Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Закономерности изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции у больных с перитонитом при териальной гипертензии артериальной гипертензии

На правах рукописи

Трусова Юлия Сергеевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.03.03. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Я АПР 2013

Чита - 2013

005057628

Работа выполнена в ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения России,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шаповалов Константин Геннадьевич Официальные оппоненты:

Ст епапов Александр Валентинович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф

Голуб Игорь Ефимович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет", заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация: ФГБУ ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА", г. Москва.

Защита диссертации состоится "/о" апреля 2013 г. в ^ на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан " марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208. 118. 01 д.м.и., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Синдром системного воспалительного ответа и сепсис являются глобальными нерешенными проблемами современной медицины (Ар-тюшкова Е.Б., 2010). Среди наиболее частых причин развития сепсиса выделяется острый распространенный перитонит, при котором отмечается неуклонный рост заболеваемости и стабильно высокая летальность, достигающая 50-85% (Глухов A.A., 2011). Трудности в лечении во многом обусловлены отсутствием единого понимания патогенеза изменений гемостаза и микроциркуляции при абдоминальной инфекции и генерализованной ответной реакции организма на воспаление (Patel K.N., 2008; Гельфанд Б.Р., 2010; Бочарова К.А., 2010).

Основными факторами, ведущими к синдрому системного воспалительного ответа, определяющего течение перитонита, являются мор-фофункциональные особенности брюшины, ранние реактивные изменения клеточных взаимодействий, нарушения тканевой перфузии (Furie В., 2007; Алексеев Д.В., 2011). Успех лечебных мероприятий зависит не только от полноценной хирургической санации и выбора этиотропной терапии, но и от адекватной коррекции гемореологических и метаболических нарушений (Томкюк Н.Д., Данилина Е.П., Черных А.Н., 2010).

Особенно значителен показатель летальности в терминальной стадии перитонита, в случае развития у больных инфекционно-токсичес-кого шока, в группе пациентов пожилого й старческого возраста, при исходных хронических заболеваниях, таких как: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов и мозговых артерий, артериальная ги-пертензия (Сараев А.Н., Курбонов K.M., Махмадов Ф.И., 2010). Наличие фоновой патологии усложняет проведение хирургического вмешательства, анестезиологического пособия и течение раннего послеоперационного периода (Deen Uil Ca, 2008; Глухов A.A., 2011). Особое значение имеет артериальная гипертензия, поскольку это самое распространенное сопутствующее заболевание на сегодняшний день у хирургических больных (Сараев А.Р., 2010).

Вместе с тем, за последние годы появились возможности для углубления знаний в области механизмов воспаления, ремоделирования микроциркуляторного русла и секреторной активности эндотелия, в том числе при гипертензии. В частности, значительно расширились представления о системах иммунитета, гемостаза, роли про - и антивоспалительных цитокинов в формировании различных патологических состояний человека (Кузник Б.И., 2010; Пантелеев М.А., 2010; Казанцев A.B., 2011).

Патогенетические механизмы нарушений сосудисто-тромбоцигар-ного гемостаза и микроциркуляции при перитонитах и наличии артериальной гипертензии требуют уточнения, имеются противоречивые сведения относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют данные о динамическом изменении свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов. Требуют существенного углубления сведения о влиянии ремоделирования сосудистого эндотелия на его функциональную активность, течение мехе клеточных и эндотели-ально-клеточных взаимодействий при перитоните. Необходимо уточнение представлений об изменении состояния и регуляции микрокровотока на фоне девиаций сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и лим-фоцитарно-пластиночной адгезии у пациентов с системным воспалительным ответом при сопутствующей артериальной гипертензии.

Цель исследования - установить механизмы изменений функционального состояния тромбоцитов и регуляции системы микроциркуляции при артериальной гипертензии у больных с перитонитом.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Оценить состояние агрегационной функции тромбоцитов, коллаген-связывающую активность фактора Виллебранда, лимфоцитарно-тром-боцитарную адгезию у больных с перитонитом при артериальной гипертензии.

2. Выявить изменения микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных с перитонитом в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии.

3. Определить уровень ТЫ Ра, 1Ь-1р, 1Ь-10, концентрацию металлопроте-иназы АОАМТ8-13 и ее ингибитора в крови больных с перитонитом при сопутствующей артериальной гипертензии и без данной патологии.

4. Проследить корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции и системы гемостаза при перитонитах на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла вследствие артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования.

Впервые установлено, что в крови больных с перитонитом и артериальной гипертензией относительно пациентов без сопутствующей патологии отмечалось усиление лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, активация агрегационной способности кровяных пластинок, падение содержания в кровотоке металлопротеиназы АОАМТ8-]3.

Впервые выявлено, что наличие артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается снижением показателя микроциркуляции, усилением его вариабельности, возрастанием шунтирования

с увеличением максимальных амплитуд колебаний кровотока в пульсовом, дыхательном и эндотелиальком диапазонах, снижением амплитуд нейрогенного и миогенного характера.

Впервые показано, что исходное ремоделирование сосудов сопровождается более выраженной инкрецией ЮТос, 1Ь-1р и 1Ь-10 при системном воспалительном ответе у больных с перитонитом.

Установлена взаимосвязь нарушений микрокровотока и сосудистого тонуса у пациентов с перитонитом с агрегационной способностью тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и уровнем ТЫРа, 1Ь-1р при исходном ремоделировании кровеносного русла вследствие артериальной гипертензии.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

В исследовании получены новые данные о динамических изменениях состояния микроциркуляции, системы гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, продукции про- и противовоспалительных цитокинов при перитоните в зависимости от фонового ремоделирова-ния сосудов.

Новые сведения позволяют расширить представления о течении послеоперационного периода и оптимизировать терапевтические подходы к лечению пациентов с перитонитом и сопутствующей артериальной гипертензией.

Внедрение результатов работы. Результаты данного исследования применяются в комплексном лечении больных в отделении анестезиологии - реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы, а также при проведении занятий на кафедрах патологической физиологии, факультетской хирургии с курсом урологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия", паучно-практических конференций и циклов усовершенствования врачей-хирургов, трансфузиологов и анестезиологов-реаниматологов.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2009), на II съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008); на I съезде апестезио-логов-реаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011), на II съезде хирургов Забайкальского края (Краснокаменск, 2011), на XIII съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012).

Положения, выносимые на защиту:

1. Сопутствующая артериальная гипертензия у больных с перитонитом сопровождается возрастанием функциональной активности тромбоцитов, потенцированием их агрегации, коадгезивных взаимодействий с лимфоцитами, увеличением коллагенсвязывающего потенциала фактора фон Виллебранда.

2. Стимуляция эндотелия при артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается изменениями состояния микроциркуляции с разнонаправленными сдвигами компонентов его регуляции, перераспределением нутритивного и шунтового кровотока, возрастанием уровня цитокинов.

3. У больных с перитонитом на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла выявляются корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции, системы гемостаза, маркерами воспалительной активности.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 рисунком и 24 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клшшческой характеристики больных, четырех глав собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из отечественных и зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции РФ и Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2000 ред.).

Клиническая характеристика обследуемых групп пациентов.

Обследовано 112 больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Пациенты находились на стационарном лечении в отделении анестезиологии и реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы в период с 2008 по 2012 гг.

Объектом исследования являлись: здоровые люди и больные с перитонитом, а также их кровь.

Возраст варьировал от 35 до 55 лет. Мужчины составляли 64%, а женщины - 36%.

Критерии включения в исследование:

1-я группа: 41 больной с перитонитом в раннем послеоиерацион-

ном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), находящийся на лечении в условиях отделения анестезиологии и реанимации;

2-я группа: 71 больной с перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), находящийся на лечении в условиях отделения анестезиологии и реанимации, с сопутствующей артериальной гипертензией.

Критерии исключения из исследования: время от момента перфорации более суток, пациенты с тяжелой соматической патологией - туберкулезом, онкологическими и цереброваскулярными заболеваниями, декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, алиментарным истощением или ожирением, лица с физической алкогольной зависимостью, курильщики, а также больные с хронической почечной, печеночной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких с дыхательной недостаточностью, заболеваниями почек и надпочечников, патологией щитовидной железы, пациенты с тяжёлым сепсисом и септическим шоком.

Артериальная гипертензия диагностировалась на основании данных анамнеза, ЭКГ и ЭхоКГ-исследований. У всех пациентов 2-й группы отмечались признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Как правило, больные не получали регулярную антигипертензивную терапию. Уровень систолического артериального давления у пациентов 2-й группы составлял 160-179 мм.рт.ст, диастолнческого 100-109 мм.рт.ст., что соответствовало 2 стадии гипертонической болезни.

Группу контроля сформировали 32 здоровых человека, сходных по половым и возрастным характеристикам.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) выполнялась аппаратом "ЛАКК 02" (Россия). Датчик устанавливался в нижней трети предплечья по наружной поверхности на 4 см проксимальнее шиловидных отростков. Оценивались показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (ст), коэффициент вариации (Ку). После вейвлет-анализа рассчитывались показатели шунтирования (ПШ), нейрогенного (НТ) и миогенного (МТ) тонуса сосудов, а также максимальные амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном, миогенном, дыхательном и пульсовом диапазонах.

Оценка агрегациоинон функции тромбоцитов и определение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда.

Агрегацию тромбоцитов исследовали в обогащенной тромбоцитами плазме с использованием анализатора агрегации тромбоцитов

"SOLAR". В качестве индуктора агрегации тромбоцитов применяли растворы АДФ (концентрация 5 и 10 мкг/мл), рнстоцетина (15 мг/мл) и адреналина (2,5 мкг/мл) (ООО "Технология-стандарт"). Агрегацион-ная способность тромбоцитов оценивалась по интенсивности светоп-ропускания. Устанавливались степень агрегации - максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора (измеряли в %) и скорость агрегации по максимальному наклону кривой светопропускания (%/мин.).

Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда определялась ристоцетиновым методом с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов "SOLAR".

Оценка лимфоцитарно-тромбоцнтарной адгезии (ЛТА).

Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводилось по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999).

ИФА методы исследовании.

Уровень цитокинов TNFcc, IL-ip, IL-10 в крови больных и здоровых людей устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов "Bender MedSystems" (Австрия), концентрация антигена ADAMTS-13 и его ингибитора - с использованием реактивов фирмы Technoclone GmbH (Австрия), в соответствии с инструкцией производителя.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета статистических программ Stalistica, версия 6,0, пакета программ Biostat и Microsoft Excel 2003. При сравнении показателей исследуемых групп использовались методы непараметрической статистики, в связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах. Числовые данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартилыгого интервала с указанием точного значения статистической значимости (р). При сравнении двух независимых выборочных совокупностей по одному признаку использовался критерий Манна-Уитии. Корреляционный анализ выполнялся с применением коэффициента ранговой корреляции Сгшрмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние микроциркуляции и колебаний кровотока у больных с перитонитом.

Выполнение неинвазивного исследования микрокровотока с помощью метода ЛДФ позволило установить, что в 1-е сутки раннего послеоперационного периода показатель микроциркуляции у больных

2-й группы превышал значения пациентов 1-й группы в 1,3 раза (р,<0,05), при этом коэффициент вариации повышался в 1,3 раза как относительно контрольной группы (р<0,01), так и по сравнению с пациентами без сопутствующей патологии (р,<0,01) (табл. 1).

У больных с исходной артериальной гипертензией отмечалось возрастание НТ в 1,3 раза (р,<0,05) - по сравнению с пациентами без сопутствующей патологии. При этом наблюдалось увеличение миоген-ного тонуса у всех больных с перитонитом по сравнению со значениями данного параметра у здоровых людей - на 15% (р<0,05) у пациентов 1-й группы и на 30% (р<0,05) - у больных 2-й группы. Кроме того, ПШ в группе больных с перитонитом и сопутствующей артериальной гипертензией на 16% превышал значение данного параметра у пациентов без исходного ремоделирования сосудистого русла (р(<0,05) (табл. 1).

На 2-е сутки послеоперационного периода у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией ПМ по сравнению с больными

1-й группы возрастал в 1,3 раза (р,<0,05), а коэффициент вариации повышался в 1,2 раза ^<0,05) (табл. 1). При наличии исходного ремоделирования сосудистого русла отмечалось увеличение НТ в 1,2 раза как относительно группы контроля (р<0,05), так и по сравнению с пациентами без сопутствующей патологии (р,<0,05). Одновременно наблюдалось возрастание миогеяного тонуса у всех больных с перитонитом по сравнению со значениями данного параметра у здоровых людей - на 18% (р<0,05) у пациентов 1-й группы и на 30% (р<0,05) -

2-й группы (табл. 1).

Установлено, что на 2-е сутки послеоперационного периода показатель шунтирования возрастал у всех больных с перитонитом, причем при сопутствующей артериальной гипертензией на 25% превышал значение данного параметра у пациентов без исходного ремоделирования сосудистого русла (р,<0,05) (табл. 1).

Следовательно, на 2-е сутки у пациентов с перитонитом после перфорации полого органа брюшной полости отмечалось прогрессирова-ние изменений показателей микроциркуляции и сосудистого тонуса, причём исходное ремоделирование сосудистого русла при артериальной гипертензии сопровождалось усугублением сдвигов данных параметров.

На 3-й сутки послеоперационного периода у больных 1-й и 2-й групп сохранялась разница параметров микрогемоциркуляции.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции и колебаний кровотока у больных с перитонитом (Ме [25й;75й перцентили])

Показатель Сутки Контроль (:п=20) 1 группа (п=25) 2 фуппа (п=27)

ПМ, пфед. 1 5,42 [5,34;5,77] 4,10 [4,0 ¡2;4,47] р<0,05 5,26 [5,04;5,41] р,<0,05

2 4,20 [4,07;4,46] р<0.05 5,49 [5,26;5,63] р,<0,05

КУ, % 1 25,34 [23,91;27,24] 26,56 [25,26;27,94] 34,97 [33,03;36,12] р<0,05 р.0,01

2 28,46 [25,25;32,97] 36,50 [33,03:38,12] р<0,01 р,<0,05

ПЩ пф.ед. 1 0,93 [0,78; 1,12] 1,25 [1,01;1,36] р<0,05 1,45 [1,38;1,76] р<0,05 Р,<0,05

2 1,26 [1,12:1,36] р<0,05 1,58 [1,34;1,79] р<0,05 р,<0,05

Щ мм.рг.ст./ пф.ед. 1 2,25 [2,12;2,46] 2,13 [1,96;2,18] 2,75 [2,63;2,82] р,<0,05

2 2,35 [1,97;2,58] 2,83 [2,66;3,281 р<0,05 р,<0,05

Щ мм.рг.ст./ пф.ед. 1 2,04 [1,92;2,15] 2,35 [2,24;2,67] р<0,05 2,55 [2,47;2,79] р<0,05

2 2,44 [2,28;2,67] р<0,05 2,67 [2,45;2,77] р<0,05

р - статистическая значимость различий показателей относительно группы контроля; р| - статистическая значимость различий между показателями 1 и 2 групп.

Таким образом, в зависимости от имеющейся сопутствующей артериальной гинертензии и ремоделирования микроциркуляторного русла при перитоните регистрировались разнонаправленные сдвиги показа-геля микроциркуляции и его вариабельности на протяжении всего периода исследования.

При анализе спектра колебаний кровотока установлено, что в 1-е сутки послеоперационного периода у пациентов с исходным ремоде-лированием сосудистого русла Аэ превышала значения больных с перитонитом без сопутствующей патологии в 1,6 раза (р,<0,05), одновременно максимальные амплитуды в нейрогенном диапазоне снижались в 1,5 раза (р,<0,05) (табл. 2). Однако при сравнении колебаний базального компонента 1-й и 2-й групп пациентов выявлено уменьшение максимальной амплитуды у больных с сопутствующей артериальной гипертензией в 1,4 раза (р,<0,05). Примечательно, что показатели Ад у пациентов 2-й группы превышали значения больных без сопутствующей патологии в 2,5 раза (р,<0,05) (табл. 2).

Таким образом, наиболее существенная разница регистрировалась при сопоставлении максимальных амплитуд в эндотелиальном и дыхательном диапазонах.

На 2-е сутки после лапаротомии по поводу перитонита у больных сохранялись изменения регуляторных компонентов поддержания адекватной микроциркуляции. Нами установлено, что в динамике у пациентов с исходным ремоделированием сосудов параметры колебаний Аэ превышали максимальную амплитуду больных без сопутствующей патологии в 1,5 раза (р,<0,05) (табл. 2). Максимальные амплитуды колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах не отличались в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии (р,>0,05) (табл. 2). Примечательно, что значение Ад на 2-е сутки с момента развития перитонита у больных 2-й группы превышало аналогичный параметр пациентов 1-й группы в 2,5 раза (р1<0,05) (табл. 2).

Спустя 3-е суток после развития перитонита намечалась тенденция к уменьшению отклонений регуляторных компонентов колебаний кровотока относительно здоровых людей. Тем не менее, сохранялись изменения максимальных амплитуд в эндотелиальном и дыхательном диапазонах у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией по сравнению с больными 1-й группы.

При анализе динамики параметров микрокровотока выявлялось, что наличие артериальной гипертензии у больных с перитонитом приводило к изменению состояния и регуляции системы микроциркуляции при генерации системного воспалительного ответа (табл. 3).

Таблица 2

Максимальные амплитуды компонентов колебаний крозотока у больных с перитонитом (Ме [25й;75й перцентили])

Показатель Сутки Контроль (я=20) 1 группа (п-25) 2 группа (п-27)

Аэ. пф.ед. 1 0,95 [0,87; 1,04] 0,45 [0,34;0.62] р<0,05 0,75 [0,67;0,99] р,<0,05

2 0,54 [0,32;0,64] р<0,05 0,85 [0,64;0,92] Р,0,05

Ан, пфед. 1 0,59 [0,45;0,64] 0,42 [0,35;0,57] 0,27 [0,13;0,47] р<0,05 р,<0,05

2 0,48 [0,29;0,56] 0,25 [0,27;0,56] р<0,05

Ам, пф.ед. 1 0,64 [0,43; 1,12] 0,57 [0,37;0,78] 0,39 [0,23;0,50] р<0,05 р,<0,05

2 0,52 [0,35;0,88] 0,52 [0,28;0,85]

Ад, пф.ед. 1 0,16 [0,15;0,28] 0,39 [0,24;0,53] р<0,05 0,98 [0,80; 1,13] р<0,05 р,<0,05

2 0,34 [0,25;0,66] р<0,05 0,86 [0,84; 1,021 р<0,05 р,<0,05

р - статистическая значимость различий показателей относительно группы контроля; р1 - статистическая значимость различий между показателями 1 и 2 групп.

Таблица 3

Динамика изменений показателей микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса

Группы больных/сутки наблюдения. 1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки

1-я группа больных АЭ4; АП^ АМ44- Ам?, Ад?, Ас??,. пм1\ нгТ, мтГ, пш!1

2-я группа больных АЭД АМ4- АН44-, ПМТ, НТТ Ад??, Ас?, 111?, МТГ, ПШГ

Т - возрастание показателя;

?? - максимальное возрастание показателя;

4 - снижение показателя;

4-4- - максимальное снижение показателя

Уменьшение показателя микроциркуляции у больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о замедлении скорости кровотока, что на фоне стресса создавало условия для тромбо-образования. У пациентов с перитонитом и артериальной гипертензией в послеоперационном периоде уровень ПМ и эндотелиальная активность регуляции кровотока изменялись незначительно, что может указывать на несостоятельность адашогенных реакций при ремоделировании микро-циркуляторного русла. Одновременное повышение нейрогенного и мио-генного тонуса подтверждает наличие спазма мелких сосудов у данных больных. Кроме того, увеличение показателя шунтирования свидетельствует о сбросе значительной части крови через артсриовелозиые и эрте-риоловепулярные шунты, минуя интракапиллярный обмен. Таким образом, ремоделирование сосудистого русла в условиях системной воспалительной реакции проявлялось неблагоприятными сдвигами микрокровотока, что может являться триггирующим фактором срыва компенсаторных реакщга систем гемостаза и микроциркуляции.

Кроме того, увеличение показателя НТ свидетельствует о несомненном изменении реакции системы микроциркуляции в ответ на стресс-факторы (боль, гиповолемия, трансминерализация, ацидоз, уровень гормонов) у больных с перитонитом при наличии у них сопутствующей артериальной пгаертензии.

Состояние агрегациоииой функции тромбоцитов у больных с перитонитом.

Степень АДФ-индуцированной агрегации (5 мкг/мл) у больных с перитонитом при артериальной гипертензии в 1-е сутки послеоперационного периода превышала показатели пациентов без сопутствующей патологии в 1,2 раза (р,<0,05), при этом скорость агрегации возрастала в 1,2 раза (р^О.05) в 1-е и 2-е сутки после лапаротомии. На 3-й сутки послеоперационного периода разница показателей в зависимости от наличия сопутствующей патологии нивелировалась (р,>0,05) (табл. 4).

Примечательно, что степень АДФ-индуцированной агрегации (10 мкг/мл) у больных 2-й группы также превышала показатели пациентов без сопутствующей патологии в 1,4 раза (р,<0,05) в 1-е сутки, в 1,5 раза (р^О.ОЗ) на 2-й день после операции, в 1,2 раза - на 3-й день послеоперационного периода (табл. 4). Одновременно у больных с перитонитом и исходным ремоделированием сосудистого русла ускорялась АДФ-индуцированная агрегация (10 мкг/мл) относительно пациентов 1-й группы в 1,4 раза ^<0,05) в 1-е сутки, в 1,3 раза - во 2-е сутки ^<0,05), в 1,2 раза - на 3-й сутки послеоперационного периода (р<0;05) (табл. 5).

Степень адреналин-индуцированной агрегации у больных 2-й группы превышала показатели 1-й группы в 1,6 раза (р,<0,05) в 1-е сутки, в 1,5 раза (р,<0,05) - на 2-е сутки послеоперационного периода, в 1,3 раза (р,<0,05) - на 3-й сутки после оперативного вмешательства (табл. 4). Скорость агрегации при использовании раствора адреналина у пациентов с перитонитом на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла возрастала относительно больных без сопутствующей артериальной гипертензии в 1,6 раза (р,<0,05) в 1-е и во 2-е сутки, в 1,3 раза (р <0,05) - на 3-й сутки послеоперационного периода (табл. 5).

Таблица 4

Степень индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с перитонитом на 2-е сутки после оперативного вмешательства,

(Ме [25й;75й перцентили]), %

Индуктор АДФ, 5 миУмл АДФ, 10 мм/мл Адреналин, 2,5 мкг/мл Ристоцетин, 15 мг/мл

Контроль (п=20) 57,34 [56,10;59,12] 32,24 [23,34;42,51] 32,30 [31,81;35,20] 61,74 [58,64;62,82]

1 группа (>1-25) 64,06 [57,82;68,121 56,29 [50,65,62,71] р<0,05 44,25 [37,79;46,62] 83,35 [75,12;85,13] р<0,05

2 группа (п=27) 75,63 [69,35;78,40] р<0,05 87,23 [68,86;100,73] р<0,05 р,<0,05 69,71 [63,10;72,88] р<0,05 р,<0,05 88,70 [73,64;92,46] р<0,05

р - статистическая значимость различий показателей относительно группы контроля; р1 - статистическая значимость различий между показателями 1 и 2 групп.

При сопоставлении параметров ристоцетин-индуцированной агрегации у больных 2-й группы относительно пациентов с перитонитом без исходного ремоделирования сосудистой стенки скорость процесса возрастала на 20% (р,<0,05) в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода, на 10% - на 3-й сутки (р,<0,05) (табл. 5). При этом не зафиксировано изменений степени агрегации в зависимости от наличия артериальной гипертензии (табл. 4).

У пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе отмечена более интенсивная гиперагрегация, максимально выраженная на 2-е сутки послеоперационного периода. Наиболее существенное повышение степени и скорости агрегации тромбоцитов отмечалось при её индукции раствором АДФ в максимальной концентрации, а также адреналином.

Таблица 5

Скорость индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с перитонитом на 2-е сутки после оперативного вмешательства, (Ме [25й;75й перцентили]), %/мин.

Индуктор АДФ, 5 мкг/мл АДФ, 10 мкг/мл Адреналин, 2,5 ммУмл Ристоцетин, 15 мг/мл

Контроль (п=20) 71,76 [69,82;72,10] 44,24 [42,36;47,52] 28,12 [27,10;31,75] 73,65 [72,44;75,27]

1 группа (п-25) 73,42 [62,56;75,99] 46,34 [44,87;48,62] 33,75 [30,42;36,57] 74,38 [68,72;77,80]

2 группа (п=27) 89,32 [83,71:94,22] р<0,05 р,0,05 63,62 [62,91:67,25] р<0,05 р,<0,05 55,23 ■ [53,20;60,76] р<0,05 р,<0,05 88,84 [83,86:93,12] р<0,05 р,<0,05

р - статистическая значимость различий показателей относительно группы контроля; р, - статистическая значимость различий между показателями 1 и 2 групп.

Факторы эндотелиально-пластиночного взаимодействии у больных с перитонитом.

Установлено увеличение коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда у больных с перитонитом относительно здоровых людей в 1 -е сутки раннего послеоперационного периода в 1,3 раза (р<0,05), на 2-е сутки - в 1,4 раза (р<0,05), на 3-й сутки - в 1,2 раза (р<0,05), относительно группы контроля (рис.1).

Преморбидное ремоделирование сосудистого русла у пациентов с перитонитом сопровождалось изменениями коллагенсвязывающей активности фактора фон.Виллебранда. Так во 2-й группе больных, относительно пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии, она возрастала в 1-2-е сутки в 1,3 раза (р,<0,05), а на 3-й сутки - в 1,5 раза (р<0,05) (рис.1).

S2ipynna

Ql гр}1Шз

Вкоя ipo/o»

Рис. I Коллагенсвязывающая активность фактора фон Виллебранда в крови больных с перитонитом

* - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы относительно 2 группы.

Установлено, что у пациентов с перитонитом без артериальной ги-пертензии в анамнезе в венозной крови отмечалось увеличение концентрации антигена AD AMTS-13 в 1,2 раза(р<0,05) относительно группы контроля (рис.2). Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертензией уровень данного фактора снижался по сравнению с показателями здоровых людей в 1,9 раза (р<0,05), а относительно содержания в крови пациентов с перитонитом без сопутствующей патологии - в 2,2 раза (Pj<0,01) (рис.2). При этом отсутствовала разница в концентрации ингиби тора ADAMTS-13 в крови пациентов обеих групп относительно группы контроля (р>0,05) (рис.2).

□ Ингиб итор ADAMTS-

13, u/m 1 Ш ADAM TS-1 3%

контроль 1 группа 2 группа

Рис.2 Концентрация антигена АОАМТБ-'.З и его ингибитора в крови больных с перитонитом

* - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы относительно 2 группы.

Исследование системы цитокинов у больных с перитонитом.

Установлено, что у больных с перитонитом без сопутствующей патологии б крови увеличивается концентрация цитокинов: 1Ь-1р в 2,8 раза (р<0,05), ЮТа в 1,9 раза (р<0,05), 1Ы0 в 42 раза (р<0,001) по сравнению с контролем, в то время как в группе пациентов с перитонитом при наличии исходной артериальной гипертензии уровень ЕЬ-1 [3 в крови возрастал в 9 раз (р<0,05), ТКРа - в 2,6 раза (р<0,05) и 11-10 - в 82 раза (р<0,001) относительно здоровых людей (рис.3). При этом концентрация цитокинов в крови больных с исходным ремоделирова-нием сосудистого русла превышала их уровень у пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии: 1Ь-1р в 3,2 раза (р <0,001), ТОТсс в 1,3 раза (р <0,05) и 1Ь-10 - в 1,9 раза (р,<0,05) (рис.3).

ЕКГ/МЛ 18 у—----------------

Д.--------------------н---------

Н.-13 11.-10 ТОРа

Рис. 3 Содержание цитокинов в крови больных с перитонитом

* - статисгическая значимость различий показателей относительно контрольной )рулпы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы относительно 2 [руины.

Исследование феномена лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с перитонитом.

Установлено, что у больных с перитонитом в 1-е сутки после лапаро-томии в крови увеличивалось количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов в 1,7 раза (р<0,05) по сравнению с группой контроля, в то время как у пациентов с перитонитом при сопутствующей артериальной гипертензии их число возрастало в 2,5 раза (р<0,05) относительно здоровых людей (рис.4). Одновременно способность розеткообразования кровяных пластинок с лимфоцитами у больных с исходным ремоделирова-нием сосудистой стенки выражалась в 1,4 раза больше, чем у пациентов без сопутствующей патологии (р|<0,05) (рис.4).

В динамике на 2-е сутки послеоперационного периода у больных с перитонитом увеличивалось количество лимфоцитарно-тромбоцитар-ных коагрегатов в 1,4 раза (р<0,05) по сравнению с группой контроля, в то время как у пациентов с перитонитом при сопутствующей артериальной гипертензии их число возрастало в 2,2 раза (р<0,05) (рис.4). В группе больных с перитонитом при наличии артериальной гипертензии коагрегирующая способность лимфоцитов и кровяных пластинок в 1,5 раза превышала таковую у пациентов 1 -й группы (р^-0,05) (рис.4).

Наконец, спустя 3-е суток после оперативного вмешательства по поводу перфорации полого органа брюшной полости в крови больных количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов увеличивалось в 1,3 раза (р<0,05) относительно контроля, в то время как у пациентов "2-й группы Л ТА возрастала в 1,6 раза (р<0,05) (рис.4). Причём и в эти сроки способность к лимфоцитарно-пластиночному розеткообра-зованию у больных с перитонитом при исходной артериальной гипертензии в 1,2 раза превышала таковую у пациентов без сопутствующей патологии (р,<0,05) (рис.4).

1 сутки

2 сутки

3 сутки

Рис. 4 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с перитонитом

* - статистическая значимость различий показателей относительно контрольной группы.

# - статистическая значимость различий показателей 1 группы относительно 2 группы.

Корреляционные взаимосвязи между показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, цитокинами и параметрами микроциркуляции при перитоните на фоне сопутствующей артериальной гипертензии.

При перитоните и сопутствующей артериальной гипертензии выявлялась прямая средней силы связь между коадгезивной способностью лимфоцитов с кровяными пластинками и показателем шунтирования (г=0,36, р<0,05). Установлена обратная связь средней силы между ЛТА

к максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне (г=-0,41, р<0,05).

Одновременно при изучении корреляционных взаимосвязей уровня ТОТа и максимальной амплитуды колебаний в эндотелиальном диапазоне в этой же группе больных выявлена обратная связь слабой силы (г=-0,!5, р<0;05). Установлена прямая средней силы связь между показателем шунтирования и уровнем ТМРа (г=0,46, р<0.05), а также 11,-113 (г=0.38, р<0,05).

Таблица 6

Максимальные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса

Группы больных/сутки наблюдения 1-е сутки 2-е сугки 3-й сутки

1 -я группа больных Аэ4-, АиФ, ЛТЛ1, Ст.АДФ. Т, СкАДФ.Т, Ск.АДР.агр.Т Ам1, Ст.ДЦРТ АмТ, АдТ, АсТТ, лтаТ, ПМ1\ НТГ, мгГ.пшТ

2-я группа больных Лэ1, ЛТАТ, Ам4, Ск.АДР.Т Ан1, ПМТ Ш?, Ст.АДФ.Т, Ск.АДФТ, Ст.АДР Т АдТ1\ Ас Г, ЛТИ?, ШТ, МГГ, пшТ

Т - возрастание показателя;

- максимальное возрастание показателя; 4- - снижение показателя; 41 - максимальное снижение показателя

Ст.АДФ - степень АДФ-индуцированной агрегации в дозе 10 мкг/мл Ск.АДФ - скорость АДФ-индуцированной агрегации в дозе 10 мкг/мл Ст.АДР.агр. - степень адреналин-индуцированной агрегации Ск.АДР.агр. - скорость адреналин-индуцированной агрегации

Таким образом, у больных с перитонитом на фоне исходного ре-моделирования сосудистой стенки в раннем послеоперационном периоде прослеживались многочисленные взаимосвязи изменений параметров микроциркуляции и состояния компонентов регуляции сосудистого тонуса с одной стороны, функциональной активности тромбоцитов и интенсивностью лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий -с другой. При этом выявлялись механизмы возможного утраты конт-

роля над данными процессами при неблагоприятном течении системной реакции организма на воспаление (табл. 6).

ВЫВОДЫ

1. У больных с перитонитом повышается агрегационная активность кровяных пластинок, наиболее выраженная на вторые сутки послеоперационного периода. Наличие сопутствующей артериальной гипер-тензии сопровождается возрастанием спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, снижением в крови уровня металлопротеи-назы АБАМТ8-13 в 2,2 раза при отсутствии изменения концентрации ее ингибитора.

2. При перитоните возрастает лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, у больных с сопутствующей артериальной гипертензией лимфоци-тарно-пластиночные взаимодействия потенцируются.

3. У пациентов с перитонитом при наличии артериальной гипертензии относительно больных без сопутствующей патологии возрастает параметр микроциркуляции и его вариабельность, повышается показатель шунтирования, увеличиваются максимальные амплитуды колебаний стенки сосудов в эндотелиальном, дыхательном и пульсовом диапазонах при снижении максимальных амплитуд нейрогенно-го и миогенного спектра.

4. При наличии артериальной гипертензии у больных с перитонитом, относительно пациентов без сопутствующей патологии, в крови возрастает уровень цитокинов: 1Ь-1Р в 3,2 раза, ТЫБа в 1,3 раза, 1Ь-10 в 1,9 раза.

5. При перитоните и сопутствующей артериальной гипертензии выявлялась прямая средней силы связь показателя шунтирования с лим-фоцитарно-тромбоцитарной адгезией и уровнем провоспалительных цитокинов, обратная связь средней силы прослеживалась между ко-адгезивной способностью лимфоцитов с кровяными пластинками и максимальной амплитудой колебаний кровотока в эндотелиальном диапазоне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с перитонитом и артериальной гипертензией рекомендуется выполнять ЛДФ-исследование с определением максимальных амплитуд диапазонов и показателя шунтирования для установления изменений функционального состояния эндотелиоцитов и регуляции системы микроциркуляции.

2. Больным с перитонитом на фоне артериальной гипертензии следует

оценивать JITA и функцию тромбоцитов для выявления пациентов, требующих усиления схемы профилактики тромботических осложнений и микроциркуляторных расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах,

определенных ВАК:

1. Трусова Ю.С. Изменения микроцпркуляторного гемостаза у больных с перитоиитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов /У Вестник клинической и экспериментальной медицины. - 2012. - Т. V. № 2. - С. 288-291.

2.Трусова Ю.С. Содержание цитокннов и лимфоцитарно - тром-боцитарная адгезия у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Врач -аспирант. - 2012 . - № 3.2(52) - С. 265-269.

3.Трусова Ю.С. Состояние микроциркуляции у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С.Трусова, К.Г. Шаповалов // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №5. -С. 27-30.

Работы, опубликованные в прочих изданиях:

4. Трусова Ю.С. Содержание цитокинов в крови у больных с перитонитами / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Материалы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2012. - С.308.

5. Трусова Ю.С. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у пациентов с перитонитами / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Итоги пятилетки 2006 - 2011 : труды II съезда хирургов Забайкальского края. - Чита, 2011. - С. 224-225.

6. Трусова Ю.С. Изменение агрегационных свойств тромбоцитов у больных с перитонитом / Ю.С. Трусова, A.A. Лаврентьева, К.Г. Шаповалов // Итоги пятилетки 2006 - 2011: труды II съезда хирургов Забайкальского края. - Чита, 2011. - С. 222-224.

7. Трусова Ю.С. Оценка состояния микроциркуляторного русла у больных с перитонитом / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Труды I съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - Чита, 2011. - С. 26 - 27.

9. Трусова Ю.С. Изменение периферической микроциркуляции при перитоните / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Материалы всероссийской конференции анестезиологов - реаниматологов. - Омск, 2009.- С. 46.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Л - интсрлейкин

а - среднеквадратическое отклонение

Ку - коэффициент вариации

ТОТсх - фактор некроза опухолей а

Ад - максимальная амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне

Ам - максимальная амплитуда колебаний в миогенном диапазоне

Ан - максимал ьная амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне

Ас - максимальная амплшуда колебаний в пульсовом диапазоне

Аэ - максимальная амплитуда колебаний в эндотелиальном

диапазоне

АДФ - аденозиндифосфат

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия

МТ - миогенный тонус

НТ - нейрогенный тонус

пм - показатель микроциркуляции

ГШ - показатель шунтирования

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 27.02.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 V16. Усл. net. и. 1,0 Тираж 100. Заказ 32/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чига, ул. Горького, 39а.