Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Молекулярно-генетические аспекты патогенеза, клиники, профилактики и лечения артериальной гипертонии у беременных

На правах рукописи

РАДЬКОВ Олег Валентинович

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.03.03 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Москва —2012

005053333

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, Логугова Лидия Сергеевна заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Калннкин Михаил Николаевич Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник организационно-методического отдела ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Макаров Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Власов Тимур Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация — ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 г., в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Зайдиева Я.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Артериальная гипертония (АГ) по данным российской и мировой статистики осложняет от 4-8 до 29% беременностей, что почти на треть больше, чем еще 10-15 лет назад (Макаров О.В. и др., 2011; Gilbert J.S. et al., 2008). В свою очередь АГ является одним из ведущих симптомов преэклампсии (ПЭ), частота которой, начиная с 90-х годов XX века, увеличилась на 40% и составляет 2-7% среди первородящих женщин (Макаров И.О. и др., 2010, Nakayama Т., 2009). Около 15-30% причин гибели матерей в развитых странах связаны с ПЭ, характеризующейся крайне неблагоприятными перинатальными исходами (Сухих Г.Т. и др., 2010; Chappell L.C. et al., 2009). С другой стороны 1-5% беременностей протекает на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ), которые часто заканчиваются благоприятно. Однако вероятность акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с ХАГ оказывается в 3-5 раз выше, чем у беременных с нормальным артериальным давлением (АД) (Walther T. et al., 2005; Seely E.W. et al., 2011).

ПЭ и ХАГ являются мультифакториальными заболеваниями с высоким коэффициентом наследуемости, составляющим до 50% случаев этих заболеваний (Goddard К.A. et al., 2008; Farina A. et al., 2009). Определен круг генов-кандидатов, связанных с каждой из форм АГ, однако воспроизводимость результатов исследований монолокусных ассоциаций в различных популяциях затруднительна (Conen D. et al., 2009). В связи с этим остаются неизученными механизмы наследования ПЭ и ХАГ, а также роль межгенных взаимодействий в формировании предрасположенности к ПЭ и ХАГ у женщин, проживающих на различных территориях Российской Федерации.

Внеклеточная плодная ДНК (впДНК) - новый биомаркер для пренатальной диагностики (Alberry M.S. et al., 2009; Lazar L. et al., 2009). Увеличение уровня плодного генетического материала в крови матери связывают с механизмами аномальной инвазии ворсин хориона и нарушением клиренса впДНК, связанных с ПЭ (Levine R.J. et al., 2004; Sifakis S. et al., 2009). Однако значение впДНК в плазме крови матери относительно клинических ассоциаций у беременных с ПЭ и ХАГ не изучалось.

В условиях ПЭ запускается механизм тотального нарушения функции эндотелия, тогда как беременные с ХАГ могут сохранять адаптивный потенциал реактивности сосудов (Макаров И.О. и др., 2010; Стрюк Р.И. и др., 2010; Brodszki J. et al., 2008). Однако как формируется вазомоторная функция эндотелия в условиях ПЭ и ХАГ, а также как

генетическая составляющая предрасположенности к этим заболеваниям влияет на показатели реактивности сосудов остается малоизвестным.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) имеет значение в механизмах формирования АГ у беременных, т. к. участвует в патогенезе нарушений маточно-плацентарного кровотока, инициации эндотелиальной дисфункции и дисбалансе электролитов (Shah D.M., 2006; Anton L. et al., 2008; Kim E.H. et al., 2008). Однако как изменяется уровень факторов РААС у беременных с ПЭ и ХАГ известно чрезвычайно мало. Вместе с тем, отсутствуют сведения о патогенетическом значении генетического полиморфизма в реализации эффектов РААС в зависимости от формы АГ у беременных.

Изучению функции вегетативной нервной системы (ВНС) во время беременности посвящены обширные исследования, указывающие на изменения вклада парасимпатических и симпатических модуляций в управление ритмом сердца и нарушение чувствительности барорефлекса у пациенток с ПЭ и ХАГ (Егорова И.В., 2008; Клещеногов С.А., 2010; Voss A. et al., 2006). Однако эти сведения противоречивы и нередко являются взаимоисключающими. Можно полагать, что пролить свет на эту проблему помогут данные о влиянии генотипа по тем или иным полиморфным вариантам генов на изменчивость показателей ВНС у беременных с АГ.

Клиническая фармакогенетика предоставляет возможность повышения эффективности и безопасности фармакотерапии, а также индивидуализации выбора гипотензивных препаратов на основании изучения генотипа конкретного пациента (Минушкина Л.О. и др., 2008; Brodde O.E. et al., 2008; Sandrim V.C. et al., 2010). Вместе с тем, фарма-когенетические исследования гипотензивной терапии у беременных крайне малочисленны, что затрудняет подход к оптимизации лечения АГ у беременных с позиций персонифицированного подбора лекарственных средств. Принимая во внимание перечисленные дискуссионные вопросы, при выполнении настоящей работы были поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования: улучшить акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПЭ и ХАГ путем изучения молекулярно-генетических аспектов патогенеза этих заболеваний для обоснования новых подходов к прогнозированию, профилактике и лечению АГ у беременных.

Задачи исследования: 1. Провести комплексный молекулярно-генетический анализ ассоциации генов-кандидатов с ПЭ и ХАГ.

2. Определить характер межгенных взаимодействий при формировании клинических особенностей ПЭ и ХАГ.

3. Установить ассоциацию уровня внеклеточной ДНК с клиническими особенностями ПЭ и ХАГ.

4. Дать гено-фенотипическую характеристику параметров суточного профиля артериального давления у беременных с ПЭ и ХАГ.

5. Выявить гено-фенотипические особенности нарушения вазомоторной функции эндотелия у беременных с ПЭ и ХАГ.

6. Сопоставить характеристики вариабельности ритма сердца в подгруппах генотипов генов-кандидатов у пациенток с ПЭ и ХАГ.

7. Исследовать уровень факторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и суточной экскреции натрия у беременных с ПЭ и ХАГ в формате гено-фенотипического анализа.

8. Изучить фармакогенетические аспекты гипотензивной терапии у беременных с ХАГ.

9. Предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный молекулярно-генстический анализ ассоциации генов-кандидатов с ПЭ и ХАГ, включающий исследования межгенных взаимодействий полиморфных маркеров генов для выяснения патогенетически значимых моделей, связанных с механизмами развития АГ у беременных.

Впервые установлено, что уровень впДНК связан с акушерскими и перинатальными показателями у пациенток с ПЭ, что позволило разработать «Способ оценки тяжести преэклампсии» (заявка на изобретение РФ №¡2012103655/15 от 24.01.12 г.).

Впервые с позиций гено-фенотипического анализа сформулировано представление о факторах, влияющих на особенности суточного профиля АД у пациенток с ПЭ и ХАГ.

Впервые показано, что проявления эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню реактивности микрососудов кожи (МК), более выражены у пациенток с ПЭ, чем у женщин с ХАГ, а генетические факторы влияют на сосудодвигательную функцию эндотелия у беременных с АГ.

Впервые с помощью разработанного кардиорефлекторного теста (патент РФ на изобретение №2207047 от 27.06.2003 г.) оценен механизм регуляции ритма сердца в подгруппах молекулярных вариантов генов-кандидатов у беременных с ПЭ и ХАГ.

Получены новые сведения об уровне факторов РААС, их связи с показателями экскреции натрия у беременных с ПЭ и ХАГ в свете влияния полиморфизмов генов на эти процессы, а также обоснована нецелесообразность низкосолевой диеты в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ.

Впервые изучены фармакогенетические особенности бисопролола и метилдопы в лечении беременных с ХАГ. Установлено, что носители генотипа 389RR гена ADRBI более чувствительны к нормализации автономной регуляции ритма сердца при лечении бисопрололом, а у пациенток с генотипами 825СТ и 825ТТ гена GNB3 эффективность лечения ХАГ метилдопой обусловлена улучшением вазомоторной функции эндотелия.

Представлен новый комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных высокого риска по развитию ПЭ и у пациенток с ХАГ.

Практическая значимость работы

Изучение полиморфных локусов разных групп генов-кандидатов АГ у беременных позволяет использовать генетические маркеры в качестве критериев оценки индивидуального прогноза развития ПЭ, ХАГ, акушерских и перинатальных исходов при этих заболеваниях, а также интерпретации данных электрофизиологических, лабораторных и функциональных исследований.

Использование впДНК в качестве биомаркера степени тяжести ПЭ, а также состояния внутриутробного плода позволит улучшить качество прогноза этих состояний.

Показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) и вазомоторной функции эндотелия как скрининговые методы оценки прогноза, а также эффективности профилактических и лечебных мероприятий при различных формах АГ у беременных позволяют оптимизировать экспертизу эффективности проводимых вмешательств.

Определение генотипа 389RR гена ADRB1 позволяет выделять группу пациенток с ХАГ, более чувствительных к терапии бисопрололом, а генотипов 825СТ и 825ТТ гена GNB3 - к терапии метилдопой, что дает возможность индивидуализировать лечение и улучшить акушерские и перинатальные показатели у беременных ХАГ.

Профилактические мероприятия, включающие перинатальные упражнения на растяжку (ПУР) и прием льняного масла, позволяют снизить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов у беременных высокого риска по развитию ПЭ.

Положения, выносимые на защиту 1. Полиморфные варианты Т174М гена AGT, -1082A/G гена IL-10, G894T гена NOS3 и R389G гена ADRB1 ассоциированы с ПЭ, а генотипы G460W гена ADD1 и -786Т/С

гена NOS3 связаны с предрасположенностью к ХАГ, тогда как риск обеих форм АГ обусловлен молекулярными вариантами М235Т гена AGT, С825Т гена GNB3 и I/D полиморфизмом гена АСЕ. Риск ПЭ и ХАГ, клинические особенности, акушерские и перинатальные исходы при этих заболеваниях предопределяются сложным характером взаимодействий между генами-кандидатами, обуславливающими развитие различных форм АГ.

2. Циркулирующая впДНК у пациенток с Г1Э является чувствительным биомаркером тяжести заболевания и синдрома задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

3. Полиморфные локусы -1082A/G гена ¡L10 и -308G/A гена TNF-a связаны с особенностями суточного профиля АД (СПАД) и функции эндотелия, -344Т/С гена CYP11B2 -с результатами ВРС у беременных с ПЭ. Полиморфизмы -786Т/С гена NOS3 и -344Т/С гена CYP11B2 влияют на параметры СПАД, а С825Т гена GNB3 - на показатели ВРС у пациенток с ХАГ. Локусы М235Т гена AGT, -381Т/С гена NPPB, G460W гена ADDI, I/D гена АСЕ связаны с данными СПАД, полиморфизмы I/D гена АСЕ, С825Т гена GNB3 - с параметрами функции эндотелия, а локусы М235Т гена AGT; Al 166С гена AGTR1, R389G гена ADRB1, -381Т/С гена NPPB - с показателями ВРС у пациенток с ПЭ и ХАГ, влияя на указанные параметры в зависимости от формы АГ.

4. У пациенток с ПЭ локусы М235Т гена AGT, -344Т/С гена CYP11B2, I/D гена АСЕ и G460W гена ADD1, а у беременных с ХАГ полиморфизмы I/D гена АСЕ и G460W гена ADD1 ассоциированы с уровнем показателей РААС и экскрецией натрия.

5. Назначение низкосолевой диеты в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ является нецелесообразным.

6. Повышение индивидуальной эффективности при назначении препаратов бисопроло-ла и метилдопы у беременных с ХАГ достигается с помощью данных молекулярно-генетического анализа, а превентивные мероприятия, включающие ПУР и прием льняного масла, являются эффективными методами профилактики ПЭ.

Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику женских консультаций и акушерских стационаров г. Твери и Тверской области. Основные положения диссертации включены в учебные программы Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело, 060103 Педиатрия (2011), используются для препода-

вания профильных дисциплин на кафедрах акушерства и гинекологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично выполнил клинико-функциональные и электрофизиологические исследования, а также лечение пациенток с АГ, участвовал в сборе биологических образцов для молекулярно-генетических и биохимических анализов. Автором разработана анкета для сбора анамнеза, проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены в докладах на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2010); VI, VIII, X, ХП Российских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2004, 2006, 2009, 2011); IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Российской конференции «Артериальная гипертония - спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); VI Всероссийской конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Москва, 2010); VII Всероссийской конференции «Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010); Международной конференции «Регионализация перинатальной помощи» (Тверь, 2010); VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010); V и VI Конференциях «Здоровая женщина -здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация диссертации состоялась 28.02.2012 г. на научной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России, а также ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 72 работы, из них 22 статьи в журналах, входящих в Перечень рецензируемых научных журналов, в которых должны бьггь опубликованы основные научные результаты диссертаций, рекомендованный ВАК Минобрнауки России, патент РФ на изобретение и учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 291 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 70 оте-

чесгвенных и 453 зарубежных источников. Данные диссертации иллюстрированы 76 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Учитывая цель исследования, сформированы выборки трех групп беременных. В группу пациенток с ПЭ вошли 204 беременные. Критерии включения: наличие АГ (клиническое АД >140/90 мм рт. ст.) и суточная протеинурия >0,3 г/л, впервые выявленные после 20 недели гестации. Умеренная степень тяжести ПЭ отмечена у 132 (64,7%) женщин, тяжелая ПЭ у 72 (35,3%) беременных. Дополнительно сформирована «группа риска» из 31 беременной, в которую вошли 25 женщины с ПЭ в анамнезе и рецидивом этого заболевания при настоящей гестации, ретроспективно в эту группу включено 6 пациенток с ПЭ без этого осложнения беременности в анамнезе. Обследованы 172 беременные, страдающие ХАГ. В группу вошли 131 (76,1%) пациентка, страдающие гипертонической болезнью (ГБ)1 стадии и 41 (23,9%) - ГБ II стадии. Критерии включения в группу: наличие АГ (клиническое АД >140/90 мм рт. ст.), диагностированной до наступления беременности или до 20 недели гестации. Критерии исключения: симптоматическая АГ в т. ч. на фоне сахарного диабета и ГБ III стадии. Контрольную группу составили 120 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности.

Таблица 1

_Полиморфизмы изученных генов-кандидатов ПЭ и ХАГ

Ген

AGT (Ангиотензиноген)

Локализация гена

Iq42-q43

Полиморфизм

М235Т (rs699)

AGT (Ангиотензиноген)

AGTR1 (Рецептор ангиотензнна II тип 1)

Iq42-q43

АСЕ (Ангиотензинпревращающий фермент)

3q21-q25

Т174М (rs4762)

CYP11B2 (Алъдостеронсинтаза) ADD1 (Аддуцин - альфа)

17q23

А1166С (rs5186)

8q21

I/D (rs4340)

NPPB (Мозговой натрийуретический пептид)

4pl6.3

-344T/C (rs 1799998)

Ip36.2

G460W (rs4961)

-381T/C (is!98389)

NOS3 (Эндотслиальная синтаза оксида азота)

NOS3 (Эндотелиальная еннтаза оксида азота)

7q36

ADRB1 (Бета1-адренорецептор)

7q36

G894T(rs 1799983)

GNB3 (Бета-3 субьединица белка G)

lQq24-q26

-786Т/С (rs2070744)

IL-10 (Интерлейкик -10)

12р13

R389G (rs!801253)

TNF-a (Фактор некроза опухолей - альфа)

Iq31-q32

С825Т (rs5443)

6р21.3

■1082G/A (rsl800896)

-308G/A (rs 1800629)

Для молекулярно-генетического анализа использованы образцы ДНК 305 пациенток с АГ и 112 беременных группы контроля. Исследования проведены в молекулярно-диагностической лаборатории ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России (руководитель - профессор Калинкин М.Н.). Выделение тотальной геномной ДНК из 100

мкл цельной венозной крови проводили сорбентным методом с использованием набора «Diatom DNA Prep 100» («Лаборатория «Изоген», Россия). Однонуклеотидные полиморфизмы генов-кандидатов ПЭ и ХАГ (табл. 1) типировали с помощью 5'-нуклеазного анализа с флуоресцентно-меченными аллель-специфическими гибридизационными зондами («Applied Biosystems», США) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Полиморфизм I/D гена АСЕ типировали методом анализа полиморфизма длин амплификационных фрагментов при помощи тест-набора «АмплиКит-АСЕ» («АмплиКит», Россия) с детекцией в агарозном геле. Для определения концентрации внеклеточной общей ДНК (во ДНК) и впДНК исследовано 122 образца крови женщин, вынашивавших плод мужского пола. Использованы тест-наборы "Quantifiler Human" и "Quantifiler Y" («Applied Biosystems», США). Для определения концентрации воДНК оценивалась кинетика накопления продуктов амплификации локуса 5р15.33 (ген теломеразной обратной транскриптазы TERT), для оценки уровня впДНК локуса Ypl 1.3 (ген детерминирующего пол региона Y-хромосомы 57?У) методом ПЦР в режиме реального времени. Детектирующий амплификатор для исследований с помощью ПЦР - «ABI Prism 7500» («Applied Biosystems», США).

Биохимические исследования включали: определение активности ренина плазмы (АРП) и активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) плазмы, концентрации альдостерона плазмы (КАП), уровня суточной экскреции натрия с мочой.

Спектральный анализ ВРС выполнен с помощью программно-аппаратного комплекса «ВНС-Ритм», (ООО «Нейрософт», Россия). Анализировалась нормализованная мощность в диапазоне высоких (nHF), низких частот (nLF) спектра ритма сердца и соотношение LF/HF. Для исследования реакции ВРС на смену положения тела проведен кар-диорефлекгорный тест. Оценку кардиорефлекторного теста представляет коэффициент nHFs/L (%). Он вычисляется по формуле: nHFs/L = 100% ■ (nHFs - nHFL) / nHFL, где nHFs -nHF, полученная при расположении женщины на спине; nHFL - nHF, зарегистрированная при расположении беременной на левом боку. Аналогично вычисляются коэффициенты nLFs/l и LF/HFs/l-

Выполнено суточное мониторирование АД (СМАД) осциллометрическим методом с помощью мониторов АД «МДП-НС-02» («ДМС Передовые Технологии», Россия). По результатам СМАД анализировались стандартные показатели СПАД.

Для оценки показателей кровотока в МК использовали высокочастотную ультразвуковую допплерографию с помощью прибора «Минимакс-Допплер-К» («СП-

Минимакс», Россия). Анализировали систолическую скорость кровотока (Vs, см/с). Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия проводилась проба с постоклюзионной реактивной гиперемией (ПРГ) (Петрищев H.H., 2009, Tee G.B., 2004). Количественно ПРГ отражает: время реактивной гиперемии (t РГ) - время от начала декомпрессии до возврата скорости кровотока в МК к фоновым значениям, а также коэффициент прироста систолической скорости кровотока (У%увел), рассчитанный по формуле: У%увел = Умакс- Vhcx / Уисх ■ 100%, где Уисх - исходная систолическая скорость (фоновая) кровотока, Умакс - максимальная систолическая скорость кровотока.

Для определения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) применяли модифицированный метод R. Henkin. При тестировании использован набор из 12 разведений хлорида натрия в концентрациях от 0,0025 до 5,12%. По результатам тестирования выделялись пациентки с низким ПВЧПС (<0,08% раствор), со средним ПВЧПС (0,16% раствор) и высоким ПВЧПС (>0,32% раствор).

Оценка состояния внутриутробного плода включала: ультразвуковую фето-плацентометрию, анализ кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса с помощью допплерометрии и кардиотокографию.

Методы статистической обработка данных. Проверку на нормальность распределения количественных данных проводили с помощью (F-критерия Шапиро-Вилка. При сравнении независимых выборок и нормальном распределении применяли /-критерий Стьюдента или однофакторный дисперсионный анализ, при отклонении распределения от нормального - [/-критерий Манна-Уитни или Я-критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки связи между переменными использованы коэффициенты корреляции Спирмена или Пирсона, метод множественной регрессии. Взаимосвязь между качественными переменными оценена критерием у! или точным критерием Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался <0,05. Расчеты производились с помощью программы WINPEPI 11.11 (Abramson J.H., 2011). Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций в исследованиях «случай-контроль» выполнялись по критерию х2 или точному критерию Фишера. Об ассоциации генотипов и аллелей с АГ судили по величине отношения шансов (odds ratio (OR)). Расчеты выполнены в среде программы DeFinetti (Институт генетики человека, Германия). Межгенные взаимодействия изучены методом анализа частот парных сочетаний генотипов с расчетом критерия х2 и OR, методом сокращения многофакторной размерности (Multifactor Dimensionality Reduction (MDR)) - программа MDR 2.0 (Moore J.H., 2010).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациенток с ПЭ составил 27,1±2,9 года, с ХАГ - 29,8±3,1 года, в группе контроля - 24,3±3,4 года и значимо не различался. Однако пациенток с ПЭ возрастных классов «<20 лет» и «20-25 лет» было больше, чем в группе с ХАГ (табл. 2).

Таблица 2

Возрастной состав беременных, абс. (%)

Показатель ПЭ (п=204) ХАГ (п=172) Контроль (п=120)

<20 16 (7,8%)# 3 (1,7%) 5 (4,2%)

20-25 81 (39,7 %)# 39 (22,6%) 44 (36,6%)

26-30 34 (16,6%)* 35 (20,4%) 48 (40,0%)

31-35 45 (22,1%)# 61 (35,6%)** 17(14,1%)

36-40 18 (8,8%) 23 (13,4%)** 6 (5,0%)

>40 10(4,9%) 11 (6,3%) -

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ПЭ и контрольной; группой беременных с ХАГ и контрольной; # - группой беременных с ПЭ и ХАГ (критерий х2).

С другой стороны, среди пациенток с ХАГ отмечено преобладание возрастных классов «31-35 лет» и «36-40 лет» по сравнению с группой ПЭ и контрольной. У 8 (6,6%) женщин группы контроля родственники первой степени родства страдали АГ, тогда как семейный анамнез по АГ был чаще отягощенным у пациенток с ПЭ - 26 (12,7%), (Х2=1,6, р=0,199) и в группе с ХАГ - 34 (19,7%), (х2=7,5, р=0,006).

Таблица 3

Показатель ПЭ (п=204) ХАГ (п=172) Контроль (п=120)

18,5-24,9, кг/м' 122 (59,8%)# 35 (20,4%)** 91 (75,8%)

25,0-29,9, кг/м2 46 (22,5%) 34 (19,8%) 20 (16,7%)

30,0-34,0, кг/м^ 22 (10,8%)# 62 (36,0%)** 9 (7,5%)

35,0-39,9, кг/м^ 14 (6,9%)# * 27 (15,7%)**

>40, кг/м^ - 14 (8,1%)# ** -

Примечания: те же, что и к табл. 2.

Для беременных с ХАГ была характерна высокая частота распространенности избыточной массы тела и ожирения, различия оказались значимыми как при сравнении с контролем, так и с группой ПЭ. (табл. 3). Среди пациенток с ХАГ первородящих было 78 (45,3%) женщин, что оказалось меньше, чем среди беременных с ПЭ - 127 (62,2%) (Х2=9,6, р=0,002) и в контроле - 69 (57,5%) (х2=8,5, р=0,003). Повторнородящих, напротив, среди беременных с ХАГ больше - 94 (54,7%), чем в группе пациенток с ПЭ - 77 (37,8%) (х2=10,0, р=0,001) и контрольной - 51 (42,5%) (х2=3,7, р=0,054). Установлено, что ПЭ в анамнезе была характерна только для пациенток с ПЭ - 30 (14,7%) и ХАГ — 19

(11,0%) беременных соответственно. Осложнения настоящей беременности и родов, практически всех рассмотренных рубрик, чаще отмечались у пациенток с АГ (табл. 4).

Таблица 4

Частота осложнений беременности и родов, абс. (%)_

Показатель ПЭ (п=204) ХАГ (п=172) Контроль (п=120)

Угроза прерывания (все сроки) 46 (22,5%) 52 (30,2%)** 18(15,0%)

Фетоплацентарная педостат-ть 72 (35,2%)* 44 (25,6%)** 7 (5,8%)

ПОНРП 20 (9,8%)* # 3 (1,7%) _

НЕЬЬР-синдром 18 (8,8%)* # - _

Досрочное родоразрешенпе 81 (39,7%)* П 16 (9,3%)** 2(1,7%)

Синдром ЗВУР плода 56 (27,4%)* 36 (20,9%)** 5 (4,1%)

Асфиксия новорожденных 50 (24,5%)* # 19(11,0%)** 3 (2,5%)

РДС новорожденных 40 (19,6%)* # 9 (5,2%)** -

Гипотрофия новорожденных 59 (28,9%)* 37 (21,5%)** 4 (3,3%)

Примечания: те же, что и к табл. 2.

Однако преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), НЕЬЬР-синдром и острые формы перинатальных расстройств (респираторный дистресс-синдром (РДС) и асфиксия новорожденных) чаще отмечались у пациенток с ПЭ. Досрочное родоразрешенис у беременных с ПЭ выполнялось при тяжелой форме или нарастании выраженности симптомов ПЭ, тогда как пациентки с ХАГ родоразрешены досрочно по причинам, прямо несвязанным с АГ. Масса тела новорожденных контрольной группы составила 3388,2 (3122,3; 3515,2) г., и преобладала над таковой у матерей с ПЭ - 3015,3 (2080,2; 3252,3) г., (р=0,042) и пациенток с ХАГ - 3114,0 (2163,3; 3322,1) г., (р=0,051). Низкая масса детей при рождении в группах пациенток с АГ связана с высокой частотой синдрома ЗВУР плода, гипотрофией новорожденных и недоношенностью.

Анализ ассоциации генов-кандидатов и внеклеточной ДНК с ПЭ и ХАГ

Распределение генотипов всех проанализированных полиморфных локусов генов не отличалось от ожидаемого при равновесии Харди-Вайнберга. При анализе ассоциаций установлено, что полиморфизм Т174М гена ЛОТ связан с ПЭ (табл. 5). Так носительсгво генотипа ТМ и аллеля М увеличивают риск ПЭ в 2,43 и 2,26 раз, тогда как генотип ТТ и аллель Т оказывают защитный эффект в отношении ПЭ (011=0,41 и 0,44). Распределение частот аллелей и генотипов л о куса М235Т гена ЛОТ значимо различается между группой пациенток с ПЭ и контрольной. Генотип ТТ и аллель Т увеличивают риск ПЭ в 3,18 и 1,64 раза соответственно. По мнению Т. РГаЬ е1 а1., (2007) установленная закономерность объясняется связью аллеля Т локуса М235Т гена ЛОТ с увеличением концентрации ан-гиотензиногена, как предшественника ангиотензина II (АТИ).

Таблица S

Частота генотипов и аллелей полиморфизмов генов, ассоциированных с ПЭ

Генотипы и аллели Контроль (п=112) ПЭ (п=168) *2(Р) OR (95% CI)

Полиморфизм Т174М гена ЛОТ

Генотип ТТ 98 (87,5%) 124 (73,8%) 7,67 (0,006) 0,41 (0,21-0,82)

Генотип ТМ 14 (12,5%) 44 (26,2%) 2,43 (1,22-4,85)

Генотип ММ 0 0 -

Аллель Т 0,938 0,871 6,78 (0,009) 0,44 (0,23-0,82)

Аллель М 0,062 0,129 2,26(1,2-4,23)

Полиморфизм М235Т гснл AGT

Генотип ММ 37 (33,0%) 42 (25,0%) 8,04 (0,005) 0,31 (0,14-0,66)

Генотип МТ 62 (55,4%) 79 (47,0%) 0,35 (0,17-0,70)

Генотип ТТ 13 (11,6%) 47 (28,0%) 3,18(1,49-6,78)

Аллель М 0,607 0,485 8,14 (0,004) 0,61 (0,43-0,86)

Аллель Т 0,393 0,515 1,64(1,16-2,31)

I/R полимо рфизм гена АСЕ

Генотип II 41 (36,6%) 39 (23,3%) 3,59 (0,058) -

Генотип ГО 45 (40,2%) 84 (50,0%) -

Генотип ЭР 26 (23,2%) 45 (26,7%) —

Аллель I 0,567 0,482 3,87 (0,049) 0,68 (0,48-0,96)

Аллель О 0,433 0,518 1,45 (1,03-2,05)

Полиморфизм -1082 G/A гена ILIO

Генотип ОС 59 (52,7%) 47 (27,9%) 15,07 (0,001) 0,29 (0,13-0,64)

Генотип вА 41 (36,6%) 89 (52,9%) 2,72(1,60-4,64)

Генотип АА 12(10,7%) 32 (19,2%) 3,34(1,55-7,20)

Аллель в 0,710 0,545 15,42 (0,001) 0,49 (0,34-0,70)

Аллель А 0,290 0,455 2,05 (1,42-2,93)

Полиморфизм С825Т гена С1ЧВЗ

Генотип СС 72 (64,2%) 88 (52,4%) 3,79 (0,051) -

Генотип СТ 34 (30,3%) 66 (39,2%) —

Генотип ТТ 6 (5,5%) 14 (8,4%) -

Аллель С 0,795 0,720 3,97 (0,046) 0,66 (0,44-0,99)

Аллель Т 0,205 0,280 1,50 (1,01-2,24)

Полиморфизм С894Т гена N053

Генотип вй 95 (84,8%) 125 (74,4%) 4,15 (0,040) —

Генотип вТ 15(13,4%) 37 (22,0%) —

Генотип ТТ 2 (1,8%) 6 (3,6%) —

Аллель в 0,915 0,854 4,69 (0,030) 0,54 (0,31-0,95)

Аллель Т 0,085 0,146 1,84(1,05-3,22)

Примечания: (Ж - отношение шансов; 95% С1 - 95% доверительный интервал.

С другой стороны протективным эффектом с точки зрения ассоциации с ПЭ обладают генотипы МТ и ММ (СЖ=0,31, и 0,35) и аллель М (СЖ=0,61). У пациенток с ПЭ от-

мечено накопление аллеля D I/D полиморфизма гена АСЕ, увеличивающего риск этого осложнения гестации в 1,45 раза, тогда как аллель I является защитным (OR=0,68). Ло-кус -1082 G/A гена IL10 ассоциирован с ПЭ. Так генотип GA увеличивает риск осложнения в 2,72 раза, генотип АА в 3,34 раза, аллель А в 2,05 раза, тогда как аллель G и генотип GG локус -1082 G/A гена IL10 дают защитный эффект в отношении ПЭ (OR=0,49 и 0,29). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей (Mirah-madian M. et al., 2008), кроме того известно, что уровень противовоспалительного IL-10 в присутствии аллеля А снижается (de Lima Т.Н. et al., 2009). Носительство аллеля Т локу-са С825Т гена GNB3 увеличивает риск ПЭ в 1,5 раза, что по данным Y. Suwazono et al., (2006) связано с повышенной рецепторной передачей сигнала в присутствии этого генетического маркера. Аллель С является защитным для ПЭ (OR=0,66). Различные генотипы локусов гена NOS3 меняют ферментную активность эндотелиальной синтазы оксида азота, что может изменять выработку оксида азота, оказывающего вазодилататорный эффект (Sandrim V.C. et al., 2010). В этой связи аллель Т полиморфизма G894T гена NOS3, уменьшающий активность синтазы, связан с повышением риска ПЭ в 1,84 раза, а аллель G снижает риск ПЭ (OR=0,54).

При монолокусном анализе ассоциаций установлено, что полиморфизмы А1166С гена AGTR1, -344Т/С гена CYP11B2, G460W гена ADD1, -381Т/С гена NPPB, -786Т/С гена NOS3, R389G гена ADRB1, -308G/A гена TNF-a не оказывают влияния на риск ПЭ.

Таблица 6

Значимые ассоциации дилокусных комбинаций генотипов у беременных с ПЭ

Комбинации генотипов ORD (95% CI) p

G894T NOS3 (GT) + -381Т/С NPPB (СС) 1,49(1,12-2,09) 0,046

G894T NOS3 (TT) + -1082G/A ILIO (АА) 5,61 (2,34-11,31) 0,0012

G894T NOS3 (GT) + -1082G/A ILIO (АА) 3,77(1,67-5,23) 0,010

G894T NOS3 (GT) + -1082G/A ILIO (GA) 2,03 (1,07-3,69) 0,033

M235T^G7TrT) + AI 166C AGTR1 (CC) 4,98 (2,12-8,57) 0,008

М235ТЛОГ(ТТ) + AI 166C AGTR1 (AA) 2,37(1,14-4,03) 0,042

C825T GNB3 (CC) + AI 166C AGTRI (CC) 2,41 (1,19-4,21) 0,039

C825T GNB3 (CC) + -308G/A TNF(GA+AA) 1,64(1,15-3,32) 0,046

I/D ACE (DD) + G460W ADDI (GW) 3,11(1,68-6,76) 0,015

I/D ACE (ID) + G460W ADDI (GW) 2,25 (1,29-4,98) 0,024

I/D ACE (II) + G460W ADDI (GG) 0,68 (0,23-0,92) 0,019

Примечания: ORd - отношение шансов для дилокусной комбинации генотипов; 95% CI - 95% доверительный интервал.

При анализе сопряжения генотипов локусов генов установлено, что дилокусная комбинация генотипов ТТ и вТ локуса С894Т гена ЫОЭЗ с генотипом АА локуса -

1082G/A гена ILIO увеличивает риск ПЭ, ассоциированный с одним только указанным генотипом гена ILIO (в 5,61 и 3,77 раза соответственно против 3,34) (табл. 6). Напротив, комбинация генотипов G894T NOS3 (GT) + -1082G/A ILIO (GA) снижает риск ПЭ, связанный с последним полиморфизмом (2,03 раза против 2,72). Сочетание генотипа TT ло-куса М235Т гена AGT (монолокусное OR=3,18) с генотипом СС полиморфизма А1166С гена AGTRI приводит к повышению риска ПЭ в 4,98 раза, а с генотипом АА локуса А1166С гена AGTR1, напротив, к снижению риска осложнения беременности (OR=2,37). Анализ частот пар генотипов DD-GW и ID-GW полиморфных вариантов I/D гена АСЕ и G460W гена ADD1 указывает на повышение в 3,11 и 2,25 раза, а П-GG на снижение (OR=0,68) риска ПЭ, тогда как отдельные варианты указанных локусов не ассоциированы с ПЭ. Аналогичным образом дилокусные комбинации G894T NOS3 (GT) + -381Т/С NPPB (СС), С825Т GNB3 (СС) + Al 166С AGTRI (СС) и С825Т GNB3 (СС) + -308G/A TNF (GA+AA) увеличивают риск ПЭ в 1,49, 2,41 и 1,64 раза, при отсутствии влияния на частоту осложнения беременности отдельных генотипов, представленных локусов генов.

Частота аллелей и генотипов локуса М235Т гена AGT значимо различается и у беременных с ХАТ по отношению к контролю (табл. 7), что является характерной чертой популяций Европы (Кузнецова Т.Ю, 2006; Medica I. et al., 2007). Генотип TT и аллель Т увеличивают риск ХАТ в 2,76 и 1,52 раза соответственно. Протективным эффектом относительно ХАГ обладают генотипы ММ, МТ (OR=0,36, и 0,41) и аллель М (OR=0,65). У беременных с ХАГ отмечается увеличение доли генотипов ID, DD, а также аллеля D I/D полиморфизма гена А СЕ при сравнении с контролем. В этой связи риск ХАГ увеличивается в ряду: аллель D в 1,60 раза, генотип ID в 2,18 раза, генотип DD в 2,36 раза, тго может быть связано с увеличением экспрессии гена АСЕ в присутствии аллеля D, установленное в ряде исследований (Mutze S. et al., 2008; Conen D. et al., 2009). Протективным эффектом для ХАГ обладают генотип II и аллель I (OR=0,42 и 0,62). Локус G460W гена ADDI ассоциирован с ХАГ. Так носительство генотипа GW увеличивает риск ХАГ в 2,04 раза, а аллеля G в 1,19 раза Установленная закономерность может быть связана с тем, что мутантный аллель G локуса G460W гена ADD1 кодирует альфа-аддуцина, связанный с повышенной реабсорбцией натрия в почках и АГ в большинстве популяций (Bianchi G. et al., 2005; Torielli L. et al., 2008). Аллель W полиморфизма G460W гена ADDI обладает защитным эффектом с точки зрения ассоциации с ХАГ (OR=0,52). Распределение частот аллелей локуса С825Т гена GNB3 значимо различается у беременных с

ХАГ по отношению к контролю. Аллель Т увеличивает риск ХАГ в 1,56 раза, а аллель С обладает протективным эффектом (011=0,63).

Таблица 7

Частота генотипов и аллелей полиморфизмов генов, ассоциированных с ХАГ

Генотипы и аллели Контроль (п=112) ХАГ (п=137) Х2(Р) OR (95% CI)

Полиморфизм М235Т гепаЛСГ

Генотип ММ 37 (33,0%) 35 (25,5%) 5.64 (0,017) 0,36 (0,16-0,79)

Генотип МТ 62 (55,4%) 68 (49,6%) 0,41 (0,20-0,86)

Генотип ТТ 13(11,6%) 34 (24,9%) 2,76 (1,25-6,08)

Аллель М 0,607 0,504 5,33 (0,020) 0,65 (0,45-0,93)

Аллель Т 0,393 0,496 1,52 (1.06-2.17)

I/D полимо рфизм гена АСЕ

Генотип II 41 (36,6%) 28 (20,4%) 6,24 (0,012) 0,42 (0,21-0,83)

Генотип ГО 45 (40,2%) 67 (48,9%) 2,18 (1,18—4,01")

Генотип DD 26 (23,2%) 42 (30,7%) 2,36(1,19-4,69)

Аллель I 0,567 0,449 6,87 (0,008) 0,62 (0,43-0,88)

Аллель D 0,433 0,551 1,60 (1,12—2,29)

Полиморфизм G460W гена ADDI

Генотип GG 98 (87,5%) 106 (77,4%) 4,27 (0,038) _

Генотип GW 14 (12,5%) 31 (22,6%) 2,04 (1,02-4,07)

Генотип WW 0 0

Аллель G 0,938 0,886 3,84 (0,049) 1,19(1,01-3,69)

Аллель W 0,062 0,114 0,52 (0,27-0.99)

Полиморфизм С825Т гена CNB3

Генотип СС 72 (64,2%) 71 (51,9%) 3,79 (0,051) _

Генотип СТ 34 (30,3%) 53 (38,6%) _

Генотип ТТ 6 (5,5%) 13 (9,5%) _

Аллель С 0,795 0,712 4,51 (0,033) 0,63 (0,42-0,96)

Аллель Т 0,205 0,288 1,56 (1,03-2.37)

Полиморфизм -786Т/С гена NOS3

Генотип ТТ 39 (34,8%) 42 (30,6%) 2,77 (0,095) 0,42 (0,18-0,96)

Генотип ТС 62 (55,4%) 67 (48,9%) _

Генотип СС 11 (9,8%) 28 (20,5%) 2,36 (1,03-5,38)

Аллель Т 0,625 0,551 2,97 (0,084) _

Аллель С 0,375 0,449 -

Примечания: OR - отношение шансов; 95% CI - 95% доверительный интернат

В группе пациенток с ХАГ отмечено увеличение частоты генотипа СС полиморфизма-786Т/С гена N0S3, что связано с повышением риска заболевания в 2,36 раза, тогда как генотип ТТ снижает риск ХАГ (OR=0,42). Полученные данные согласуются с выводами G.P. Rossi et al., (2003) и A. Seremak-Mrozikiewicz et al., (2011) для разных по-

пуляций, где установлено также, что аллель С локуса - 786Т/С гена NOS3 участвует в формировании дисфункции эндотелия.

При монолокусном анализе ассоциаций установлено, что локусы Т174М гена AGT, А1166С гена AGTR1, -344Т/С гена CYP11B2, -381Т/С гена NPPB, G894T гена NOS3, -1082G/A гена ILIO, R389G гена ADRB1, -308G/A гена TNF-a не влияют на риск ХАГ.

Таблица 8

Значимые ассоциации дилокусных комбинаций генотипов у беременны» с ХАГ

Комбинации генотипов ORo (95% CD P

UDACE (DD) + Т174М AGT (MM) 2,53 (1,87-3,72) 0,026

C825T GNB3 (TT) + -786T/C NOS3 (СС) 1,69(1,11-2,48) 0,048

М235Т AGT (TT) + G460W ADDI (GW) 2,99 (1,87-4,32) 0,017

C825T GNB3 (TT) + Al 166C AGTR1 (CC) 1,37 (1,07-2,39) 0,032

1/D ACE (DD) + G460W ADD1 (GW) 3,45 (2,28-5,93) 0,0096

I/D ACE (ID) + G460W ADD] (GW) 1,97 (1,21-3,01) 0,044

M235T AGT (MM) + G460W ADD1(GG) 0,31 (0,11-0,76) 0,031

C825T GNB3 (CC) + Al 166C AGTR1 (AA) 0,52 (0,29-0,88) 0,040

Примечания: ORq - отношение шансов для дилокусной комбинации генотипов; 95% CI - 95% доверительный шпервал.

Дилокусная комбинация С825Т GNB3 (Т1> -786Т/С NOS3 (СС) увеличивает риск ХАГ в 1,69 раза, что выше, чем в случае присутствия в генотипе одного аллеля Т локуса С825Т гена GNB3 (OR=l,56), а комбинация С825Т GNB3 (ТГ) х А1166С AGTR1 (СС) напротив снижает риск ХАГ относительно указанного аллеля (OR=l,37 против 1,56) (табл. 8). Комбинация генотипов С825Т GNB3 (СС)хА1166С AGTR1 (АА) связана с более выраженным снижением риска ХАГ по сравнению с аллелем С локуса С825Т гена GNB3 (OR=0,52 против 0,63). В дилокусной комбинации с генотипом DD I/D полиморфизма гена АСЕ генотипы ММ локуса Т174М гена AGT и GW локуса G460W гена ADD! увеличивают риск ХАГ в 2,53 и 3,45 раза, что выше, чем для одного генотипа DD I/D полиморфизма гена АСЕ (OR=2,36). Напротив комбинация генотипов ID I/D полиморфизма гена АСЕ и GW локуса G460W гена ADD1 снижает риск ХАГ, связанный с этими молекулярными вариантами генов по отдельности (OR=l,97 против 2,18 и 2,04 соответственно). Комбинация М235Т AGT (ТТ) + G460W ADD1 (GW) увеличивает риск ХАГ в 2,99 раза, тогда как один генотип М235Т AGT ( I I ) в 2,76 раза Комбинация М235Т AGT (MM)xG460W ADD1(GG) связана с более выраженным снижением риска ХАГ, чем один генотип ММ локуса М235Т гена AGT (OR=0,31 против 0,36).

По результатам моделирования взаимодействия генов у пациенток с АГ при помощи метода MDR установлена значимая четырехлокусная модель для беременных с ПЭ - М235ТЛОГхА1166С AGTR1*\ID /ÎC£>-1082G/A IL10 (рис. 1, A).

-1082G/A IL10

■ VD АСЕ

- M235TAGT A1166C AGTR1

■ A1166 CAGTR1

R3S9GADRB1

I

I - C82ST GNB3

VDACE

G460W ADD1

Слабое взаимодействие <-► Сильное взаимодействие

Рис. 1. Результаты моделирования межгенных взаимодействий методом MDR у

пациенток с ПЭ (А) и ХАГ (Б)

Примечания: Выраженный елнергнзм генов -

Умеренный синергизм генов - - Аддитивное влияние генов -___

Синергизм трех локусов генов (М235Т AGT, А1166С AGTR1, I/D АСЕ) составляет основу модели ПЭ. Влияние локуса М235Т гена AGT на уровень ATII при повышенной чувствительности его рецепторов в сочетании с избыточной активностью АПФ составляют важный гено-фенотипический блок реакций при ПЭ. Влияние локуса -1082G/A гена ÍL10 ограничивается аддитивным с локусами генов РААС, что, видимо, зависит от малого количества точек соприкосновения этих вариантов генов в формировании фенотипа. Для пациенток с ХАГ также установлена значимая четырехлокусная модель I/D /fC£*G460W ADD1*С825Т <7iVBjxR389G ADRB1 (рис. 1, Б). Ключевым звеном патогенеза ХАГ оказалось межгенное взаимодействие с выраженным синергизмом в пределах пары «I/D АСЕ - G460W ADD1». Установленная закономерность может быть связана с описанным Н. Li et al., (2007) и С. Mandó et al., (2009) эпистазом генов АСЕ и ADD1, и реализованным в ответе РААС на повышенную реабсорбцию натрия. Указанные процессы протекают на фоне избыточного системного ответа, т.к. в модели присутствует синергизм со стороны локуса G-белка (локус С825Т гена GNB3), а также повышенной восприимчивости бета-1 адренорецепторов при аддитивном вкладе локуса R389G гена ADRBI.

Г

А.

|_^

Б.

Таблица 9

Значимые ассоциации генотипов и дилокусных комбинаций со степенью тяжести ПЭ

Генотипы и дилокусные комбинации Умеренная степень ПЭ (п=106) Тяжелая степень ПЭ (п=62) Р OR (95% CI)

-1082G/A ILIO (АА) 11(10,3%) 21 (33,8%) 0,042 1,41 (1,00-2,33)

-1082G/A ILIO (GG)x -308G/A TNF(GG) 29 (27,3%) 12 (19,3%) 0,039 0,67 (0,32-0,98)

GmTNOS3 (TT)x -1082G/A ILIO (АА) 1 (0,94%) 4 (6,4%) 0,048 1,62 (1,02-2,85)

M235T AGT (TT)x A1166C AGTR1 (А А) 18 (16,9%) 22 (35,4%) 0,015 2,11 (1,46-3,28)

-786Т/С NOS3 (СС)х I/D ACE (DD) 10 (9,4%) 11 (17,7%) 0,044 1,48(1,23-2,05)

Проведен анализ ассоциаций генотипов и дилокусных комбинаций со степенью тяжести ПЭ (табл. 9). Носительство генотипа АА локуса - 1082G/A гена ILIO увеличивает риск тяжелой ПЭ в 1,41 раза, дилокусной комбинации G894T NOS3 (ТТ)х -1082G/A ILIO (АА) в 1,62 раза; М235Т AGT (ТТ)хА1166С AGTR1 (АА) в 2,11 раза; -786Т/С NOS3 (CC)xI/D ACE (DD) в 1,48 раза Напротив комбинация -1082G/A ILIO (GG)x -308G/A TNF (GG) -снижает риск тяжелой ПЭ (QR=0,67).

Таблица 10

Значимые ассоциации генотипов и дилокусных комбинаций с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами у пациенток с ПЭ

Генотипы и дилокусные комбинации Благоприятный исход (+) Неблагоприятный исход (-) OR (95% Cl)

Досрочное родоразрешение всего, п=103 (+) / 65 (-)

-1082G/A ILIO (АА) 13 (12,7%) 20 (30,7%) 1,41 (1,17-2,42)

М235TAGT(TT) х Т174МЖ7Г(ТМ) 9 (8,8%) 21 (32,3%) 2.03 (1,22-3,45)

ПОНРП, п=151 (+) / 17 (-)

G894T NOS3 (TT+GT) х -1082G/A ILIO (АА) 8 (5,2%) 13 (76,4%) 2,09 (1,23-3,87)

Синдром ЗВУР плода всего, п=122 (+) / 46 (-)

G460W ADD1 (GW) х С825Т GNB3 (TT) 3 (2,5%) 7(15,2%) 1,82 (1,13-2,44)

I/D ACE (DD)x-1082G/A ILIO (АА) 9 (7,4%) 14 (30,4%) 1,67 (0,36-1,01)

HELLP-сиидром всего, n=153 (+)/ 15 (-)

M235T AGT (TT) х AI 166С AGTR1 (AC+CC) 22 (14,3%) 10 (66,7%) 1,51 (1,15-2,73)

Риск досрочного родоразрешения у пациенток с ПЭ увеличен в случае носительства генотипа-1082G/A IL1О (АА) в 1,41 раза и в 2,03 раза в присутствии комбинации М235Т AGT (ТТ)хТ174М AGT (ТМ) (табл. 10). Риск осложнений в виде ПОНРП возрастает в 2,09 раза при наличии в генотипе комбинации G894T NOS3 (TT+GT)x -1082G/A ILIO (АА), синдрома ЗВУР плода - в 1,82 и 1,67 раз у носителей дилокусных комбинаций G460W ADD1 (GW)*C825T GNB3 (TT) и I/D ACE (DD)* -1082G/A ILIO (АА), в 1,51 раза HELLP-синдрома при комбинации М235Т ЛСТ(ТТ)хА1166С AGTR1 (АС+СС).

Таблица 11

Значимые ассоциации генотипов и дилокусных комбинаций с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами у пациенток с ХАГ

Генотипы и дилокусные комбинации Благоприятный исход (+) Неблагоприятн ый исход (-) OR (95% CI)

Присоединение ПЭ, п=111 (+) / 26 (-)

С825Т GNB3 (TT)xG894T JVOSJ (TT+GT) 2(1,8%) 7 (26,9%) 2,01 (1,29-2,82)

M235T^Gr(TT) 16(14,4%) 18(69,2%) 1,43 (1,05-2,17)

Синдром ЗВУР плода, п=108 (+) / 29 (-)

ШАСЕ (DD)xAl 166С AGTR1 (АС+СС) 12(11,1%) 18(62,0%) 1,59 (1,13-2,11)

G894T NOS3 (TT+GT)x -786Т/С NOS3 (СС) 7 (6,5%) 12(41,3%) 1,80 (1,25-2,29)

I/D ACE (II) 19 (17,6%) 9(31,0%) 0,61 (0,37-1,08)

Риск присоединения ПЭ среди пациенток с ХАГ увеличивается в случае носительства дилокусной комбинации С825Т GNB3 (TT)xG894T NOS3 (TT+GT) в 2,01 раза и генотипа М235Т AGT(JT) в 1,43 раза (табл. 11). Риск синдрома ЗВУР плода возрастает в 1,59 раза при наличии в генотипе комбинации I/D АСЕ (DD)xAl 166С AGTR1 (АС+СС) и в 1,8 раза в присутствии дилокусной комбинации G894T NOS3 (TT+GT)x -786Т/С NOS3 (СС). Носительство генотипа I/D АСЕ (II) защищает от синдрома ЗВУР плода (OR=0,61).

Детекция внеклеточной общей ДНК (воДНК) в плазме крови была положительной у всех беременных. Уровень этого биомаркера преобладал у пациенток с ПЭ - 28,4 (12,2; 39,8) нг/мл над таковым в группе с ХАГ - 18,1 (4,8; 22,7) нг/мл (р=0,040) и в контрольной группе - 16,3 (6,4; 21,4) нг/мл (р=0,032) (рис. 2, А). Есть мнение, что избыток воДНК у пациенток с ПЭ может быть связан с цитолизом печени, прогрессирующим при HELLP-синдроме (Lazar L. et al., 2009). Положительная детекция внеклеточной плодной

ДНК (впДНК) отмечена у 59 (95,2%) пациенток с ПЭ, что чаще, чем в контроле - 23 (76,7%) (х2=5,35, р=0,021) и у беременных с ХАГ - 30 (81,1%) (х^З.62, р=0,057).

50

40----------------

L.

X

30----

20----

Я

i

4----

4 3----

5

X

2 -I----

1 0

1

I--.-.......!

1 * 1

- ПЭ, (п=62);

- ХАГ, (п=37);

• Ко1ггроль, (п=30)

Рнс. 2. Концентрация воДНК (А) н впДНК (Б) в плазме крови матери. Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ПЭ и контрольной; ** - группой беременных с ПЭ и ХАГ (по {/-критерию Манна-Уитни)

Концентрация впДНК в группе пациенток с ПЭ была значимо выше - 3,1 (1,4; 4,2) нг/мл, чем у пациенток с ХАГ — 1,0 (0,6; 1,2) нг/мл (р=0,013) и в контроле - 0,51 (0; 0,9) нг/мл (р=0,0001) (рис. 2, Б). Большинство авторов указывают, что повышение уровня впДНК в плазме крови, является следствием плацентарного алоптоза и нарушения почечного клиренса плодового биомаркера при манифестации ПЭ (Alberry M.S. et al., 2009; Sifakis S. et al., 2009). Уровень впДНК связан с клиническими показателями только у пациенток с ПЭ. Так, чем выше концентрация впДНК, тем меньше срок начала ПЭ (rs= -0,36, р=0,045) и родоразрешения при ПЭ (rs= -0,67, р=0,022), выше индексы резистентности в маточных артериях (rs=0,44, р=0,038) и частота синдрома ЗВУР плода (rs=0,56, р=0,012). В этой связи уровень впДНК использован в качестве биомаркера особенностей течения ПЭ. Диагностический порог концентрации впДНК для верификации тяжелой ПЭ составил 2,8 нг/мл. Чувствительность теста - 0,85, (95% CI 0,70-0,92), специфичность -0,68 (95% CI 0,48-0,82), риск тяжелой ПЭ при положительном критерии - 2,65 (95% CI 1,47-4,77), риск при отрицательном критерии - 0,22 (95% CI 0,10-0,48), диагностическая эффективность - 12,04 (95% CI 3,59-40,30). Для прогнозирования синдрома ЗВУР плода

диагностический порог впДНК - 3,2 нг/мл. Чувствительность теста - 0,80, (95% С1 0,650,89), специфичность - 0,62 (95% С1 0,44-0,77), риск синдрома ЗВУР плода при положительном критерии - 2,10 (95% С1 1,29-3,44), при отрицательном критерии 0,32 - (95% С1 0,16-0,63) и диагностическая эффективность - 6,54 (95% С1 2,22-19,24).

Суточный профиль артериального давления у беременных с ПЭ и ХАГ Средние дневные и ночные показатели АД в обеих группах пациенток с АГ при сравнении с контролем оказались значимо выше (табл. 12).

Таблица 12

Показатели СПАД в суммарных выборках, Ме (01; 03)_

Показатель ПЭ (п=116) ХАГ (п=120) Контроль (п=50)

ССАДд, мм рт.ст. 129,1(119,7; 138,1 )# 129,8(120,1; 139,5)* 108,9(104,6; 112,1)

СДАДд, мм рт.ст. 74,2 (68,4; 80,3 )# 74,8 (65,6; 84,0)* 63,8 (60,3; 67,3)

ССАДн, мм рт.ст. 115,1 (107,5; 123,1 )# 120,0 (106,2; 132,1)* 95,7(84,5; 102,7)

СДАДн, мм рт.ст. 67,1 (62,4; 72,3)# 65,8 (59,7; 77,2)* 56,3 (50,2; 61,2)

СНС САД, % 9,9 (6,2; 12,7) 6,8 (2,6; 11,4)* 11,4(10,3; 15,9)

СНСДАД.% 12,1 (9,4; 14,6) 11,8(3,8; 16,2) 15,2(12,1; 18,3)

ВарСАДд, мм рт. ст. 11,8 (8,7; 14,9) 12,1 (9,3; 14,9)* 10,7 (8,7; 11,2)

ВарДАДд, мм рт. ст. 10,9 (8,1; 13,7) 10,3 (8,1; 12,5) 9,6 (8,1; 11,0)

ВарСАДн, мм рт. ст. 9,5 (5,2; 12,1) 11,2(7,1; 14,2)* 8,2(6,1; 10,3)

ВарДАДн, мм рт. ст. 7,6 (5,9; 9,3) 9,0(6,3; 11,7) 6,9 (5,9; 8,2)

Примечания: Различия значимы между: # - группой беременных с ПЭ и контрольной; * -группой беременных с ХАГ и контрольной (по {/-критерию Манна-Уитни).

Однако только у беременных с ХАГ уменьшение степени ночного снижения систолического АД (СНС САД) относительно контрольной группы было значимым (р=0,045). Снижение показателей перепада АД день-ночь у пациенток с АГ сопровождалось увеличением показателей вариабельности АД для всех отрезков мониторирования. Однако, только у пациенток с ХАГ вариабельность систолического АД в дневной и ночной период (ВарСАДд и ВарСАДн) оказалась значимо выше, чем аналогичные параметры СПАД в контрольной группе (р=0,047 и р=0,028 соответственно).

Таблица 13

Распределение типов СПАД в суммарных выборках, абс. (%)_

Тип СПАД ПЭ (п=116) ХАГ (п=120) Контроль (п=50)

«Dipper» 42 (36,2%)* 29 (24,2%)# 32 (64,0%)

«Non-dipper» 53 (45,7)* 50 (41,7%)# 12 (24,0%)

«Night-реакег» 3 (2,6%) 17 (14,1%)**

«Over-dipper» 18(15,5%) 24 (20,0%) 6 (12,0%)

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ПЭ и контрольной; ** -группой беременных с ПЭ и ХАГ; # - группой беременных с ХАГ и контрольной (критерий у}).

Беременных, отнесенных к типу СПАД «поп-dipper», было значимо больше в группе пациенток с ПЭ (х2=6,01, р=0,014) и ХАГ (х2=4,42, р=0,036), чем среди беременных с нормальным уровнем АД (табл. 13). Соответственно беременных без нарушения суточного ритма АД («dipper») было меньше в группе с ПЭ (х2=П,34, р=0,00) и ХАГ (х2=30,82, р=0,00), чем в контроле. Тип СПАД «night-реакег» встречался чаще у беременных с ХАГ, чем в группе пациенток с ПЭ (х2=10,56, р=0,001), а в контрольной группе не отмечен.

Ассоциация параметров СПАД с полиморфизмами генов-кандидатов ПЭ и ХАГ зависела от клинической формы АГ. Так, для пациенток с ПЭ подгруппы носителей генотипа ТТ локуса М235Т гена AGT характерно более высокое ССАДд при сравнении с носителями генотипа ММ - 133,4 (129,3; 137,6) мм рт.ст. против 122,3 (117,1; 126,9) мм рт.ст., (р=0,020). Кроме того, для пациенток с ПЭ и генотипом ТТ характерно более высокое СДАДн при сравнении с гомозиготами ММ по полиморфному локусу М235Т гена AGT-70,0 (74,9; 65,3) мм рт.ст. против 64,8 (62,7; 67,1) мм рт.ст., (р=0,033). Беременные с ХАГ в подгруппе генотипа ТТ локуса М235Т гена AGT характеризуются более высоким ССАДн, чем пациентки с генотипом ММ - 120,3 (116,1; 125,2) мм рт.ст. против 113,0 (111,4; 116,2) мм рт.ст., (р=0,038). Для пациенток с ХАГ в подгруппе генотипа СС локуса -344Т/С гена CYP11B2 характерно более низкое ССАДн при сравнении с генотипом ТТ -118,0 (115,4; 120,6) мм рт.ст. против 121,3 (118,0; 124,6) мм рт.ст., (р=0,032). В группе с ПЭ у носителей генотипа СС локуса -381Т/С гена NPPB повышено ССАДд по сравнению с носителями генотипа ТТ - 131,2 (127,4; 135,0) мм рт. ст. против 126,3 (122,5; 128,9) мм рт. ст., (р=0,029). Кроме того, у гомозигот по аллелю С наименьшая СНС ДАД - 11,0 (9,4; 12,5)% при сравнении со СНС ДАД у гетерозигот ТС - 12,2 (10,4; 13,1)%, (р=0,048) и носителей генотипа ТТ - 12,8 (10,4; 15,2)%, (р=0,032). По данным М. Spaaderman et al., (2001) генотип СС локуса-381Т/С увеличивает экспрессию гена NPPB и концентрацию мозгового натрийуретического пептида, что в свою очередь может быть причиной особенностей нарушения СПАД у пациенток с ПЭ. Кроме того, К. Kosuge ct al., (2007) показано, что уровень мозгового натрийурстического пептида является маркером поражения органов-мишеней у пациенток с ХАГ, коим также является нарушение суточного ритма АД. Так в нашем исследовании снижение перепада день-ночь для САД у пациенток с ХАГ связано именно с генотипом СС локуса -381Т/С гена NPPB, т.к. в этой подгруппе отмечается наименьшая СНС САД при сравнении с носителями генотипа ТТ - 6,5 (3,2; 9,5)% против 8,2 (6,1; 10,3)%, (р=0,045). У беременных группы ХАГ с генотипом СС локуса -786Т/С гена NOS3 при сравнении с носителями генотипа ТТ отмеча-

ется более высокий уровень ССАДд - 130,5 (127,3; 133,3) мм рт. ст. против 126,7 (122,0; 131,2) мм рт. ст., (р=0,031) и показатель СДАДд - 77,7 (74,6; 80,7) мм рт. ст. против 74,3 (71,4; 76,9) мм рт. ст., (р=0,047). Аналогичные результаты получены в работе I. Cruz-González et al., (2009) у небеременных женщин, страдающих ГБ, т.к. аллель С полиморфизма -786Т/С гена NOS3 ассоциируется с низкой экспрессией гена и меньшей секрецией оксида азота в ответ на стресс-индуцируемую вазоконстрикцию и может быть важным механизмом развития ХАГ. Пациентки с ПЭ в подгруппе генотипа ЛА полиморфного локуса -1082 G/A гена 1L10 при сравнении с носителями генотипа GG характеризуются более высокими показателями ССАДд - 132,0 (127,3; 135,7) мм рт. ст. против 124,7 (121,3; 127,1) мм рт. ст., (р=0,043.) и СДАДн - 69,8 (67,2; 72,7) мм рг. ст. против 66,0 (59,9; 72,4) мм рг. ст., (р=0,040), что может указывать на значимый вклад системного воспаления и эндотелиальной дисфункции в формирование синдрома АГ у беременных с ПЭ. Установлены значимые дилокусные комбинации полиморфизмов I/D гена АСЕ и G460W гена ADD1 с показателями СПАД. Пациентки с ПЭ с генотипами DD-GW характеризуются большим ССАДд - 131,1 (128,6; 134,5) мм рт.ст. по сравнению с носителями генотипов II+ID-GG - 123,3 (119,0; 125,7) мм рг. ст., (р=0,008) и II+ID-GW -124,5 (120,1; 128,1) мм рт. ст., (р=0,027). Кроме того, комбинация DD-GW у беременных с ПЭ связано с увеличением СДАДд (80,1 (76,1; 84,2) мм рт. ст.) по сравнению с носителями генотипов II+ID-GG - 74,2 (71,1; 77,9) мм рт. ст., (р=0,031). В группе беременных с ХАГ у носителей генотипов II+ID-GW отмечается более низкая СНС САД, чем у пациенток с генотипами II+ID-GG - 6,7 (5,5; 7,9) % против 7,2 (5,9; 9,8) %, (р=0,043). Можно полагать, что увеличение реабсорбции натрия под влиянием аллеля W полиморфизма G460W гена ADD1 приводит к описанной Y. Li et al., (2007) повышенной чувствительности резистивных сосудов к вазопрессорам. Кроме того, присутствие генотипа DD I/D полиморфизма гена АСЕ связано с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия и формирует патологический характер СПАД у беременных с АГ.

Вазомоторная функция эндотелия у беременных с ПЭ и ХАГ Показатели линейной скорости кровотока и время реактивной гиперемии в I триместре беременности не отличались в группах (рис. 3, А). При анализе коэффициентов прироста скорости кровотока (У%увел) у пациенток группы риска этот показатель был ниже, чем в контроле - 12,2 (11,0; 13,4)% против 16,6 (14,3; 18,9)%, (р=0,048), что позволило использовать критерий для прогноза ПЭ. Чувствительность критерия (У%увел <12,2%) - 0,80 (95%С1 0,63-0,90), специфичность - 0,64 (95%С1 0,46-0,78), вероятность

ПЭ при положительном критерии - 2,27 (95%С1 1,37-3,76), отрицательном критерии -0,30 (95%С10,14-0,64), диагностическая эффективность - 7,56 (95%С12,38-24,05).

Rneue мин

—ПЭ (п=124) -В- Контроль (п=80) —А—ХАГ (п=112)

Рис. 3. Скорость кровотока в МК при выполнении пробы с ПРГ в суммарных выборках в I триместре (А) н 1П триместре (Б) беременности

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ПЭ и контрольной;

** -1 и III триместром (по {/-критерию Манна-Уитни)

В III триместре беременности скорость кровотока в МК у беременных контрольной группы и пациенток с ХАГ значимо увеличивались при сравнении с показателями I триместра (рис. 3, Б). Вместе с тем, показатель t РГ в III триместре при сравнении с I триместром увеличился в контроле - 2,5 (2,3; 2,9) мин против 3,5 (3,0; 3,9) мин, (р=0,039) и в группе с ХАГ - 2,2 (1,8; 2,5) мин. против 3,1 (2,7; 3,5) мин., (р=0,044). Скорость кровотока в МК у пациенток с ПЭ характеризовалась незначимым приростом показателей при сравнении с показателями группы риска в I триместре, а также отсутствием адаптивных изменений реактивности МК, т.к. уровень t РГ между триместрами не различался - 1,9 (1,5; 2,4) мин. против 2,1 (1,8; 2,4) мин., (р=0,142). При анализе пары «ПЭ-контроль» показатели Vs на 30 сек и 1 мин оказались ниже у пациенток с АГ

(р=0,039 и pH),036). Уровень t РГ у пациенток с ПЭ меньше, чем у беременных в контроле и пациенток с ХАГ (р=0,018 и р=0,032 соответственно). Коэффициент У%увел также был ниже у пациенток с ПЭ - 13,1 (11,4; 14,8)% относительно группы контроля -21,9 (19,5; 23,0)%, (р=0,023) и пациенток с ХАГ - 18,2 (16,9; 20,5)%, (р=0,044).

Пиковая линейная скорость кровотока (Умакс) у беременных с ПЭ зависит от I/D полиморфизма гена АСЕ (Н=5,94, р=0,049). Так у пациенток с генотипом DD уровень Умакс ниже - 18,8 (17,3; 19,6) см/сек по сравнению с носителями генотипов ID - 20,3 (18,7; 21,3) см/сек, (р=0,045) и II - 20,2 (19,4; 20,9) см/сек, (р=0,039). Кроме того, показатели У%увел и t РГ у беременных с ПЭ ассоциируются с генотипами I/D полиморфизма гена АСЕ (И=6,54, р=0,041 и Н=6,73, р=0,036 соответственно). Так у носителей генотипа DD с ПЭ уровень коэффициента У%увел составил 9,3 (5,4; 12,0)%, a t РГ - 1,8 (1,4; 2,3) мин, что оказалось более низким по сравнению с гетерозиготами ID - 11,6 (9,7; 13,4)%, (р=0,031) и 2,0 (1,6; 2,6) мин., (р=0,048) и носителями генотипа II - 13,2 (11,9; 14,6)%, (р=0,028) и 2,4 (2,1; 2,6) мин., (р=0,042) соответственно. В группе пациенток с ХАГ отмечена ассоциация У%увел с I/D полиморфизмом гена АСЕ (Н=6,24, р=0,040). В этой связи для носителей генотипа DD характерен более низкий коэффициент У%увел - 15,2 (14,0; 16,4)% по сравнению с пациентками подгрупп генотипов ID - 18,0 (16,6; 19,5)%, (р=0,034) и II - 18,8 (16,9; 20,6)%, (р=0,031). Генотипы локусов провоспалительного (-308G/A гена TNF) и противовоспалительного (-1082 G/A гена ILIO) цитокинов оказывают влияние на показатели функции эндотелия МК исключительно среди пациенток с ПЭ. Так у носителей генотипа GG полиморфизма -308G/A гена TNF уровень У%увел выше, чем у пациенток в подгруппах генотипов AA+AG - 13,6 (12,8; 14,3)% против 18,0 (16,6; 19,3)%, (р=0,037). С другой стороны у гомозигот GG локуса -1082 G/A гена ILIO значения У%увел, а также t РГ больше при сравнении с носителями генотипа АЛ - 13,2 (11,8; 14,8)% против 11,3 (10,6; 12,0)%, (р=0,028) и 2,8 (2,3; 3,0) мин. против 2,2 (1,9; 2,4) мин., р=0,040). Есть мнение, что аллель Т локуса С825Т гена GNB3 связан с образованием G-белка с повышенной биологической активностью (Sandrim V.C. et al., 2010). В этой связи у пациенток с ПЭ у гомозигот СС локуса С825Т гена GNB3 уровень t РГ выше при сравнении с носителями генотипа TT - 2,7 (2,3; 3,0) мин против 2,0 (1,8; 2,2) мин, (р=0,029). Для пациенток с ХАГ установлена ассоциация показателя У%увел с локусом С825Т гена GNB3 (Н=6,35, р=0,041). Так для носителей генотипа СС уровень У%увел выше - 18,4 (17,0; 19,2)% по сравнению с генотипами CT - 17,3 (16,9; 17,6)%, (р=0,045) и TT - 16,4 (15,9; 17,1)%, (р=0,029). Кроме того, у для пациенток с ХАГ в подгруппе генотипа СС

локусом С825Т гена ОМВЗ уровень I РГ выше при сравнении с гомозиготами ТГ - 3,7 (3,1; 4,0) мин. против 3,2 (2,9; 3,4) мин., (р=0,033).

Вариабельность ритма сердца у беременных с ПЭ и ХАГ В суммарной выборке пациенток с ХАГ в I триместре беременности показатель симпато-вагусного баланса в положении для регистрации ритмограммы «на левом боку» (и/Н!7!,) значимо выше, чем в группе контроля (р=0,032) (табл. 14).

Таблица 14

Показатели ВРС в суммарных выборках, Ме fQl; Q3)_

Показатель Группа риска (п=25) ХАГ (п=И2) Контроль (п=50)

I триместр

hHFl, н.е. 84,6 (67,4; 90,1) 78,5 (73,9; 83,1) 87,8 (83,5; 91,4)

nHFs, н.е. 76,1 (70,1; 82,2) 70,6 (65,4; 75,8) 79,4 (71,2; 87,6)

nLFu н.е. 36,1 (30,8; 41,4) 44,8 (40,9; 48,7) 35,7 (28,3; 43,1)

nLFs, н.е. 36,9 (28,5; 45,2) 45,3 (41,1; 49,5) 36,2 (25,0; 47,4)

LF/HFl 1,1 (0,8; 1,4) 1,3 (1,1; 1,5)* 0,9(0,7; 1,1)

LF/HFs 1,2(1,1; 1,3) 1,4 (1,1; 1,7) 1,1 (1,0; 1,2)

III триместр

Показатель ПЭ (n=I09) ХАГ (п=112) Контроль (п=50)

iiHFl, н.е. 34,3(30,5;38,1)" 45,4 (32,2; 58,6) # 55,8 (46,4; 65,2) #

nHFs, н.е. 27,8 (22,1; 33,5)** 34,3 (24,8; 43,8) # 40,7(29,4; 52,0) #

nlfl, н.е. 63,5 (56,3; 81,2) 54,7 (49,1; 68,2) 44,1 (33,7; 54,5)

nLFs, н.е. 71,1 (65,8; 87,8) 59,3 (51,1; 70,3) 53,4 (44,6; 65,5) #

LF/HFl 2,9 (2,5; 3,3)** 2,5 (2,4; 2,8)* # 1,9 (1,7; 2,0) #

LF/HFs 3,2 (2,9; 3,5)** 2,9 (2,7; 3,1)* # 2,3 (2,0; 2,5) #

Примечания: Различия значимы между: ** - группой беременных с ПЭ и контрольной; * -группой беременных с ХАГ и контрольной; # - показателями I и III триместра (по (/-критерию Манна-Уитни).

В III триместре показатели вагусной активности (nHFL и nHFs) у пациенток с ПЭ ниже по сравнению с аналогичными показателями в контроле (р=0,024 и р=0,018). Вместе с тем, симпато-ватусный баланс у пациенток обеих групп с АГ в П1 триместре смещается в сторону симпатических модуляций. Так соотношения LF/HFl и LF/HFS выше в группах с ПЭ (р=0,024 и р=0,038) и ХАГ (р=0,046 и р=0,042), чем у беременных в контрольной группе. В III триместре у беременных группы контроля отмечено снижение уровня вагусных модуляций относительно I триместра (р=0,018 и р=0,031). Напротив, мощность nLFL и nLFs в III триместре выше по сравнению с таковой в начале беременности (р=0,049 и р=0,032), что приводит к увеличению LF/HFL и LF/HFS в III по сравнению с I триместром (р=0,045 и р=0,044). Мощность nHFL и nIIFs у пациенток с ХАГ в 1П триместре ниже, чем в I триместре (р=0,019 и р=0,022). При прогрессировании беремен-

ности у пациенток с ХАГ имело место смещение и/НР| в сторону симпатических влияний, т. к. в I триместре уровень ЦУГО7!. ниже, чем в III триместре (р=0,041).

30 1 % 20 -

А.

#

10 -

*

nHFS/L

0

: ншн

-10 -

-20 J

nLFS/L

LF/HFS/L

В Группа риска, (п=25) □ ХАГ, (п=112) ■ Контроль, (п=50)

+

-40

+

■ ПЭ, (n=109) НХАГ, (n=I 12) ■ Контроль, (п=50)

Рис. 4. Показатели карлиорефлекторного теста в суммарных выборках в I триместре (А) и III триместре (Б) беременности

Примечания: Различия значимы между: # - группой риска и контрольной; * - группой с ХАГ и контрольной; ** - группой с ПЭ и ХАГ; + - показателями I и III триместра (по /-критерию Стьюдента или ^-критерию Манна-Уитни)

При выполнении карлиорефлекторного теста во всех группах беременных вагусная составляющая спектра ритма сердца уменьшалась, тогда как показатели nLF и соотношение LF/HF увеличивались. Однако коэффициенты изменчивости для nLF и LF/HF у пациенток с ХАГ в I триместре значимо ниже по сравнению с группой контроля (р=0,042 и р=0,029) (рис. 4, А). У беременных группы риска отмечено значимое снижение LF/HFs/l относительно контрольной группы (р=0,043), что позволило уровень коэффициента LF/HFs/l группы риска (<10,4%) использовать в качестве прогностического критерия развития ПЭ. Так чувствительность критерия для развития ПЭ -0,77, (95%С1 0,600,88), специфичность - 0,58 (95%С1 0,40-0,73), вероятность ПЭ при положительном критерии - 1,84 (95%С1 1,17-2,91), вероятность ПЭ при отрицательном критерии - 0,38 (95%С1 0,19-0,79). Диагностическая эффективность - 4,74 (95%С1 1,57-14,31). Развитие ПЭ ассоциируется со снижением коэффициентов nLFs/l и LF/HFs/l по сравнению с контрольной группой (р=0,030 и р=0,027) (рис. 4, Б). Вагусная реактивность увеличивается у

пациенток с ХАГ и в контроле. Так коэффициенты nHFs,L в I триместре для этих беременных ниже, чем в III триместре (р=0,044 и р=0,029). Аналогично коэффициент nLFs/L в I триместре в группе с ХАГ и контроле ниже, чем в III триместре (р=0,008 и р=0,020).

При анализе зависимости показателей ВСР и СПАД установлено, что увеличение ССАДд у беременных с ПЭ происходит при росте мощности nLFL и nLFs (rs=0,72, р=0,001 и rs=0,57, р=0,022), а также увеличении LF/HFL и LF/HFS (rs=0,61, р=0,008, rs=0,45, р=0,037). Напротив увеличение ССАДн связано с угнетением вагусных модуляций (nHFL) (rs=-0,29, р=0,046) и смещением LF/HFS в сторону симпатических стимулов (rs=0,51, р=0,028), причем последнее также приводит к уменьшению СНС САД (rs=-0,41, р=0,043). У пациенток с ХАГ увеличение значения LF/HFL связано с ростом дневных показателей САД (rs=0,32, р=0,028) и ДАД (rs=0,40, р=0,031), а соотношения LF/HFS с увеличением показателя СДАДд (rs=0,28, р=0,039). Вместе с тем, увеличение мощности nLFL ассоциировано со снижением СНС САД (rs=-0,53, р=0,012) при росте ВарСАД (rs=0,34, р=0,045), причем последний показатель увеличивается при уменьшении коэффициента nLFs/L (rs=-0,37, р=0,040).

У пациенток с ПЭ в подгруппе генотипа ТТ полиморфизма М235Т гена AGT значения LF/HFl большие, чем у носителей генотипов ММ+МТ - 2,8 (2,4; 2,9) против 2,5 (2,3; 2,6), (р=0,045). Кроме того, гомозиготы ТТ характеризовались меньшим LF/HFs/l, чем носители генотипов ММ+МТ - 7,7 (4,9; 9,8)% против 11,8 (9,4; 14,2)%, (р=0,038). В аналогичной манере среди пациенток с ХАГ подгруппы носителей генотипа ТТ отмечается значимое снижение коэффициента nLFs/L относительно значений в подгруппах с генотипами МТ+ММ - 7,4 (7,2; 7,9)% против 6,8 (6,5; 7,1)%, (р=0,046). Установленная гено-фенотипическая ассоциация может быть связана с тем, что носителям генотипа ТТ локу-са М235Т гена AGT свойственен наибольший уровень предшественника AT И, который в свою очередь по данным М.Е. Dickson, et al. (2006) стимулирует периферический и центральный отдел симпатической нервной системы. С другой стороны в работе P. Sethupa-thy, et al. (2007) показано, что генотипы АС и СС локуса А1166С гена AGTR1 кодируют молекулы рецепторов AT П с большей чувствительностью к стимуляции, что также ассоциируется с гиперсимпатикотонией. В этой связи среди пациенток с ПЭ и генотипами АС+СС локуса Al 166С гена AGTR1 уровень nLFL выше, чем у носителей генотипа АА -68,9 (64,7; 73,1) н.е. против 65,2 (61,0; 69,1) н.е., (р=0,038). Однако коэффициент LF/HFs/l у носителей генотипов с аллелем С ниже, чем у гомозигот АА - 7,8 (7,4; 8,2)% против 13,4 (9,4; 17,5)%, (р=0,015). У пациенток с ХАГ в подгруппе генотипов АС+СС

коэффициент nLFs/L ниже, чем в подгруппе с генотипом АЛ - 6,9±0,2% против 7,4±-0,1%, (р=0,044). Пациентки с ХАГ в подгруппе генотипов ТС+ТТ локуса С825Т гена GNB3 характеризовались большим значением показателя nLFs, чем с генотипом СС - 58,8 (51,6; 65,0) н.е. против 53,4 (48,9; 57,8) н.е., (р=0,043). Коэффициент nLFs/L в подгруппе генотипа СС локуса —344Т/С гена CYP11B2 с ПЭ выше - 7,2 (6,9; 7,5)%, чем с генотипом ТС - 6,8 (6,6; 7,0)%, (р=0,025) и генотипом ТТ - 6,6 (6,1; 7,1)%, (р=0,018). Коэффициент LF/HFs/l У беременных с ПЭ в подгруппе генотипов CC+CT-RR локусов -381Т/С гена NPPB и R389G гена ADRB1 ниже, чем в подгруппе TT-RG+GG - 9,5 (7,4; 11,6)% против 13,3 (9,2; 17,4)%, (р=0,042). Среди пациенток с ХАГ подгруппы генотипов CC+CT-RR показатель nHFL ниже, чем в подгруппе с генотипами TT-RG+GG - 41,3 (39,1; 43,5) н.е. против 47,0 (42,9; 51,1) н.е., (р=0,038). У беременных с ХАГ в подгруппе генотипов TT-RG+GG локусов -381Т/С гена NPPB и R389G гена ADRB1 мощность nLFL значимо меньше - 51,3 (49,0; 53,6) н.е., чем у женщин с ХАГ носителей генотипов CC+CT-RR -55,1 (51,0; 59,2) н.е., (р-0,044) и CC+CT-RG+GG - 54,8 (52,2; 57,4) н.е., (р=0,048). В этой связи LF/HFl в условиях ХАГ выше у носителей генотипов CC+CT-RR, чем в подгруппе генотипов TT-RG+GG - 2,5 (2,4; 2,7) против 2,2 (2,0; 2,4), (р=0,045). Таким образом, при анализе дилокусных комбинаций полиморфизмов -381Т/С гена NPPB и R389G гена ADRB1 показано, что гиперсимпатикотония и снижение коэффициента nLFs/l у беременных ПЭ и ХАГ может быть связано с нарушением обмена натрия. В этой связи в работах Y. Takeishi et al., (2007) и H. Bruck et aJ., (2005) показано, что y носителей СС генотипа -381Т/С гена NPPB концентрация мозгового натрийуретического пептида выше, чем у ТТ гомозигот, а активация бета-1 адренорецепторов у гомозигот RR локуса R389G гена ADRB1 увеличивает секрецию ренина в большей степени, чем у носителей G аллеля.

Факторы РААС и экскреция натрия у беременных с ПЭ и ХАГ Пациентки с АГ характеризуются снижением активности ренина плазмы (АРП) по сравнению с контролем, причем для беременных с ПЭ это различие значимо (р=0,002) (табл. 15). По мнению F. Herse et al., (2007) снижение АРП у пациенток с ПЭ может быть связано с увеличением экспрессии гена ренина в плаценте при реципрокном торможении активность циркулирующей РААС. Концентрация альдостерона плазмы (KAIT) снижается в группах с пациенток АГ, но без значимости различий относительно контроля. Однако соотношение КАП/АРП у беременных с ХАГ и ПЭ значимо увеличено при сравнении с контрольной группой (р=0,034 и р=0,008 соответственно).

Таблица 15

Показатель ПЭ (п=96) ХАГ (п=93) Контроль (п=50)

АРП, нг/мл/ч 1,6(0,9; 2,1)* 2,5 (1,7; 3,4) 3,6 (1,9; 4,4)

АПФ, Ед/л 39,6 (20,1; 61,2) 39,3 (21,1; 56,2) 34,2 (19,2; 47,4)

КАП, пг/мл 377,2 (78,6; 412,4) 411,4(364,7; 478,2) 445,2 (191,4; 502,9)

КАП/АРП 248,2 (218,4; 301,3)* 173,6(150,2; 198,6)# 125,7 (101,3; 145,2)

Натрий, ммоль/сут 142,5 (129,4; 156,9) 158,7(143,4; 173,6) 156,2(141,3; 167,6)

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ПЭ и контрольной; # группой беременных с ХАГ и контрольной (по (/-критерию Манна-Уитни).

Рядом исследователей (Anton L. et al., 2008; Kim E.H. et al., 2008) соотношение КАП/АРП расценивается как косвенный признак чувствительности надпочечников к стимуляции AT II, что в случае повышения АД у беременных может являться важным элементом патогенеза заболеваний. В суммарной выборке пациенток с ПЭ отмечается уменьшение суточной экскреции натрия относительно группы беременных с ХАГ и контрольной, однако, без значимости результатов. Хотя в работах Ю.В. Наточина и др., (2005) и M.B. Franz et al., (2009) показано, что в условиях ПЭ экскреция натрия с мочой снижается и отмечается его задержка в организме.

Таблица 16

Показатель ПЭ (п=96) ХАГ (п=93) Контроль (п=50)

НП СП ВП НП СП ВП НП СП ВП

Кол-во женщин, п (%) 37 (38,5) 28 (29,2) 31 (32,3) 23 (24,7)* 28 (30,1) 42 (45,2)* 24 (48,0) 15 (30,0) 11 (22,0)

ПВЧПС, % NaCl 0,12 (0,10; 0,15) 0,16 ±0,0 0,64 (0,33; 1,16) 0,14 (0,12; 0,15) 0,16 ±0,0 0,75 (0,36; 1,39) 0,09 (0,06;0 ,14) 0,16 ±0,0 0,52 (0,34; 0,82)

Натрий, ммоль/сут 120,9 (106,8; 136,0) 123,5 (111,2; 145,4) 146,7 (130,6; 156,2)+ 139,9 (129,8; 149,4) 148,6 (131,4; 165,8) 173,9 (165,4; 182,3)* 130,4 (119,2; 141,7) 129,6 (117,1; 141,2) 146,6 (130,4; 150,2)

rs(p) 0,19 (0,34) 0,24 (0,11) 0,52 (0,028) — 0,36 (0,044) 0,32 (0,07) — 0,43 (0,15)

Примечания: Различия значимы между: * - группой беременных с ХАГ и контрольной; + -группой беременных с ХАГ и ПЭ (по критерию х,,ли (/-критерию Манна-Уитни); НП - низкий порог; СП - средний порог; ВП - высокий порог (ПВЧПС).

Экскреция натрия может зависеть от уровня его потребления с пищей, поэтому проведен сравнительный анализ этих параметров при оценке последнего по порогу вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) (табл. 16). Количество пациенток с ХАГ и высоким ПВЧПС больше (х2=4,76, р=0,029), а с низким ПВЧПС меньше (х2=6,51, р=0,011), чем в контроле. Кроме того, уровень экскреции натрия у пациенток с ХАГ с высоким ПВЧПС выше, чем у пациенток с ПЭ и в контроле (р=0,042 и р=0,046). Экскре-

ция натрия во всех группах беременных имеет тенденцию к возрастанию при увеличении ПВЧПС, однако значимая связь между этими данными отмечена только в группе ХАГ у женщин с низким и высоким ПВЧПС.

По данным регрессионного анализа уровень факторов РААС в контроле находится в обратной зависимости от уровня экскреции натрия. Так для АРП ß=(-0,42), р=0,020, для АПФ - Р=(—0,39), р=0,042 и КАП - ß=(-0,41), р=0,031. У беременных с ХАГ отмечено ослабление связи между экскрецией натрия и уровнем факторов РААС: АРП - ß=(-0,36), р=0,044, АПФ - ß=(-0,34), р=0,054 и КАП - ß=(-0,32), р=0,062, а у пациенток с ПЭ зависимость между анализируемыми признаками наиболее слабая: АРП - ß=(-0,35), р=0,050, для АПФ - Р=(-0,21), р=0,113 и КАП - ß=(-0,15), р=0,54. Таким образом, отсутствие зависимости факторов циркулирующей РААС от экскреции натрия характеризует особенности метаболизма этого катиона в условиях ПЭ. Кроме того, М.А. Brown et al., (2005) отмечает отсутствие активации секреции КАП и АРП в ответ на ограничение потребление натрия еще до появления клинических признаков ПЭ.

В группе пациенток с ПЭ отмечена ассоциация АРП с локусом М235Т гена AGT (Н=6,55, р=0,044). Так для генотипа TT характерен более высокий уровень АРП - 1,97 (1,54; 2,40) нг/мл/ч по сравнению с генотипами МТ- 0,98 (0,89; 1,46) нг/мл/ч, (р=0,043) и ММ - 0,71 (0,64; 0,97) нг/мл/ч, (р=0,036). Активность АПФ в различной манере связана с генотипами I/D полиморфизма гена АСЕ во всех группах с АГ. Так у пациенток с ПЭ носителей генотипа II I/D полиморфизма гена АСЕ активность АПФ - 25,4 (21,7; 28,3) Ед/л более низкая, чем у ID гетерозигот - 38,6 (35,4; 41,9) Ед/л, (р=0,048) и носителей генотипа DD - 57,2 (49,8; 64,6) Ед/л, (р=0,022). У пациенток с ХАГ носителей генотипа DD активность АПФ выше при сравнении с подгруппами генотипов ГО и II - 52,8 (48,6; 57,0) Ед/л против 23,9 (20,1; 29,4) Ед/л, (р=0,035) и 33,3 (29,8; 38,7) Ед/л, (р=0,032). По мнению N.C. Serrano et al., (2007) повышение активности АПФ у носителей аллеля D гена АСЕ связана с тем, что в структуре аллеля I содержится последовательность сайленсера, подавляющая промоторную активность гена Уровень АРП ассоциирован с локусом G460W гена ADD! в контроле, т.к. для женщин с генотипом GG характерен более высокий уровень этого фактора РААС при сравнении с носителями генотипа GW - 4,1 (3,5; 4,6) нг/мл/ч против 3,0 (2,5; 3,4) нг/мл/ч, (р=0,031). Носительство генотипа GW локуса G460W гена ADD] у пациенток с ПЭ связано со снижением экскреции натрия - 101,9 (89,7; 125,6) ммоль/сут относительно таковой у гомозигот GG с ПЭ - 136,5 (118,8; 154,8) ммоль/сут, (р=0,044), а также у носителей генотипа GG группы контроля - 141,4 (120,4;

162,4) ммоль/сут, (р=0,015). В ряде работ (Grant F.D. et al., 2002; Yamagishi К. et al., 2004) показано, что гаоформный вариант альфа-аддуцина в присутствии мутантного аллеля W гена A DDI приводит к увеличенной активности Na+/K+-ATOa3bi в эпителии почечных канальцев, что сопровождается повышенной реабсорбцией натрия. Аналогично у гетеро-зигот GW с ХАГ уровень экскреции катиона также оказался ниже, чем у носителей генотипа GG- 128,9(106,5; 156,8) ммоль/сут против 182,3(149,3; 197,2) ммоль/сут, (р=0,031). Уровень КАП ассоциируется с генотипами полиморфизма -344Т/С гена CYP11B2 у беременных с ПЭ (Н=7,89, р=0,032). Так значение КАП также ниже у пациенток с генотипом СС - 300,6 (276,8; 334,6) пг/мл, чем в подгруппе с генотипом ТС - 352,7 (327,3; 376,1) пг/мл, (р=0,038) и ТТ - 384,1 (360,4; 399,6) пг/мл, (р=0,025). Установленная закономерность, по мнению К. Tsukada et al., (2002), может быть связана с тем, что у носителей генотипа СС локуса -344Т/С гена CYP11B2 чувствительность альдостсронсинтазы к стимуляции AT II ниже, чем у носителей Т аллеля этого полиморфизма. Кроме того, у пациенток с ПЭ и носителями генотипа СС отмечается более низкое соотношение КАП/АРП, чем у гетерозигот ТС - 169,6 (156,2; 181,6) против 207,3 (188,3; 228,2), (р=0,024). У пациенток с ХАГ гомозигот СС локуса -344Т/С гена CYP11B2 наблюдается более низкая КАП по сравнению с носителями генотипа ТТ - 334,5 (306,4; 363,5) пг/мл против 448,3 (409,3; 472,6) пг/мл, (р=0,039).

Молекулярные варианты генов-кандидатов влияют на связь уровня факторов РААС с экскрецией натрия. Учитывая, что натрийзависимая реакция РААС в условиях ПЭ нарушается, у пациенток с этой формой АГ установлена единственная значимая ассоциация анализируемых признаков. Так носители генотипа GW локуса G460W гена ADD! характеризовались увеличением экскреции натрия при парадоксальном повышении активности АФП ((3=0,45, р=0,028). У беременных с ХАГ снижение экскреции натрия связано увеличением АРП в подгруппах генотипов ТТ ф= -0,42, р=0,037) и МТ (|3= -0,40, р=0,043) локуса М235Т гена AGT и активности АПФ у DD гомозигот I/D полиморфизма гена АСЕ ((3= -0,47, р=0,022). Беременные контрольной группы характеризовались снижением экскреции натрия в ответ на увеличение АРП в подгруппах генотипов ТТ полиморфизма М235Т гена AGT (0= -0,51, р=0,022) и GW локуса G460W гена ADD J (Р= -0,58, р=0,006). Уменьшение выделения натрия с мочой ассоциировано с увеличением КАП у носителей генотипа GG локуса G460W гена ADD1 (Р= -0,46, р=0,041), генотипа DD I/D полиморфизма гена АСЕ (р= -0,61, р=0,004) и генотипа ТТ локуса -344Т/С гена CYP11В2 (Р= -0,49, р=0,028). Причем, для гомозигот ТТ полиморфизма -344Т/С гена

СУРНВ2 увеличение активности АПФ приводило к снижению суточной экскреции натрия (Р= -0,72, р=0,00). Таким образом, во время беременности ключевую роль в регуляции метаболизма натрия играет не экзогенное его поступление, а механизмы распределения и экскреции катиона. В этой связи ограничение потребления поваренной соли для профилактики и лечения АГ у беременных нецелесообразно. Кроме того, по мнению С.О. А(!шг е1 а1., (2009), низкосолевая диета во время беременности связана с нарушением кровотока в маточных артериях и гипонатрисмией плода.

Фармакогенетические аспекты терапии и эффективность методов прогнозирования н профилактики АГ у беременных

Фармакогенетическое исследование проведено в два этапа. На I этапе установлены различия фармакодинамических эффектов у пациенток с ХАГ, получавших препараты метилдопы и бисопролола, в подгруппах молекулярных вариантов анализируемых полиморфизмов генов. На момент завершения I этапа исследования выборка состояла из 85 пациенток с ХАГ, получавших гипотензивную терапию, из них препарат метилдопы 48 беременных (250,0-1000,0 мг/сут в 3-4 приема) и 37 женщин препарат бисопролола (2,5-10,0 мг/сут однократно утром). Гипотензивная терапия начата после 22-24 недели беременности.

Дополнительно сформирована группа сравнения из 18 пациенток с ХАГ, ранее не получавших гипотензивную терапию до 29-36 недель беременности. В III триместре беременности вместе с клиническим контролем над эффективностью гипотензивной терапии выполнено СМАД, анализ ВСР и реактивности МК.

Значимых различий по параметрам клинического АД и СПАД в суммарных выборках беременных с ХАГ, а также в подгруппах полиморфизмов генов, анализируемых в исследовании не установлено. Однако установлены различия по параметрам ВРС у пациенток с разными молекулярными вариантами локуса 113890 гена АБЯВ1, принимавших бисопролол. Так носители генотипа локуса 113890 гена ЛОЯВ! оказались более чувствительными к влиянию этого препарата на показатели ВРС, чем пациентки с генотипами ЯСгЮО (табл. 17). У пациенток с генотипом показатели пНРь и пНР5 значимо выше (р=0,031 и р=0,046), а соотношения иТНРь ЦТНР5 (р=0,038 и р=0,040) и уровень ЧСС (р=0,044) значимо ниже, чем в аналогичной подгруппе локуса Я389С гена АйЯВ1 у нелеченных пациенток, тогда как в группе бисопролола у носителей генотипов ЯО+ОО различия коснулись только уровня ЧСС (р=0,044) и иТШ^ (р=0,048).

Таблица 17

Показатели ВРС при лечении бисопрололом в подгруппах генотипов полиморфизма

Показатель Генотип КК Генотипы 1«М-СС

Бисопролол(п=22) Без лечения (п=11) Бисопролол (п=15) Без лечения (п=7)

ЧСС, уд/мин 78,7 (75,4; 82,0)* 89,6 (84,6; 94,8) 80,5(78,2; 82,8)* 88,9(86,2; 91,6)

пОТь н.е. 47,0(42,9; 51,1)* 44,3(42,4; 46,2) 46,2(39,0; 53,4) 41,3(39,1; 43,5)

пНИз, н.е. 38,9(36,6; 41,2)* 35,4(31,0; 37,8) 36,1(32,8; 39,4) 34,7(29,3; 40,1)

пЫ^, н.е. 51,3(49,0; 53,6) 52,7(48,6; 56,8) 50,1(44,0; 56,2) 55,1(51,0; 59,2)

пЫ% н.е. 55,2(51,0; 59,4) 56,0(52,5; 59,5) 55,1(40,9; 59,3) 59,0(55,5; 62,5)

и/ИРь 2,1(2,0; 2,2)*, # 2,5(2,4; 2,6) 2,3(2,2; 2,4)* 2,5(2,4; 2,6)

итш^ 2,5(2,3; 2,8)* 2,8(2,1; 3,3) 2,6(2,3; 2,7) 2,7(2,5; 2,9)

пНРм., % -21,8(-19,0; -24,6) -18,1(-16,4;-19,8) -22,7(-17,0; -28,4) -19,5(-16,3; -22,3)

пи^/ь % 7,1(6,7; 7,5) 6,5(6,3; 6,8) 7,4 (7,3; 7,5) 6,6(6,1; 6,8)

и/дам., % 15,3(12,9; 17,6) 14,1(9,7; 17,1) 16,7(11,2; 22,2) 14,0(9,8; 18,2)

Примечания: различия значимы между: * - группой беременных, получавших бисопролол и без лечения; # - подгруппой беременных с генотипом ЯЯ и генотипами ЯОгКГО (по (/-критерию Манна-Уитни).

Кроме того, лечение бисопрололом у гомозигот Ш1 полиморфизма 113890 гена ЛОЯВ1 значимо снижало соотношение и/НРь по сравнению с носителями генотипов ИСЖЮ, принимавших этот же препарат (р=0,046). Параметры сосудодвигагельной функции эндотелия ассоциировалась только с полиморфизмом С825Т гена йШЗ у беременных, получавших препарат метилдопы. Так носители генотипов СТ+ТТ локуса С825Т гена САШ характеризовались увеличением реактивности в МК - 20,1 (18,0; 22,3)% по сравнению с гомозиготами СС - 16,7 (14,4; 18,1)%, (р=0,044) и обеими подгруппами пациенток, не получавших лечение: носителями генотипов СТ+ТТ локуса С825Т гена СИВЗ - 14,6 (13,8; 15,6)%, (р=0,042) и СС - 16,2 (14,0; 17,3)%, (р=0,046).

На II этапе исследования сформированы 2 новые группы пациенток с ХАТ: группа вмешательства включала 48 беременных, где лечение назначалось с учетом данных ге-нотипирования. Так, в случае назначения метилдопы препарат прописывали носителям генотипов СТ+ТТ локуса С825Т гена йМВЗ. При лечении бисопрололом препарат получали носители генотипа 101 локуса 113890 гена АОЯВ1. Группа сравнения состояла из 38 пациенток, получавших метилдопу и бисопролол без учета генной принадлежности.

При учете акушерских и перинатальных исходов в группе вмешательства отмечалась тенденция к улучшению показателей относительно группы сравнения при значимых различиях по частоте досрочного родоразрешения и присоединения ПЭ (для обоих значений по точному критерию Фишера р=0,041) (табл. 18).

Таблица 18

Акушерские и перинатальные исходы в группах вмешательства и сравнения у пациенток с ХАГ, (п (%), Ме (01; 03)). __

Показатель Группа вмешательства Группа сравнения

(п=48) (п=38)

Развитие ПЭ 1 (2,1%)* 6 (15,8%)

Срок родоразрешения, нед 39,2 (38,0; 40,3) 38,4 (37,1; 39,1)

Самопроизвольные роды / 41 (85,5%)/ 30(79,0%)/

Кесарево сечение 7 (14,5%) 8(21,0%)

Досрочное родоразрешение 1 (2,1%)* 6(15,8%)

Вес новорожденных, г 3410,3 (3052,1; 3670,4) 3280,5 (2870,3; 3490,4)

Синдром ЗВУР плода 3 (6,2%) 6(15,7%)

Асфиксия новорожденных 2 (4,1%) 3 (7,9%)

Примечания: различия значимы между: * — группами вмешательства и сравнения.

Проведено обоснование и оценка эффективности мероприятий по профилактике и прогнозированию течения ПЭ. В I триместре беременности сформированы две группы пациенток высокого риска по развитию ПЭ, го них группа сравнения состояла из 52 женщины, где превентивные мероприятия включали амбулаторный мониторинг АД, дозированный постельный режим, сбалансированную калорийную диету с включением ан-тиоксидантов и кальция, а оценка характера течения ПЭ осуществлялось на основании традиционных клинико-лабораторных данных. Группа вмешательства включала 72 беременные, где к перечисленным профилактическим мероприятиям с I триместра беременности добавлены комплекс ПУР, предложенный S. Yeo, (2010), и льняное масло холодного отжима по 15 мл ежедневно, а также анализировался уровень впДНК в качестве биомаркера характера течения ПЭ. Отбор в группы проведен согласно критериям включения, установленным при анализе суммарной выборки группы риска в I триместре: значения коэффициента У%увел <12,2% и значения коэффициента LF/HFS1 <10,4%.

В III триместре беременности проведен повторный анализ ВРС и реактивности МК для оценки влияния на указанные показатели профилактических мероприятий. При анализе данных исключались результаты беременных с развившейся ПЭ (исключено 10 пациенток группы вмешательства и 15 женщин группы сравнения). В группе вмешательства в III триместре при анализе ВРС показатель nHFL и nHFs выше аналогичных значений группы сравнения (р=0,048 и р=0,038), а уровень LF/HFl и LF/HFs в группе вмешательства были меньше таковых у женщин группы сравнения (р=0,043 и р=0,047) (табл. 19). Предлагаемый комплекс профилактики способствовал значимому увеличению коэффициента реактивности МК (V%увел) (р=0,043).

Таблица 19

Показатели ВРС и реактивности МК в группах вмешательства и сравнения у беременных

Показатель Группа вмешательства (п=62) Группа сравнения (п=37)

пНРь, н.е. 54,8 (48,8; 57,8)» 48Д (43,4; 51,3)

пНРй, н.е. 40,1 (36,8; 44,3)» 35,2 (32,0; 37,9)

пЬРь, н.е. 44,2(40,1; 49,3) 45,9(41,6; 50,2)

пО^, н.е. 52,8 (48,2; 57,8) 53,3 (47,5; 57,5)

иТНРь 1,9(1,7; 2,1)* 2,3 (2,1; 2,4)

1ЛТНР8 2,3 (2,0; 2,6)* 2,7 (2,2; 2,9)

У%увел, % 20,6 (18,4; 22,8)* 17,1(16,7; 20,0)

1ПРГ, мин 3,6 (3,1; 4,0) 3,1(2,7; 3,3)

Примечания: различия значимы между: * - группой вмешательства и сравнения (по 11-критерию Манна-Уипт).

В случае развития ПЭ проводился анализ уровня впДНК для прогнозирования тяжести ПЭ (диагностический порог - впДНК 2,8 иг/мл) и синдрома ЗВУР плода (диагностический порог - впДНК 3,2 иг/мл). При достижении диагностического порога впДНК диагноз тяжелой ПЭ и синдрома ЗВУР плода выставлялся раньше и точнее, чем при традиционном подходе, что позволило оптимизировать ведение пациенток в плане срока и метода родоразрешения.

Таблица 20

Акушерские и перинатальные неходы в группах вмешательства и сравнения у беременных группы риска по развитию ПЭ, (п (%), Ме (01; ОЗ))__

Показатель Группа вмешательства (п=72) Группа сравнения (п=52)

Ранняя ПЭ / Поздняя ПЭ 2 (2,7%)/8 (11,1%) 4(7,6%)/ И (21,1%)

Средняя степень ПЭ / Тяжелая ПЭ 9 (12,5%)/1(1,3%)* 8 (15,3%) / 6 (11,5%)

Срок родоразрешения, нед 38,5 (36,6; 40,1) 36,1 (34,8; 39,7)

Самопроизвольные роды / Кесарево сечение 56(77,8%)/ 16 (22,2%) 35 (67,4%) / 17 (32,6%)

Досрочное родоразрешение 9 (12,5%) 13 (18,0%)

Вес новорожденных, г 3080,3 (2507,3; 3320,0) 2602,7 (2110,2; 3180,4)

Синдром ЗВУР плода 4 (5,5%)* 10(19,2%)

Асфиксия новорожденных 5 (6,9%) 8(15,3%)

Примечания: различия значимы между: * - группами вмешательства и сравнения.

Акушерские и перинатальные исходы имели тенденцию к улучшению в группе вмешательства при сопоставлении с группой сравнения (табл. 20), а значимые различия между группами установлены по частоте тяжелой формы ПЭ (х2=4,08, р=0,043) и синдрома ЗВУР плода (^=4,35, р=0,037).

39

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими генетическими факторами к развитию ПЭ являются генотипы 174ТМ гена AGT, -1082АА и -1082AG гена ILIO, аллели D I/D полиморфизма гена АСЕ и Т локуса G894T гена NOS3, а защитными в отношении этого осложнения беременности генотипы 174ТТ гена AGT, -1082GG гена ILIO и 389GG гена ADRB1, аллели I I/D полиморфизма гена АСЕ и G локуса G894T гена NOS3. Предрасполагающими генетическими факторами к ХАГ оказались генотипы DD и ID гена АСЕ, 460GW гена ADD1, -786СС гена NOS3, а ассоциация с пониженным риском заболевания установлена для генотипов II гена АСЕ, -786ТТ гена NOS3 и аллеля W локуса G460W TemADDl. Риск обеих форм АГ ассоциирован с генотипом 235ТТ гена AGTk аллелем Т полиморфизма С825Т гена GNB3, а протективными в отношении заболеваний явились генотипы 235МТ и 235ММ гена AGT и аллель С локуса С825Т гена GNB3.

2. В основе предрасположенности к АГ у беременных лежит сложный характер взаимодействий между четырьмя локусами генов-кандидатов ПЭ (М235Т AGT, А1166С AGTR1, I/D ACE, -1082G/A ILIO) и четырьмя полиморфными маркерами генов-кандидатов ХАГ (I/D ACE, G460W ADD1, С825Т GNB3, R389G ADRB1), взаимодействия которых характеризуется синергизмом и аддитивным эффектом в отношении риска развития заболеваний. Установлены дилокусные комбинации генотипов (23 у пациенток с ПЭ, 14 у беременных с ХАГ), значимые в отношении связи с риском ПЭ и ХАГ, особенностями клиники, акушерскими и перинатальными исходами у беременных с этими заболеваниями.

3. Увеличение концентрации циркулирующих форм внеклеточной ДНК в крови матери отмечается исключительно у пациенток с ПЭ, кроме того, уровень впДНК является чувствительным биомаркером тяжести течения и синдрома ЗВУР плода при этом осложнении беременности.

4. Для беременных с АГ характерна высокая частота типов СПАД с недостаточным ночным снижением АД, притом, что у пациенток с ХАГ степень ночного снижения САД менее выражена и сочетается с высокой его вариабельностью. Увеличение показателей ССАДд и СДАДн у пациенток с ПЭ ассоциировано с генотипами -1082АА гена ILIO и 235ТТ гена AGT, ССАДд - с генотипом -381СС гена NPPB, ССАДд и ССАДн - с комбинацией генотипов 460GW гена ADD1 и DD гена АСЕ. У пациенток, страдающих ХАГ, увеличение уровня ССАДн ассоциировано с генотипами 235ТТ ге-

на AGT, -381СС гена NPPB, ССАДд и СДАДд - с генотипом -786СС гена NOS3, а уменьшение СНС САД - с генотипами -381СС гена NPPB и комбинацией генотипов 460GW гена ADD1 и II+ID гена АСЕ.

5. Нарушения функции эндотелия у пациенток с ПЭ возникают на доклинической стадии и прогрессируют при манифестации заболевания, что связано в отношении выраженности с генотипами DD гена ACE, -308AG+AA гена TNF, -1082АА гена ILIO и 825ТТ гена GNB3, а вазомоторная функция эндотелия у пациенток с ХАГ в течение беременности сохраняет адаптивный характер, однако ассоциирована в отношении снижения реактивности МК с генотипами DD гена АСЕ и 825ТТ гена GNB3. Показатели функции эндотелия сосудов влияют на клинические особенности течения ПЭ и ХАГ в подгруппах молекулярных вариантов генов, зависящих от формы АГ.

6. Пациентки с ПЭ характеризуются уменьшением мощности в HF диапазоне, смещением симпато-вагусного баланса в сторону симпатических стимулов, ассоциированным с генотипами 1166АС+СС гена. AGTRI, снижением показателей кардиорефлекторного теста для показателей nLF и LF/HF, связанным с генотипами 235ТТ гена AGTn комбинацией генотипов -381ТС+СС гена NPPB и 389RR гена ADRB1, увеличением мощности в LF диапазоне у носителей генотипа 235ТТ гена AGT. Для беременных с ХАГ в I триместре характерны: смещение симпато-вагусного баланса в сторону симпатических стимулов, выраженность которого увеличивается к III триместру; рост мощности в LF диапазоне, связанный с генотипами 825ТС+ТТ гена GNB3, комбинациями генотипов -381ТС+СС гена NPPB и 389RR гена ADRB1, -381ТС+СС гена NPPB и 389RG+GG гена ADRB1, снижением показателя кардиорефлекторного теста для LF диапазона у носителей генотипов 235ТТ гена AGT, 1166АС+СС гена AGTR1 и комбинации генотипов -38ITC+CC гена NPPB и 389RR гена ADRB1.

7. Для беременных с ПЭ характерно: снижение АРП, связанное с генотипом 235ГГ гена AGT; повышение соотношения КАП/АРП, ассоциированное с генотипами 235ТТ гена AGT и -344СС гена CYP1IB2; снижение КАП в подгруппах генотипов 235ММ гена AGT, -344СС гена CYPIIB2 и II гена АСЕ, повышение активности АПФ в подгруппах генотипов DD и ID гена АСЕ; уменьшение экскреции натрия у носителей генотипа 460GW гена ADD1. Для пациенток с ХАГ характерно повышение соотношения КАП/АРП, активности АПФ, снижение АРП у носителей генотипов DD гена АСЕ, снижение экскреции натрия в подгруппе генотипа 460GW гена ADD1.

8. Применение низкосолевой диеты в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ нецелесообразно, т.к. у пациенток с ПЭ отсутствует связь между экскрецией натрия и уровнем потребления поваренной соли, факторами РААС, в т.ч. в подгруппах генотипов генов-кандидатов ПЭ, а у беременных с ХАГ отмечается низкий уровень ассоциации экскреции натрия с факторами РААС, включая подгруппы молекулярных вариантов генов-кандидатов ХАГ.

9. Пациентки с ХАГ - носители генотипа 389RR гена ADRBI при лечении бисопрололом более чувствительны к нормализации автономной регуляции ритма сердца, чем носители генотипов 389RG+GG гена ADRBI, а у пациенток с генотипами 825СТ и 825ТТ гена GNB3 лечение ХАГ препаратом метилдопы связано с улучшением вазомоторной функции эндотелия, поэтому назначение гипотензивных препаратов с учетом данных молекулярно-генетического анализа позволяет улучшить акушерские и перинатальные показатели у беременных с ХАГ, значимо снизив частоту присоединения ПЭ и досрочного родоразрешсния с 15,8% до 2,1%.

10. Комплекс мероприятий в группе риска по развитию ПЭ, включающий ПУР и прием льняного масла на этапе профилактики этого осложнения беременности и применение впДНК в качестве биомаркера тяжести течения заболевания и синдрома ЗВУР плода при манифестации ПЭ, способствует улучшению акушерских и перинатальных показателей у этих пациенток, значимо снижая частоту тяжелой ПЭ с 11,5% до 1,3% и частоту синдрома ЗВУР плода с 19,2% до 5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клиническую практику обследования беременных с целью выделения групп высокого риска развития ПЭ, в т.ч. у пациенток с ХАГ, а также осложнений этих заболеваний для разработки эффективных индивидуальных профилактических мероприятий целесообразно внедрение метода генетического тестирования. Типирование полиморфных локусов генов G460W ADDI, -344Т/С CYP11B2, G894T и -786Т/С NOS3, С825Т GNB3, -308G/A TNF-a, -1082G/A IL-10, -381Т/С NPPB, R389G ADRBI, М235Т и Т174М AGT, AI166С AGTR1 и I/D АСЕ позволяет выявить лиц с предрасположенностью к развитию ПЭ, осложнений ХАГ, а также неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов при этих заболеваниях.

2. При анализе СПАД у беременных с ПЭ необходимо учитывать, что ССАДд и СДАДн выше у носителей генотипа -1082АА IL-10, чем при генотипах -1082AG+GG IL-10;

ССАДд и СДАДн вьппе у носителей генотипа 235ТТ АвТ, чем при генотипах 235МТ+ММ АСТ\ ССАДд выше, а СНС ДАД ниже при генотипе -381СС ЫРРВ относительно генотипов -381СТ+ТТ МРРВ; ССАДд и ССАДн выше у носителей комбинации генотипов ББ АСЕ и 46(Ю\У Л£>1>/, чем у носителей комбинации П+Ю АСЕ и 46(ЮО АйИ!. При анализе параметров СПАД у беременных с ХАГ необходимо учитывать, что ССАДн выше при генотипе -344ТТ СУР11В2, чем при генотипах -344СТ+СС СУР11В2; ССАДд и СДАДд выше при генотипе -786СС ЛШЗ относительно генотипов -786СТ+ТТ N033; ССАДн выше у носителей генотипа 235ТТ АОТ, чем при генотипах 235МТ+ММ АСТ; СНС САД ниже при генотипе -381СС N14'В, чем при генотипах -381СТ+ТТ А'РРВ; СНС САД ниже у носителей генотипов И+ГО АСЕ и 46(Ю\У АОО!, чем у носителей комбинации Н+Ш АСЕ и 46(ЮО Айй!.

3. Для выделения группы риска по развитию ПЭ, а также контроля над эффективностью терапии бисопрололом и метилдопой у пациенток с ХАГ целесообразно использовать анализ ВРС с кардиорефлекторным тестом и показатели реактивности МК.

4. При поступлении пациенток с ПЭ средней степени тяжести рекомендован количественный анализ впДНК. При достижении уровня впДНК >2,8 нг/мл прогнозируется прогрессирование тяжести заболевания, что является необходимым для подготовки матери и плода к досрочному родоразрешению. Определение концентрации впДНК >3,2 нг/мл позволяет прогнозировать синдром ЗВУР плода, что требует постановки вопроса о досрочном родоразрешении пациенток с ПЭ в интересах плода.

5. Определение полиморфизмов 1*3890 гена АИЯВ! и С825Т гена СА'ВЗ позволяет отобрать пациенток, у которых терапия препаратами бисопролола и метилдопы может быть более эффективна. У носителей генотипа 3891111 АОШ1 можно ожидать нормализацию вегетативного контроля над регуляцией ритма сердца, а у беременных с генотипами 825СТ и 825ТГ йЫВЗ улучшение функции эндотелия.

6. В группах риска по развитию ПЭ необходимо проведение разъяснительных бесед относительно модификации образа жизни и диетических привычек с указанием на нецелесообразность низкосолевой диеты. Этим беременным можно рекомендовать комплекс ПУР, а также прием льняного масло холодного отжима по 15 мл (3 чайных ложки) ежедневно, начиная с I триместра беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации, входящие в перечень, рекомендованный ВАК Минобрнауки России

1. Патент №2207047 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/0402. Способ диагностики угрожающих преждевременных родов / Радьков О.В., Раскуратов Ю.В.; заявитель и патентообладатель Тверская государственная медицинская академия. - № 2002111590/14; заявл. 29.04.02; опубл. 27.06.03, Бюл. № 18 (IV ч.). - 742 с.

2. Лунина Е.Ю., Петрухин И.С., Радьков О.В. Состояние проблемы лечения артериальной гипертонии на уровне первичного звена здравоохранения в Твери // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2006. - Т.9. - №5. - С. 34-40.

3. Радьков О.В., Заварин В.В. Генотипы эндотелиальной синтазы оксида азота и риск гипертензии, вызванной беременностью // Сибирский медицинский журнал. - 2010 - Т.25. - №2. - Вып.2. - С. 97-98.

4. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Влияние полиморфизма генов цитокинов на формирование дисфункции эндотелия при гестозе // Цитокины и воспаление. -2010. - Т.9. - №3. - С. 15-18.

5. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Вегетативная регуляция сердечного ритма при гестозе в зависимости от полиморфизма генов, регулирующих обмен натрия // Артериальная гипертензия.-2010.-Т.16.-№6.-С. 565-568.

6. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ценность ассоциации полиморфных маркеров цитокинов иммунных реакций для прогнозирования гестоза // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Т.4 (13). - №4. - С. 409.

7. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Состояние микроциркуляции и функции эндотелия у беременных с хронической артериальной гипертензией в зависимости от I/D полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - Т.9. - №4. - С. 44-47.

8. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Циркулирующие компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у беременных с ранним и поздним возникновением гестоза//Клиническая лабораторная диагностика. -2010.-№10. - С.7-8.

9. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Реактивность сосудов кожи и функциональная активность вегетативной нервной системы при гестозе // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - № 4. - Вып.2. - С. 45-47.

10. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Факцоры ренин-ангисггензин-альдостероновой системы при гестозе в зависимости от полиморфизма гена ангиотен-зинпревращающего фермента // Фундаментальные исследования. - 2010 - №9 - С 105-110.

11. Радьков О.В., Вольф Ю.В., Елисеева И.В. Показатели суточного профиля артериального давления у беременных с хронической артериальной гипертензией в динамике беременности // Профилактическая медицина. - 2011. - Т. 14. - №1. - С. 61-62.

12. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Микроциркуляция и эндогелиальная дисфункция при гестозе в зависимости от инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2011. - Вып.1. - C.I84—189.

13. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ассоциация инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ с факторами циркулирующего отдела ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы и функцией эндотелия микрососудов кожи при формировании гестоза // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №4. - С. 32-36.

14. Радьков О.В., Заварин В.В., Ильинская Т.А. Анализ ассоциации полиморфизмов генов бета-3 субъединицы гуанин связывающего белка и эндотелиальной синтазы ок-

сида азота с преэклампсией // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. -№3(40).-С. 131-134.

15. Заварин В.В., Калинкин М.Н., Радьков О.В. Роль межгенных взаимодействий вазоак-тивных генов в формировании предрасположенности к преэклампсии // Фундаментальные исследования. - 2011. - №11. - С. 36-38.

16. Логутова JI.C., Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ассоциация уровней циркулирующей внеклеточной ДНК с преэклампсией // Клиническая лабораторная диагностика.-2011.-№10.-С. 16.

17. Радьков О.В., Заварин В.В., Ильинская Т.А., Синявская О.И. Ассоциация полиморфизма -1082 G/A гена ILIO с показателями реактивности микрососудов кожи у беременных с преэклампсией // Вестник уральской медицинской академической науки.-2011.-№4/1.-С. 132-133.

18. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Анализ ассоциации полиморфизма вазо-акгивных генов с преэклампсией // Бюллетень Восточно-Сибирского научпого центра Сибирского отделения РАМН. - 2011. - №5 (81). - С. 109-112.

19. Логутова Л.С., Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Циркуляция внеклеточной плодной дезоксирибонуклеиновой кислоты в плазме матери и формирование клини-ко-патогенетических особенностей артериальной гипертонии у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога.-2012.-Т. 12. -№2.-С. 18-21.

20. Радьков О.В., Логутова Л.С., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Ассоциация полиморфизмов генов ADD! и АСЕ с клинико-патогенетическими особенностями преэклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12. - №2. - С. 22-25.

21. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Влияние полиморфизма -344Т/С гена альдостеронсинтазы на показатели ренин-ангиотензип-альдостероновой системы и вариабельность ритма сердца у беременных с преэклампсией // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2012. - Т.32. - №3. - С. 102-106.

22. Заварин В.В., Ильинская Т.А., Синявская О.И. Радьков О.В. Полиморфизмы -1082G/A гена интерлейкина 10 и -308G/A гена фактора некроза опухоли альфа при преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии // Российский иммунологический журнал. - 2012. -Т.6 (14). -№2 (1). - С. 64-65.

23. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Генофенотипический анализ полиморфизма М235Т гена ангиотензиногена и преэклампсии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. -Т.154. - №9. - С. 339-341.

Публикации в журналах, материалы съездов, конференций, учебное пособие

24. Радьков О.В., Раскуратов Ю.В., Раскуратов А.Ю. О перспективах и опыте применения льняного масла при осложненном течении беременности // Губернские медицинские вести. - 2000. - № 4. - С.29-32.

25. Радьков О.В., Смирнов Ю.М. Функциональное состояние вегетативной нервной системы в III триместре физиологически протекающей беременности // Матер. Всеросс. конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии». - Иваново, 2002. - С. 100-102.

26. Радьков О.В., Раскуратов Ю.В. Вегетативная регуляция сердечного ритма у пациенток с вызванной беременностью гипертензией // Матер. Росс, национального конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.З. - №4. -Прил. №2. - С.232.

27. Радьков О.В. Гипертензия, вызванная беременностью - состояние симпатической гиперактивности // Тезисы VI Рос. форума «Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 184-185.

28. Радьков О.В., Раскуратов Ю.В., Шебунова И.В. Гипертензия, вызванная беременностью: клинические показатели при различных способах родоразрешения // Тезисы VI Росс, форума «Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 185.

29. Радьков О.В. Возможности диагностики и прогнозирования, вызванной беременностью гипертензии // Тезисы X Всеросс. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005. - С. 185-186.

30. Лунина Е.Ю., Радьков О.В. Как лечат артериальную гипертонию в Твери: результаты опроса врачей II Верхневолжский мед. журнал. - 2006. - Т.4. - №1-2. - С.53-56.

31. Радьков О.В., Лунина ЕЛО. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с гипертонической болезнью // Тезисы VIII Рос. форума «Мать и Дитя». - М., 2006. - С. 185.

32. Лунина, Е.Ю., Петрухин И.С., Радьков О.В. Как лечат артериальную гипертонию в Твери: результаты опроса пациентов // Верхневолжский мед. журнал. — 2007. - Т.5, № 3-4.-С. 10-13.

33. Радьков О.В., Лунина Е.Ю. Вариабельность сердечного ритма у беременных с гипертонической болезнью при лечении бета-адреноблокаторами // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 212.

34. Вольф Ю.В., Стольникова И.И., Радьков О.В. Высокочастотная ультразвуковая до-пплерография у беременных с артериальной гипертонией — опыт применения в клинике // Матер. X Юбилейного Всеросс. научного форума «Мать и Дитя». - М., 2009. -С. 39-40.

35. Радьков О.В., Вольф Ю.В., Стольникова И.И. Оценка эффективности гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертонией // Матер. X Юбилейного Всеросс. научного форума «Мать и Дитя». - М., 2009. - С. 40.

36. Стольникова И.И., Радьков О.В., Вольф Ю.В. Особенности микроциркуляции у беременных с артериальной гипертонией (данные ультразвуковой допплерографии) И Матер. IV Национального конгр. терапевтов. - М., 2009. - С.50-51.

37. Вольф Ю.В., Стольникова И.И., Радьков О.В. Скоростные показатели кровотока в ар-териолах на фоне гипотензивной терапии у беременных // Матер. IV Национального конгр. терапевтов. - М., 2009. - С.51.

38. Радьков О.В., Нечаева Ю.С. Анализ вариабельности ритма сердца — диагностические возможности в акушерстве // Матер. IV Национального конгр. терапевтов. - М., 2009. -С. 204-205.

39. Радьков О.В., Нечаева Ю.С. Автономная регуляция кардиального ритма в III триместре физиологически протекающей беременности // Матер. X Юбилейного Всеросс. научного форума «Мать и Дитя». -М., 2009.-С. 170-171.

40. Радьков О.В., Егорова И.В., Гуреева Л.В. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у беременных с гестозом // Тезисы Росс. конф. «Артериальная гипертония - спорные и нерешенные вопросы». - Клиническая мед. - 2010. - Прил.1. -С.69-70.

41. Радьков О.В., Вольф Ю.В. Влияние гипотензивной терапии на микроциркуляцию у беременных с гипертонической болезнью // Тезисы Росс. конф. «Артериальная гипертония - спорные и нерешенные вопросы». - Клиническая мед.-2010 - Прил.1.-С.68-69.

42. Радьков О.В. Суточный ритм артериального давления и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у беременных с хронической артериальной гипертензией // Матер. Всеросс. научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010».-M., 2010.-С.98.

43. Радьков О.В., Нечаева Ю.С. Вариабельность ритма сердца у беременных - гено-фенотипическая характеристика // Матер. XI Конгресса РОХМиНЭ. — Вестник арит-мологии. - 2010. - Прил. В. - С.37.

44. Радьков О.В., Заварин В.В. Гено-фенотипическая характеристика микроциркуляции у беременных с хронической артериальной гипертензией // Матер. Росс. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний». -Вестник Военно-медицинской академии. - 2010. - Прил. 2. - С. 254-255.

45. Радьков О.В., Заварин В.В. Ассоциация полиморфных маркеров генов - связь с гесто-зом // Матер. VI Съезда Российского общества медицинских генетиков. - Медицинская генетика. - 2010. - Прил. - С. 151.

46. Радьков О.В., Заварин В.В. Генетический полиморфизм вазоактивных генов и риск развития гипертензии, вызванной беременностью // Тезисы В се росс. конф. «Кардио-васкулярная профилактика и реабилитация 2010». - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010. - №4 (9). - Прил. 1. - С. 10-11.

47. Радьков О.В., Ильинская Т.А. Суточный ритм артериального давления в зависимости от типа {«моделирования левого желудочка у беременных с хронической артериальной гипертензией // Тезисы VI Всеросс. конф. «Артериальная гипертония и ее осложнения». - М., 2010. - С. 28.

48. Радьков О.В., Заварин В.В. Полиморфизм Arg389Gly гена бета-1 адренорецептора у беременных с гестозом // Тезисы VI Всеросс. конф. «Артериальная гипертония и ее осложнения». - М., 2010. - С. 25-26.

49. Радьков О.В., Заварин В.В. Полиморфизм гена бета-1 адренорецептора и вариабельность сердечного ритма у беременных с хронической артериальной гипертензией // Тезисы I Междунар. конгр. «Кардиология на перекрестке наук».-Тюмень,2010.-С.228.

50. Радьков О.В., Заварин В.В. Полиморфные маркеры генов AGTR1 и ADRB1 в оценке риска возникновения гестоза // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.-2010.-№2.-С. 191.

51. Радьков О.В., Заварин В.В., Елисеева И.В. Гено-фенотипические особенности хронической артериальной гипертензии во время беременности // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова - 20Ю.-№2. - С.190-191.

52. Радьков О.В., Заварин В.В., Елисеева И.В. Ассоциация полиморфных маркеров Т174М и М235Т гена ангиотензиногена с гестозом: анализ гаплотипов // Сборник трудов VII Всеросс. конф. «Молекулярная диагностика - 2010». - 2010. - T. III. - раздел 13.-С. 119-121.

53. Раскуратов Ю.В., Сизова О.В., Радьков О.В. Влияние способа родоразрешения при гипертензии, вызванной беременностью на перинатальные показатели // Матер, междунар. конф. «Регионализация перинатальной помощи». - Тверь, 2010.-С. 159-162.

54. Радьков О.В., Заварин В.В., Блинова Н.И. Влияние инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента на формирование эндотелиаль-иой дисфункции при гестозе // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - №4. - С. 83-84.

55. Радьков О.В., Егорова И.В. Вкусовая чувствительность к поваренной соли и экскреция ионов натрия с мочой - перспективы возможностей прогнозирования и профилактики гестоза // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В .А. Алмазова. - 2010. - №6. - С. 82-83.

56. Радьков О.В., Заварин В.В. Ассоциация полиморфизма генов, регулирующих метаболизм натрия, с гестозом // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова - 2010. - №6. - С.30.

57. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Связь полиморфных маркеров генов IL-10 и NOS3 с эндотелиальной дисфункцией у беременных с преэклампсией // Матер. IX Германо-российской конф. «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении». - Новосибирск, 2010. - С. 161-163.

58. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Генетическая архитектура гсстационной артериальной гипертонии // Тезисы Росс, национального конгр. кардиологов. - Кар-диоваскулярная терапия и профилактика - 2010. - №9 (6). - Прил.1. - С. 118.

59. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Вариабельность сердечного ритма при гестозе в зависимости от полиморфизма -381Т/С гена мозгового натрийуретического пептида // Верхневолжский мед. журнал. - 2011. - Т.9. - №1. - С. 13-16.

60. Заварин В.В., Радьков О.В. Мультилокусный анализ ассоциации полиморфных маркеров генов ADD1, ADRB1, GNB3 с гестозом // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5 (18).-С. 264.

61. Радьков О.В., Ильинская Т.А., Блинова Н.И. Гестационная динамика показателей вариабельности ритма сердца у беременных с хронической артериальной гипертензией // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5 (18). - С. 306.

62. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Внеклеточная общая и плодная ДНК плазмы матери в ассоциации с формированием клинических особенностей преэк-лампсии // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Том LX. - Спец. - С. 103104.

63. Заварин В.В., Радьков О.В. Мультилокусный анализ ассоциации полиморфных маркеров генов TNF, IL-10 и NOS3 с гестационной артериальной гипертензией // Матер. II Междунар. конгр. «Кардиология ira перекрестке наук». - Тюмень, 2011. - С. 13 8-139.

64. Радьков О.В., Заварин В.В. Клинико-генетический анализ артериальной гипертонии у беременных и полиморфизма Gly460Trp гена альфа-аддуцина // Матер. VII Всеросс. конф. «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии». - Тюмень, 2011. - С. 19-20.

65. Радьков О.В., Заварин В.В. Фенотипическая характеристика преэклампсии в зависимости от полиморфного маркера Gly460Trp гена аддуцина И Матер. II Междунар. конгр. «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2011. - С.264.

66. Заварин В.В., Радьков О.В. Значение соотношения активности ренина и концентрации альдостерона у беременных с артериальной гипертонией // Матер. VII Всеросс. конф. «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии». - Тюмень, 2011. - С. 15-16.

67. Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Микроциркуляция и функция эндотелия сосудов кожи у беременных с хронической артериальной гипертонией // Матер. V Всеросс. конф. «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - Новосибирск, 2011.-С. 188-189.

68. Заварин В.В., Радьков О.В. Анализ ассоциации полиморфных маркеров генов АСЕ и ADD1 с гестозом // Матер. Всеросс. конф. «Обеспечение доступности современных клинических лабораторных исследований: аналитические возможности, клинические потребности, организационно-экономические условия». - М., 2011. - С. 16.

69. Заварин В.В., Радьков О.В., Калинкин М.Н. Полиморфизм модулирующих эндоте-лийзависимую вазодилятацию генов при преэклампсии // Верхневолжский мед. журнал. - 2011. - Т.9. - №3. - С.20-22.

70. Radkov O.V., Kalinkin M.N., Zavarin V.V. Autonomic cardiac rhythm regulation in pregnant women with preeclampsia depending on ADRB1 and NPPB gene polymorphism // 14th Congress of the ISHNE. - M, 2011. - P. 40.

71. Логугова JI.С., Радьков О.В. Соотношение активности ренина и концентрации альдостерона у беременных с преэклампсисй и хронической артериальной гипертензией // Матер. XII Всеросс. научного форума «Мать и Дитя». - М., 2011. - С. 114—115.

72. Акушерская клиника. Часть II. Патологическое акушерство: учеб. пособие для студ. / О.В. Радьков [и др.]. Под ред. Ю.В. Раскуратова. - Тверь.: РИД ТГМА, 2012. - 240с.

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АРП - активность ренина плазмы АТП - ангиотензин II ВарДАДд (н) - вариабельность диастоли-ческого АД в диапазоне день (ночь) ВарСАДд (н) - вариабельность систолического АД в диапазоне день (ночь) ВНС - вегетативная нервная система воДНК - внеклеточная общая дезоксири-бонуклеиновая кислота впДНК - внеклеточная плодная дезокси-рибонуклеиновая кислота ВРС - вариабельность ритма сердца ГБ - гипертоническая болезнь ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

КАП - концентрация альдостерона плазмы МК - микрососуды кожи н.е. - нормализованные единицы ПВЧПС - порог вкусовой чувствительности к поваренной соли ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПРГ - постоклюзионная реактивная гиперемия

ПУР - перинатальные упражнения на растяжку

ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЭ - преэклампсия

СДАДд (н) - среднее диастолическое АД в диапазоне день (ночь) СМАД - суточное мониторирование АД СНС ДАД - степень ночного снижения диастолического АД

СНС САД - степень ночного снижения

систолического АД

СПАД - суточный профиль АД

ССАДд (н) - среднее систолическое АД в

диапазоне день (ночь)

ХАГ - хроническая артериальная гипер-

тензия

АСЕ - ген ангиотензинпревращающего фермента

ADD1 - ген альфа-аддуцина

ADRB1 - ген бета-1 адренорецептора

AGT - ген ангиотензиногена

AGTR1 - ген рецептора к ангиотензину II

тип 1

CI - confidence interval (доверительный интервал)

CYPJ1B2 - ген альдостеронсиитазы GNB3 - ген бета-3 субъединицы гуанин связывающего белка

HF - мощность в диапазоне высоких частот

IL-10 - ген интерлейкина - 10 LF - мощность в диапазоне низких частот nHF - нормализованная мощность в диапазоне высоких частот nLF - нормализованная мощность в диапазоне низких частот

nIlFs/I - коэффициент изменчивости значений nHF

nLFs/ь - коэффициент изменчивости значений nLF

MDR - Multifactor Dimensionality Reduction (сокращение многофакторной размерности)

NOS3 - ген эндотелиальной синтазы оксида азота

NPPB - ген мозгового натрийуретического пептида

OR - odds ratio (отношение шансов) TNF-a - ген фактора некроза опухолей -альфа

t РГ - продолжительность (время) реактивной гиперемии

Vs - максимальная систолическая скорость кровотока в МК

V макс - максимальная (пиковая) скорость кровотока

У%увел - коэффициент прироста скорости кровотока

Отпечатано ООО «Документ-Центр» г.Тверь, б-р Радищева, 29, тел. 710-321 усл. печ лис. 1,5, Формат 84 х 60, бумага офсетная, печать офсетная, тираж 120 экз.

Актуальность исследования

Артериальная гипертония (АГ) по данным российской и мировой статистики осложняет от 4-8 до 29% беременностей, что почти на треть больше, чем 10-15 лет назад [15, 268, 342]. Понятие АГ у беременных объединяет различные клинико-патогенетические формы, которые существенно различаются не только по эпидемиологическим характеристикам, но и по риску неблагоприятного прогноза для матери и плода [36, 51, 390]. Так АГ является одним из ведущих симптомов преэклампсии (ПЭ), частота, которой начиная с 90-х годов прошлого века, увеличилась на 40% и составляет 2-7% среди здоровых первородящих женщин [94, 303]. Около 15-30% причин гибели матерей в развитых странах непосредственно связаны с ПЭ, которая занимает также первое место среди факторов перинатальной заболеваемости и смертности [17, 436]. Установлено, что 1-5% беременностей протекает на фоне хронической артериальной гипер-тензии (ХАГ), которые часто заканчиваются благоприятно. Однако вероятность присоединения ПЭ у пациенток с ХАГ выше в 5 раз, риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в 3 раза, а риск преждевременных родов и рождения новорожденных с низкой массой тела на 50% выше, чем у беременных с нормальным уровнем артериального давления (АД) [354, 459].

Как ПЭ, так и ХАГ являются мультифакториальным заболеванием, с высоким коэффициентом наследуемости, составляющим до 50% случаев этих заболеваний [177, 261, 368]. Определен круг генов-кандидатов, связанных с каждой из форм АГ, однако воспроизводимость результатов исследования моноло-кусных ассоциаций в различных популяциях оказывается невозможной [117, 135]. В связи с этим остаются неизученными генетические механизмы наследования ПЭ и ХАГ, а также роль межгенных взаимодействий в формировании предрасположенности к этим формам АГ у женщин, проживающих на территории Центральной части России и в Тверской области в частности.

Циркулирующая внеклеточная плодная ДНК (впДНК) в плазме крови является новым биомаркером для пренатальной диагностики [162, 432]. Увеличение концентрации генетического материала плодного происхождения в крови матери связывают с механизмами аномальной инвазии ворсин хориона или нарушением клиренса плодной ДНК, что связано с ПЭ [250, 508]. Однако значение внеклеточной плодной ДНК в плазме крови матери относительно клинико-патогенетических ассоциаций при ПЭ и ХАГ не изучалось.

В условиях ПЭ в ответ на локальную ишемию плаценты, связанную с аномальной инвазией ворсин хориона, запускается механизм тотального нарушения функции эндотелия, тогда как пациентки с ХАГ могут сохранять адаптивный потенциал сосудистой реактивности в течение беременности [35, 58, 268, 390]. Однако какую роль играет регуляторный аппарат сосудистого тонуса в формировании гестационных особенностей вазомоторной функции эндотелия при ПЭ и ХАГ, и как генетическая составляющая предрасположенности к этим заболеваниям модифицирует показатели реактивности сосудов у беременных остается неизвестным.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) имеет значение в механизме формирования и прогрессирования гипертензивных расстройств у беременных. Так, есть сведения об участии РААС в нарушении маточно-плацентарного кровотока, инициации эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции, нарушении баланса электролитов, а также прямом влиянии на работу сердца [126, 151, 267, 462, 494]. Кроме того, значительное количество генов-кандидатов, кодирующих структуры РААС, ассоциировано с ПЭ и ХАГ в разных популяциях [120, 429]. Однако как изменяется активность РААС при различных формах АГ у беременных и как ассоциирован уровень ее факторов с экскрецией натрия, параметрами регуляции ритма сердца и суточного профиля артериального давления (СПАД) в условиях ПЭ и ХАГ известно чрезвычайно мало. Вместе с тем, отсутствуют сведения о патогенетическом значении генетического полиморфизма в реализации эффектов РААС в зависимости от формы гипертензиониого синдрома у беременных.

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний накоплен положительный опыт по ограничению потребления поваренной соли для уменьшения риска АГ [296, 351, 353, 431]. Однако могут ли профилактические вмешательства с целью снижения частоты и степени тяжести АГ у беременных путем назначения низкосолевой диеты быть оправданными, и как это заключение можно обосновать с позиций гено-фенотипического анализа функционирования РААС и суточной экскреции натрия требует детального исследования.

Функциональная активность вегетативной нервной системы (ВНС) и ба-рорецепторная чувствительность в частности связаны с показателями резистентности маточных артерий, поэтому автономная регуляция может быть важным механизмом в патогенезе АГ у беременных [153]. Неинвазивному изучению функции ВНС во время беременности посвящены весьма обширные исследования, указывающие на изменения вклада парасимпатических и симпатических модуляций в управление ритмом сердца и нарушение чувствительности барорефлекса у пациенток с ПЭ и ХАТ [13, 20, 30, 152, 370]. Однако эти сведения противоречивы и нередко являются взаимоисключающими, что указывает на отсутствие единого мнения относительно направленности и уровня изменений вегетативных стимулов в реализации патогенеза АГ у беременных. Можно полагать, что пролить свет на эту проблему поможет анализ данных о влиянии генотипа на изменчивость количественных показателей функциональной активности ВНС у беременных с ПЭ и ХАГ.

Клиническая фармакогенетика предоставляет возможность повышения эффективности и безопасности фармакотерапии, а также индивидуализации выбора гипотензивных препаратов на основании изучения генотипа конкретного пациента [40, 172, 239]. Вместе с тем, фармакогенетические исследования гипотензивной терапии у беременных крайне малочисленны, что затрудняет подход к оптимизации лечения при АГ у беременных с позиций персонифиции рованного подбора лекарственных средств. Принимая во внимание перечисленные дискуссионные вопросы при выполнении настоящей работы, были поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования:

Улучшить акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПЭ и ХАГ путем изучения молекулярно-генетических аспектов патогенеза этих заболеваний для обоснования новых подходов к прогнозированию, профилактике и лечению АГ у беременных.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный молекулярно-генетический анализ ассоциации генов-кандидатов с ПЭ и ХАГ.

2. Определить характер межгенных взаимодействий при формировании клинических особенностей ПЭ и ХАГ.

3. Установить ассоциацию уровня внеклеточной ДНК с клиническими особенностями ПЭ и ХАГ.

4. Дать гено-фенотипическую характеристику параметров суточного профиля артериального давления у беременных с ПЭ и ХАГ.

5. Выявить гено-фенотипические особенности нарушения вазомоторной функции эндотелия у беременных с ПЭ и ХАГ.

6. Сопоставить характеристики вариабельности ритма сердца в подгруппах генотипов генов-кандидатов у пациенток с ПЭ и ХАГ.

7. Исследовать уровень факторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и суточной экскреции натрия у беременных с ПЭ и ХАГ в формате гено-фенотипического анализа.

8. Изучить фармакогенетические аспекты гипотензивной терапии у беременных с ХАГ.

9. Предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный молекулярно-генетический анализ ассоциации генов-кандидатов с ПЭ и ХАТ, включающий исследования межгенных взаимодействий полиморфных маркеров генов для выяснения патогенетически значимых моделей, связанных с механизмами развития АГ у беременных.

Впервые установлено, что уровень впДНК связан с акушерскими и перинатальными показателями у пациенток с ПЭ, что позволило разработать «Способ оценки тяжести преэклампсии» (заявка на изобретение РФ №2012103655/15 от 24.01.12 г.).

Впервые с позиций гено-фенотипического анализа сформулировано представление о факторах, влияющих на особенности суточного профиля АД у пациенток с ПЭ и ХАТ.

Впервые показано, что проявления эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню реактивности микрососудов кожи (МК), более выражены у пациенток с ПЭ, чем у женщин с ХАТ, а генетические факторы, влияют на сосу до двигательную функцию эндотелия у беременных с АГ.

Впервые с помощью разработанного кардиорефлекторного теста (патент РФ на изобретение №2207047 от 27.06.2003 г.) оценен механизм регуляции ритма сердца в подгруппах молекулярных вариантов генов-кандидатов у беременных с ПЭ и ХАТ.

Получены новые сведения об уровне факторов РААС, их связь с показателями экскреции натрия у беременных с ПЭ и ХАГ в свете влияния полиморфизмов генов на эти процессы, а также обоснована нецелесообразность низкосолевой для лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ.

Впервые изучены фармакогенетические особенности препаратов бисо-пролола, метилдопы в лечении беременных с ХАГ и установлено, что носители генотипа 389Ш1 гена АИКВ1 более чувствительны к нормализации автономной регуляции ритма сердца при лечении бисопрололом, а у пациенток с генотипами 825СТ и 825ТТ гена СИВЗ лечение ХАТ метилдопой связано с улучшением вазомоторной функции эндотелия.

Представлен новый комплекс лечебно-профилактических мероприятий в группе высокого риска по развитию ПЭ и у пациенток с ХАТ.

Практическая значимость работы

Изучение полиморфных локусов разных групп генов-кандидатов АГ у беременных позволяет использовать генетические маркеры в качестве критериев оценки индивидуального прогноза развития ПЭ, ХАТ, акушерских и перинатальных показателей при этих заболеваниях, осложняющих беременность, а также интерпретации данных электрофизиологических, лабораторных и функциональных исследований.

Внедрение впДНК в качестве биомаркера степени тяжести ПЭ, а также состояния внутриутробного плода позволит улучшить качество прогноза этих состояний.

Показатели ВРС и вазомоторной функции эндотелия как скрининговые методы оценки прогноза, а также эффективности профилактических и лечебных мероприятий при различных формах АГ у беременных позволяет оптимизировать экспертизу эффективности проводимых вмешательств.

Определение генотипа 389ЯК. гена АОШ1 позволяет выделять группу пациенток с ХАГ, более чувствительных к терапии бисопрололом, а также генотипов 825СТ и 825ТТ гена СИВЗ - к терапии метилдопой, что дает возможность индивидуализировать лечение и улучшить акушерские и перинатальные показатели у беременных ХАГ.

Комплекс профилактических мероприятий, включающий перинатальные упражнения на растяжку (ПУР) и прием льняного масла позволяет снизить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов в группе высокого риска по развитию ПЭ.

Положения, выносимые на защиту

1. Полиморфные варианты Т174М гена AGT, -1082A/G гена IL-10, G894T гена NOS3 и R389G гена ADRB1 ассоциированы с ПЭ, а генотипы G460W гена ADD1 и -786Т/С гена NOS3 связаны с предрасположенностью к ХАГ, тогда как риск обоих форм АГ обусловлен молекулярными вариантами М235Т гена AGT, С825Т гена GNB3 и I/D полиморфизмом генаЛСЯ. Риск ПЭ и ХАГ, клинические особенности, акушерские и перинатальные показателей при этих заболеваниях предопределяются сложным характером взаимодействий между генами-кандидатами, зависящими от формы АГ.

2. Циркулирующая впДНК у пациенток с ПЭ является чувствительным биомаркером тяжести заболевания и синдрома задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

3. Полиморфные локусы -1082A/G гена ILIO и -308G/A гена TNF-a связаны с особенностями СПАД и функции эндотелия, -344Т/С гена CYP11B2 с результатами ВРС у беременных с ПЭ. Полиморфизмы -786Т/С гена NOS3 и -344Т/С гена CYP1JB2 влияют на параметры СПАД, а С825Т гена GNB3 на показатели ВРС у пациенток с ХАГ. Локусы М235Т гена AGT, -381Т/С гена NPPB, G460W гена ADDJ, I/D гена АСЕ связаны с данными СПАД, полиморфизмы I/D гена ACE, С825Т гена GNB3 с параметрами функции эндотелия, а локусы М235Т гена AGT, А1166С гена AGTR1, R389G гена ADRBI, -381 Т/С гена NPPB с показателями ВРС у пациенток с ПЭ и ХАГ, влияя на указанные параметры, в манере, зависящей от формы АГ.

4. У пациенток с ПЭ локусы М235Т тешАвТ, -344Т/С гена CYP11B2,1/D гена АСЕ и G460W гена ADD1, а у беременных с ХАГ полиморфизмы I/D гена АСЕ и G460W гена ADD1 ассоциированы с уровнем показателей РААС и экскрецией натрия.

5. Назначение низкосолевой диеты в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ является нецелесообразным.

6. Повышение индивидуальной эффективности гипотензивной терапии у беременных с ХАГ бисопролола и метилдопы достигается использованием оценки данных молекулярно-генетического анализа, а превентивные мероприятия, включающие ПУР и прием льняного масла, является эффективным методом профилактики ПЭ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику женских консультаций и акушерских стационаров г. Твери и Тверской области. Основные положения диссертации включены в учебные программы Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело, 060103 Педиатрия (2011), используются для преподавания профильных дисциплин на кафедрах акушерства и гинекологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично выполнил клинико-функциональные и электрофизиологические исследования, а также лечение пациенток с АГ, участвовал в сборе биологических образцов для молекулярно-генетических и биохимических анализов. Автором разработана анкета для сбора анамнеза, проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены в докладах на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2010); VI, VIH, X, XII Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2004, 2006, 2009, 2011); IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); Российской конференции «Артериальная гипертония - спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); VI Всероссийской конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения»

Москва, 2010); VII Всероссийской конференции «Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010); Международной конференции «Регионализация перинатальной помощи» (Тверь, 2010); VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010); V и VI Конференции «Здоровая женщина -здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация диссертации состоялась 28.02.2012 г. на научной конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России, а также ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 72 работы, из них 22 статьи в журналах, входящих в Перечень рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций, рекомендованный ВАК Минобрнауки России, патент РФ на изобретение и учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 291 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 70 отечественных и 453 зарубежных источников. Данные диссертации иллюстрированы 76 таблицами и 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими генетическими факторами к развитию ПЭ являются генотипы 174ТМ гена AGT, -1082АА и -1082AG гена ILIO, аллели D I/D полиморфизма гена АСЕ и Т локуса G894T гена NOS3, а защитными в отношении этого осложнения беременности генотипы 174ТТ гена AGT, -1082GG гена ILIO и 389GG гена ADRB1, аллели I I/D полиморфизма гена АСЕ и G локуса G894T гена NOS3. Предрасполагающими генетическими факторами к ХАГ оказались генотипы DD и ID гена ACE, 460GW гена ADD1, -786СС гена NOS3, а ассоциация с пониженным риском заболевания установлена для генотипов II гена АСЕ, -786ТТ гена NOS3 и аллеля W локуса G460W гена ADD1. Риск обеих форм АГ ассоциирован с генотипом 235ТТ гена AGT и аллелем Т полиморфизма С825Т гена GNB3, а протективными в отношении заболеваний явились генотипы 235МТ и 235ММ гена yiGT1 и аллель С локуса С825Т гена GNB3.

2. В основе предрасположенности к АГ у беременных лежит сложный характер взаимодействий между четырьмя локусами генов-кандидатов ПЭ (М235Т AGT, А1166С AGTR1, I/D ACE, -1082G/A ILIO) и четырьмя полиморфными маркерами генов-кандидатов ХАГ (I/D ACE, G460W ADD1, С825Т GNB3, R389G ADRB1), взаимодействия которых характеризуется синергизмом и аддитивным эффектом в отношении риска развития заболеваний. Установлены дилокусные комбинации генотипов (23 у пациенток с ПЭ, 14 у беременных с ХАГ), значимые в отношении связи с риском ПЭ и ХАГ, особенностями клиники, акушерскими и перинатальными исходами у беременных с этими заболеваниями.

3. Увеличение концентрации циркулирующих форм внеклеточной ДНК в крови матери отмечается исключительно у пациенток с ПЭ, кроме того, уровень впДНК является чувствительным биомаркером тяжести течения и синдрома ЗВУР плода при этом осложнении беременности.

4. Для беременных с АГ характерна высокая частота типов СПАД с недостаточным ночным снижением АД, притом, что у пациенток с ХАГ степень ночного снижения САД менее выражена и сочетается с высокой его вариабельностью. Увеличение показателей ССАДд и СДАДн у пациенток с ПЭ ассоциировано с генотипами -1082АА гена/L/O и 235ТТ гена AGT, ССАДд -с генотипом -381СС гена NPPB, ССАДд и ССАДн - с комбинацией генотипов 460GW гена ADD1 и DD гена АСЕ. У пациенток, страдающих ХАГ, увеличение уровня ССАДн ассоциировано с генотипами 235ТТ гена AGT, -381СС гена NPPB, ССАДд и СДАДд - с генотипом -786СС гена NOS3, а уменьшение СНС САД - с генотипами -381СС гена NPPB и комбинацией генотипов 460GW гена ADD 1 и П+ГО гена АСЕ.

5. Нарушения функции эндотелия у пациенток с ПЭ возникают на доклинической стадии и прогрессируют при манифестации заболевания, что связано в отношении выраженности с генотипами DD гена АСЕ, -308AG+AA гена TNF, -1082АА гена ILIO и 825ТТ гена GNB3, а вазомоторная функция эндотелия у пациенток с ХАГ в течение беременности сохраняет адаптивный характер, однако ассоциирована в отношении снижения реактивности МК с генотипами DD гена АСЕ и 825ТТ гена GNB3. Показатели функции эндотелия сосудов влияют на клинические особенности течения ПЭ и ХАГ в подгруппах молекулярных вариантов генов, зависящих от формы АГ.

6. Пациентки с ПЭ характеризуются уменьшением мощности в HF диапазоне, смещением симпато-вагусного баланса в сторону симпатических стимулов, ассоциированным с генотипами 1166АС+СС гена AGTR1, снижением показателей кардиорефлекторного теста для показателей nLF и LF/HF, связанным с генотипами 235ТТ гена AGT и комбинацией генотипов -381ТС+СС гена NPPB и 389RR гена ADRBI, увеличением мощности в LF диапазоне у носителей генотипа 235ТТ гена AGT. Для беременных с ХАГ в I триместре характерны: смещение симпато-вагусного баланса в сторону симпатических стимулов, выраженность которого увеличивается к III триместру; рост мощности в LF диапазоне, связанный с генотипами 825ТС+ТТ гена GNB3, комбинациями генотипов -381ТС+СС гена NPPB и 389RR гена ADRB1, -381ТС+СС гена NPPB и 389RG+GG гена ADRB1, снижением показателя кардиорефлекторного теста для LF диапазона у носителей генотипов 235ТТ гена AGT, 1166АС+СС гена AGTR1 и комбинации генотипов -381ТС+СС гена NPPB и 389RR гена ADRB1.

7. Для беременных с ПЭ характерно: снижение АРП, связанное с генотипом 235ТТ гена. AGT; повышение соотношения КАП/АРП, ассоциированное с генотипами 235ТТ гена AGT и -344СС гена CYP11B2; снижение КАП в подгруппах генотипов 235ММ гена AGT, -344СС гена CYP11B2 и II гена АСЕ, повышение активности АПФ в подгруппах генотипов DD и Ш гена АСЕ; уменьшение экскреции натрия у носителей генотипа 460GW гена ADD1. Для пациенток с ХАТ характерно повышение соотношения КАП/АРП, активности АПФ, снижение АРП у носителей генотипов DD гена АСЕ, снижение экскреции натрия в подгруппе генотипа 460GW гена ADD1.

8. Применение низкосолевой диеты в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных с АГ нецелесообразно, т.к. у пациенток с ПЭ отсутствует связь между экскрецией натрия и уровнем потребления поваренной соли, факторами РААС, в т.ч. в подгруппах генотипов генов-кандидатов ПЭ, а у беременных с ХАТ отмечается низкий уровень ассоциации экскреции натрия с факторами РААС, включая подгруппы молекулярных вариантов генов-кандидатов ХАТ.

9. Пациентки с ХАТ - носители генотипа 389RR гена ADRB1 при лечении би-сопрололом более чувствительны к нормализации автономной регуляции ритма сердца, чем носители генотипов 389RG+GG гена ADRB1, а у пациенток с генотипами 825СТ и 825ТТ гена GNB3 лечение ХАТ препаратом ме-тилдопы связано с улучшением вазомоторной функции эндотелия, поэтому назначение гипотензивных препаратов с учетом данных молекулярно-генетического анализа позволяет улучшить акушерские и перинатальные показатели у беременных с ХАГ, значимо снизив частоту присоединения ПЭ и досрочного родоразрешения с 15,8% до 2,1%.

10.Комплекс мероприятий в группе риска по развитию ПЭ, включающий ПУР и прием льняного масла на этапе профилактики этого осложнения беременности и применение впДНК в качестве биомаркера тяжести течения заболевания и синдрома ЗВУР плода при манифестации ПЭ, способствует улучшению акушерских и перинатальных показателей у этих пациенток, значимо снижая частоту тяжелой ПЭ с 11,5% до 1,3% и частоту синдрома ЗВУР плода с 19,2% до 5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клиническую практику обследования беременных с целью выделения групп высокого риска развития ПЭ, в т.ч. у пациенток с ХАГ, а также осложнений этих заболеваний для разработки эффективных индивидуальных профилактических мероприятий целесообразно внедрение метода генетического тестирования. Типирование полиморфных локусов генов G460W ADD1, -344Т/С CYP11B2, G894T и -786Т/С NOS3, С825Т GNB3, -308G/A TNF-a, -1O82G/A/L-70, -381Т/С NPPB, R389G ADRB1, М235Т и Т174М AGT, AI 166С AGTR1 и I/D АСЕ позволяет выявить лиц с предрасположенностью к развитию ПЭ, осложнений ХАГ, а также неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов при этих заболеваниях.

2. При анализе СПАД у беременных с ПЭ необходимо учитывать, что ССАДд и СДАДн выше у носителей генотипа -1082АА IL-10, чем при генотипах -1082AG+GG IL-10; ССАДд и СДАДн выше у носителей генотипа 235ТТ AGT, чем при генотипах 235МТ+ММ AGT; ССАДд выше, а СНС ДАД ниже при генотипе -381СС NPPB относительно генотипов -381СТ+ТТ NPPB; ССАДд и ССАДн выше у носителей комбинации генотипов DD АСЕ и 460GW ADD1, чем у носителей комбинации II+ID АСЕ и 460GG ADD1. При анализе параметров СПАД у беременных с ХАГ необходимо учитывать, что ССАДн выше при генотипе -344ТТ CYP11B2, чем при генотипах -344СТ+СС CYP11B2; ССАДд и СДАДд выше при генотипе -786СС NOS3 относительно генотипов -786СТ+ТТ NOS3; ССАДн выше у носителей генотипа 235ТТ AGT, чем при генотипах 235МТ+ММ AGT; СНС САД ниже при генотипе -381СС NPPB, чем при генотипах -381СТ+ТТ NPPB; СНС САД ниже у носителей генотипов II+ID АСЕ и 460GW ADD1, чем у носителей комбинации П+Ш АСЕ и 460GG ADD1.

3. Для выделения группы риска по развитию ПЭ, а также контроля над эффективностью терапии бисопрололом и метилдопой у пациенток с ХАГ целесообразно использовать анализ ВРС с кардиорефлекторным тестом и показатели реактивности МК.

4. При поступлении пациенток с ПЭ средней степени тяжести рекомендован количественный анализ впДНК. При достижении уровня впДНК >2,8 нг/мл прогнозируется прогрессирование тяжести заболевания, что является необходимым для подготовки матери и плода к досрочному родоразрешению. Определение концентрации впДНК >3,2 нг/мл позволяет прогнозировать синдром ЗВУР плода, что требует постановки вопроса о досрочном родораз-решении пациенток с ПЭ в интересах плода.

5. Определение полиморфизмов Я3890 генаЛДК57 и С825Т гена ОЫВЗ позволяет отобрать пациенток, у которых терапия препаратами бисопролола и ме-тилдопы может быть более эффективна. У носителей генотипа 389ЯЯ АБЯВ1 можно ожидать нормализацию вегетативного контроля над регуляцией ритма сердца, а у беременных с генотипами 825СТ и 825ТТ СЫВЗ улучшение функции эндотелия.

6. В группах риска по развитию ПЭ необходимо проведение разъяснительных бесед относительно модификации образа жизни и диетических привычек с указанием на нецелесообразность низкосолевой диеты. Этим беременным можно рекомендовать комплекс ПУР, а также прием льняного масло холодного отжима по 15 мл (3 чайных ложки) ежедневно, начиная с I триместра беременности.