Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование новых подходов к лекарственному лечению метастатического рака молочной железы

На правах рукописи

Семиглазова Татьяна Юрьевна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология 03.01.04 - биохимия

21 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2013

005538732

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии имени H.H. Петрова» Минздрава России Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Гершанович Михаил Айзерович

Доктор медицинских наук, профессор Имянитов Евгений Наумович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Переводчикова Наталия Иннокентьевна -

ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор Урманчеева Адель Феттяховна -

профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Доктор биологических наук, профессор Комов Вадим Петрович -

заведующий кафедрой биохимии Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России

Защита диссертации состоится 17 декабря 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» МЗ РФ (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68)

Автореферат разослан «. »ноября 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Бахидзе Елена Вилльевна

Актуальность проблемы

Рак молочной железы (РМЖ) - социально значимое заболевание, лидирующее в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин не только в Российской Федерации, но и практически во всех странах (Давыдов М.И., 2008; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010; Мерабишвили В.М., 2013).

Во всем мире продолжаются исследования значения биологических характеристик опухоли (включая иммуногистохимические и моле'кулярно-генетические параметры) в предсказании чувствительности к конкретному виду системного лечения раннего (операбельного), местно-распространенного (условно-операбельного) и метастатического (диссеминированного) РМЖ. Важной особенностью РМЖ является его биологическая гетерогенность в пределах одного гистологического типа и стадии заболевания (Гарин A.M., Личиницер М.Р., 2013). Нередко остается неясным, какой вид системной терапии (химиотерапия, эндокринотерапня, таргетная терапия) является предпочтительным у каждой конкретной больной.

Биологические маркеры, определяемые непосредственно в опухолевой ткани, характеризуют индивидуальные особенности опухоли: склонность к инвазии, метастазированию, гормональную чувствительность и т.д. (Fisher В., 1989). Прошлое столетие ознаменовалось прогрессом в хирургическом, лучевом и лекарственном лечении РМЖ, новое столетие - развитием таргетной (целевой) терапии. Открытие рецепторов эстрогенов в 70-х г.г. и клонирование гомолога рецептора эпидермального фактора роста (HER2) в 80-х годах прошлого столетия явились ключевым моментом бурного развития биологически направленной терапии рака РМЖ (Имянитов E.H., 2009; Тюляндин С.А., Стенина М.Б., 2011). Известно более 100 потенциальных мишеней для таргетной терапии РМЖ: рецепторы эстрогенов (ER), HER-семейство, путь PI3K-AKT-mTOR, IGF, Src, HSP90, VEGF, VEGFR, PARP, МАРК, интегрины, PDGF, TGF a,ß, HDAC, протеасомы, модуляторы апоптоза, циклины, СОХ-2, PTEN, RANK-L, метиляция (Моисеенко В.М., 2011).

Открытие РМЖ-ассоциированных супрессорных генов BRCA1 и BRCA2 - главное достижение молекулярной биологии в 90-х гг. На долю этих мутаций приходится до 5-10% раков молочной железы. Гены BRCA1 или BRCA2 кодируют белки, играющие ключевую роль в репарации двухцепочных разрывов ДНК посредством механизма гомологичных рекомбинаций. Предполагается выраженная уязвимость BRCA-ассоциированного РМЖ по .отношению к ДНК-повреждающим агентам. При этом детекция мутаций BRCA1 и BRCA2 всё ещё остается трудоемким процессом, требующим секвенирования всей кодирующей последовательности упомянутых генов, а лечение больных BRCA1-ассоциированным РМЖ по-прежнему вызывает много вопросов (Имянитов E.H., 2004; Портной С.М., 2005).

Дальнейший прогресс молекулярной генетики позволил детализировать биологические характеристики РМЖ и выделить ряд основных генетических подтипов РМЖ: люминальный А и В, НЕ112-экспрессирующий, базально-подобный; для каждого из этих подтипов имеются иммуногистохимические «суррогатные» аналоги (Cheang M., 2008, 2009; Семиглазов В.Ф., 2013).

Неоадъювантная химиотерапия становится все более широко применяемым методом системной терапии РМЖ (Семиглазов В.Ф., 2013). При этом полный патоморфологический ответ (pCR) на неоадъювантное системное лечение считается «суррогатным» маркером улучшения показателей выживаемости больных с потенциально операбельным местно-распространенным РМЖ. В 2011 году Kong X. представил результаты мета-анализа 16 исследований, который подтвердил, что pCR (pTO/is pNO) является благоприятным прогностическим индикатором для безрецидивной выживаемости. Аналогичные выводы были сделаны и в других обобщающих работах (Esserman L., 2012; Cortazar P., 2012; von Minckwitz G., 2012). Однако до сих пор отсутствуют общепринятые стандарты неоадъювантной химиотерапии.

На сегодняшний день отсутствуют абсолютные признаки чувствительности РМЖ к основным цитостатикам: антрациклиновым антибиотикам и таксанам (Манзюк JI.B., Артамонова Е.А., 2013). Данные, полученные в клинических исследованиях по изучению экспериментальных предиктивных маркеров к этим препаратам - ТОР2а (топоизомераза 2-альфа), TUBßlll (ß-тубулина класса III) и носительства мутации BRCA1, противоречивы и требуют дальнейшего изучения (Имянитов E.H., Хансон К.П., 2007; Ishikawa Т., 2013; Jameson G., 2013).

Остается нерешенной проблема неинвазивной диагностики полного патоморфологического ответа опухоли на неоадъювантное системное лечение (Канаев C.B., Криворотько П.В,, Новиков С.Н., 2012).

Метастатический РМЖ г- гетерогенное и хроническое заболевание, требующее длительной, по сути паллиативной, лекарственной терапии, направленной на увеличение продолжительности жизни больных и на улучшение её качества (Переводчикова Н.И., 2010; Горбунова В.А., 2013). Выбор же лекарственной терапии больных диссеминированным РМЖ в большей степени зависит от биологического подтипа и локализации отдаленных метастазов (Возный Э.К., 2012; Орлова Р.В., 2013). Метастазы в висцеральные органы (с экссудативными выпотами) и центральную нервную систему являются наиболее жизнеугрожающими и трудно поддающимися лечению (Гершанович M.JL, 2002). Лекарственная терапия больных в такой сложной клинической ситуации по-прежнему вызывает ряд важнейших вопросов, требующих углубленного изучения (Переводчикова Н.И., 2010).

Таким образом, остается актуальным дальнейшее изучение новых подходов к лекарственному лечению РМЖ, включая метастатический рак. Уточнение молекулярно-биологических характеристик опухолей позволит ближе подойти к индивидуализации системной терапии и, по крайней мере, в

ряде случаев, сознательно отказаться от заведомо неэффективного, токсичного и дорогостоящего лечения.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения рака молочной железы, основанное на новых подходах к лекарственной терапии местно-распространенных и метастатических форм РМЖ.

Задачи исследования:

1. На основании изучения значимых клинико-морфологических и иммуно-гистохимических характеристик опухолей определить основные биологические подтипы РМЖ.

2. Оценить предиктивное значение молекулярных маркеров ответа опухоли (стандартных и экспериментальных) на неоадъювантную химиотерапию.

3. Изучить значение современных инструментальных методов диагностики (маммосцинтиграфии и эластографии) в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии.

4. На экспериментальных моделях животных определить эффективность и токсичность гемцитабина в комбинации с диоксадэтом при внутриполостном введении препаратов.

5. Изучить в эксперименте возможность применения гемцитабина при метастатическом поражении центральной нервной системы.

6. Оценить эффективность комбинации гемцитабина с цисплатином в низких дозах у больных метастатическим РМЖ в зависимости от биологического подтипа и линии химиотерапии.

7. Разработать алгоритм индивидуализации лекарственного лечения у больных местно-распространенным РМЖ на основе молекулярно-генетических маркеров.

Научная новизна работы:

1. Обоснованы подходы к индивидуальному планированию лечения РМЖ на основе выделения новых биологических подтипов заболевания: люминального А, люминального В (НЕЯ2-негативого и НЕЯ2-позитивного), трижды негативного и НЕЯ2-позитивного (нелюминального).

2. Разработан алгоритм неоадъювантного лекарственного лечения больных РМЖ с учетом молекулярных Марксов (экспрессии мРНК генов ТиВрШ, ТОР2а и носительства мутации В11СА1).

3. Выявлена высокая эффективность неоадъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным РМЖ при наличии ВЯСА1 мутации.

4. Впервые проведен анализ значения данных соноэластографии и сцинтиграфии с 99тТс-технетрилом для предсказания полного

патоморфологического ответа местно-распространенного РМЖ на неоадъювантную полихимиотерапию.

5. Обосновано, что комбинированное применение гемцитабина с диоксадэтом (при внутриполостных введениях экспериментальным животным) сопровождается выраженным терапевтическим эффектом и благоприятным токсическим профилем.

6. Получены экспериментальные данные, свидетельствующие о более высокой терапевтической активности гемцитабина при опухолевом поражения головного мозга, чем у темозоломида и кармустина (проникающих через гематоэнцефалический барьер).

7. Доказано, что комбинация гемцитабина с цисплатином в низких дозах обладает заметной эффективностью (особенно у больных с трижды негативным подтипом) и умеренными токсическими свойствами, позволяющими проведение подобного эффективного лечения у тяжелого контингента больных метастатическим РМЖ в 2-4 и более линиях химиотерапии.

Практическая значимость работы:

1. При выборе лекарственной неоадъювантной терапии местно-распространенного РМЖ наравне с имеющимися стандартными маркерами (биологический подтип, рецепторы эстрогенов, прогестерона, НЕ112, степень злокачественности) следует использовать молекулярные маркеры чувствительности к химиотерапии, в частности, учитывать уровень экспрессии мРНК генов ТОР2а и ТиврШ, а также мутационный статус ВЯСА1.

2. Определение наличия мутации ВЯСЛ1 в крови позволяет выделить группу больных с высокой чувствительностью к цитостатической терапии.

3. Маммосцинтиграфическая оценка изменений метаболической активности в опухоли, а также соноэластография являются высокоинформативными методами динамического мониторинга эффективности неоадъювантной химиотерапии РМЖ.

4. Экспериментальные данные внутриполостного использования гемцитабина в монорежиме и в комбинации с диоксадэтом свидетельствуют о высокой эффективности и благоприятном токсическом профиле, что открывает перспективы дальнейшего изучения его возможностей для внутриполостного введения при экссудативных выпотах, как метода локального воздействия.

5. Полученные в эксперименте данные свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изучения гемцитабина при метастатическом поражении головного мозга.

6. Преимуществом комбинации гемцитабина с цисплатином в низких дозах является высокая эффективность не только во 2, но и в 3-4-й и более

линиях химиотерапии, в том числе и у больных с трижды негативным подтипом, а также умеренная токсичность, что свидетельствует о целесообразности ее применения после многократных курсов химиотерапии, а также у пожилых и ослабленных больных РМЖ.

7. Разработанный алгоритм лекарственной терапии больных местно-распространенным РМЖ с учетом биологических подтипов и основных молекулярных маркеров облегчает планирование лечения РМЖ.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Определение биологического подтипа опухоли с помощью иммуногистохимического исследования позволяет улучшить планирование лечения РМЖ.

2. Молекулярные маркеры (экспрессия мРНК генов TUBßlll и ТОР2а, мутация гена BRCA1) могут быть использованы для предсказания чувствительности к химиотерапии (в том числе неоадъювантной) у больных местно-распространенным РМЖ.

3. Дополнение к стандартной лучевой диагностике новых методов визуализации опухоли (маммосцинтиграфии и соноэластографии) позволяет максимально объективно оценить эффективность неоадъювантной химиотерапии РМЖ.

4. Патоморфологический полный ответ (pCR) на неоадъювантную химиотерапию местно-распространенного РМЖ является основным промежуточным маркером ее эффективности.

5. Гемцитабин в комбинации с цисплатином в низких дозах является эффективным средством полихимиотерапии больных метастатическим РМЖ с прогрессированием после антрациклиновых антибиотиков, таксанов, капецитабина и других цитостатиков вне зависимости от линии химиотерапии.

6. В экспериментах на мышах с асцитной опухолью Эрлиха комбинация гемцитабина с диоксадэтом при внутриполостном введении обладает высокой эффективностью и низкой токсичностью.

7. При опухолевом поражении головного мозга у экспериментальных животных гемцитабин обладает более высокой терапевтической активностью по сравнению с проникающими через гематоэнцефалический барьер темозоломидом и кармустином.

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России с кафедрами онкологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного

государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII, VIII, IX, X Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург 2010-2013); на 477, 480, 485 заседаниях Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010, 2011); Форуме экспертов по лечению рака молочной железы (2010-2013); Научно-практической конференции, посвященной 80-летию Ямало-Ненецкого автономного округа (Салихард, 2010), Научно-Практической конференции «День онколога» (Тюмень, 2011); Медицинском форуме по междисциплинарным подходам в диагностике, лечении и профилактике онкологических заболеваний «Проблемы онкологии. Взгляд двух континентов» (Калининград, 2012), VII Съезде онкологов и радиологов СНГ (Астана, 2012), 2-й Конференции Общества специалистов онкологов по опухолям органов репродуктивной системы (Москва, 2012), Краевой научно-практической конференции «Современная диагностика и перспективы лечения рака молочной железы» (Краснодар, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Паллиативная медицинская помощь в Российской Федерации» (Екатеринбург, 2013), ежегодной Клинико-практической конференции «Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях» (Архангельск, 2013), конференции Общества специалистов онкологов по опухолям органов репродуктивной системы «Актуальные вопросы женского здоровья» (Кисловодск, 2013), Всероссийском VIII съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования нащпи отражение в научных работах, внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербургском ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Ленинградском областном онкологическом диспансере, в учебном процессе кафедр онкологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Публикации:

По материалам исследования опубликовано: 67 печатных работ, в том числе — 58 в отечественной и 9 в зарубежной печати, включая 26 работ в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций; глава в монографии «Химиотерапия и таргетная терапия рака молочной железы», руководство для врачей «Неоадъювантная системная

терапия рака молочной железы», клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы «Опухоли репродуктивной системы».

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 241 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала, результатов собственных исследований (8 глав), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 53 таблицы, иллюстрирована 24 рисунками. Библиографический указатель включает 410 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В соответствии с задачами исследования работа была разделена на 2 раздела: клинический и экспериментальный.

Клинический раздел работы содержит информацию о 1482 больных РМЖ с различными стадиями, получавших лечение в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава РФ с 1999 по 2013 годы. Все исследуемые больные были старше 18 лет и имели морфологическую верификацию диагноза (табл. 1).

Таблица 1.

Основные характеристики больных РМЖ, получивших комплексное или комбинированное лечение в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» (п=1482).

Люмин. А Люмин. В (HER2 -) Люмин. В (HER2 +) HER2 гиперэкспресс. Трижды негативный

п=578 п=307 п=184 п=125 п=288

Стадия

I 173 (30%) 61 (19.8%) 22 (12%) 11 (8.8%) 42(14.6%)

Па 111 (19.2%) 60(19.5%) 31 (16.8%) 20(16%) 55 (19%)

Ilb 76(13.1%) 49(16%) 26(14.1%) 13(10.4%) 39(13.5%)

Illa 68(11.8%) 55(18%) 33 (17.9%) 24(19.2%) 44(15.4%)

шь 96(16.6%) 72 (23.4%) 50 (27.2%) 38 (30.4%) 82 (28.5%)

IV 54 (9.3%) 10(3.3%) 22 (12%) 19(15.2%) 26 (9%)

Возраст

Премено пауза 173 (30%) 86 (28%) 79 (43%) 44 (35%) 110(38%)

Постмено пауза 405 (70%) 221 (72%) 105 (57%) 81 (65%) 178 (62%)

Распределение больных РМЖ на подтипы осуществлялось согласно следующим критериям:

1. Люминальный А: положительные рецепторы эстрогенов (ER) и рецепторы прогестерона (PR) (по Allred); гиперэкспрессия HER2 отсутствует; низкая (G1) и умеренная (G2) степень злокачественности по Ellis-Elston.

2. 2а. Люминальный В HER2 - негативный: положительные ER и PR; гиперэкспрессия HER2 отсутствует; высокая степень злокачественности (G3).

2в. Люминальный В HER2 - позитивный: положительные ER и PR; гиперэкспрессия HER2.

3. HER2 - гиперэкспрессирующий: гиперэкспрессия HER2 и отсутствие определяемых гормональных рецепторов (ER-/PR-).

4. Трижды-негативный: отсутствие ER, PR (2 и менее баллов по Allred), отсутствие гиперэкспрессии HER2.

В рандомизированном исследовании III фазы «Таксаны в комбинации с антрациклинами (TAC) и без антрациклинов (ТС) в неоадъювантном лечении больных раком молочной железы», проведенном в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (с 2010 по 2013 гг.), 120 больных рандомизировались в соотношении 1:1 на получение полихимиотерапии по схеме TAC или ТС (без антрациклиновых антибиотиков). По различным причинам 14 больных (11,7%) не завершили исследование, в связи, с чем дальнейшему анализу подлежали только 106 больных (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика больных местно-распространенным РМЖ, получивших неоадъювантную полихимиотерапию по схемам ТЛС/ТС.

Общая группа (п=106) TAC (п=59) ТС (п=47)

п % п % п %

пременопауза 55 51,9 35 59 20 42,6

постменопауза 51 48 Д 24 40,7 27 57,4

Люминальный А 41 38,7 23 39 18 38,3

Люминальный В 18 17 12 20,3 6 12,8

Трижды негативный 25 23,6 14 23,7 11 23,4

НЕ112-позитивный 22 20,7 10 17 12 25,5

Экспрессия ТиврШ: низкая 21/105 20 15 25,9 6 12,8

средняя 32/105 30,5 15 25,9 17 36,2

высокая 52/105 49,5 28 48,3 24 51,1

Экспрессия ТОР2а: низкая 29/104 27,9 17 29,3 12 26,1

средняя 57/104 54,8 31 53,4 26 56,5

высокая 18/104 17,3 10 17,2 8 17,4

В11СА1 - ассоциированный РМЖ 9/100 9 5 9,3 4 8,7

Спорадический РМЖ 91/100 91 49 90,7 42 91,3

л/узлы поражены 104 98,1 58 98,3 46 97,9

л/узлы не поражены 2 1,9 1 1,7 1 2,1

Первичным критерием оценки был анализ непосредственных результатов неоадъювантной химиотерапии (частоты клинических ответов, степени патоморфологического регресса опухоли и регионарных метастазов).

Вторичные критерии включали оценку предиктивного значения молекулярных маркеров (стандартных и экспериментальных) и методов получения изображения (маммосцинтиграфии и соноэластографии) в оценке эффективности системного неоадъювантного лечения.

Перед включением в исследование все больные местно-распространенным РМЖ (cTl-2N2-3M0, CT3N1-3M0, cT4N0-3M0) подписывали информированное согласие на основе ознакомления. Протокол клинического испытания одобрен этическим комитетом ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России. Основными критериями включения больных в исследование явились: возраст женщин не менее 18 лет включительно; гистологически подтвержденный местно-распространенный РМЖ (Т1 и N2-3 или Т2-4 с любым N и МО); функциональный статус по ECOG 1-2; отсутствие выраженных отклонений в гематологических и биохимических показателях; исходное значение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии -50% и более.

Всем больным выполнялись: на этапе скрининга - компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, остеосцинтиграфия; до начала лечения, в процессе лечения (каждые 2 цикла) и перед операцией -ультразвуковое исследование молочных желез с эластографией, маммография и маммосцинтиграфия с Технетрилом-99шТс; кардиологический мониторинг (включая фракцию выброса левого желудочка); консультация гинеколога, УЗИ и МРТ малого таза по показаниям. Объективный эффект проводимого лечения регистрировался каждые 2 цикла в соответствии с критериями RECIST 1.1. Распространенность заболевания в исследовании определялась согласно международной классификации по системе TNM (7 Edition AJCC, 2006).

Больные относительно операбельными формами РМЖ в соответствии с рандомизацией в первой группе получали 4-8 (в среднем 4,6) циклов химиотерапии по схеме TAC (доцетаксел 75мг/м2, доксорубицин бОмг/м , циклофосфамид 600мг/м2) 1 раз в 3 недели; во второй - 4-8 (в среднем 4,9) циклов химиотерапии по схеме ТС (доцетаксел 75мг/м2, циклофосфамид 600 мг/м2) 1 раз в 3 недели на фоне стандартной пре- и постмедикации дексаметазоном. Больным HER2+ РМЖ одновременно с полихимиотерапией назначалась таргетная терапия трастузумабом в стандартных дозах. В случае отсутствия объективного ответа (полного или частичного регресса) на фоне химиотерапии по схеме ТС больные переводились в группу TAC (cross-over). Всего больным проведен 501 цикл полихимиотерапии.

Вне рандомизированного исследования (в параллельной группе) больным проводилась 4-6 циклов полихимиотерапии по схеме FAC (5-фторурацил 600мг/м2, доксорубицин 60 мг/м2, циклофосфамид 600 мг/м2) 1 раз в 3 недели. Во всех группах больные были сопоставимы по важнейшим клиническим и патоморфологическим характеристикам.

В исследование низких доз гемцитабина с цисплатином у больных метастатическим РМЖ в зависимости от биологического подтипа и линии химиотерапии вошла 131 больная метастатическим РМЖ, прогрессирующим после стандартных программ химиотерапии. Все больные находились на обследовании и лечении в НИИ онкологии им. H.H. Петрова с 1999 по 2011 гг. До начала обследования и лечения больные добровольно подписывали стандартную форму информированного согласия. Основными критериями включения пациенток в данное исследование являлись: наличие одного и более измеримых опухолевых очагов, ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев и отсутствие серьезных отклонений в клинических и биохимических показателях крови.

Средний возраст женщин составил 54 года (от 33 до 73 лет). Комбинированную химиотерапию гемцитабином и цисплатином в низких дозах во II линии получили 28 больных, в III линии - 54 больные, в IV линии и более - 49 больных. В зависимости от уровня экспрессии ER, PR, HER2 и степени злокачественности опухоли люминальный тип А был определен у 54 больной (41%), люминальный тип В - у 32 больных (24%), трижды негативный - у 26 больных (20%) и HER2 - позитивный у 19 больных (15%). Гемцитабин назначали в дозе 600-750 мг/м2 в виде 30-минутной инфузии, цисплатин - 30 мг/м2 внутривенно капельно на фоне пре- и постгидратации в 1-й и 8-й дни 3-недельного цикла. Всего проведено 549 циклов. Среднее число циклов на одну больную равнялось 4,2 (от 2 до 12 циклов). Все группы были сопоставимы по возрасту, общему состоянию, рецепторному статусу, экспрессии HER2, локализации и числу метастатических очагов до начала лечения, предшествующему лечению. Резистентными к стандартным антрациклин-содержащим программам химиотерапии в каждой группе были более чем 60% больных.

Обследование больных и оценка эффективности лечения. Для оценки общего статуса и степени распространения процесса, а также эффективности лечения проводились клинико-инструментальные обследования, включавшие рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию, ЭКГ. Лабораторные обследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) проводились перед каждым циклом. Для мониторинга гематологической токсичности выполнялся еженедельный клинический анализ крови и биохимическое исследование крови (по показаниям).

Противоопухолевый эффект оценивался в соответствии с критериями оценки эффекта для солидных опухолей (RECIST 1.1) (Eisenhauer Е., 2009). Оценку размеров опухоли проводили после каждых двух циклов исследуемой терапии по той же методике, что и для оценки исходного состояния. Дополнительными критериями оценки эффективности лечения являлись: время до наступления объективного ответа (ВДНО), время до прогрессирования (ВДП), длительность ответа (ДО), оцениваемого только для пациентов, достигших полного или частичного ответа, и общая выживаемость (OB).

Общее состояние больных оценивалось по шкале ECOG (Modi S., 2005). Оценка болевого синдрома производилась по 5-бальной шкале: 0. - отсутствие симптомов; 1. - умеренные симптомы; 2. - симптомы средней выраженности; 3. - тяжелые симптомы.

Побочные эффекты оценивались с использованием Общепринятых критериев токсичности Национального онкологического института США (NCIC-CTC) (Trotti А., 2003) на протяжении всего лечения и в течение 28 дней после последнего введения препаратов.

Все больные имели гистологически верифицированный РМЖ. Трепан-биопсия опухоли выполнялась с помощью биопсийного пистолета системы Бард-Магнум (игла 14 калибра). Исследование опухоли проводилось дважды: на этапе скрининга и по завершению предоперационной химиотерапии. Оценка экспрессии ER и PR выполнялась полуколичественным иммуногистохимическим методом (Allred scoring system).

Экспрессия HER2 считалась позитивной при иммуногистохимической оценке как 3+, либо 2+ с последующим подтверждением методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). Изучение степени злокачественности опухоли выполнялась по Ellis-Elston: I степень злокачественности - низкая, соответствовали опухоли с суммарным числом 3-5 баллов; II степень злокачественности - промежуточная — умеренная, соответственно 6-7 баллов; III степень злокачественности — высокая — 8-9 баллов.

Детекция экспрессии генов ТОР2а и TUBßHI проводилась методом полуколичественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с использованием TaqMan-проб. Основным требованием к исследуемому материалу являлось наличие в образце более 80% опухолевых клеток. Уровень экспрессии генов оценивался путем вычисления разности между пороговыми циклами амплификации гена мишени и гена-рефери (табл. 3).

Таблица 3.

Последовательность праймеров и зондов для исследования экспрессии мРНК генов ТОР2а и

тиврш.

Гена-маркер Ojinro-HyiuieOTHA 5'-3' последовательность Длина фрагмента

Ген- рефери SDHA Forward Reverse Probe CCACTCGCTATTGCACACC CACTCCCCGTTCTCCATCA JOE-530-ACGGTCTCTGCGATATGATACCA-BHQ-l 102

ТОР2А Forward Reverse Probe TCACAATTGATCCGGAAAACAA CTAGAAGTTAGGAGCTGTCCA FAM-GCTGGGACATACATCTTTTCAACT-BHQ 127

TUBßHI Forward Reverse Probe CTTTGGACATCTCTTCAGGC ACCACATCCAGGACCGAATC FAM-ACAATTTCATCTTTGGTCAGAGTGG-BHQ 120

Примечание: Forward - прямой праймер; Reverse - обратный праймер; Probe - зонд.

Классификация экспрессии мутации генов по уровням (высокий, средний и низкий) производилась на основании пороговых значений гена-рефери, разработанных лабораторией молекулярной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Анализ мутаций гена BRCA1 выполнялся методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени с использованием флуоресцентного красителя SYBRGreenl и термоциклера Bio-Rad. Последовательности праймеров представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Праймеры, использованные для проведения аллель-специфической ПЦР с целью определения мутации BRCA1 5382insC.

Праймер 5'-3' последовательность Длина фрагмента

Общий Wt Mut AGAACCTGTGTGAAAGTATCTAGCACTG AAGCGAGCAAGAGAATTCCAG AGCGAGCAAGAGAATTCCCA 168

Wt - праймер, специфичный к нормальному аллелю Mut - праймер, специфичный к мутированному аллелю

Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови пациенток проводилось посредством модифицированного соль-хлороформного метода (Miillenbach и соавт., 1989). Генотипирование каждого образца требовало постановки двух ПЦР реакций одновременно в разных пробирках. В первой пробирке добавлялся общий праймер и праймер, специфичный к аллелю дикого типа, во второй — тот же общий праймер и праймер, специфичный к мутантному аллелю. Определение генотипа было основано на разнице пороговых циклов. В случае нормальной гомозиготы амплификация происходила преимущественно в первой пробирке (содержащей пару праймеров, специфичных к нормальной последовательности), и ACt составляла не менее 7-10 циклов. В случае гетерозиготы эффективность амплификации с обеими парами праймеров одинакова (deltaCt составляла не более 1-2 циклов). При наличии же в исследуемом образце потери аллеля дикого типа реакция проходила преимущественно во второй пробирке и кривые амплификации принимали положение, обратное случаям с нормальной гомозиготой.

Степень патоморфологического ответа опухоли оценивалась по критериям классификации Miller I., Payne S., 2002:

I степень (ответ отсутствует) - малозаметные изменения отдельных опухолевых клеток, но без уменыцения их числа;

II степень (ответ отсутствует) - незначительное уменьшение количества опухолевых клеток, но в целом клеточность остается высокой (до 30%);

III степень (частичный патоморфологический ответ) - расчетное снижение опухолевых клеток до 90%;

IV степень (частичный патоморфологический ответ) - выраженное исчезновение опухолевых клеток более 90%; определяются лишь широко рассеянные небольшие гнезда клеток;

V степень (полный патоморфологический ответ - pCR) - нет опухолевых клеток в секционных срезах из места расположения первичной опухоли; может присутствовать протоковая карцинома in situ.

Позитивная сцинтиграфия молочных желез и зон регионарного лимфооттока (маммосцинтиграфия) проводилась в планарном и томографическом режимах на эмиссионном компьютерном томографе «Forte» (Philips) с использованием отечественного туморотропного радиофармпрепарата 99шТс-Технетрила. Количественной оценке подверглись планарные и томографические сцинтиграммы 75 пациенток, получивших от 2 до 8 циклов (в среднем 4,6) неоадъювантной полихимиотерапии по схемам ТАС/ТС.

При анализе эхографической картины оценивали размеры, эхогенность образования, эхоструктуру, контуры, форму; наличие каймы инфильтрации, а также ободка дорсальной тени, состояние премаммарной клетчатки, связок Купера и кожи. После получения информации в B-режиме использовалась опция цветового и/или энергетического допплеровского картирования. Рамка устанавливалась на объект исследования с захватом окружающих тканей не менее 1 см. После обследования образования в В и ЦДК режимах активировалась опция - T-Elasto. Компрессия тканей молочной железы выполнялась датчиком. Контроль правильности выполнения данной манипуляции осуществлялся с помощью шкалы компрессии, показания которой не должны были превышать 4. Полученную эластограмму оценивали с помощью системы анализа цветовой шкалы, разработанной Itoh и соавт., 2006:

I эластотип картируется зеленым цветом (чаще встречается при эластичных образованиях молочных желез - липомах);

II эластотип картируется зеленым цветом с мозаичными, синими вкраплениями (характерен для фиброаденом);

III эластотип в середине картируется синим цветом, а по периферии -зеленым (подозрительным образованиям, требующим верификации);

IV эластотип - полностью картируется синим цветом (ограниченный опухолевый узел);

V эластотип - образование и окружающая его ткань картируются синим цветом (инвазивный РМЖ).

В обязательном порядке определялся коэффициент жесткости StR. В качестве порогового значения StR принят показатель - 4.0, обеспечивающий уровень чувствительности 97,5% и специфичности 80,4%.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ

В данный раздел включены сведения о 266 лабораторных животных (самках SHR мышей). В первой части раздела было проведено 3 серии опытов, во второй - 4 серии опытов. Все манипуляции на животных проводились под контролем этического комитета ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Исследование противоопухолевой активности комбинации гемцитабина с диоксадэтом на мышах с асцитной опухолью Эрлиха.

Опухоль Эрлиха была получена в 1905 году знаменитым немецким ученым, иммунологом, бактериологом и химиком, родоначальником химиотерапии, лауреатом Нобелевской премии Паулем Эрлихом (1854-1915). Источником данной опухоли был спонтанный рак молочной железы мыши. У мыши с массой тела 20—30 г объем асцита может достигать 10 мл и более, а концентрация в нем живых опухолевых клеток - превышает 107 клеток в 1 мл. Продолжительность жизни мышей с солидной опухолью - от 1 до 2 месяцев, с асцитной опухолью - от 18 до 28 дней.

Исследования проведены на 119 мышах - SHR самках с массой тела 25-30 г. Всем мышам была перевита внутрибрюшинно асцитная опухоль Эрлиха введением 5x10б опухолевых клеток в 0,2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Проведено 3 серии опытов.

1 опыт:

1 группа - контроль (n=l 1);

II группа - гемцитабин 25 мг/кг внутривенно (n=l 1);

III группа -гемцитабин 25 мг/кг внутрибрюшинно (n=l 1).

2 опыт:

I группа — контроль (п=19);

II группа — гемцитабин 25 мг/кг (п=9);

III группа - диоксадэт 2,5 мг/кг (п=9);

IV группа - гемцитабин 25 мг/кг + диоксадэт 2,5 мг/кг (п=9).

3 опыт:

I группа - контроль (п=10);

II группа — гемцитабин 25 мг/кг (п=10);

III группа - диоксадэт 5 мг/кг (п=10);

IV группа - гемцитабин 25 мг/кг + диоксадэт 5 мг/кг (п=10).

Гемцитабин и диоксадэт растворяли в 0,9% растворе натрия хлорида и вводили внутрибрюшинно или внутривенно однократно через 48 часов после перевивки. В первой серии экспериментов гемцитабин вводили в максимально переносимой дозе 25 мг/кг внутривенно и внутрибрюшинно, во второй серии гемцитабин - 25 мг/кг внутрибрюшинно, диоксадэт - в дозе 2,5 мг/кг внутрибрюшинно, в третьей серии оба препарата вводили в максимально переносимых дозах (соответственно 25 мг/кг и 5 мг/кг). Мышам контрольной группы однократно вводили 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 0,2 мл на 20 г массы тела мыши.

Критериями оценки противоопухолевого эффекта служили: время появления асцита у мышей, процент торможения роста опухоли и увеличение

продолжительности жизни (УПЖ). Наблюдение за выжившими животными продолжалось не менее 60 дней.

Процент торможения роста опухоли (Т%) определяли по формуле: Мк — Мэ

Т% =-------------------------х 100,

Мк

где Мк - масса опухоли в контрольной группе, Мэ - масса опухоли в экспериментальной группе.

Увеличение продолжительности жизни (УПЖ) определяли по формуле: СПЖэ-СПЖк

УПЖ =-------------------------х 100,

СПЖК

где СПЖк — средняя продолжительность жизни в контрольной группе, СПЖЭ - средняя продолжительность жизни в экспериментальной группе.

Масса опухолевого асцита у мышей с асцитной опухолью Эрлиха отчетливо коррелировала с приростом массы тела (к 20 дню после перевивки масса тела мышей возрастала, как правило, более чем на 50%). Поэтому прирост массы тела по сравнению с исходной мог служить косвенным показателем массы опухоли.

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием критерия t Стьюдента и непараметрических критериев -критерия U (Вилкоксона-Манна-Уитни) и точного метода Фишера.

Исследование противоопухолевой активности гемцитабина в сравнении с циклофосфамидом, цисплатином, кармустином и темозоламидом на мышах с интракраниальной перевивкой опухоли Эрлиха.

Процедура интракраниальной перевивки опухоли была проведена 147 мышам SHR с массой тела 25-30 г. Было проведено 4 серии опытов. 1 опыт:

1 группа - контроль (п=12);

II группа — гемцитабин 25 мг/кг (п=12).

2 опыт:

I группа - контроль (п=15);

II группа - гемцитабин 25 мг/кг внутрибрюшинно в 1 и 8 дни (п=15).

3 опыт:

I группа - контроль (п=14);

II группа - гемцитабин 25 мг/кг (п=14);

III группа - кармустин 25 мг/кг (п=10);

IV группа - циклофосфамид 150 мг/кг (п=12);

V группа — цисплатин 9 мг/кг (п=14).

4 опыт:

I группа - контроль (n=l 1);

II группа - гемцитабин 25 мг/кг (n=l 1);

III группа — темозоломид 300 мг/кг (n=l 1).

Экспериментальным животным после обработки кожи головы спиртом и йодом в надглазничную область вблизи средней линии лба вводили через кожу и кость в мозговую ткань на глубину до 2,5 мм укороченную и вновь заточенную инъекционную иглу (26Gxl/2"). Для перевивки использовали 10% взвесь опухолевых клеток в стерильном 0,9% растворе натрия хлорида. Объем вводимой взвеси - 0,025 мл.

Сразу же после инъекции взвеси опухолевых клеток в головной мозг у всех мышей наблюдались кратковременные клонико-тонические судороги. В течение короткого времени состояние животных нормализовалось. С 5-7 дня после перевивки у мышей проявлялись признаки роста внутримозговой опухоли. Отмечалась деформация черепа. Мыши становились вялыми. Резко уменьшалось количество потребляемого корма. Снижалась масса тела. Появлялись периодические клонико-тонические судороги. С 7 дня отмечались парезы сначала задних, а затем и передних конечностей. Гибель мышей, не получавших лечения, происходила с 7 по 14 день. При макроскопическом исследовании выявлялась асимметрия полушарий головного мозга, при микроскопическом исследовании — инфильтрация ткани головного мозга опухолевыми клетками.

Основным критерием эффективности терапии была выживаемость животных. Определяли сроки гибели животных, среднюю продолжительность жизни животных и увеличение продолжительности жизни.

В связи с тем, что по мере развития опухолевого процесса в головном мозгу ухудшалось состояние животных, дополнительными показателями терапевтической активности проводимого лечения была динамика изменения массы тела животных и количества потребляемого корма.

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов исследования проводили на основе специально созданной базы данных. В качестве программного обеспечения использованы пакеты прикладных программ Statistica for Windows 6.1 и табличный процессор Excel.

В зависимости от вида распределений изучаемых выборочных совокупностей для оценки значимости их различий использовали критерий Стьюдента или Манна— Уитни. Для расчета достоверности результатов различных групп использовались критерии согласия Пирсона у2 и точного метода Фишера. Выяснение силы и характера связи дискретных значений выполнялось в тесте непараметрической корреляции Спирмена.

Выполнялся многофакторный анализ: зависимости распределения качественных показателей (например, pCR) от различных факторов путем дискриминантного анализа с пошаговым включением переменных; с применением модели пропорциональных рисков Кокса методом пошагового

включения для оценки влияния различных факторов на распределение выживаемости. Статистический анализ выживаемости проведен по методу Каплан-Мейера.

Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался не менее 95% (уровень значимости р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Экспериментальное обоснование использования гемцитабина и диоксадэта при внутриполостном введении.

Отечественный противоопухолевый препарат диоксадэт, синтезированный в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, принадлежит к группе этилениминотриазинов и обладает значимым терапевтическим эффектом у больных РМЖ как при внутриполостном, так и внутривенном введении, в связи с чем представляется перспективным использование диоксадэта в комбинации с гемцитабином, обладающим синергизмом практически со всеми цитостатиками, используемыми для лечения РМЖ. Существенным моментом в синергизме противоопухолевого действия является также то, что гемцитабин ингибирует репарацию повреждений ДНК, вызываемых диоксадэтом.

Как внутривенное, так и внутрибрюшинное введение в дозе 25 мг/кг гемцитабина значительно замедлило появление асцита у мышей. К 10 дню после перевивки асцит определялся у 100% в контрольной группе и ни у одной из мышей, которым вводили гемцитабин внутривенно или внутрибрюшинно. К 15 дню после перевивки асцит имелся у 100%, 64% и 54% мышей соответственно трем анализируемым группам, к 20 дню - у 100%, 82% и 73% -соответственно.

При комбинации гемцитабина с диоксадэтом продолжительность жизни экспериментальных животных по сравнению с контролем возросла на 54% (р<0.05). Не было отмечено изменений в снижении массы тела и состоянии животных после увеличения дозы диоксадэта до максимально переносимой (5 мг/кг). В результате применения данной комбинации в максимально переносимых дозах (25 мг/кг и 5 мг/кг соответственно) было достигнуто увеличение продолжительности жизни животных на 95% по сравнению с контрольной группой; и на 39% и 48% по сравнению с монорежимом гемцитабина и диоксадэта (р<0,05).

Синергизм действия гемцитабина и диоксадэта был также подтвержден выраженным регрессом асцита:

- к 15 дню после перевивки асцит имелся у 100% мышей в контроле, у 50% при лечении гемцитабином в максимально переносимой дозе 25 мг/кг (р=0,02), у 60% при лечении диоксадэтом в максимально переносимой

дозе 5 мг/кг (р=0,04) и ни у одной из мышей, получавших комбинацию этих препаратов (р<0,0001);

к 20 дню после перевивки асцит был у животных в 100% случаев в контрольной группе, в 100% случаев - в группе гемцитабина, в 90 % случаев - в группе диоксадэта и только в 10% случаев - в группе «гемцитабин + диоксадэт» (р<0,05).

Таким образом, установлен терапевтический эффект внутриполостной химиотерапии гемцитабина в комбинации с отечественным препаратом диоксадэтом, который не сопровождался нарастанием токсичности. Экспериментальные данные использования гемцитабина в комбинации с диоксадэтом открывают перспективы дальнейшего изучения его возможностей при внутриполостном введении при экссудативных выпотах, как метод локального воздействия.

Экспериментальное обоснование возможности применения цитостатиков при опухолевом поражении ЦНС.

Сведения о способности гемцитабина оказывать терапевтический эффект при метастазах в ЦНС ограничены. Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что гемцитабин проникает через гематоэнцефалический барьер, но отношение его концентрации в ткани головного мозга к концентрации в плазме крови не превышает 0,1. (Apparaju, 2008). До настоящего времени имеются лишь отдельные сообщения о возможности использования гемцитабина в терапии интракраниальных опухолей (Bernardo, 2002; Chou и соавт., 2005; Захарычев В. И., 2002; Горбунова В.А., Насхлеташвили Д.Р., 2011). Однако противоопухолевая активность гемцитабина в широком диапазоне доз позволяет предполагать, что достигаемая им концентрация в головном мозге может оказаться достаточной для лечебного эффекта.

Нами проведено экспериментальное исследование на мышах с трансплантированной интракраниально опухолью Эрлиха по оценке эффективности и токсичности гемцитабина в сравнении с циклофосфамидом, цисплатином, кармустином и темозоламидом (2 последних цитостатика зарегистрированы для лечения метастазов в головной мозг). Было установлено, что гемцитабин по своей терапевтической активности превосходит кармустин, циклофосфамид и цисплатин (продолжительность жизни мышей на фоне терапии цитостатиками возросла по сравнению с контролем на 69%, 42%, 20% и 6% соответственно, р<0,05). Лечебное действие гемцитабина оказалось также более значительным по сравнению и с темозоломидом (продолжительность жизни лабораторных животных была на 62% больше, р=0,000505).

Прогрессирование опухолевого процесса в головном мозге сопровождалось резким ухудшением состояния животных. Интегральными показателями этого были, в частности, снижение массы тела и уменьшение потребления корма. К 10 дню после перевивки масса тела у контрольных

животных составила 70% по сравнении с исходной (р<0,05). Масса тела мышей, которым был введен гемцитабин, практически не изменилась. У мышей, которым был введен темозоломид, произошло, хотя и менее выраженное, чем в контроле, но достоверное снижение массы тела (на 20% по отношению к исходному, р<0,05). На 10 день после перевивки потребление корма у мышей снизилось в контрольной группе на 100% и в группе темозоломида - на 76%, а в группе гемцитабина - на 44% (р<0,05), что свидетельствует о меньшем токсическом профиле последнего.

Таким образом, полученные экспериментальные данные свидетельствуют о терапевтической активности гемцитабина при опухолевом поражении головного мозга и о перспективах его применения у больных раком молочной железы с метастазами в ЦНС.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ

Изучение эффективности и токсичности низких доз гемцитабина с цисплатином у больных метастатическим РМЖ, прогрессировавших после

антрациклиновых антибиотиков, таксонов, капецитабина и других цитостатиков в зависимости от биологического подтипа опухоли и линии

химиотерапии.

В настоящее время продолжается дальнейшее изучение оптимальных доз комбинированной химиотерапии гемцитабина с цисплатином для различных режимов химиотерапии (Heinemann и соавт., 2006; Chew и соавт., 2009; Somali и соавт., 2009). Целью настоящего исследования является изучение эффективности и токсичности низких доз комбинации гемцитабина с цисплатином (GP) у больных метастатическим РМЖ с прогрессированием после стандартных программ химиотерапии во II, III, IV и более линиях химиотерапии и в зависимости от молекулярно-биологического подтипа опухоли.

В общей группе с учетом контингента больных объективный ответ (ОО) и клинически значимый ответ (КО) оказались достаточно высокими, составив 27% и 71,7% соответственно, с медианой времени до прогрессирования (ВДП) 4,8 мес. и медианой общей выживаемости (ОВ) 14,6 мес. Объективный ответ (полный + частичный регресс) на проводимое лечение был ожидаемо выше во II линии по сравнению с III и >IV линиями химиотерапии (39,3%, 27,8% и 18,4% соответственно, р<0,05), но клинически значимый ответ (полный + частичный регресс + стабилизация >6 мес.) был достаточно высок независимо от линии химиотерапии (85,7%, 59,3% и 77,6% соответственно, р>0,05).

Объективный ответ, сопровождающийся контролем над проявлениями висцерального криза, также достоверно чаще регистрировался в группе больных с трижды негативным подтипом РМЖ по сравнению с HER2-позитивным и люминальными А и В (65,4%, 24,2%, 15,2% и 15,2% соответственно, р<0,005). Несмотря на высокую частоту ОО, медиана

выживаемости в группе больных трижды негативным подтипом была самой низкой и составила 6,6 месяца, по сравнению с НЕЛ2-позитивным и люминальными А и В подтипами (11,5 мес., 21,2 мес., 15,9 мес. соответственно; р<0,005). Медиана OB при использовании исследуемой комбинации GP была также выше во II линии по сравнению с III и > IV химиотерапии (23,4, 11 и 13 мес. соответственно, р<0,05).

Улучшение общего состояния до ECOG 0 было отмечено у 28,6%, 28,5% 18,5% пациентов во II, III и IV и более линиях соответственно, т.е. больные стали способны выполнять работу, которую осуществляли до болезни, без ограничений (р<0,05). Снижение интенсивности болевого синдрома отмечалось во всех исследуемых группах. Количество пациентов, нуждающихся в назначении нестероидных и наркотических анальгетиков, уменьшилось почти в три раза во всех группах (р<0,05).

Токсический профиль изучаемой комбинации определялся умеренной миелодепрессией, тошнотой, рвотой и астенией I-II степени. Осложнения III-IV ст. (в основном нейтропения в 31,6% случаев) носили обратимый характер. Увеличение интервала между циклами до 28 дней являлось вполне достаточным для восстановления гемопоэза. Наиболее частыми негематологическими осложнениями являлись умеренные тошнота и рвота. Летальных исходов, связанных с токсичностью препаратов, не было. Гематологическая и негематологическая токсичность комбинации гемцитабина с цисплатином не выявила различий в зависимости от линии химиотерапии, что свидетельствует о возможности назначения данной комбинации, в т. ч. у ранее интенсивно леченных пациентов. Таким образом, осложнения комбинированной химиотерапии гемцитабином с цисплатином в низких дозах характеризовались умеренностью, предсказуемостью, обратимостью, т.е. не требовали редуцирования дозы.

В исследованиях Chew и соавт., (2009) и Somali и соавт. (2009) увеличение доз гемцитабина до 1000-2000мг/м2 и цисплатина до 75мг/м2 в 1 и 8 и 15 дни 3-х недельного цикла, привело к нарастанию частоты побочных эффектов без увеличения показателей эффективности лечения. Сведений в литературе, касающихся возможности достижения значимого контроля над болезнью с помощью изучаемого режима в зависимости от линии химиотерапии и биологического подтипа опухоли у больных метастатическим РМЖ, подвергавшихся ранее лекарственному лечению, найти не удалось.

Таким образом, результаты работы свидетельствуют о том, что комбинация гемцитабина с цисплатином эффективна в лечении метастатического РМЖ не только во 2-й, но и в 3-й, 4-й линиях химиотерапии. Преимуществом низких доз комбинации гемцитабина с цисплатином является умеренная и предсказуемая токсичность, как правило, не требующая специальной коррекции или редуцирования дозы, что облегчает ее применение после многократных курсов химиотерапии, а также у пожилых и ослабленных больных метастатическим РМЖ, в т. ч. в амбулаторных условиях.

Усовершенствование планирования и проведения лечения РМЖ на основе выделения биологических подтипов заболевания.

Рак молочной железы - гетерогенное заболевание, состоящее из различных молекулярных подтипов, определяемых профилем генной экспрессии. Консенсус 13-ой Международной конференции по раку молочной железы в St. Gallen (2013) подтвердил практическую пригодность «суррогатной» иммуногистохимической классификации подтипов РМЖ. Суррогатные подтипы РМЖ, определяемые по клинико-патоморфологическим критериям, похожи, но не тождественны молекулярно-генетическим подтипам, и, скорее, представляют «подходящее приближение» к биологическому оригиналу (Семиглазов В.Ф. и соавт., 2013).

Учитывая патогенетическое разнообразие РМЖ и уже доказанное существование нескольких молекулярно-генетических подтипов заболевания, отличающихся по прогнозу, представляет несомненный интерес оценить чувствительность к неоадъювантной химиотерапии различных биологических подтипов опухоли. Правомерность такого подхода доказывается ретроспективным анализом частоты отдаленного метастазирования и безрецидивной выживаемости за 10 лет наблюдения (2000-2011 гг.) за больными ранними стадиями РМЖ НИИ онкологии им. H.H. Петрова в зависимости от подтипа РМЖ (люминальные А и В, 11ЕЯ2-позитивный, трижды негативный), определяемого иммуногистохимически по экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ER/PR), HER2 и степени злокачественности по Ellis-Elston.

Склонность к отдаленному гематогенному метастазированию является одним из важных признаков РМЖ, определяющих в конечном итоге выживаемость больных. При люминальном А РМЖ отдаленные метастазы были выявлены у 4,9% больных. В группе люминального В РМЖ без экспрессии HER2 отдаленные метастазы были выявлены у 14% больных. Таким образом, относительный риск (RR) развития отдаленных метастазов для люминального В без экспрессии HER2 по сравнению с люминальным А равнялся RR=2,8. При люминальном В (HER2+) РМЖ отдаленные метастазы были выявлены у 14,5% больных, при HER2-n03HTHBH0M - у 23,3% больных, при трижды-негативном - у 16% больных. Следовательно, при сравнении с люминальным А РМЖ значение относительного риска для люминального В HER2-no3HTHBHoro РМЖ составило 2,95 (р<0,005), трижды-негативного 3,26 (р<0,005), и достигало 4,75 для НЕ112-позитивного (не люминального) РМЖ (р<0,005).

Как и следовало ожидать, частота отдаленного метастазирования оказалась самой низкой при люминальном А раке, чуть выше - при люминальном В и наиболее высокой - при трижды негативном и HER2-позитивном (нелюминальном) РМЖ. Эти данные полностью соответствуют сведениям, представленным в St. Gallen в 2011 и в 2013 гг. (Goldhirch и соавт., 2011; 2013). Косвенно это дает нам основание утверждать, что определение

гормональных рецепторов, HER2 и гистологической степени злокачественности в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России для последующего формирования подтипов РМЖ, полностью соответствует международным стандартам качества. Кстати, в Consensus-документе St. Gallen, 2013 указывается: «...учитывая высокую стоимость и чрезвычайно технологическую сложность молекулярно-генетического тестирования и генного профилирования, на ближайшие годы допускается суррогатное (иммуногистохимическое) определение биологических подтипов РМЖ» (Goldhirch и соавт, 2011; 2013).

Рандомизированное исследование III фазы «Таксаны в комбинации с

антрациклинами (TAC) и без антрациклинов (ТС) в неоадыовантном лечении больных местно-распространенным РМЖ».

Неоадъювантные клинические исследования, анализирующие эффективность предоперационного лечения РМЖ, привлекательная модель изучения эффективности лекарственных средств, где за короткий срок по степени достижения полного патоморфологического ответа (pCR) можно судить об эффективности препарата. Неоадъювантные клинические испытания, включающие относительно небольшое число пациентов и маленькие сроки их проведения, имеют несомненное преимущество перед многолетними (5 и более) адъювантными испытаниями, включающими тысячи пациентов. Основная цель современных неоадъювантных испытаний заключается в том, чтобы найти те «промежуточные» (суррогатные) маркеры, которые бы предсказывали достоверное улучшение показателей выживаемости при исследовании нового вида системного лечения (препарата, режима и т.п.). В этом смысле приобретают особое значение биологические характеристики опухоли (экспрессия гормональных рецепторов, HER2, гистологическая степень злокачественности), определяющие многообразие (гетерогенность) заболевания, отличающегося по клиническому течению и прогнозу.

В предшествующих клинических испытаниях неоадъювантной химиотерапии улучшение отдаленных результатов наблюдалось у больных с полным патоморфологическим регрессом pCR (рТО pNO) по сравнению с теми, у кого оставалась резидуальная опухоль к моменту хирургического вмешательства (Gianny и соавт., 2010; von Minckwitz и соавт., 2012; Esserman и соавт., 2012; Cortazar и соавт., 2012). Мета-анализ, проведенный по инициативе FDA Рабочей группой CTNeoBC, полностью подтвердил эти данные с учетом разнообразных биологических подтипов РМЖ. Наиболее значимая корреляционная связь наблюдалась между pCR и показателями общей и безрецидивной выживаемости при агрессивных подтипах РМЖ: трижды негативном, люминальном В (НЕ112-негативном III степени злокачественности) и НЕ112-позитивном подтипе, особенно при добавлении анти-НЕ112 препарата -трастузумаба. С точки зрения FDA и других контролирующих учреждений, стандартизация определения «полный патоморфологический ответ» (pCR)

облегчала бы планирование и интерпретацию будущих неоадъювантных клинических испытаний. Поэтому на основании результатов мета-анализа 12 клинических исследований (включено 11955 больных) Рабочей группой CTNeoBC (Cortazar и соавт., 2012) было предложено трактовать определение полного патоморфологического ответа как рТО pNO или pTO/is pNO (наличие протоковой карциномы in situ не влияет на отдаленные результаты).

Основная цель проведенного нами рандомизированного исследования III фазы «Таксаны в комбинации с антрациклинами (TAC) и без антрациклиновых антибиотиков (ТС) в неоадъювантном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы», заключалась в изучении непосредственных результатов неоадъювантной химиотерапии РМЖ, включая частоту клинических ответов, степени патоморфологического регресса опухоли и регионарных метастазов, в том числе частоты патоморфологического полного ответа (рТО pNO).

В качестве контроля проанализирована группа больных вне исследования, получавшая антрациклин-содержащую химиотерапию без таксанов. Все 3 изучаемые группы были равноценны по основным клинико-патоморфологическим характеристикам. Анализ частоты объективных ответов опухоли на проведенное химиотерапевтическое лечение показал статистически достоверное преимущество схемы TAC перед схемами ТС и FAC (частота объективных ответов равнялась 80% против 74,5% и 58,3% соответственно, р<0,05).

Сравнительный анализ данных о частоте и степени pCR опухоли после неоадъювантной химиотерапии по схеме TAC в сравнении со схемой ТС представлен в табл. 5.

Таблица 5.

Частота патоморфологического регресса (pCR) опухоли после неоадъювантной химиотерапии (TAC vs ТС vs FAC) у больных местно-распространенным РМЖ.

TAC TC* FAC

степень регресса опухоли (n = 59) (n = 47) (n= 52)

(по Miller- Payne) n % n % n %

pCR + pNO 11 18,6 7 14,9 6 11,5*3

pCR с учетом cross-over 13 22*' 5 10,6*' - -

4+5 ст. регресса + pNO 23 38,9*' 9 19,l*' 8 15,4*J

*cross-over ТСЗ TAC у 2 больных, р*'"-<0,05, p*'"J <0,05

Из таблицы видно, что значимый лекарственный патоморфоз на проводимое лечение (4 + 5 степени регрессии по Miller-Payne) был зарегистрирован в 2 раза чаще в группе ТАС против группы ТС и группы FAC (39% против 19,1% против 15,4% соответственно, р<0,05). Полный патоморфологический ответ (рТО pNO) - суррогатный (предиктивный) маркер улучшения показателей выживаемости - наблюдался достоверно чаще в группе ТАС (с учетом перехода больных из группы ТС в группу ТАС) в сравнении с химиотерапией по схеме ТС (р=0,04). Тогда как в группах ТС против FAC достоверных различий в частоте полного лекарственного патоморфоза не

25

получено. Доказанный микроскопическим исследованием операционного препарата полный регресс опухоли (pCR) косвенно свидетельствовал о мощном цитотоксическом воздействии не только на первичную опухоль, но и на скрытые отдаленные микрометастазы.

После проведения неоадъювантной химиотерапии по схемам ТАС и ТС все неоперабельные опухоли стали операбельными. При этом у 11,3% и 8,5% больных соответственно удалось выполнить органосохраняющие операции. В группе больных, получавших химиотерапию по схеме FAC, в 17,5% случаев не удалось выполнить хирургический этап лечения из-за прогрессирования.

В целом анализ токсического профиля двух изучаемых комбинаций не выявил значимых различий, за исключением более частых фебрильных нейтропенией в группе ТАС по сравнению с остальными группами (р=0,016). В группе ТАС по сравнению с группой ТС после 4-8 циклов отсутствовала выраженная кардиотоксичность (снижение контрактильной функции миокарда, подтвержденное эхографией и проявляющееся снижением фракции выброса левого желудочка более чем на 10% ниже нормы или на 20% ниже исходной перед началом лечения). В целом же риск кардиотоксичности возрастает при превышении кумулятивных доз для доксорубицина свыше 450-550 мг/м2 , что очень важно помнить при продолжении применения антрациклиновых антибиотиков в адъювантном режиме (Переводчикова Н.И., 2010).

Учитывая патогенетическое разнообразие РМЖ и уже доказанное существование нескольких молекулярно-генетических подтипов заболевания, отличающихся по прогнозу, представляет несомненный интерес оценить чувствительность к неоадъювантной химиотерапии различных биологических подтипов опухоли.

В нашем исследовании в группе больных с люминальным типом А значимый лекарственный патоморфоз (4-5 степени по Miller-Payne) был достигнут лишь у 7 больных, что составило 17,1%; в группе люминального типа В (HER2+) - у 27,8% больных; в группе трижды негативного РМЖ - у 36% больных и в группе НЕ112-позитивного (нелюминального) РМЖ - у половины пациентов (р<0,003). Как и ожидалось, частота значимого патоморфологического ответа опухоли (4+5 степени по Miller-Payne) на полихимиотерапию была выше в группе трижды негативного и HER2-позитивного РМЖ, по сравнению с люминальными подтипами А и В (р<0,005).

Важно отметить, что выявлены существенные различия в достижении значимого патоморфологического ответа опухоли у больных люминальным В подтипом (коэкспрессирующим HER2 и рецепторы эстрогенов) и HER2-позитивным РМЖ (27,8% против 50% соответственно, р=0,0001).

Отмечено 2-х кратное увеличение частоты pCR в группе больных люминальным подтипом В (HER2+) в сравнении с люминальным А, 3-х кратное увеличение частоты pCR в группе больных с трижды негативным подтипом и 4-х кратное - в группе больных с НЕ112-позитивным также по сравнению с группой больных люминальным А РМЖ. Частота pCR при этих подтипах равнялась 7,3%, 16,7%, 24% и 27,3% соответственно (р<0,001).

Значение стандартных и экспериментальных функциональных методов получения изображения в оценке эффективности неоадыовантного лечения больных местно-распространенным РМЖ.

Для установления диагностических возможностей сцинтиграфии молочных желез (СМЖ) при оценке ответа РМЖ на проводимую ПХТ выполнялось сравнение заключений маммосцинтиграфии с патоморфологическими данными о лечебном патоморфозе опухоли по Miller-Payne, полученными после хирургического лечения.

При оценке возможностей маммосцинтиграфии как динамического исследования, характеризующего эффективность неоадъювантной полихимиотерапии, получены следующие результаты: истинно положительные заключения - 38 (50,7%), истинно отрицательные — 22 (29,3%), ложноположительные - 1 (1,3%) и ложноотрицательные заключения — 14 (18,7%).

Целесообразность использования маммосцинтиграфии в мониторинге клинической эффективности неоадъювантной терапии подтверждается полученными данными: чувствительность метода равнялась 95,7%, специфичность - 73,1%, диагностическая точность - 80%, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов — 61,1% и 97,4% соответственно. Высокая точность маммосцинтиграфии (использование отечественного туморотропного препарата [99тТс-технетрил]) в мониторинге неоадъювантной системной терапии подтверждается коэффициентом корреляции (т.е. пропорциональное соотношение pCR к объективному ответу), который равен 0,8 (обычные значения коэффициента корреляции по Loibe от 0,6 до 0,9).

Полученные результаты были проанализированы в сравнении со стандартным ультразвуковым исследованием. УЗИ выполнялось больным перед началом лечения, каждые 2 цикла химиотерапии и перед оперативным лечением. Чувствительность методов составляет 95,7% против 86%, специфичность - 73,1% и 22,4%, точность - 80% и 57% соответственно (р<0,05), что указывает на значимую диагностическую ценность сцинтиграфии по сравнению с УЗИ в качестве метода, позволяющего в динамике получать информацию об ответе на проводимое лечение. Анализ показателей предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов также подтвердил перспективность применения маммосцинтиграфии при оценке результативности неоадъювантного лечения.

В рамках данного клинического исследования новому экспериментальному методу оценки эффективности неоадъювантного лечения - соноэластографии подвергались 36 больных местно-распространенным РМЖ (cTl-2N2-3M0, cT3Nl-3MO, cT4N0-3M0). В протокол исследования включалось: измерение эластотипа и коэффициента жесткости (StR) до начала проведения неоадъювантной химиотерапии, каждые 2 цикла химиотерапии и перед

операцией. Полученные результаты сопоставлялись с патоморфологическим ответом опухоли на лечение (по Miller-Payne).

Было установлено, что до начала проведения химиотерапии у 83,3% больных определялся V эластотип. После проведения 2-х циклов жесткость образований существенно уменьшилась: V эластотип определялся только в 5,6% случаев (р<0,001); значимое снижение жесткости до IV и III эластотипов отмечалось в 55,6% и 33,3% случаев соответственно. При третьем исследовании, которое проводилось после завершения химиотерапии, т.е. перед операцией, V эластотип не определялся, коэффициент жесткости опухоли снизился до III эластотипа у 38,9% больных и II эластотипа у 55,6% больных (р<0,05). При IV и V степени патоморфологического ответа отмечалось снижение коэффициента жесткости до II эластотипа в 100% случаев (р<0,05).

Сопоставление исходных соноэластографических данных до начала неоадъювантной химиотерапии с данными лекарственного патоморфоза показало, что IV и V степени патоморфоза чаще отмечаются при опухолях с изначально низким коэффициентом жесткости (8,61±0,69 и 4,99±0,74 соответственно), приближающимся к пороговому значению показателя StR=4,0.

Предиктивное значение экспериментальных маркеров чувствительности к антрациклиновым антибиотикам и таксонам.

На сегодняшний день отсутствуют абсолютные маркеры чувствительности РМЖ к основным цитостатикам: антрациклиновым антибиотикам и таксанам. Несколько исследований показали, что резистентность опухолевых клеток к препаратам, воздействующим на микротрубочки, обусловлена гиперэкспрессией р-тубулина класса III (TUBpiII), что может снизить лечебный эффект таксанов (Kamath и соавт., 2005; Seve и соавт., 2005; Ferrandina и соавт., 2006; Urano и соавт., 2006). Положительный результат при назначении антрациклинов более вероятен, когда в опухоли активирована мишень для препаратов этой группы - топоизомераза Н-альфа (ТОР2а) - сложный белок, необходимый для процесса репликации. Антрациклиновые антибиотики связываются с ТОР2а, образуя двухцепочечные разрывы ДНК (Evans, 1999).

Предиктивное значение экспрессии мРНК гена TUBpiII, как маркера чувствительности опухоли к таксанам, изучено у 105 больных местно-распространенным РМЖ. В зависимости от экспрессии TUBpiII в опухоли были сформированы 3 подгруппы больных: с низкой - 21 (20%), средней - 32 (30,5%) и с высокой экспрессией- 52 (49,5%) больных. В каждой из групп оценивался полный патоморфологический ответ (5 степень) и значимый патоморфологический ответ опухоли по Miller-Payne (4+5 степень) как критерии эффективности таксан-содержащей химиотерапии.

В группе больных с низкой экспрессией TUBpiII (п=21) значимый патоморфологический ответ (4+5 степень) был достигнут у 10 больных (47,6%);

в группе средней экспрессии TUBßHI - у 7 больных (21,9%); в группе высокой экспрессии TUBßHI - у 31 (26,9%) больной (р<0,005). Полный патоморфологический ответ (pCR) в группе больных с низкой экспрессией TUBßHI в опухоли достигался так же достоверно чаще (23,8% против 12,5 -15,4% в группах со средней и высокой экспрессией, р<0,03). Аналогичная корреляция между низким уровнем экспрессии TUBßHI и эффективностью лечения получена и при межгрупповом анализе групп ТАС/ТС.

Таким образом, по данным исследования, низкая экспрессия мРНК гена ß-тубулина класса III в ткани РМЖ является достоверным предиктивным признаком достижения полного патоморфологического ответа (pCR) и значимого патоморфологического ответа (4+5 степень) на таксан-содержащую химиотерапию.

В ряде работ показано позитивное предиктивное значение высокой экспрессии топоизомеразы На (ТОР2а) в отношении частоты объективных эффектов на химиотерапию, включающую антрациклиновые антибиотики (Knoop и соавт., 2005; Tanner и соавт., 2005). Существует некоторое противоречие, обусловленное отсутствием прямой взаимосвязи амплификации гена топоизомеразы II а (ТОР2а) и экспрессии белка. Отсутствуют данные о значении гиперэкспрессии мРНК гена ТОР2а в качестве предсказывающего фактора выраженного патоморфологического ответа на неоадъювантную антрациклин-содержащую химиотерапию.

Предиктивное значение ТОР2а, как маркера чувствительности опухоли к антрациклиновым антибиотикам, изучено у 58 больных местно-распространенным РМЖ. В зависимости от экспрессии ТОР2а в опухоли были сформированы 3 подгруппы больных: с низкой — 17 (29%), со средней— 31 (53%) и с высокой экспрессией - 10 (18%) больных. У 2/3 больных была активирована ТОР2а - потенциальная мишень к антрациклиновым антибиотикам.

В группе больных с низкой экспрессией ТОР2а значимый патоморфологический ответ (4+5 степень) на полихимиотерапию с включением антрациклиновых антибиотиков был достигнут у 17,6% больных; в группе средней экспрессии - у 45,2% больных; в группе высокой экспрессии - у 50% больных (р<0,05). Следовательно, высокая и средняя экспрессия ТОР2а в 2,6 и 2,8 раза повышают частоту значимого патоморфологического ответа по сравнению с низкой.

Анализ экспрессии ТОР2а в зависимости от биологического подтипа показал, что в группе больных НЕ112-позитивным РМЖ данный маркер активирован в 84,9% случаев, что свидетельствует о нередкой коамплификации генов HER2 и ТОР2а. Данные молекулярных исследований показали их близкое расположение, что может объяснять высокую эффективность антрациклиновых антибиотиков у больных HER2-no3HTHBHbiM РМЖ (Имянитов E.H., 2010). Отмечено увеличение в 2,4 раза частоты полного патоморфологического ответа (pCR) на aimi-HER2 таргетную терапию

трастузумабом у больных HER2+ РМЖ с высокой экспрессией ТОР2а по сравнению с низкой (60% и 25% соответственно, р=0,007).

В последнее время придается все большее значение мутации генов наследственной предрасположенности в планировании системной терапии. На долю мутаций BRCA1 или BRCA2 приходится до 5-10% большинства «семейных» раков молочной железы. Гены BRCA1 или BRCA2 кодируют белки, играющие ключевую роль в репарации двухцепочных разрывов ДНК посредством механизма гомологичных рекомбинаций. Предполагается наибольшая уязвимость BRCA-ассоциированного РМЖ к ДНК-повреждающим алкилирующим агентам. Byrski (2008) выявил более низкие показатели ответа на неоадъювантную химиотерапию в подгруппе носителей BRCA1, получивших доцетаксел в комбинации с доксорубицином. С другой стороны, в исследовании Chappius (2002) больные РМЖ - носители BRCA1/2 мутаций, получавшие антрациклин-содержащую комбинированную терапию и паклитаксел достигли полного ответа (объективного и pCR) в 93% и 44% случаев соответственно, против 30% и 4% в группе спорадического РМЖ. Следует согласиться с мнением Schott и соавт. (2011) о том, что существующие исследования неоадъювантной и адъювантной химиотерапии у больных BRCA1/2 ассоциированным РМЖ в основном ретроспективные и наблюдения по числу пациентов крайне малы. Поэтому до сих пор в мировой практике нет специфических показаний по оптимальному лечению носителей мутации BRCA1/2.

В нашем исследовании мутация BRCA1 выявлена у 9 из 100 человек, что составило 9%. Средний возраст женщин равнялся 44 годам (32-68 лет). У всех больных BRCAl-ассоциированным РМЖ был отмечен наследственный анамнез по раку молочной железы или раку яичников. Спорадический (не наследственный) местно-распространенный РМЖ был зарегистрирован у остальных больных (т.е. в 91% случаев). Из 9 больных с носительством мутации 5382insC в гене BRCA1 у 5 больных (55%) диагностирован трижды негативный подтип и у 4 больных (45%) - люминальный А подтип РМЖ. Из них получали неоадъювантную химиотерапию по схеме TAC 5 больных (55%), а по схеме ТС - 4 больных (45%).

В группе больных BRCAl-ассоциированным РМЖ объективный ответ (полный + частичный) на неоадъювантную таксан-содержащую полихимиотерапию был зарегистрирован у 8 из 9 человек и составил 88,9%. Полный клинический регресс зарегистрирован у 33,3% больных. У больных BRCAl-ассоциированным РМЖ полный патоморфологический ответ (pCR) был зарегистрирован в 44,4% случаев; тогда как у остальных больных спорадическим местно-распространенным РМЖ только у 15,4% (р<0,05). Следовательно, у больных BRCAl-ассоциированным РМЖ можно получить ответ на химиотерапию по схемам ТАС/ТС в 3 раза чаще, чем при спорадическом РМЖ. С учетом высокой эффективности неоадъювантной химиотерапии по схемам ТАС/ТС у больных BRCA-ассоциированным местно-распространенным РМЖ (частота объективного ответа - 88,9%, частота pCR —

44,4%), представляется оправданным продолжить проведение скрининга на наличие мутации ВЯСЛ1 у всех больных РМЖ.

На основании собственных результатов и литературных сведений нами разработан алгоритм выбора лекарственной терапии больных местно-распространенным РМЖ (рис. 1).

Рис.1. Алгоритм неоадъювантной системной терапии больных местно-распространенным РМЖ с учетом биологически* подтипов н основных молекулярных маркеров: экспрессии мРНК генов топоизомеразы IIa (TOP2a) и ß-тубулина класса III (TUBßlll), носительства мутации гена BRCAJ.

В целом, в результате проведенной научно-исследовательской работы на большом клиническом материале достигнута цель исследования и выполнены поставленные задачи, на основе полученных результатов сформулированы следующие выводы.

выводы

1. Ретроспективный анализ базы данных канцер-регистра за 10 лет наблюдения за больными раком молочной железы (РМЖ) с ранними стадиями подтверждает патогенетическую гетерогенность заболевания и существование различных биологических подтипов опухолей, отличающихся по прогнозу и ответу на лечение. Отдаленные метастазы опухоли выявлены лишь у 4,9% больных с люминальным А подтипом. Риск отдаленного метастазирования увеличивается в 2,9 раза при люминальном В подтипе, в 3,2 раза при трижды-негативном раке и в 4,7 раза при НЕ112-позитивном РМЖ (р<0,05).

2. Проспективное рандомизированное клиническое исследование эффективности неоадъювантной химиотерапии по схеме TAC (доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид) против схемы ТС (доцетаксел + циклофосфамид) выявило значительное отличие частоты объективных клинических ответов (89,8% vs 74,5%, р<0,05) и показателей патоморфологического полного ответа (22,0% vs 10,6%, р<0,05). Однако частота фебрильной нейтропении была выше среди получавших неоадъювантную терапию по схеме TAC (34,4% против 8,6%, р<0,05).

3. Обнаружены достоверные отличия в частоте полных патоморфологических ответов опухоли и региональных лимфатических узлах (pCR) после завершения неоадъювантной таксан-содержащей полихимиотерапии (схемы TAC и ТС) при различных биологических подтипах РМЖ. При люминальном подтипе А частота pCR составила 7,3%, люминальном В - 16,7%, трижды-негативном - 24%, HER2-позитивном подтипе РМЖ - 27,3% (р<0,05).

4. Установлена высокая точность маммосцинтиграфии с использованием отечественного туморотропного радиофармпрепарата 99шТс-технетрил для оценки эффективности неоадъювантной системной терапии, в частности, коэффициент корреляции с полным патоморфологическим ответом составил 0,8.

5. При мониторинге результатов неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного РМЖ посредством соноэластографии выявлена достоверная взаимосвязь между низкими значениями коэффициента жесткости опухоли (4,99±0,74) до начала лечения и вероятностью полного патоморфологического ответа (р<0,05).

6. Мутация BRCA1 выявлена у 9% больных: у 5 (55%) больных с мутацией 5382insC в гене BRCA1 диагностирован трижды негативный подтип и у 4 (45%) - люминальный А подтип РМЖ. Установлена высокая эффективность неоадъювантной химиотерапии по схемам TAC и ТС у больных BRCA1-ассоциированным РМЖ: общий объективный ответ (полный + частичный регресс) наблюдался у 8 больных (88,9%), полный патоморфологический ответ (pCR) - у 4 (44,4%).

7. Низкий уровень экспрессии мРНК гена TUB(3III является достоверным предиктивным фактором полного патоморфологического ответа (pCR) на таксан-содержащую химиотерапию у 23,8% больных против 12,5% и 15,4% больных местно-распространенным РМЖ со средней и высокой экспрессией маркера (р<0,05).

8. Высокий и средний уровень экспрессии мРНК гена ТОР2а повышают в 2,6 и 2,8 раза частоту значимого лекарственного патоморфоза (4+5 степень по Miller-Payne) по сравнению с низким уровнем экспрессии ТОР2а (р<0,05), что позволяет рассматривать ТОР2а в качестве предсказывающего маркера чувствительности к антрациклиновым антибиотикам.

9. Комбинация гемцитабина 600-750 мг/м2 с цисплатином 30 мг/м2 в 1 и 8 дни 21 дневного цикла у больных метастатическим РМЖ, в том числе и у больных с трижды негативным подтипом, прогрессировавших после стандартных программ лекарственной терапии, приводит к клинически значимому ответу (полный регресс + частичный регресс + стабилизация), не зависящему от линии химиотерапии, в 71,7% случаев, снижает интенсивность болевого синдрома и улучшает общий статус больных.

10.В экспериментах на мышах с асцитной опухолью Эрлиха установлен терапевтический синергизм комбинации гемцитабина с диоксадэтом при злокачественных выпотах: к 15 дню после внутрибрюшинной трансплантации опухоли асцит развился у 100% мышей в контроле, у 50% - при лечении гемцитабином (р=0,02), у 60% - при лечении диоксадэтом (р=0,04) и ни у одной из мышей, получивших комбинацию этих препаратов (р<0,0001).

11.Эксперименты на мышах с трансплантированной интракраниально опухолью Эрлиха свидетельствуют о перспективах применения гемцитабина у больных РМЖ с метастазами в головной мозг: продолжительность жизни животных, леченных гемцитабином превышала продолжительность жизни мышей, леченных кармустином или темозоломидом на 69% и 62% соответственно (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный алгоритм неоадъювантного лекарственного лечения больных местно-распространенным РМЖ на основе новых подходов, включающих оценку биологического подтипа опухоли и определение экспрессии молекулярных маркеров (мРНК генов TUBßHI, ТОР2а) и носительства мутации BRCA1 облегчает планирование наиболее адекватного (персонифицированного) лечения РМЖ.

Скрининг на мутационный статус BRCA1 всей популяции больных РМЖ позволяет идентифицировать группу больных с высокой чувствительностью к химиотерапии.

Определение коэффициента жесткости рака молочной железы до начала лечения по данным соноэластографии позволяет выделить группу больных с высокой вероятностью полного патоморфологического ответа.

Сцинтиграфия с 99шТс-технетрилом может быть рекомендована в качестве информативного инструментального метода контроля за эффективностью неоадъювантной полихимиотерапии РМЖ.

Преимуществом комбинации гемцитабина с цисплатином в низких дозах в лечении больных метастатическим РМЖ является высокая эффективность (особенно у больных с трижды негативным подтипом) и умеренная токсичность не только во 2, но и в 3-4 и более линиях химиотерапии. Эту комбинацию следует использовать при исчерпанных возможностях лекарственного лечения антрациклиновыми антибиотиками, таксанами, капецитабином и другими противоопухолевыми агентами, а также у пожилых и ослабленных больных метастатическим РМЖ, в т.ч. в амбулаторных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семиглазов В.Ф., Манихас А.Г., Семиглазова Т.Ю., Бессонов A.A., Семиглазов В.В. Неоадъювантная системная терапия рака молочной железы. Руководство для врачей/СПб.: Аграф +, 2012. - 112 с.

2. Семиглазова Т.Ю. Лечение больных НЕИ2-позитивным раком молочной железы с метастазами в головной мозг: новые перспективы лечения. В книге Семиглазова В.Ф., Семиглазова В.В., Манихаса А.Г. Химиотерапия и таргетная терапия рака молочной железы/ М.: Изд. «МЕДпресс-информ», 2012. - 350 с.

3. Семиглазов В.Ф., Палтуев P.M., Семиглазова Т.Ю., Семиглазов В.В., Дашян Г.А., Манихас А.Г. Опухоли репродуктивной системы/ М.: Изд. «Рекламно-издательская группа МегаПро», 2013.-236 с.

4. Семиглазова Т.Ю.. Филатова Л.В., Гершаиович МЛ. Комбинированная химиотерапия гемцитабином (Гемзаром) и цисплатином при диссеминированном раке молочной железы,

прогрессирующем после лечения антрациклинами, доцетакселом и капецитабином // Вопросы онкологи11.-2005.-Т. 51-N1.-C. 66-70.

5. Латипова Д.Х., Семнглазова Т.Ю., Филатова JI.B., Гершанович МЛ. Гемцитабин в лечении диссеминированного рака молочной железы //Вопр. онкологии. - 2011. - Том. 57, № 2. - С. 139-146.

6. Семнглазова Т.Ю., Латипова Д.Х., Филатова Л.В., Гершанович М.Л. Биологически направленная (таргетная) терапия в лечении диссеминированного HER-2-позитивного рака молочной железы с метастазами в головной мозг (клинические случаи) //Вопросы онкологии. - 2011. - Том 57, № 3. - С. 401-402.

7. Семнглазова Т.Ю., Семнглазов В.В., Филатова Л.В., Гершанович М.Л., Чубенко В.А., Латипова Д.Х., Лукьяпчикова B.C., Дашян Г.А., Палтуев P.M. Новые таргетные препараты в лечении рака молочной железы //Вопр. онкологии. - 2011. - Т. 57, № 5. - С. 592-600.

8. Семнглазова Т.Ю., Латипова Д.Х., Филатова Л.В., Гершанович М.Л. Таргетная терапия Нег2 позитивного рака молочной железы с метастазами в головной мозг: новые перспективы лечения//Фарматека.-2010.-N. 17.-С. 19-24.

9. Семнглазова Т.Ю. Кселода в лечении диссеминированного рака молочной железы после исчерпанного применения антрациклинов и таксанов//Вопр онкологии.-2004.-Т. 50.-N1.- С. 105-106.

Ю.Семиглазов В.Ф., Семнглазов В.В., Палтуев P.M., Дашян Г.А., Манихас А.Г., Пеньков К.Д., Семнглазова Т.Ю., Табагуа Т.Т., Васильев А.Г., Королькова В.В., Криворотько П.В., Никитина И.В. Индивидуализация адъювантной терапии рака молочной железы // Фарматека.-2011.-№7 (220).-С. 8-13.

Н.Семиглазов В.Ф., Дашян Г.А., Семнглазов В.В., Палтуев P.M., Манихас А.Г., Бессонов A.A., Ермаченкова A.M., Щедрин Д.Е., Табагуа Т.Т., Гречухина И.А., Криворотько П.В., Донских Р.В., Семнглазова Т.Ю., Коларькова В.В. Таргетная терапия рака молочной железы (новые направления) // Фарматека.-2011.-№7 (220).-С. 14-20.

12.Семиглазова Т.Ю., Семнглазов В.В., Филатова Л.В., Чубенко В.А., Брежнев Н.В., Моисеенко Ф.В., Латипова Д.Х., Гершанович М.Л. Таргетная терапия после прогрессирования НЕЯ2-позитивиого рака молочной железы // Фарматека.-2011.-N. 17. - С. 10-14.

13.Латипова Д.Х., Гершанович М.Л., Стуков А.Н., Семнглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Тарасенкова A.A., Вершинина С.Ф., Коньков С.А., Крылова И.М., Беспалов В.Г., Панченко A.B., Муразов Я.Г. Синергизм противоопухолевой активности гемцитабина и диоксадэта у мышей с асцитной опухолью Эрлиха // Вопр. ОНКОЛОГИИ.-2011.- Том 57.- № 6 - С. 767-770.

14.Семнглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Гершанович М.Л., Божок A.A., Манихас А.Г., Семнглазов В.В., Мацко Д.Е., Семенов И.И., Иванов

В.Г., Понамарева О.И., Дашян Г.А., Палтуев P.M., Криворотько П.В., Донских Р.В., Зернов К.Ю., Бараш Н.Ю., Жильцова Е.К., Ткаченко Е.В., Васильев А.Г., Латипова Д.Х., Тарасенкова A.A., Лукьянчикова B.C., Щедрин Д.Е., Ермаченкова A.M., Бессонов A.A. Таргетная терапия в лечении местно-распространенного и диссеминированного рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2// Вопр. онкологии. - 2011. - Том 57, № 6. - С. 789-790.

15.Семиглазов В.Ф., Палтуев P.M., Ремизов A.C., Семиглазов В.В., Дашян Г.А., Бессонов A.A., Пеньков К.Д., Васильев А.Г., Семиглазова Т.Ю.. Коларькова В.В. Значение нанотехнологий в создании новых противоопухолевых препаратов // Вопр. онкол.-2011.-Т. 57.-№5.-С. 636-640.

16.Семиглазов В.В., Донских Р.В., Семиглазова Т.Ю., Божок A.A., Манко Д. Е. Таксотер в неоадъювантном лечении рака молочной железы// Вопр. онкологии.-2011.-Т. 57.-№5.-С. 645-650.

17.Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г., Бессонов А., Палтуев Р., Семиглазова Т., Васильев А., Манихас А. Опухолевые маркеры при раке молочной железы // Bpa4.-2011.-N12. - С. 2-7.

18.Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г., Семиглазова Т., Манихас А. Стратегия лечения рака молочной железы, основанная на выделении биологических подтипов // Bpa4.-2011.-N12.- С. 28-34.

19.Семиглазова Т.Ю.. Гершанович М.Л., Латипова Д.Х., Филатова Л.В., Чубенко В.А., Семиглазов В.В., Мацко Е.Д., Клименко В.В. Эффективность низких доз гемцитабина в комбинации с цисплатином в лечении диссеминированного рака молочной железы с прогрессированием после применения антрациклинов, таксанов и капецитабина// Фарматека.-2012.-№8.-С. 61-66.

20.Семиглазов В.Ф., Семиглазов В., Палтуев Р., Семиглазова Т., Дашян Г. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы // Bpa4.-2012.-Nll.-C. 2-4.

21.Семиглазова Т.Ю.. Семиглазов В.В., Филатова Л.В., Криворотько П.В., Палтуев P.M., Латипова Д.Х., Гершанович М.Л. Инновационные таргетные препараты при метастатическом раке молочной железы// Онкология. Журнал им. П.А. Герцена.-2012.-№ 1,- С. 94-99.

22.Семиглазова Т.Ю.. Семиглазов В.В., Филатова Л.В., Криворотько П.В., Клименко В.В., Гершанович М.Л., Семиглазов В.Ф. Новый подход к преодолению резистентности к гормонотерапии рака молочной железы// Фарматека. - 2012. - № 18. - С. 50-55.

23.Канаев C.B., Новиков С.Н., Криворотько П.В., Семиглазов В.Ф., Крживицкий П.И., Зотова О.В., Жукова Л.А., Семиглазова Т.Ю. Методические аспекты радионуклидной диагностики рака молочной железы с помощью 99тТс-Технетрила // Вопр. онкологии. - 2012. — Том 58.- № 6. - С. 768-772.

24.Семиглазов В.Ф., Божок A.A., Семнглазова Т.Ю., Васильев А.Г., Манихас А.Г., Семиглазов В.В., Бессонов A.A., Николаев К.С. HER2-позитнвный рак молочной железы: стандартное и двойное таргетное лечение // Вопр. онкологии. - 2013. - Том 59 - № 3. - С. 341-346.

25.Табагуа Т.Т., Семиглазов В,В., Бусько Е.А., Семнглазова Т.Ю.. Воротников В.В. Клинико-морфологические особенности и лечение долькового рака молочной железы // Вопр. онкологии. - 2013. — Том 59 - № 3. - С. 386-389.

26.Канаев C.B., Новиков С.Н., Криворотько П.В., Семиглазов В.Ф., Крживицкий П.И., Жукова J1.A., Семенов И.И., Семнглазова Т.Ю.. Негусторов Ю.Ф. Комбинированное использование сцинтиграфии с "шТс-Технетрилом и эхографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком молочной железы // Вопр. онкологии. - 2013. - Том 59 - № 3. - С. 328-334.

27.Семиглазова Т.Ю., Семиглазов В.В., Филатова JI.B., Криворотько П.В., Коларькова В.В., Семиглазов В.Ф. Качество жизни - важный критерий эффективности таргетной терапии метастатического поражения скелета при раке молочной железы // Опухоли репродуктивной системы. Маммология.-2013. - № 1-2. - С. 17-22.

28.Канаев C.B., Криворотько П.В., Новиков С.Н., Семиглазов В.Ф., Семнглазова Т.Ю., Туркевич Е.А., Жукова JI.A., Климашевский В.Ф., Иванцов А.О., Донских Р.В., Клименко В.В., Брянцева Ж.В. К вопросу о возможности применения маммосцинтиграфии для контроля эффективности неоадъювантной полихимиотерапии больных раком молочной железы// Вопр. онкологии. - 2013. - № 1. - С. 52-58.

29.Семнглазова Т.Ю., Клименко В.В., Филатова JI.B., Чубенко В.А., Криворотько П.В., Иванов В.Г., Туркевич Е.А., Иванцов А.О., Новиков С.Н., Семиглазов В.В., Донских Р.В., Моисеенко Ф.В., Бусько Е.А., Брянцева Ж.В., Осипов М.А., Гершапович М.Л., Имянитов E.H., Семиглазов В.Ф. Маркеры эффективности предоперационной таксансодержащей химиотерапии местпо-распространенного рака молочной железы // Вопр. онкологии. - 2013.

- Том 59 - № 3. - С. 363-367.

30.Вершинина С.Ф., Гершанович М.Л., Латипова Д.Х., Махнова Е.В., Семнглазова Т.Ю., Стуков А.Н., Тарасенкова A.A., Тихонова В.В., Филатова Л.В. Кардиоваскулярная токсичность противоопухолевой терапии// Токсикологический вестник.- 2010.-Т.105.- №6 - С. 40-43.

31.Семнглазова Т.Ю., Семиглазов В.В., Филатова Л.В., Латипова Д.Х., Гершанович М.Л., Чубенко В.А., Лукьянчикова B.C., Дашян Г.А., Палтуев P.M. Новые подходы и новые препараты в таргетной терапии рака молочной железы //Материалы VIII международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы».

- Санкт-Петербург, 2011. - С. 188-199.

32.Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Палтуев P.M., Дашян Г.А., Манихас

A.Г., Пеньков К.Д., Семиглазова Т.Ю., Табагуа Т.Т., Васильев А.Г., Коларькова В.В., Криворотько П.В., Никитина И.В. Индивидуализация адъювантной терапии рака молочной железы// VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - СПб, 2011. -С. 134-144.

33.Семиглазов В.Ф., Палтуев P.M., Ремизов A.C., Семиглазов В.В., Дашян Г.А., Бессонов A.A., Пеньков К.Д., Васильев А.Г., Гречухина И.А., Семиглазова Т.Ю., Коларькова В.В. Нанотехнологии в онкологии // VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». — СПб, 2011. -С. 36-42.

34.Семиглазова Т.Ю., Семиглазов В.В., Филатова Л.В., Гершанович М.Л., Чубенко В.А., Латипова Д.Х., Лукьянчикова B.C., Дашян Г.А., Палтуев P.M.. Таргетная терапия рака молочной железы // Медлайн-Экспресс-2011.-Т. 208.-№2-3.-С.66-72.

35.Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Манихас А.Г., Дашян Г.А., Иванов

B.Г., Семиглазова Т.Ю., Палтуев P.M. Неоадъювантная терапия гормонозависимого рака молочной железы// «Злокачественные опухоли».-2012.-Том 2.-№2.-С. 6-11.

36.Семиглазов В.Ф., Палтуев P.M., Семиглазов В.В., Манихас А.Г., Пеньков К.Д., Зернов К.Ю., Никитина И.В., Божок A.A., Щедрин Д.Е., Семиглазова Т.Ю., Ермаченкова A.M., Гречухина И.А., Дашян Г.А. Ранний рак молочной железы: прогностическое значение биологических подтипов (Анализ кумулятивной базы данных ФГБУ «НИИ Онкологии им. H.H. Петрова» Минздравсоцразвития)// «Злокачественные опухоли».-2012.-Том 2.-№2.-С. 12-18.

37.Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Манихас А.Г., Дашян Г.А., Иванов В.Г., Семиглазова Т.Ю., Палтуев P.M. Неоадъювантная терапия гормонозависимого рака молочной // Злокачественные опухоли.-2012,-Том 2.-№2.-С 6-11.

38.Семиглазова Т.Ю. Протективное влияние Афинитора на костную ткань у больных раком молочной железы // Материалы Национальной научно-практической конференции «Проблемы терапии гормоночувствительного рака молочной железы у пациенток в постменопаузе».-Москва, 2012. - С. 21-25.

39.Семиглазова Т.Ю., Семиглазов В.В., Филатова Л.В., Никитина И.В., Криворотько П.В., Клименко В.В., Осипов М.А., Гершанович М.Л. Новое в таргетной терапии НЕИ2-позитивного рака молочной железы // Эффективная фармакотерапия.-2013.-Т. 6. - Онкология, гематология и радиология.-№1.-С. 6-12.

40.Семиглазов В.Ф., Семиглазова Т.Ю., Божок A.A., Манихас А.Г., Васильев А.Г., Семиглазов В.В., Никитина И.В., Николаев К.С. Неоадъювантная таргетная терапия рака молочной железы. //

Эффективная фармакотерапия.-2013.-Т. 6. - Онкология, гематология и радиология.-№ 1.- С. 12-18.

41.Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г.А., Иванов В.Г., Клетсель

A.Е., Жильцова Е.К., Донских Р.В., Семиглазова Т.Ю., Мацко Д.Е., Брянцева Ж.В., Никитина И.В., Щедрин Д.Е., Берштейн J1.M. Предоперационная (неоадъювантная) эндокринотерапия рака молочной железы // Эффективная фармакотерапия.-2013.-Т. 6. - Онкология, гематология и радиология.-№1.-С. 18-24.

42.Стуков А.Н., Филатова JI.B., Гершанович M.JL, Семиглазова Т.Ю., Махнова Е.В., Латипова Д.Х., Лукьянчикова B.C., Чубенко В.А., Беспалов

B.Г., Беляева O.A., Брежнев Н.В., Моисеенко Ф.В., Семенов А.Л., Жабина A.C., Вершинина С.Ф., Маркочев А.Б. Противоопухолевая активность гемцитабина при новообразованиях головного мозга // Медлайн-Экспресс-2013.-Т. 212.-№2.-С.46-49.

43.Криворотько П.В., Новиков С.М., Канаев C.B., Семиглазов В.Ф., Крыжевицкий П.И., Зотова О.В., Жукова Л.А., Семиглазова Т.Ю., Брянцева Ж.В. К вопросу об интерпретации результатов сцинтиграфии с 99тТс-Технетрилом у больных РМЖ // Эффективная фармакотерапия,-2013.-Т. 6. - Онкология, гематология и радиология.-№1.-С. 24-32.

44.Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю. Современные возможности лечения диссеминированного рака молочной железы, резистентного к антрациклинам и доцетакселу//Материалы IX Всероссийской конференции онкологов России "Гормонозависимые опухоли". - СПб., 2002,-С. 121-124.

45.Гершанович М.Л., Махнова Е.В., Семиглазова Т.Ю. Применение гемзара с препаратами платины при распространенном раке молочной железы и яичников, прогрессирующих на стандартных программах химиотерапии//Материалы IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 8-12 апреля 2002. - С. 100.

46.Semiglazova Т., Filatova L. Phase II study cisplatin plus gemcitabine (Gemzar) in antracycline, docetaxel and capecitabine-refractory metastatic breast cancer//Annals of Oncology. Abstract Book of the 29th ESMO Congress.-Vienna, 2004.-Vol.15-Suppl.3-P 43.

47.Латипова Д.Х., Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Гершанович М.Л. Эффективность применения гемцитабина в комбинации с цисплатином при метастатическом раке молочной железы //Материалы VII Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». — СПб, 2010. - С. 43.

48.Латипова Д.Х., Стуков А.Н., Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Гершанович М.Л. Противоопухолевая активность внутриполостной химиотерапии гемцитабином в эксперименте //Материалы научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития современной онкологии и радиологии»,- Алма-Ата, 2010. - С. 32.

49.Латипова Д.Х., Гершанович М.Л., Стуков А.Н., Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Тарасенкова A.A., Коньков С.А, Крылова И.М, Беспалов В.Г, Панченко A.B., Муразов Я.Г., Вершинина С.Ф. Способ повышения эффективности внутриполостной химиотерапии злокачественных опухолей // Материалы VII ежегодной конференции «Фундаментальная онкология - Петровские чтения». - Вопр. онкологии. - 2011. - Том. 57. Приложение. - С. 42.

50.Латипова Д.Х., Гершанович., М.Л., Семиглазова Т.Ю., Стуков А.Н., Филатова Л.В., Тарасенкова A.A., С.Ф. Вершинина, Коньков С.А., Беспалов В.Г., Панченко A.B., Муразов Я.Г. Экспериментальное изучение эффективности внутриполостной терапии гемцитабином и диоксадэтом // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2011. — С. 456-457.

51.Латипова Д.Х., Стуков А.Н., Гершанович М.Л., Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Тарасенкова A.A., Вершинина С.Ф., Маркочев А.Б. Сравнительное исследование эффективности внутривенного и внутриполостного введения гемцитабина у мышей с асцитной опухолью Эрлиха //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные вопросы реализации Национальной онкологической программы РФ». - Поволжский онкологический вестник. - 2011, № 1. — С. 92-93.

52.Семиглазова Т.Ю. Метастатический рак молочной железы: инновационные таргетные препараты 2012 года // Материалы II конференции Общества специалистов по опухолям органов репродуктивной системы. - Москва, 2012. - С. 77.

53.Гершанович М.Л., Стуков А.Н., Филатова Л.В., Семиглазова Т.Ю., Чубенко В.А., Тарасенкова A.A., Латипова Д.Х., Беляева O.A., Беспалов В.Г., Брежнев Н.В., Моисеенко Ф.В., Лукьянчикова B.C., Жабина A.C., Муразов Я.Г. Влияние гемцитабина на интракраниальные опухоли в эксперименте // Материалы VIII ежегодной конференции «Фундаментальная онкология - Петровские чтения».- Санкт-Петербург, 2012,-С. 52.

54.Стуков А.Н., Гершанович М.Л., Филатова Л.В., Семиглазова Т.Ю., Чубенко В.А., Тарасенкова A.A., Латипова Д.Х., Коньков С.А., Беляева O.A., Беспалов В.Г., Александров В.А. Экспериментальное изучение противоопухолевой активности комбинации производных алкилнитрозомочевины с гемцитабином // Материалы VIII ежегодной конференции «Фундаментальная онкология - Петровские чтения».-Санкт-Петербург, 2012,- С. 140.

55.Stukov A.N., Gershanovich M.L., Filatova L.V., Semiglazova T.Y., Tarasenkova A.A., Latipova D.Kh., Vershinina S.F., Belyaeva O.A., Brezhnev N.V., Moiseyenko F.V., Chubenko V.A. The therapeutic activity of gemcitabine on transplanted intracranially //Erhrlich tumor in mice //2nd International Conference "Translational Research in Oncology: a new

Approach to Personalized Medicine". - Meldova, 2012. - May 8-11. - Abstr. P.33

56.Novikov S.N., Kanaev S.V., Semiglazova T.Y., Krivorotko P.V., Semiglazov V.F., Jukova L.A. Evaluation of chemotherapy efficacy in patients with breast cancer by tumor visualization with 99mTc-MIBI.-Eur J Nucl Med Mol Imaging.-2012.-Vol. 39 (Sumpl. 2). - P 1130.-S610.

57.Stukov A.N., Gershanovich M.L., Filatova L.V., Semiglazova T.Y., Belyaeva O.A., Bespalov V.G., Tarasenkova A.A., Murazov J.G., Latipova D.Kh., Chubenko V.A Effect of gemcitabine on intracranial tumors in mice //22nd Biennial Congress of the European Association for Cancer Research (EACR). 7-10 July 2012, Barselona, Spain. In: European Journal of Cancer. - 2012. — Vol. 48.-Abstr. 913.

58.Stukov A., Gershanovich M., Semiglazova Т., Filatova L. The therapeutic activity of gemcitabine on transplanted Intracranially Ehrlich tumor in mice. 2nd International Conference "Translational Research in Oncology: a New Approach to Personalized Medicine", 2012,- Poster 33.

59.Jassem J., Ozmen V., Bacanu F., Drobniene M., Eglitis J., Kahan Z., Lakshmaiah K., Mardiak J., Pienkowski Т., Semiglazova Т., Stamatovic L., Timcheva C., Vasovics S., Vrbanec D., Zaborek P. Factors influencing time to seeking medical advice and start of treatment in breast cancer (ВС) patients — an International survey.-Cancer Res.-2012.-Vol. 72 (Suppl.24).-P5-02-02.-S 427-28.

60.Vrbanec D., Semiglazova Т., Stamatovic L. et al. Patient-related factors influencing time between first signs of breast cancer and appointment for medical visit: An international survey/ J Clin Oncol, 2012. - Vol. 30. - Suppl. -Abstr. 9046 (ASCO 2012).

61.Semiglazova T.Y., Gershanovich M.L., Latipova D.H., Filatova L.V., Chubenko V.A., Semiglazov V.F., Semiglazov V.V., Krivorotko P.V., Matsko D.E., Klimenko V.V. Low doses of Gemcitabine (G) with cisplatin (C) in treatment of metastatic breast (MBC) progressing after anthracyclines, taxanes, capecitabine and other antineoplastic agents // Annals of Oncology. Abstract Book of the 37th ESMO Congress.-Vienna, 2012.-Vol.23-SuppI. 9. -abstract 397.

62.Chubenko V.A., Stukov A.N., Semiglazova T.Y. et al. Therapeutic effect of gemcitabine on experimental tumors of the brain // J Clin Oncol, 2013. — Vol. 31. - Suppl. - Abstr. el3005 (ASCO 2013).

63. S.N. Novikov, S.V. Kanaev, P.V. Krivorotko, T.Y. Semiglazova, V.F. Semiglazov, L.A. Jukova, E.A. Turkevich Evolution of chemotherapy efficacy in patients with advanced breast cancer: high accuracy of breast scintigraphy // Eur J Nucl Med Mol Imaging.-2013.-Vol.40.-Suppl.2.-P235.-S357.

64.Семиглазова Т.Ю., Клименко В.В., Филатова JI.B., Криворотько П.В., Иванов В.Г., Туркевич Е.А., Иванцов А.О., Новиков С.Н., Семиглазов В.В., Донских Р.В., Бусько Е.А., Брянцева Ж.В., Осипов М.А., Гершанович МЛ., Имянитов E.H., Семиглазов В.Ф. Роль молекулярных

маркеров в оценке результатов исследования «Таксаны в комбинации с антрациклинами (TAC) и без антрациклинов (ТС) в неоадъювантном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы» // Материалы III конференции Общества специалистов по опухолям органов репродуктивной системы. - Москва, 2013. - С. 64-65.

65.Новиков С.Н., Канаев C.B., Семиглазов В.Ф., Криворотько П.В., Криживицкий П.И., Семиглазова Т.Ю., Туркевич Е.А., Негусторов Ю.Ф. Значение радионуклидных методов в диагностике и определении степени распространенности рака молочной железы // Материалы VIII Съезда онкологов и радиологов. - Санкт-Петербург, 2013 / Вопр. онкологии. -2013. - Том. 59. - №3. - Приложение. - С. 311.

66.Семиглазова Т.Ю., Клименко В.В., Филатова JI.B., Чубенко В.А., Криворотько П.В., Иванов В.Г., Туркевич Е.А., Иванцов А.О., Новиков С.Н., Семиглазов В.В., Донских Р.В., Бусько Е.А., Брянцева Ж.В., Осипов М.А., Гершанович М.Л., Имянитов E.H., Семиглазов В.Ф. Мутация 5382insC в гене BRCA1 - новый маркер эффективности таксан-содержащей неоадъювантной химиотерапии местно-распространённого рака молочной железы? // Материалы VIII Съезда онкологов и радиологов. - Санкт-Петербург, 2013 / Вопр. онкологии. - 2013. - Том. 59. - №3. - Приложение. - С. 123.

67.Семиглазова Т.Ю., Клименко В.В., Филатова Л.В., Криворотько П.В., Чубенко В.А., Иванов В.Г., Туркевич Е.А., Иванцов А.О., Новиков С.Н., Семиглазов В.В., Мельник Л.И., Донских Р.В., Гершанович М.Л., Имянитов E.H., Семиглазов В.Ф. Молекулярные маркеры эффективности предоперационной химиотерапии местно-распространённого рака молочной железы // Материалы VIII Съезда онкологов и радиологов. -Санкт-Петербург, 2013 / Вопр. онкологии. - 2013. - Том. 59. - №3. -Приложение. - С. 67.

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю глубокую признательность научным консультантам и учителям - Заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Гершановичу Михаилу Айзеровичу и доктору медицинских наук, профессору Имянитову Евгению Наумовичу.

Искренне признательна за помощь в работе всем сотрудникам ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Подписано в печать 17.09.13 Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1,8

Тираж 100_Заказ 18/10_Цифровая печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)