Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-инструментальная оценка функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

На правах рукописи

АБАЛОВА ВАСИЛИСА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ПАР 2Щ

Москва 2014 г.

005545928

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дегтярева Мария Григорьевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации Антонов Альберт Григорьевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета, декан педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Ильенко Лидия Ивановна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «....»....................2014 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Внедрение современных перинатальных технологий в клиническую практику позволило снизить показатели младенческой смертности с 10,2 в 2006 г. до 8,3 на 1000 родившихся живыми за 7 месяцев 2013 г. Однако следствием выхаживания ранее некурабельных новорожденных детей явился рост детской неврологической заболеваемости, что представляет серьезную медико-социальную проблему (Росстат). Исследования последних лет демонстрируют ведущую роль перинатальных повреждений головного мозга в последующей дезадаптации, а в ряде случаев, и инвалидизации детей (Allen М.С., 2008). Таким образом, проблема своевременной диагностики и прогнозирования исходов перинатальных постгипоксических поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) в настоящее время приобретает особое значение.

Нейровизуализирующие методы позволяют диагностировать структурные повреждения головного мозга с первых дней жизни ребенка. Однако степень и распространенность структурного повреждения далеко не всегда коррелирует со степенью тяжести последующих неврологических отклонений (Inder Т.Е. et al, 2003, Blankenberg F.G. et al, 2000). Решением этой проблемы является включение в комплексное клинико-инструментальное обследование новорожденных нейрофизиологических методов диагностики.

Электроэнцефалография (ЭЭГ), основанная на регистрации спонтанной электрической активности мозга, позволяет оценивать общие и локальные характеристики биоэлектрической активности (БЭА) с предположительной топической диагностикой источника/ов патологической активности, диагностировать задержку/нарушение созревания функционального состояния ЦНС и объективно дифференцировать эпилептические феномены от пароксизмальных состояний несудорожного генеза (Volpe J.J., 2008, Строганова Т.А. с соавт., 2005). Однако использование многоканального электроэнцефалографического мониторинга в неонатологии ограничено квалификационными требованиями к специалисту функциональной диагностики в области неонатальной электроэнцефалографии. Кроме того, затруднительно фиксировать большое количество электродов в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТ) у детей на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у пациентов с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

3

Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография (аЭЭГ), имея в своей основе ЭЭГ, регистрирует БЭА мозга новорожденного с использованием малого количества (1-3-х) отведений. Возможность получения диагностической информации в ходе длительной регистрации «у постели больного», в том числе в интенсивной терапии, неинвазивность метода, упрощенная система мониторинга являются несомненными преимуществами. Результаты регистрации могут трактоваться неонатологом, прошедшим специальный тренинг, без участия клинического нейрофизиолога.

Однако, несмотря на быстрые темпы внедрения церебрального мониторинга в ОРИТ, до настоящего времени продолжается обсуждение существующих критериев оценки аЭЭГ. Исследуются возможности метода при контроле за эффективностью проводимой посиндромной, в том числе противосудорож-ной терапии. Остаются предметом дискуссий перспективы включения аЭЭГ в стандартизированные алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорождённых детей различного срока гестации с осложненным течением периода постнатальной адаптации.

Цель исследования: оценка диагностической и прогностической информативности амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии у детей различного гестационного возраста (ГВ) с перинатальными постгипоксическими поражениями ЦНС для оптимизации помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние ЦНС у новорожденных различного гестационного возраста в зависимости от степени тяжести и характера церебрального поражения.

2. Изучить взаимосвязь характеристик функциональной зрелости ЦНС по данным аЭЭГ с тяжестью перинатального постгипоксического поражения ЦНС.

3. Оценить диагностические возможности амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии в диагностике и дифференциальной диагностике нео-натальных судорог у детей различного ГВ.

4. Определить особенности нарушений функционального состояния ЦНС по данным аЭЭГ, позволяющие выделить группу высокого риска по формированию структурных повреждений.

5. Определить прогностическую информативность метода аЭЭГ у детей различного гестационного возраста на основании сопоставления оценки функционального состояния ЦНС и исходов ПП ЦНС к скорректированному возрасту 1 год.

Научная новизна:

Впервые в отечественной практике проанализирована диагностическая и прогностическая информативность применения аЭЭГ у пациентов различного гестационного возраста в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

На основании объективных данных установлена возможность использования метода аЭЭГ для контроля эффективности, определения показаний к назначению или отмене проводимой противосудорожной терапии в условиях ОРИТ.

Установлена высокая частота субклинических приступов неонатальных судорог в популяции детей в ОРИТ, являющихся важным критерием тяжести 1111 ЦНС и требующих изменения тактики лечения.

Доказательно обоснована необходимость включения аЭЭГ в протокол обследования новорожденных детей различного гестационного возраста, в том числе глубоконедоношенных, находящихся на лечении в ОРИТ.

Практическая значимость:

На основании клинико-нейрофизиологического обследования детей изучаемой выборки разработаны критерии объективной диагностики патологических изменений функционального состояния головного мозга новорожденных с использованием аЭЭГ (Методические рекомендации. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния ЦНС у новорожденных различного гестационного возраста. Москва, 2013).

Обоснованы рекомендации по использованию данных аЭЭГ в клинической практике у новорожденных различного ГВ для оценки эффективности, определения показаний для назначения или отмены противосудорожной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка функционального состояния ЦНС у новорожденных пациентов на основании анализа фоновых характеристик аЭЭГ позволяет объективно дифференцировать выраженную незрелость и тяжелое церебральное повреждение.

2. Высокая частота встречаемости субклинических судорог в неона-тальном периоде (в том числе эпилептического статуса) у пациентов ОРИТ диктует необходимость проведения динамического мониторинга церебральных функций с целью оптимизации проводимой терапии.

3. Нарушения функционального состояния ЦНС по данным аЭЭГ у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде предшествуют появлению структурных повреждений головного мозга и позволяют прогнозировать их формирование.

4. Анализ динамических изменений БЭА головного мозга по данным аЭЭГ после перенесенного церебрального повреждения позволяет осуществить прогноз последующего неврологического исхода.

Внедрение результатов исследования

Разработанные рекомендации применяются в отделениях реанимации и интенсивной терапии №1 и №2 ГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы, отделении реанимации и интенсивной терапии, 5 хирургического отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация

Материалы диссертации доложены на III, IV, VI, VII, VIII-м Ежегодных конгрессах и VI, VII, VIII Съездах Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, Россия, 2008, 2009, 2012, 2013 гг.); XXII Европейском конгрессе перинатальной медицины (Гранада, Испания, 25-29 мая 2010 г.); I Международном конгрессе по перинатальной медицине, посвященном 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, V международной встрече EURAIBI (Europe Against Infant Brain Injury) (Сиена, Италия, 19-21 апреля 2012 г.); XXIII Европейском конгрессе перинатальной медицины (Париж, Франция, 13-16 июня 2012 г.); VII Ежегодном конгрессе и VII Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, Россия, 2425 сентября 2012 г.); VI Лондон-Иннсбрукском коллоквиуме по эпилептическому статусу и острым судорогам (Зальцбург, Австрия, 4-6 апреля 2013 г.), Летней конференции по неонатологии в Провансе (Авиньон, Франция, 5-6 сентября 2013 г.)

Апробация работы проведена 11 июня 2013 г. на совместной научно-практической конференции кафедры неонатологии ФУВ и кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета с курсом диетологии и нутрициологии

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России с участием сотрудников ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова, ГБУЗ "Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 10 публикаций в рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК РФ, статей - 4.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 11 глав, посвященных результатам собственных наблюдений и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций, 3-х приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками и диаграммами. Библиография включает 31 источник отечественной и 122 зарубежной литературы.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой - д.м.н., профессор М.В.Дегтярева), на базе ГБУЗ «Городская больница № 8" ДЗМ (гл. врач - к.м.н. А.Б.Дуленков), отделения реанимации и интенсивной терапии №1 (и.о. зав.отд. О.И.Милева), отделения реанимации и интенсивной терапии №2 (зав.отд. к.м.н. О.А.Бабак), отделений патологии недоношенных новорожденных № 1 и №2 (зав. отд. к.м.н. О.В.Потапова, О.В.Миронюк). Наблюдение и клинико-инструментальное обследование детей в динамике проводилось в амбулаторных условиях на базе отделения восстановительного лечения для детей первых 3-х лет жизни с перинатальной патологией с кабинетом катамнеза ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, (Гл. врач - к.м.н. К.В.Константинов, зав. отд. к.м.н. Л.И.Лукина).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с декабря 2007 года по июнь 2012 года было обследовано 150 новорожденных детей, рожденных на сроке гестации 22-41 недели, массой тела при рождении от 620 до 4940 г, длиной тела от 28 до 60 см. Мальчиков было 83 (55,3%), девочек 67 (44,7%), из двоен - 36 (24%), из четверни 1 ребенок.

Учитывая цели и задачи диссертации, основным критерием включения в исследование было наличие нарушений ранней постнатальной адаптации вследствие церебральной гипоксии-ишемии различной степени тяжести и/или

соматической патологии, требующей проведения терапии в условиях ОРИТ. Критерием исключения явилось наличие синдромальной формы патологии.

За время пребывания в стационаре всем детям было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, по результатам которого было диагностировано поражение ЦНС. Тяжесть поражения оценивали на основании длительности синдрома угнетения, наличия синдрома неонатальных судорог, наличия и динамики структурных изменений головного мозга по данным НСГ в соответствии с методическими рекомендациями «Классификация перинатальных поражений центральной нервной системы» (2000).

Нейровизуализирующие методы: нейросонографическое исследование (НСГ) с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС и динамического наблюдения за трансформацией выявленных структурных церебральных нарушений. По показаниям выполнялись компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Степень ишемических и геморрагических повреждений оценивали согласно методическим рекомендациям «Классификация перинатальных поражений центральной нервной системы» (2000).

Нейрофизиологические методы исследования: мониторинг церебральных функций методом амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ); компьютерная многоканальная электроэнцефалография в режиме мониторинга дневного сна с визуальной экспертной оценкой биоэлектрической активности.

Круглосуточный мониторинг церебральных функций проводили с помощью одноканального монитора «Olympic CFM 6000» и трехканального «Olympic Brainz Monitor» (Natus Medical Incorporated, США); фиксация электродов осуществлялась во фронтальных, бипариетальных и билатеральных отведениях. Многоканальную электроэнцефалографию выполняли с использованием компьютерного 24-х канального электроэнцефалографа с опцией видеозаписи больного в процессе обследования «Neurotrevel 24AD» («Ates Medica Device», Италия).

Экспертная визуальная оценка аЭЭГ включала определение: (1) типа фоновой активности — прерывистая или постоянная; (2) максимальной и минимальной амплитуды записи; (3) циклической вариабельности фоновой

активности «сон-бодрствование»; (4) наличия судорожных паттернов; (5) соответствия общего паттерна биоэлектрической активности скорректированному возрасту.

Функциональную зрелость ЦНС и ее соответствие ГВ и возрасту ребенка от зачатия оценивали согласно классификации V.Burdjalov (2003), предполагающую оценку паттерна аЭЭГ в баллах от 0 до 5 по совокупности характеристик прерывистости, цикличности, величины минимальной амплитуды, диапазона амплитуд (Burdjalov V.F. et al., 2003). Оценку фонового паттерна, циклическую вариабельность, судорожную активность оценивали согласно классификации L.Hellstrom-Westas et al. (Hellstrom-Westas L. et al., 2006).

Катамнестическое наблюдение за детьми осуществлялось ежемесячно и включало клиническую и количественную оценку неврологического статуса и уровня психомоторного развития, оценку физического развития и учет сопутствующей соматической патологии. Исходы ПП ЦНС оценивали к скорректированному возрасту 1 год.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft Inc., США) с применением методов непараметрической статистики и факторного анализа, адекватных поставленным задачам. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±а); не имевшие нормального распределения, описывались медианами и квартилями (Me [LQ; UQ]). Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами их значений. Применяли непараметрический критерий у2 при известном числе степеней свободы, метод дисперсионного анализа с двумя независимыми переменными для оценки влияния каждого независимого фактора как отдельно, так и в сочетании, на изучаемый показатель. Значимость различий между группами оценивалась с использованием критерия Фишера (F) при известном числе степеней свободы. Анализ зависимостей между изучаемыми признаками проводили методом регрессионного анализа и вычисления коэффициента корреляции (г) и непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs) для порядковых переменных. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика пациентов из групп сравнения

Исходя из целей и задач исследования, в качестве основного группирующего признака нами был принят гестационный возраст пациентов. Распределение детей в группах сравнения по гестационному возрасту, массе, длине тела при рождении, полу, оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни, тяжести перинатального поражения ЦНС представлено в таблице 1.

Тяжесть состояния пациентов при рождении явилась основанием для перевода детей в ОРИТ. Все обследуемые дети имели перинатальное постгипокси-ческое поражение ЦНС. Использование клинико-инструментальных методов позволило диагностировать поражение ЦНС средней степени тяжести у 98 детей (65,3%), тяжелой степени у 52 (34,7%).

Таблица 1. Краткая характеристика обследованных детей (п=150)

Группа I 22-27 нед. п=26 (17,3%) Группа II 28-32 нед. п=56 (37,3%) Группа III 33-36 нед. п=38 (25,4%) Группа IV 37-41 нед. п=30 (20%)

Вес при рождении, г Ме [ЬО; ЩИ 850 [770; 980] 1230 [1085;1437,5] 2310 [2040; 2710] 3720 [2980; 3840]

Длина тела при рождении, см Ме [ЬО; и<}] 32,5 [30; 34] 36,5 [35; 38,5] 45 [44; 48] 51 [49;53]

Пол мужской/женский 13/13 29/27 24/14 17/13

ЦП ЦНС средней/тяжелой степени 11/15 44/12 26/12 17/13

Оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллов, Ме |ЬО; и01 4 [3; 5] 5,5 [4; 6] 5 [4; 7] 4 [2; 7]

Оценка по шкале Апгар на 5 мин, баллов, Ме [ЬО; и01 6 [4,5;6] 7 [5,7; 7] 7 [5; 7] 6 [3; 7]

По характеру структурных повреждений ЦНС ишемические изменения диагностированы у 94 (62,7%) пациентов, смешанные (ишемически-геморрагические) - у 56 (37,3%). В неврологическом статусе неонатальная кома имела место у 9 (6%) детей, синдром угнетения ЦНС - у 100 (66,7%), синдром угнетения с элементами возбуждения - 7 (4,7%), клинические неонатальные судороги диагностированы у 101 (67,3%) детей, апноэ отмечены у 32 (21,3%) пациентов. Сочетание патологических синдромов имело место в 115 (76,7%) слу-

10

чаях. С целью синхронизации с ИВ Л 29 пациентов (19,3%) получали седатив-ную медикаментозную терапию, что могло повлиять на клиническое проявление и интерпретацию имеющейся неврологической симптоматики.

По данным НСГ в раннем неонатальном периоде, в общей структуре 1111 ЦНС у детей меньшего гестационного возраста (до 32 нед. гестации) отмечалось статистически значимое преобладание гипоксически-геморрагического поражения ЦНС (%2 Пирсона (df=3)=33; р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2. Нейросонографическая характеристика структурных иовре-ждений ЦНС в раннем неонатальном периоде_

I группа 22-27 нед. п=26 Абс. (%) II группа 28-32 нед. п=56 Абс. (%) III группа 33-36 нед. п=38 Абс. (%) IV группа 37-41 нед. п=30 Абс. (%) Итого п=150 Абс. (%)

Ишемия 8(30,8) 28 (50) 30 (79) 29 (96,7) 95 (63,3)

ПИВК I 1 (3,9) 13 (23,2) 3 (7,9) - 17(11,3)

ПИВК II 3(11,5) 5(8,9) - - 8 (5,3)

ПИВК Ш П(42,3) 5 (8,9) 4(10,5) - 20(13,3)

Паренхиматозное кровоизлияние 3(11,5) 5 (8,9) 1 (2,6) 1 (3,3) 10(6,7)

У детей с тяжелыми структурными повреждениями головного мозга имели место соответствующие клинические проявления - патологическая неврологическая симптоматика в виде выраженного синдрома угнетения, неонатальной комы, неонатальных судорог, резистентных к базовой противосудорожной терапии и др.

У 18 младенцев (12%) тяжесть неврологической симптоматики не имела объективных причин ввиду отсутствия тяжелых структурных аномалий по данным ультразвукового исследования головного мозга.

Очевидно, что традиционная клинико-инструментальная оценка тяжести перинатального поражения ЦНС с использованием НСГ без учета функционального состояния головного мозга не всегда надежна, особенно в раннем неонатальном периоде у новорожденных в условиях ОРИТ.

Анализ фоновых характеристик БЭА головного мозга по данным аЭЭГ в группах сравнения

При оценке доминирующего фонового аЭЭГ-паттерна в группах сравнения согласно классификации L.Hellström-Westas было установлено, что с увеличением ГВ статистически значимо увеличивалась доля непрерывной фоновой БЭА относительно прерывистой (Rs=0,54; t(N-2)=7,83; р<0,001). Проведенный анализ также наглядно продемонстрировал большую частоту встречаемости патологических паттернов («низковольтажный», «изолиния», «вспышка-подавление») у детей с поражением ЦНС тяжелой степени независимо от их ге-стационного возраста (х2 Пирсона (df=5)=30,9; р<0,001) (рисунок 1).

Характеристики циклических изменений («сон-бодрствование») БЭА имели взаимосвязь со степенью тяжести 1 Iii ЦНС. Было установлено, что циклическая вариабельность паттерна аЭЭГ статистически значимо чаще отмечалась у детей с поражением ЦНС средней степени тяжести (Rs=-0,4; t=-5.36; р<0,001), вне зависимости от гестационного возраста. Анализ прогностического значения регистрации циклической вариабельности БЭА показал, что у 23 (74,2%) умерших пациентов имело место отсутствие циклической вариабельности «сон-бодрствование» (%2 Пирсона (df=6)=30,l; р<0,001).

ПП ЦНС средней степени тяжести

ПП ЦНС тяжелой степени

"Постоянный" ' "Прерывистый"

и "Постоянный низковольтажный паттерн" "Вспышка-пода»ление+-" В "Вспышка-подавление-" <* "Изолиния"

Рисунок 1. Характеристика доминирующих фоновых паттернов аЭЭГ у пациентов с ПП ЦНС средней и тяжелой степени тяжести

При оценке функциональной зрелости головного мозга по балльной шкале У.Вигс^аЬу (2003), более низкие показатели имели место у пациентов IV группы с 1111 ЦНС тяжелой степени в сравнении с показателями детей III группы,

12

что вероятнее всего было обусловлено большей чувствительностью мозга к гипоксии-ишемии у детей с большей степенью гестационной зрелости при асфиксии в родах тяжелой степени (п=8) (рисунок 2). При равном гестационном возрасте у детей с поражением ЦНС средней степени тяжести оценка была выше, чем у детей с поражениями тяжелой степени. Однако различия не достигали степени статистической значимости. При тяжелой степени поражения ЦНС доля детей с нарушениями созревания биоэлектрической активности головного мозга была статистически значимо выше (х2 Пирсона (с№=10)=34,2; р<0,001),

в сравнении с референтными нормативными значениями

Имела место взаимосвязь фоновых характеристик аЭЭГ (доминирующий фоновый паттерн, циклическая вариабельность «сон-бодрствование»") со степенью тяжести ПП ПНС. У детей с ПП ЦНС тяжелой степени статистически значимо чаще отмечалось нарушение формирования БЭА головного мозга. Использование балльной шкалы оценки аЭЭГ у недоношенных новорожденных позволяло интерпретировать имеющуюся неврологическую симптоматику, проводя дифференциальную диагностику между выраженной незрелостью головного мозга и тяжелым церебральным повреждением.

Неонатальные судороги у пациентов ОРИТН

Клинические неонатальные судороги (НС) имели место у 101 пациента

(67,3%), у 49 (32,7%) клинических приступов зафиксировано не было. Наша работа подтвердила имеющееся представление о взаимосвязи частоты встречаемости судорог и гестационного возраста (х2 Пирсона (с!1=3)=9,8; р=0,02) (таблица 3) (Уо1ре, 2008). Высокая частота выявления клинических НС у доношенных детей была обусловлена наибольшей долей пациентов, перенесших тяжелую асфиксию в родах, в данной группе.

Таблица 3. Частота клинических приступов неоиатальиых судорог у иово-рожденных различного гестационного возраста __

Гестационные группы I группа 22-27 нед. п=26 Абс. (%) II группа 28-32 нед. п=56 Абс. (%) III группа 33-36 нед. п=38 Абс. (%) IV группа 37-41 нед. п=30 Абс. (%) Итого п=150

Наличие клинических судорог 22 (84,6) 41 (73,2) 19(50) 19(63,3) 101

Отсутствие клинических приступов 4(15,4) 15(22,2) 19(50) 11 (36,7) 49

Выявлена отчетливая взаимосвязь клинического типа судорожного приступа с гестационным возрастом пациентов (%2 Пирсона (с1Г=12)=34,4; р=0,001) (таблица 4).

Таблица 4. Клинические типы судорожных приступов у детей различного гестационного возраста_____

Тип судорожного приступа I группа 22-27 нед. п=2б Абс. (%) II группа 28-32 нед. п=56 Абс. (%) III группа 33-36 нед. п=38 Абс. (%) IV группа 37-41 нед. п=30 Абс. (%) Итого

Миоклонический 11 (50) 15(36,6) 1 (5,3) - 27

КлоиическиП 2(9,1) 13(31,7) 7 (36,8) 7 (36,8) 29

Тонический 0 0 0 3(15,8) 3

Атипичный 3 (13,6) 5(12,2) 3 (15,8) 4(21,1) 15

Полиморфный 6 (27,3) 8(19,5) 8(42,1) 5 (26,3) 27

Итого 22 41 19 19 101

У детей без клинических приступов судорожная активность на аЭЭГ регистрировалась у 31 (63,3%) ребенка. Таким образом, судорожная активность у всех обследованных пациентов в ОРИТ имела место в 88% случаев.

Субклиническая судорожная активность статистически значимо чаще регистрировалась у детей с ГВ более 33 нед. (%2 Пирсона (сИ=17)=32,6; р=0,01).

14

Наиболее часто (%2 Пирсона (df=7)=20,3; р=0,005) субклинические судороги имели место при ПП ЦНС средней степени тяжести - 71% vs 29% у детей с ПП ЦНС тяжелой степени. При анализе проводимой терапии было установлено, что ИВЛ проводилась 21 (67,7%) ребенку из 31 - в I группе - 2 пациентам, во П группе - 4, в Ш группе - 7, в ГУ группе - 8 младенцам. С целью синхронизации с ИВЛ 16 пациентов (51,6%) (за исключением детей Г группы) получали седатив-ную терапию: во II группе - 5, в III группе - 7, в IV группе - 4 ребенка.

Отсутствие клинических проявлений судорожной активности у данных пациентов, вероятнее всего, было обусловлено выключением двигательного компонента приступа вследствие лекарственной терапии. Принимая во внимание преобладание субклинических приступов у детей с ПП ЦНС средней степени, нельзя исключить атипичный (фрагментарный) характер приступа, что и могло послужить причиной неадекватной диагностики. Необходимо подчеркнуть, что факт наличия субклинической судорожной активности не имел статистически значимой взаимосвязи с летальностью у наблюдаемых пациентов.

Проведенный анализ показал отсутствие статистически значимой взаимосвязи судорожной активности по данным аЭЭГ с характером структурного повреждения головного мозга (р=0,24). Так, аЭЭГ паттерны приступов диагностировались у 63,8% детей с ишемическим и у 73,2% пациентов с гипоксиче-ски-геморрагическим повреждением ЦНС.

У детей с клиническими НС судорожный паттерн аЭЭГ регистрировали у 64 пациентов (63,4%), однако у 17 (16,8%) данные аЭЭГ были сомнительными, интерпретацию данных затрудняли наличие двигательных артефактов, несовпадение маркеров с аЭЭГ-паттерном приступа, малая длительность патологической активности. При анализе сомнительных аЭЭГ паттернов было показано, что при увеличении степени тяжести ГГИВК частота встречаемости сомнительных паттернов была статистически значимо ниже (%2 Пирсона (df=6)=13; р=0,04). Доля сомнительных паттернов при поражениях средней степени составила 23,5%, и статистически значимо превысила таковую у детей с тяжелыми ПП ЦНС (5,8%), (х2 Пирсона (df=2)=13,7; p=0,001j. Вышеизложенное подтверждает, что у пациентов с большей степенью тяжести ПП ЦНС использование церебрального мониторинга позволяло более надежно идентифицировать судорожные приступы.

Паттерн эпилептического статуса (ЭС) был зарегистрирован у 32 детей и с большей частотой отмечался у пациентов с большим ГВ - у 9 из 3 8 младенцев III группы (23,7%) и у 14 из 30 новорожденных IV группы (46,7%) (х2 Пирсона (df=6)=16,8; р=0,01). У пациентов с 1111 ЦНС средней и тяжелой степени тяжести паттерн ЭС встречался у 17 (17,5%) и 15 детей (28%), соответственно. У 9 (28,1%) детей аЭЭГ-паттерн ЭС не сопровождался клиническими приступами НС, то есть был субклиническим. При оценке функционального состояния ЦНС вне статуса, доля пациентов с «постоянным» фоновым паттерном аЭЭГ составила 17 (53,1%), «прерывистым» 7 (21,9%), «вспышка-подавление +» 2 (6,3%), «вспышка-подавление -» у 5 детей (15,6%), «изолиния» - у одного ребенка (3,1%) Наличие циклической вариабельности аЭЭГ имело место у 21 ребенка с ЭС (65,6%), таковая отсутствовала у 10 (31,3%) и была сомнительной у одного (3,1%).

Частота летальных исходов среди всех обследованных детей имела статистически значимую взаимосвязь с фоновыми характеристиками аЭЭГ (yj Пирсона (df-5)=52,8; р<0,001) и не имела таковой с фактом диагностики ЭС. Таким образом, частота регистрации паттерна эпилептического статуса была статистически значимо выше у детей с ГВ 33 нед. и более, вне зависимости от степени тяжести церебрального поражения. При этом выявление аЭЭГ-паттерна ЭС не являлось однозначным предиктором летального исхода.

Углубленное электроэнцефалографическое обследование методом видео-ЭЭГ мониторинга было выполнено 25 детям из первично обследованных методом аЭЭГ. Клинические НС имели место у 22 пациентов. У 16 (72,7%) пациентов в ходе многоканальной ЭЭГ зарегистрирована генерализованная эпилептическая активность, первично детектированная методом аЭЭГ. У 6 (27,3%) пациентов с сомнительными паттернами аЭЭГ и клиническими приступами фокального и/или атипичного характера видео-ЭЭГ-мониторинг позволил документировать судорожную природу приступов. Таким образом, совпадение данных мониторинга церебральных функций методом аЭЭГ и многоканального ЭЭГ-мониторинга имело место только при наличии генерализованной судорожной активности.

В целом, анализ регистрации судорожных аЭЭГ-паттернов показал,

что: (1) имеет место взаимосвязь частоты встречаемости и клинического типа

приступа НС с ГВ пациентов; (2) субклиническая судорожная активность ста-

16

тистически значимо чаще регистрировалась у детей с ГВ более 32 нед.; (3) на фоне общей депрессии БЭА и снижения частоты регистрации сомнительных паттернов у пациентов с 1111 ЦНС тяжелой степени визуализация иктальных аЭЭГ паттернов более отчетлива, что позволяет надежно идентифицировать судорожные приступы в данной группе детей; (4) паттерн ЭС встречался статистически значимо чаще у пациентов с ГВ более 32 недель гестации, и в 28,1% наблюдений аЭЭГ-паттерн ЭС носил субклинический характер.

Не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между регистрацией иктальных паттернов аЭЭГ и исходом к 1 году скорректированного возраста.

Оценка структурно-функциональных соотношений при перинатальных церебральных поражениях у новорожденных детей различного гестационного возраста

Известно, что данные аЭЭГ нозологически неспецифичны и отражают изменения функционального состояния головного мозга независимо от этиологии повреждения и наличия/характера структурного дефекта. Однако характеристики функционального состояния мозга имеют важное значение для оценки степени повреждения, так как могут определять тактику терапии и прогноз. Это стало основанием для проведения анализа нейрофизиологических характеристик у пациентов с определенной структурной патологией (ПИВК, ПВЛ, постгеморрагической гидроцефалией).

Патологические аЭЭГ-паттерны («изолиния», «постоянный низковольтаж-ный паттерн», «вспышка-подавление») регистрировались у 26 пациентов (17,3%). Выявлено их статистически значимое преобладание у детей до 28 нед. гестации. При анализе структурных повреждений ЦНС у пациентов с регистрацией патологических аЭЭГ-паттернов в первые трое суток жизни установлено, что пери- и интравентрикулярные кровоизлияния различной степени были диагностированы у 34,6% новорожденных, у 30,7% детей имела место перивентри-кулярная ишемия на фоне морфологической незрелости, у 23,1% - отек головного мозга. В большинстве случаев (у 20 из 26 пациентов) имело место про-грессирование структурных повреждений по данным нейросонографии (нарастание ПИВК, отека головного мозга, образование кист и т.д.).

Анализ судорожной активности у детей с кровоизлияниями показал, что при увеличении степени ПИВК аЭЭГ паттерны приступов регистрировались с

большей частотой. Кроме того, имела место линейная статистически значимая взаимосвязь между степенью ПИВК и нарушениями формирования циклической вариабельности «сон-бодрствование» (х2 Пирсона (df=9)=22,6; р=0,007).

Постгеморрагическая гидроцефалия была диагностирована у 6 из 150 обследованных детей; и в большинстве случаев явилась следствием массивных кровоизлияний. В 4 случаях потребовалось наложение вентрикуло-субгалеальных шунтов в связи с развитием окклюзии ликворопроводящих путей. По данным аЭЭГ в 100% случаев регистрировались судорожные паттерны. У 4 пациентов из 6 был диагностирован паттерн эпилептического статуса. При оценке функциональной зрелости ЦНС у детей с постгеморрагической гидроцефалией с использованием шкалы V.Burdjalov (2003) характеристики БЭА головного мозга в 5 случаях из 6 не соответствовали нормативным показателям для данного возраста от зачатия.

Известно, что нейросонография информативна для выявления перивентри-кулярной лейкомаляции (ПВЛ) в возрасте не ранее 2-3 недели жизни. Таким образом, высокий риск неблагоприятного неврологического исхода у недоношенных новорожденных с ПВЛ диктует необходимость более ранней и объективной оценки степени тяжести повреждения головного мозга. Для установления информативности аЭЭГ для прогнозирования формирования кист ПВЛ был проведен анализ специально сформированной ретроспективно подвыборки детей с гестационным возрастом (ГВ) от 26 до 36 недель включительно (п=26), массой от 770 до 2750 г, с перинатальными поражениями ЦНС средней и тяжелой степени. Сформированы две группы сравнения, сопоставимые по ГВ, массе при рождении и тяжести ПП ЦНС. I группу составили дети с кистами ПВЛ к возрасту 3 нед. жизни (n=13), II группу - дети без кист ПВЛ (п=13).

При оценке фонового паттерна по данным аЭЭГ доля пациентов с абсолютно патологическими паттернами («вспышка-подавление», «постоянный низковольтажный паттерн») несколько преобладала в группе детей с кистами ПВЛ (30% vs 15%), однако различия не достигали статистической значимости. Количество пациентов с физиологичным для недоношенных детей "прерывистым" фоновым паттерном было равным 8. «Постоянный» паттерн, свидетельствующий о функциональной зрелости ЦНС, с большей частотой регистрировался в группе детей без кист ПВЛ (7,7% vs 28%). Нарушение формирования

цикличности «сон-бодрствование» с большей частотой отмечалось у детей с

18

кистами ПВЛ (yu2 Пирсона (df=3)=12,9; р=0,005). Циклическая вариабельность отсутствовала у 6 (46,9%) и была сомнительной у 7 (53,1%) детей, характеристики циклической вариабельности не соответствовали ГВ в 100% случаев. В группе детей без кист ПВЛ у 8 (61,5%) паттерн аЭЭГ демонстрировал циклическую вариабельность.

При оценке функциональной зрелости ЦНС по шкале V.Burdjalov (2003) у детей с наличием кист ПВЛ характеристики не соответствовали возрасту от зачатия в 63,6% наблюдений, тогда как в группе детей с отсутствием кист ПВЛ -лишь в 25%, однако различия не достигали степени статистической значимости. Частота регистрации судорожного паттерна аЭЭГ у пациентов обеих групп также не отличалась.

В целом, при анализе фоновых аЭЭГ характеристик у новорожденных с наличием структурной патологии по данным НСГ: (1) выявлена взаимосвязь между отсутствием циклической вариабельности «сон-бодрствование» по данным аЭЭГ и высоким риском последующего формирования кист ПВЛ; (2) установлено статистически значимое нарушение формирования циклической вариабельности в сочетании с регистрацией судорожных паттернов аЭЭГ у пациентов с наличием ПИВК III ст. и паренхиматозных кровоизлияний; (3) у пациентов с постгеморрагической гидроцефалией в 100% случаев имела место регистрация судорожных паттернов аЭЭГ. При этом выявление тяжелых нарушений функционального состояния ЦНС методом аЭЭГ, а именно регистрация патологических аЭЭГ-паттернов, предшествовало появлению и/или нарастанию структурных изменений головного мозга по данным НСГ в 76,9% случаев.

Перинатальные исходы и результаты катамнестического наблюдения на 1-м году жизни

Нами были оценены исходы психомоторного развития детей к концу первого года жизни. К моменту завершения исследования они были известны для 73 детей (еще 9 детей не достигли скорректированного возраста (СВ) 1 год). Неблагоприятные исходы - задержка психомоторного развития (ЗПМР) и детский церебральный паралич (ДЦП) имели место у 17 (23,3%) детей. У 31 (20,7%) из 150 детей наступил летальный исход. Психомоторное развитие 25 детей (34,2%) соответствовало скорректированному возрасту.

При анализе взаимосвязи типа перинатального поражения ЦНС (гипокси-чески-геморрагическое или гипоксически-ишемическое) и исходов к возрасту 1

год также не было зафиксировано статистически значимых различий.

При анализе данных церебрального мониторинга у пациентов с летальными исходами отмечено значительное преобладание патологических паттернов аЭЭГ (х2 Пирсона (с!Г=5)=57,5; р<0,001). Анализ частоты летальных исходов в зависимости от характера доминирующего фонового паттерна аЭЭГ выявил 100% летальность при регистрации паттернов «изолиния» и «постоянный низковольтажный», а также летальность более 50% при паттернах «вспышка-подавление+ и -». В сравнении с выжившими пациентами у детей с последующим летальным исходом с более высокой частотой отмечали отсутствие циклической вариабельности БЭА длительностью более 3 суток (х2 Пирсона ((1£=3)=38,3; р<0,001). В целом, регистрация патологического фонового паттерна повышала относительный риск летального исхода в 3 раза, а отсутствие циклической вариабельности - в 4 раза.

Не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между регистрацией судорожных паттернов аЭЭГ и исходом к скорректированному возрасту 1 год. При этом собственно частота регистрации судорожных паттернов аЭЭГ не имела значимых различий как у детей, здоровых к 1 году СВ, так и имеющих ДЦП, задержку ПМР или умерших (х2 Пирсона (сИ=4)=6,5; р=0,15).

Таким образом, проведенный анализ показал, что исходы перинатального поражения ЦНС взаимосвязаны, главным образом, с характером и степенью нарушения фоновых характеристик БЭА головного мозга (доминирующим фоновым паттерном аЭЭГ, наличием и характером циклической вариабельности БЭА), нежели со структурными повреждениями. Регистрация судорожной активности в раннем неонатальном периоде у наблюдаемых пациентов также не показала статистически значимой взаимосвязи с летальностью или формированием задержки нервно-психического развития.

ВЫВОДЫ

1. Оценка функционального состояния ЦНС методом мониторинга церебральных функций (доминирующий фоновый паттерн, циклическая вариабельность «сон-бодрствование») не совпадает с клинической оценкой тяжести перинатального поражения ЦНС и данными рутинной нейровизуализации методом НСГ в 26% случаев, позволяя уточнить степень тяжести перинатального поражения ЦНС у новорожденных детей различного гестационного возраста.

2. У недоношенных пациентов одним из основных критерием тяжести пе-

20

ринатального поражения ЦНС является несоответствие характеристик биоэлектрической активности мозга нормативным показателям функциональной зрелости ЦНС для данного срока гестации по шкале У.Вип1]а1оу (2003).

3. Применение аЭЭГ у новорожденных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии позволяет объективно диагностировать субклинические приступы неонатальных судорог и эпилептический статус, позволяет снизить клиническую гипердиагностику неонатальных судорог и определить показания к изменению тактики лечения.

4. Тяжелое нарушение функционального состояния ЦНС по данным аЭЭГ может отмечаться при отсутствии видимых структурных повреждений мозга (ПВЛ, ПИВК, постгеморрагической гидроцефалии) и/или может предшествовать появлению структурных повреждений головного мозга.

5. Регистрация выраженных фоновых аномалий аЭЭГ при отсутствии структурных повреждений по данным нейросонографии определяет показания к последующему углубленному клинико-инструментальному обследованию, включающему методы нейровизуализации с более высокой разрешающей способностью.

6. Персистенция патологических характеристик фоновой аЭЭГ («изолиния», «вспышка-подавление», «постоянный низковольтажный паттерн») наряду с отсутствием циклической вариабельности более 3 суток является фактором риска последующего неблагоприятного исхода к скорректированному возрасту 1 год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем неонатальном периоде на этапе родильного дома и в отделениях реанимации и интенсивной терапии проведение круглосуточного аЭЭГ-мониторинга детям с перинатальным поражением ЦНС различной степени тяжести целесообразно и показано:

(1) доношенным новорожденным детям, перенесшим асфиксию тяжелой степени родах;

(2) новорожденным детям различного срока гестации при наличии повторяющихся стереотипных движений, подозрительных на наличие неонатальных судорог (параллельно с проведением соответствующих лабораторных тестов);

(3) с целью дифференциальной диагностики и уточнения генеза синдрома

угнетения при оценке общей тяжести состояния и неврологического статуса.

21

2. Для уточнения степени тяжести церебрального повреждения у детей различного срока гестации необходимо использование классификации Ь.Не1151гбт-\Уез1аз (2006) с оценкой доминирующего фонового паттерна и циклической вариабельности «сон-бодрствование».

3. Регистрация патологических аЭЭГ-паттернов («изолиния», «вспышка-подавление», «постоянный низковольтажный паттерн») у доношенных пациентов, перенесших асфиксию тяжелой степени в родах, в возрасте более 3 суток жизни позволяет прогнозировать неблагоприятный неврологический исход.

4.Недоношенным детям различного срока гестации с перинатальным поражением ЦНС при анализе данных аЭЭГ целесообразно проведение количественной оценки функциональной зрелости ЦНС с помощью оценочной шкалы У.ВигсУа1оу (2003). Динамический контроль аЭЭГ через 2 недели жизни позволяет оценить ход созревания биоэлектрической активности у недоношенных новорожденных детей.

5. У новорожденных детей с подозрением на неонатальные судороги в остром периоде перинатального поражения ЦНС показано проведение продолжительного (не менее 24 часов) аЭЭГ-мониторинга с обязательной маркировкой клинических событий с целью облегчения интерпретации полученных данных. Отсутствие маркировки не позволяет интерпретировать данные аЭЭГ. Для оценки эффективности и определения тактики дальнейшей противосудорожной терапии показано проведение церебрального мониторинга в динамике через 5-7 суток.

6. Проведение аЭЭГ-мониторинга показано новорожденным детям с диагностированными структурными повреждениями ЦНС тяжелой степени (ПИВК, ПВЛ, постгеморрагическая гидроцефалия), повышающими риск неона-тальных судорог, а также при проведении седативной терапии с целью синхронизации с ИВЛ, учитывая высокую вероятность наличия субклинической судорожной активности.

7. С прогностической целью показано проведение пролонгированного аЭЭГ-мониторинга в течение 72 часов с максимально ранним началом исследования. При отсутствии циклической вариабельности биоэлектрической активности в возрасте более 72 часов проведение дальнейшего мониторинга нецелесообразно. В возрасте 7 суток жизни возможно контрольное динамическое исследование для оценки доминирующего фонового паттерна. Последующая пер-

22

систенция патологической активности свидетельствует о высокой вероятности неблагоприятного исхода.

8. Наличие у ребенка нарушений фоновых характеристик биоэлектрической активности головного мозга по данным аЭЭГ в неонатальном периоде диктует необходимость пролонгированного катамнестического наблюдения с оценкой темпов психомоторного развития в динамике.

9. Для широкого внедрения мониторинга церебральных функций у новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии необходима организация обучающих тренингов по технике регистрации и интерпретации данных аЭЭГ в рамках программы дополнительного профессионального образования для неонатологов, анестезиологов-реаниматологов и педиатров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Абалова В.В., Воронцова Ю.Н., Дегтярев Д.Н., Дуленков А.Б., Милева О.И. Применение амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии с целью оценки церебральных функций в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Вопросы практической педиатрии. Материалы III Ежегодного конгресса и VI съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — 2008. — Том 3, №5. - С.7.

2. Грабовский К.В., Обидина A.A., Дегтярев Д.Н., Абалова В.В. Оценка церебральной функции у недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Специальный выпуск журнала «Вестник РГМУ». - 2009. — №3. - С. 169.

3. Абалова В.В., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Дегтярев Д.Н. Опыт применения амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Вопросы практической педиатрии. Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - 2009. - Том 4, приложение №1. - С.З.

4. Обидина A.A., Дегтярева М.Г., Абалова В.В. Мониторинг церебральных функций в диагностике неонатальных судорог у детей различного гестаци-онного возраста в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Журнал «Вестник РГМУ». Материалы V Международной Пироговской научной медицинской конференции - студентов и молодых ученых. Специальный выпуск. - 2010. - №2. - С.360.

5. Володин H.H., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Абалова В.В., Ко-синова Т.А., Обидина A.A. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в диагностике неонатальных судорог у новорожденных различного геста-

ционного возраста в условиях ОРИТ // Вопросы практической педиатрии. Материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. — 2010. -Том 5, Приложение №1. - С. 11-12.

6. Абалова В.В., Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Медведев М.И., Ро-гаткин С.О., Володин H.H. Особенности функционального состояния центральной нервной системы в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с перивентрикулярной лейкомаляцией // Вопросы практической педиатрии. Материалы VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. - 2011. — Том 6, Приложение №1. - С.50.

7. Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Абалова В.В., Володин H.H. Оценка функционального состояния центральной нервной системы новорожденных различного гестационного возраста в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Вопросы практической педиатрии. - 2010. — Том 5, №5. — С.9-16.

8. Дегтярева М.Г., Медведев М.И., Гребенникова О.В., Абалова В.В., Обидина A.A., Володин H.H.. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в диагностике неонатальных судорог у детей различного гестационного возраста в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии // Вопросы практической педиатрии. — 2011. —Том 6 (2). — С.8-12.

9. Абалова В.В., Дегтярева М.Г., Володин H.H. Современные представления о диагностической и прогностической информативности амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в условиях ОРИТ// Вопросы практической педиатрии. — 2012. -Том 7 (4).-С. 17-26.

10. Абалова В.В., Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Дуленков А.Б., Володин H.H. Церебральный мониторинг в диагностике и прогнозе исхода эпилептического статуса в неонатальном периоде И Вопросы практической педиатрии Материалы VII Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - 2012. - Том 7. - Приложение № 1. -С.З.

11. Абалова В.В., Заваденко А.Н., Гребенникова О.В., Рогаткин С.О., Медведев М.И., Дегтярева М.Г., Володин H.H.. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста. Методические рекомендации // Вопросы практической педиатрии. — 2013. — Том 8. №2. -С. 41-53.

12. Абалова В.В., Дегтярева М.Г. Возможности аЭЭГ в оценке структурно-функциональных соотношений при перинатальных церебральных поражениях у новорожденных различного гестационного возраста // Вопросы практи-

ческой педиатрии Материалы VIII Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. -2013. - Том 8. - С.З.

13. Abalova V.V., Grebennikova O.V., Degtyareva M.G., Medvedev M.I., Zavadenko A.N. Diagnostics of neonatal seizures (NS) by the amplitude-integrated electroencephalography (aEEG) in the neonatal intensive care unit (NICU) // The Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine. Book of Abstracts XXII European Congress of Perinatal Medicine. Covered in Index Medicus and Medline. — 2010. -Vol.23. - Supplement 1, p. 165.

14. Abalova V.V., Grebennikova O.V., Degtyareva M.G., Dulenkov A.B., Vo-lodin N.N., Zavadenko A.N. Amplitude-integrated electroencephalography (aEEG) in diagnostics and prognosis of outcomes after status epilepticus (SE) in patients of neonatal intensive care unit (NICU) // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. Book of Abstracts XXIII European Congress of Perinatal Medicine. -2012.-Vol. 25. Supplement 2.-p. 108.

15. Abalova V.V., Zavadenko A.N., Medvedev M.I., Degtyareva M.G. Subclinical neonatal seizures in patients in the NICU // Book of Abstracts Summer conference on neonatology in Provence Avignon (France). — 2013. —p.26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аЭЭГ амплитудно-интегрированная электроэнцефалография

БЭА биоэлектрическая активность

ПИВК/ИВК - пери-интравентрикулярное кровоизлияние

ГВ гестационный возраст

ДЦП детский церебральный паралич

ЗГТМР задержка психомоторного развития

ивл искусственная вентиляция легких

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

НСГ нейросонография

НС неонатальные судороги

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

пвл перивентрикулярная лейкомаляция

ПМР психомоторное развитие

ППЦНС - перинатальное поражение ЦНС

РАСПМ Российская ассоциация специалистов перинатальной

медицины

св скорректированный возраст

цнс центральная нервная система

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

эс эпилептический статус

ээг электроэнцефалография

Подписано в печать 05.03.2014 г. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №175 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, Москва, Проспект Вернадского, д. (495) 363-78-90, www.reglet.ru