Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Мониторинг качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами в различные сроки после аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток

На правах рукописи

МОЧКИН НИКИТА ЕВГЕНЬЕВИЧ

Мониторинг качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами в различные сроки после аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток

14.01.21 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 /

Москва-2012

005047858

005047858

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Мельниченко Владимир

Ярославович

доктор биологических наук профессор Ионова Татьяна Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жибурт Евгений Борисович

ФГБУ «Национальный медико-

хирургический Центр имени

Н.И.Пирогова» Министерства

здравоохранения РФ

доктор медицинских наук Демина Елена Андреевна

ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» РАМН

Ведущая организация: ФГКУ "Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко" МО РФ

Зашита состоится « ЗУ» 20^/ г. в «/Ч?» часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им.Дмитрия Рогачева» Минздрава России по адресу: 117198 г. Москва, ул.Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им.Дмитрия Рогачева Минздрава России и на сайте ВАК www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан

« j^L» У 20 О г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время трансплантация костного мозга/трансплантация кроветворных стволовых клеток (ТКМ/ТКСК) широко используется для лечения гематологических заболеваний, некоторых солидных опухолей и аутоиммунных заболеваний. Ежегодно в мире выполняется более 50000 ТКМ/ТКСК, причем количество операций постоянно увеличивается.

Высокодозная химиотерапия с ТКМ является агрессивным методом лечения, сопряженным с развитием осложнений, связанных как с побочными эффектами химиопрепаратов, так и с проблемами иммунологической несовместимости при аллогенной ТКМ. Осложнения наблюдаются в раннем и в позднем периоде после трансплантации, и, как правило, сопровождаются существенными нарушениями в физической и психосоциальной сферах жизнедеятельности больного.

Систематизируя завершенные к настоящему времени исследования качества жизни больных после трансплантации, можно выделить два основных направления. Первое направление посвящено изучению качества жизни больных в отдаленные сроки после ТКМ/ТКСК и определению того, насколько излечение болезни эквивалентно полному восстановлению физического, психического и социального функционирования больных. С этой целью проводилась сравнительная оценка качества жизни больных в отдаленные сроки после трансплантации с соответствующими показателями качества жизни здоровых. Однако эти исследования являлись ретроспективными и одномоментными («поперечными»), что не позволяло определить, в какие сроки и каким образом происходило восстановление ключевых функций больных. Другое направление исследований касается изучения качества жизни и симптомов в динамике у больных в раннем

посттрансплантационном периоде. В литературе имеются единичные работы, посвященные комплексному мониторингу параметров качества жизни и спектра симптомов в различные сроки после ТКМ/ТКСК с учетом возникающих осложнений и эффективности их лечения.

Таким образом, комплексный мониторинг качества жизни больных в ранние и поздние сроки после ТКМ/ТКСК с оценкой качества жизни больного до трансплантации с целью выявления закономерностей динамики физического, психологического и социального функционирования больных в различные периоды после ТКМ/ТКСК, является актуальной задачей. Результаты данного мониторинга могут быть использованы в разработке адекватных реабилитационных программ и создании прогностических моделей течения посттрансплантационного периода.

Цель исследования

Изучить динамику показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами до и в различные сроки после аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток (аутоТКСК).

Задачи исследования:

1. Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами до аутоТКСК в группах с разным клиническим ответом на предшествующее лечение.

2. Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами в течение первого года после аутоТКСК.

3. Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами в отдаленном периоде после аутоТКСК.

4. Оценить ответ на лечение, связанный с качеством жизни, у больных лимфомами после аутоТКСК.

Научная новизна работы

Впервые проведена оценка показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами до и в разные периоды после аутоТКСК с использованием стандартизированных опросников 8Р-36 и МЭА81.

Изучены закономерности изменения качества жизни больных злокачественными лимфомами в разные сроки после аутоТКСК. Показано, что сроки обследования Д+90 и Д+180 являются информативными для изучения качества жизни больных в ранние сроки после трансплантации. При этом обязательным является оценка качества жизни больных в предтрансплантационный период.

Наглядно продемонстрировано, что в ранние сроки после аутоТКСК (через 3 и 6 месяцев) показатели качества жизни у больных лимфомами незначительно отличались от соответствующих значений до трансплантации, а существенное их улучшение происходило в поздние сроки после аутоТКСК.

Показано, что клинический ответ на лечение не всегда коррелирует с показателями ответа на лечение, связанного с качеством жизни, что свидетельствует о том, что определение показателей качества жизни и спектра симптомов является неотъемлемой составляющей комплексной оценки эффективности аутоТКСК у больных лимфомами.

Научно-практическая значимость работы и ее реализация

Показана возможность применения общего опросника оценки качества жизни ББ-Зб и опросника оценки симптомов МОА81 как в клинической практике, так и в научных исследованиях у больных лимфомами при использовании в лечении аутоТКСК.

Дополнительная информация о степени выраженности симптомов и их влиянии на качество жизни больных наряду с традиционными методами

клинического, лабораторного и инструментального обследования позволяет расширить клиническое представление о больном.

Оценка спектра симптомов позволяет индивидуализировать лечение больных лимфомами при применении аутоТКСК и разрабатывать программы сопроводительной терапии. Данные о качестве жизни больных лимфомами в отдаленные сроки после трансплантации могут быть использованы для определения отсроченных эффектов лечения и имеют существенное значение в комплексной оценке (оценке клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни) эффективности лечения у данной категории больных.

Методологические подходы к изучению показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами при применении высокодозной химиотерапии с аутологичной ТКСК с использованием вышеуказанных опросников внедрены в практическую работу клиники гематологии и клеточной терапии им. A.A. Максимова Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК ниже соответствующих показателей в популяционной норме. Показатели качества жизни и спектр симптомов до трансплантации отличаются у больных с разным ответом на противоопухолевую терапию: у больных, имеющих полный или частичный ответ на предшествующую противоопухолевую терапию, показатели качества жизни выше, а выраженность симптомов ниже, чем у больных со стабилизацией или прогрессированием.

2. Показатели качества жизни у больных лимфомами в ранние сроки после аутоТКСК незначительно отличаются от соответствующих значений до трансплантации. Улучшение показателей по шкалам физического,

психологического и социального функционирования, а также интегрального показателя качества жизни по сравнению с предтрансплантационными показателями отмечено через 1 год после аутоТКСК.

3. В ранние сроки после аутоТКСК встречаемость и выраженность ряда симптомов увеличилась по сравнению с предтрансплантационным периодом. Через 1 год после аутоТКСК отмечена тенденция к снижению встречаемости и выраженности ряда симптомов. В отдаленный посттрансплантационный период большинство симптомов выражены в меньшей степени, чем до трансплантации.

4. Установлено сходство большинства показателей качества жизни у больных лимфомами, имеющих полную ремиссию заболевания, в отдаленном периоде после трансплантации с соответствующими показателями популяционной нормы.

5. У большинства больных лимфомами после аутоТКСК зарегистрирован ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации. Данные ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у больных лимфомами после аутоТКСК не во всех случаях соответствовали показателям клинического ответа.

Апробация работы

Диссертация была апробирована, обсуждена и рекомендована к защите межкафедральным заседанием Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 12 отечественных и 108 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика выборки

В исследование были включены 103 пациента со злокачественными лимфомами: неходжкинские лимфомы - 36 пациентов, лимфома Ходжкина -67 пациентов.

Критерии включения больных в исследование:

1. Возраст 18 лет и старше.

2. Диагнозы:

неходжкинские лимфомы; лимфома Ходжкина.

3. Согласие больного на участие в исследовании.

4. Способность больного заполнить опросники.

5. Отсутствие психических заболеваний.

6. Отсутствие ВИЧ-инфекции.

Всем пациентам выполнена высокодозная химиотерапия (ВХТ) с последующей аутологичной ТКСК в клинике гематологии им. А. А. Максимова ФГБУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова Минздрава России в период с ноября 2006 г. по декабрь 2011 г.

Возраст обследованных больных колебался от 19 до 62 лет (40,5±21,5). Мужчины составили 49,5% (и=51) и женщины 50,5% («=52). За период

наблюдения зафиксировано 16 летальных исходов. Клиническая характеристика больных представлена в таб. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных (п=103)

Изучаемый параметр % от общего Количественная

количества больных характеристика

Нозологическая Лимфома Ходжкина 65,0 67

форма Неходжкинские лимфомы 35,0 36

Общесоматический «хороший» ОС (0-1) 81,5 84

статус ЕССЮ «плохой» ОС (2-4) 18,5 19

В - симптомы в Есть 8,0 8

точке Т-скрининг Нет 92,0 95

Стадия I 0 0

II 36,9 38

III 28,1 29

IV 35,0 36

Лечение до ТКСК Химиотерапия 100,0 103

Лучевая терапия 44,7 46

Биоимунная терапия 55,3 57

Эффект лечения до Полный ответ 25,2 26

ТКСК Частичный ответ 49,5 51

Стабилизация 17,5 18

Прогрессирование 7,8 8

Режим ВЕАМ-подобные схемы 96,1 99

кондиционирования Алкеран (100 мг/м2) 2,9 3

Другие 1,0 1

(флударабин, ииклофосфан и т.д.)

Среди морфологических вариантов лимфомы Ходжкина преобладал вариант нодулярного склероза (63 (94%) пациента).

Распределение в зависимости от гистологического варианта в группе неходжкинских лимфом отражено на рис. 1.

■ Диффузная В-крупноклеточная лимфома

5,56% 2,78% 2,78%

■ Периферическая Т-клеточная лимфома

■ Фолликулярная лимфома (grade 1,11)

■ Первичная медиастинальная лимфома

■ Лимфома из клеток зоны мантии

■ Фолликулярная лимфома (grade III)

■ Лимфобластная лимфома

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома

Рисунок 1. Распределение больных лимфомами по гистологическим вариантам

Для получения демографических и клинических данных на каждого больного заполнялась клиническая карта, которая содержала информацию о заболевании, лечении, общесоматическом статусе согласно критериям ВОЗ.

Оценка качества жизни и симптомов проводили в следующие сроки: Т-скрининг - перед проведением аутологичной ТКСК, Т1 - через 90 дней после трансплантации, Т2 - через 180 дней после трансплантации, ТЗ - через 360 дней после трансплантации и Т4 - в отдаленные сроки, более чем через 360 дней после трансплантации. Выбор точек Т1 и Т2 обусловлен их соответствием раннему пострансплантационному периоду, на который приходится большинство осложнений данного вида лечения, проявляющихся симптомами различной выраженности. Обследование в сроки ТЗ и Т4 позволило оценить отдаленные результаты лечения с использованием оценок, данных пациентами.

Для проведения анализа показателей качества жизни в зависимости от клинического ответа на противоопухолевую терапию до аутоТКСК, были выделены 2 группы пациентов: 1-я группа - больные с химиочувствительной опухолью, имеющие полный или частичный ответ на предшествующую аутоТКСК терапию, п=77; 2-я группа - больные с химиорезистентной опухолью, имеющие стабилизацию или прогрессирование на терапию предшествующую аутоТКСК, п=26.

Характеристика инструментов исследования

В качестве инструментов исследования использовали общий опросник качества жизни SF-36 и опросник оценки основных симптомов MDASI. Опросник SF-36 является общим опросником оценки качества жизни и может применяться как у здоровых людей, так и у больных хроническими заболеваниями, в том числе у онкологических. Опросник разработан корпорацией RAND как часть многолетнего крупномасштабного проекта Medical Outcomes Study (Hays R. и соавт., 1992). Инструмент состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал (физическое функционирование - ФФ, ролевое физическое функционирование — РФФ, боль — Б, общее здоровье — ОЗ, жизнеспособность — Ж, социальное функционирование - СФ, ролевое эмоциональное функционирование - РЭФ, психологическое здоровье - ПЗ). Количество вопросов в каждой из шкал опросника варьирует от 2 до 10, на каждый вопрос предлагаются различные варианты ответов. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни. Опросник SF-36 переведен на русский язык и прошел валидацию в популяционном исследовании в России (Новик A.A., Ионова Т.И., 2004).

Опросник оценки основных симптомов MDASI разработан для оценки основных симптомов у онкологических больных (Cleeland С. и соавт., 2000). Он позволяет оценить интенсивность 13 симптомов и их влияния на

основные параметры качества жизни. Опросник включает следующие симптомы: боль, слабость, тошноту, нарушение, сна, подавленность, одышку, нарушение памяти, нарушение аппетита, сонливость, сухость во рту, печаль, рвоту, онемение/покалывание. Опросник MDASI имеет следующую структуру:

• тринадцать цифровых (0-10) оценочных шкал для оценки интенсивности симптомов за последние 24 часа (0 - полное отсутствие симптома, 10 — максимальная интенсивность симптома, которую можно представить);

• шесть цифровых (0—10) оценочных шкал для оценки влияния совокупности симптомов на параметры качества жизни больного за последние 24 часа (0 - отсутствие влияния симптомов на тот или иной параметр, 10 - симптомы полностью изменяют один из параметров качества жизни);

• русская версия опросника MDASI прошла валидацию в соответствии с международными стандартами в Межнациональном центре исследования качества жизни в 2001- 2002 гг. (Ivanova М. и соавт., 2005).

При анализе выраженности симптомов была использована следующая градация степени их тяжести: слабо выраженный симптом - 1-4 балла; умеренно выраженный симптом — 5-6 баллов; сильно выраженный симптом — 7-10 баллов.

Характеристики градаций ответа на лечение, связанного с качеством жизни

Ответ, связанный с качеством жизни, определяется с помощью интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ) и характеризует изменение различных аспектов функционирования больного в результате

лечения. ИПКЖ — суммарный индекс адаптации человека к воздействию внешних и внутренних факторов, отражающий субъективную оценку индивидуумом его физического, психологического и социального функционирования (Новик A.A., Ионова Т.И., 2006). ИП качества жизни позволяет преодолеть проблему многомерности качества жизни, с которой приходится встречаться при анализе данных, полученных с помощью различных опросников. ИП качества жизни - показатель, объединяющий значения всех шкал опросника. Он определяется методом интегральных профилей и имеет размерность от 0 до 1. Чем выше значение ИП, тем лучше качество жизни больного. Существуют следующие градации ответа на лечение, связанного с качеством жизни:

■ улучшение - уменьшение степени снижения ИП качества жизни; стабилизация - отсутствие изменений степени снижения ИП качества жизни;

ухудшение — увеличение степени снижения ИП качества жизни.

Методы статистической обработки результатов Для характеристики распределения проведен анализ данных с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде количества наблюдений в группе, среднего арифметического значения, стандартного отклонения. Категориальные данные представлены в виде процентных долей.

Выбор критерия проверки статистической значимости различий между анализируемыми показателями основывался на характере распределения данных. При сравнении двух групп, в случае связанных выборок, использовали парный t-критерий Стьюдента и/или его непараметрический аналог - критерий Вилкоксона, в случае несвязанных выборок использовали непарный t-критерий Стьюдента и/или его непараметрический аналог —

критерий Манна-Уитни. Оценка статистической значимости различий показателей при количестве сравниваемых групп больше двух проводилась при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и/или рангового критерия Фридмана для повторных измерений с последующим использованием критериев post hoc.

Кроме этого значимость различий показателей определяли на основании величины эффекта (effect size, ES). Величина эффекта характеризует наличие или отсутствие клинической значимости различий показателей. Величина эффекта - стандартизованная разность между двумя средними исследуемых показателей. Используют следующие градации величины эффекта: 0 - <0,2 - нет эффекта; 0,2 - <0,5 - малый эффект; 0,5 -<0,8 - средний эффект; >0,8 - большой эффект. В данном исследовании «-» означает улучшение, «+» - ухудшение.

Все тесты являлись двусторонними; различия между сравниваемыми группами признаны статистически значимыми при уровне р<0,05; статистическая мощность критериев составляла не менее 0,80.

Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения: SPSS 13.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели качества жизни и профиль симптомов у больных лимфомами до аутоТКСК

Для анализа качества жизни больных до трансплантации проводили сравнение показателей качества жизни у больных с соответствующими показателями выборки респондентов, соответствующих популяционной норме. В группу сравнения включены 209 человек, соответствующих группе больных по полу и возрасту. Средний возраст группы сравнения составил 32,8 года; мужчины/женщины - 108/101. Между основной группой (103 пациента) и группой сравнения не было статистически значимых различий по полу и возрасту.

На рис. 2 представлены профили качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК в сравнении с профилем, соответствующим популяционной норме.

Показатели качества жизни пациентов с лимфомами оказались ниже показателей популяционной нормы. Выявлены статистически значимые различия по шкалам физического функционирования (р<0,0001), ролевого физического функционирования (р<0,0001), общего здоровья (р<0,01), жизнеспособности (р<0,0001), социального функционирования (р<0,01). По остальным шкалам опросника ББ-Зб статистически значимых различий не выявлено.

фф

Популяционная норма

РЭФ

Б

Пациенты до аутоТКСК

Ж

Рисунок 2. Профили качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК и популяционной нормы (опросник 8Р-36)

Далее был проведен анализ показателей качества жизни в группах с разным клиническим ответом на предшествующую терапию. В зависимости от клинического ответа на предшествующую терапию пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - больные с химиочувствительной опухолью, имеющие полный или частичный ответ на предшествующую терапию, п=77; 2-я группа - больные с химиорезистентной опухолью, имеющие стабилизацию или прогрессирование как результат предшествующего лечения, п=26.

В таб. 2 представлены средние значения показателей качества жизни у больных лимфомами в указанных группах до аутоТКСК и популяционной нормы.

Таблица 2. Показатели качества жизни у больных лимфомами в группах с химиочувствительной и химиорезистентной опухолью до аутоТКСК и популяционной нормы

Шкалы опросника 8Р-36 1 -я группа п=77 2-я группа п=26 Популяционная норма п=209 Р

Среднее значение Среднее значение 80 Среднее значение

Физическое функционирование 69,7 21,4 60,2 27,6 92,2 9,9 <0,0001

Ролевое функционирование 45,1 41,2 34,6 36,1 78,5 33,0 <0,0001

Боль 76,5 26,2 70,0 24,6 79,2 21,3

Общее здоровье 60,7 19,2 54,0 20,2 65,4 18,8 <0,05

Жизнеспособность 58,8 21,8 53,3 23,2 68,3 17,3 <0,01

Социальное функционирование 69,5 27,1 60,1 30,6 76,9 20,3 <0,05

Ролевое эмоциональное функционирование 71,4 37,7 50,0 43,5 74,1 34,9 <0,05

Психологическое здоровье 66,0 19,5 61,1 22,1 65,8 16,2

На рис. 3 представлены профили качества жизни в указанных группах больных до аутоТКСК. Анализ качества жизни показал, что показатели в 1 -й группе несколько выше по всем шкалам опросника по сравнению с показателями 2-й группы. При анализе различий на основании величины эффекта было установлено, что различия показателей по шкале ролевого эмоционального функционирования соответствовали «среднему эффекту», по шкалам физического функционирования, общего здоровья, социального функционирования - «малому эффекту». Статистически значимых различий между группами не выявлено. При сравнении показателей качества жизни пациентов с показателями популяционной нормы выявлены статистически значимые различия для обеих групп по шкалам физического функционирования (р<0,0001), ролевого физического функционирования (р<0,0001), жизнеспособности (р<0,01). Кроме этого, показатели во 2-й

группе статистически ниже, чем в популяционной норме по шкалам общего здоровья (р<0,05), социального функционирования (р<0,05) и ролевого эмоционального функционирования (р<0,05).

ФФ

................... Популяционная норма

РЭФ

100^-

-''""ад^ \ РФФ

\ %

\ 12 СФЧ\ ^Уоз

■ — — Пациенты с полным или частичным ответом

■ Пациенты со стабилизацией или прогрессированием

Ж

Рисунок 3. Профили качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК с разным клиническим ответом на предшествующую терапию (опросник 8Р-36)

В таб. 3 представлены показатели выраженности симптомов в группах больных с разным клиническим ответом на предшествующую терапию.

Таблица 3. Выраженность симптомов у больных лимфомами в

группах с разным клиническим ответом на предшествующую терапию

Симптом (баллы опросника МПЛ81) 1 -я группа п=77 2-я группа п=26 £5

Среднее значение БО Среднее значение

Боль 1,1 2,1 1,7 2,4 -

Слабость 2,2 2,3 4,0 3,0 0,69

Тошнота 0,4 1,2 0,8 1,9 -

Нарушение сна 1,1 2,2 1,8 1,9 0,33

Чувство подавленности 1,3 2,2 2,2 2,6 0,39

Одышка 1,5 2,2 2,3 3,0 0,32

Снижение памяти 1,0 2,0 2,2 2,7 0,52

Снижение аппетита 1,0 1,8 1,1 1,4 -

Сонливость 1,4 2,0 3,1 2,8 0,73

Сухость во рту 0,9 1,6 1,5 2,4 0,33

Чувство печали 1,5 2,3 2,3 2,8 0,32

Рвота 0,2 1,1 0,4 1,2 -

Онемение/покалывание 1,5 2,3 1,6 2,7 -

Анализ выраженности симптомов показал, что показатели во 2-й

группе выше практически по всем симптомам по сравнению с показателями 1-й группы. При анализе различий на основании величины эффекта было установлено, что величина различия (Е8) выраженности симптомов слабость, снижение памяти и сонливость соответствует «среднему эффекту», для симптомов нарушение сна, чувство подавленности, одышка, сухость во рту и чувство печали - «малому эффекту». Статистически значимые различия между группами найдены для симптомов слабость (р<0,01), нарушение сна (р<0,01), снижение памяти (р=0,02) и сонливость (р=0,003).

В таб. 4 представлены показатели встречаемости симптомов в группах больных с разным клиническим ответом до ВХТ с аутоТКСК.

Таблица 4. Встречаемость симптомов у больных лимфомами с

разным клиническим ответом на предшествующую терапию

Симптом 1 -я группа п=77 2-я группа п=26

п(%) Значительно выраженных, п(%) п(%) Значительно выраженных, п(%)

Боль 29(38) 8(28) 13(50) 3(23)

Слабость 49(64) 11(22) 21(81) 10(48)

Тошнота 12(16) 2(17) 8(31) 1(13)

Нарушение сна 27(35) 5(19) 16(62) 2(13)

Чувство подавленности 32(42) 7(22) 15(58) 5(33)

Одышка 37(48) 11(30) 17(65) 5(29)

Снижение памяти 29(38) 5(17) 15(58) 5(33)

Снижение аппетита 26(34) 8(31) 13(50) 1(8)

Сонливость 37(48) 8(22) 19(73) 7(37)

Сухость во рту 27(35) 3(11) 12(46) 3(25)

Чувство печали 38(49) 8(21) 15(58) 7(47)

Рвота 4(5) 2(50) 3(12) 1(33)

Онемение/покалывание 36(47) 8(22) 10(38) 5(50)

При анализе встречаемости симптомов до трансплантации было

установлено, что у пациентов 2 группы 10 из 13 актуальных симптомов встречались более чем у половины больных. Ведущими симптомами являлись слабость (81%) и сонливость (73%), причем слабость была одновременно и самым выраженным симптомом. У пациентов 1-ой группы только слабость встречалась более чем у половины больных. Статистический анализ изменения встречаемости симптомов не проводили малого количества пациентов во 2 группе.

В процессе мониторинга симптомов после ВХТ с аутоТКСК в этих группах выявлены различия в спектре и выраженности симптомов. Симптомы были в большей степени выражены в группе пациентов, имеющих стабилизацию или прогрессирование в результате предшествующего лечения. Причем в этой группе из 22 больных, которых наблюдали в течение первого года после аутоТКСК, у 10 человек был летальный исход, у 6 -

прогрессирование заболевания, и еще у 6 - ответ на лечение в виде полной или частичной ремиссии.

Таким образом, показатели качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК ниже, чем в популяционной норме. Профиль качества жизни в группе больных, имеющих химиорезистентную опухоль, характеризуется большей деформацией и компрессией по сравнению с соответствующим профилем у больных с химиочувствительной опухолью и имеющих полный или частичный ответ на проводимое лечение. В группе пациентов, имеющих химиорезистентную опухоль, симптомы более выражены, чем у больных с химиочувствительной опухолью и имеющих полный или частичный ответ на проводимое лечение.

Показатели качества жизни у больных лимфомами в ранние и отдаленные сроки после аутоТКСК

В таб. 5 дана информация о клиническом ответе на лечение в разные сроки после ВХТ с аутоТКСК. Летальность в исследуемой группе составила 15,5% (16 пациентов).

Через 3 месяца после аутоТКСК по большинству шкал опросника имелось снижение показателей по сравнению с исходными. Для шкал физического функционирования, боли, жизнеспособности и ролевого эмоционального функционирования величина изменения (Е8) соответствовала «малому эффекту». Проведенный сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов статистически значимых различий между точками не выявил.

Через 6 месяцев после аутоТКСК имелось увеличение показателей по сравнению с исходными. Для шкалы социального функционирования величина изменения (ЕЯ) соответствовала «малому эффекту». Проведенный

сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов статистически значимых различий между точками не выявил.

Таблица 5. Информация о клиническом ответе на лечение в

различные сроки после ВХТ с аутоТКСК

Сроки после Общее Эффект ТКСК Количество % от общего

ТКСК количество больных, п количества

больных, п больных

Д+90 84 Полный ответ 49 58,3

Частичный ответ 22 26,2

Стабилизация 2 2,4

Прогрессирование И 13,1

Д+180 74 Полный ответ 45 60,8

Частичный ответ 12 16,2

Стабилизация 1 1,4

Прогрессирование 16 21,6

Д+360 54 Полный ответ 36 66,7

Частичный ответ 6 11,1

Стабилизация 1 1,8

Прогрессирование 11 20,4

Отдаленные 44 Полный ответ 30 68,2

сроки, >1 года Частичный ответ 4 9,1

Стабилизация 2 4,5

Прогрессирование 8 18,2

Через 12 месяцев после аутоТКСК по всем шкалам опросника

выявлено увеличение показателей в Д+360 по сравнению с исходными. Для шкал ролевого физического функционирования, жизнеспособности, социального функционирования, психологического здоровья и ИПКЖ величина изменения (ЕБ) соответствовала «малому эффекту». Для шкалы физического функционирования величина изменения (ЕБ) соответствовала «среднему эффекту». При проведении сравнительного анализа показателей качества жизни пациентов статистически значимые различия между точками выявлены для шкалы физического функционирования (р=0,008).

В отдаленные сроки (>1 года) по всем шкалам опросника выявлено увеличение показателей по сравнению с исходными. Для шкал физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности величина изменения (ЕБ) соответствовала «малому эффекту». Для шкал ролевого

физического функционирования, социального функционирования, психологического здоровья и ИП качества жизни величина изменения (Е8) соответствовала «среднему эффекту». При проведении сравнительного анализа показателей качества жизни пациентов статистически значимые различия между точками выявлены для шкал физического функционирования (р=0,02), ролевого физического функционирования (р=0,002), социального функционирования (р=0,008), психологического здоровья (р=0,001) и ИП качества жизни (р=0,003). На рис. 4 представлены профили качества жизни у больных лимфомами на разных сроках исследования.

Рисунок 4. Профили качества жизни у больных лимфомами до и в разные сроки после аутоТКСК (опросник 8Р-36)

Из рис. 4 видно, что через 3 месяца после трансплантации по большинству шкал произошло некоторое ухудшение параметров качества жизни, за исключением показателей по шкалам социальное функционирование, психическое здоровье и общее здоровье. При этом ухудшение по шкале физического функционирования соответствует «малому» эффекту (Е8=0,31). Через 6 месяцев после трансплантации показатели по большинству шкал качества жизни сходны с таковыми до ТКСК, за исключением показателей по шкале социальное функционирование. По данной шкале зафиксировано улучшение - величина изменения соответствует «малому» эффекту (Е8=0,34). Статистически значимые различия зарегистрированы через 1 год после трансплантации. Существенные улучшения обнаружены по шкалам физическое функционирование (Т-скрининг - 65,7; Д+360 - 79,0; р=0,001), ролевое физическое функционирование (Т-скрининг - 42,2; Д+360 - 60,3; р=0,04), социальное функционирование (Т-скрининг - 61,6; Д+360 - 78,4; р=0,03), психическое здоровье (Т-скрининг - 58,5; Д+360 — 72,3; р=0,001). Также произошло значимое улучшение ИПКЖ (Т-скрининг - 0,36; Д+360 - 0,50; р=0,008). В отдаленные сроки после трансплантации статистически значимые различия по сравнению с предтрансплантационными показателями выявлены для шкал физическое функционирование (Т-скрининг - 62,9; Д>1 года - 74,8; р=0,005), ролевое физическое функционирование (Т-скрининг - 40,2; Д>1 года - 75,0; р=0,0006), общее здоровье (Т-скрининг - 55,3; Д>1 года - 63,6; р=0,02), жизнеспособность (Т-скрининг - 53,8; Д>1 года - 67,3; р=0,002), социальное функционирование (Т-скрининг - 60,7; Д>1 года - 84,8; р=0,003),

психическое здоровье (Т-скрининг - 56,6; Д>1 года - 72,4; р<0,0001) и ИПКЖ (Т-скрининг - 0,35; Д>1 года - 0,56; р=0,001).

Анализ динамики показателей качества жизни в течение длительного срока (более 1 года) после трансплантации был проведен у 22 пациентов, прошедших обследование во всех точках исследования. Профили качества жизни в данной группе пациентов представлены на рис. 5.

Рисунок 5. Профили качества жизни у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК

При анализе динамики показателей качества жизни пациентов по шкалам опросника 8Р-36 получены следующие результаты. По сравнению с показателями в точке обследования Т-скрининг выявлены статистически значимые изменения: улучшение по шкале психическое здоровье в срок Д+180, по шкалам физическое функционирование и психическое здоровье в срок Д+360, по шкалам ролевое физическое функционирование, социальное функционирование и психическое здоровье в отдаленные сроки (>1 года). По сравнению с показателями в срок Д+90 статистически значимые изменения по шкалам физическое функционирование, жизнеспособность и психическое

ФФ

100,

Т-скрининг Т (Д+90) Т (Д+180) Т (Д+360)

Т (Д>1 года)

Ж

здоровье выявлены в срок Д+360 и по шкале ролевое физическое функционирование в отдаленные сроки после аутоТКСК.

На рис. 6 представлена динамика ИПКЖ в течение длительного срока после трансплантации в группе больных лимфомами (п=22), прошедших обследование во всех точках исследования.

Рисунок 6. Динамика ИП качества жизни у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК

Статистически значимые изменения по сравнению с предтрансплантационными значениями выявлены через год после аутоТКСК и в отдаленные сроки после трансплантации.

Таким образом, параметры качества жизни больных лимфомами в раннем постгрансплантационном периоде (Д+90 и Д+180) незначительно отличаются от соответствующих значений до трансплантации. Улучшение параметров качества жизни происходит через 1 год после аутоТКСК с дальнейшим улучшением в отдаленные сроки после аутоТКСК.

Характеристика встречаемости и выраженности симптомов у больных лимфомами в ранние и отдаленные сроки после аутоТКСК

На рис. 7 представлены показатели встречаемости симптомов у больных лимфомами в ранние и отдаленные сроки после аутоТКСК.

□ Т(Д>1года) ШТЩ+360) ИТ(Д+180) иТ(Д+90) иТскр

Рвота Тошнота

Наруш.сна Сниж. аппетита Чувство подавл.

Онемение Сниж. памяти Одышка Боль Сухость во рту Чувство печали

Сонливость Слабость

100

Рисунок 7. Показатели встречаемости симптомов у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК (опросник МГОА81)

До трансплантации наиболее распространенным симптомом являлась слабость, которую испытывали 62% пациентов. Кроме того, пациенты испытывали сонливость (58%), чувство печали (47%), сухость во рту (45%), одышку (41%), снижение памяти (41%), онемение/покалывание (41%), боль (41%), чувство подавленности (39%) и снижение аппетита (36%). При этом более трети пациентов, имеющих тот или иной симптом, испытывали его как значительно выраженный (7 и более баллов): одышка (42%), снижение

памяти (42%), онемение/покалывание (37%), чувство подавленности (37%), чувство печали (33%), сонливость (31%), слабость (30%).

Через 3 месяца после аутологичной ТКСК встречаемость ряда симптомов увеличилась. Наиболее часто встречающимся симптомом у больных через 3 месяца после ТКСК по-прежнему являлась слабость. Слабость испытывали большинство пациентов (84%). Кроме того, большинство пациентов испытывали боль (61%), одышку (60%) и сонливость (56%). Почти у половины больных были чувство подавленности (48%) и нарушение сна (43%). Количество пациентов, которые имели значительно выраженные симптомы, изменилось несущественно. У трети пациентов, испытывающих слабость, чувство подавленности, сонливость, чувство печали и снижение аппетита, данные симптомы были значительно выражены.

Через 6 месяцев после аутологичной ТКСК встречаемость симптомов изменилась незначительно по сравнению с соответствующими показателями через 3 месяца после трансплантации. По-прежнему чаще всего встречались слабость (78% пациентов), одышка (60%), сонливость (56%), боль (51%), нарушение сна (45%) и чувство подавленности (42%). При этом количество пациентов, которые испытывали значительно выраженные симптомы, уменьшилось.

Через 1 год после аутологичной ТКСК отмечалась тенденция к снижению встречаемости ряда симптомов. В эти сроки после трансплантации наиболее распространенными были слабость (68%), снижение памяти (54%), боль (51%) и сонливость (46%). Количество пациентов, которые испытывали значительно выраженные симптомы, уменьшилось. В отдаленные сроки (более 1 года) встречаемость некоторых симптомов была сходна с таковой через 1 год после трансплантации. При этом отмечалось увеличение больных, испытывающих сонливость (64% против 46%), онемение (61% против 39%) и

нарушение сна (49% против 38%). Кроме того, в отдаленном периоде после трансплантации большинство пациентов испытывали слабость (71%) и одышку (59%). При этом количество пациентов, которые испытывали значительно выраженные симптомы (интенсивность 7 баллов и выше) в отдаленные сроки после аутоТКСК стало значительно уменьшилось в сравнении с первым годом после трансплантации.

Таким образом, в ранние сроки после аутоТКСК встречаемость большинства симптомов увеличилась по сравнению с предтрансплантационным периодом. Через 1 год после трансплантации распространенность симптомов была меньше, чем в ранние сроки после трансплантации. Количество пациентов, которые испытывали значительно выраженные симптомы, уменьшилось. В отдаленные сроки после аутологичной ТКСК спектр и распространенность симптомов были сходными с таковыми до трансплантации. При этом большинство больных продолжали испытывать слабость (71%), сонливость (64%), онемение (61%) и одышку (59%) - эти симптомы встречались у больных лимфомами чаще в отделенный посттрансплантационный период, чем до трансплантации. Количество пациентов, которые испытывали значительно выраженные симптомы (интенсивность 7 баллов и выше) в отдаленные сроки после аутоТКСК, стало значительно меньше, чем в течение первого года после трансплантации.

На рис. 8 (а-г) представлены показатели выраженности симптомов у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК.

■ Тскр ШТ(Д+90)

'УУ//*///// А/

С/ „¡¡Г

^ ^ °° с/ У Рисунок 8а

Искр ИТ(Д+180)

|Тскр ПТ(Д+360)

1,1

' ^ ¿> У У >> ^ ^ ^ ¿> ^

/

Рисунок 8в

■ Тскр ОТ(Д>1года)

л? #с

^ У У о* /

с/ ^

9 А«

Рисунок 8г

Рисунок 8 (а-г). Выраженность симптомов у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК (баллы опросника 1УША81)

Из представленных данных видно, что выраженность большинства симптомов в сроки Д+90 увеличилась по сравнению с предтрансплантационным уровнем. При проведении сравнительного анализа выраженности симптомов до аутоТКСК и в сроки Д+90 выявлено увеличение выраженности симптома снижение аппетита. Величина изменения (Е8)

соответствует «малому эффекту» (0,41). Также выявлены статистически значимые различия в выраженности этого симптома (р<0,01). Через 6 месяцев после трансплантации выраженность ряда симптомов была выше, чем до трансплантации, хотя значимых изменений в выраженности симптомов не выявлено. Через 1 год после аутоТКСК отмечено некоторое уменьшение выраженности большинства симптомов по сравнению с исходными показателями. Наиболее существенным было снижение выраженности одышки (1,3 против 1,9). Величина изменения (ЕБ) его выраженности соответствует «малому эффекту» (0,4).

Статистически значимых различий в выраженности симптомов до и через 1 год после ТКСК не выявлено. Выраженность большинства симптомов у больных лимфомами в отдаленные сроки после аутоТКСК меньше, чем до операции. При этом статистически значимые различия между показателями не выявлены.

Таким образом, в течение первого года после аутоТКСК выраженность некоторых актуальных симптомов у больных лимфомами увеличилась, а их выраженность в отдаленные сроки после трансплантации уменьшилась по сравнению с предтрансплантационным уровнем.

Показатели качества жизни у больных лимфомами в полной ремиссии заболевания в отдаленном периоде после аутоТКСК

В анализ показателей качества жизни у больных лимфомами с полной ремиссией заболевания включена группа пациентов из 24 человек, заполнивших опросник БР-Зб в отдаленный период после аутоТКСК (Д>1 года). Срок наблюдения колебался от 15 до 53 месяцев (34±19). Для сравнения использовали показатели качества жизни респондентов из базы данных популяционного исследования качества жизни. Выборка была репрезентативна по полу и возрасту.

РЭФ

Б

«■>«■»<■» Популяционная норма

Пациенты в отдаленном периоде после аутоТКСК

Ж

Рисунок 9. Профили качества жизни у больных лимфомами в полной ремиссии заболевания в отдаленном периоде после аутоТКСК в сравнении с популяционной нормой (опросник 8Р-36)

Показатели качества жизни у больных были сходны с соответствующими показателями популяционной нормы, за исключением физического функционирования (рис. 9). По шкале физического функционирования было выявлено статистически значимое различие

Таким образом, показатели качества жизни у больных лимфомами в полной ремиссии после аутоТКСК были сходны с соответствующими показателями популяционной нормы, за исключением физического функционирования, которое было снижено в группе больных.

Характеристика ответа на лечение, связанного с качеством жизни у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК

Распределение больных в зависимости от ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в разные сроки после аутоТКСК представлено в таб. 6.

(р<0,001).

Таблица 6. Характеристика ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК

Градация ответа Количество больных (%)

Д+90, п=49 Д+180, п=47 Д+360, п=38 >1 года, п=34

Улучшение 13 (26,5) 17(36) 16(42) 18(53)

Стабилизация 15(30,5)/4 15(32) 12(32) 10(29)/

Ухудшение 21 (43)/12 12 (26)15 8 (21)/.? 5 (15 )12

Летальный исход - 3(6) 2(5) 1(3)

Примечание: жирным шрифтом с подчеркиванием отмечено количество критических степеней ИП качества жизни из общего количества стабилизации и ухудшений.

Через 3 месяца после аутоТКСК ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 13 (26,5 %) больных и стабилизации - у 15 (30,5 %) больных. Ухудшение отмечено у 21 (43 %) больных. При этом в группе пациентов, у которых была зафиксирована стабилизация, четыре пациента имели критическое значение ИПКЖ. Через 6 месяцев после аутоТКСК ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 17 (36 %) больных и стабилизации - у 15 (32 %) больных. Ухудшение отмечено у 12 (26 %) больных.

Через 12 месяцев после аутоТКСК ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 16 (42 %) больных и стабилизации - у 12 (32 %) больных. Ухудшение отмечено у 8 (21 %) больных.

В отдаленные сроки после трансплантации (более 1 года) показатели ответа на лечение, связанного с качеством жизни в виде улучшения зарегистрированы у 18 (53 %) больных, стабилизации - у 10 (29 %), ухудшения - у 5 (15 %) больных. При этом в группе пациентов, у которых была зафиксирована стабилизация, только у одного пациента выявлено критическое значение ИПКЖ.

Следует отметить, что клинический ответ на лечение не всегда совпадал с ответом на лечение, связанным с качеством жизни. Некоторые пациенты при наличии противоопухолевого ответа характеризовались ухудшением качества жизни, что как правило свидетельствовало о сопроводительной терапии. Также не у всех пациентов, имеющих прогрессирование заболевания, отмечалось ухудшение качества жизни, что может указывать на эффективную поддерживающую терапию, проводимую у данных больных.

ВЫВОДЫ

1. Показатели качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК ниже соответствующих показателей в популяционной норме. У больных с разным клиническим ответом на предшествующую терапию установлены существенные отличия показателей качества жизни и спектра симптомов до трансплантации: у пациентов, имеющих полный или частичный ответ на предшествующую противоопухолевую терапию, показатели качества жизни выше, а выраженность симптомов ниже, чем у больных со стабилизацией или прогрессированием.

2. В ранние сроки после аутоТКСК показатели качества жизни у больных лимфомами незначительно отличались от соответствующих значений до трансплантации. Через 1 год после аутоТКСК выявлено улучшение показателей по шкалам физического, психологического и социального функционирования, а также интегрального показателя качества жизни по сравнению с предтрансплантационными показателями.

3. Изучены закономерности изменения спектра и выраженности симптомов у больных лимфомами в ранние и отдаленные сроки после аутоТКСК. Установлено увеличение частоты встречаемости и выраженности

боли, слабости, нарушения сна, чувства подавленности, одышки и снижения аппетита через 3 месяца после аутоТКСК по сравнению с предтрансплантационным периодом. Через 6 месяцев выраженность и встречаемость симптомов изменилась несущественно по сравнению с соответствующими показателями через 3 месяца после трансплантации. Через 1 год после аутоТКСК выявлена тенденция к снижению встречаемости и выраженности таких симптомов, как боль, тошнота, чувство подавленности, снижение памяти, чувство печали. В отдаленный посттрансплантационный период выраженность большинства симптомов была меньше, чем до трансплантации.

4. В отдаленном периоде после трансплантации у больных лимфомами, имеющих полную ремиссию заболевания, показатели качества жизни были сопоставимы с соответствующими показателями популяционной нормы, за исключением сниженного физического функционирования.

5. Через 12 месяцев после аутоТКСК у 74% больных зарегистрирован ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации. Данные ответа на лечение, связанного с качеством жизни, дополняли показатели клинического ответа важной информацией о динамике физического, психологического и социального функционирования больных лимфомами после с аутологичной ТКСК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общий опросник оценки качества жизни ББ-Зб и опросник оценки основных симптомов МОА81 могут быть использованы в качестве инструментов при проведении мониторинга показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами в различные сроки после аутоТКСК.

2. Оценка симптомов и показателей качества жизни является информативной составляющей определения эффективности химиотерапии с аутоТКСК у пациентов с лимфомами и может быть важным индикатором восстановления функционирования больных в разные сроки после трансплантации.

Публикации по теме диссертации

1. Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик A.A. Мониторинг симптомов у больных злокачественными лимфомами в раннем и позднем посттрансплантационном периоде после аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток // Вестник Национального медико-хирургического центра им.Н.И.Пирогова. - 2012. - № 3: 91-96.

2. Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Мельниченко В.Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик A.A. Динамика показателей качества жизни у больных злокачественными лимфомами в разные сроки после аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток // Вестник Национального медико-хирургического центра им.Н.И.Пирогова. - 2012. - № 3:97-102.

3. Ионова Т.И., Федоренко Д.А., Мочкин Н.Е., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Новик A.A. Мониторинг параметров качества жизни у больных злокачественными лимфомами в разные сроки после аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2012. - № 19-20. -С. 13-18.

4. Мочкин Н.Е., Федоренко Д.А., Мельниченко В .Я., Никитина Т.П., Курбатова К.А., Ионова Т.И., Новик A.A. Мониторинг симптомов у больных

злокачественными лимфомами в раннем и позднем посттрансплантационном периоде после аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. -2012.-№ 19-20.-С. 19-25.

Перечень сокращений

ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения

вхт- высокодозная химиотерапия

ипкж- интегральный показатель качества жизни

кж- качество жизни

ткм- трансплантация костного мозга

ткск- трансплантация кроветворных стволовых клеток

аутоТКСК - аутологичная ТКСК

ВЕАМ кармустин, этопозид, цитарабин, мелфалан

МБАвГ - опросник оценки основных симптомов

БР-Зб - общий опросник оценки качества жизни

Подписано в печать 17.12.2012 г. Формат 60x90 1/16 Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 11255. Объем: 1,3 усл. п.л.

Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. 623-08-10, www.alfavit2000.ru

Актуальность проблемы

В настоящее время трансплантация костного мозга (ТКМ) и трансплантация кроветворных стволовых клеток (ТКСК) широко используется для лечения гематологических заболеваний, некоторых солидных опухолей и аутоиммунных заболеваний. Ежегодно в мире выполняется более 50000 ТКМ и ТКСК, причем количество операций постоянно увеличивается.

Высокодозная химиотерапия с ТКМ является агрессивным методом лечения, сопряженным с развитием осложнений, связанных как с побочными эффектами химиопрепаратов, так и с проблемами иммунологической несовместимости при аллогенной ТКМ. Осложнения наблюдаются в раннем и в позднем периоде после трансплантации, и, как правило, сопровождаются существенными нарушениями в физической и психосоциальной сферах жизнедеятельности больного [14, 15, 37, 102].

Систематизируя завершенные к настоящему времени исследования качества жизни больных после трансплантации, можно выделить два основных направления. Первое направление посвящено изучению качества жизни больных в отдаленные сроки после ТКМ/ТКСК и определению того, насколько излечение болезни эквивалентно полному восстановлению физического, психического и социального функционирования больных. С этой целью проводилась сравнительная оценка качества жизни больных в отдаленные сроки после трансплантации с соответствующими показателями качества жизни в популяции [76, 86, 114]. Однако эти исследования являлись ретроспективными и одномоментными («поперечными»), что не позволяло определить, в какие сроки и каким образом происходило восстановление ключевых функций организма. Другое направление исследований касается изучения качества жизни и симптомов в динамике у больных в раннем посттрансплантационном периоде [23, 27, 56]. В литературе имеются единичные работы, посвященные комплексному мониторингу показателей качества жизни и спектра симптомов в различные сроки после ТКМ/ТКСК с учетом возникающих осложнений и эффективности их лечения.

Таким образом, комплексный мониторинг качества жизни больных в ранние и поздние сроки после ТКМ/ТКСК с оценкой их качества жизни до трансплантации с целью выявления закономерностей динамики физического, психологического и социального функционирования в различные периоды после ТКМ/ТКСК, является актуальной задачей. Результаты данного мониторинга могут быть использованы в разработке адекватных реабилитационных программ и создании прогностических моделей течения посттрансплантационного периода.

Цель исследования

Изучить динамику показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами до и в различные сроки после аутологичной ТКСК (аутоТСКК).

Задачи исследования

1. Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами до аутоТКСК в группах с разным клиническим ответом на предшествующее лечение.

2. Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами в течение первого года после аутоТКСК.

3. Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами в отдаленном периоде после аутоТКСК.

4. Оценить ответ на лечение, связанный с качеством жизни, у больных лимфомами после аутоТКСК.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами до и в разные периоды после аутоТКСК с использованием стандартизированных опросников ЗБ-Зб и МОА81. Изучены закономерности изменения качества жизни больных злокачественными лимфомами в разные сроки после аутоТКСК. Показано, что сроки обследования Д+90 и Д+180 являются информативными для изучения качества жизни больных в ранние сроки после трансплантации. При этом обязательным является оценка качества жизни больных в предтрансплантационный период. Наглядно продемонстрировано, что в ранние сроки после ТКМ/ТКСК (через 3 и 6 месяцев) показатели качества жизни у больных лимфомами незначительно отличались от соответствующих значений до трансплантации, а существенное их улучшение происходило в поздние сроки после аутоТКСК. Показано, что клинический ответ на лечение не всегда коррелирует с показателями ответа на лечение, связанного с качеством жизни, что свидетельствует о том, что определение показателей качества жизни и спектра симптомов является неотъемлемой составляющей комплексной оценки эффективности аутоТКСК у больных лимфомами.

Показана возможность применения общего опросника оценки качества жизни ЭБ-Зб и опросника оценки симптомов МО А 81 как в клинической практике, так и в научных исследованиях у больных лимфомами при использовании в лечении высокодозной химиотерапии с аутоТКСК. Дополнительная информация о степени выраженности симптомов и их влиянии на качество жизни больных наряду с традиционными методами клинического, лабораторного и инструментального обследования позволяет расширить клиническое представление о больном. Оценка спектра симптомов позволяет индивидуализировать подходы к ведению больных лимфомами при применении аутоТКСК и разрабатывать программы сопроводительной терапии. Данные о качестве жизни больных лимфомами в отдаленные сроки после трансплантации могут быть использованы для определения отдаленных эффектов лечения и имеют существенное значение в комплексной оценке эффективности лечения у данной категории больных.

Методологические подходы к изучению показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами при применении высокодозной химиотерапии с аутологичной ТКСК с использованием вышеуказанных опросников внедрены в практическую работу клиники гематологии и клеточной терапии им. А. А. Максимова Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова.

Апробация работы

Диссертация была апробирована, обсуждена и рекомендована к защите межкафедральным заседанием Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Результаты исследования опубликованы в четырех печатных работах.

1. Показатели качества жизни у больных лимфомами до ТКСК ниже соответствующих показателей в популяционной норме. Показатели качества жизни и спектр симптомов до трансплантации отличаются у больных с разным противоопухолевым ответом на предшествующую терапию: у больных, имеющих полный или частичный ответ на предшествующую противоопухолевую терапию, показатели качества жизни выше, а выраженность симптомов ниже, чем у больных со стабилизацией или прогрессированием.

2. Показатели качества жизни у больных лимфомами в ранние сроки после аутоТКСК незначительно отличаются от соответствующих значений до трансплантации. Улучшение показателей по шкалам физического, психологического и социального функционирования, а также интегрального показателя качества жизни по сравнению с предтрансплантационными показателями отмечено через 1 год после аутоТКСК.

3. В ранние сроки после аутоТКСК встречаемость и выраженность ряда симптомов увеличилась по сравнению с предтрансплантационным периодом. Через 1 год после аутоТКСК отмечена тенденция к снижению встречаемости и выраженности ряда симптомов. В отдаленный посттрансплантационный период большинство симптомов выражены в меньшей степени, чем до трансплантации.

4. Установлено сходство большинства показателей качества жизни у больных лимфомами, имеющих полную ремиссию заболевания, в отдаленном периоде после трансплантации с соответствующими показателями популяционной нормы.

5. У большинства больных лимфомами после аутоТКСК зарегистрирован ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации. Данные ответа на лечение, связанного с

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель содержит 12 отечественных и 108 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Показатели качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК ниже соответствующих показателей в популяционной норме. У больных с разным клиническим ответом на предшествующую терапию установлены существенные отличия показателей качества жизни и спектра симптомов до трансплантации: у пациентов, имеющих полный или частичный ответ на предшествующую противоопухолевую терапию, показатели качества жизни выше, а выраженность симптомов ниже, чем у больных со стабилизацией или прогрессированием.

2. В ранние сроки после аутоТКСК показатели качества жизни у больных лимфомами незначительно отличались от соответствующих значений до трансплантации. Через 1 год после аутоТКСК имело место улучшение показателей по шкалам физического, психологического и социального функционирования, а также интегрального показателя качества жизни по сравнению с предтрансплантационными показателями.

3. Изучены закономерности изменения спектра и выраженности симптомов у больных лимфомами в ранние и отдаленные сроки после аутоТКСК. Установлено увеличение встречаемости и выраженности ряда симптомов через 3 месяца после аутоТКСК по сравнению с предтрансплантационным периодом. Через 6 месяцев выраженность и встречаемость симптомов изменилась несущественно по сравнению с соответствующими показателями через 3 месяца после трансплантации. Через 1 год после аутоТКСК выявлена тенденция к снижению встречаемости и выраженности ряда симптомов. В отдаленный посттрансплантационный период выраженность большинства симптомов была меньше, чем до трансплантации.

4. В отдаленном периоде после трансплантации у больных лимфомами, имеющих полную ремиссию заболевания, показатели качества

5. Через 12 месяцев после аутоТКСК у 74% больных зарегистрирован ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации. Данные ответа на лечение, связанного с качеством жизни, дополняли показатели клинического ответа важной информацией о динамике физического, психологического и социального функционирования больных лимфомами после аутоТКСК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общий опросник оценки качества жизни ББ-Зб и опросник оценки основных симптомов МБА81 могут быть использованы в качестве инструментов при проведении мониторинга показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами в различные сроки после аутоТКСК.

2. Оценка симптомов и показателей качества жизни является информативной составляющей определения эффективности высокодозной химиотерапии с аутоТКСК у пациентов с лимфомами и может быть важным индикатором восстановления функционирования больных в разные сроки после трансплантации.