Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мониторинг портосистемного градиента при операциях у больных с синдромом портальной гипертензии

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

' Поршенников Иван Анатольевич

МОНИТОРИНГ ПОРТОСИСТЕМНОГО ГРАДИЕНТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Старостин Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович

доктор медицинских наук Егоров Вадим Анатольевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (3832) 291083

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном уровне развития медицинской науки смертность среди больных с синдромом портальной гипертензии крайне высока и определяется, прежде всего, развитием кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагального коллектора Так, у 30% пациентов эпизод кровотечения случается в первые два года, следующих за выявлением варикоза, при этом смертность варьирует в пределах 30-50% в зависимости от этиологических факторов синдрома портальной гипертензии и составляет 2070% при последующих рецидивах (Bosch J. et al., 2003). Негативную роль играет и ют факт, что число владеющих техникой оперативных вмешательств на портальной системе хирургов весьма невелико (Андреев Г.Н,, 1994; Петровский Б.В. и соавт , 1994).

На сегодняшний день целью лечения больных с синдромом портальной гипертензии признана минимизация риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что может быть достигнуто при снижении градиента давлений между системами воротной и нижней полой вен (именно этот термин является основным в определении пеня i ия синдрома портальной гипертензии) менее 12 мм рт. ст (Tarantino 1. et al., 2002; Vorobioff J. et al., 1996).

В настоящее время единых критериев оценки работы создаваемых искусственных портосистемных анастомозов нет Функция их оценивается, как правило, лишь в отдаленном послеоперационном периоде, зачастую на основании лишь косвенных данных (рентгеноскопия пищевода и желудка, фиброгастроскопия). Интраоперационно оценить функцию шунтов можно визуально (очень субъективный способ), применяя ангиографию или допплерофафшо (они помогают визуализировать работающий анастомоз) и, наконец, с использованием портоманометрии (позволяв! получить информацию о степени декомпрессии портальной системы). Сообщения об использовании последней и характере изменений портального давления при "открытых" хирургических вмешательствах у больных с синдромом портальной гипертензии в литературе единичны. Литературных данных, свидетельствующих об изменениях поргосистемного градиента при хирургической коррекции данной патологии нет, за исключением эмдоваскулярных вмешательств (TIPS). В то же время, как это уже было отмечено, именно портосистемный градиент является критерием, опредепяющим вероятность развития кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при синдроме портальной гипертензии. Следовательно, информация о нем, полученная в ходе хирургического вмешатсльсiва определяет прогноз дальнейшего течения синдрома портальной гипертензии.

Таким образом, очевидным представляется актуальность обоснования выбора правильной тактики хирургической коррекции данного синдрома с учетом реальной гемодинамической ситуации во время

операций.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии

Задачи исследования:

!. Разработать объективный интраоперационный метод мониторинга портальной гемодинамики во время вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Изучить изменения портальной гемодинамики при различных вариантах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии.

3 Выработать критерии прогноза течения синдрома портальной гипертензии у оперированных больных на основании данных ишраолерационного мониторинга портосистемного I радиента

4 Разработать тактический алгоритм хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии в зависимости от интраоперационных изменений уровня портоеистемного градиента давлений.

Научная новизна. Обоснована необходимость и зффективность использования метода интраоперационного мониторинга портосистемного Iрадиента в реальном времени на основании синхронного инвазивного измерения давлений в системах нижней полой и воротной вен во время операций по поводу синдрома портальной гипертензии. Проведена оценка характера изменения давлений в системах нижней полой и воротной вен, портосистемного градиента при наложении латеролатерального мезентерикокавального анастомоза, наложении центрального герминолагерального спленоренального анастомоза, спленэктомии и тотальном разобщении кровотока в кардиальном отделе желудка. Обоснована целесообразность использования данного метода с целью оценки непосредственных результатов декомпрессивных вмешательств у больных с синдромом пор!альной гипертензии и выбора интраоперационной тктики при хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии. Показана возможность использования метода интраоперационного мониторинга портосистемного градиента для прогноза функции искусственных поргосистемных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Показана эффективность

мезентерикокавального и центрального спленоренального анастомозов как декомпрессивных вмешательств при синдроме портальной гипертензии. Метод интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволил объективизировать оценку результатов и избирать оптимальную тактику при хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии, а также прогнозировать течение послеоперационного периода. За счет практического использования предложенного метода достшнуто снижение числа рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с 20,8% до 4,3% у оперированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интраоперационный мониторинг портосистемного градиента является инфорМг^(рН£1м И'Д©0Ю»ернмм; объективным способом оценки эффективности

I \

5 <*<' ' 4

"открытых" хирургических вмешательств при синдроме портальной гипертензии.

2. Латеролатеральный мезентерикокавальный и центральный терминолатеральный спленоренальный анастомозы диаметром 8-12 мм полноценно разгружают портальную систему и могут быть использованы как адекватные варианты операций при синдроме портальной гипертензии, а изолированная спленэктомия эффективна только при левосторонней портальной гипертензии.

3. Объем вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии должен быть дополнен разобщением гастроэзофагального коллектора в случае невозможности добиться снижения портосистемного градиента ниже 12 мм рт. с г. при формировании портосистемного анастомоза.

4. Данные инграоперационного мониторинга портосистемного градиента позволяют дифференцировать интраоперационную тактику и прогнозировать функцию портосистемных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения сосудистой и восстановительной хирургии ОГУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница (ГНОКБ)", используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета в Новосибирской 1 осударственной медицинской академии Федерального агенте 1ва по здравоохранению и социальному развитию.

Апробации. Материалы диссертации доложены на: 111 Конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и npoipecc клинической медицины" (Москва, 2004); XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран CHI (Омск, 2004); Региональной конференции хирургов "Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия" (Барнаул, 2004); научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2003, 2004) и "Актуальные проблемы современной хирургии" (Новосибирск, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных pa6oi, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 203 работы (29 отечественных и 174 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении всех больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на материале исследований, выполненных на базе отделения сосудистой и восстановительной хирургии ОГУЗ "ГНОКБ". В

исследование включены 23 больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии, находившихся на лечении в хирургических отделениях за период с декабря 2002 г. по ноябрь 2004 г. Из них было 9 (39%) мужчин и 14 (61%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 10 лет до 51 года, средний возраст 21,6±9,93 лет. В зависимости от характера блока портального кровотока больные были распределены следующим образом: у 17 (74%) был предпеченочный, у 5 (22%) - внутрипеченочный, у 1 (4%) -смешанный характер блока. Данные о распределении больных при различных вариантах блока портального кровотока суммированы в таблице 1.

Все больные, включенные в данное исследование, были оперированы. В зависимости от вида операций были выделены три группы больных: в группе I выполняли латеролатеральный мезентерикокавальный анастомоз (МКА) (N=11), в группе II - спленэктомию изолированную (N=1) или в сочетании с проксимальным спленоренальным анастомозом (CPA) (N=9), в группе III -тотальное разобщение кровотока (ТРК) в кардиальном отделе желудка (N=4) (по методу Ф.Г. Назырова и соавт., 2000) (одной больной из этой группы раннее был наложен МКА, одному больному ТРК было симультанно с МКА).

Таблица 1 (к стр. 6)

Распределение больных при различных вариантах блока портального

кровотока

Количество (N=23)

абс. %

Предпеченочный блок

- тромбоз устья воротной вены 15 65,2

- суб- и тотальный тромбоз воротной системы 2 8,7

Внутрипеченочный блок

- цирроз печени, стадия А по СЫШ-Рг^И 2 8,7

- цирроз печени, стадия В по СЫЫ-Р^И 3 13,0

- цирроз печени, стадия С по СЫЫ-Р^Ь 0 0

Смешанный блок 1 4,3

Показаниями к хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии считали кровотечение из варикозно расширенных вен верхних отделов пищеварительного тракта в анамнезе или объективный риск его развития. При этом "открытым" вмешательствам, о которых идет речь в данной работе, подвергались пациенты с внепеченочными блоками и с синдромом портальной гипертензии при циррозе печени в стадии А или начальной В по СЫИ-Р^И. Выбор операции определяли следующими факторами: наличие/отсутствие спленэктомии в анамнезе, наличие/отсутствие синдрома гиперспленизма, наличие/отсутствие анатомических условий для формирования портосистемных анастомозов. Изолированную спленэктомию выполнили один раз при тотальном тромбозе воротной системы.

синдром портальной гипертензии (внепеченочный блок/цирроз печени, стадия А по Child-Pugh)

есть

СПЛЕНЭКТОМИЯ в анамнезе

нет

гиперспленизм

е с т ь

тотальный тромбоз

воротной — системы

мезентерико-кавальный анастомоз

спленэктомия изолированная

отсутствие условий для портосистемного анастомоза

I

ТРК в кардиальном отделе желудка

Рис. 1 (к стр. 7). Алгоритм выбора метода хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии.

Использованный алгоритм выбора метода хирургической коррекции синдрома портальной I ипертензии представлен на рисунке 1.

Всем больным проводили предоперационное обследование с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, развернутое исследование системы гемосташ) проводили по общепринятым методикам в специализированных лабораториях ОГУЗ "ГНОКБ". С целью оценки состояния вен пищевода и желудка веем пациентам выполняли эндоскопическое исследование (ФГС) в отделении эндоскопии ОГУЗ "ГНОКБ" фиброволоконными и цифровыми аппаратами Olympus XQ30 и Oiympus V70. Выраженность варикозного расширения вен определяли в соответствии с классификацией K.J. Paquet (Paquet K.J., 1982). Всем пациентам в обязательном порядке выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости в отделении рациоизотопных и ультразвуковых исследований ОГУЗ "ГНОКБ" на сканерах Aloka SSD-1100 и Aloka SSD-2000 с конвексными датчиками 3,5 МГц, при этом учитывались размеры и эхоструктура печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, состояние желчного пузыря, наличие/отсутствие жидкости в брюшной полости. С целью точной локализации уровня блока портального кровотока и оценки состояния портальной системы всем больным выполняли рентгенинструментальную диагностику Исследования осуществляли с использованием стандартной техники на ангиографическом комплексе

INTEGRIS 3000 (Philips) под сочетанной анестезией (местная + нейролептаналгезия). Применяли следующие методики- 1) концевая веногепато!рафия; 2) спленопортография; 3) возвратная мезентерикография В качестве контраста использовали Омнипак 300 мг йода/мл. Осложнений при выполнении данных инвазивных методов исследования не отмечено.

Всем больным в ходе хирургических вмешательств осуществляли синхронный инвазивный контроль давлений в системах нижней полой и воротной вен. Для этого под общей анестезией непосредственно перед началом операции выполняли пункцию правой бедренной вены, через которую в нижнюю полую вену с использованием стандартной гехниги Сельдингера (Сухорукой В П. и соавт., 2001) устанавливали катетер Certofix Duo 7 F (B.Braun). Дисгальный порт (16 G) катетера с помощью магистралей COMBIDYN-Set (В.Втаип) соединяли с трансдьюсером SensoNor 840 (SensoNor a.s), установленным на уровне правого предсердия, а проксимальный порт закрывали и в случае необходимости использовали для инфузионной терапии. Ингрдоперационно производили канюляцию одной из вен брыжейки тонкой кишки катетером Vasofix 20 G (B.Braun), который аналогичным образом соединяли со вторым трансдьюсером, размещенным на том же уровне. В двух случаях "портальный" катетер был установлен в аномально расширенную пупочную вену. Трансдьюсеры подключали к системе аппаратного мониюринга Eagle 4000 (Marquette Hellige), что по5Воляло в любой момент оперативного вмешательства иметь информацию о портальном и кавальном давлениях, портосистемном градиенте давлений и их изменениях после выполнения того или иного этапа. В качестве инфузионной поддержки катетеров использовали гепарин 50 ЕД/час на 0,9% растворе хлорида натрия. Осложнений катетеризаций не отмечено ни в одном случае.

В послеоперационном периоде обследовано 13 больных в сроки 6-12 месяцев после операции. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта исследовали эндоскопически (ФГС с использованием оптических и цифровых аппаратов Olympus XQ30 и Olympus V70) и/или рентгеноскопически. Рентгеновские исследования выполняли в отделении лучевой диагностики ОГУЗ "ГНОКБ" на рентгендиагностическом комплексе AXIOM Iconos R200 (Siemens), в качестве контраста при рентгеноскопии пищевода и желудка использовали бариевую взвесь. С целью визуализации портосистемных анастомозов использовали в одном случае - возвратную мезентерикографию, в одном случае - MP-томографию, во всех остальных случаях - рентгеновскую компьютерную томографию. Возвратную мезентерикографию выполняли по стандартой методике на ангиографическом комплексе INTEGRIS 3000 (Philips) MP-томографию выполняли в отделении магнитно-резонансной томографии ОГУЗ "ГНОКБ" на MP-томографе VECTRA (General Electric) без контрастного усиления с использованием импульсных последова1ельнос1ей Spin Echo и Variable Echo для получения TI- и Т2-взвешенных изображений Рентгеновская компьютерная томография выполняли в отделении компьютерной томографии ОГУЗ "ГНОКБ" на спиральном компьютерном

томографе Ultra Z (Marconi) с использованием болюсного контрастного усиления (Омнипак 350 мг йода/мл 100 мл). При этом полученные сканы подвергали обработке в режимах мультипланарных реконструкций и проекций максимальной интенсивности.

Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка данных произведена в соответствии с рекомендациями Stenton А. Glantz (I ланц С., 1998), а также Achim Bühl и Peter Zöfel (Бююль А. и соавг., 2002) с использованием программного комплекса SPSS 11.5. Во всех случаях, когда оценивали достоверность различий, исходные значения признака исследовали при помощи теста Колмогорова-Смирнова для проверки формы распределения. Отклонение от нормального распределения считали существенным при значении р<0,05 в данном тесте. Во всех случаях реальные распределения соответствовали нормальному. Достоверность различий зависимых выборок ( значения в группах) определяли с использованием парного t-геста Стыодента. Ввиду малого числа наблюдений в 111 группе, несмотря на нормальное распределение исходных показателей rio результатам теста Колмо! орова-Смирнова, для оценки достоверное!и внутригрупповых различий кроме парного критерия Стьюдента использован непараметрический критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05. Межгрупповые различия оценивали с использованием однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного теста множественного сравнения средних Дункана со стандартным значением р=0,05. Достоверность различия вероятности рецидивов кровотечений оценивали с помощью двустороннего варианта точного теста Фишера. Для анализа зависимостей использовали коэффициент корреляции Пирсона. Все данные в диссертации представлены как M±SD, где M (mean) - среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагноз синдрома портальной гипертензии был подтвержден во всех случаях после начала мониторинга портосистемного градиента. Сравнение исходных показателей портального, кавапьного давлений и портосистемного градиента в группах произведено при помощи однофакторного дисперсионного анализа, что позволило восстановить следующие закономерности- I) исследуемые группы больных не обнаруживают значимых различий по исходному давлению в нижней полой вене между собой; 2) 11 группа значимо отличается по исходному давлению в воротной системе и портосистемному градиенту ог остальных групп больных, то есть, исходные портальное давление и поргосиоемньгй градиент во И группе больных достоверно выше, чем в 1 и 111 группах. Такие различия, по-видимому, связаны с тем, что во И группе все пациенты имели спленомегалию и синдром гиперспленизма, напротив, все пациен!ы из III и почти все (81,8%) из 1 групп имели спленэктомию в анамнезе. В группе I селезенка была сохранена лишь у одного пациента с циррозом печени без спленомегалии и синдрома гиперспленизма. Интересно, что при сравнении показателей портальной гемодинамики больных из II группы после сгыенокюмии с исходными показателями больных из I и 111 групп все группы

• •

]

• пд ▲ пег

Рис 2 (к с i р. 10). Изменения портльното давления (Г1Д) и портосистемного градиента (ПСГ) при мезентерикокавальном шунгировании (1-2)

становятся гомогенными по портальному давлению. Что же касается иоргосистемного градиента, то его среднее значение во II группе после спленэктомии значимо отличается от исходных средних значений в I и 111 i ругшах Таким образом, факты более высоких цифр воротного давления и пор юс истомного градиента у больных со спленомег алией и их значительного снижения после спленэктомии подтверждают роль теории "прямого потока" в патогенезе синдрома портальной гипергензии.

Рассмотрим изменения показателей портальной гемодинамики в различных ipynnax По нашим данным, формирование мезешерикокавального анастомоза в группе I диаметром 8-12 мм приводит к снижению портального давления с 20,5±2,46 до 12,0±4,63 мм рт. ст. и портосистемного градиента с 17,3±1,93 до 8,9±5,19 мм рт ст., то есть на 8,5±4,52 и 8,4±4,50 мм рт ст. соответственно, что составляет 41,5±22,21% и 49,6±26,95% от исходных значений соответственно (рис 2) Все изменения высокодостоверны - р<0,001. Достигнутая в ->той группе депрессия портосистемного градиента не выходила за рамки рекомендуемых L. Chiche и Е. Salainé (Chiche L. et al., 2001) цифр (35-50%), что свидетельствует о парциальном характере анастомоза. При этом важно oí метить, что среднее значение портосистемного градиеии после мезетерикокавального шунтирования составляет 8,9±5,19 мм рт. с iто еаь

ниже "целевых" 12 мм рт. ст Что касается индивидуальных наблюдений, то снижения градиента до 12 мм рт. ст. и ниже мы добились у 8 больных из 11 (72,7% случаев).

Во второй группе получены следующие результаты. Спленэктомия приводила к снижению портального давления с 26,6±6,11 до 18,0±4,06 мм рт. ст. и портосистемного градиента с 21,6±5,40 до 12,8±2,30 мм рт. ст., то есть на 8,6±3,95 и 8,8±4,73 мм рт. ст. соответственно, чго составляет 31,7±10,54% и 38,7±13,43% от исходных значений соответственно. Все изменения высокодостоверны - р<0,001. Важно отметить, что, несмотря на быстрое и ощутимое снижение портосистемного градиента, все же среднее его значение после сплепэктомии выше 12 мм рт. ст То есть, спленэктомия в изолированном нариамге недостаточно эффективна при коррекции синдрома портальной (инер/ензии (исключая левостороннюю портальную гипергензию). Клиническим подтверждением этому является тот факт, что у всех больных 1 и III групп со спленэктомией в анамнезе рано или поздно рецидивировали кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Что касается проксимального спленоренального шунтирования, то по нашим данным оно снижает портальное давление с 18,4±4,04 до 13,3±3,64 мм рт. ст. и портосистемный градиент с 13,0±2,35 до 8,3±2,06 мм рт. ст., то есть на 5,1±1,62 и 4,7±1,58 мм рт. ст. соответственно, что составляет 19,4±6,21% и 22,1±8,19% от исходных значений соответственно. Суммарное снижение портального давления и портосистемного градиента после спленэктомии в сочетании с проксимальным спленоренальным анастомозом составило 13,8±4,58 мм рт. ст. (50,6110,77%) и 13,7±5,07 мм pi. ст. (60,7± 10,95%) от исходного соответственно (рис. 3). Все изменения высокодостоверны - р<0,001. В четырех случаях мы не ошегили снижения порюсистемного градиента после включения спленоренального анастомоза, что требовало тщательной ревизии зоны анастомоза. При этом во всех четырех случаях внешне он не функционировал ввиду либо значительного перегиба селезеночной вены, либо деформации самого анастомоза. Для адекватного изменения показателей портальной гемодинамики в трех случаях мы вынуждены были произвести реанастомозирование вен, в одном случае было достаточно мобилизации зоны анастомоза. Таким образом, необходимо отметить, что снижение портосистемного градиента до 12 мм рт. ст. и ниже достигнуто нами во всех случаях наложения спленоренальных анастомозов

Для оценки отдаленных результатов мы использовали клинические данные, данные эндоскопических исследований, данные рентгенографии пищевода, данные ангиографических исследований (в одном случае), данные MP-томографии (в одном случае) и, наконец, данные компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением (в девятг случаях). Все больные в послеоперационном периоде находятся под нашим наблюдением, детально обследовано 13 человек, что составило 56,5% от общего числа пролеченных больных.

о 2000-

• •

I

1.

ПД А ПСГ

л Ж

1

Рис. 3 (к стр. 11). Изменения портального давления (ПД) и портосистемного градиента (ПСГ) при спленэктомии (1-2) с последующим спленоренальным шунтированием (2-3).

Неоспоримым доказательством положительного эффекта операции явилось полное исчезновение варикозно расширенных вен верхних отделов пищеварительного тракта, зафиксированное при ФГС или рентгенографии пищевода. В таком случае можно уверенно прогнозировать благоприятное течение заболевания и считать эффект операции хорошим. По нашим данным во всех случаях, когда имела место полная редукция варикозных вен, втуалтация анастомоза при компьютерной томо1 рафии демонстрировала положительную его функцию. Однако в некоторых случаях полной редукции вен не наступает, но, несмотря на это, рецидивов кровотечений после операций не возникает Таким образом, можно предположить, что даже успешно выполненная операция в объеме портосистемного шунтирования, снизив иортосистемный градиент, не всегда приводит к запустеванию варикозных вен пищевода В таких ситуациях целесообразно иметь объективные данные о функции анастомоза.

Результаты послеоперационной оценки функции выполненных нами анастомозов на основании комплексного применения всех указанных методов представлены в таблице 2.

Таблица 2 (к стр. 12).

Результаты оценки функции портосистемных анастомозов у

Тип анастомоза и его функция Кровотечения после операции

есть нет

Мезентерикокавальный - положительная функция - отрицательная функция 0 1 4 2

Спленоренальный - положительная функция - отрицательная функция 0 0 4 0

ВСЕГО 1 10

При анализе протоколов мониторинга пациентов из 1 и II групп, которые имели в отдаленном послеоперационном периоде адекватно функционирующие портосистемные анастомозы, установлена следующая закономерность: чем выше исходный уровень портосистемного градиента, тем выше уровень его снижения. Данная зависимость продемонстрирована на рисунке 4, коэффициент корреляции Пирсона составил 0,67 (р=0,072).

Что касается тех из обследованных больных, у которых зафиксирован тромбоз портосистемного шунта в послеоперационном периоде, то общим для них явилось незначительное снижение как портального давления, так и портосистемного градиента (<20% от исходных цифр) при внешне функционирующих анастомозах.

При анализе показателей кавального давления следует отметить, что значимых различий между исходными и конечными его значениями в I и II группах не было. Следовательно, ни спленэктомия, ни такие варианты портосистемного шунтирования как мезентерикокавальный и спленоренальный анастомозы не влияли на давление в нижней полой вене и не привели к развитию перегрузки правого предсердия и сердечной недостаточности.

В III группе тотальное разобщение кровотока в кардиальном отделе желудка мы выполнили у 4 пациентов (все с внепеченочным блоком). Считаем необходимым подчеркнуть, что во всех случаях к этому варианту вмешательства мы прибегли вынужденно, в трех случаях ввиду отсутствия анатомических условий и в одном дополнили им мезентерикокавальный анастомоз, так как не отметили достаточного снижения портального давления при внешне функционирующем анастомозе. В этой группе получили статистически недостоверное (р>0,05) увеличение портального давления и портосистемного градиента на 1,5±1,00 (7,8±5,30%) и 1,3±0,96 (8,4±6,93%) от исходного соответственно после выполнения разобщения кровотока в кардиальном отделе желудка. Значит, разобщение гастроэзофагального коллектора очень слабо сказывается на портальной гемодинамике и не

10 12 14 16 18 20 22 уровень ПСГ до шунтирования, мм рт ст

Рис. 4 (к стр. 13). Корреляция между исходным значением иортосистемного градиента (ПСГ) и уровнем его снижения при портосистемном шунтировании. г=0,67; р=0,072.

приводит к значительному росту портального давления и портосистемного градиеша. При эндоскопическом исследовании через 6 месяцев после вмешлельива у всех пациентов нить, использованная для циркулярного кисетного шва в субкардиальном отделе, находилась в просвете желудка. Таким образом, нить последовательно проходит все слои стенки от серозной до слизистой оболочек, прорезая их и погружаясь в просвет желудка. При ренмепоскопии во всех больных из этой группы желудок имел форму песочных часов с сужением в области кардиофундальною анастомоза без признаков нарушения эвакуации. Случаев несостоятельности анастомозов и других осложнений со стороны органов брюшной полости в послеоперационном периоде не было. Следует подчеркнуть, что ни у одного их пациентов в послеоперационном периоде кровотечения не рецидивировали. Однако, по данным ФГС у всех больных через 12 мес. после примененного нами варианта разобщающей операции разобщающей операции сохранялось варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени, в связи с чем в двух случаев мы выполнили эндоскопическое лигирование и в двух случаях -эндоскопическое склерозирование вен с целью профилактики рецидива кровотечения. То есть, наличие в отдаленном послеоперационном периоде варикоза вен пищевода 2-3 степени косвенно свидетельствует о восстановлении разрушенных связей, что требует дополнительных эндоскопических

ПОРТОСИСТЕМНЫЙ АНАСТОМОЗ

I

нижрние <207а ОЦЕНКА снижение >20%

ИЗМЕНЕНИЙ ГРАДИЕНТА

МОБИЛИЗАЦИЯ ЗОНЫ АНАСТОМОЗА, ВОЗМОЖНО, РЕАНАСТОМОЗИРОВАНИЕ

ВЕН -

снижение '20% ОЦЕНКА снижение >20%

ИЗМЕНЕНИЙ ГРАДИЕНТА

РАЗОБЩАЮЩАЯ РЕЗУЛЬТАТ

ОПЕРАЦИЯ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ

(в идеале - снижение Рб менее 12 мм рт ст )

Рис. 5 (к стр. 15). Алгоритм хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии в зависимости от интраоперационных изменений уровня портосистемного градиента.

вмешательств.

Таким образом, согласно полученным нами данным, необходимым условием адекватный декомпрессии портальной системы при иортосистемном шунтировании и положительной функции шунта в послеоперационном периоде является иптраоперационное снижение портосистемного градиента давлений более 20% от исходного, в идеале - ниже 12 мм рт. ст В про!Ивном случае можно рекомендовать дополнить операцию тем или иным вариантом разобщения кровотока в гастроэзофагальном коллекторе с целью предупреждения рецидивов кровотечений из варикенно расширенных вен пищевода и/или желудка в послеоперационном периоде Такой подход (рис. 5) позволил в нашем случае снизить частоту развития рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода в послеоперационном периоде с 20,8% до 4,3% (р<(),05) (по сравнению с результатами шунтирующих операций, выполненных в ГНОКБ в 1999-2001 гг.).

ВЫВОДЫ

1. Разрабо1анный метод интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволил в 100% наблюдений получигь информативную и достоверную информацию о состоянии портальной и центральной гемодинамики при выполнении декомпрессивньг вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии

2 Декомпрессивные вмешательства с формированием веновенозных соустий диаметром 8-12 мм у больных с синдромом портальной гипертензии не

отражаются на центральной гемодинамике и позволяют снизить портосистемный градиент до 8,9±5,19 мм рт. ст. (на 49,6±26,95% от исходного) в случае мезентерикокавального шунтирования и до 8,3±2,06 мм рт. ст. (на 50,6±10,77% от исходного) в случае спленэктомии в сочетании со спленоренальным шунтированием.

3. Критерием благоприятного прогноза является интраоперационное снижение градиента более 20% от исходного, в связи с тем, что при выполнении данного условия в послеоперационном периоде не отмечено случаев пищеводных кровотечений в сроки наблюдения до 12 мес., а положительная функция анастомозов подтверждена у обследованных больных в 100% случаев.

4. Разработанный алгоритм дифференцированной хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии позволил снизить частоту кровотечений в отдаленном послеоперационном периоде у оперированных больных с 20,8% до 4,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении "открытых" шунтирующих вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать интраоперационный мониторинг портосистемного градиента для оценки эффективности декомпрессии портальной системы.

2. При формировании портосистемных анастомозов необходимо добиваться снижения портосистемного градиента более чем на 20% от исходного (в идеале - ниже 12 мм рт. ст.).

3 Спленэктомия не может быть использоваться для декомпрессии портальной системы в изолированном варианте (за исключением левосторонней портальной гипертензии) и всегда, если позволяют анатомические условия, должна сочетаться с портосистемным шунтированием.

4. При проведении детальной диагностики уровня блока воротного кровотока у больных с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать рентгениструментальную диагностику, включающую концевую гепатографию, спленопортографию и/или возвратную мезентерикографию.

5. В послеоперационном периоде функция портосистемного анастомоза должна быть исследована в сроки до 12 мес., с целью чего можно рекомендовать компьютерную томографию с контрастным усилением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поршенников И.А. Интраоперационный мониторинг портокавального градиента у больных с синдромом портальной гипертензии. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы III конференции молодых ученых России с международным участием. - Москва, 2004.-С. 408.

2. Старостин С.А., Домников A.B., Яковлев Д.О., Ким И.Н., Поршенников И.А., Ивакин В.Ф. Диагностика и хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии. // Сибирский Консилиум. - 2004. - №3 (36). - С. 2329.

3. Старостин С.А., Поршенников И А., Домников A.B. Мониторинг портосистемного градиента как вариант интраоперационной оценки качества хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии. // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 2. - С. 268-269.

4. Старостин С.А., Поршенников И.А., Домников A.B. Портальная гемодинамика при операциях у больных с синдромом портальной гипертензии. // Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия: сб. науч работ региональной конференции хирургов. - Барнаул, 2004. - С. 91-93.

5. Старостин С.А., Домников A.B., Поршенников И.А Эндоваскулярные вмешательства на ветвях чревного ствола у больных с синдромом портальной гипертензии. // Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия- сб науч работ региональной конференции хирургов. - Барнаул, 2004. - С. 273-274.

6. Старостин С.А., Поршенников И.А., Ким И.Н. Отдаленные результаты декомпрессивных и разобщающих операций у больных с синдромом портальной гипертензии. // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 44-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГНОКБ - Государственная Новосибирская областная клиническая больница

KT - компьютерная томография

МКА - мезентерикокавальный анастомоз

МР- - магнитно-резонансный/ая

пд - портальное давление

пег - портосистемный градиент

СРА - спленоренальный анастомоз

ТРК - тотальное разобщение кровотока

ФГС - фиброгастроскопия

TIPS - трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Соискатель Поршенников И.А.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел. 46-08-формат 60x84/16, объем 1,25 пл., тираж 100 экз., заказ № 617, подписано в печать 14.05.05г.

»10344

РНБ Русский фонд

2006-4 10678

Актуальность проблемы.

Синдромом портальной гипертензии принято называть увеличение портосистемного градиента давлений выше 10 мм рт. ст., сопровождающееся такими клиническими проявлениями как варикозное расширение вен верхних отделов пищеварительного тракта, кровотечение из них и/или асцит (de Franchis R., 2000). В соответствии с локализацией препятствия оттоку крови выделяют внутрипеченочнуго, предпеченочную и надпеченочную формы портальной гипертензии (Пациора М.Д., 1984). Даже на современном уровне развития медицинской науки смертность среди больных с синдромом портальной гипертензии крайне высока и определяется, прежде всего, развитием кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагального коллектора. Так, у 30% пациентов эпизод кровотечения случается в первые два года, следующих за выявлением варикоза, при этом смертность варьирует в пределах 30-50% в зависимости от этиологических факторов синдрома портальной гипертензии и составляет 20-70% при последующих рецидивах (Bosch J. et al., 2003). Негативную роль играет, кроме того, определенный пессимизм врачей в отношении данной группы больных (Андреев Г.Н. и соавт., 1994), а также и тот факт, что число владеющих техникой оперативных вмешательств на портальной системе хирургов весьма невелико (Петровский Б.В. и соавт., 1994). Указанные факторы и определяют актуальность проблемы синдрома портальной гипертензии.

На сегодняшний день целью лечения синдрома портальной гипертензии признана минимизация риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что может быть достигнуто при снижении градиента давлений между системами воротной и нижней полой вен (именно этот термин является основным в определении понятия синдрома портальной гипертензии) менее 12 мм рт. ст. (Tarantino I. et al., 2002; Vorobioff J. et al., 1996).

В настоящее время существуют четкие критерии диагностики и схемы лечения больных с синдромом портальной гипертензии. При этом считается, что "открытые" хирургические вмешательства, выполняемые с целью снижения давления в воротной системе, показаны при предпеченочных блоках и при внутрипеченочных блоках в случае хорошей функции печени (стадия А по классификации Child-Pugh) (Bosch J., 2003). Если же печеночная недостаточность более выражена (стадии В и С по Child-Pugh), то тогда предпочтительным вариантом портальной декомпрессии становится трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS).

Рассматривая отдельно "открытые" способы хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии, необходимо отметить, что, несмотря на большое количество предложенных вариантов портосистемных анастомозов, показания к тем или иным из них, а также различные интраоперационные приемы хорошо отработаны и весьма единодушно оцениваются хирургами. В то же время, следует признать, что единых критериев оценки работы создаваемых искусственных портосистемных анастомозов нет. Функция их оценивается, как правило, лишь в отдаленном послеоперационном периоде, зачастую на основании лишь косвенных данных (рентгеноскопия пищевода и желудка, фиброгастроскопия). Что касается интраоперационной оценки, то среди возможных ее способов можно выделить следующие: 1) визуальная оценка работы анастомоза хирургом; 2) интраоперационная ангиография; 3) интраоперационная эхография с допплерографией; 4) портоманометрия. Первый вариант, естественно, весьма субъективен, и не может являться адекватным критерием функции анастомоза. Ангиография (используется редко) и ультразвуковое исследование помогают объективно визуализировать работающий анастомоз, но не дают информации о степени декомпрессии портальной системы. Получить ее возможно лишь измерив давление в воротной вене. Сообщения об использовании интраоперационной портоманометрии и характере изменений портального давления при "открытых" хирургических вмешательствах у больных с синдромом портальной гипертензии в литературе единичны. Что же касается портосистемного градиента, то данных о его изменениях при хирургической коррекции данной патологии нет, за исключением эндоваскулярных вмешательств (TIPS). В то же время, как это уже было отмечено, именно портосистемный градиент является критерием, определяющим вероятность развития кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при синдроме портальной гипертензии. Следовательно, информация о нем, полученная в ходе хирургического вмешательства представляет непосредственный практический интерес, свидетельствует о качестве работы сформированного портосистемного анастомоза и, как мы полагаем, в определенной мере определяет прогноз дальнейшего течения синдрома порталыюй гипертензии. Более того, в некоторых случаях нам представляется оправданным модифицировать оперативную тактику на основании сведений об изменениях портосистемного градиента при подобных вмешательствах.

Таким образом, очевидны значимость проблемы портальной гипертензии в целом и необходимость выбора правильной тактики хирургической коррекции данного синдрома с учетом реальной гемодинамической ситуации в портальном кровотоке во время операций. В качестве адекватного критерия оценки результатов последних может быть использован собственно портосистемный градиент давлений. Указанные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Разработать объективный иитраоггерационный метод мониторинга портальной гемодинамики во время вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Изучить изменения портальной гемодинамики при различных вариантах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии.

3. Выработать критерии прогноза течения синдрома портальной гипертензии у оперированных больных на основании данных интраоперационного мониторинга портосистемного градиента.

4. Разработать тактический алгоритм хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии в зависимости от интраоперационных изменений уровня портосистемного градиента давлений.

Научная новизна.

Обоснована необходимость и эффективность использования метода интраоперационного мониторинга портосистемного градиента в реальном времени па основании синхронного инвазивного измерения давлений в системах нижней полой и воротной вен во время операций по поводу синдрома портальной гипертензии. Проведена оценка характера изменения давлений в системах нижней полой и воротной вен, портосистемного градиента при наложении латеролатерального мезентерикокавального анастомоза, наложении центрального терминолатерального спленоренального анастомоза, спленэктомии и тотальном разобщении кровотока в кардиальном отделе желудка. Обоснована целесообразность использования данного метода с целью оценки непосредственных результатов декомпрессивных вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии и выбора интраоперационной тактики при хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии. Показана возможность использования метода интраоперационного мониторинга портосистемного градиента для прогноза функции искусственных портосистемных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Показана эффективность мезентерикокавального и центрального спленоренального анастомозов как декомпрессивных вмешательств при синдроме портальной гипертензии. Метод интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволил объективизировать оценку результатов и избирать оптимальную тактику при хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии, а также прогнозировать течение послеоперационного периода. За счет практического использования предложенного метода достигнуто снижение числа рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с 20,8% до 4,3% у оперированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интраоперационный мониторинг портосистемного градиента является информативным и достоверным объективным способом оценки эффективности "открытых" хирургических вмешательств при синдроме портальной гипертензии.

2. Латеролатеральный мезентсрикокавальный и центральный терминолатеральный спленоренальный анастомозы диаметром 8-12 мм полноценно разгружают портальную систему и могут быть использованы как адекватные варианты операций при синдроме портальной гипертензии, а изолированная спленэктомия эффективна только при левосторонней портальной гипертензии.

3. Объем вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии должен быть дополнен разобщением гастроэзофагального коллектора в случае невозможности добиться снижения портосистемного градиента ниже 12 мм рт. ст. при формировании портосистемного анастомоза.

4. Данные интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволяют дифференцировать интраоперационную тактику и прогнозировать функцию портосистемных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения сосудистой и восстановительной хирургии ОГУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница (ГНОКБ)", используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация.

Материалы диссертации доложены на: III Конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2004); XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран CHI" (Омск, 2004); Региональной конференции хирургов "Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия" (Барнаул, 2004); научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2003, 2004) и "Актуальные проблемы современной хирургии" (Новосибирск, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 203 работы (29 отечественных и 174 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволил в 100% наблюдений получить информативную и достоверную информацию о состоянии портальной и центральной гемодинамики при выполнении декомпрессивных вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Декомпрессивные вмешательства с формированием веновенозных соустий диаметром 8-12 мм у больных с синдромом портальной гипертензии не отражаются на центральной гемодинамике и позволяют снизить портосистемный градиент до 8,9±5,19 мм рт. ст. (на 49,6±26,95% от исходного) в случае мезентерикокавального шунтирования и до 8,3±2,06 мм рт. ст. (на 50,6±10,77% от исходного) в случае спленэктомии в сочетании со спленоренальным шунтированием.

3. Критерием благоприятного прогноза является интраоперационное снижение градиента более 20% от исходного, в связи с тем, что при выполнении данного условия в послеоперационном периоде не отмечено случаев пищеводных кровотечений в сроки наблюдения до 12 мес., а положительная функция анастомозов подтверждена у обследованных больных в 100% случаев.

4. Разработанный алгоритм дифференцированной хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии позволил снизить частоту кровотечений в отдаленном послеоперационном периоде у оперированных больных с 20,8% до 4,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении "открытых" шунтирующих вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать интраоперационный мониторинг портосистемного градиента для оценки эффективности декомпрессии портальной системы.

2. При формировании портосистемных анастомозов необходимо добиваться снижения портосистемного градиента более чем на 20% от исходного (в идеале - ниже 12 мм рт. ст.).

3. Спленэктомия не может быть использоваться для декомпрессии портальной системы в изолированном варианте (за исключением левосторонней портальной гипертензии) и всегда, если позволяют анатомические условия, должна сочетаться с портосистемным шунтированием.

4. При проведении детальной диагностики уровня блока воротного кровотока у больных с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать рентгениструментальную диагностику, включающую концевую гепатографию, спленопортографию и/или возвратную мезентерикографию.

5. В послеоперационном периоде функция портосистемного анастомоза должна быть исследована в сроки до 12 мес., с целью чего можно рекомендовать компьютерную томографию с контрастным усилением.