Коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии

Ким, Игорь Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ким, Игорь Николаевич Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии

□03461910

На правах рукописи

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ОЕЗ 2СС9

Новосибирск - 2009

003461910

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Старостин Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Шевела Андрей Иванович Егоров Вадим Анатольевич

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится «_» февраля 2009 г. в _____ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан «_» января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном уровне развития медицинской науки смертность среди больных с синдромом портальной гипертензии крайне высока и определяется, прежде всего, развитием кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагального коллектора. Так, у 30% пациентов эпизод кровотечения случается в первые два года, следующих за выявлением варикоза, при этом смертность варьирует в пределах 30-50% в зависимости от этиологических факторов синдрома портальной гипертензии и составляет 20-70% при последующих рецидивах (Bosch J. et al., 2003). Негативную роль играет и тот факт, что число хирургов, владеющих техникой оперативных вмешательств на портальной системе, весьма невелико (Андреев Г.Н., 1994; Петровский Б.В. и соавт., 1994).

На сегодняшний день целью лечения больных с синдромом портальной гипертензии признана минимизация риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что может быть достигнуто при снижении градиента давлений между системами воротной и нижней полой вен менее 12 мм рт. ст. (Tarantino I. et al., 2002; Vorobioff J. et al., 1996). К оперативным вмешательствам, направленным на достижение этой цели можно отнести шунтирующие операции и спленэктомию.

Не вызывает сомнений, что шунтирующие операции являются "золотым

стандартом" предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен верхних

отделов пищеварительного тракта. Спленэктомия являлась довольно

распространенным вмешательством в середине прошлого века, что объяснялось

положительным влиянием ее на портальное давление и состав периферической

крови при гиперспленизме. В настоящее время наметилась явная тенденция к

сужению показаний к этой операции при синдроме портальной гипертензии.

Однако, в литературе нет однозначных данных о влиянии шунтирующих

вмешательств и спленэктомии на клеточный состав периферической крови, в

особенности - на тромбоцитарный пул (Peck-Radosavljevic М., 2001). Нет

информации о влиянии адекватно функционирующих портосистемных анастомозов

и степени портальной декомпрессии на состояние гиперспленизма при сохраненной

селезенке у больных с предпеченочной и внутрипеченочной формами синдрома

портальной гипертензии. Вместе с тем, в сочетании со спленоренальным

шунтированием и, даже, в виде самостоятельной операции, спленэктомия

продолжает оставаться весьма популярной среди многих хирургов при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и при наличии гиперспленизма. При анализе литературы мы не нашли четкого ответа на вопрос о необходимости удаления селезенки (с портосистемным анастомозом или без него), а также описания возможных осложнений спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде. Указанные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь параметров портосистемного градиента и проявлений гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Изучить изменения проявлений гиперспленизма в зависимости от варианта оперативной коррекции синдрома портальной гипертензии.

3. Изучить изменения портальной гемодинамики в реальном времени при различных вариантах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии.

4. Изучить последствия удаления селезенки на течение и прогноз синдрома портальной гипертензии.

Научная новизна. Изучен характер изменений портосистемного градиента при портосистемном шунтировании с сохранением селезенки и в сочетании со спленэктомией, при изолированной спленэктомии и при портосистемном шунтировании у больных со спленэктомией в анамнезе. Изучены проявления гиперспленизма и его изменения при различных вариантах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии. Оценено влияние уровня портосистемного градиента на проявления гиперспленизма при различным формах синдрома портальной гипертензии. Обоснована необходимость отказа от спленэктомии при синдроме портальной гипертензии (за исключением левосторонней портальной гипертензии).

Практическая значимость. Работа имеет практическую значимость для общих, детских и сосудистых хирургов, занимающихся лечением больных с синдромом портальной гипертензии. Практическое использование метода интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволяет объективизировать оценку результатов хирургической коррекции синдрома

портальной гипертензии, улучшает качество лечения больных с данной патологией.

Практическое использование результатов исследования позволяет резко ограничить показания к спленэктомии у больных с синдромом портальной гипертензии, что улучшает течение заболевания и снижает частоту тромбозов портосистемных шунтов в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тромбоцитопения может являться маркером угрозы развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с предпеченочной формой синдрома портальной гипертензии.

2. Спленэктомия не является эффективным вмешательством для коррекции синдрома портальной гипертензии (за исключением левосторнней портальной гипертензии), а ее выполнение существенно ухудшает течение заболевания.

3. Портосистемное шунтирование с сохранением селезенки эффективно снижает портосистемный градиент и корригирует гиперспленизм, не проводя при этом к развитию тромбоцитоза.

4. Гиперспленизм у больных с синдромом портальной гипертензии не является показанием к спленэктомии и должен корригироваться портосистемным шунтированием.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава.

Апробация. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной хирургии" (Новосибирск, 2005), XII, XIII, XIV, XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005; Алматы, 2006; Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), заседании Новосибирского хирургического общества (март 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 9 в ведущих научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 12 таблицами. Список

литературы включает 184 работы (15 отечественных и 169 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении всех больных совместно с сотрудниками кафедры госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава и отделения сосудистой хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Государственной Новосибирской областной клинической больницы. В исследование включены 50 больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы за период с апреля 2000 года по декабрь 2007 года. Из них было 26 (52 %) мужчин и 24 (48 %) женщин. Возраст пациентов варьировал от 6 до 67 лет, средний возраст 23,9 ± 16,26 лет. В зависимости от характера блока портального кровотока больные были распределены следующим образом: у 34 (68 %) был предпеченочный, у 16 (32 %) -внутрипеченочный характер блока. Данные о распределении больных при различных вариантах блока портального кровотока суммированы в таблице 1.

Все больные, включенные в данное исследование, были оперированы. Нами выполнены следующие варианты оперативных вмешательств: латеролатеральный мезентерикокавальный анастомоз (ллМКА), Н-образное мезентерикокавальное шунтирование (Н-МКШ) с использованием РТТЕ-протеза воте-Тех, латеролатеральный спленоренальный анастомоз (ллСРА), латеролатеральный портокавальный анастомоз (ллПКА), спленэктомия в сочетании с проксимальным спленоренальным анастомозом (СЭ+пСРА), изолированная спленэктомия (СЭ). Показаниями к хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии считали кровотечение из варикозно расширенных вен верхних отделов пищеварительного тракта в анамнезе или объективный риск его развития. Пациенты разделены на 4 группы. Данные о количестве операций и распределение пациентов на группы представлены в таблице 2.

Всем больным проводили предоперационное обследование с использованием

клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. У всех

пациентов в предоперационном периоде исследовали количество форменных элементов периферической крови на автоматическом анализаторе MICROS 60 (АВХ Diagnostics). С целью оценки состояния вен пищевода и желудка всем пациентам выполняли эндоскопическое исследование (ФГС) аппаратами Olympus XQ30 и Olympus V70. Выраженность варикозного расширения вен определяли в соответствии с классификацией K.J. Paquet (Paquet K.J., 1982). Всем пациентам в выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости на сканерах Aloka SSD-2000 и Siemens Sonoline G50 с конвексными датчиками 3,5 и 5 МГц. С целью точной локализации уровня блока портального кровотока и оценки состояния портальной системы всем больным выполняли следующие ангиографические исследования на установке Philips INTEGRIS 3000: 1) концевая веногепатография; 2) спленопортография; 3) мезентерикография; 4) целиакография.

Таблица 1

Распределение больных при различных вариантах блока портального

кровотока

Вариант блока Количество (п = 50)

абс. %

Предпеченочный блок 34 68,0

- тромбоз устья воротной вены 31 62,0

- суб- и тотальный тромбоз воротной системы 3 6,0

Внутрипеченочный блок 16 32,0

- цирроз печени, стадия А по СЫМ-Ри^ 11 22,0

- цирроз печени, стадия В по СЫИ-Р^Ь 5 10,0

- цирроз печени, стадия С по СЫМ-РицЬ 0 0

Всем больным в течение операций осуществляли синхронный инвазивный контроль давлений в системах нижней полой и воротной вен с использованием системы аппаратного мониторинга Eagle 4000 (Marquette Hellige), что позволяло иметь информацию о портосистемном градиенте и его изменениях в реальном времени.

У всех пациентов на 1 и 5 сутки послеоперационного периода исследовали количество форменных элементов периферической крови на автоматическом анализаторе MICROS 60 (АВХ Diagnostics).

В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 34 (68 %) больных в сроки 6-12 месяцев после операции. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта исследовали эндоскопически (Olympus XQ30 и Olympus V70) и/или рентгеноскопически на аппарате Siemens AXIOM Iconos R200. С целью визуализации портосистемных анастомозов мы использовали мезентерикографию (Philips INTEGRIS 3000), ультразвуковую допплерографию с цветовым картированием (Siemens Sonoline G50), магнитно-резонансную (MP-) томографию (VECTRA (General Electric)), спиральную компьютерную томографию (KT) (Ultra Z (Marconi)).

Таблица 2

Распределение больных на группы

Группы Количество (п = 50)

абс. %

Группа I (изолированная СЭ): 8 16,0

- тромбоз воротной системы 3 6,0

- цитопенический синдром при предпеченочном блоке 3 6,0

- цитопенический синдром при циррозе 2 4,0

Группа II (СЭ+пСРА): 10 20,0

- предпеченочный блок 6 12,0

- внутрипеченочный блок 4 8,0

Группа III (шунтирование без СЭ): 16 32,0

- ллМКА 13 26,0

- ллПКА 2 4,0

- ллСРА 1 2,0

Группа IV (шунтирование при СЭ в анамнезе): 16 32,0

-ллМКА 15 30,0

-Н-МКА 1 2,0

Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка данных произведена в соответствии с рекомендациями Stenton A. Glantz (Гланц С., 1998), А. Bühl и Р. Zöfel (Бююль А. и соавт., 2002), а также А.Д. Наследова (Наследов А.Д., 2007) с использованием программного комплекса SPSS 11.5. Во всех случаях, когда оценивали достоверность различий, исходные значения признака исследовали при помощи теста Колмогорова-Смирнова для проверки формы распределения. Отклонение от нормального распределения считали существенным при значении р < 0,05 в данном тесте. Во всех случаях реальные распределения соответствовали нормальному. Достоверность различий зависимых выборок (значения портосистемного градиента и количества форменных элементов крови в группах) определяли с использованием парного f-теста Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05. Межгрупповые различия оценивали с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ANO VA), апостериорного теста множественного сравнения средних Дункана со стандартным значением р = 0,05 и f-теста для независимых выборок, различия в котором считали достоверными при р < 0,05. Достоверность различия вероятности развития тромбоза портосистемного шунта оценивали с помощью двустороннего варианта точного теста Фишера. Анализ зависимостей выполняли с использованием коэффициента корреляции Пирсона (г) и простого регрессионного анализа. Все данные в диссертации представлены как М ± SD, где М (mean) - среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Приведенные в данной работе графики генерированы SPSS 11.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Портальная гемодинамика. Исходный уровень портосистемного градиента в

I, II, III и IV группах составил 25,0 ± 4,90,24,7 ± 5,44, 23,7 ± 6,44 и 21,6 ± 5,23 мм рт.

ст. соответственно. Мы провели сравнение исходных показателей портосистемного

градиента в группах при помощи однофакторного дисперсионного анализа, что

позволило восстановить следующие закономерности. Дисперсионный анализ дает

незначимый результат (р = 0,435), тест Дункана (апостериорный тест

множественного сравнения средних) не выделяет подгрупп (со стандартным

значением р = 0,05). Это означает, что исследуемые группы больных не

обнаруживают значимых различий по исходному портосистемному градиенту

(рисунок 1). Таким образом, несмотря на то, что средний уровень исходного портосистемного градиента у пациентов с удаленными селезенками из группы IV несколько ниже, он статистически значимо не отличается от показателей других групп. Это означает, что спленэктомия, которая была выполнена у этих пациентов ранее, не привела к поставленной цели, то есть, не снизила портосистемный градиент в отдаленном послеоперационном периоде. Подтверждением тому является тот факт, что все пациенты из этой группы имели как минимум один рецидив кровотечения после спленэктомии.

Уровень портосистемного градиента статистически значимо (р < 0,001) снизился во всех группах со сравнению с исходным и составил в I, II, III и IV группах 18,1 ± 2,56, 10,6 ± 3,81, 13,6 ± 5,76 и 15,4 ± 5,21 мм рт. ст. соответственно (рисунок 1). При анализе этих показателей дисперсионный анализ дает значимый результат (р = 0,013), а тест Дункана выделяет три гомогенные подгруппы. При этом можно констатировать, что показатели конечного портосистемного градиента минимальны в группе II (то есть, после спленэктомии в сочетании с проксимальным спленоренальным анастомозом), и они достоверно не отличаются от показателей группы III (то есть, после портосистменого шунтирования с сохранением селезенки). Максимальные значения портосистемного градиента отмечены в группе I (после изолированной спленэктомии), и они достоверно не отличаются от показателей IV группы (после портосистемного шунтирования у больных со спленэктомией в анамнезе). Промежуточные значения портосистемного градиента зафиксированы в группе IV (после портосистемного шунтирования у больных со спленэктомией в анамнезе), но они достоверно не отличаются от показателей группы III.

Таким образом, этот анализ позволяет сделать следующие выводы:

1) изолированная спленэктомия не приводит к целевому снижению портосистемного градиента;

2) портосистемное шунтирование с сохранением селезенки сопровождается хорошим декомпрессивным эффектом, сопоставимым и достоверно не отличающимся от декомпрессивного эффекта спленэктомии в сочетании со спленоренальным шунтированием;

3) портосистемное шунтирование у больных с удаленной селезенкой приводит

к менее выраженному снижению портосистемного градиента, чем у больных с

сохраненной селезенкой, что соответственно, увеличивает риск рецидивов

кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода в послеоперационном периоде.

Таблица 3

Результаты послеоперационной оценки сформированных портосистемных шунтов в различных группах

Группа и функция шунта Функция

положительная отрицательная

Группа II

— кровотечения есть 0 0

- кровотечений нет 6 2

Группа III

- кровотечения есть 0 0

- кровотечений нет 11 0

Группа IV

— кровотечения есть 0 3

- кровотечений нет 8 4

ВСЕГО 27 9

Результаты послеоперационной оценки функции выполненных нами

анастомозов на основании комплексного применения в послеоперационном периоде

всех указанных выше методов представлены в таблице 3. Наибольшее количество

тромбозов шунтов (7) было зафиксировано в группе IV, где портосистемное

шунтирование выполнено пациентам с отсутствующей селезенкой, всем из них

селезенка была удалена ранее при кровотечениях из варикозно расширенных вен

пищевода. В группе II было зафиксировано 2 случая тромбоза спленоренального

анастомоза, один из которых наступил во время беременности у пациентки с

предпеченочным блоком портального кровотока. В III группе тромбозы шунтов в

отдаленном послеоперационном периоде не зафиксированы. Двум пациентам с

тромбозами мезентерикокавальных анастомозов выполнено тотальное разобщение

кровотока в кардиальном отделе желудка (по методу Ф.Г. Назырова и соавт., 2000)

однако мы не получили хорошей редукции варикоза вен пищевода и в настоящее

время практически отказались от разобщающих операций. Все пациенты с

тромбозами портосистемных шунтов находятся под наблюдением, им проводится этапное эндоскопическое лечение: в зависимости от степени варикоза или лигирование, или склерозирование вен пищевода. На фоне эндоскопических методов лечения рецидивы кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с тромбозами портосистемных шунтов не зафиксированы. Мы исследовали влияние факта спленэктомии в анамнезе на вероятность тромбоза портосистемного шунта, сравнив отслеженные результаты пациентов из III и IV групп при помощи двустороннего варианта точного критерия Фишера. При этом группа IV (пациенты с удаленной селезенкой) значимо отличалась от группы III по частоте тромбозов в послеоперационном периоде (р = 0,01).

Таким образом, можно сделать вывод, что наличие спленэктомии в анамнезе существенно ухудшает прогноз заболевания, так как после нее:

1) снижаются возможности для выполнения портосистемного шунтирования ввиду того, что происходит тромбоз селезеночной вены — гемодинамически значимого притока воротной вены, который можно использовать для шунтирования;

2) увеличивается риск тромбоза портосистемного шунта в послеоперационном периоде.

Эритроциты. В группе I количество исходное количество эритроцитов

составило от 3,53 до 5,26, в среднем 4,35 ± 0,630 х1012/л, в группе II - от 3,35 до

4,76, в среднем 4,15 ± 0,445 х1012/л, в группе III - от 3,41 до 5,76, в среднем 4,17 ±

0,665 х1012/л, в группе IV - от 3,05 до 4,96, в среднем 3,93 ± 0,519 ><1012/л.

Однофакторный дисперсионный анализ дает незначимый результат (р = 0,383), а

тест Дункана не выделяет подгрупп (со стандартным значением р = 0,05). Это

означает, что исследуемые группы не обнаруживают значимых различий по

исходному количеству эритроцитов периферической крови. Примечательно, что

сравнение количества эритроцитов у пациентов IV группы (то есть, с удаленной

селезенкой) (3,93 ±0,519 хЮ12/л) с количеством эритроцитов пациентов остальных

групп (4,21 ± 0,589 хЮ12/л) в /-тесте для независимых выборок дает незначимый

результат (р = 0,121). Таким образом, число эритроцитов периферической крови у

больных синдромом портальной гипертензии не зависит от характера блока

портального кровотока, при этом средние показатели находятся в пределах

нормальных значений. Кроме этого, мы не получили данных, подтверждающих

влияние фактора наличия или отсутствия селезенки на количество эритроцитов

при синдроме портальной гипертензии. Во всех группах зафиксировано значимое снижение количества эритроцитов периферической крови сразу же после операций с тенденцией к незначительному росту на 5 сутки послеоперационного периода (рисунок 2а). Подобные изменения вполне закономерны и обусловлены интраоперационной кровопотерей, неизбежно сопровождающей вмешательства при синдроме портальной гипертензии. При этом достоверных отличий между объединенными группами I и II (т.е. пациентами, которым была выполнена спленэктомия) и группой III (шунтирование без спленэкгомии) в /-тесте для независимых выборок не зафиксировано ни для 1 суток (р = 0,601), ни для 5 суток (р = 0,225) после операций. Это свидетельствует об отсутствии значимого влияния факта спленэктомии на количество эритроцитов периферической крови у больных с синдромом портальной гипертензии.

Лейкоциты. В группе I количество лейкоцитов составило от 3,90 до 16,10, в

среднем 7,63 ± 3,897 х109/л, в группе II - от 1,50 до 11,00, в среднем 3,95 ± 2,920

х109/л, в группе III - от 2,00 до 12,00, в среднем 4,36 ± 2,326 *109/л, в группе IV - от

5,40 до 19,20, в среднем 8,68 ± 3,468 х109/л. Результаты межгрупповых сравнений

при исследовании лейкоцитов отличаются от эритроцитарных. Так, однофакторный

дисперсионный анализ дает значимый результат (р < 0,001), а тест Дункана

выделяет две гомогенные подгруппы (со стандартным значением р = 0,05), одна из

которых включает группу II (пациентам из которой выполнены спленэктомия в

сочетании с проксимальным анастомозом) и группу III (пациентам из которой

выполнен один из вариантов портосистемного шунтирования с сохранением

селезенки), а другая - группу I (пациентам из которой выполнена изолированная

спленэктомия) и группу IV (группа портосистемного шунтирования у пациентов с

удаленной селезенкой). Вероятнее всего, эти различия случайны и обусловлены

малым числом пациентов в группе I. Однако, при сравнении количество лейкоцитов

у пациентов IV группы (то есть, с удаленной селезенкой) (8,68 ± 3,468 хЮ9/л)

значимо выше, чем у пациентов, у которых селезенка сохранена (больные из

остальных групп) (5,01 ±3,195 х109/л): в /-тесте для независимых выборок р = 0,001.

Таким образом, число лейкоцитов периферической крови у больных синдромом

портальной гипертензии не зависит от характера блока портального кровотока,

при этом средние показатели находятся в пределах нормальных значений.

Количество лейкоцитов у больных с синдромом портальной гипертензии с

удаленной селезенкой достоверно выше, чем у больных с сохранной селезенкой, что,

по-видимому, определяется секвестрационной ролью последней. Во всех группах зафиксировано значимое увеличение количества лейкоцитов после операций, эти изменения неспецифичны и обусловлены операционной травмой (рисунок 26). Мы сравнили послеоперационные значения лейкоцитов пациентов III группы (которым было выполнено шунтирование с сохранением селезенки) со значениями пациентов из I и II групп (то есть, тех, которым была выполнена спленэктомия). При этом <тест для независимых выборок продемонстрировал достоверно более низкие значения лейкоцитов у пациентов, которым селезенка была сохранена как на 1, так и на 5 сутки после операций: р = 0,005 и р = 0,003 соответственно. Необходимо отметить, что, несмотря на более высокий послеоперационный лейкоцитоз в первых двух группах, мы не зафиксировали ни одного септического осложнения у оперированных пациентов, чем можно было бы объяснить подобные различия. Мы полагаем, что это является результатом отсутствия секвестрационной функции селезенки при ее удалении.

Тромбоциты. В группе I количество тромбоцитов составило от 17,00 до 282,40,

в среднем 148,18 ± 100,489 *109/л, в группе II - от 37,00 до 107,00, в среднем 66,54 ±

22,439 х109/л, в группе III - от 47,00 до 329,00, в среднем 128,16 ± 65,369 хЮ'/л, в

группе IV -от 201,00 до 661,00, в среднем 364,94 ± 133,00 х109/л. При исследовании

межгрупповых различий однофакторный дисперсионный анализ дает значимый

результат (р < 0,001), а тест Дункана выделяет две гомогенные подгруппы (со

стандартным значением р = 0,05), одна из которых включает всех пациентов с

сохраненной селезенкой (то есть, группы I, II и III), а другая - всех пациентов с

удаленной селезенкой (то есть, группу IV). При анализе с использованием ?-теста

для независимых выборок количество тромбоцитов у пациентов IV группы (364,94 ±

133,00 х109/л) значимо выше, чем у пациентов, у которых селезенка сохранена

(больные из остальных групп) (114,75 ± 72,691 х109/л): р < 0,001. Таким образом,

количество тромбоцитов в периферической крови у больных с синдромом

портальной гипертензии с удаленной селезенкой значимо выше, чем у больных с

сохраненной селезенкой, что подтверждает ее секвестрационную в генезе

тромбоцитопении. Динамика изменений уровня тромбоцитов в группах

представлена на рисунке 2в. Как показывают результаты I и II групп, спленэктомия

приводит к значительному росту тромбоцитов в послеоперационном периоде и

развитию тромбоцитоза. В III группе исходные значения тромбоцитов, равно как и

значения 1 суток, достоверно не отличаются от показателей первых I и II групп (р =

0,318 и р = 0,669 соответственно). Однако, на 5 сутки исходная тромбоцитопения, наблюдающаяся в I, II и III группах, не переходит в тромбоцитоз при портосистемном шунтировании с сохранением селезенки, в отличие от первых двух групп, где была выполнена спленэктомия: уровень тромбоцитов в группе III значимо ниже (р < 0,001). Результаты IV группы свидетельствуют об отсутствии достоверных изменений уровня тромбоцитов у больных с ранее удаленной селезенкой. Таким образом, среди всех форменных элементов тромбоциты являются тем показателем, на который факт удаления или сохранения селезенки оказывает наиболее существенное влияние. Портосистемное шунтирование с сохранением селезенки позволяет эффективно корригировать проявления гиперспленизма, не приводя к развитию тромбоцитоза.

Для оценки зависимости уровня тромбоцитопении от величины портосистемного градиента мы изучили корреляцию этих параметров в группах больных с предпеченочным и внутрипеченочным блоками (рисунок 3). При исследовании влияния портосистемного градиента на количество тромбоцитов у больных с предпеченочным блоком без спленэктомии в анамнезе (то есть, пациенты из I, II и III групп) установлена следующая закономерность: чем выше портосистемный градиент, тем ниже уровень тромбоцитов периферической крови, коэффициент корреляции Пирсона составил г = -0,76, р < 0,001. При аналогичном анализе у больных с предпеченочным блоком со спленэктомией в анамнезе (из группы IV) достоверной зависимости не установлено: г = 0,21, р = 0,452. Такая же картина наблюдается у больных с циррозом печени без спленэктомии в анамнезе (из групп I, II, III): г = 0,26, р = 0,343. Зависимость уровня тромбоцитов от величины портосистемного градиента у пациентов с циррозом печени и спленэктомией в анамнезе не может быть анализирована в нашем исследовании, так как мы оперировали лишь одного такого пациента.

Мы не нашли аналогичных работ, в которых бы анализировалась зависимость

тромбоцитопении от величины портосистемного градиента. А. Luca и соавт. (Luca А

et al., 2006) показали значимую прямую корреляцию портосистемного градиента и

объема селезенки, вычисленного с использованием 3 D-реконструкций

компьютерных томограмм у больных с циррозом печени (г = 0,66, р = 0,007).

Следовательно, чем выше уровень портосистемного градиента, тем выраженнее

спленомегалия. Если предположить, что тромбоцитопения определяется лишь

секвестрацией тромбоцитов в селезенке, то логичным следствием является тезис об

обратной зависимости уровня тромбоцитов от величины портосистемного

градиента. Однако, наши данные свидетельствуют о такой зависимости лишь в

случае предпеченочного блока портального кровотока, то есть у пациентов с

тромбозом воротной системы без печеночной недостаточности. В случае

внутрипеченочного блока на фоне цирроза печени зависимости уровня тромбоцитов

от портосистемного градиента мы не обнаружили. Таким образом, как уже было

указано выше, при циррозе печени тромбоцитопения более выражена, чем при

предпеченочном блоке, однако, она не зависит от уровня портальной гипертензии.

Следовательно, наши результаты подтверждают данные предыдущих исследований

о преимущественном влиянии других факторов на развитие тромбоцитопении при

циррозе печени, а именно дефицита тромбопоэтина, миелосупрессии, вызванной

вирусами гепатита, присутствия антитромбоцитарных антител (Adinolfi L.E. et al.,

2001; Ballard H.S., 1989; Bordin G. et al., 1995; Giannini E.G., 2006; Nagamine T. et al.,

1996; Pockros PJ. et al., 2002; Rios R. et al., 2005.). Ранее была доказана прямая

зависимость степени варикозного расширения вен пищевода и вероятности развития

кровотечения от величины портосистемного градиента (Wadhawan М. et al., 2006;

Garcia-Tsao G. et al., 1985). To есть, чем выше портосистемный градиент, тем выше

риск кровотечения, это вполне логично и не вызывает сомнений. В 2003 г. было

предложено использовать тромбоцитопению в качестве независимого

неинвазивного предиктора наличия значительного варикозного расширения вен

пищевода и высокого риска кровотечения (Thomopoulos К.С. et al., 2003). Позднее

J.R. Burton и соавт., используя регрессионный анализ, показали, что 80,1 %

дисперсии размера вариксов сопровождается тромбоцитопенией менее 90 х 109/л при

циррозах печени Child-Pugh В-С (Burton J. R. Jr. et al., 2007). Для того чтобы

уточнить возможность предсказания вероятности развития кровотечений на

основании уровня тромбоцитов периферической крови мы оценили связь между

количеством тромбоцитов и величиной портосистемного градиента при помощи

простого регрессионного анализа у больных без спленэктомии в анамнезе. В

результате, в группе больных с внутрипеченочным блоком мы этой связи не

обнаружили: В2 = 0,069, р = 0,343. Напротив, в группе больных с предпеченочным

блоком связь между тромбоцитопенией и портосистемным градиентом существуют:

R2 = 0,577, р < 0,001. Таким образом, наши результаты противоречат данным

предыдущих авторов, на основании их можно заключить, что уровень

тромбоцитопении может являться предиктором развития кровотечений из

варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии лишь у больных с предпеченочным блоком портального кровотока. Следовательно, само по себе наличие тромбоцитопении уже должно являться показанием к декомпрессивному портосистемному шунтированию у больных с предпеченочным блоком портального кровотока. У больных с циррозом печени, напротив, тромбоцитопения не может являться предиктором развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и не должна рассматриваться как дополнительный фактор в пользу спленэктомии при наличии цитопенического синдрома.

группа I группа II группа III группа IV

Рисунок 1. Изменения показателей портосистемного градиента в группах.

Примечание: для каждой группы первый столбец - до операций, второй столбец -после опеоапий.

j x10 25.00«

группа I группа II группа III группа IV ® x10s

группа I группа II группа III группа IV группа I группа II группа III группа IV

Рисунок 2. Изменения количества эритроцитов (а), лейкоцитов (б) и тромбоцитов (в) периферической крови после операций у больных с синдромом портальной гипертензии в различных группах. Примечание: для каждой группы первый столбец - до операции, второй столбец - 1 сутки после операции, третий столбец - 5 сутки после операции.

тромбоциты, 10л9/л

тромбоциты, 10л9/л — тромбоциты, 10л9/л

Рисунок 3. Корреляции между портосистемным градиентом и количеством тромбоцитов у больных с предпеченочным блоком без спленэктомии в анамнезе (а), у больных с предпеченочным блоком и спленэктомией в анамнезе (б), у больных с внутрипеченочным блоком (в).

выводы

1. Тромбоцитопения зависит от уровня портосистемного градиента у больных с предпеченочной формой синдрома портальной гипертензии без спленэктомии в анамнезе (г = -0,76, р < 0,001) и не зависит от уровня портосистемного градиента у больных с внутрипеченочной формой синдрома портальной гипертензии (г = 0,26, р = 0,343).

2. Спленэктомия изолированная и в сочетании со спленоренальным шунтированием приводит к значительному росту количества тромбоцитов в послеоперационном периоде (469,63 ± 278,790 хЮ'/л и 554,40 ± 239,669 хЮ'/л соответственно), портосистемное шунтирование с сохранением селезенки эффективно корригирует проявления гиперспленизма, не приводя к развитию тромбоцитоза (количество тромбоцитов 201,00 ± 70,353 х 109/л).

3. Портосистемное шунтирование с сохранением селезенки адекватно снижает портосистемный градиент на 43,5 ± 14,10% и статистически значимо не отличается (р = 0,151) по этому критерию от портосистемного шунтирования в сочетании со спленэктомией, приводящему к снижению портосистемного градиента на 56,8 ± 12,69%.

4. Спленэктомия не является вмешательством, адекватно корригирующим синдром портальной гипертензии, так как приводит к снижению портосистемного градиента лишь на 29,3 ± 18,25 %, а в отдаленном периоде группа больных со спленэктомией в анамнезе достоверно не отличается по уровню постосистемного градиента от других групп (р > 0,05).

5. Наличие спленэктомии в анамнезе статистически значимо (р = 0,01) увеличивает риск возможного тромбоза портосистемного шунта в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении оперативных вмешательств у больных с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать мониторинг портосистемного градиента для оценки эффективности декомпрессии портальной системы.

2. При проведении предоперационной диагностики для уточнения уровня

блока портального кровотока и уточнения реальной анатомии воротной системы

целесообразно использовать следующие ангиографические методы: терминальную веногепатографию, мезентерикографию, целиакографию, спленопортографию.

3. Спленэктомия не должна быть использована для коррекции синдрома портальной гипертензии (за исключением левосторонней портальной гипертензии).

4. Гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии не является показанием к спленэктомии, для его коррекции достаточно адекватного снижения портосистемного градиента путем портосистемного шунтирования.

5. Тромбоцитопения у больных с предпеченочной формой синдрома портальной гипертензии без спленэктомии в анамнезе может использоваться в качестве критерия угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и должна рассматриваться как показание к портосистемному шунтированию.

6. Тромбоцитопения у больных с внутрипеченочной формой синдрома портальной гипертензии не увеличивает риск кровотечений и не может рассматриваться как показание для какой-либо оперативной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии. / С.А. Старостин, A.B. Домников, Д.О. Яковлев, И.Н. Ким, И.А. Поршенников, В.Ф. Ивакин // Сибирский Консилиум. - 2004. - № 3. - С. 23-29.

2. Старостин С.А. Отдаленные результаты декомпрессивных и разобщающих операций у больных с синдромом портальной гипертензии. / С.А. Старостин, И.А. Поршенников, И.Н. Ким // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 44-47.

3. Старостин С.А. Влияние декомпрессивных портокавальных анастомозов на функцию селезенки у больных с синдромом портальной гипертензии. / С.А. Старостин, И.А. Поршенников, И.Н. Ким // Анналы хирургической гепатологии. -2005.-Т. 10.-№2.-С. 90.

4. Старостин С.А. Отдаленные результаты декомпрессивных операций у больных с синдромом портальной гипертензии. / С.А. Старостин, И.А. Поршенников, И.Н. Ким // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 90.

5. Мониторинг портосистемного градиента при операциях у больных с

синдромом портальной гипертензии. / И.А. Поршенников, С.А. Старостин, И.Н.

Ким, O.B. Макарова // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. - № 3. -С. 170.

6. Рентгенинструментальная диагностика у больных с синдромом портальной гипертензии. / С.А. Старостин, И.Н. Ким, О.В. Макарова, И.А. Поршенников // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11.-№3.-С. 171.

7. Поршенников И.А. Портосистемный градиент при шунтирующих вмешательствах у больных с синдромом портальной гипертензии. / И.А. Поршенников, С.А. Старостин, И.Н. Ким // Сибирский Консилиум. - 2006. - №5. -С. 33-37.

8. Первый опыт экстренного портосистемного шунтирования у больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени класса С по Child-Pugh. / И.А. Поршенников, С.А. Старостин, A.B. Юданов, И.Н. Ким // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 103.

9. Поршенников И.А. Влияние шунтирующих вмешательств и спленэктомии на количество тромбоцитов у больных с синдромом портальной гипертензии. / И.А. Поршенников, С.А. Старостин, И.Н. Ким // Анналы хирургической гепатологии. -

2007.-Т. 12.-№3.-С. 104.

Ю.Поршенников И.А. Существует ли зависимость между уровнем тромбоцитов и развитием кровотечений при синдроме портальной гипертензии? / И.А. Поршенников, И.Н. Ким, С.А. Старостин // Анналы хирургической гепатологии. -

2008.-Т. 13. -№ 3. - С. 255.

11.Поршенников И.А. Изменения количества тромбоцитов после операций у больных с синдромом портальной гипертензии. / И.А. Поршенников, И.Н. Ким, С.А. Старостин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева "Сердечно-сосудистые заболевания". - 2008. - Т. 9. - № 6 (приложение). - С. 141.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗБ- — трехмерный/ая

Н-МКШ — Н-образное мезентерикокавальное шунтирование КТ — компьютерная томография

ллМКА — латеролатеральный мезентерикокавальный анастомоз ллПКА — латеролатеральный портокавальный анастомоз ллСРА - латеролатеральный спленоренальный анастомоз пСРА — проксимальный спленоренальный анастомоз МР- — магнитно-резонансный/ая СЭ - спленэктомия ФГС — фиброгастроскопия

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К.Маркса, 20, тел. 346-08-57 формат 60x84/16, объем 1.5 п.л., тираж 100 экз., заказ №211 подписано в печать 21.01.09г.

Оглавление диссертации Ким, Игорь Николаевич :: 2009 :: Новосибирск

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СВЕТЕ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. История изучения проблемы портальной гипертензии.

1.2. Анатомо-физиологические аспекты портальной гемодинамики.

1.3. Портальная гипертензия: определение понятия.

1.4. Этиология и классификация синдрома портальной гипертензии.

1.5. Патогенез гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии.

1.6. Тромбоцитопения при синдроме портальной гипертензии.

1.7. Нормальная физиология селезенки и последствия ее удаления.

1.8. Лечение больных с синдромом портальной гипертензии.

1.8.1. Первичная профилактика кровотечения.

1.8.2. Профилактика рецидива кровотечения.

1.8.3. Оценка эффективности хирургического лечения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Варианты оперативных вмешательств и распределение больных на группы.

2.3. Предоперационная диагностика.

2.4. Интраоперационная диагностика.

2.5. Послеоперационная диагностика.

2.6. Статистика.

ГЛАВА 3. ПОРТАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

3.1. Спленэктомия.

3.2. Спленэктомия в сочетании с проксимальным спленоренальным анастомозом.

3.3. Портосистемное шунтирование с сохранением селезенки.

3.4. Портосистемное шунтирование у больных со спленэктомией в анамнезе.

ГЛАВА 4. ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА КРОВИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

4.1. Эритроциты.

4.2. Лейкоциты.

4.3. Тромбоциты.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ким, Игорь Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Синдром портальной гипертензии принято называть увеличение портосистемного градиента давлений выше 10 мм рт. ст., сопровождающееся такими клиническими проявлениями как варикозное расширение вен верхних отделов пищеварительного тракта, кровотечение из них и/или асцит [44]. В соответствии с локализацией препятствия оттоку крови выделяют внутрипеченочную, предпеченочную и надпеченочную формы портальной гипертензии [11]. Даже на современном уровне развития медицинской науки смертность среди больных с синдромом портальной гипертензии крайне высока и определяется, прежде всего, развитием кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагального коллектора. Так, у 30% пациентов эпизод кровотечения случается в первые два года, следующих за выявлением варикоза, при этом смертность варьирует в пределах 30-50% в зависимости от этиологических факторов синдрома портальной гипертензии и составляет 20-70% при последующих рецидивах [28]. Негативную роль играет, кроме того, определенный пессимизм врачей в отношении данной группы больных [5], а также и тот факт, что число владеющих техникой оперативных вмешательств на портальной системе хирургов, весьма невелико [10]. Указанные факторы и определяют актуальность проблемы синдрома портальной гипертензии.

На сегодняшний день целью лечения больных с синдромом портальной гипертензии признана минимизация риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, что может быть достигнуто при снижении градиента давлений между системами воротной и нижней полой вен (именно этот термин является основным в определении понятия синдрома портальной гипертензии) менее 12 мм рт. ст. [177]. К оперативным вмешательствам, направленным на достижение этой цели можно отнести шунтирующие операции и спленэктомию.

Не вызывает сомнений, что шунтирующие операции являются "золотым стандартом" предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен верхних отделов пищеварительного тракта. Спленэктомия являлась довольно распространенным вмешательством в середине прошлого века, что объяснялось положительным влиянием ее на портальное давление и состав периферической крови при гиперспленизме. В настоящее время наметилась явная тенденция к сужению показаний к этой операции при синдроме портальной гипертензии. Однако, в литературе нет однозначных данных о влиянии шунтирующих вмешательств и спленэктомии на клеточный состав периферической крови, в особенности — на тромбоцитарный пул [116]. Нет информации о влиянии адекватно функционирующих портосистемных анастомозов и степени портальной декомпрессии на состояние гиперспленизма при сохраненной селезенке у больных с предпеченочной и внутрипеченочной формами синдрома портальной гипертензии. Вместе с тем, в сочетании со спленоренальным шунтированием и, даже, в виде самостоятельной операции, она продолжает оставаться весьма популярной среди многих хирургов при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и при наличии гиперспленизма. При анализе литературы мы не нашли четкого ответа на вопрос о необходимости удаления селезенки (с портосистемным анастомозом или без него), а также описания возможных осложнений спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде. Указанные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования:

4. Изучить последствия удаления селезенки на течение и прогноз синдрома портальной гипертензии.

Научная новизна работы.

1. Изучен характер изменений портосистемного градиента при портосистемном шунтировании с сохранением селезенки и в сочетании со спленэктомией, при изолированной спленэктомии и при портосистемном шунтировании у больных со спленэктомией в анамнезе.

2. Изучены проявления гиперспленизма и его изменения при различных вариантах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии.

3. Оценено влияние уровня портосистемного градиента на проявления гиперспленизма при различным формах синдрома портальной гипертензии.

4. Обоснована необходимость отказа от спленэктомии при синдроме портальной гипертензии (за исключением левосторонней портальной гипертензии).

Практическая значимость.

Работа имеет практическую значимость для общих, детских и сосудистых хирургов, занимающихся лечением больных с синдромом портальной гипертензии. Практическое использование метода интраоперационного мониторинга портосистемного градиента позволяет объективизировать оценку результатов хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии, улучшает качество лечения больных с данной патологией. Практическое использование результатов исследования позволяет резко ограничить показания к спленэктомии у больных с синдромом портальной гипертензии, что улучшает течение заболевания и снижает частоту тромбозов портосистемных шунтов в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

Реализация результатов работы.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ОГУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница", используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной хирургии" (Новосибирск, 2005), XII, XIII, XIV, XV Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005, Алматы, 2006, Санкт-Петербург, 2007, Казань, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2008), заседании Новосибирского хирургического общества (март 2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 9 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 184 работы (15 отечественных и 169 иностранных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии"

выводы

1. Тромбоцитопения зависит от уровня портосистемного градиента у больных с предпеченочной формой синдрома портальной гипертензии без спленэктомии в анамнезе (г=-0,76, р<0,001) и не зависит от уровня портосистемного градиента у больных с внутрипеченочной формой синдрома портальной гипертензии (^0,26,р=0,343).

2. Спленэктомия изолированная и в сочетании со спленоренальным шунтированием приводит к значительному росту количества тромбоцитов в послеоперационном периоде (469,63±278,790 х109/л и 554,40±239,669 х109/л соответственно), портосистемное шунтирование с сохранением селезенки эффективно корригирует проявления гиперспленизма, не приводя к развитию тромбоцитоза (количество тромбоцитов 201,00±70,353 хЮ9/л).

3. Портосистемное шунтирование с сохранением селезенки адекватно снижает портосистемный градиент на 43,5± 14,10% и достоверно не отличается (р=0,151) по этому критерию от портосистемного шунтирования в сочетании со спленэктомией, приводящему к снижению портосистемного градиента на 56,8±12,69%.

4. Спленэктомия не является вмешательством, адекватно корригирующим синдром портальной гипертензии, так как приводит к снижению портосистемного градиента лишь на 29,3±18,25%, а в отдаленном периоде группа больных со спленэктомией в анамнезе достоверно не отличается по уровню постосистемного градиента от других групп (р> 0,05).

5. Наличие спленэктомии в анамнезе достоверно (р=0,01) увеличивает риск возможного тромбоза портосистемного шунта в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При проведении предоперационной диагностики для уточнения уровня блока портального кровотока и уточнения реальной анатомии воротной системы целесообразно использовать следующие ангиографические методы: терминальную веногепатографию, мезентерикографию, целиакографию, спленопортографию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ким, Игорь Николаевич

1. Акопян, В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. / В.Г. Акопян. М.: Медицина, 1982. - 384 с.

2. Бююль, A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и скрытых закономерностей: Пер. с нем. / А. Бююль, П. Цёфель. СПб.: ООО "ДиаСофтЮП", 2002.

3. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998.

4. Гугушвили, Л.Л. Ретроградное кровообращение печени и портальная гипертензия. / Л.Л. Гугушвили. М.: Медицина, 1972.

5. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. / Т.Н. Андреев, А.С. Ибадильдин, С.А. Ибадильдина и др. Алматы, 1994.

6. Наследов, А.Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. / А.Д. Наследов. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2007. — 416 с.

7. Новые варианты разобщающих операций у больных циррозом печени с угрозой пищеводного кровотечения. / Ф.Г. Назыров, А.В. Девятов, А.А. Мансуров и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 2.-С. 233-234.

8. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии. — 2-е изд., доп. / М.Д. Пациора. Ташкент: Медицина, 1984. - 408 с.

9. Ю.Петровский, Б.В. Хирургия портальной гипертензии (атлас). / Б.В. Петровский, К.Н. Цацаниди, Ю.Т. Кадощук. М.: АО "Медигрант", 1994. -183 с.

10. Подымова, С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. / С.Д. Подымова. М.: Медицина, 1998. - 704 с.

11. Поршенников, И.А. Мониторинг портосистемного градиента при операциях у больных с синдромом портальной гипертензии : Дис. . канд. мед. наук : защищена 17.06.05 : утв. 11.11.05 / И.А. Поршенников. -Новосибирск, 2005. 138 с.

12. Результаты портокавального шунтирования у больных циррозом печени с портальной гипертензией. / А.К. Ерамишанцев, В.М. Лебезев, Т.С. Бохян и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. — Т. 3, № 3. - С. 141.

13. Сухоруков, В.П. Пункция и катетеризация вен. / В.П. Сухоруков, А.С. Бердикян, СЛ. Эпштейн. СПб.: ООО "Санкт-Петербургское медицинское издательство", 2001. - 56 с.

14. Хэм, А. Гистология: Пер. с англ. / А. Хэм, Д. Кормак. М.: Мир, 1983. -Т. 4. - 245 с.

15. A laboratory and thrombokinetic study of HCV-associated thrombocytopenia: a direct role of HCV in bone marrow exhaustion? / G. Bordin, M. Ballare, P. Zigrossi et al. // Clin. Exp. Rheumatol. 1995. - Vol. 13 (Suppl. 13). - P. 3943.

16. Alam, A. Vascular applications of spiral CT: an initial experience. / A. Alam, B.N. Chander. // MJAFI. 2004. - Vol. 60. - P. 117-122.

17. Alterations in immunoglobulin synthesis by peripheral blood mononuclear cells from splenectomised patients with and without splenic regrowth. / P.A. Drew, G.K. Kiroff, A. Ferranti et al. // J. Immunol. 1984. - Vol. 132. - P. 191-196.

18. Alterations of the immune system following splenectomy in childhood. / E. Kreuzfelder, U. Obertacke, J. Erhard et al. // J. Trauma. 1991. - Vol. 31. -P. 358-364.

19. Association between low-grade disseminated intravascular coagulation and endotoxemia in patients with liver cirrhosis. / F. Violi, D. Ferro, S. Basili et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol. 109. - P. 531-539.

20. Aster, R.H. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogenesis of "hypersplenic" thrombocytopenia. / R.H. Aster. // J. Clin. Invest. 1966. -Vol. 45.-P. 645-657.

21. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. / J. Goulis, A. Armonis, D. Patch et al. // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 1207-1212.

22. Ballard, H.S. Hematological complications of alcoholism. / H.S. Ballard. // Alcohol. Clin. Exp. Res. 1989. - Vol. 13. - P.: 706-720.

23. Bismuth, H. Echographie du foie: Diagnostique, decisionnelle et per-operatoire. /Н. Bismuth, F. Kunstlinger, D. Castaing. Paris: Pradel, 1999.

24. Bleeding time does not predict gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. The CALC Group. Coagulation Abnormalities in Liver Cirrhosis. / S. Basili, D. Ferro, R. Leo R. et al. // J. Hepatol. 1996. - Vol. 24. - P. 574580.

25. Blunted thrombopoietin response to interferon alfa-induced thrombocytopenia during treatment for hepatitis С. / M. Peck-Radosavljevic, M. Wichlas, J. Pidlich et al. // Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P. 1424-1429.

26. Bosch, J. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension. / J. Bosch, J.C. Garcia-Pagan. // J. Hepatol. 2000. - Vol. 32 (Suppl. 1). - P. 141-156.

27. Bosch, J. Current management of portal hypertension. / J. Bosch, J.G. Abraldes, R. Groszmann. // J. Hepatol. 2003. - Vol. 38. - P. S54-S68.

28. Boyer, T.D. Portal hypertension and bleending esophageal varice. Hepatology. / T.D. Boyer. // Zakim D., Boyer T.D., eds. Textbook of liver diseases. 2nd ed. - Saunders Compac, 1990. - Vol. 1. - P. 734.

29. Changes in platelet kinetics after a partial splenic arterial embolization in cirrhotic patients with hypersplenism. / H. Noguchi, K. Hirai, Y. Aoki et al. // Hepatology. 1995. - Vol. 22. - P. 1682-1688.

30. Child, C.G. The liver and portal hypertension. / C.G. Child. Philadelphia: WB Saunders, 1964. - P. 50.

31. Color Doppler imaging of portosystemic shunts. / E.G. Grant, F.N. Tessler, A.S. Gomes et al. // Am. J. Roentgenol. 1990. - Vol. 154. - P. 393-397.

32. Color Doppler sonography of portacaval shunts. / P.W. Ralls, K.P. Lee, D.S. Mayekawa et al. // J. Clin. Ultrasound. 1990. - Vol. 18. - P. 379-381.

33. Combined devascularization and proximal splenorenal shunt: is this a better option than either procedure alone? / C.E. Xu, S.G. Zhang, Z.H. Yu et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2004. - Vol. 11. - P. 129-134.

34. Comparison of serum thrombopoietin levels between patients with cirrhosis and idiopathic portal hypertension. / N. Kato, Y. Shiratori, S.K. Ono-Nita et al. // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 538A.

35. Compendium of human anatomic variation: catalog, atlas and world literature. / R.A. Bergman, S.A. Thompson, A.K. Afifi et al.. Munich: Urban & Schwarzenberg, 1988.

36. Continuing thrombocytopenia after TIPS-implantation cannot be attributed to thrombocyte consumption. / M. Wichlas, J. Pidlich, J. Zacherl et al. // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. A2002.

37. Crafoord, C. New surgical treatment of varicose veins of the esophagus. / C. Crafoord, P. Frenckner. // Acta Otolaryngol. 1939. - Vol. 27. - P.422-429.

38. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Griintzig balloon catheter. / R.F. Colaptino, R.D. Stronell, SJ. Birch et al. I I Can. Med. Assoc. J. 1982. - Vol. 126. - P. 267-268.

39. Dagradi, A.E. Endoscopic study of the cirrhotic patient before and following portacaval shunt for bleeding varices. / A.E. Dagradi, S.J. Stempien, D.T. Tan. // Am. J. Gastroenterol. 1970. - Vol. 53. - P. 425-436.

40. De Gabriele, G. Regulation of platelet production: "hypersplenism" in the experimental animal. / G. De GabrieJe, D.G. Penington. // Br. J. Haematol. -1967.-Vol. 13.-P. 384-393.

41. Direct transhepatic measurement of portal vein pressure using a thin needle. Comparison with wedged hepatic vein pressure. / T.D. Boyer, D.R. Triger, M. Horisawa et al. // Gastroenterology. 1977. - Vol. 72. - P. 584-589.

42. Diseases of the liver and biliary tract; Standartization of nomenclature, diagnostic criteria, and prognosis. / C.M. Leevy, S. Sherlock, N. Tygstrup et al., eds. Raver Press New York, 1994.

43. Disordered hemostasis in extrahepatic portal hypertension. / S.C. Robson, D. Kahn, J. Kruskal et al. // Hepatology. 1993. - Vol. 18. - P. 853-857.

44. Does transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) resolve thrombocytopenia associated with cirrhosis? / N. Jabbour, A. Zajko, P. Orons et al. // Dig. Dis. Sci. 1998. - Vol. 43. - P. 2459-2462.

45. Doppler ultrasound in portal hypertension. / L. Bolondi, V. Valgimigli, F. Piscaglia et al. // JEMU. 1998. - Vol. 19. - P. 155-159.

46. Durig, M., Landmann R.M.A., Harder F. Lymphocyte subsets in human peripheral blood after splenectomy and autotransplantation of splenic tissue. / M. Durig, R.M.A. Landmann, F. Harder. // J. Lab. Clin. Med. 1984. - Vol. 104. — P. 110-115.

47. Effects of end-to-side portacaval shunt and distal splenorenal shunt on systemic and pulmonary haemodynamics in patients with cirrhosis. / A. Luca, J.C. Garcia-Pagan, A.M. de Lacy et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 14. — P. 1112-1118.

48. Effects of splenic artery occlusion on portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension. / A. Luca, R. Miraglia, S. Caruso et al. // Liver Transplant. 2006. - Vol. 12.-P. 1237-1243.

49. Evaluation of extrahepatic portal hypertension and surgical portal systemic shunts by intravenous CT portography. /M.S. Gulati, S.B. Paul, N.K. Arora et al. // Clin. Imaging. 1999. - Vol. 23. - P. 377-385.

50. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents. / J. Rosch, B. Uchida, J. Putnam et al. II Radiology. — 1987. -Vol. 162.-P. 481-485.

51. Expression of thrombopoietin in chronic liver diseases. / K. Harada, G. Shiota, M. Okubo et al. // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 520A.

52. Finn, J.P. Abdominal magnetic resonance venography. / J.P. Finn, H.E. Longmaid. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1992. - Vol. 15. - P. 51-59.

53. Finn, J.P. Duplex ultrasound in the evaluation of portacaval shunts. / J.P. Finn, R.N. Gibson, G.D. Dunn. // Clin. Radiol. 1987. - Vol. 38. - P. 87-89.

54. Forsberg, L. Pulsed Doppler and B-mode ultrasound features of interposition meso-caval and porta-caval shunts. / L. Forsberg, T. Holmin. // Acta Radiol. Diagn. (Stockh). 1983. - Vol. 24. - P. 353-357.

55. Fossum, S. Thymus dependance, kinetics and phagocytic ability of interdigitating cells. / S. Fossum, N. Rolstead, W.L. Ford. // Immunobiology. -1984.-Vol. 168.-P. 403.

56. Foster, P.M. Impaired proliferative responses of peripheral blood В cells from splenectomized subjects to phorbolester and ionophore. / P.M. Foster, L.K. Trejdosiewicz. // Clin. Exp. Immunol. 1992. - Vol. 89. - P. 369-373.

57. Freidman, E.W. Estimation of hepatic sinusoid pressure by means of venous catheters and estimation of portal pressure by hepatic vein catheterization. / E.W. Freidman, R.D. Weiner. // Am. J. Physiol. 1951. - Vol. 165. - P.527-531.

58. Friedman, S.L. Hepatic fibrosis. / S.L. Friedman. // Schiff E.R., Sorrell M.F., Maddrey W.C., eds. Diseases of the Liver. 8th ed. — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.-P. 371-385.

59. Friman, L. Splenomegaly, hyperkinetic splenic flow and portal hypertension in colitis. / L. Friman. // Acta Radiol. Diagn. (Stockh). 1980. - Vol. 21. - P. 561-570.

60. Garcia-Pagan, J.C. Non-selective beta-blockers in the prevention of first variceal bleeding. Is there any definite alternative? / J.C. Garcia-Pagan. // J. Hepatol. 2002. - Vol. 37. - P. 393.

61. Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology / diagnosis / management. / M. Feldman, B. Scharschmidt, R. Zorab et al. Philadelphia: WB Saunders, 1998.

62. Gebel, M. Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology. / M.Gebel. -Berlin: Blackwell, 2000.

63. Giannini, E.G. Review article: thrombocytopenia in chronic liver disease and pharmacologic treatment options. / E.G. Giannini. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2006.-Vol. 23-P. 1055-1065.

64. Gilbert, A. Contribution a Г etude du syndrome de l'hypertension portale; cytologie des liquides d'ascite dans les cirrhoses. / A. Gilbert, M. Villaret. // C. R. Soc. Biol. 1906. - Vol. 60. - P. 820-823.

65. Gonzalez-Abraldes, J. Nitric oxide and portal hypertension. / J. Gonzalez-Abraldes, J.C. Garcia-Pagan, J. Bosch. // Metab. Brain Dis. 2002. - Vol. 17. -P. 311-324.

66. Gupta, Т.К. Pathophysiology of portal hypertension. / Т.К. Gupta, R.J. Groszman. // LaBreque D., ed. Clinics in liver disease. — Philadelphia: WB Saunders, 1997.-P. 1-12.

67. Hazleood, M. The spleen? Who needs it anyway? / M. Hazleood, D.S. Kumararatne. // Clin. Exp. Immunol. 1992. - Vol. 89. - P. 327-329.

68. Hemodynamic evaluation of the addition of isosorbide mononitrate to nadolol in cirrhotic patients with insufficient response to the beta-blocker alone. / C. Merkel, D. Sacerdoti, M. Bolognesi et al. // Hepatology. 1997. - Vol. 26. -P. 34-39.

69. Henriksen, J.H. Haemodynamics and fluid retention in liver disease. / J.H. Hem-iksen, S. Moller. // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 30. - P. 320-332.

70. Hepatic fibrosis plays a central role in the pathogenesis of thrombocytopenia in patients with chronic viral hepatitis. / L.E. Adinolfi, M.G. Giordano, A. Andreana et al. // Br. J. Haematol. 2001. - Vol. 113. - P. 590-595.

71. Hepatic venous pressure gradient in cirrhosis: correlation with the size of varices, bleeding, ascites, and child's status. / M. Wadhawan, S. Dubey, B.C. Sharma et al. // Dig. Dis. Sci. 2006. - Vol. 51. - P. 2264-2269.

72. Hepatoma, arterioportal shunting, and hyperkinetic portal hypertension: therapeutic embolization. / S.S. Morse, K.W. Sniderman, S. Galloway et al. // Radiology. 1985. - Vol. 155. - P. 77-82.

73. Holdsworth, R.J. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. / R.J. Holdsworth, A.D. Irving, A. Cuschieri. // Br. J. Surg. -1991.-Vol. 78. P. 1031-1038.

74. Hyperkinetic circulatory syndrome in patients with presinusoidal portal hypertension. Effect of propranolol. / A. Braillon, R. Moreau, A. Hadengue et al. // J. Hepatol. 1989. - Vol. 9. - P. 312-318.

75. Hyperkinetic portal hypertension. Arterioportal fistula: problems case reports- review of the literature. / A. Hirner, R. flaring, H. Bost et al. // Chirurg. -1978.-Vol. 49.-P. 303-310.

76. Immaturity of human splenic marginal zone in infancy. / W. Timens, A. Boes, T. Rozeboom-Uiterwijk et al. // J. Immunol. 1989. - Vol. 143. - P. 32003206.

77. Immune response after splenectomy. // J.L. Sullivan, H.D. Ochs, G. Schiffmann et al. //Lancet. 1978. - Vol. i. - P. 178-181.

78. Immune thrombocytopenic purpura in patients with chronic hepatitis С virus infection. / PJ. Pockros, A. Duchini, R. McMillan et al. // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. 2040-2045.

79. Impaired antipneumococcal antibody production in patients without spleens. / F. DiPadova, M. Durig, F. Harder et al. // Br. Med. J. 1985. - Vol. 290. - P. 14-16.

80. Impaired immuneresponse of splenectomised patients to polyvalent pneumococcal vaccine. / S.W. Hosea, C.G. Burch, E.J. Brown et al. // Lancet.- 1981.-Vol. l.-P. 804-807.

81. Imperiale, T.F. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. / T.F. Imperiale, N. Chalasani. // Hepatology. 2001. - Vol. 33. - P. 802-807.

82. Is inadequate thrombopoietin production a major cause of thrombocytopenia in cirrhosis of the liver? / M. Peck-Radosavljevic, J. Zacherl, Y.G. Meng et al. // J. Hepatol. 1997. - Vol. 27. - P. 127-131.

83. Isosorbide mononitrate in the prevention of first variceal bleed in patients who cannot receive beta-blockers. / J.C. Garcia-Pagan, C. Villanueva, M.C. Vila et al. // Gastroenterology. 2001. - Vol. 121. - P. 908-914.

84. Isosorbide-5-mononitrate versus propranolol in the prevention of first bleeding in cirrhosis. / M. Angelico, L. Carli, C. Piat et al. // Gastroenterology. 1993. -Vol. 104.-P. 1460-1465.

85. Kim, M. Portosystemic collaterals of the upper abdomen: review of anatomy and demonstration on MR imaging. / M. Kim, D.G. Mitchell, K. Ito. // Abdom. Imaging. 2000. - Vol. 25. - P. 462-470.

86. Konradson, H.B. Pneumococcal revaccination of splenectomised children. / H.B. Konradson, F.K. Pederson, J. Henrichsen. // Paediatr. Infect. Dis. J. -1990.-Vol. 9.-P. 258-263.

87. Kumararatne, D.S. Marginal zones: the major В cell compartment in rat spleens. / D.S. Kumararatne, H. Bazin, I.C.M. MacLennan. // Eur. J. Immunol. 1981.-Vol. 11. —P. 858.

88. Leberperfusionsszintigraphie vor und nach transjugularem intrahepatischen Shunt (TIPS) bei Patienten mit portaler Hypertension. / P. Willkomm, A. Schomburg, K.A. Brensing et al. // Nuklearmedizin. 2000. - Vol. 39. - P. 139-141.

89. Liu, Y.J. Thymus independent type 2 responses in lymph nodes. / Y.J. Liu, S. Oldfield, I.C.M. MacLennan. // Adv. Exp. Biol. Med. 1989. - Vol. 237. - P. 113.

90. MacLennan, I.C.M. Marginal zone В cells respond to both polysaccharide antigens and protein antigens. / I.C.M. MacLennan, Y.J. Liu. // Res. Immunol. -1991.-Vol. 142.-P. 346-351.

91. Marginal zone macrophages and their role in immune response against T-independent type 2 antigens: modulation of cells with specific antibody. / G. Kraal, H. Ter Hart, C. Meelhuizen et al. // Eur. J. Immunol. 1989. - Vol. 19.-P. 675-680.

92. Matsubara, S. Portal venous pressure following splenectomy in patients with portal hypertension of differing etiology. / S. Matsubara, K. Ouchi, S. Matsuno. // Eur. Surg. Res. 1992. - Vol. 24. - P. 372-377.

93. Meisheri, I.V. Evaluation of shunt patency in the early and long term periods in portal hypertension by use of doppler sonography. / I.V. Meisheri, B.M. Jayakar, T.A. Kamat. // J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2002. - Vol. 7. - P. 190-193.

94. Mesocaval anastomosis in the treatment of recurring hemorrhage caused by portal hypertension. / C. Casa, J.P. Arnaud, V. Serra-Maudet et al. // J. Chir. (Paris).-1993.-Vol. 130.-P. 517-521.

95. Mochowitz, E. The pathogenesis of splenomegaly in hypertension of the portal circulation: Congestive splenomegaly. / E. Mochowitz. // Medicine. -1988.-Vol. 27.-P. 187-210.

96. Moller, S. Splanchnic and systemic hemodynamic derangement in decompensated cirrhosis. / S. Moller, F. Bendtsen, J.H. Henriksen. // Can. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 15. - P. 94-106.

97. Morphologic and functional abnormalities of the cardiovascular system in patients with hepatic cirrhosis. / F. Piscione, V. Manganiello, O. Viola et al. // Ital. Heart J. 2003. - Vol. 4 (Suppl. 2). - P. 85-95.

98. Morris, D.H. The importance of the spleen in resistance to infection. / D.H. Morris, F.D. Bullock. // Ann. Surg. 1919. - Vol. 70. - P. 513-521.

99. Mutchnick, M.G. Effect of portacaval anastomosis on hypersplenism. / M.G. Mutchnick, E. Lerner, H.O. Conn. // Dig. Dis. Sci. 1980. - Vol. 25. - P. 929938.

100. Myelofibrosis, splenomegaly, and portal hypertension. / P. Jacobs, S. Maze, F. Tayob et al. // Acta Haematol. 1985. - Vol. 74. - P. 45-48.

101. Non-invasive predictors of the presence of large oesophageal varices in patients with cirrhosis. / K.C. Thomopoulos, C. Labropoulou-Karatza, K.P. Mimidis et al. // Dig. Liver Dis. 2003. - Vol. 35. - P. 473-478.

102. Opsonic requirements for intravascular clearance after splenectomy. / S.W. Hosea, E.J. Brown, M. Hamburger et al. // New Eng. J. Med. 1981. - Vol. 304.-P. 245-250.

103. Optimal visualization of esophageal varices. / E.M. Cockerill, R.E. Miller, S.M. Chernish et al. // Am. J. Roentgenol. 1976. - Vol. 126. - P. 512-523.

104. Pabst, R. The spleen in lymphocyte migration. / R. Pabst. // Immunol. Today. 1988. - Vol. 9. - P. 43-45.

105. Paquet, К J. Causes and pathomechanisms of oesophageal varices development. / К J. Paquet. // Med. Sci. Monit. 2000. - Vol. 6(5). - P. 915928.

106. Partial splenic embolization for the treatment of hypersplenism in cirrhosis. /

107. B. Sangro, I. Bilbao, I. Herrero et al. // Hepatology. 1993. - Vol. 18. - P. 309-314.

108. Partial splenic embolization in children with hypersplenism. / D.A. Kumpe,

109. C.M. Rumack, D.H. Pretorius et al. // Radiology. 1985. - Vol. 155. - P. 357-362.

110. Peck-Radosavljevic, M. Hypersplenism. / M. Peck-Radosavljevic. // Eur. J. Gastroentrol. Hepatol. 2001. - Vol. 13. - P. 317-323.

111. Polio, J. Hemodynamic factors involved in the developement and rupture of esophageal varices: a pathophysiologic approach to treatment. / J. Polio, R.J. Groszmann. // Semin. Liver Dis. 1986. - Vol. 6. - P. 318-331.

112. Popper, H. Liver: structure and function. / H. Popper, F. Schaffner. New York: McGraw-Hill, 1957.

113. Portal decompression by transjugular intrahepatic portosystemic shunt and changes in serum-ascites albumin gradient. / Z.M. Younossi, J.C. McHutchinson, C. Broussard et al. // J. Clin. Gastoenterol. 1998. - Vol. 27. -P. 149-151.

114. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. / N.D. Grace, R.J. Groszmann, G. Garcia-Tsao et al. // Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P. 868-880.

115. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. / G. Garcia-Tsao, R.J. Groszmann, R.L. Fisher et al. // Hepatology. 1985. -Vol. 5.-P. 419-424.

116. Portal vein velocity by duplex Doppler ultrasound as an indication of the clinical severity of portal hypertension. / C.H. Kuo, C.S. Changchien, D.I. Tai et al. // Chang Keng I. Hsueh. Tsa. Chih. 1995. - Vol. 18. - P. 217-223.

117. Predictive value of the variceal pressure response to continued pharmacological therapy in patients with cirrhosis and portal hypertension. / A. Escorsell, J.M. Bordas, B. Castaneda et al. // Hepatology. 2000. - Vol. 31. -P. 1061-1067.

118. Prevention of first bleeding in cirrhosis. A meta analysis of randomized trials of nonsurgical treatment. / L. Pagliaro, G. D'Amico, T. Sorensen et al. // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 117. - P. 59-70.

119. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirrhosis: a 10-years prospective study. / J. Vorobioff, R.J. Groszmann, E. Picabea et al. // Gastroenterology. 1996. - Vol. 111. - P. 701-709.

120. Propranolol for the prevention of first esophageal variceal hemorrhage: a lifetime commitment? / D.R. Abraczinkas, R. Ookubo, N.D. Grace et al. // Hepatology. 2001. - Vol. 34. - P. 1096-1102.

121. Propranolol in prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. / D. Lebrec, O. Nouel, J. Bernuau et al. // Lancet. 1981. — Vol. 1. — P. 920-921.

122. Prospective evaluation of haematological alterations following the transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS). / R. Jalan, D.N. Redhead, P.L. Allan et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - Vol. 8. -P.381-385.

123. Raia, S. Portal hypertension in mansonic schistosomiasis. / S. Raia, S. Mies, F. Jr. Alfieri. //World J. Surg. 1991. - Vol. 15. - P. 176-187.

124. Rappaport, A.M. The microcirculatory acinar concept of normal and pathological hepatic structure. / A.M. Rappaport. // Beitr. Pathol. 1976. -Vol. 157.-P. 215-243.

125. Reduced expression of thrombopoietin is involved in thrombocytopenia in human and rat liver cirrhosis. / T. Ishikawa, T. Ichida, Y. Matsuda et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 13. - P. 907-913.

126. Regional sympathetic activity, severity of liver disease and hemodynamics in patients with cirrhosis. / C. Gaudin, A. Braillon, J.L. Poo et al. // J. Hepatol. 1991.-Vol. 13.-P. 161-168.

127. Regulation of hepatic thrombopoietin production by portal hemodynamics in liver cirrhosis. / S. Sezai, K. Kamisaka, F. Ikegami et al. // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93. - P. 80-82.

128. Regulation of thrombopoietin levels by c-mpl-mediated binding to platelets. / P.J. Fielder, A.L. Gurney, E. Stefanich et al. // Blood. 1996. - Vol. 87. -P. 2154-2161.

129. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. / F. Feu, J.C. Garcia-Pagan, J. Bosch et al. // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 1056-1059.

130. Reversal of hypersplenism following orthotopic liver transplantation. / K. Yanaga, A.G. Tzakis, M. Shimada et al. // Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. - P. 180-183.

131. Robinette, C.D. Splenectomy and subsequent mortality in veterans in the 1939-45 war. / C.D. Robinette, J.F.Jr. Fraumeni. // Lancet. 1977. - Vol. ii. -P. 127-129.

132. Role of aortic nitric oxide synthase 3 (eNOS) in the systemic vasodilation of portal hypertension. / D. Pateron, K.A. Tazi, P. Sogni et al. // Gastroenterology. 2000. - Vol. 119. - P. 196-200.

133. Rosch, J. Nonsurgical intrahepatic portacaval shunt: an Utopian dream or an approaching reality? / J. Rosch. // Hepatology. 1986. - Vol. 6. - P. 10561057.

134. Rosch, J. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. / J. Rosch, W. Han.ifee, H. Snow. // Radiology. 1969. -Vol. 92.-P.l 112-1114.

135. Rosemurgy, A.S. Prospective study of a prosthetic Н-graft portacaval shunt. / A.S. Rosemurgy, E.W. McAllister, R.E. Kearney. // Am. J. Surg. 1991. -Vol. 161.-P. 159-163.

136. Rosemurgy, A.S. The effect of small-diameter H-graft portacaval shunts on portal blood flow. / A.S. Rosemurgy, S.E. Goode, M. Camps. // Am. J. Surg. -1996.-Vol. 171.-P. 154-156.

137. Rousselot, L.M. The role of congestion (portal hypertension) in so-called Banti's syndrome: a clinical and pathologic study of 31 cases with late results following splenectomy. / L.M. Rousselot. // JAMA. 1936. - Vol. 107. - P. 1788-1793.

138. Sarfeh, I.J. Partial versus total portacaval shunt in alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomized clinical trial. / I.J. Sarfeh, E.B. Rypins. // Ann. Surg. 1994. - Vol. 219. - P. 353-361.

139. Selective depression of thymus independent anti-DNP antibody responses induced by adult but not neonatal splenectomy. / D. Gray, D. Chassoux, I.C.M. MacLennan et al. // Clin. Exp. Immunol. 1985. - Vol. 60. - P. 78.

140. Serial measurement of portal hemodynamics after partial portal decompression. / I.J. Sarfeh, E.B. Rypins, M. Raiszadeh et al. // Surgery. -1986. Vol. 100.-P. 52-58.

141. Serum thrombopoietin (c-mpl ligand) levels in patients with liver cirrhosis. / S. Shimodaira, F. Ishida, N. Ichikawa et al. // Thromb. Haemost. 1996. -Vol. 76.-P. 545-548.

142. Shahi, H.M. Prevention of first variceal bleed: an appraisal of current therapies. / H.M. Shahi, S.K. Sarin. // Am. J. Gastroeneterol. 1998. - Vol. 93.-P. 2348-2357. 1

143. Short-term effects of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) on functional liver plasma flow in patients with advanced cirrhosis. / F. Bar, S. Battista, E. Garello et al. // Liver. 1998. - Vol. 18. - P. 245-250.

144. Singer, D. Postsplenectomy sepsis. Perspectives. / D. Singer. // Paediatr. Pathol. 1973.-Vol. 1. - P. 285-311.

145. Small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunt: definitive therapy for variceal bleeding. / A.S. Rosemurgy, F.M. Serafini, E.E. Zervos et al. // J. Gastrointest. Surg. 1998. - Vol. 2. - P. 585-591.

146. Small-diameter prosthetic Н-graft portacaval shunts in the treatment of portal hypertension. / H.J. Hu, G.L. Xu, J.S. Li et al. // Chin. Med. J. 2004. -Vol. 117.-P. 195-198.

147. Splenectomy for reduction of excessive portal hypertension after adult living-related donor liver transplantation. / Y. Sato, S. Yamamoto, H. Oya et al. // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49. - P. 1652-1655.

148. Splenic vein pressure in congestive splenomegaly (Banti's syndrome). / W.P. Thompson, J.L. Caughey, A.P. Whipple et al. //J. Clin. Invest. 1937. -Vol. 16.-P. 571-572.

149. Starzl, Т.Е. Liver transplantation (1). / Т.Е. Starzl, A.J. Demetris, D. Van Thiel. // N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 321. - P. 1014-1022.

150. Stimulation of megakaryocytopoiesis and thrombopoiesis by the c-Mpl ligand. / FJ. de Sauvage, P.E. Hass, S.D. Spencer et al. // Nature. 1994. -Vol. 369.-P. 533-538.

151. Stoffel, R. Thrombopoietin in thrombocytopenic mice: evidence against regulation at the mRNA level and for a direct regulatory role of platelets. / R. Stoffel, A. Wiestner, R.C. Skoda. // Blood. 1996. - Vol. 87. - P. 567-573.

152. The Chang mesocaval side-to-side shunt form after previous operations and portal vein thrombosis. / R. Schlemminger, H. Kohler, G. Lepsien et al. // Zentralbl. Chir. 1994. - Vol. 119. - P. 798-802.

153. The effect of the distal splenorenal shunt on hypersplenism. / D.G. Hutson, R. Zeppa, J.U. Levi et al. // Ann. Surg. 1977. - Vol. 185. - P. 605-612.

154. The evolution of В cell clones. / I.C.M. MacLennan, Y.J. Liu, S. Oldfield et al. // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1990. - Vol. 159. - P. 37-63.

155. The fate of esophageal varices following selective distal splenorenal shunt. / D.G. Hutson, R. Pereiras, R. Zeppa et al. // Ann. Surg. 1976. - Vol. 183. -P. 496-501.

156. The HVPG-response to pharmacological treatment of portal hypertension predicts prognosis and the risk of developing complications of cirrhosis. / I. Tarantino, J.G. Abraldes, J. Turnes et al. // J. Hepatol. 2002. - Vol. 36 (Suppl. 1).-P. 15 A.

157. The rebleeding course and long term outcome of esophageal variceal haemorrhage after ligation: comparison with sclerotheray. / M.C. Hou, H.C.1.n, B.I. Kuo et al. // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46. - P. 29952998.

158. The role of trombopoietin in the thrombocytopenia of patients with liver cirrhosis. / R. Rios, B. Sangro, I. Herrero et al. // Am. J. Gastroenterol. -2005.-Vol. 100.-P. 1311-1316.

159. Thrombocytopenia associated with hepatitis С viral infection. / T. Nagamine, T. Ohtuka, K. Takehara et al. // J. Hepatol. 1996. - Vol. 24. - P. 135-140.

160. Thrombopoietin (TPO) in cirrhosis and after orthotopic liver transplantation (OLT). / J. Goulis, T.N. Chau, S. Jordan et al. // J. Hepatol. 1998. - Vol. 28(Suppl. 1).-P. 64.

161. Thrombopoietin levels in patients with cirrhosis before and after orthotopic liver transplantation. / T.G. Martin, K.A. Somberg, Y.G. Meng et al. // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 127. - P. 285-288.

162. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. / R.N. Pugh, I.M. Murray-Lyon, J.L. Dawson et al. // Br. J. Surg. 1973. - Vol. 60. -P. 646-649.

163. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for intractable posthepatectomy ascites. / S. Hwang, K.M. Park, S.G. Lee et al. // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49. - P. 1669-1672.

164. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus sclerotherapy in the elective treatment of variceal hemorrhage. / J. Cabrera, M. Maynar, R. Granados et al. // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110. - P. 832-839.

165. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with the Strecker stent for control of refractory acute and chronic variceal bleding. / R.B. Canizares, J.M. Rodriguez-Laiz, M.C. Martin et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 31.-P. 285-293.

166. Validation of a multivariate model predicting presence and size of varices. / J. R. Jr. Burton, S. Liangpunsakul, J. Lapidus et al. // J. Clin. Gastroenterol. — 2007.-Vol. 41.-P. 609-615.

167. Vorobioff, J.D. Hepatic venous pressure in practice: how, when, and why. / J.D. Vorobioff. // J. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol. 41 (Suppl. 3). - P. S336-343.

168. Wang, Y.J. Thrombopoietin levels in patients with liver cirrhosis. / Y.J. Wang, F.Y. Chang, S.D. Lee. // Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P. 196A.

169. Wedged and free hepatic venous pressure measured with a balloon catheter. / RJ. Groszmann, M. Glickman, A.T. Blei et al. // Gastroenterology. 1979. -Vol. 76.-P. 253-258.

170. Whipple, A.O. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies. / A.O. Whipple. // Ann. Surg. 1945. - Vol. 122. - P. 449-456.

171. Wolff, M. Current state of portosystemic shunt surgery. / M. Wolff, A. Hirner. // Langenbecks Arch. Surg. 2003. - Vol. 388. - P. 141-149.

172. Young, N.S. Flaviviruses and bone marrow failure. / N.S. Young. // JAMA. 1990. - Vol. 263. - P. 3065-3068.

173. Zadrozny, D. Left-side portal hypertension as a clinical problem. / D. Zadrozny. // Wiad Lek. 1999. - Vol. 52. - P. 494-499.

174. Zervos, E.E. Small-diameter H-graft portacaval shunt reduces portal flow yet maintains effective hepatic blood flow. / E.E. Zervos, S.E. Goode, A.S. Rosemurgy. // Am. Surg. 1998. - Vol. 64. - P. 71-75.