Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Молекулярные маркеры эффективности предоперационной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы

На правах рукописи

КЛИМЕНКО Вероника Викторовна

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12- онкология 03.01.04- биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 АВГ 2015

Санкт-Петербург 2015

00557113*

005571139

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Татьяна Юрьевна Семиглазова, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий научным отделом - ведущий научный сотрудник отдела инновационных методов и терапевтической онкологии и реабилитации

доктор медицинских наук, профессор Евгений Наумович Имянитов, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий научным отделом биологии опухолевого роста

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орлова Рашида Вахидовна, «Санкт-Петербургский Государственный университет» Правительства Российской Федерации, заведующая кафедрой онкологии медицинского факультета

доктор медицинских наук, профессор Денисенко Александр Дорофеевич, ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», руководитель отдела биохимии

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону

Защита диссертации состоится 22 сентября 2015 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» МЗ РФ по адресу: 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» МЗ РФ (197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68) и на сайте http://mvw.iiiioncologii.ru/ru/notle/284

Автореферат разослан « » июля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Елена Вилльевна Бахидзе

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Местно-распространенный рак молочной железы (cTl-2N2-3M0, cT3Nl-ЗМО, CT4N0-3M0) отличается высокими показателями заболеваемости и смертности. Главными задачами предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии данной категории больных являются: увеличение удельного веса органосохра-няющих операций, ранняя оценка эффективности выбранного режима системного лечения, уточнение долгосрочного прогноза в зависимости от степени па-томорфологического ответа опухоли на лечение. Благодаря прогрессу молеку-лярно-генетических исследований все большее признание получает представление о гетерогенности и патогенетическом многообразии рака молочной железы (РМЖ). Выбор лекарственного лечения, которое ответило бы всем этим критериям, представляет одну из актуальных проблем терапии больных местно-распространенным РМЖ [Семиглазов В.Ф., 2015].

Препаратами выбора в химиотерапии РМЖ по-прежнему остаются антра-циклиновые антибиотики и таксаны [Cardoso F., 2014; Орлова Р.В., 2015; Spara-no J.A., 2015]. В работах in vivo угнетение экспрессии тоиоизомеразы II альфа приводит к значительному снижению чувствительности опухоли к антрацикли-новым антибиотикам [Susini Т., 2014; Bria Е., 2015]. Повышение экспрессии белка бета-тубулина III класса считается важным звеном в механизме развития резистентности к таксанам [Bernard-Marty С., 2002; English D., 2013]. Все большую значимость приобретает изучение мутации гена BRCA1, которая ассоциируется с высокой пенетрантностью и наследственной предрасположенностью РМЖ [Imyanitov E.N., 2004; 2014]. В литературе данные о предиктивном и прогностическом значении экспрессии генов топоизомеразы II альфа, бета-тубулина III класса и мутации гена BRCA1 разноречивы.

Знание молекулярных характеристик опухоли может улучшить раннюю оценку эффективности выбранного режима лечения [Проценко С.А., 2012], а также уточнить долгосрочный прогноз заболевания в зависимости от степени патоморфологического ответа опухоли на терапию.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных местно-распространенным раком молочной железы.

Задачи исследования

1. В рамках рандомизированного исследования оценить непосредственные результаты сравниваемых схем неоадъювантной терапии больных местно-распространенным РМЖ:

- объективный клинический ответ посредством физикального метода, маммографии, ультразвукового исследования с соноэластографией и маммосцинтиграфии;

- патоморфологический ответ первичной опухоли по Miller-Payne и степень регресса регионарных метастазов в лимфатических узлах.

2. Оценить предиктивную значимость молекулярных маркеров (экспрессии генов топоизомеразы II альфа и бета-тубулина III класса, а также мутации гена BRCA1) в оценке полного патоморфологического ответа (pCR или ypTONO).

3. Определить чувствительность, специфичность, диагностическую точность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результатов достижения полного патоморфологического регресса (pCR) с помощью полуколичественной полимеразной цепной реакции в реальном времени экспрессии генов топоизомеразы II альфа и бета-тубулинов III класса.

4. Проанализировать ежегодные показатели выживаемости без «событий» (event-free survival, EFS) в зависимости от молекулярных маркеров, клинических, морфологических и биологических особенностей рака молочной железы.

Научная новизна исследования

1. На основании анализа базы данных НИИ онкологии им. H.H. Петрова, включающей сведения более чем о 2000 больных РМЖ, проходивших лечение с 2010 по 2014 гг., получена детальная информация о 141 пациент-

ке, получавших в соответствии с рандомизацией неоадъювантную химиотерапию по схеме TAC в сравнении со схемой ТС.

2. В рамках рандомизированного неоадъювантного исследования определены чувствительность, специфичность, диагностическая точность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов достижения полного патоморфологического регресса опухоли (ypTONO) с помощью полуколичественной полимеразной цепной реакции в реальном времени детекции экспрессии генов топоизомеразы II альфа и бета-тубулинов III класса.

3. Выполнена оценка предиктивной и прогностической значимости высокой экспрессии гена топоизомеразы II альфа, а также низкой экспрессии генов бета-тубулинов III класса и мутации BRCA1.

Практическая значимость Детекция высокой экспрессии гена топоизомераза II альфа, а также низкой экспрессии генов бета-тубулинов III класса и мутации BRCA1 методом полуколичественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с учётом клинических, морфологических и биологических особенностей местно-распространённого РМЖ в клинической практике позволит: улучшить планирование лекарственной неоадъювантной терапии, индивидуализировать системное лечение, увеличить показатели выживаемости больных, сократить затраты на терапию за счет отказа от использования неэффективных дорогостоящих лекарственных средств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение неоадъювантной цитотоксической химиотерапии по схеме TAC (доцетаксел + адриабластин + циклофосфамид) чаще, чем по схеме ТС (доцетаксел + циклофосфамид) приводит к объективному клиническому ответу и полному патоморфологическому ответу, особенно при HER2 позитивном и трижды-негативном подтипах РМЖ.

2. При планировании системного лечения целесообразно определение биологического подтипа рака молочной железы, а также маркеров чувстви-

тельности к лекарственной терапии, включающей антрациклиновые антибиотики и таксаны.

3. Уровень экспрессии генов топоизомераза II альфа и бета-тубулина III класса, а также мутационный статус гена BRCA1, могут применяться при выборе тактики предоперационного лечения с учетом клинических, морфологических и биологических особенностей местно-распространенного рака молочной железы.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения исследования доложены на IV Международном Молодёжном Медицинском Конгрессе (СПб, 2013); XVIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2014); LXXV Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2015» (СПб, 2015), «Конкурсе молодых учёных - 2015» (СПб, 2015), I Российском онкологическом научно-образовательном форуме с международным участием «Белые ночи — 2015» (СПб, 2015).

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования нашли отражение в научных работах, внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, в Санкт-Петербургском ГУЗ «Городском клиническом онкологическом диспансере», в учебном процессе кафедр онкологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Публикации

По материалам исследования опубликовано: 14 печатных работ, в том числе — 10 в отечественной и 1 в зарубежной печати, включая 4 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

Личный вклад автора

Личный вклад соискателя состоит в участии на всех этапах проведения

исследования и непосредственном участии в получении исходных данных, в том числе в разработке дизайна исследования. Автор освоил представленные методики и самостоятельно вела больных. Работала в архиве с документами и микропрепаратами (стекла и блоки) в патологоанатомическом отделении НИИ онкологии им. H.H. Петрова Минздрава России. Совместно с опытным морфологом оценивала биологические особенности опухоли.

Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 25 таблиц, иллюстрирована 53 рисунками. Библиографический указатель включает 50 отечественных и 151 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для настоящего исследования послужили данные историй болезни и сведения из амбулаторных карт 141 больной местно-распространённым РМЖ (средний возраст 49,1+10,8), которые проходили лечение в ФГБУ «НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова» Минздрава России с 2010 по 2014 гг. Медиана наблюдения за больными составила 2,7 года (8— 54 мес). После рандомизации больные получали неоадъювантную химиотерапию по схемам «TAC» (доцетаксел + адриабластин + циклофосфамид) либо «ТС» (доцетаксел + циклофосфамид) до 4-6 циклов. Обе группы больных сопоставимы по клиническим, патоморфологическим и биологическим характеристикам (табл. 1, 2). При НЕ112-положительном раке молочной железы одновременно с химиотерапией назначалась таргетная терапия трастузумабом в стандартных дозах.

Таблица 1 - Характеристика больных местно-распространенным РМЖ с учетом «биологических» подтипов

Биологический подтип Общая группа (п=141) ТАС (п= 82) ТС (п= 59) Р

п % 95% ДИ п % 95%ДИ п % 95% ДИ

Люминальный А 59 41,8 33,8-50,1 32 39,0 28,7-49,9 27 45,8 33,1-58,7 0,43

Люминальный В 30 21,3 14,9-28,5 19 23,2 14,6-33,0 11 18,6 9,7-29,7 0,51

НЕЯ2-позитивный 21 14,9 9,5-21,3 13 15,9 8,7-24,6 8 13,6 6,0-23,6 0,70

Трижды негативный 31 22,0 15,5-29,2 18 22,0 13,6-31,6 13 22,0 12,3-33,7 0,99

Таблица 2 - Характеристика больных местно-распространенным РМЖ с учетом экспрессии молекулярных маркеров

Экспрессия молекулярных маркеров Общая группа (п=141) ТАС (п= 82) ТС (п= 59)

п % 95% ДИ п % 95% ДИ п % 95% ДИ Р

Экспрессия бета-тубулин П1 класса (п=140)

высокая 61 43,6 35,4-51,9 36 44,4 33,7-55,5 25 42,4 29,9-55,4 0,81

низкая 79 56,4 48,1-64,6 45 55,6 44,5-66,3 34 57,6 44,6-70,1

Экспрессия топоизомераза II альфа (п=137

высокая 73 53,3 44,8-61,6 44 55,7 44,5-66,6 29 50,0 37,0-63,0 0,51

низкая 64 46,7 38,4-55,2 35 44,3 33,4-55,5 29 50,0 37,0-63,0

Детекция мутации гена BRCA1 (п=141)

BRCA1 обнаружена 9 6,4 2,9-11,0 4 4,9 1,3-10,7 5 8,5 2,7-17,1 0,39

Трепан-биопсия опухоли молочной железы выполнялась на этапе скри-

нинга. По завершению предоперационной химиотерапии проводилось исследование операционного материала. Отмечалось расположение опухолевого узла в ткани молочной железы, ее размеры, гистологический тип инвазивного рака, наличие дуктального или долькового рака in situ, инвазия в кожу или мышцу, ширины краёв резекции, поражение лимфатических узлов, лечебный патомор-фологический ответ на проведенное предоперационное лечение [Miller, Payne 2002]. При этом под резидуальной (остаточной) опухолью понимали 1, 2, 3, 4 степени патоморфологического ответа опухоли, где 4 степень считалась частичным патоморфологическим ответом. Под 5 степенью (урТО) понимали отсутствие опухолевых клеток в секционных срезах из места расположения первичной опухоли (допустимо наличие протоковой карциномы in situ). Отдельно исследовались регионарные лимфоузлы. В случае отсутствия в них метастазов,

давалась оценка pCR - ypTONO. Подсчет митотической активности на гистологических срезах опухоли рака проводился в 10 полях зрения [Омельчук H.H., Волкова Л.В., 2014].

На основании иммуногистохимической оценки выделялись следующие биологические подтипы: люминальный А; люминальный В (HER2- -негативный); люминальный В (НЕЯ2-позитивный); трижды негативный; HER2 - позитивный (табл. 3).

Таблица 3 — Биологические иммуногистохимические подтипы РМЖ

Подтип Основная характеристика по данным ИГХ- исследования

Люминальный А Положительные рецепторы эстрогенов (ER) и рецепторы прогестерона (PR) (по Allred); гиперэкспрессия HER2 отсутствует; низкая (G1) и умеренная (G2) степень злокачественности по Ellis-Elston или Ki 67<20%

Люминальный В HER2 - негативный: положительные ER и PR; гиперэкспрессия HER2 отсутствует; высокая степень злокачественности (G3) или Ki 67 > 20% или люминальный В (HER2 +): положительные ER и PR; гиперэкспрессия HER2.

Трижды негативный ER-/ PR -/ HER2-

HER2 - позитивный Гиперэкспрессия HER2 и отсутствие определяемых гормональных рецепторов (ER-/PR-)

Молекулярно-генетическое тестирование на экспрессию генов топоизо-

меразы II альфа и бета-тубулинов III класса выполнялось методом полуколичественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реальном времени с использованием TaqMan-проб на приборе BioRad CFX96 Real-time PCR Detection System [Imyanitov E.N., 2006]. Показатели экспрессии ниже 20 процентиля относились к категории «низкой» экспрессии, а выше 80 процентиля - к категории «высокой» (рис. 1).

мы. XÍ

А // В

2 Ъ-íubulm III / VSOHA Ш11--1.6 ; I SDHÄ ¿-tubulin Ml асв5.з 1 j

\ f. .. ,. . 10* t j..... A.A. .. v:'v\,*- / - ;

D из я за « IQ то за '0 Cid«

Рис. 1 - Примеры образцов с высокой (А) и низкой (В) экспрессией бета-тубулинов III класса.

Оценка эффективности проводимого лекарственного лечения выполнялась каждые 2 цикла с помощью физикального метода (пальпации), маммографии, ультразвукового исследования с соноэластографией и маммосцинтигра-фии. В случае стабилизации процесса после первых 2-х циклов химиотерапии был предусмотрен переход в другую лечебную группу.

Ультразвуковое исследование проводилось с использованием линейного датчика частотой 13 МГц с опцией T-Elasto.

Маммография проводилась в краниокаудальной и медиолатеральной плоскостях, а при необходимости снимки выполнялись и в латеромедиальных косых плоскостях. Характеристики опухолей молочной железы описывались согласно рекомендациям системы BI-RADS.

Маммосцинтиграфия осуществлялась на эмиссионном компьютерном томографе с двумя прямоугольными детекторами, снабженными низкоэнергетическими, высокочувствительными коллиматорами.

Статистическая обработка материала

Результаты динамического наблюдения за пациентами, получившими предоперационную химиотерапию, были введены в созданную в пакете Microsoft Office Excel базу данных и анализировались с применением пакета прикладных программ для статистического анализа STATISTICA v. 10 и встроенных функций пакета Microsoft Office Excel. Большинство изучаемых показателей являлось качественными, измеренными по номинальной или порядковой шкалам. Для таких переменных проводилась точечная и интервальная оценка распределения частот, при этом в качестве интервальной оценки строился 95% доверительный интервал, который вычислялся с помощью углового преобразования Фишера. В качестве статистического критерия для проверки гипотезы о значимости различий частот в независимых группах использовался критерий у\ При анализе многопольных таблиц его применение считалось корректным, если в таблице ожидаемых частот доля ячеек с частотами, меньшими 5, не превышала 25%, в противном случае проводились попарные сравнения частот критери-

ем (при необходимости - с поправкой Йетса), или с помощью точного критерия Фишера.

Количественные переменные, измеренные по непрерывной шкале, представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (а) — при отсутствии значимых отличий от нормального закона (критерий Шапиро— Уилка); медианой, нижним (Q1) и верхним (Q3) квартилями - в противном случае; соответственно, статистические сравнения выполнялись с помощью критерия Стьюдента или Манна-Уитни.

Для анализа выживаемости больных использовался метод Каплана-Мейера, при этом сравнение выживаемости в группах пациентов осуществлялось лог-ранговым критерием.

Как и в большинстве исследований, касающихся оценке эффективности неоадъювантного системного лечения, в работе представлены результаты анализа бессобытийной выживаемости (event free survival) [EFS], К событиям относятся: местный и регионарный рецидив, отдалённые метастазы, возникновение метахронного рака противоположной железы, возникновение первичных опухолей другой локализации, смерть от РМЖ или от любых причин.

При проведении статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Объективный клинический ответ опухоли на проведение 2-х циклов химиотерапии показал значимое преимущество схемы TAC перед схемой ТС. Полный патоморфологический ответ (ypTONO) в ткани молочной железы и регионарных метастазах не выявил достоверных различий между таксан-содержащей химиотерапией с антрациклинами и без антрациклиновых антибиотиков, так как в случае стабилизации после 2-х циклов полихимиотерапии по схеме ТС (стабилизация расценивается в неоадъювантном режиме как недостаточный ответ) больные переводились в группу TAC (рис. 2).

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Объективный клинический ответ : 82,9

67,8

4+5 ст. патоморфологического ответа в опухоли рСЯ в опухоли и л/узлах 29,3 «TAC ¡::|»:|g|S| 22,0 «ТС 13,6

Рисунок 2 — Частота объективного клинического ответа и патоморфологического регресса (ypTONO) опухоли после неоадъювантной химиотерапии (TAC против ТС) у больных местно-распространенным РМЖ.

В исследовании отмечено 4-кратное увеличение частоты pCR в группе больных с трижды негативным подтипом опухоли по сравнению с люминаль-ным В подтипом. Частота pCR при сравнении всех подтипов равнялась 8,5%, 6,7%, 23,8% и 25,8%, соответственно (рис. 3).

%

50 45 40 35 30 25 20

Ш Люминальный А Ч Люминальный В * HER2+

15 <........................................... i; Трижды негативный

10

5 - ЯМрИИ , ~ Ka.

о J—---■■■НввШ

_5 степень по Miller-Payne_4+5 степень

Рисунок 3 - Частота полного патоморфологического ответа (ypTONO) в зависимости от биологического подтипа опухоли (%).

Установлена высокая эффективность неоадъювантной химиотерапии (TAC или ТС) с включением циклофосфамида (ДНК-повреждающего алкили-рующего агента) у больных В RCA1 -ассоциированным РМЖ. Объективный клинический ответ наблюдался у 8 больных (88,9%), полный патоморфологиче-ский ответ (ypTONO) - у 4 (44,4%), прогрессирования процесса зарегистрирова-

но не было. При этом больные в равной степени отвечали и на комбинацию TAC и ТС.

Достоверно чаще полный морфологический регресс (ypTONO) достигался в группе больных с низкой экспрессией бета-тубулинов III класса в опухоли. В группе больных с низкой экспрессией бета-тубулинов III класса (n=79) ypTONO был отмечен - у 18 больных (23,1%; 95% ДИ 14,3-33,2), а в группе больных с высокой экспрессии бета-тубулинов III класса ypTONO зарегистрирован у 1 больной (р<0,001). Схожая корреляция между низким уровнем экспрессии бета-тубулинов III класса и эффективностью лечения достигнута в подгрупповом анализе ТАС/ТС. Чувствительность, специфичность, общая точность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов ypTONO при низкой экспрессии бета-тубулинов III класса составили 94,7%, 50,4 %, 56,4%, 23,1% и 98,4%, соответственно (табл. 4).

У больных в группе с низкой экспрессией гена топоизомеразы II альфа в ответ на предоперационную полихимиотерапию с включением антрациклино-вых антибиотиков ypTONO был достигнут у 1 больной (1,6%); в группе высокой экспрессии - у 18 больных (24,7%) (р<0,001). Чувствительность, специфичность, общая точность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов высокой экспрессии топоизомераза II альфа составили 94,7%, 53,4%, 59,1%, 24,7% 98,4% соответственно (таб. 4). При этом вероятность полного патоморфологического ответа (ypTONO) при низкой экспрессии бета-тубулинов III класса в комбинации с высокой экспрессией топоизомераза II альфа оказалась значимо выше: чувствительность — 89,5%, специфичность — 74,6%, общая точность - 76,6%, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов 36,2% и 97,8% соответственно (табл. 4).

Также значимые чувствительность, специфичность, общая точность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов выявлены при диагностике клинически значимого патоморфологического ответа (4+5 степени) при низкой экспрессии бета-тубулинов III класса в комбинации с

высокой экспрессией топоизомеразы II альфа: 82,9%, 82,4 %, 82,5%, 61,7% и 93,3% соответственно (табл. 5).

Таблица 4 - Чувствительность, специфичность, диагностическая точность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результат маркеров бета-тубулинов III класса и топоизомеразы II альфа в выявлении

Диагностические показатели низкая экспрессия TUBIIIB %, 95%ДИ высокая экспрессия TOPIIA %, 95%ДИ ■1 TUBIIIB f TOPIIA, %, 95%ДИ Р

Чувствительность 94,7 [73,9-99,1] 94,7 [73,9-99,1] 89,5 [66,8-98,4] Pi,з=1,0 Р2,3= 1,0 Р>.2= 1,0

Специфичность 50,4 [41,2-59,6] 53,4 [44,0-62,6] 74,6 [65,7-82,1] pi, з=0,0001 р2^з= 0,0007 р,.2=0,64

Диагностическая точность 56,43 [47,8-64,8] 59,1 [50,4-67,4] 76,6 [68,7-83,4] pi,з=0,0004 Р2,з=0,0019 Pi.2-0.65

Предсказательная ценность положительного результата 23,1 [14,3-34,0] 24,7 [15,3-36,1] 36,2 [22,7-51,5] Pi,з=0,11 Р2,з= 0,18 PI.2=0,82

Предсказательная ценность отрицательного результата 98,4 [91,3-99,7] 98,4 [91,6-99,7] 97,8 [92,2-99,7] Pi,3=0,79 Р2,3=0,77 Pi.2=0,98

Таблица 5 — Чувствительность, специфичность, диагностическая точность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результата маркеров бета-тубулинов III класса и топоизомеразы II альфа в выявлении клинически значимого патоморфологического ответа (4+5 степени)

Диагностические показатели низкая экспрессия TUBIIIB %, 95%ДИ высокая экспрессия TOPIIA %, 95%ДИ 4- TUBIIIB Т TOPIIA, %, 95%ДИ Р

Чувствительность 86,1 [70,5-95,3] 94,3 [80,8-99,1] 82,9 [66,3-93,4] Р1.з=0,70 Р2,3= 0,13 Р 1.2=0,25

Специфичность 54,8 [44,7-64,6] 60,8 [50,6-70,3] 82,4 [73,6-89,2] р,з< 0,0001 р2'з= 0,0006 Pi 2=0,38

Диагностическая точность 62,9 [54,3-70,9] 69,3 [60,9-76,9] 82,5 [75,1-88,4] р,,з= 0,003 р2 3= 0,010 Р 1.2=0,25

Предсказательная ценность положительного результата 39,7 [28,8-51,5] 45,2 [33,5-57,3] 61,7 [46,4-75,5] р, 3=0,017 р2 з= 0,078 Ри=0,50

Предсказательная ценность отрицательного результата 91,9 [82,2-97,3] 96,9 [89,1-99,5] 93,3 [86,0-97,5] Р.,з=0,37 Р2,з= 0,98 Pi д=0,23

Подтверждено, что наиболее важный промежуточный критерий эффективности неоадъювантной химиотерапии является полный патоморфологиче-ский регресс опухоли (урТОШ). Данный критерий рассматривается как суррогатный маркер увеличения показателей выживаемости больных местно-распространенным РМЖ (особенно для люминального В НЕ112 негативного, трижды негативного и НЕ112-позитивного РМЖ). В исследовании отмечена тенденция к увеличению показателей 2-х летней бессобытийной выживаемости у больных, достигших урТОШ в сравнении с больными с остаточной опухолью - 75% против 70,2% (р = 0,067) (рис. 4).

Анализ 2-х летней ЕГЭ так же показал, что молодой возраст больных (до 35 лет) является важным фактором неблагоприятного прогноза у больных ме-стно-распространенным РМЖ (рис. 5).

о Complete + Censored

Патоморфологический ответ: — остаточная опухопь ypTONO

V

Ы.

.....

I

"С

1

18 24 30 36 время Шее)

ypTONO Остаточная опухоль

Медиана, min, max периода наблюдения 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 75,0 70,2

RR, 95% ДИ 1,19; 0,53-2,67 (р = 0,067)

Рисунок 4 - 2-х летняя бессобытийная выживаемость (EFS) больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от наличия ypTONO и остаточной опухоли (метод Kaplan-Meyer) в общей группе больных (п=141).

тч

L W

-35 лет и старше

до 35 лет

24 30 36 время (мес)

35 лет и старше До 35 лет

Медиана, min, max периода наблюдения 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 73,2 50,0

RR, 95% ДИ 1,87; 1,03-3,40 (р =0,069)

Рисунок 5 — 2-х летняя EFS больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от возраста больных (метод Kaplan-Meyer) в общей группе больных (п=141).

При отсутствии экспрессии рецепторов прогестерона отмечена явная тенденция к снижению 2-летней бессобытийной выживаемости больных [EFS] (рис. 6).

9 0.9

| 0,8

К

-позитивным ■ негативный

ГЦ

24 30 время (мес)

RP позитивные RP негативные

Медиана, min, max 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 78,3 63,9

RR, 95% ДИ 1,66; 0,96-2,86 (р = 0,060)

Рисунок 6 — 2-х летняя EFS больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от экспрессии рецепторов прогестерона (метод Kaplan-Meyer) (п=141).

Получены достоверные различия 2-х летней бессобытийной выживаемости между больными с низкой (01+02) и высокой (ОЗ) степенью злокачественности (рис. 7).

с Complete + Censored

g 0.9

А- —-1+2 ст. злокач. .....Зет. злокач.

п п

7 J "<1

j

At^f. 14«--. 1 L 1 I 1 . 1 ——........-

24 30 36 время (мес)

Степень злокачественности

1+2 ст. ] 3 ст.

Медиана, min, max периода наблюдения 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 80,8 55,3

RR, 95% ДИ 2,33; 1,32-4,11 (р = 0,002)

Рисунок 7 - 2-х летняя EFS больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от степени злокачественности (метод Kaplan-Meyer) в общей группе больных (п=141).

Что касается экспериментальных молекулярно-генетических маркеров, то у больных местно-распространенным РМЖ с низким уровнем экспрессии гена бета-тубулина III класса опухоли, отмечается явное улучшение бессобытийной 2-х летней выживаемости по сравнению с больными, у которых экспрессия гена бета-тубулина III класса была высокой (83,3 против 54,8%, р=0,0002) (рис. 8).

У больных местно-распространенным РМЖ с высоким уровнем экспрессии гена топоизомеразы II альфа в опухоли до начала лечения показатели бессобытийной 2-х летней выживаемости были также значимо выше (рис. 9).

Complete - Censored

1,0 л 0.9

1 °'8

1 0 7

8 X

I 0,6

<o

§ 0 5

<v <o

0,4 0.3 ■

v

Экспрессия TUBflll

0 6 12 18 24 30

время (мес)

42 43 54

Экспрессия TUB ШВ низкая Экспрессия TUB HIB высокая

Медиана, min, max 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 83,3 54,8

RR, 95% ДИ 2,71; 1,54-4,78 (р = 0,0002)

Рисунок 8 — 2-х летняя EFS больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от экспрессии бета-тубулина III класса (метод Kaplan-Meyer) (п=141).

Complete 1 Censored

.12 18 24 30 36 42 48 54 60 время (мес)

Экспрессия TOP IIA высокая Экспрессия ТОР НА низкая

Медиана, min, max 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 87,7 51,6

RR, 95% ДИ 3,93; 2,04-7,62 (р = 0,000003)

Рисунок 9 — 2-х летняя EFS больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от экспрессии топоизомеразы II альфа (метод Kaplan-Meyer) (п=141).

У больных местно-распространенным РМЖ с низким уровнем экспрессии бета-тубулина III класса и высокой экспрессией гена топоизомеразы II альфа в опухоли до начала химиотерапии отмечается значительное увеличение показателей EFS по сравнению с другими сочетаниями этих признаков (89,7% против 55,4%, р=0,003) (рис. 10).

Complete + Censored

\ \ 1 -низкий TUBplIf + высокий ТСР2а

"Ь \ д. др. сочетания

^г^п—...... 1 1

1 1 1

»-Ь -*

1 1 . 1 . 6-Htt-i----------4

12 18 24 30 36 42 время (мес)

Низкая экспрессия TUB IIIB+ высокая экспрессия TOP IIА Др. сочетания

Медиана min, max, 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 89,7 55,4

RR, 95% ДИ 4,35; 1,67-11,38 (р = 0,003)

Рисунок 10 - 2-х летняя бессобытийная выживаемость больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от сочетания низкой экспрессии бета-тубулинов III класса и высокой экспрессии топоизомераза II альфа (метод Kaplan-Meyer) (n=141).

Мутация в гене BRCA1 является предиктивным маркером высокой чувствительности к неоадъювантной химиотерапии (полный патоморфологиче-ский ответ зарегистрирован у 44,4% больных), но достоверно не прогнозирует улучшение показателей бессобытийной выживаемости (рис. 11).

о Complete ■ Censored

24 30 36 время (мес)

Мутация BRCA не обнаружена Мутация BRCA обнаружена

Медиана, min, max периода наблюдения 2,7 года (8-54 мес)

EFS, % 71,2 66,7

RR, 95% ДИ 1,16; 0,44-3,03 (р = 0,77)

Рисунок 11 - 2-х летняя EFS больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от наличия BRCA1 мутации (метод Kaplan-Meyer) (п=141).

Таким образом, при выборе предоперационной лекарственной терапии местно-распространенного РМЖ наравне с имеющимися стандартами и определением биологического подтипа РМЖ следует использовать оценку экспрессии генов топоизомеразы II альфа и бета-тубулина III класса, а так же анализ на мутацию гена BRCA1 в качестве прогностических и предиктивных маркеров.

ВЫВОДЫ

1. У больных местно-распространенным раком молочной железы применение неоадъювантной цитотоксической химиотерапии по схеме TAC приводит к объективному клиническому ответу на лечение достоверно чаще, чем по схеме ТС (82,9% против 67,8%, р=0,04).

2. Наименьшая частота патоморфологического полного регресса опухоли (ypTONO) в ответ на неоадъювантную химиотерапию наблюдалась при люми-нальном А и люминальном В подтипах РМЖ (8,5% и 6,7%). Наиболее высокая частота pCR в ответ на такое же лечение наблюдалась при трижды-негативном и HER2-n03HTHBH0M РМЖ (23,8 и 25,8%).

3. Мутация в гене BRCA1 является предиктивным маркером высокой чувствительности к неоадъювантной химиотерапии (полный патоморфологи-ческий регресс (pCR) зарегистрирован у 44,4% больных).

4. Низкий уровень экспрессии бета-тубулина III класса определяет группу больных РМЖ с повышенной чувствительностью к таксан-содержащей химиотерапии. В группе больных с низкой экспрессией полный патоморфоло-гический ответ (pCR) на полихимиотерапию с включением таксанов был достигнут в 23,1% случаев, тогда как в группе высокой экспрессии - только у 1,6% больных (р<0,05).

5. У больных местно-распространенным РМЖ с низким уровнем экспрессии гена бета-тубулина III класса отмечается достоверное улучшение показателей бессобытийной (EFS) 2-летней выживаемости по сравнению с больными, у которых экспрессия гена бета-тубулина III класса была высокой (80,3% против 54,8%, р<0,05).

6. В группе больных с низкой экспрессией топоизомеразы II альфа полный патоморфологический ответ (pCR) на полихимиотерапию с включением антрациклиновых антибиотиков был достигнут лишь в 1,6% случаев, тогда как в группе высокой экспрессии - у 24,7% больных (р<0,05).

7. У больных местно-распространенным РМЖ с высоким уровнем экспрессии гена топоизомеразы II альфа опухоли до начала химиотерапии показатели бессобытийной (EFS) 2-летней выживаемости оказались значительно выше, чем у пациенток с низкой экспрессией этого гена (87,7 против 51,6% , р<0,05).

8. Вероятность выраженного патоморфологического ответа (4+5 степени патоморфологического ответа по Miller-Payne) и полного патоморфологического ответа (pCR) на предоперационную таксан/антрациклин-содержащую химиотерапию заметно повышается при низкой экспрессии бета-тубулина III класса в комбинации с высокой экспрессией ТОР2а: чувствительность теста равняется 89,5% и 82,9%; специфичность - 74,6% и 82,4%; общая точность -76,6% и 82,5% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При планировании лечения местно-распространённого РМЖ целесообразно определение биологического подтипа рака молочной железы, а также маркеров чувствительности к антрациклиновым антибиотикам и таксанам.

Учет уровня экспрессии генов топоизомеразы II альфа, бета-тубулина III класса, а также мутационного статуса гена BRCA1 позволяет индивидуализировать подбор предоперационной терапии данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль молекулярных маркёров в оценке результатов исследования «Такса-ны в комбинации с антрациклинами (ТАС) и без антрациклинов (ТС) в неоадъ-ювантном лечении больных местнораспространённым раком молочной железы» / Т.Ю. Семиглазова. В.В. Клименко, JI.B. Филатова, П.В. Криворотько, В.Г. Иванов, Е.А. Туркевич, С.Н. Новиков, Р.В. Донских, Е.А. Бусько, М.А. Осипов, M.JI. Гершанович, Е.Н. Имянитов, В.Ф. Семиглазов // Материалы III Конфе-

ренции Общества специалистов онкологов по опухолям органов репродуктивной системы (28-29 октября 2013). - М., 2013. - С. 84.

2. Мутация 5382insC в гене BRCA1 - новый маркер эффективности таксан-содержащей неоадъювантной химиотерапии местно-распространённого рака молочной железы? / Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко. JI.B. Филатова,

B. А. Чубенко, П.В. Криворотько, В.Г. Иванов, Е. А. Туркевич, А. О. Иванцов,

C.Н. Новиков, Е.А. Бусько, Ж.В. Брянцева, М.А. Осипов, M.JI. Гершанович, E.H. Имянитов, В.Ф. Семиглазов // Вопр. онкологии. - 2013. - Т. 59, № 3. -Приложение: материалы VIII Съезда онкологов и радиологов (Санкт-Петербург, 2013). - С. 123.

3. Соноэластографические критерии оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы / Е.А. Бусько, Т.Ю. Семиглазова,

A.B. Мищенко, В.В. Семиглазов, В.В. Клименко // Материалы конгресса российской ассоциации радиологов. - СПб., 2013. - С. 114.

4. Значение молекулярных маркеров при выборе неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы / Т.Ю. Семиглазова,

B.В. Семиглазов, J1.B. Филатова, П.В. Криворотько, В.В. Клименко. В.Г. Иванов, С.М. Новиков, M.JI. Гершанович, E.H. Имянитов, В.Ф. Семиглазов // СПб., 2013// Вопр. онкологии. - 2013. - Т. 59, № 17. - Приложение. - С. 57

5. Маркеры эффективности предоперационной таксансодержащей химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы / Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко. JI.B. Филатова, В.А. Чубенко, П.В. Криворотько, В.Г. Иванов, Е.А. Туркевич, А.О. Иванцов,

C.Н. Новиков, В.В. Семиглазов, Р.В. Донских, Ф.В. Моисеенко, Е.А. Бусько, Ж.В. Брянцева, М.А. Осипов, МЛ. Гершанович, E.H. Имянитов, В.Ф. Семиглазов // Вопр. онкологии. - 2013. - Т. 59, № 3. - С. 363-367.

6. Значение молекулярных маркеров при выборе пеоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы / Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко. П.В. Криворотько, В.В. Семиглазов, JI.B. Филатова, E.H. Имянитов, В.Ф. Семиглазов // Фарматека. - 2013. -№ 17. - С, 57-64.

7. Маркеры эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы (мрРМЖ) - опыт НИИ онкологии им. H.H. Петрова / Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко. П.В. Криворотько, JI.B. Филатова, С.Н. Новиков, В.В. Семиглазов, В.Г. Иванов, Г.А. Дашян, Е.А. Туркевич, Р.В. Донских, Е.А. Бусько, Ж.В. Брянцева, М.В. Осипов, А.Н. Стуков, E.H. Имянитов, В.Ф. Семиглазов // Материалы VIII съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии. — Казань, 2014. — С. 311—312.

8. Color Doppler Sonography in Assessment of the Neoadjuvant Chemotherapy of Breast Cancer / K. Busko, T. Semiglazova, A. Mishchenko, V. Semiglazov, V. Klimenko // European Congress of Radiology, March 6th - 10th 2014, Vienna, Austria.

9. Изменение соноэластографических показателей жесткости как критерий оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии рака молоч-

ной железы / Е.А. Бусько, Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко, A.B. Комя-ков, A.B. Мищенко, В.В. Семнглазов // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2014. - T. XXI, № 1. - С. 62-63.

10. Критерии оценки эффективности и токсичности предоперационной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы (РМЖ) / Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко. П.В. Криворотько, JI.B. Филатова, С.Н. Новиков, Е.А. Бусько, В.А. Чубенко, Ф.В. Моисеенко, В.В. Семиглазов, В.Г. Иванов, Г.А. Дашян, Е.А. Туркевич, Р.В. Донских, В.Ф. Семиглазов, E.H. Имянитов, M.JI. Гершанович // Материалы XVIII Российского онкологического конгресса. - М., 2014. - С. 180-181.

11. Роль сцинтиграфии молочных желёз с 9,га Тс - технетрилом для прогнозирования патоморфологического статуса регионарных лимфатических узлов у больных местно-распространенным раком молочной железы после проведения неоадъювантной химиотерапии / Ж.В. Брянцева, C.B. Канаев, В.Ф. Семиглазов, С.Н. Новиков, П.В. Криворотько, В.В. Клименко, Е.С. Труфанова, З.С. Котова, A.B. Чёрная, Е.А. Туркевич, Т.Ю. Семиглазова // Вопр. онкологии. - 2015. - Т 61, №2. - С. 185-188.

12. Значение экспрессии мРНК гена TUBßlll, как маркера чувствительности рака молочной железы (РМЖ) к таксанам / Т.Ю. Семиглазова, В.В. Клименко. E.H. Имянитов, В.Ф. Семиглазов // Материалы III конгресса онкологов Узбекистана (14-16 мая 2015 г.). - Ташкент, 2015. - С. 138-139.

13. Влияние предиктивных маркеров на планирование предоперационной химиотерапии больных местно-распространённым раком молочной железы / В.В. Клименко. В.А. Клюге // Материалы LXXVI Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины -2015».-СПб., 2015.-С. 84.

14. Клименко В.В. Молекулярно-генетические маркеры эффективности предоперационной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы // Сборник научных трудов молодых учёных. - СПб., 2015. - С. 38-40.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю искреннюю благодарность научным руководителям - доктору медицинских наук, профессору Гершановичу Михаилу Айзеровичу, доктору

медицинских наук Семиглазовой Татьяне Юрьевне и доктору медицинских наук, профессору Имянитову Евгению Наумовичу.

Глубоко признательна за помощь в работе всем сотрудникам ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Подписано в печать 21.07.2015 Формат 60x84 */1в Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 17/07 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)