Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Мониторинг больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком

На правах рукописи

ии^4В1370

КОБЗЕВ Дмитрий Сергеевич

Мониторинг больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук -

| 2 ОЕЗ

Москва 2009

003461370

Работа выполнена в ГОУ

ВПО

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Амосов Александр Валентинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Каприн Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор,

Чепуров Александр Константинович

Ведущее научное учреждение: ГУ Российский онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН.

диссертационного совета Д 208.040.11 в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан » О 2 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Защита состоится

13 часов на заседании

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы — злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется всё больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. Ежегодно в мире регистрируется 543 ООО новых случаев рака предстательной железы. На его долю в структуре онкологической заболеваемости приходится 10,2%. 76,5% случаев рака простаты регистрируется в развитых странах. В США на протяжении жизни раком предстательной железы заболевает 1 из 6 мужчин [Quirn М., 2002].

В России рак простаты занимает 4-е место среди всех опухолевых заболеваний у мужчин после рака лёгких, желудка и кожи, что делает его важной проблемой здравоохранения [Лопаткин H.A., 2002]. В 2006 году в России зарегистрировано 18092 новых больных раком предстательной железы. С 2001 по 2006 год прирост этого показателя составил 41,5%. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак предстательной железы занимает 4-е место в России (8,2%). Рак простаты занимает Ге ранговое место по приросту среди онкологических новообразований.

С усилением скринингового контроля населения и внедрением современных методов диагностики (определения ПСА, трансректального ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, полифокальной биопсии) число впервые диагностированных случаев РПЖ быстро увеличивается, при этом значительно возрос процент пациентов с локализованной формой заболевания [Heidenreich А., 2007].

Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от открытой операции из-за возможных осложнений и для пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном, предложен ряд альтернативных методов. Хорошие результаты получены при использовании трехмерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности (при местном рецидиве заболевания) повторное применение данных методик невозможно, а выполнение радикальной

простатэктомии приводит к развитию большого числа осложнений [Heidenreich А., 2007].

В настоящее время появление ВИФУ - терапии (высокой интенсивности фокусированный ультразвук - High Intensity Focused Ultrasound — HIFU) — нового малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы — оказалось весьма своевременным и востребованным. В мировой периодической печати появляются публикации, в которых анализируется его эффективность, определяются показания к применению; несомненно, это сравнительно новый метод, требующий дальнейшего изучения и более длительного периода послеоперационного наблюдения [Thuroff S., 2003].

В настоящее время не существует абсолютно эффективного метода лечения рака простаты, местный рецидив возможен после любого из них. Однако только ВИФУ позволяет осуществить повторную операцию практически после каждого из них.

Схемы оценки эффективности ВИФУ-терапии до настоящего времени не разработаны. Неясны сроки контроля ПСА, биопсии предстательной железы и значение ТРУЗИ в мониторинге.[Thuroff S., 2007].

В . литературе не в полной мере отражена динамика изменений при ультразвуковой томографии после ВИФУ. Нет данных, оценивающих роль ультразвуковой томографии и цветового допплеровского картирования в оценке эффективности ВИФУ и ранней диагностике рецидива у больных раком предстательной железы.

К настоящему моменту существующие методы исследования не позволяют точно диагностировать ранние местные рецидивы рака после сеанса ВИФУ. После лечения трансректальное ультразвуковое исследование показывает значительное уменьшение объема простаты и утрату зональной анатомии с потерей границ опухолевого узла и гетерогенной паренхимой, что затрудняет интерпретацию результатов. Применение магнитно-резонансной томографии с контрастированием позволяет определить ткань, подвергшуюся лечебному воздействию, но не позволяет четко дифференцировать среди гетерогенной зоны тканевой деструкции оставшуюся раковую ткань.

В настоящее время местные рецидивы диагностируются с помощью рутинных пункционных биопсий простаты, выполняемых в плановом порядке после лечения и в случае повышения уровня ПСА.

Целью данного исследования стала разработка оптимальной схемы наблюдения больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, определение возможности трансректального ультразвукового исследования с использованием цветового доплеровского картирования эффективно выявлять подозрительные участки простаты для прицельного выполнения пункционной биопсии и улучшения ранней диагностики рецидива рака.

Цель исследования

Разработать оптимальную схему наблюдения больных после лечения рака предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

Задачи исследования

1. Установить значение традиционных методов мониторинга больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком в ранней диагностике рецидива рака простаты.

2. Оценить значимость цветового допплеровского картирования в мониторинге больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

3. Определить показания к дальнейшему обследованию (магнитно-резонансная томография, повторная биопсия) больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Определить значимость МРТ в мониторинге больных после ВИФУ-терапии.

4. Установить оптимальные сроки и объём обследования больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

Научная новизна исследования

Впервые выполнена комплексная оценка современных методов диагностики раннего рецидива рака предстательной железы после ВИФУ терапии. Разработан алгоритм мониторинга у таких пациентов.

Впервые изучено значение цветового допплеровского картирования в мониторинге больных, перенесших лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Показано повышение диагностической точности биопсии при использовании данного визуализационного метода.

Впервые разработаны критерии отбора пациентов, перенесших ВИФУ терапию, к дообследованию с использованием эходопплерографии, магнитно-резонансной томографии и биопсии.

Практическая значимость

Представлены рекомендации по использованию цветового допплеровского картировании в мониторинге больных после ВИФУ-терапии, которые позволяют оптимизировать использование данного метода исследования. Разработан алгоритм обследования больных после ВИФУ-терапии, применение которого позволяет обеспечить раннее выявление рецидивов и улучшить прогноз. Представлены рекомендации по использованию магнитно-резонансной томографии, которые обосновывают показания для применения этого дорогостоящего исследования и оптимизируют расходование средств.

Основные положения, выносимые на защиту

Традиционные методы мониторинга (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) имеют низкие показатели чувствительности и специфичности в диагностике рецидива рака предстательной железы после ВИФУ-терапии простаты.

Наиболее значимыми методами, определяющими показания к биопсии и дальнейшему обследованию больных РПЖ после ВИФУ-терапии, являются повышенный уровень ПСА и гиперваскулярные участки при ЦЦК.

МРТ органов малого таза показана только для уточнения распространённости опухолевого процесса.

Использование цветового допплеровского картирования, пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, определение концентрации ПСА, контрольной биопсии в ранние сроки после операции (до 3 месяцев) нецелесообразно.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени P.M. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 05 декабря 2008 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с РПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии, при обучении курсантов на курсе урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по классическому типу, изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы. Содержит 67 иллюстраций и 24 таблицы. Список литературы содержит 156 источников, из них отечественных — 48, зарубежных — 108.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за период с октября 2003 по январь 2007 года произведено 179 сеансов лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком 141 пациенту с гистологически верифицированным раком предстательной железы (рисунок 1).

19

43

21

□диссеминированный рак Щстадия ТЗЬ, Т4 Цстадия ТЗа Нвысокий риск Передний риск ¡¡¡низкий риск

Рисунок 1. Распределение пациентов по стадии заболевания и группам онкологического риска.

• Стадия Т1-Т2 (п=83):

о низкий онкологический риск (ПСА <10 нг/мл, Глиссон < 6) — 21; о средний онкологический риск (ПСА 10-20 нг/мл, Глиссон 6-7) — 43; -о высокий онкологический риск (ПСА >20 нг/мл, Глиссон >8) — 19 (из них 7 больным проводилась нео- и/или адьювантная гормональная терапия).

• Местнораспространённый процесс (п=43):

о ТЗа — 31 (из них 4 больным не проводилась нео- и/или адьювантная

гормональная терапия); о ТЗЬ —10; о Т4 — 2.

• Диссеминированный процесс (Ы+М+) (п=15).

У пациентов со стадией заболевания ТЗЬ и Т4, а так же с диссеминированным процессом, ВИФУ терапия несёт паллиативный характер, поэтому в нашей работе были проанализированы результаты лечения 114 больных, из которых у 83 был

диагностирован локализованный рак, у 31 ВИФУ-терапия выполнялась при местнораспространённом раке.

Из 114 пациентов 34 (7 с высоким онкологическим риском и 27 со стадией заболевания ТЗа) проводилась гормональная терапия.

Показаниями для проведения сеанса ВИФУ являлись: рак предстательной железы локализованных стадий у пациентов с невозможностью или нежеланием пациентов выполнения радикальной простатэктомии, местнораспространённый и ' распространённый процессы в сочетании с гормональной терапией в виде адьювантной местной терапии, местный рецидив рака простаты (после сеанса ВИФУ, радикальной простатэктомии, лучевой терапии).

Абсолютными противопоказаниями были: отсутствие прямой кишки, утолщение стенки прямой кишки более 4 мм, уменьшение объёма ампулы прямой кишки менее 50 I см3. Относительные противопоказания: объём простаты более 70 см3, наличие гиперэхогенных образований с акустической дорожкой.

¡Объём предстательной железы до лечения составлял от 8 до 62,3 см3, в среднем 25,4 см3.

Средний возраст пациентов составил 66,3±5,83 года (от 46 лет до 81 года) (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение пациентов, получавших ВИФУ-терапию, по возрасту.

Используемые методы исследования:

• сбор жалоб и анамнеза;

• пальцевое ректальное исследование;

• определение концентрации простатоспецифического антигена;

• трансректальное ультразвуковое исследование;

• цветовое допплеровское картирование;

• магнитно-резонансная томография органов малого таза;

• биопсия предстательной железы;

• другие методы исследования (радионуклидное сканирование костей скелета, рутинное лабораторное обследование, урофлоуметрия).

Используемые методы лечения:

• трансуретральная резекция предстательной железы;

• высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

У 12 пациентов с хорошим мочеиспусканием и локализованным раком простаты, не получавшим гормональную терапию, трансуретральная резекция не применялась. Объём предстательной железы у них составлял от 11 до 25 см3. У 9 из них в последующем был выявлен рецидив. У 8 понадобилась ТУР в связи с плохим мочеиспусканием вследствие рубцовых изменений.

Для статистической обработки данных использовалась программы Excel и SPSS версия 16.0.

В работе использовались следующие общеупотребимые статистические методики:

• в описательной статистике рассчитывались минимальные и максимальные значения, средние арифметические значения, средние квадратические отклонения, средние квадратические (стандартные) ошибки средних значений, относительные величины частоты и распределения; при распределении, отличающемся от нормального, рассчитывали медиану и интерквартильный размах;

• для сравнения признаков с нормальным распределением использовался ANO VA тест (дисперсионный анализ); при сравнении признаков с распределением, отличным от нормального, использовали непараметрические критерии — метод U Манна-Уитни, а также метод Колмогорова-Смирнова;

• для оценки корреляции (взаимосвязи) нескольких признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену и/или Пирсону. Различия считались статистически достоверными при значении р менее 0,05. Результаты исследования

Традиционные методы мониторинга в ранней диагностике рецидива РПЖ после ВИФ У-тератш

Средний уровень ПСА перед сеансом ВИФУ отличался в зависимости от проведения гормональной терапии: у пациентов без неё составлял до сеанса ВИФУ 6,9 нг/мл, у больных, получавших гормональную терапию, — 5,5 нг/мл.

Концентрацию ПСА в крови измеряли всем пациентам через каждые 1,5 месяца в течение 6 месяцев после операции, в дальнейшем — через каждые 3 месяца до года и далее через 6 месяцев.

Медиана nadir ПСА составляла 0,5 нг/мл к 3 месяцам после лечения (рисунки 3 и

4).

ПСА

время наблюдения

■ до ВИФУ Ш 1,5 мес

□ 3 мес Н4,5 мес 06 мес В 9 мес Ш 12 мес Н 1,5 года

□ 2 года ¡32,5 года И 3 года

Рисунок 3. Динамика уровня ПСА после ВИФУ-терапии пациентов с РПЖ, не получавших ГТ (п=80).

время наблюдения

■доВИФУ ■ 1,5 мес □ 3 мес Н4,5 мес 06 мес §9 мес Ш12 мес И1,5 года В 2 года S 2,5 года И 3 года

Рисунок 4. Динамика уровня ПСА после ВИФУ-терапии пациентов с РПЖ, получавших ГТ (п=34).

У пациентов различались показатели динамики ПСА в зависимости от онкологического риска, стадии и проведения гормональной терапии (таблица 1).

Таблица 1. Динамика уровня ПСА в зависимости от стадии заболевания и нео и/или адыовантной гормональной терапии

п= 114 Без гормональной терапии С гормональной терапией

Низкий риск(п=21) Средний риск (п=43) Высокий риск (п=12) ТЗа (п=4) Высокий риск (п=7) ТЗа (п=27)

Медиана исходной концентрации ПСА, нг/мл 6,1 7,5 10,2 14,7 4,5 7,5

Медиана nadir ПСА, нг/мл 0,3 0,5 0,5 0,5 0,1 0,25

Медиана времени достижения nadir ПСА, недели 9 10 12 14 14 16

Медиана ПСА в настоящее время, нг/мл 0,6 0,8 1,8 2,0 1,0 1,25

Сроки наблюдения средний/максимальный, (месяцы) 19,5/36

У пациентов с низким онкологическим риском была изначально более низкая концентрация ПСА, в дальнейшем концентрация ПСА быстрее достигала уровня nadir. У пациентов с распространёнными формами рака простаты прослеживалась чёткая

зависимость концентрации ПСА от распространённости процесса. Время достижения nadir ПСА существенно не отличалось, составляя в среднем 12-14 недель. У пациентов, получавших гормональную терапию, достигались более низкие значения nadir ПСА.

Нами были оценены диагностические возможности традиционных методов мониторинга эффективности ВИФУ-терапии (таблицы 2, 3 и 4). Определение уровня ПСА значительно превосходило пальцевое ректальное исследование по чувствительности и специфичности. ТРУЗИ было сопоставимо с определением уровня ПСА по специфичности, но также значительно уступало по чувствительности.

Таблица 2. Диагностические возможности ПСА в выявлении рецидива РПЖ в зависимости от распространённости первичной опухоли

Стадия РПЖ Число больных Чувствительность, % Специфичность, % ПЦПР ПЦОР

Т1а-Т2с 83 86,2 51,2 0,87 0,86

ТЗа 31 87,8 60,6 0,91 0,84

Общее 114 86,7 57,7 0,9 0,84

Таблица 3. Диагностические возможности ПРИ в выявлении местного рецидива РПЖ в зависимости от распространённости первичной опухоли

Стадия РПЖ Число больных Чувствительность, % Специфичность, % ПЦПР ПЦОР

Т1а-Т2с 83 0 45,2 0,61 0,23

ТЗа 31 11,2 49,1 0,72 0,34

Общее 114 6,1 47,1 0,65 0,27

Таблица 4. Диагностические возможности ТРУЗИ в выявлении местного рецидива РПЖ в зависимости от распространённости первичной опухоли

Стадия РПЖ Число больных Чувствительность, % Специфичность, % ПЦПР ПЦОР

Т1а-Т2с 83 2,3 49,1 0,63 0,24

ТЗа 31 15,2 52,8 0,75 0,36

Общее 114 9,2 52,7 0,67 0,29

Таким образом, мониторинг концентрации ПСА представляет собой основной метод оценки эффективности ВИФУ терапии, который обладает весьма высокой

13

чувствительностью. Однако недостаточная специфичность обуславливает гипердиагностику, которая может вести к избыточному обследованию многих пациентов, в том числе с использованием высокотехнологичных, дорогих и инвазивных диагностических методов.

У всех больных в первые дни после ВИФУ отмечалось увеличение простаты в среднем на 75% от первоначального объема. Затем с 10-го дня намечалась тенденция к уменьшению. В дальнейшем размеры простаты постепенно уменьшались, и к 6 месяцам оставалось, в среднем, около 10 см3 железы (таблица 5).

Таблица 5. Динамика изменения объёма предстательной железы по данным ТРУЗИ

Срок До ТУР Перед ВИФУ 3 Дня 10 дней 45 дней 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

Объём простаты (среднее значение, см3) 25,4 15,3 32,4 30,1 25,5 14,2 10,2 9,9 8,3

Нами была проанализирована взаимосвязь объёма предстательной железы до и после ВИФУ-терапии и значения nadir ПСА у пациентов, не получавших гормональную терапию, у которых получен негативный результат контрольной биопсии. Отмечено, что наименьшее значение nadir — 0,15, получено у пациентов с исходным объёмом железы до 30 см3 (таблица 6).

Таблица 6. Взаимосвязь объёма предстательной железы до и после ВИФУ-терапии и значения nadir ПСА

Исходный объём, см3 Доля больных, % Средний объём через 6 мес после ВИФУ, см3 Медиана nadir ПСА, нг/мл

51-67,5 8 18,5 0,9

31-50 30 11,8 0,5

8-30 62 <10 0,15

У пациентов с низким онкологическим риском было большее количество негативных биопсий после первого сеанса ВИФУ, по сравнению с другими группами больных. Повторные сеансы ВИФУ пациентам из группы низкого онкологического риска делали реже. Повторные сеансы ВИФУ-терапии у пациентов, которые получали гормональную терапию, проводились редко. Общий процент негативных биопсий

приблизительно одинаковый в группе со средним, высоким онкологическим риском и ТЗа без гормональной терапии и значительно ниже в группах, где проводилась гормональная терапия (таблица 7).

Таблица 7. Результаты биопсии в зависимости от стадии заболевания и применения гормональной терапии

п = 114 Без гормональной терапии С гормональной терапией

Низкий риск (п=21) Средний риск (п=43) Высокий риск (п=12) ТЗа (п=4) Высокий риск (п=7) ТЗа (п=27)

Негативные биопсии после 1 сеанса ВИФУ, % 80,9 74,4 75,0 75,0 71,4 66,7

Повторные сеансы ВИФУ, % больных 14,3 20,1 16,7 25,0 - 18,5

Общий процент негативных биопсий после двух сеансов ВИФУ 90,4 83,7 83,3 75,0 - 77,8

Сроки наблюдения средний/максимальный, мес 19,5/36

Отдельно было проанализировано влияние nadir ПСА на вероятность обнаружения рака при контрольной биопсии. При nadir ПСА менее 0,5 нг/мл мы отмечали крайне редкое выявление рецидива у пациентов, не получавших гормональную терапию (таблица 8). Таким образом, значение nadir ПСА наряду с динамикой данного показателя представляет важнейший прогностический фактор развития рецидива. Следует отметить, что оценка ПСА зависит от того, получал ли пациент гормональную терапию, так как последняя значительно снижает информативность данного метода (таблица 9).

Таблица 8. Результаты биопсии у пациентов, не получавших гормональную терапию, в зависимости от уровня nadir ПСА (п=80)

Nadir ПСА, нг/мл Доля больных, % Положительные биопсии Отрицательные биопсии

0-0,5 60,4 9,6 90,4

0,51-1 24,2 35,8 64,2

Более 1 15,4 71,3 28,7

Таблица 9. Результаты биопсии у пациентов, получавших гормональную терапию, в зависимости от уровня nadir ПСА (п=34)

Nadir ПСА, нг/мл Доля больных, % Положительные биопсии Отрицательные биопсии

0-0,5 30,4 40,6 59,4

0,51-1 34,2 45,8 54,2

Более 1 35,4 54,3 45,7

Информативность цветового доппперовского картирования в мониторинге больных после ВИФУ-терапии

Контрольное цветовое допплеровское картирование проводилось пациентам после ВИФУ на следующий день, через 7-10 дней, 1,5, 3, 6 и 12 месяцев. Кроме того, ЦДК выполняли при проведении контрольной биопсии простаты.

В нашем исследовании мы оценили значимость обнаружения кровотока в предстательной железе после ВИФУ терапии. Для этого результаты цветового доплеровского картирования субъективно оценивались по двухбалльной шкале:

• ЦД 0 — отсутствие кровотока;

• ЦД 1 — гиперваскулярный фокус и/или хаотичное расположение сосудов в зоне исследования хотя бы в одной доле.

После ТРУЗИ с ЦДК выполнялась трансректальная биопсия простаты. Когда был виден кровоток, из подозрительных участков брался дополнительный биоптат. Затем биоптаты маркировали и отсылали на гистологическое исследование.

Результаты гистологического исследования оценивались по трёхбалльной шкале:

• Б0 — нет видимой ткани Простаты;

• Б1 — наличие неразрушенной ткани простаты;

• Б2 — наличие раковой ткани.

ЦД 1 считалось положительным результатом. ЦД 0 считалось отрицательным результатом. Пациенты с хотя бы одним участком ЦД 1 и хотя бы одним положительным биоптатом (Б2) считались достоверно положительными. Достоверно отрицательными считали пациентов с отрицательными ЦД-показателями (ЦД 0) и отсутствием рака во всех образцах. Пациенты с хотя бы одним положительным биоптатом и отсутствием ЦД-изменений считались ложноотрицательными. Пациенты со всеми отрицательными биоптатами и с хотя бы 1 положительным участком ЦД 1 считались ложноположительными.

Биоптаты были взяты у 114 пациентов из 778 точек. Данные ЦДК оказались: ЦЦ О в 621 участке, ЦД 1 в 157 участках (таблица 10).

Таблица 10. Распределение результатов ЦДК и биопсии

Результат биопсии

Б0 п Б1 N Б2 п Всего п

ццо 290 22 243 20 88 20 621 62

ЦД 1 34 15 75 15 48 22 157 52

Всего 324 37 318 35 136 42 778 114

Если биопсию рассматривать как «золотой стандарт» диагностики рецидива рака простаты, то чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного результата и предсказательная ценность отрицательного результата составляют, соответственно, 35,3% (положительный результат правильно выявлен в 48 биоптатах из 136), 83,0% (отрицательный результат правильно выявлен в 533 биоптатах из 642), 0,85 и 0,34.

Вероятность наличия рака предстательной железы у всех пациентов в участках ЦД 1 в 3,1 раза превышала вероятность обнаружения рака в участках ЦЦ 0 (95% доверительный интервал от 1,9 до 5,1).

Влияние гормональной терапии на результаты цветового допплеровского картирования оценивалось раздельным подсчётом влияния результатов ЦДК на распределение результатов биопсии у пациентов с и без гормональной терапии (таблица 11).

Таблица 11. Распределение результатов цветового допплеровского картирования и биопсии в зависимости от нео- и/или адьювантной гормональной терапии

Результаты ЦЦК Результаты биопсии (кусочков)

Без гормональной терапии С гормональной терапией

Б0-Б1 Б2 Б0-Б1 Б2

ЦД0 313 (87,4%) 45 (12,6%) 216(81,8%) 48(18,2%)

ЦД 1 52 (59,8%) 35 (40,2%) 56 (80,0%) 14 (20,0%)

В группе пациентов без гормональной терапии чувствительность составляет 43,7% (положительный результат правильно выявлен в 35 биоптатах из 80),

17

специфичность 85,7% (отрицательный результат правильно выявлен в 313 биоптатах из 365); в группе пациентов, получавших, гормональную терапию, чувствительность 22,6% (рак подтверждён в 14 биоптатах из 62), и специфичность 79,4% (отсутствие рака подтверждено в 216 биоптатах из 272).

По результатам корреляционного анализа оказалось, что положительные результаты ЦЦК предсказывают наличие рака при отсутствии гормональной терапии в анамнезе — риск повышен в 3,2 раза, в то время как у больных, получавших гормональную терапию, результаты ЦДК не коррелируют с результатами морфологического исследования (риск повышен в 1,1 раза).

У пациентов, не получавших гормональной терапии, повышенный уровень ПСА и положительные результаты ЦДК существенно более явно коррелировали с положительными результатами биопсии, а отрицательные результаты ЦДК позволяли прогнозировать отсутствие рака при биопсии (таблица 12). В то время как в группе больных, получавших гормональную терапию, несмотря на отрицательные результаты ЦДК, часто имели положительные результаты биопсии (таблица 13).

Таблица 12. Уровень ПСА, результаты ЦДК и биопсии у пациентов, не получавших ГТ (п=80)

Уровень ПСА Количество больных Биопсия отрицательна (ЦД0/ЦД1) Биопсия положительна (ЦД0/ЦД1)

0-0,5 50 40 (28/12) 10 (2/8)

0,51-1,0 20 13 (8/5) 7 (2/5)

Более 1,0 10 3 (2/1) 7 (2/5)

Таблица 13. Уровень ПСА, результаты ЦДК и биопсии у пациентов, получавших ГТ (п=34)

Уровень ПСА Количество больных Биопсия отрицательна (ЦЦ0/ЦД1) Биопсия положительна (ЦЦ0/ЦЦ1)

0-0,5 9 5 (3/2) 4(3/1)

0,51-1,0 12 7 (4/3) 5 (3/2)

Более 1,0 13 5 (3/2) 8 (5/3)

Магнитно-резонансная томография органов малого таза и повторная биопсия у больных раком предстательной железы после ВИФУ-терапии

Для оценки эффективности МРТ в мониторинге после ВИФУ терапии в рамках данного исследования магнитно-резонансная томография выполнялась перед проведением биопсии после ВИФУ-терапии у 33 пациентов. Из них у 10 пациентов, составивших группу контроля, стандартные методы диагностики не обнаруживали признаков, подозрительных на рецидив опухоли, а у 23 больных имелись признаки, подозрительные на рецидив.

Для уточнения информативности МРТ в двух этих группах нами был проведен подгрупповой анализ, исходя из данных гистологического исследования препаратов, полученных при контрольных биопсиях (таблица 14).

Таблица 14, Диагностические возможности МРТ органов малого таза в выявлении рецидива рака предстательной железы после ВИФУ-терапии

Число больных Чувствительность, % Специфичность, % ПЦПР ПЦОР

Группа контроля 10 33,3 73,5 0,21 0,82

Группа риска 23 58,3 82 0,86 0,83

МРТ в диагностике рецидива опухоли после ВИФУ терапии имеет умеренную чувствительность (53,3%) и умеренную специфичность (80,5%), что означает для клинической практики следующее: при обнаружении на МРТ признаков рецидива рака, наличие данного заболевания требует уточнения при помощи биопсии. Отрицательный результат не позволяет исключить отсутствия раковых клеток.

МРТ имеет несколько большую чувствительность и специфичность относительно ЦЦК у больных, получавших гормональную терапию, и почти такая же чувствительность по сравнению с ЦДК у больных, не получавших гормональной терапии.

Заключение

Нами разработан алгоритм наблюдения после лечения ВИФУ, который представлен на рисунке 4.

ТУР и ВИФУ по поводу РПЖ

X И

Через 3 месяца контроль ПСА, ПРИ, ТРУЗИ, ЦДК

Проводилась гормональная терапия

Не проводилась гормональная терапия

Нет признаков рецидива РПЖ*

Наблюдение

Есть признаки рецидива РПЖ*

X

Биопсия (не ранее, чем через 4 месяца после ВИФУ)

Нет РПЖ

-►( Есть РПЖ

Лечение

* Рост ПСА, nadir ПСА более 0,5 нг/мл, кровоток при ЦДК

Рисунок 4. Алгоритм обследования больных локализованным раком простаты после ВИФУ-терапии.

Через 3-4,5 месяца после ВИФУ-терапии больному необходимо определять уровень ПСА, выполнять пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ и цветовое допплеровское УЗИ. В случае роста уровня ПСА, nadir ПСА выше 0,5 нг/мл, наличия кровотока при ЦДК, показано выполнение прицельной полифокальной биопсии предстательной железы.

У больных, получающих гормональную терапию, для определения эффективности лечения контрольная биопсия целесообразна в любом случае.

В таблице 15 приведены сводные данные по чувствительности и специфичности всех методов мониторинга, применявшихся в нашем исследовании. Необходимо отметить, что МРТ выполнена 33 пациентам из 114.

Таблица 15. Сравнение различных методов обследования пациентов с раком предстательной железы после ВИФУ-терапии в зависимости от проведения гормональной терапии

Метод исследования Чувствительность, % Специфичность, %

БезГТ ГТ БезГТ ГТ

ПРИ 6,2 5,0 45,4 50,0

ПСА 86,7 66,7 52,4 64,3

ТРУЗИ 10,5 6,5 51,6 56,7

ТРУЗИ + ЦДК 40,2 20,0 85,1 80,3

МРТ 44,4 53,5 83,5 85,5

Полученные данные зависят от проведения гормональной терапии. Наибольшими чувствительностью и специфичностью обладают определение уровня ПСА, эходопплерография и МРТ.

Выводы

1. Традиционные методы мониторинга (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) имеют низкие показатели чувствительности и специфичности (6,1% и 47,1% для ПРИ, 9,2% и 52,7% для ТРУЗИ, соответственно) в диагностике рецидива рака предстательной железы после ВИФУ-терапии простаты.

2. Мониторинг концентрации ПСА (nadir ПСА к 3 месяцам, динамика изменения концентрации ПСА) имеет большое значение в раннем выявлении рецидива после ВИФУ-терапии простаты. Высокий уровень nadir ПСА и рост ПСА с течением времени — важные прогностические факторы.

3. Положительные результаты цветового допплеровского картирования у пациентов, которым не проводилась гормональная терапия, в 3,2 раза повышают вероятность обнаружения рака при биопсии у больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. У пациентов, которым проводилась гормональная терапия, результаты ЦДК не повышают вероятность обнаружения рака.

4. Магнитно-резонансная томография не имеет серьёзных преимуществ по сравнению с цветовым допплеровским картированием в выявлении местного рецидива после ВИФУ терапии у пациентов, не получавших гормональную терапию.

5. Применение МРТ целесообразно для оценки распространённости опухолевого процесса и у больных с сопутствующей гормональной терапией, если данные МРТ могут влиять на дальнейшую тактику лечения.

6. Использование цветового допплеровского картирования, пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, определение концентрации ПСА, контрольной биопсии в ранние сроки после операции (до 3 месяцев) нецелесообразно в связи невозможностью интерпретации получаемых данных.

7. У пациентов без гормональной терапии, с отсутствием кровотока и ПСА менее 0,5 нг/мл, биопсию простаты выполнять нецелесообразно.

8. Контрольную биопсию простаты у пациентов, не получающих гормональной терапии, показано выполнять не ранее, чем через 4 месяца после ВИФУ терапии, с уровнем ПСА к 3 месяцам более 0,5 нг/ мл, с наличием кровотока, а так же в дальнейшем при росте ПСА и других подозрениях на рецидив заболевания, если данные биопсии будут влиять на дальнейшую тактику лечения больных.

Практические рекомендации

Через 3 месяца после ВИФУ-терапии для оценки эффективности лечения с целью выявления или исключения рецидива всем пациентам показано проведение цветового допплеровского картирования. Обнаружение гиперваскулярных участков при этом исследовании диктует необходимость биопсии из подозрительных зон.

Через 3 месяца после ВИФУ-терапии больному необходимо определять уровень ПСА, выполнять ПРИ, ТРУЗИ и цветовое допплеровское УЗИ. При нарастающей динамике роста ПСА, nadir ПСА выше 0,5 нг/мл, наличии кровотока при ЦДК, показано выполнение прицельной полифокальной биопсии предстательной железы.

У больных, получающих гормональную терапию, при данных, требующих исключения местного рецидива, контрольная биопсия целесообразна в любом случае.

Магнитно-резонансную томографию нужно, осуществлять только для уточнения распространённости опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография для уточнения наличия "или отсутствия местного рецидива после ВИФУ-терапии нецелесообразна, так как информативность её не превосходит существенно более дешёвого цветового допплеровского

картирования. .......

Наиболее значимыми методами, определяющими показания к биопсии и дальнейшему обследованию, являются повышенный уровень ПСА и гиперваскулярные участки при ЦДК. .

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Амосов A.B., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С., Брук Ю.Ф. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ) при раке простаты. // Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу: тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. - 2007. - С. 31.

2. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Амосов A.B., Григорян B.A., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С., Брук Ю.Ф. Рак простаты и ВИФУ-терапия. / Материалы XI съезда урологов России (Москва, 6-8 ноября 2007 г.). - 2007. -С. 98-99. ■

3. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Григорян В.А., Амосов A.B., Чалый М.Е., Кобзев Д.С., Брук Ю.Ф., Шестипёров П.А. Лечение рака простаты методом высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (ВИФУ) на аппарате «Ablatherm». // Урология. - 2007: - № 6. - С. 39-44.

4. Кобзев Д.С., Амосов A.B., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Брук Ю.Ф. Трансректальная эходопплерография в мониторинге больных раком простаты после высокоинтенсивной ультразвуковой аблации (ВИФУ). // Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу: тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. - 2007. - С. 38.

5. Крупинов Г.Е., Амосов A.B., Григорян В;А., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С. Мониторинг больных раком простаты после высокоинтенсивной ультразвуковой аблации (HIFU) терапии с помощью

трансректальной эходопплерографии. // Материалы XI съезда урологов России (Москва, 6-8 ноября 2007 г.). - 2007. - С. 169-170.

6. Крупинов Г.Е., Григорян В.А., Безруков Е.А., Амосов A.B., Чалый М.Е., Брук Ю.Ф., Кобзев Д.С. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ) в лечении рака предстательной железы: наш 3-х-летний опыт. // Медицинский вестник Башкортостана. Приложение к журналу: сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 19-21 апреля 2007 года) - 2007. - № 2. - С. 244-247.

7. Крупинов Г.Е., Григорян В.А., Безруков Е.А., Амосов A.B., Чалый М.Е., Брук Ю.В., Кобзев Д.С. Рак предстательной железы и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук: трехлетний опыт применения. // Врач. - 2007. -№11.-С. 60-63.

8. Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Кобзев Д.С. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация - альтернативный метод лечения рака предстательной железы. / Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов (Москва, 2-3 октября 2008 г.). - 2008. - С. 50-51.

Список сокращений

ВИФУ-терапия (High Intensity Focused Ultrasound) — высокоинтенсивный фокусированный ультразвук

ГТ — гормональная терапия

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПРИ — пальцевое ректальное исследование

ПСА — простатический специфический антиген

ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата

РПЖ — рак предстательной железы

ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование

ЦЦК — цветовое допплеровское картирование

Подписано в печать 19.12.08 г. Тираж 100 экз. Объем 1,5 п.л. Заказ № 2008 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел.: (495) 517-81-77 Факс: (499) 263-00-51 www.allaprint.ni

Актуальность

Рак предстательной железы — злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется всё больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. Ежегодно в мире регистрируется 543 ООО новых случаев рака предстательной железы. На его долю в структуре онкологической заболеваемости приходится 10,2%. 76,5% случаев рака простаты регистрируется в развитых странах. В США на протяжении жизни раком предстательной железы заболевает 1 из 6 мужчин.

В России рак простаты занимает 4-е место среди всех опухолевых заболеваний у мужчин после рака лёгких, желудка и кожи, что делает его важной проблемой здравоохранения. За последние годы отмечается значительный рост заболеваемости раком простаты: абсолютный прирост впервые выявленных больных за 1993-2003 гг. составил 76,1%, а по темпам ежегодного прироста рак предстательной железы вышел на первое место в структуре онкологических заболеваний. Число вновь выявленных случаев в 2004 году достигло 14 565.

С усилением скринингового контроля населения и внедрением современных методов диагностики (определения ПСА, трансректального ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, полифокальной биопсии) число впервые диагностированных случаев РПЖ быстро увеличивается, при этом значительно возрос процент пациентов с локализованной формой заболевания.

Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от открытой операции из-за возможных осложнений и для пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном, предложен ряд альтернативных методов. Хорошие результаты получены при использовании трехмерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности (при местном рецидиве заболевания) повторное применение данных методик невозможно, а выполнение радикальной простатэктомии приводит к развитию большого числа осложнений.

В настоящее время появление HIFU-терапии (High Intensity Focused Ultrasound — высокой интенсивности фокусированный ультразвук— ВИФУ) — нового малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы — оказалось весьма своевременным и востребованным. В мировой периодической печати появляются публикации, в которых анализируется его эффективность, определяются показания к применению; несомненно, это сравнительно новый метод, требующий дальнейшего изучения и более длительного периода послеоперационного наблюдения.

В настоящее время не существует абсолютно эффективного метода лечения рака простаты, местный рецидив возможен после любого из них. Однако только ВИФУ позволяет осуществить повторную операцию практически после каждого из них.

В литературе не в полной мере отражена динамика изменений при ультразвуковой томографии после ВИФУ. Нет данных, оценивающих роль ультразвуковой томографии и цветового допплеровского картирования в оценке эффективности ВИФУ и ранней диагностики рецидива у больных раком предстательной железы.

К настоящему моменту существующие методы исследования не позволяют точно диагностировать ранние местные рецидивы рака после сеанса ВИФУ. После лечения трансректальное ультразвуковое исследование показывает значительное уменьшение объема простаты и утрату зональной анатомии с потерей границ опухолевого узла и гетерогенной паренхимой, что затрудняет интерпретацию результатов. Применение магнитно-резонансной томографии с контрастированием позволяет определить ткань, подвергшуюся лечебному воздействию, но не позволяет четко 6 дифференцировать среди гетерогенной зоны тканевой деструкции оставшуюся раковую ткань.

В настоящее время местные рецидивы диагностируются с помощью рутинных пункционных биопсий простаты, выполняемых в плановом порядке после лечения и в случае повышения уровня ПСА.

Целью данного исследования стала разработка оптимальной схемы наблюдения больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, определение возможности трансректального ультразвукового исследования с использованием цветового доплеровского картирования эффективно выявлять подозрительные участки простаты для прицельного выполнения пункционной биопсии и улучшения ранней диагностики рецидива рака.

Цель

Разработать оптимальную схему мониторинга больных после лечения рака предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

Задачи

1. Установить значение традиционных методов мониторинга больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком в ранней диагностике рецидива рака простаты.

2. Оценить значимость цветового допплеровского картирования в мониторинге больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

3. Определить показания к дальнейшему обследованию (магнитно-резонансная томография, повторная биопсия) больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Определить значимость МРТ в мониторинге больных после ВИФУ-терапии.

4. Установить оптимальные сроки и объём обследования больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.

Научная новизна

Впервые выполнена комплексная оценка современных методов диагностики раннего рецидива рака предстательной железы после ВИФУ терапии. Разработан алгоритм мониторинга у таких пациентов.

Впервые изучено значение цветового допплеровского картирования в мониторинге больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Показано повышение диагностической точности биопсии при использовании данного визуализационного метода.

Впервые разработаны критерии отбора пациентов, перенесших ВИФУ терапию, к дообследованию с использованием эходопплерографии, магнитно-резонансной томографии и биопсии.

Практическая значимость

Представлены рекомендации по использованию цветового допплеровского картировании в мониторинге больных после ВИФУ-терапии, которые позволяют оптимизировать использование данного метода исследования. Разработан алгоритм обследования больных после ВИФУ-терапии, применение которого позволяет обеспечить раннее выявление рецидивов и улучшить прогноз. Представлены рекомендации по использованию магнитно-резонансной томографии, которые обосновывают показания для применения этого дорогостоящего исследования и оптимизируют расходование средств.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее значимыми методами, определяющими показания к биопсии и дальнейшему обследованию больных РПЖ после ВИФУ-терапии, являются повышенный уровень ПСА и гиперваскулярные участки при ЦДК.

Традиционные методы мониторинга (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) имеют низкие показатели чувствительности и специфичности в диагностике рецидива рака предстательной железы после ВИФУ-терапии простаты.

Использование цветового допплеровского картирования, пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, определение концентрации ПСА, контрольной биопсии в ранние сроки после операции (до 3 месяцев) нецелесообразно.

МРТ органов малого таза показана только для уточнения распространённости опухолевого процесса.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени P.M. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова «05» декабря 2008 года.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с РПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии, при обучении курсантов на курсе урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова.

Публикации по теме диссертации

Основные результаты работы опубликованы в 8 научных работах.

1. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Амосов A.B., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С., Брук Ю.Ф. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ) при раке простаты. // Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу: тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. -2007.-С. 31.

2. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Амосов A.B., Григорян В.А., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С., Брук Ю.Ф. Рак простаты и ВИФУ-терапия. / Материалы XI съезда урологов России (Москва, 6-8 ноября 2007 г.). - 2007. - С. 98-99.

3. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Григорян В.А., Амосов А.В:, Чалый М.Е., Кобзев Д.С., Брук Ю.Ф., Шестипёров П.А. Лечение рака простаты методом высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (ВИФУ) на аппарате «Ablatherm». // Урология. - 2007. - № 6. - С. 39-44.

4. Кобзев Д.С., Амосов A.B., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Брук Ю.Ф. Трансректальная эходопплерография в мониторинге больных раком простаты после высокоинтенсивной ультразвуковой аблации (ВИФУ). // Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу: тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. - 2007. - С. 38.

5. Крупинов Г.Е., Амосов A.B., Григорян В.А., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С. Мониторинг больных раком, простаты после высокоинтенсивной ультразвуковой аблации1 (HIFU) терапии с помощью трансректальной эходопплерографии. // Материалы XI съезда урологов России (Москва, 6-8 ноября 2007 г.). - 2007. - С. 169-170.

6. Крупинов Г.Е., Григорян В.А., Безруков Е.А., Амосов A.B., Чалый

М.Е., Брук Ю.Ф., Кобзев Д.С. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ) в лечении рака

10 предстательной железы: наш 3-х-летний опыт. // Медицинский вестник Башкортостана. Приложение к журналу: сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной ' железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 19-21 апреля 2007 года) - 2007. - № 2. - С. 244-247.

7. Крупинов Г.Е., Григорян В.А., Безруков Е.А., Амосов A.B., Чалый М.Е., Брук Ю.В., Кобзев Д.С. Рак предстательной железы и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук: трехлетний опыт применения. // Врач. - 2007. - № 11. - С. 60-63.

8. Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Кобзев Д.С. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация - альтернативный метод лечения рака предстательной железы. / Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов (Москва, 2-3 октября 2008 г.). -2008.-С. 50-51.

Объем и структура работы

Диссертация написана по классическому типу, изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы. Содержит 67 иллюстраций и 24 таблицы. Список литературы содержит 156 источников, из них отечественных — 48, зарубежных — 108.

Выводы

1. Традиционные методы мониторинга (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) имеют низкие показатели чувствительности и специфичности (6,1% и 47,1% для ПРИ, 9,2% и 52,7% для ТРУЗИ, соответственно) в диагностике рецидива рака предстательной железы после ВИФУ-терапии простаты.

2. Мониторинг концентрации ПСА (nadir ПСА к 3 месяцам, динамика изменения концентрации ПСА) имеет большое значение в раннем выявлении рецидива после ВИФУ-терапии простаты. Высокий уровень nadir ПСА и рост ПСА с течением времени — важные прогностические факторы.

3. Положительные результаты цветового допплеровского картирования у пациентов, которым не проводилась гормональная терапия, в 3,2 раза повышают вероятность обнаружения рака при биопсии у больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. У пациентов, которым проводилась гормональная терапия, результаты ЦДК не повышают вероятность обнаружения рака.

4. Магнитно-резонансная томография не имеет серьёзных преимуществ по сравнению с цветовым допплеровским картированием в выявлении местного рецидива после ВИФУ терапии у пациентов, не получавших гормональную терапию.

5. Применение МРТ целесообразно для оценки распространённости опухолевого процесса и у больных с сопутствующей гормональной терапией, если данные МРТ могут влиять на дальнейшую тактику лечения.

6. Использование цветового допплеровского картирования, пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, определение концентрации ПСА, контрольной биопсии в ранние сроки после операции (до 3 месяцев) нецелесообразно в связи невозможностью интерпретации получаемых данных.

7. У пациентов без гормональной терапии, с отсутствием кровотока и ПСА менее 0,5 нг/мл, биопсию простаты выполнять нецелесообразно.

8. Контрольную биопсию простаты у пациентов, не получающих гормональной терапии, показано выполнять не ранее, чем через 4 месяца после ВИФУ терапии, с уровнем ПСА к 3 месяцам более 0,5 нг/ мл, с наличием кровотока, а так же в дальнейшем при росте ПСА и других подозрениях на рецидив заболевания, если данные биопсии будут влиять на дальнейшую тактику лечения больных.

Практические рекомендации

Через 3 месяца после ВИФУ-терапии для оценки эффективности лечения с целью выявления или исключения рецидива всем пациентам показано проведение цветового допплеровского картирования. Обнаружение гиперваскулярных участков при этом исследовании диктует необходимость биопсии из подозрительных зон.

Через 3 и 6 месяцев после ВИФУ-терапии больному необходимо определять уровень ПСА, выполнять ПРИ, ТРУЗИ и цветовое допплеровское УЗИ. При нарастающей динамике роста ПСА, nadir ПСА выше 0,5 нг/мл, наличии кровотока при ЦДК показано выполнение прицельной полифокальной биопсии предстательной железы.

У больных, получающих ГТ, при данных, требующих исключения местного рецидива, контрольная биопсия целесообразна в любом случае.

Магнитно-резонансную томографию нужно осуществлять только для уточнения распространённости опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография для уточнения наличия или отсутствия местного рецидива после ВИФУ-терапии нецелесообразна, так как информативность её не превосходит существенно более дешёвого цветового допплеровского картирования.

Наиболее значимыми методами, определяющими показания к биопсии и дальнейшему обследованию, являются повышенный уровень ПСА и гиперваскулярные участки при ЦДК.