Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Молекулы межклеточной адгезии и клеточно-цитокиновая реакция апоптоза лимфоцитов периферической крови при артериальной гипертонии с метаболическими факторами

На правах рукописи

УДК 616.12-008.331.1-056.5-097

Искандарова Ляйсан Рахимьяновна

Молекулы межклеточной адгезии и клеточно-цитокиновая реакция апоптоза лимфоцитов периферической крови при артериальной гипертонии с метаболическими факторами

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003466049

Пермь - 2009

003466049

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский

университет» Росздрава Муталова Эльвира Газизовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой терапии и

семейной медицины ФПК ППС

ГОУ ВПО «Пермская государственная

Медицинская академия им. акад.

Е.А. Вагнера» Росздрава Ховаева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Башкирский государственный

Медицинский университет» Росздрава Сахаутдинова Гульнара Муратовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита диссертации состоится «_ » _2009 г. в _час. на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрой госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ

ГОУ ВПО «Пермская государственная Медицинская

Академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Проблема артериальной гипертонии (АГ) является общемировой вследствие своей высокой распространенности и сопутствующего риска заболеваний. Результаты большого числа исследований, опубликованных в течение последних десятилетий, выявили различия в течении АГ, что, вероятно, отражает влияние таких факторов как возраст населения, общее состояние здоровья, экология, окружающая среда, культура и т.д. Уровень распространенности АГ по прогнозам будет увеличиваться, что связано с так называемой эпидемией ожирения, которая поразила многие развитые страны. Кроме того, такие факторы как недостаток физической активности, злоупотребление алкоголем, чрезмерное потребление соли, семейный анамнез гипертонии могут вести к повышению артериального давления.

Важное значение в становлении и течении АГ имеют признаки повреждения эндотелия, выражающиеся в развитии воспаления и нарушения баланса между факторами, продуцируемыми эндотелиоцитами (Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э., 2005). Эндотелиальная дисфункция - многогранный процесс, одним из ранних проявлений которого является нарушение биодоступности N0 под влиянием таких факторов как артериальная гипертония, дислипидемия, сахарный диабет (СД), курение, а также генетические дефекты, ишемическо-перфузионные повреждения эндотелия (Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Акатова Е.В. и др., 2005; Гельцер Б.И., Савченко C.B. 2004; Марков Х.М., 2005). Среди различных функций эндотелий участвует в выработке антигенов иммунокомпетентными клетками и секреции интерлейкина-1 - стимулятора Т-лимфоцитов. Увеличение концентрации Ig G ассоциируется с развитием сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, но не выявлено изменений у больных с церебральными сосудистыми заболеваниями. Отмечен тропизм к сосудистой стенке при образовании иммунных комплексов у больных АГ с повышенной концентрацией IgA. Имеются данные об участии IgE-зависимых реакций в активации тромбоцитов, повышении их активности, развитии сосудистого спазма.

Определенная роль в возникновении заболевания отводится аутоантителам

(антиэндотелиальным, антинейтрофильным, против базальных мембран) и

генетическим факторам (системы HLA), где иммуногенетическими маркерами

становятся HLA-10A, HLA-B18, ДВВ1. В развитии патологического процесса

значительная роль отводится цитокинам. Так, протеиназа-3 и миелопероксидаза

экспрессируются на мембране нейтрофилов при стимуляции цитокинов (ФИО-":, IL

- 6), являющихся посредниками межклеточных взаимодействий и поддерживающих

местное воспаление в сосудистой стенке (Насонов Е.Л., 1999). Это позволяет

з

XJ

предположить наличие вялотекущего воспаления сосудистой стенки, так как в развитии сердечно-сосудистых заболеваний отражаются многие процессы с вовлечением таких систем как кровь с ее гуморальными и клеточными элементами, кластерные варианты лимфоцитов с их распознающими механизмами (NK или CD16), активационным назначением (CD25 и CD8) и сигнальной системой (CD95-Fas).

В настоящее время доказано, что эндотелиальная дисфункция является не только непременным атрибутом АГ, но и приводит к прогрессированию заболевания, поражению органов-мишеней. Длительно существующая гемодинамическая перегрузка артерий, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатико-адреналовой системы (САС), воспаление сосудистой стенки с участием иммунной системы становятся основными причинами развития эндотелиальной дисфункции с нарастанием гиперкоагуляционной активности крови и реакции апоптоза. Программированная клеточная гибель путем апоптоза является процессом, контролирующим иммунный гомеостаз.

Реакция апоптоза в комплексной оценке иммунного статуса приобретает большую практическую значимость для диагностики, прогнозирования и мониторинга заболевания (Ковальчук JI.B., Чередеев А.Н., 1999; Сибиряк C.B. и др., 1999; Ярилин A.A. и др., 2000). Нарушение экспрессии Fas/ Fas " и Fas-опосредованного апоптоза выявлено при лимфопролиферативной патологии, ВИЧ-инфекциях, микобактериозе, аутоиммунных расстройствах (Черых Е.Р. и др., 1999; Бубнова Л.Н. и др., 1999; Останин A.A. и др., 1999; Юсупова Р.Ш., 2000; Sibiryak S. et al., 1998).

В связи с этим изучение механизма участия клеточных факторов, иммунной системы в целом, молекул адгезии, участников реакции апоптоза в развитии дисфункции эндотелия при метаболических нарушениях у больных АГ является важной актуальной задачей. Механизмы, регулирующие иммунный ответ при АГ с метаболическими факторами риска, мало изучены, неясна роль реакции апоптоза в течении заболевания. Исследование процессов, контролирующих пролиферативные и апоптотические механизмы при АГ с метаболическими нарушениями, может явиться ценным в диагностике поражений органов-мишеней, имеет прогностическое значение и позволит уточнить некоторые звенья патогенеза.

В связи с этим целью исследования явилась оценка экспрессии молекул адгезии, клеточно-цитокинового участия в реакции апоптоза лимфоцитов периферической крови при артериальной гипертонии с метаболическими факторами риска и уточнение их влияния на дисфункцию эндотелия.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамику и суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями.

2. Исследовать состояние липидного и углеводного обмена в группах обследованных.

3. Определить характер изменений содержания молекул межклеточной адгезии и фактора Виллебранда в сыворотке крови у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска.

4. Исследовать субпопулядионную структуру лимфоцитов, экспрессию Fas рецепторов на лимфоцитах периферической крови у больных артериальной гипертонией в зависимости от факторов метаболизма.

5. Изучить активность провоспалительных цитокинов (ФНО-П, ИЛ-1Г) и ИНФ-П) как участников реакции апоптоза при нарушениях метаболизма у больных артериальной гипертонией.

Научная новизна. Проведено исследование экспрессии молекул адгезии у больных артериальной гипертонией с различными нарушениями метаболизма (ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гиперлипидемия), осуществлен многофакторный статистический анализ взаимосвязи молекул адгезии с основными показателями гемодинамики и фактором Виллебранда. Установлена взаимосвязь между фактором Виллебранда и sP-селектином как показателя гиперкоагуляции, что позволяет рассматривать фактор Виллебранда как предиктор нарушения тромбоцитарного звена при дисфункции эндотелия у больных АГ с метаболическими факторами риска. Обнаружены изменения содержания CD25+ и CD95+ лимфоцитов в периферической крови больных АГ с метаболическими нарушениями, где увеличение экспрессии С095+(Раз)-лимфоцитов отражает интенсивность апоптоза иммуноцитов с нарастанием факторов метаболизма. Выявлена активация провоспалительных цитокинов (ФНО-G и ИЛ-IL!) как участников реакции апоптоза и косвенных показателей дисфункции эндотелия, где наибольшее участи в апоптозе лимфоцитов определено активацией ФНО-П как ключевого цитокина, обладающего воспалительной и иммунорегулирующей активностью. Выявлена взаимосвязь между уровнем CD95 и такими показателями СМАД как индекс времени и вариабельность артериального давления. Апоптотическая реакция у больных артериальной гипертонией обеспечена летками-участниками CD16+ (NK), CD25+, CD95+ и необходимыми цитокинами.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют расширению знаний о роли молекул адгезии в нарастании эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертонией с факторами риска метаболизма, а также участие С095+(Раз) и цитокинов ФНО-П и ИЛ-1П в реакции апоптоза зрелых иммуноцитов в поддержании иммунологического гомеостаза. Проведенное исследование свидетельствует о значимости оценки молекул адгезии и экспрессии клеточно-цитокинового комплекса лимфоцитов периферической крови при артериальной гипертонии и целесообразности использования этих показателей в комплексной оценке дисфункции эндотелия у больных с метаболическими нарушениями. Изучение реакции апоптоза при артериальной гипертонии может явиться дополнительным методом диагностики поражения органов-мишеней. Полученные сведения о спектре СО-экспрессирующих лимфоцитов (СТ>4, СБ 16, СБ25) в периферической крови в контексте иммунной патологии могут быть использованы как с диагностической, так и прогностической целью.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично проведено обследование всех больных. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методы обследования ревматологических больных, иммунологического обследования, статистические методы. Весь материал собран, обработан и проанализирован самостоятельно. Выводы и практические рекомендации подготовлены лично автором.

Положения, выносимые на защиту ;

1. Больные артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями имеют нарушения углеводного и липидного обмена, выраженность которых увеличивается с инсулинорезистентностью.

2. У больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями отмечен дисбаланс иммунной системы с высокой напряженностью иммунных процессов и активацией экспрессии молекул адгезии.

3. Развитие гиперкоагуляционного синдрома с повышенной наклонностью к тромбообразованию у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями может выявляться уже на ранних этапах заболевания и увеличивается в связи с инсулинорезистентностью и дисбалансом иммунной системы.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, практической работе МУ ГКБ № 13 г. Уфы.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в рамках «Проблемы основных заболеваний в экологически неблагополучных условиях Башкортостана», № 01200507996 и входит в план НИР БГМУ.

Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов БГМУ (Уфа-2004), международной конференции «Наукоемкие технологии» РАЕ (Хорватия - 2004), юбилейной конференции РАЕН (Москва - 2005), «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии (Москва - 2003), на международном конгрессе кардиологов по артериальной гипертонии, посвященной 100-летию Н.С.Короткова (С.Петербург - 2005), межкафедральном заседании госпитальной терапии, терапии ИПО, военной медицины с курсом военно-полевой терапии.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 научных работах, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 421 источников (100 отечественных, 321 иностранных). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного обследования 107 женщин с АГ, проходивших лечение в РКБ им. Куватова и ГКБ № 13 г. Уфы, средний возраст обследованных - 51,3 ± 2,2 года. Контрольную группу составили 25 практически здоровых женщин в возрасте от 30 до 58 лет (средний возраст - 49,5 ± 1,82 лет), при осмотре и клиническом обследовании не имевших признаков АГ, климактерических и метаболических

нарушений. Протокол исследования был одобрен Этическим Комитетом ГОУ ВПО «БГМУ РОСЗДРАВА».

Критерии включения:

1. больные с первичной АГ II- III стадии, 1-3 степени повышения АД, риск 2-4. Диагноз заболевания верифицирован с учетом рекомендаций ВОЗ/МОАГ/ВНОК;

2. возраст больных не старше 60 лет;

3. отсутствие регулярного приема гипотензивных и других лекарственных препаратов;

4. письменное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: клинические признаки ишемической болезни сердца, атеросклероза, мозговой инсульт или мозговые кровоизлияния в анамнезе, перенесенный инфаркт миокарда с зубцом Q, манифестированная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, беременность, заболевания почек, поражение печени, эндокринных органов, гематологические заболевания, варикозная болезнь, гинекологические заболевания, сахарный диабет I типа и 2 типа среднего, тяжелого течения.

Общеклинические, биохимические, инструментальные исследования

Иммунологические:

-клеточный иммунитет,

-гуморальный

иммунитет,

-клетки межклеточной

адгезии

- цитокиновыи комплекс,

- липидный спектр,

- фактор Виллеб-ранда, -СМАД,

- ЭхоКГ

Углеводный обмен:

- концентрация

глюкозы

-ОПТ

-инсулин

-С-пептид

Рис. 1. Дизайн исследования. 8

В первую группу вошли 30 больных гипертонической болезнью 2 стадии, во вторую - 25 женщин с ожирением и АГ, где повышение артериального давления предшествовало менопаузе, в третью группу включены 30 больных АГ с повышенной массой тела (окружность талии > 89 см - абдоминальный тип ожирения) и инсулинорезистентностью (с соотношением глюкоза/инсулин < 6 (ИР)), четвертую группу составили 22 женщины с АГ и сахарным диабетом II типа легкого течения (АГ с СД). Сравниваемые группы сопоставимы по полу (женщины) и возрасту.

Комплексное общеклиническое обследование включало измерение АД на плечевой артерии методом Короткова (за истинное значение принимался наименьший показатель АД на правой плечевой артерии при 3-х кратном измерении); лабораторные методы - развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга-Тареева, биохимические показатели крови с определением липидного спектра (содержание холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности), уровня глюкозы, креатинина, мочевины, электролитов, фибриногена, протромбинового времени, билирубина, аминотрансфераз; коагулограмму; электрокардиографию (ЭКГ); рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости; исследование глазного дна.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате «А1ока» 880-630 (Япония) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (А8Е).

Забор крови из локтевой вены для биохимических показателей и из пальца для определения гематологических параметров производился в стандартных условиях, при поступлении больных в стационар. Содержание липидов крови определяли ферментативным методом на аппарате фирмы «ЬаЬ5у51етз РР-901-М».

Оценка средних значений уровня и колебаний АД в течение суток проводилась по данным суточного мониторирования АД с помощью амбулаторной системы мониторирования артериального давления ТМ-2421, продолжительность мониторирования АД - 24 часа с интервалом измерений в дневные часы 15 минут, в ночные - 30 минут.

В качестве материала для исследования иммунной системы использовались тесты первого и второго уровня, включающие анализ данных лейкограммы венозной крови; исследование гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

Исследование клеточного иммунитета осуществлялось идентификацией популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки с использованием моноклональных антител серии «Клонспектр» («МедБИОСПЕКТР», г. Москва).

Исследование гуморального иммунитета проводилось путем количественного определения иммуноглобулинов класса в, А и М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле (Мапсни е1 а1, 1965).

Исследование неспецифической резистентности проводилось на основании оценки фагоцитоза частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (Меньшиков В.В., 1987; Шишкин В.Л. и соавт.); НСТ - теста,

определения комплементарной активности сыворотки крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН50.

Для изучения клеток, причастных к апоптозу - CD16 (NK), CD25, CD95 (Fas-апоптоз), CD8 - мазки обрабатывали флюоросцированной моноклональной иммунной сывороткой к CD-рецепторам лимфоцитов производства ООО «Препарат» (Н.Новгород), затем подвергали микроскопическому и иммунофлюоросцентному анализу. Содержание цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-ip, ИНФ-у, ФНО-а) определяли методом твердофазного ИФА с набором диагностических систем «Веста» (С.Пб), результаты иммуноферментного анализа оценивали на планшетном фотометре.

Молекулы межклеточной адгезии (ММА) (sVCAM-1, sICAM-2, sP-селектин) изучали иммуноферментным методом на анализаторе «AMER С А ЯД» (Англия) с использованием коммерческих наборов BenderMedSystems ВСМ. Концентрации ММА в сыворотке крови доноров, полученных в лаборатории, соответствовали данным, представленным фирмой - изготовителем.

Фактор Виллебранда (ФВ) оценивался количественным методом, процентное содержание ФВ в исследуемой плазме определяли по времени агглютинации тромбоцитов с помощью калибровочного графика.

Исследование углеводного обмена включало:

• определение концентрации глюкозы в капиллярной крови глюкозооксидазным методом с помощью стандартных наборов «BIOLA-TEST» LACHENA (Чехия);

• оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) по стандартной схеме с введением 75 г глюкозы per os;

• определение концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови с помощью стандартного набора «INSULIN RIA DSL 1600»; инсулинорезистентность (ИР) оценивалась как снижение отношения концентрации глюкозы крови (мг/дл) к уровню ИРИ (мкед/мл) < 6.

• определение концентрации С-пептида в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью стандартного набора «C-PEPTID OF DSL - 7000».

Статистическая обработка материалов проведена на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа. Результаты представлены в виде среднего значения (М), 95 % доверительного интервала, ошибки средней (m). Статистическую значимость различий числовых значений определяли с использованием парного и непарного критериев Стьюде нта. Достоверность различий количественных данных устанавливали путем проверки «нулевой» гипотезы с использованием критерия Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение систолического и диастолического давления у больных АГ с различными вариантами течения различалось как по уровню среднего, так и дневного и ночного давления. Среди больных АГ с метаболическими нарушениями САД за сутки превышало значений контрольной группы. Также установлены значимые различия САД в. дневные и ночные часы во всех наблюдаемых группах (рис.2). У больных АГ и ИР ДАД за сутки имело наибольший уровень повышения.

ю

При изучении индекса времени (ИВ) было выявлено достоверное увеличение показателей во всех исследуемых группах.

Нарастание метаболических факторов при АГ сопровождалось значимыми отклонениями параметров внутрисердечной гемодинамики с уменьшением фракции выброса, повышением общего периферического сопротивления. Установлено снижение показателей раннего диастолического кровотока левого желудочка уже в группе пациентов со стабильным течением ГБ, более значимо оно уменьшалось в группе больных АГ с метаболическими нарушениями (ожирение и инсулинорезистентность) и у пациентов АГ с СД.

^ САДс.мм.рт.ст ■ САДц.мм.рт.ст И САДн.мм.рт.ст

с.мм.рт.ст н.мм.рт.ст

I ДАДц.мм.рт.ст

Рис. 2. Показатели СМАД у больных АГ по САД и ДАД (M+m) (1- Гб, 3 - АГ и О, 4 - АГ и ИР, 5 - АГ и СД, мм рт.ст.).

контроль, 2

Одновременно значимо увеличивалась скорость предсердного наполнения левого желудочка, а соотношение скоростей раннего кровотока и предсердного наполнения левого желудочка (VE/VA) было достоверно ниже при осложненном течении АГ. Параллельно было отмечено высоко значимое уменьшение площади раннего диастолического давления (Е) и увеличение площади фазы систолы предсердий (А) у пациентов АГ с метаболическими нарушениями. Рост вклада систолы предсердия происходит за счет увеличения продолжительности фазы медленного наполнения у больных ГБ, значимо увеличивается при АГ с ИР, а скорость кровотока в этот период снижается.

ГБ

/Ги

) А

М1Р А

ИСД

20%

опсс

15 -

15,8

10-

-11,2-

■ И,» -

-10-

-15-

-7

ФВ

-7,9

-12,6

5.4

ГБ АГ и О АГиИР АГиСД

Рис.3. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных АГ.

При изучении липидного спектра плазмы крови у больных АГ с ИР выявлено значимое повышение уровня общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) (рис.4). Масса тела у больных АГ была повышенной в последних трех группах, индекс массы тела (ИМТ) у пациентов с ИР в среднем превышал 30 кг/м2.

7

Контроль

АГ и О АГ и ИР АГ и СД

Рис. 4. Характеристика липидного спектра у больных АГ.

Исходный уровень глюкозы у обследованных больных превышал показатели контрольной группы, параллельно нарастали значения глюкозы в глюкозо-толерантном тесте. Наиболее значительные изменения были отмечены в группе пациентов с АГ и ИР и СД. Отмечается значимая гиперинсулинемия как натощак, так и при нагрузке глюкозой. Эти показатели увеличиваются по мере нарастания метаболических нарушений, а у больных СД отмечается самый высокий уровень инсулина по сравнению с другими группами. Индекс соотношения концентрации глюкозы натощак и концентрации ИРИ-0, характеризующий периферическую чувствительность к инсулину, значительно снижался у больных АГ, отнесенных группе инсулинорезистентных, концентрация ИРИ-0 параллельно повышалась в группе лиц с ГБ и АГ с ожирением.

В группах больных АГ с ожирением и инсулинорезистеитностью отмечается увеличение содержание С-пептида. Статистическая значимость выявляется преимущественно у больных АГ с ожирением и ИР и СД по сравнению с контролем и показателями больных АГ только с ожирением и ГБ, снижение С-пептида через 2 часа после нагрузки высоко значимо при СД.

Рис. 5. Показатели глюкозы натощак и через 2 часа у больных АГ.

115,5

Контроль ГБ

АГ + АГ + ИР АГ+СД ожирение

Рис. 6. Концентрация инсулина у больных АГ в зависимости от инсулинорезистентности

контроль

ГБ

I—-1-1-

АГ + ожир. АГ + ИР АГ + СД

Рис. 7. Показатели периферической чувствительности к инсулину и уровень С-пептида у больных АГ в зависимости от инсулинорезистентности.

Результаты изучения иммунного статуса, проанализированные в зависимости от длительности заболевания и степени выраженности метаболических нарушений, выявили тенденцию к изменению показателей иммунитета, что проявилось снижением уровня CD3, CD4 и CD8 лимфоцитов по мере нарастания метаболических факторов риска при тенденции к повышению уровня лимфоцитов (рис.8). Значимые! изменения отмечены у больных АГ с ИР. Главный комплекс гистосовместимости HLA-DR напротив возрастал при нарушениях метаболизма.

70

ЕЗЛимфоц □ CD 3

BCD 4 ЕЗ CD 8

□ HLA-DR

Контроль ГБ АГ и О АГ и ИР АГ и СД

Рис. 8. Иммунные показатели у больных АГ.

С нарастанием метаболических нарушений у больных АГ отмечается статистически значимая тенденция к снижению уровня Е-РОК и Еа-РОК по сравнению с группой контроля и больными ГБ (рис.9).

80

■ Т-лимфоциты Е-РОК, %

20

40

60

0

контроль ГБ

АГ+ АГ+ ИР АГ+ СД ожирение

Рис. 9. Оценка субпопуляций Т-лимфоцитов у больных АГ.

Корреляционный анализ показал наличие достоверной обратной связи средней силы между ТГ и Т-лимфоцитами. Обнаружено наличие корреляционной связи ОХС-Т-лимфоцитов Е-РОК у больных АГ с ожирением, а также зависимость уровня Т-лимфоцитов Е-РОК и Т-активных лимфоцитов Еа-РОК от выраженности абдоминального ожирения.

Отмечена тенденция к возрастанию фагоцитарной активности нейтрофилов как по числу активных нейтрофилов, так и по поглотительной способности. Нарушение метаболизма углеводов повышало фагоцитарную активность нейтрофилов.

В спонтанном тесте при восстановлении нитросинего тетразолия получено достоверное снижение показателей степени повреждения нейтрофилов при углеводном дисбалансе, а тест со стимуляцией выявил снижение во всех группах больных с АГ. Индекс стимуляции превышал контрольные величины.

Изучение гуморального звена иммунитета у больных АГ также выявило ряд изменений. Исследование содержания В-лимфоцитов показало тенденцию к увеличению их уровня у всех больных АГ. Наиболее выраженные сдвиги были выявлены по 1% А у больных АГ с метаболическими нарушениями. Такое увеличение является закономерным, так как получена высоко значимая корреляция его содержания с ОХС и ТГ, а также обратная корреляция с показателями СМАД. Значения и ^М имели тенденцию к снижению и не достигали значимых величин кроме снижения ^Сг при СД

■ НСТ спонтанный —•—НСТ стимулированный

I II III IV V

Ш стимуляции НСТ

Рис. 10. Показатели НСТ- теста у больных АГ (1-группа контроля; Н-группа ГБ;

Ш-группа АГ и О; 1У-группа АГ с ИР; У-группа АГ и СД).

С развитием метаболических нарушений у больных АГ наблюдается относительная гипокомплементемия со снижением комплементарной активности у больных АГ с ИР и больных АГ с СД по сравнению с группой контроля. Выявленные нарушения гуморального звена иммунитета свидетельствуют о наличии иммунокомплексной патологии при АГ с ИР. Установлена прямая связь между уровнями ЦИК и ТГ.

1д А

1д 6

1д м

комля, акт.

Рис. 11. Показатели гуморального иммунитета у больных АГ (1-группа контроля; II-группа ГБ; Ш-группа АГ и О; 1У-группа АГ с ИР; У-группа АГ и СД).

Оценка состояния неспецифических факторов иммунитета показала, что при длительности заболевания до 5 лет нарушений в системе иммунитета не выявлено. Результаты, полученные у больных АГ с длительностью заболевания от 5 до 10 лет, отражают развитие дисбаланса в иммунной системе, заключающегося в разнонаправленных изменениях показателей Т- и В-лимфоцитов, неспецифического звена иммунитета.

Установлена тенденция к снижению Т-лимфоцитов и тенденция к В-лимфоцитозу, увеличению содержания лейкоцитов, экспрессирующих Н1.А- [Ж. У

16

больных с длительностью заболевания более 10 лет определено дальнейшее снижение Т-лимфоцитов, индекса С04+/С08+, нарастание с высокой степенью значимости НЬА-ОЯ комплемента и ^ А (рис.12).

В СО 3+ ЕЗ С 04+ ШС08+

У

■ Лейкоциты □ Лимфоциты

Контроль <5 лет 5-10 лет >10 лет

Рис. 12. Показатели клеточного и гуморального иммунитета зависимости от длительности заболевания

■ С04+/С08+

асо1б+

■ С022+

□ Н1_А-ОР Ш 1д Аг/л

□ 1двг/л

больных АГ в

Нами была изучена экспрессия растворимых молекул адгезии бУСАМИ и 81САМ-2 из группы суперсемейства иммуноглобулинов, а также эР- селектин. Роль вГСАМ - 2 как предиктора воспаления у больных АГ выявлена снижением показателей во всех группах больных. Уровень растворимой формы молекулы адгезии сосудистого эндотелия суперсемейства иммуноглобулинов 1 типа - бУСАМ -1 имел тенденцию к повышению также во всех группах пациентов с АГ. Показатели экспрессии эР - селектина имели также отчетливую тенденцию к повышению.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь между содержанием эЮАМ - 2 и ТГ, ОХС и глюкозой. Обнаружена прямая зависимость б1САМ - 2 с уровнем В-лимфоцитов. Было отмечено, что экспрессия вУСАМ - 1 зависит от таких факторов, как ТГ, ИМТ, суточного индекса САД. Уровень Т-лимфоцитов обратно пропорционален концентрации в УСАМ - 1, отмечена взаимосвязь с ЦИК.

Содержание бР - селектина коррелирует с выраженностью ожирения, уровнями ТГ, инсулина и фактором Виллебранда, отражающим высокий тромбогенный риск при нарушениях метаболизма.

в1САМ - 2 вУСАМ -1 эР - селектин

Рис. 13. Молекулы межклеточной адгезии у больных АГ

Изучение фактора Виллебранда (ФВ) у больных АГ выявило повышение его уровня практически во всех группах больных. В группе больных АГ и повышением уровня ТГ с наличием ИР уровень ФВ высоко значимо увеличивается по сравнению с пациентами АГ с нормотриглицеридемией .

{"-"""Т- и - ■ - - □—

.........и— 1

• ТГ выше 1,7 ммоль/л

- О ТГ ниже 1,7 ммоль/л

К 1 гр - ГБ 2 гр - АГ+О 3 гр - АГ+ИР АГ и СД

Рис. 14. Уровень Фактора Виллебранда у больных АГ в зависимости от показателей

триглицеридов.

Обнаружена значимая корреляционная связь у пациентов с АГ между уровнем ФВ и эР - селектином, который экспрессируется на поверхности активированных тромбоцитов, способствуя развитию гиперкоагуляции.

Выявлены некоторые особенности лейкопоэза, лейкограммы и функционального потенциала клеточно-фагоцитарной формы. Так, палочкоядерные клетки в среднем составляют показатель нижней границы нормы, сегментоядерные нейтрофилы также определялись в среднем на нижнем пределе и были несколько выше при АГ с СД. У моноцитов отмечена повышенная обеспеченность, а их содержание было значимо выше верхней нормы.

Количество лейкоцитов у всех обследованных больных сохранялось на нормальном уровне, хотя был ниже у больных АГ с ИР. Клеточно-фагоцитарный потенциал колебался в большом диапазоне, максимум своей величины составил при АГ с СД, что выше нормы. В остальных группах он был близким к нижней ее

границе. Отмечена также напряженность в обеспечении организма пациентов лимфоцитами с последующим изменением уровня специфического иммунного потенциала (СИЛМП).

Уровень лимфоцитов был в основном выше нормы, особенно при АГ с СД, АГ с ожирением. Отмеченные количественные сдвиги нашли свое отражение на уровне специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП), который оказался максимальным у больных СД с АГ и АГ с ИР (0,73 у.е.) и минимальным при ГБ (0,59 у.е.). Таким образом, функционирование клеточных комплексов крови пациентов АГ с различными нарушениями является весьма лабильным и связано с такими факторами как ИР и СД.

При АГ с различными проявлениями в отношении СГМ-хелперов, уровень С016+лимфоцитов был в основном ближе к контрольным величинам, а при АГ с ожирением и СД значимо ниже нормы (р<0,01). То же выявлено по отношению к уровню С025, но здесь уже значимо показатель снижается во всех группах пациентов с АГ. В отношении клеток СП95+ выявлено относительное благополучие, только при АГ с ИР и АГ с СД значимо повышено (р<0,05).

При разной длительности АГ уровень апоптотических реакций-клеток СШ6+(ЫК) этот показатель был в пределах нормы и только при длительности больше 10 лет значимо снижен (р<0,05). Уровни клеток С025, активированные 1Ь-2, также снижались только при большой длительности течения АГ (больше 10 лет). Наибольшее благополучие было отмечено в концентрации С095(Ра5-апоптоз), во всех группах показатель не опускался ниже нормы, лишь при длительности АГ больше 10 лет несколько отставал от нормы. Оценка уровня С095+ как экспрессии Раз-рецепторов, активизирующих апоптоз нейтрофилов, выявила его повышение в группах больных АГ с метаболическими нарушениями. Проведенный корреляционный анализ показал взаимосвязь между уровнем С095+ и всеми показателями СМАД: высокая значимость суточными индексами САД .

С016 СО 25 СО 95

С016 СО 25 СО 95

Рис. 15. Клеточный спектр обеспечения общего иммунитета лимфоцитами-участниками апоптоза у больных АГ: 1 - различного течения, 2 - в зависимости от

длительности заболевания.

Однако апоптотический эффект зависит не только от самих исполнителей, но и от медиаторов межклеточного взаимодействия, в частности, от цитокинов. Нами были изучены цитокины 1Ь-1р, ИФН-у, ФНО-а . Анализ проведенных исследований показал значительное превышение уровня контроля цитокина 1Ь-1р. Содержание ИФН-у по своему содержанию мало отличалось от контрольных величин у больных ГБ и АГ с ожирением кроме АГ с ИР, где оно увеличивалось в 1,7 раза (р0,05) и при АГ с СД - в 1,8 раза. Наиболее выраженными оказались изменения ФНО-а. Во всех обследованных группах значения этого цитокина превышали контрольную группу в 4-5 раз.

11.-1 ИФН- ФНО-а

Рис. 16. Уровень цитокинов - участников апоптоза у больных АГ.

Наибольшее участие в апоптозе определено ФНО-а как ключевого цитокина, обладающего воспалительной и иммунорегуляторной активностью. Второе место занимает 1Ь-1 р и меньше реагирует ИФН-у. Однако, следует отметить, что у больных ГБ при повышении 1Ь-1р и ФНО-а уровень ИФН-у несколько понижался, а у пациентов АГ с ожирением меньше нарастал уровень ФНО-а. Возможно, в определенной степени уровень цитокинов зависит от общей реактивности организма и особенностей патогенеза АГ.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертония у женщин часто сочетается с метаболическими факторами риска: ожирением, гиперлипидемией, инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией.

2. С нараганием метаболических факторов у больных АГ наблюдается повышение экспрессии молекул адгезии сосудистого эндотелия; растворимый б1САМ-2 значимо снижается во всех группах больных артериальной гипертонией, параллельно нарастают показатели вУСАМ-! и вР-селектина.

3. Высокий уровень бУСАМ-1 и вР-селектина является маркером сосудистого повреждения у больных артериальной гипертонией.

4. Диагностически значимые изменения в процессе апоптотической реакции обеспечены клетками-участниками CD16(NK), CD25- ИЛ-2, CD95 (Fas). Маркер активации Т- и В-лимфоцитов CD25+ лимфоцита наиболее значимо понижался у больных АГ и ожирением и при развитии инсулинорезистентности.

5. При нарастании метаболических факторов риска у больных артериальной гипертонией выявляются нарушения «апоптотической реактивности» лимфоцитов периферической крови, которые выражаются в снижении чувствительности лимфоцитов к апоптозу и снижении интенсивности Fas-опосредованного апоптоза при активации лимфоцитов. Максимальные нарушения апоптоза характерны при инсулинорезистентности и сахарном диабете.

6. Совокупность нарушений субпопуляционной структуры, цитокинового статуса и апоптоза лимфоцитов позволяют полагать дефицит естественных регуляторных клеток и нарушения апоптоза лимфоцитов при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями, патогенетически значимыми в развитии дисфункции эндотелия и гомеостаза. |

7. Диагностически значимые изменения функции эндотелия проявляются нарушением субпопуляций клеточного иммунитета со снижением Т-лимфоцитов, увеличением экспрессии CD95+, а также изменением i показателей межклеточной адгезии sVCAM-1, sICAM-2, sP-селектина и | фактора Виллебранда, что позволяет считать эндотелиальную дисфункцию | многофакторным состоянием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения объективной и полной картины состояния иммунной системы у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами кроме стандартных методов обследования можно использовать исследование иммунной системы в частности молекулы межклеточной адгезии, экспрессию цитокинов.

2. При диагностике эндотелиальной дисфункции рекомендуется обращать внимание на функциональное состояние иммунной системы.

3. Диагностика эндотелиальной дисфункции показана больным артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска такими как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммунная система как предиктор эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями / Искандарова J1.P., Амирова А.Р., Мингазетдинова JI.H. // Фундаментальные исследования. - 2006. - № 5. - С.92-93.

2. Показатели межклеточных молекул адгезии, иммунной системы при артериальной гипертонии / Искандарова Л.Р., Хайбулина Н.Г., Амирова А.Р., Муталова Э.Г. // Современные наукоемкие технологии . - 2005. - №10. - С.43 -44.

3. Система иммунитета и структурно — функциональные изменения сосудов при артериальной гипертонии / Мингазетдинова Л.Н., Искандарова Л.Р., Хайбулина Н.Г., Амирова А.Р., Муталова Э.Г., Еникеева С.А. // Успехи современного естествознания. - 2006. - №2. - С.55.

4. Молекулы адгезии и клеточно - цитокиновый комплекс в ремоделировании сосудов при артериальной гипертонии с метаболическими факторами риска / Искандарова Л.Р., Муталова Э.Г., Смакова Э.Р., Мингазетдинова Л.Н., Сахаутдинова Г.М. // Российский кардиологический журнал. - 2008. - №5. С. 14 - 20.

5. Влияние инсулинорезистентности и ожирения на клеточно - цитокиновый комплекс апоптоза у пациентов артериальной гипертонией / Мингазетдинова Л.Н., Искандарова Л.Р., Муталова Э.Г., Сахаутдинова Г.М. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2008. - С.406.

6. Клеточно - цитокиновая реакция апоптоза у женщин артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями / Искандарова Л.Р., Мингазетдинова Л.Н., Муталова Э.Г. // ГОУ ВПО «БГМУ» Общественная организация «Медики Башкортостана». - 2008. - С.123 - 126.

7. Состояние эндотелия у больных гипертонической болезнью в зависимости о течения заболевания / Муталова Э.Г., Стрекалова Л.Ф., Касаткина Е.Е., Искандарова Л.Р., Галимуллина E.H. // Вестник Оренбургског государственного университета. - 2006. - № 10, - С. 186-191.

8. Оценка метаболических нарушений на иммунный статус и молекулы межклеточной адгезии у больных артериальной гипетонией / Искандарова Л.Р. Муталова Э.Г., Шириазданова С.Р., Мингазетдинова Л.Н. // ГОУ ВПО «БГМУ> Общественная организация «Медики Башкортостана». - 2008. - С. - 126 - 129.