного объёма, позволяет ускорить «снятие» ребенка с ИВЛ. Кроме того, поддержание минимально необходимого дыхательного объёма позволяет более взвешенно подходить к процессу экстубации, и снизить частоту повторных интубаций.

Оптимизация работы РКЦН выполнялась в нескольких направлениях: совершенствование организационно-консультативного блока, развитие медицинской сортировки, оптимизация межгоспитальной транспортировки новорождённых, учебно-методическая работа. В результате выполненной работы установлено, что увеличен процент обращений на первые сутки от начала заболевания (с 64,19±1,73 в 2000 г. до 77,89±1,75 в 2009 г., р<0,001). При этом достоверно снизилась доля обратившихся на 2-3 день (с 18,09±1,39 в 2000 г. до

11,94±1,37 в 2009 г., р=0,0028), 4-5 сутки от начала заболевания (с 6,51±0,89 в 2000 году до 2,85±0,7 в 2009, р=0,0036). Достоверно снижена доля выездов с целью консультации (с 16,54±1,34 в 2000 г. до 1,78±0,56 в 2009 г., р<0,001). Таким образом, в динамике отмечается отчетливая тенденция к более раннему обращению за консультативной и реанимационной помощью в РКЦН.

Для решения возникших проблем дефицита коек развивается технология медицинской сортировки, направленная на оптимальное использование мощностей 6 детских реанимационных отделений, общий коечный фонд которых составляет 36 коек. Широкое внедрение препаратов сурфактанта, обновление парка респираторной техники и постоянное повышение квалификации персонала детских реанимационных отделений позволяют использовать койки данных отделений для решения проблемы оказания помощи новорождённым. Тех-

нология «медицинская сортировка» предполагает перераспределение потока пациентов в зависимости от массы тела при рождении и тяжести состояния. В отделение реанимации новорождённых ОДКБ№1 госпитализируются преимущественно новорождённые с очень низкой и экстремально низкой массой тела, дети, требующие проведения высокочастотной ИВЛ, а так же новорождённые с ВПС, требующие реанимационной помощи, независимо от срока гестации. Дети, имеющие больший гестационный возраст, перегоспитализируются в детские реанимационные отделения. Таким образом, из 652 проконсультированных в

2008 году новорождённых 260 (38%) переведены в ОРИТН ОДКБ№1 и 156 (23,9%) перегоспитализированы в детские реанимационные отделения области. В результате отделение реанимации новорождённых ОДКБ№1 «концентрирует» наиболее проблемный контингент пациентов, доля детей с массой менее 1000 грамм за анализируемый период возросла в 2,9 раза с 5,9% в 2006 г. до 15,1% в 2009г. Перераспределение потоков пациентов не привело к увеличению летальности в реанимационных отделениях, а демографические показатели региона сохраняют устойчивую тенденцию снижения неонатальной (4,2%о в 2006 и 3,4%о в 2008 гг.) и младенческой смертности (8,7%о в 2006 и 7,496о в 2008 гг.). Внедрение и развитие технологии медицинской сортировки позволило, оптимизируя коечный фонд реанимационных отделений, максимально эффективно использовать ресурсы неонатальной службы, и сохранить тенденцию снижения неонатальной и младенческой смертности.

Результатом описанных изменений в технологии работы РКЦН, медицинской сортировки и транспортировки детей стало достоверное увеличение процента перегоспитализированных в ЛПУ более высокого уровня (с 64,9±1,72 в 2000 г. до 75,9±1,8 в 2009 г., р<0,001), достоверное снижение летальности в группе пациентов, находившихся на дистанционном наблюдении (с 19,9±1,44% в 2000 г. до 6,6±1,05% в 2009 г., р<0,001). Снижение летальности в группе консультированных с (Ж 0,28 (0,19 - 0,41). Таким образом, произошло изменение приоритетов в выборе тактики РКЦН: выезд с целью проведения очной кон-

сультации практически полностью замещён выездом с целью перегоспитализа-ции, что позволяет быстрее и эффективнее повысить уровень оказания помощи новорождённому ребёнку и однозначно отражается на летальности в группе консультированных.

Эффективная работа предложенных технологий РКЦН возможна лишь в условиях, когда обеспечивается постоянное обучение и повышение квалификации специалистов по проблемам неотложной неонатологии.

Учебно-методическая работа, выполняемая сотрудниками ОРИТН, включает в себя следующие направления:

1. Формирование рекомендаций и внедрение протокола реанимации новорождённых в родовом зале в учреждениях родовспоможения области

2. Выездные семинары по проблемам неотложной неонатологии

3. Преподавание интенсивной терапии в неонатологии на кафедрах ФПК и ПП УГМА

4. Создание учебных программ по неонатологии для медицинских сестер совместно с Областным медицинским колледжем

5. Создание стандартов и протоколов выполнения основных манипуляция в неонатологии для роддомов и реанимационных отделений области, а так же издание фармакологических формуляров и справочников

6. Проведение международных конференций по проблемам неотложной помощи новорожденным

Для оценки интегральной эффективности предложенной системы оказания помощи новорождённым, включающей в себя организационную модель и оптимизацию технологии работы ОРИТН с РКЦН, как ведущего регионального подразделения по данному направлению неотложной помощи, выполнен анализ показателей неонатальной и ранней неонатальной смертности за 2000 - 2009 гг. В целом за анализируемый 10-летний период существенно возросло число рожденных (с 37074 до 54250 в год), при этом неонатальная смертность имеет отчётливую достоверную тенденцию к снижению с 7,93%о до 2,88%о.

Достоверное снижение показателя неонатальной смертности было продемонстрировано во всех категориях детей, исключая новорождённых с массой менее ЮООг (115,6%о и 55,5%о в 2000 и 2009 гг. соответственно, р=0,218, СЖ

0,45 (0,16 - 1,29)). Данный факт определяется техническими и технологическими трудностями при оказании помощи новорождённым с экстремально низкой массой тела, высоким риском, связанным с их межгоспитальной транспортировкой и невозможностью обеспечить надлежащий уровень помощи вне перинатального или неонатального центра.

Ранняя неонатальная смертность продемонстрировала достоверное снижение во всех категориях, за исключением новорожденных с массой более 3500 г.: в категории детей с массой 3500 — 4000 г - 0,78%о в 2000 г. и 0,94%о в 2009 г., р=0,101,011 1,16 (0,49 - 2,74), дети с массой 4000 грамм - 1,64%о в 2000 г. и 0 в

2009 г., р=0,023, в 2009 г. р=0,327, ОЯ 0,36 (0,08 -1,62).

ВЫВОДЫ

1. Созданная в Свердловской области система оказания неотложной помощи новорождённым эффективна, основана на принципах этапности, преемственности, использовании современных технологий, что обеспечивает ее высокое качество и доступность.

2. Внедрение в работу отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых новых технологий позволяет добиться снижения летальности более чем в 2 раза с 8,25% до 4%, изменения её структуры, сокращения продолжительности ИВЛ с 8 до 6 суток в условиях возрастающего потока глубоко недоношенных новорождённых.

3. Совершенствование медицинских, организационных и образовательных технологий работы реанимационно-консультативного центра для новорождённых (раннее обращение за консультативной помощью; медицинская сортировка; перегоспитализация новорождённых; постоянное обучение персонала) позволило увеличить процент перегоспитализирован-

ных пациентов с 64,9% до 76% и снизить летальность в группе проконсультированных в 2,5 раза - с 19,9% до 6,6%.

4. Предложенная стратегия респираторной поддержки и алгоритм коррекции параметров ИВЛ у недоношенных новорождённых на основании мониторинга дыхательного объёма позволяют повысить качество и безопасность пациента на ИВЛ и снизить летальность с 12,8% до 3,9%, длительность вентиляции с 6,7 до 4,2 суток и интенсивного этапа лечения с 11,5 до 8,7 суток, сократить частоту тяжёлых ВЖК в 3,5 раза - с 30,8% до 8,9% и уменьшить число повторных интубаций с 14,1% до 3,9% в сравнении с контрольной группой.

5. Предложенные меры по совершенствованию оказания неотложной помощи новорождённым в крупном регионе являются эффективными и позволяют снижать показатели ранней неонатальной, неонатальной и младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При создании системы неотложной неонатальной помощи з регионе ведущим звеном следует определять отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых с реанимационно-консультативным центром.

2. Реанимационно-консультативный центр и отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых должны осуществлять организационную, клиническую и образовательную деятельность в зоне обслуживания. Для эффективного управления системой неотложной неонатологии необходима многокомпонентная модель, включающая в себя организационные решения (раннее обращение в РКЦН, максимально высокий процент перегоспитализации, медицинская сортировка), клинические и технологические моменты (протоколы и алгоритмы для неотложной неонатологии, внедрение современных методов респираторной поддержки), а также непрерывное обучение персонала.

3. При проведении респираторной поддержки у недоношенных новорождённых коррекция параметров по данным мониторинга дыхательного объёма (4-6 мл/кг) обеспечивает снижение летальности, частоты тяжелых ВЖК, сокращение длительности ИВЛ, продолжительности интенсивной терапии, а также уменьшение количества повторных интубаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухаметшин Ф.Г. Временные стандарты лекарственной помощи в неонатальных отделениях / Р.Т. Бабина, Ф.Г. Мухаметшин, Е.В. Аронскинд // Министерство здравоохранения Свердловской области.- Екатеринбург- 2002. - 76 с.

2. Мухаметшин Ф.Г.. Протоколы выполнения основных манипуляций / Е.В. Аронскинд, Ф.Г. Мухаметшин, М.Н. Мухамедаян // Методическое руководство для врачей и медицинских сестер. Екатеринбург: Изд-во ОДКБ №1 2005. - 45 с.

3. Мухаметшин Ф.Г. Выживаемость недоношенных детей, пролеченных в РКЦН ОДКБ №1 г. Екатеринбурга / Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин // Интенсивная терапия - Екатеринбург 2005.- № 2.-С. 90-92.

4. Протоколы выполнения основных неонатальных манипуляций в роддомах г. Екатеринбурга / Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин, М.Н. Мухамедаян // Методическое руководство для врачей и медицинских сестер. У правление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга 2006. - 77 с.

5. Протоколы выполнения основных неонатальных манипуляций в отделениях патологии новорожденных г. Екатеринбурга / Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин, М.Н. Мухамедаян // Методическое руководство для врачей и медицинских сестер. Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга 2006. - 84 с.

6. Эффективность работы реанимационно-консультативного центры для новорожденных в Свердловской области / Э.Г.Курова, Ф.Г .Мухаметшин, М.С.Скляр, Д.П. Казаков // Республиканская научно-практическая конференция “Актуальные вопросы пе-ринатологии”: Сб. научн. тр,- Екатеринбург, 1996 - С. 79-81.

7. Система реанимационной помощи детям в большом регионе / В.М.Егоров, Е.В. Де-

вайкин, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии: Мат. научно-практ. конф. -Екатеринбург, 1998.- С.254-257. _

8. Мухаметшин Ф.Г. Организационно-методическая работа в системе неотложной помощи новорожденным / Э.Г. Курова, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Актуальные вопросы неонатологии: Сб. научн. тр.-Екатеринбург, 2000.- С.3-6.

9. Эффективность системы массового повышения квалификации по педиатрической реанимации и интенсивной терапии / В.А. Бабаев Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков, М.Е. Пруткин // 7-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2000,- С. 7.

10. Мухаметшин Ф.Г. Проблемы межгоспитальной транспортировки детей в критических состояниях / В.М. Егоров, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // 7-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.- Санкт-Петербург, 2000. - С. 69-70.

11. Стандарты расходного материала для оказания помощи новорожденным / Р.Т. Бабина, О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Сб. научн.тр -Екатеринбург,2001.-С. 13-15.

12. Стандарт оборудования для реанимации и интенсивной терапии новорожденных / Р.Т. Бабина, О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Сб. научн. тр,- Екатеринбург, 2001,- С. 15-17.

13. Стандарт фармакотерапии у новорожденных / Р.Т. Бабина, Н.Н. Кузнецов, О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Сб. научн. тр. - Екатеринбург, 2001,- С.47-48.

14. Мухаметшин Ф.Г. Система массового повышения квалификации по педиатрической анестезиологии и реаниматологии / В.А. Бабаев, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: Мат. Российского Конгресса,- Москва, 2001,- С. 125-126.

15. Роль педиатрической реанимационной службы в крупном регионе / В.М. Егоров, Е.В. Девайкин, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии: Сб. научн. работ,- Екатеринбург, 2002,-С. 144-148.

16.Мемсгоспитальная транспортировка детей реанимационного профиля в крупном регионе / В.М.Егоров, Е.В.Девайкил, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Журнал “Анестезиология и реаниматология” № 6,2003.- С. 12-16.

17. Мухаметшин Ф.Г Стандартизация в неонатальной реанимации и интенсивной терапии / Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: Мат. 2-го Российского Конгресса, Москва, 2003,- С.165-166.

18. Роль мсдико-оргаиизационньгх факторов в снижении младенческой смертности / О.В.Лукин, Р.Т. Бабина, Э.Г.Курова, Е.С.Бахарева, Ф.Г.Мухаметшин, Д.П. Казаков // Журнал “Здравоохранение Урала”.- Екатеринбург, № 6,2003,- С. 2-5.

19. Мухаметшин Ф.Г. Организация работы реанимационно-консультативного цешра новорожденных / ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Журнал “Интенсивная терапия в неонатологии”,- Екатеринбург, 2004, № 1,- С. 41-43.

20. Мухаметшин Ф.Г. Системный подход в деятельности службы неотложной неонатологии / В.М.Егоров, Ф.Г.Мухаметшин, Д.П. Казаков // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия. Мат. 3-го Российского Конгресса. Москва, 2005,-С. 171-172.

21 .Мухаметшин Ф.Г. Оптимизация межгоспитальной транспортировки новорожденных в крупном регионе / Ю.А. Назаров, Ф.Г. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия, Мат. 3-го Российского Конгресса Москва, 2005.-С.172.

22. Мухаметшин Ф.Г. Социальная и экономическая эффективность системы неотложной неонатологии в крупном регионе (итоги работы за 10 лет) У Ф.Г.Мухаметшин, Д.П. Казаков // Журнал «Интенсивная терапия», № 2. Екатеринбург, 2005,- С.67-70.

23. Организация непрерывного повышения квалификации специалистов, занятых в системе оказания помощи новорожденным / О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин, Ю.А. Назаров, М.Е.Пругкин, Д.П. Казаков // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. Мат. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва, 2005,- С. 78.

24. Мухаметшин Ф.Г. Социальная эффективность региональной системы педиатрической реанимации и интенсивной терапии / В.М.Егоров, Ф.Г.Мухаметшин, Д.П. Казаков П Журнал «Вестник интенсивной терапии», №6. Москва, 2006,- С. 36-38.

25. Мухаметшин Ф.Г. Организация оказания неотложной помощи новорождённым в Свердловской области / Ф.Г. Мухаметшин, Р.Ф. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». -Москва, 2007, - С. 473.

26. Мухаметшин Ф.Г. Оптимизация межгоспитальной транспортировки новорождённых / Ф.Г. Мухаметшин, Р.Ф. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Сборник материалов XI кон-

гресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. - С. 474.

27 Мухаметшын Ф.Г. Обеспечение безопасности транспортировки новорожденных в

' критическом состоянии / Ф.Г. Мухаметшин, Р.Ф. Мухаметшин, Д.П. Казаков И Материалы IV конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», - Москва, 2007.-С. 171-172.

28. Мухаметшин Ф.Г. Применение препаратов сурфактанта у недоношенных новорожденным при межгоспитальной транспортировке / Ф.Г. Мухаметшин, Р.Ф. Мухаметшин, Д.П. Казаков // Материалы IV конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», - Москва, 2007. - С. 172-173.

29. Мухаметшин Ф.Г. Обеспечение безопасности межгоспитальной транспортировки новорождённых в критическом состоянии I Д.П. Казаков, Ф.Г. Мухаметшин, Р.Ф. Мухаметшин // Вопросы практической педиатрии. 2007 - том 2 - №5. Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в пе-

ринатологии». - Москва, 2007. - С. 18-19.

30. Мухаметшин Ф.Г. Применение препаратов сурфактанта у недоношенных новорожденных / Д.П. Казаков, Ф.Г. Мухаметшин, Р.Ф. Мухаметшин // Вопросы практической педиатрии. 2007 - том 2 - №5. Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии». - Москва, 2007. - С.

19.

31. Мухаметшин Ф.Г. Предгранспортная подготовка и перегоспитализация новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Д.П. Казаков, Р.Ф. Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин // «Новые медицинские технологии в оказании помощи детям Свердловской области», Сборник научно-практических статей, посвященных 50-летию ОДКБ №1. Екатеринбург, 2007. - С. 50-54.

32. Мухаметшин Ф.Г. Мониторинг во время перегоспитализации новорожденных детей / Д.П. Казаков, Р.Ф. Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин // «Новые медицинские технологии в оказании помощи детям Свердловской области», Сборник научно-практических статей, посвящённых 50-летию ОДКБ №1. Екатеринбург, 2007.- С. 54-58.

33 Мухаметшин Ф.Г. Организация системы массового повышения квалификации в ' неонатальной службе Свердловской области / Ф.Г. Мухаметшин // Вопросы практической педиатрии 2007. - том 2 - №5.- С. 30-33.

34. Мухаметшин Ф.Г. Применение респираторного монитора с капнографом при проведении межгоспитальной транспортировки недоношенных новорожденных / Р.Ф. Мухаметшин, Д.П. Казаков, Ф.Г. Мухаметшин // Вестник уральской медицинской академической науки. №2,2008,- С. 99-103.

35. Мухаметшин Ф.Г. Респираторный мониторинг на этапах перегоспитализации недоношенных новорожденных / Р.Ф. Мухаметшин, Д.П. Казаков, Ф.Г. Мухаметшин // Уральский медицинский журнал. №9,2009.- С. 98-102.

36. Мухаметшин Ф.Г. Технология медицинской сортировки в условиях реанимационноконсультативного центра / Ф.Г. Мухаметшин, М.Е. Пругкин, Р.Ф. Мухаметшин // IV Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины «Современная перина-тология: организация, технологии и качество». Материалы всероссийской научно-практ. конф. Москва, 2009,- С.44-45.

37. Внедрение программы постреанимационной стабилизации и предтранспортной подготовки новорождённых, перенесших критические состояния / Ф.Г. Мухаметшин, М.Ь. Пругкин, Р.Ф. Мухаметшин, Е.А. Мирзоев // IV Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». Материалы всероссийской научно-практ. конф. Москва, 2009,- С45.

38. Фармакологический справочник для врача неонатолога / О.П. Ковтун, Т.П. Пастухова, Ф.Г. Мухаметшин и др. - Екатеринбург: УГМА, 2010 - 212с.

39. Мухаметишп Ф.Г. Эффективность системы неотложной неонатальной помощи в Свердловской области /Р.Ф. Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин // Вопросы практической педиатрии.- Том 6.- 2011.- №3.- С. 54-58.

40. Мухаметшин Ф.Г. Возможности респираторного мониторинга в ОРИТН / Р.Ф.Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин И VI Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины. Материалы всероссийской научно-практ. конф. Москва, 2011 -С. 120-121.

41. Мухаметшин Ф.Г. Повышение качества межгоспиталыюй транспортировки недоношенных новорожденных в критическом состоянии / Р.Ф.Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин // VI Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины. Материалы всероссийской научно-практ. конф. Москва, 2011,- С.121-122.

42. Мухаметшин Ф.Г. Эффективность мониторинга дыхательного объема у недоношенных новорожденных в ОРИТН / Р.Ф.Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин // Российский конгресс "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Михельсоновские чтения). Материалы всероссийской научно-практ. конф. Москва, 2011.- С.124.

43. Мухаметшин Ф.Г. Оптимизированная технология перегоспитализации недоношенных новорожденных в критическом состоянии / Р.Ф.Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин // Российский конгресс "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Михельсоновские чтения). Материалы всероссийской научно-практ. конф. Москва, 2011.-С.44-45.

44. Мухаметшин Ф.Г. Динамика демографических показателей в Свердловской области на протяжении 10 лет (2000-2099) / Р.Ф.Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин // Российский конгресс "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия” (Михельсоновские чтения). Материалы всероссийской научно-практ. конф. Москва. 2011. - С.45-

46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД - бронхо-лйгочная дисплазия ПВИ - перивентрикулярная ишемия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние РДСН - респираторный дистресс-снндром

ВПС - врожденный порок сердца новорожденных

ВУИ - внутриутробная инфекция РКЦН - реанимационно-консультативный

ВЧИВЛ - высокочастотная искусственная центр новорожденных

вентиляция легких СГ-срок гестации

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцсфа- пСРАР - спонтанное дыхание с постоянным лопатия положительным давлением в дыхательных

ДИНАР - дистанционное интенсивное путях через носовые канюли

наблюдение автоматизированный режим рС02 - парциальное напряжение углекислого

ИВЛ - искусственная вентиляция легких газа в крови

КОС - кислотно-основное состояние pH - отрицательный десятичный логарифм

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение концентрации протонов

ОРИТН - отделение реанимации и интенсив- рО: - парциальное напряжение кислорода в ной терапии новорожденных крови

Мухаметшин Фарид Галимович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЁННЫМ В КРУПНОМ РЕГИОНЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по разрешению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 г.

Подписано в печать 28.12.2011г. Формат 60x84 1/16 Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 167. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.