Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Модуляция компонентов стресс-ответа при гистерэктомии у больных миомой матки



Власов Александр Сергеевич

Модуляция компонентов стресс-ответа при гистерэктомии у больных миомой матки

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва, 2011

4848024

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Китиашвили Ираклий Зурабович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Осипова Надежда Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

ас

Защита диссертации состоится «.¡ЛА» часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, по адресу: 117997, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «

м » _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Степень защиты организма от операционной травмы при помощи различных методов анестезии и критерии ее адекватности в настоящее время продолжают оставаться предметом дискуссий (Овечкин А. М. с соавт.,2000;0сипова Н. А. с соавт., 2006).

По данным медицинской литературы миома матки представляет одну из наиболее важных проблем современной гинекологии (Сидорова И. С., 2002; Кулаков В. И., 2006; Тихомиров А.Л., 2010; Погорелова А.Б., 2010). Несмотря на определенные успехи в исследовании отдельных сторон патогенеза, диагностики и лечения, проблема не утратила своей актуальности в виду высокой частоты этой патологии (Айламазян Э.К., 2003). В связи с ростом количества оперируемых больных миомой матки, которые в подавляющем большинстве имеют сопутствующие патологические изменения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЦНС, гормонально-метаболические сдвиги, выбор метода обезболивания при оперативном лечении больных миомой матки приобретает важное значение (Ветшев, П.С., 2002).

В настоящее время, несмотря на обилие различных анестезиологических технологий, нет оптимального варианта, удовлетворяющего всем требованиям, предъявляемым к наркозу в оперативной гинекологии (Шифман Е.М.,2009; Горобец Е.С., 2008; Kesler P.et al, 2001). Традиционные варианты общей анестезии не всегда обеспечивают полную нейровегетативную защиту, и некоторые компоненты анестезии оказывают побочные эффекты на организм человека (Буров Н.Е.,2001; Wahedi W., 2007).

Все существующие средства и методы анестезии имеют определенные недостатки и ограничения к применению при гинекологических операциях и вопрос об оптимальной тактике не имеет однозначного решения (Буров Н.Е.,2004; Kallio Н.,2004). Поиск средств и методов, эффективно предупреждающих отрицательные нейроэндокринные реакции организма на хирургическую травму, является наиболее актуальным направлением в современной анестезиологии и, особенно в оперативной гинекологии у пациенток с эндокринным дисбалансом.

Цель исследования: сравнительная оценка и выбор оптимальных компонентов и методов анестезии, позволяющих предотвратить стрессовые нейроэндокринные реакции, нарушения гомеостаза и иммунитета при гистерэктомии.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику основных показателей гомеостаза и стресс-реакции у оперируемых пациентов в условиях общей эндотрахеальной анестезии на основе НЛА.

2. Определить изменение основных показателей гомеостаза и стресс-реакции у больных исследуемых групп, оперируемых с использованием нейроаксиальных методов анестезии (СА и ЭА) с самостоятельным дыханием.

3. Провести сравнительную оценку выраженности гемодинамических, метаболических, биохимических и эндокринных сдвигов при использовании общей эндотрахеальной анестезии (НЛА) и нейроаксиальных методов анестезии (СА и ЭА) во время гистерэктомии у больных миомой матки с сопутствующей патологией.

4. Провести сравнительную оценку состояния клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокиного статуса сыворотки крови у исследуемых групп больных в зависимости от вида анестезии.

5. Определить частоту и характер послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого метода анестезии.

Научная новизна исследования

Научно обоснованы новые подходы к защите организма пациентов от хирургической травмы и операционного стресса, на основании исследования комплекса клинических, лабораторных, эндокринных показателей, а также показателей гуморального, клеточного иммунитета и цитокинового статуса, наиболее объективно характеризующих степень болевой и воспалительной реакции в ответ на операционную травму. Дано развернутое научное обоснование преимуществ нейроаксиальных блокад (особенно эпидуральной) перед широко применяемым методом общей анестезии (НЛА) у больных, оперируемых по поводу доброкачественных опухолей матки. Установлено надежное полифункциональное

анальгетическое и стресс-модулирующее действие нейроаксиальных блокад - спинальной и особенно эпидуральной. Практическая значимость

На основании результатов научного исследования для практического применения предложены конкретные схемы регионарной анестезии с использованием современных местных анестетиков, что расширяет возможности, улучшает качество анестезиологического пособия у пациентов с сопутствующей патологией. Предложенные методы регионарной анестезии, на основе стресс-протекторной и адаптогенной защиты,

позволяют эффективно предупредить нежелательные вегетативные и нейроэвдокринные реакции организма, обеспечивая дополнительную анестезиологическую защиту больных фибромиомой матки от хирургической агрессии, улучшают течение послеоперационного периода, уменьшают частоту послеоперационных воспалительных осложнений в среднем в 2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В периоперационном периоде у пациенток с сопутствующей патологией, оперируемых по поводу фибромиомы матки, возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение анестезиологического пособия.

2. Предложенные варианты стресс-протекторной защиты организма позволяют предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, а так же обеспечивают дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной, нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение периоперационного периода в целом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии НУЗ МСЧ (г. Астрахань).

Данные, полученные в исследовательской работе, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными ГОУ ВПО «Астраханской государственной медицинской академии Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, май,

2007), на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (май, 2008), на научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (г. Владикавказ,

2008), на Астраханской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания в акушерско-гинекологической практике» (г. Астрахань, июнь, 2009), на научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, декабрь, 2009), на IX научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2010).

Апробация диссертации состоялась 17 декабря 2010 года на объединенном межкафедеральном заседании ГОУВПО АГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных статей, из них 3 - в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация написана в традиционном стиле на 139 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 125 отечественных и 130 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В отделении гинекологии НУЗ МСЧ «Газпром Добыча Астрахань» за период с 2004 по 2008 г.г. по поводу фибромиомы матки была выполнена надвлагалищная ампутация матки и экстирпация матки 140 пациенткам в возрасте от 38 лет до 59 лет.

В зависимости от вида проводимой анестезии все пациентки были разделены на три группы: I группа (п -35) - эндотрахеальный наркоз закисно-кислородной смесью с препаратами для иейролептанальгезии (HJIA); II группа (п -51) - спинно-мозговая анестезия (CA) с использованием 0,5% бупивакаина (маркаина-спинал) с самостоятельным дыханием больных; III группа (п-54) - эпидуральная анестезия (ЭА) с применением 0,75% ропивакаина (наропин) с самостоятельным дыханием больных.

При проведении регионарных блокад, непосредственно перед началом хирургических манипуляций, с целью седации и исключения «присутствия» больных во время операции, начинали в/в введение пропофола и продолжали его в течение всего вмешательства. Индукционную дозу анестетика 1,2± 0,4 мг/кг вводили медленно (болюсного или с помощью перфузора «BBraun») в течение 1-2 минут для предотвращения возможных побочных эффектов, главным образом депрессии дыхания, миоклоний и т.д. Индукционная доза пропофола, введенная в течение 1-2 минут вызывала дремотное состояние и постепенное спокойное засыпание пациенток, без неприятных ощущений и дискомфорта. Далее седацию поддерживали непрерывным введением пропофола перфузором «BBraun» в режиме 2-2,5 мг/кг/ч. Общая доза пропофола при продолжительности оперативного вмешательства в среднем 78,1±20 мин. составила 400 мг (2 амп).

При поступлении в стационар у пациенток определялся спектр

сопутствующей патологии. С учетом клинико-анамнестических данных все пациентки соответствовали II-III классу физического статуса по классификации Американской ассоциации анестезиологов, т.е. имели умеренные и значительные системные расстройства. Подготовка к оперативному вмешательству осуществлялась по общепринятой схеме.

Для объективной оценки адекватности используемых вариантов анестезии интраоперационно и в послеоперационном периоде применен комплекс клинико-лабораторных методов исследования.

На этапах анестезии и операции у всех пациенток проводился непрерывный неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики, пульсовой оксиметрии (монитор «Mindrey РМ- 8000» (Корея)), а также исследование спектра биохимических показателей сыворотки крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, активность ферментов -трансаминаз - аланиламинотрансфераза (AJIT) и аспартатаминотрансфераза (ACT) проводился с помощью автоматического анализатора «Alcyon» (Abbott, США). Определение электролитного баланса сыворотки крови: К+, Na+, Са2+ (Easy hyte, фирма «Medica», США).

Об уровне антистрессовой защиты пациентов судили по динамике основных показателей эндокринной системы: концентрации глюкозы (Eco Twenty, Германия) и кортизола плазмы крови (методом иммуноферментного анализа на плашках с помощью готовых реактивов).

Определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) производилось на следующих этапах: I - после премедикации, II - в травматичный этап операции, III - в конце операции (микроанализаторы "ABL-800 FLEX, компания "Radiometer", Дания).

Клеточное звено иммунитета оценивалось по количественному относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл.) содержанию лимфоцитов, лейкоцитов, иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов с применением соответствующих моноклональных антител - Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров (СД8+) и их соотношению, которое определяет величину соотношения клеток СД4+/СД8 (лазерный проточный цитофлуориметр Epicx XL, фирма «Coulter»). Концентрация IgG, IgM и IgA подсчитывалась методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, с использованием моноспецифических сывороток. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определялась с использованием убитой взвеси Staphil. aureus после инкубации при температуре 37,1°С в течение 30 минут, 1 часа и 2 часов. При пересчете определялся интегральный фагоцитарный индекс (ИФИ). Количественное определение интерлейкионов 2 (IL-2) и 6 (1L-6) и

концентрации фактора некроза опухолей (ФНО, TNF) производилось с помощью иммуноферментного метода, для которого использовались наборы реагентов ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), до операции, после операции и через сутки после оперативного вмешательства.

При использовании нейроаксиальных методов обезболивания определяли качество сенсорного (тест "pin prick") и моторного блоков (шкала P. Bromage). Клинически оценивали развитие послеоперационного болевого синдрома: время первого требования анальгетика, средняя интенсивность боли по 4-балльной вербально-рейтинговой шкале (ВРШ) в течение 24 часов после операции, средний расход омнопона и адъювантных средств на протяжении 24 часов после операции, количество пациенток, не нуждающихся в послеоперационном обезболивании.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (т), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производилось с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (р<0,05). Статистическая обработка проводилась с помощью программы Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гемодинамические показатели на этапах анестезии и операции

Изучение основных показателей гемодинамики у больных исследуемых групп показало, что независимо от примененных методик анестезии, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы на исследуемых этапах оставалось стабильным и не имело отклонений от физиологической нормы. Однако, можно отметить, что у больных III группы изменения гемодинамических показателей носили мягкий и более управляемый характер, на фоне хорошей анестезиологической защиты пациенток.

Исследование функции газообмена на этапах анестезии и операции

При исследовании функции внешнего дыхания во всех группах у всех пациенток во время анестезии и операции не происходило статистически значимых изменений показателей газообмена и pH (таб.1).

Динамика биохимических показателей сыворотки крови на этапах исследования

У больных I группы (НЛА) к концу операции количество общего белка в сыворотке крови достоверно снижалось (р<0,05), и к 5-м суткам послеоперационного периода среднее значение общего белка сыворотки

крови оставалось ниже границ физиологической нормы. Во II группе (CA) общий белок сыворотки крови к концу операции незначительно снизился (р>0,05), а к 5-м суткам отмечено его восстановление до исходного уровня. У больных III группы (ЭА) белковый баланс оставался на исходных величинах.

Таблица №1

Динамика основных показателей функции дыхания на этапах анестезии и операции (М ± т)

Показатели дыхания Этапы Вилы исследуемых вариантов анестезии

НЛА CA ЭА

ЧДД в 1 минуту I 18 ±1,2 18 ± 1,2 18 ± 1,4

II ИВЛ 18 ± 1,7 18 ± 1,6

III 20 ±1,6 18 ± 1,5 17 ± 1,8

Sat 02 % I 98 ±0,6 98 ± 1,2 98 ± 1,1

II 98 ± 0,8 98±1,0 98 ±1,1

III 97 ±1,2 98 ± 1,3 98 ± 1,2

pH I 7,39 ±0,03 7,37 ± 0,04 7,38 ± 0,04

II 7,40 ±0,03 7,35 ± 0,03 7,33 ± 0,03

III 7,36 ±0,02 7,34 ±0,02 7,31 ±0,02

рС02, мм.рт.ст. l 39,1 ±4,6 38,6 ±4,3 38.8 ±4,2

II 30,9 ±1,2 37,2 ±6,3 43,9 ±6,8

III 40,6± 4,7 40,2 ±4,3 43,4 ±4,1

р02, мм.рт.ст. I 75,2 ± 7,2 74,3 ± 6,2 76,8 ± 5,3

II 68,2 ± 8,2 69,7 ±8,5 72,8 ±5,7

III 73,7 ± 6,9 73,2 ±6,1 75,6 ± 4,9

ВЕ I -1,2 ±0,4 -1,5 ±0,4 -0,5 ± 0,8

II -2,4 ± 0,7 -2,5 ± 0,3 -2,1 ±0,4

III -3,4 ±0,8* -2,8 ± 0,2 -2,5 ±0,5*

Этапы исследования; 1 - Исходные данные, 2 - Травматичный этап, 3 -через 10 минут после окончания операции. *-р <0,05 - по сравнению с исходным фоном

Как видно из рис. 1, в результате динамического исследования содержание альбумина в сыворотке крови у больных I группы (НЛА) сразу после операции достоверно снизилось, и на 5-е сутки находилось ниже исходного уровня (р<0,05). У больных II группы (СА) количество альбумина к концу операции недостоверно снизилось, а затем повысилось и находилось на этом же уровне при исследовании на 5-е сутки. После оперативного вмешательства и анестезии уровень альбумина у больных III группы (ЭА) недостоверно снизился, а на 5-е сутки повысился и достиг исходного уровня.

I этап II этап III этап

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

—НЛА —Я—СА —Л—ЭА

Рис. 1. Динамика содержание альбумина в плазме крови на этапах исследования. Этапы исследования: I- исходные данные (до операции); II —после оперативного вмешательства: Ш-на 5-е сутки

1,2

1

0,8 0,6 0,4

0,2 0

I этап II этап III этап

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

—НЛА —в—СА —ЗА

Рис. 2. Динамика уровня АсАТ на этапах исследования

Этапы исследования: I- исходные данные (до операции): II -после оперативного вмешательства; Ш-на 5-е сутки

При исследовании активности трансаминаз нами установлено, что у пациенток I группы (НЛА) к концу операции активность АсАТ и АлАТ достоверно повысилась, достигнув уровня, значительно превышающего исходный (р<0,05) (рис. 2,3). На 5-е сутки их уровень несколько снизился, но оставался выше исходных цифр. У больных II (СА) и III (ЭА) групп данный показатель незначительно повышался, но оставался в пределах физиологической нормы.

I этап II этап

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ —■♦—НЛА —«—СА

III этап

■ЗА

Рис. 3. Динамика уровня АяАТ на этапах исследования

Этапы исследования: I-исходные данные (до операции); 1¡-после оперативного вмешательства: Ш-на 5-е сутки

Статистически достоверное снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных I группы (HJIA) может расцениваться как один из признаков напряженности белковообразовательной функции печени и как результат гиперметаболизма, характерной для закиси азота, а также с неблагоприятными факторами интраоперативного вмешательства на фоне недостаточной нейрогуморальной защиты.

При применении СА (II группа) и ЭА (III группа), в отличие от НЛА (I группа), уровень трансаминаз (АсАт, АлА'Г), билирубина, креатинина, мочевины, электролитного баланса в сыворотке крови существенно не изменялся, что, вероятно, связано с быстрой элиминацией местных анестетиков из организма, отсутствием нагрузки на печень. Это свидетельствуют о том, что регионарные методы являются более эффективными и безопасными вариантами обезболивания.

Динамика показателей глюкозы и кортизола на этапах анестезии и операции

У больных I группы (НЛА) в конце операции отмечалась тенденция к увеличению уровня глюкозы сыворотки крови (таб.2). Гипергликемия носила кратковременный характер, и к концу первых суток уровень глюкозы возвратился к исходным значениям. У больных II (СА) и III (ЭА) групп не было отмечено тенденции к стрессовой гипергликемии.

Таблица 2

Показатели кортизола и глюкозы на этапах операции в зависимости от вида обезболивания (М ± ш)

Показатели Глюкоза - (N: 4,2-6,4 ммоль/л) Кортизол - (N: 230-750 нмоль/л) Этапы исследования

I этап II этап | III этап

НЛА

Глюкоза плазмы ммоль/л (п= 14) 4,8±1,3 5,1±2,4 7,6±0,8

Кортизол ммоль/л (п= 14) 298,1±108,4 514,7±162,1* 571,8±114,9*

CA

Глюкоза плазмы ммоль/л (п= 16) 4,3±1,5 4,9±2,2 4,5±1,8

Кортизол ммоль/л (п= 16) 304,8±110,6 438,4±128,1* 381,5±112,2

ЭА

Глюкоза плазмы ммоль/л (п= 15) 4,4±1,3 3,8±1,9 4,1±1,6

Кортизол ммоль/л (п= 15) 318,6±108,1 398,1±126,5 401,3±101,9*

Примечание: * - статистически достоверное различие при сравнении с предыдущим этапом исследованияр< 0,05. Этапы: I этап - исходное состояние, 11 - травматичный момент операции, 111-после окончания операции.

Как видно из таб. 2 у пациенток I группы (НЛА) содержание кортизола в сыворотке крови на высоте травматичного этапа операции увеличилось на 72%, а к концу операции на 91% от исходного (р<0,05), что говорит о статистически достоверном повышении концентрации кортизола по сравнению с исходными величинами. У больных II группы (CA) на таком же этапе операции показатели кортизола достоверно увеличились на 43% от исходного, с последующим снижением на 25% от исходных величин (Р<0,05).

У пациенток III группы (ЭА) на 2 этапе исследований зарегистрировано незначительное увеличение показателей кортизола на 25% и к концу анестезии на 26% от исходных величин (р<0,05) (таб.2).

Степень увеличения кортизола сыворотки крови у пациенток II (CA) и -III (ЭА) групп была меньше, чем в I группе (НЛА), но уровень гормона во всех случаях не достигал верхней границы нормы, отражая естественную реакцию коры надпочечников в условиях нагрузки на организм.

Динамика показателей иммунитета на этапах исследования

Показатели иммунной системы пациенток исследовались на этапах: перед оперативным вмешательством, сразу после окончания операции и анестезии, на 1 сутки и 5 сутки после операции.

После операции уровень лейкоцитов у больных I группы (HJIA) возрос

на 20% по сравнению с исходным фоном (р<0,05), а у пациенток II (СА) и 111 (ЭА) групп уровень лейкоцитов после операции имел тенденцию к снижению (рис.4). Через сутки наблюдался дальнейший достоверно выраженный подъем количества лейкоцитов на 32% у больных I группы (HJIA) (р<0,05) при стабильном уровне того же показателя у больных II (СА) и III (ЭА) групп (р<0,05). 9000 дзт

53—

ШШЕЕ

8204,13'*

5000

до операции после операции на 1 сутки Этапы исследования —1(п=35) —в—11(п=51) Н1(п=54)

на 5 сутки

Рис.4. Динамика показателей лейкоцитов на этапах исследования. Примечание:* - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем; ** - р<0,05 по сравнению с группами

Как видно из рис.4, у пациенток I группы (НЛА) количество лейкоцитов на 5-е сутки было достоверно выше исходного уровня (р<0.05). Во II группе (СА) количество лейкоцитов на всех этапах исследования практически не изменялось (р>0,05). В III группе (ЭА) количество лейкоцитов в послеоперационной динамике достоверно снизилось ниже исходного уровня к 5 суткам (р<0,05) и достоверно отличалось от I группы (НЛА) больных.

Как видно из рис. 5. абсолютное количество лимфоцитов крови сразу после операции повысилось у больных I (НЛА) и II (СА) группы, только у пациенток III группы (ЭА) оно достоверно снизилось через сутки (р<0,05). На 5 сутки у больных I (НЛА) и 11 (СА) групп уровень лимфоцитов достиг исходного уровня, в отличие от III группы (ЭА), где уровень лимфоцитов у пациенток существенно не изменился и остался достоверно ниже исходного уровня (р<0,05).

2100 :-------

1400 -

до операции после операции через сутки на Б сутки Этапы исследования -4-Ч (п=35) -»-11(п=51) —А—III (п=54)

Рис.5. Динамика показателей лимфоцитов на этапах исследования. Примечание:* -р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Абсолютное количество субпопуляции лимфоцитов и соотношение клеток СБ4+/С08+ представлено в таб. 3.

Таблица 3

Динамики показателей клеточного иммунитета (М ± т)

Показатели Период исследования Значение показателей на этапах исследования

I II И

НЛА (п=35) СА (п=51) ЭА (п=54)

СД4+ (N-.0,4-1,1-10 /мкл) до опрации 863,16±19,33 869,38±18,76 886Д9±22,86

после операции 719Л6±15,27* 929Д8±12,32* 896Д9± 16,86

через сутки 754,66± 18,68 820,10±11,68 891,23±18,96

на 5 сутки 809,78± 13,28* 865,12±13,81* 934,92±16Л2

СД8+ Норма (.К: 0,3-0.7-103/мкл) до операции 453,29±23,16 458,38±12,17 466,39± 11.68

после операции 499,62±8,79* 473,01±8.09* 529,19±7,96*

через сутки 410Д9±8,24* 455,81±8,60* 468,61± 10,58

на 5 сутки 392,29±12,44* 460.96±8,89 466,70± 10,62

СД47СД8+ (N■.1,5-2,5) до операции 1.9±0,83 1.89±1,54 1,9±1,95

после операции 1.43±1.73 1.96±1.52 1,69±2Л1

через сутки 1.83±2,26 1,79±1,35* ],9±1,79*

на 5 сутки 2,06±1,07* 1,87±1.55* 2±1.5*

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

В I группе (НЛА) уровень СБ4+ лимфоцитов снизился сразу после

операции (р<0,05), через сутки возрос и снова снизился через 5 суток, не достигнув исходного уровня.

Во II группе (CA) подъем уровня Т-хелперов был зафиксирован сразу после операции (р<0,05), через сутки он несколько снизился, а через 5 суток вернулся к исходному уровню. В III группе (ЭА) не отмечено достоверных колебаний уровня Т-хелперов, который через 5 суток оказался выше исходного (таб.3).

У больных I группы (HJIA) абсолютное количество цитотоксических лимфоцитов (CD8+) повышалось сразу после операции, через сутки снижалось и к 5-ым суткам оставалось достоверно ниже исходного уровня (р<0,05). Во II группе (CA) не отмечено существенных изменений уровня CD8+ Т-лимфоцитов, причем на 5-е сутки их уровень не отличался от исходного. У пациенток III группы (ЭА) уровень CD8+ Т-лимфоцитов повышался достоверно сразу после операции, а к 5-ым суткам снижался до исходного уровня (р<0,05). Снижение Т-хелперов (СД4+) отразилось и на снижении соотношения клеток (СД4+/СД8+) в первые сутки послеоперационного периода и наблюдалось во всех исследуемых группах, кроме III группы (ЭА) (таб.3).

Динамика индекса соотношения клеток CD4+/CD8+ у пациенток I группы (HJTA) снижалась после операции, через сутки повышалась и к 5-ым суткам оставалась достоверно выше исходного уровня (р<0,05). Во II группе (CA) величина соотношения клеток СД4+/СД8+ не менялась в послеоперационный период и через 5 суток не отличалась от исходного уровня. А в группе III (ЭА) эта же величина снижалась сразу после операции и через сутки возвращалась к исходному значению (р<0,05).

до операции после операции через сутки

—Ф™1(п=35) (п=51)

Рис.6 Динамика показателей ИФИ на этапах исследования Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Как видно из рис. 6, исходный уровень ИФИ и уровень ИФИ после операции были достоверно ниже в I группе (HJIA) (р<0,05), что можно рассматривать как один из признаков иммунологической недостаточности. Динамика ИФИ у пациенток I группы (HJIA) характеризовалась тенденцией к снижению через 1 сутки с последующим снижением к 5 суткам (рис.6). В отличие от этого, у пациенток II (СА) и III (ЭА) групп отмечено достоверное повышение уровня ИФИ через сутки после операции и к 5 суткам (р<0,05). Наиболее отчетливые различия уровней ИФИ на 5-ые сутки отмечены между группами: в I группе (HJIA) уровень ИФИ не отличался от исходного, а во II (СА) и III (ЭА) группах он был достоверно выше исходного (р<0,05).

Таблица 4

Показатели динамики количества иммуноглобулинов (М±ш)

Показатель Период исследования Значение показателей на этапах исследования

I II III

НЛА (п=35) СА (п=51) ЭА (п=54)

IgA (N: 0,9-4,5 г/л) до операции 1,92±0,04 1,87±0,03 1,78±0,02

после операции 1,66±0,02 1,73±0,04 2,48±0,05*

через сутки 1,47±0,05* 1,58±0,04* 2,86±0,06*

на 5 сутки 1,62±0,03* 1,84±0,07 2,99±0,04*

IgM (N: 0,6-2,5 г/л) до операции 1,75±0,04 1,82±0,03 1,66±0,04

после операции 1,64±0,05 1,63±0,05 1,78±0,09

через сутки 1,56±0,08* 1,58±0,07* 2,32±0,06*

на 5 су тки 1,60±0,02 1,86±0,06 1,84±0,05

IgG (N: 8.0-20.0 г/л) до операции 15,84±0,27 14,89±0.8 13,76±0,59

после операции 13,81±0,3* 13,64±0,41 14,83±0,64*

через сутки 13,29±0,4* 13,33±0.51 16,79±0,58*

на 5 сутки 14,01 ±0,48 16,38±0,62 16,56±0,3*

Примечание: * -р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

В таб. 4 представлена динамика иммуноглобулинов в сыворотке крови. В I группе (НЛА) отмечено снижение IgA после операции (р<0,05), к концу 1-х суток и к 5-ым суткам он находился достоверно ниже исходного уровня. В II группе (CA) IgA после операции имел тенденцию к снижению, через 1 сутки находился достоверно ниже исходных значений, а к 5 суткам вернулся к показателям до операции (р<0,05). В III группе (ЭА) IgA к концу операции и через сутки достоверно повысился, а к 5-ым суткам находился на цифрах выше исходного уровня (р<0,05). Как видно из таб. 4, уровень IgG у больных I группы (НЛА) после оперативного вмешательства повысился, через сутки

снизился и на 5-е сутки находился достоверно ниже исходного уровня (р<0.05).

У пациенток II (CA) и III (ЭА) групп изменения уровней IgM и IgG были слабо выражены, и к 5-ым суткам их содержание соответствовало исходному уровню.

Как видно из таб.5 , после операции уровень IL-2 повысился (р<0,05) во всех группах и наименее значительно в группе III (ЭА).

Таблица 5

Динамика уровней цитокинов сыворотки крови (М ± т)

Цитокины Период исследования Значение показателей на этапах исследования

I II III

НЛА (п=35) СА (п=51) ЭА (п=54)

IL-2 N-.0-10 т/мл до операции 2,87±0,31 3,72±0,17 2,79±0,41

после операции 10,14±0,37* 4,20±0,18 3,93±0,37**

через сутки 9,79±0,88* 3,92±0,31 3,32±0,18*

IL-6 N:0-10m/wi до операции 7,11 ±0,23 9,16±0,32 8,17±0,17**

после операции 11,29±0,14* 7,18±0,27** 8,99±0,19**

через сутки 11,19±0,39 4,19±0,83** 6,29±0,14**

TNF-a jN-.O-бпг/мл до операции 8,72±0,83 9,72±0,80** 4,18±0,73*

после операции 12,73±0,64* 4,71±0,23** 6,23±0,34**

через сутки 11,16±0,42* 4,72±0,42 3,6Ш,05

Примечание:* -р<0,05 по сравнению с исходными данными; ** -р<0,05 по отношению к соответствующим группам.

Через сутки произошло его достоверное снижение только в группах II (СА) и III (ЭА), кроме I (НЛА), где уровень 1Ь-2 был достоверно выше по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). У больных II группы (СА) поднявшийся после операции уровень 1Ь-2 через сутки вернулся к исходному уровню. Если считать подъем 1Ь-2 после операции результатом воздействия хирургической патологии и агрессии, то в случае пациенток II (СА) и III (ЭА) групп это воздействие оказалось непродолжительным и обратимым в отличие от I группы (НЛА) (таб. 5).

Непосредственно после операции уровни 1Ь-6 достоверно повысились у больных группы I (НЛА) (р < 0,05), во II группе (СА) - уровень 1Ь-6 не изменился, а в группе III (ЭА) снизился (р <0,05) (таб. 5). Через сутки уровень IЬ-6 в I группе (НЛА) достоверно снизился по сравнению с уровнем после операции, но остался достоверно выше исходного (р<0,05). Во II группе (СА) уровень 1Ь-6 не претерпел достоверных изменений после оперативного вмешательства, а в III группе (ЭА) достоверно снизился после

операции и остался на том же низком уровне через сутки (р < 0,05).

Достоверные изменения претерпел уровень ТКРа у больных I группы (НЛА), отмечено резкое повышение сразу после операции, а через сутки этот же показатель снизился, но остался значительно выше исходного (р<0,05) (таб. 5). У пациенток II группы (СА) исходно высокий уровень ТОТа достоверно снизился после операции и продолжал снижаться через сутки (р<0,05). Регрессионный анализ уровня ТЖа во II (СА) и III (ЭА) группах выявил тенденцию к снижению уровня этого воспалительного цитокина, на что указывает отрицательный характер линий трендов ТОТ а после оперативного вмешательства (таб. 5).

Периоперационная оценка исследуемых методов анестезии При использовании СА (II группа) в 6 случаях проявления клинических признаков недостаточной анестезии (тахикардия, гипертензия) вводили малые дозы фентанила 0,005% - 0,05-0,1 мг (0,0012 мг/кг). В III группе (ЭА) случаев необходимости в интраоперационном ведении наркотических анальгетиков не возникло. В II (СА) и III (ЭА) группах при проведении седации пропофолом, а так же при сочетании его с микродозами фентанила сохранялось самостоятельное дыхание, а также и при сочетании его с фентанилом. Таким образом, не было отмечено депрессии дыхания с необходимостью в проведении вспомогательной масочной вентиляции.

По окончании операции всех пациенток переводили в послеоперационную палату, где продолжали динамический контроль за показателями периферической гемодинамики (АДс, АДц, ЧСС), газообмена (ЧДД, 8аЮ2), оценивали продолжительность моторного и сенсорного блока в раннем послеоперационном периоде (II (СА) и Ш(ЭА) группы), регистрировали время возникновения и интенсивность болевого синдрома в послеоперационной ране, вычисляли дозу наркотического анальгетика в расчете на одного больного в течение 24-х часов и количество пациенток, не нуждающихся в послеоперационном обезболивании.

В течение послеоперационного периода у больных всех групп на фоне самостоятельного дыхания не было отмечено нарушение внешнего дыхания, ЧДД и БаЮ2 находились в пределах физиологической нормы.

Показатели периферической гемодинамики в послеоперационном периоде были выше, чем исходные у I группы (НЛА) АДс на 7% и АДд на 5,4% ЧСС на 19%, у II группы (СА) АДс на 4,1% и АДд на 2,9% ЧСС на 8,9%. В III группе (ЭА) эти показатели практически не отличались от показателей на этапах анестезии и операции.

Таблица 6

Оценка качества послеоперационного обезболивания ___в первые сутки после гистерэктомии__

I группа НЛА (п=35) 11 группа СА (п=51) III группа ЭА (п=54)

Время 1 -го требования анальгетика (час) 0,5± 0,2 3,3± 0,1* 4,2±0,7*

Средняя интенсивность послеоперационной боли (баллы) 2,4± 0,9 0,7± 0,4* 0,6±0,2*

Средняя суммарная доза омнопона за 24 часа (мг) 25±2,6 9,4±1,2* 1,4±0,4*

Количество пациентов, не нуждавшихся в послеоперационном обезболивании наркотическими анальгетиками 2 16 50

Примечание: *- р<0,05 по отношению к группе НЛА

Анальгезию в послеоперационный период проводили в режиме «по требованию пациента». В случае слабо выраженного болевого синдрома (БС) (1 балл) назначали неопиойдные анальгетики: 50% метамизол натрия ((анальгин) 1000 мг), либо 3% кеторолак ((кеторол) 30мг) внутримышечно. При умеренном БС (2 балла) применяли опиойды: 10% трамадол ((трамал) 100 мг) или 2% промедол (20мг) внутримышечно. При сильной (3 балла) и очень сильной (4 балла) боли обезболивание проводили внутримышечным введением более сильного опиойдного анальгетика - 2% омнопона(20 мг).

Обезболивание считали достаточным не только в покое, но и при движении, и наличии оценки по ВРШ при откашливании 2 балла и ниже. При таких значениях ВРШ пациенты были в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что необходимо для снижения риска развития легочных и тромботических осложнений.

Как видно из таблицы 6, время требования анальгетика статистически достоверно различалось в группах и составило: в I группе (НЛА) 0,5± 0,2 , во II (СА) 3,3± 0,1 и Ш (ЭА) 4,2±0,7 (р<0,05). Средняя интенсивность боли в группах II (СА) и III (ЭА) (0,7±0,4 и соответственно 0,6±0,2 балла) была статистически достоверно ниже, чем у пациенток, оперированных в условиях общей анестезии НЛА (2,4±0,9 баллов) (р<0,05). Для купирования послеоперационного болевого синдрома в течение 24-х часов доза наркотического анальгетика в расчете на одного больного в I группе (НЛА) составляет 25,0±2,6 мг, что достоверно превышает аналогичные показатели больных II (СА) и III (ЭА) групп 9,4±1,2 мг и соответственно 1,4±0,4 (р<0,05). В первые сутки после операции болевой синдром у пациентов II (СА) И III (ЭА) групп был менее выражен, и общее количество пациентов, не

требовавших наркотических анальгетиков в I группе (HJIA) составило 2 больных, а в II (СА) -16 пациенток и III (ЭА) - 50 (таб. 6).

У больных II (СА) группы адекватное обезболивание достигалось в основном применением ненаркотических анальгетиков, а у больных I группы (НЛА) в зависимости от выраженности болевого синдрома достигалось применением как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков. Больным III группы (ЭА) купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилось постоянным введением в эпидуральное пространство перфузором «ВВгаип» 0,2% ропивакаина 12-24 мг/час в течение 2 дней и препаратами НПВП. При этом отмечался значительно менее выраженный послеоперационный болевой синдром и как следствие, минимальная потребность в дополнительных анальгезирующих средствах.

Характер послеоперационных осложнений

Осложнения в послеоперационном периоде служат одним из критериев, на основании которых можно судить о качестве проводимой анестезии и операции. Из всех исследованных нами больных послеоперационный период без осложнений протекал у 90 %, с осложнениями у 10 % пациенток. Осложнения различного характера имели место у 20% пациенток I группы (HJ1A), 11,7 % II группы (СА) и 1,8 % больных III группы (ЭА) (таб.7).

Таблица 7

Характер и количество послеоперационных осложнений

Вил осложнения I (НЛА) II (СА) III (ЭА)

(п=35)* (п=51) (п=54)*

Поверхностное нагноение послеоперационной раны 1 - 1

Субфебрилитет 5 - 1

Нестабильная стенокардия 1 - -

ТЭЛА 1 - -

Трахеобронхит 3 - -

Ателектаз 1 - -

Пневмония 1 - -

ППГБ - 6 -

Летальность 1 - -

Примечание: * - у некоторых больных отмечалась комбинация 2-3 осложнений.

У 3 пациенток I группы (НЛА) в конце первых суток развилась клиника острого трахеобронхита, у 1 больной на 2 сутки после операции развилась клиническая картина пневмонии. У 1-ой больной I группы (НЛА) послеоперационный период осложнился приступом стенокардии, который

был купирован. У 1 больной I группы (НЛА) послеоперационный период осложнился ТЭЛА ветвей легочной артерии; на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности больная умерла.

Клиника постпункционной головной боли (ПГТГБ) развилась у 6 пациенток II группы (СА) в течение 24 часов после пункции. У 1 больной I (НЛА) и 1 пациентки III (ЭА) групп появлялось поверхностное нагноение послеоперационной раны. У 5 больных из I группы (НЛА) в послеоперационном периоде отмечался длительный субфебрилитет, сопровождающийся признаками бронхолегочной патологии.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что у пациентов рандомизированных групп в условиях равного ухода в послеоперационном периоде возможны различные осложнения, особенно у больных с сопутствующей патологией, получивших общую эндотрахеальную анестезию (НЛА).

Подводя итоги результатов клинико-лабораторных исследований у обследованных больных в зависимости от используемого вида анестезии, мы отметили, что нейроаксиальные методы анестезии являются более щадящими и обеспечивающими надежную анестезиологическую защиту. Изучение особенностей течения периоперационного периода у исследуемых больных, которым применялась интра- и послеоперационная анальгезия, показало, что интра- и послеоперационная эпидуральная анальгезия обеспечивала адекватный уровень анестезии, гемодинамическую и стресс-протекторную стабильность, равновесие основных показателей гомеостаза, даже при наличии у пациентов тяжелой сопутствующей патологии и высокой степени анестезиологического риска, более благоприятное течение анестезии, операции и послеоперационного периода. Выводы

1. Нейроаксиальные методы анестезии (СА и ЭА) с применением 0,5% раствора бупивакаина и 0,75% раствора ропивакаина обеспечивают более стабильное клиническое течение и нейровегетативную защиту организма больных при гистерэктомии в сравнении с эндотрахеальной общей анестезией (НЛА).

2. ЭА ропивакаином превосходит по качеству анестезиологической защиты и меньшей выраженности побочных эффектов СА бупивакаином и общую анестезию (НЛА).

3. Реакция эндокринной системы в ответ на хирургическую травму при гистерэктомии наиболее выражена в условиях НЛА: к концу операции

уровень стресс-гормона кортизола повышается на 91 % по сравнению с исходным. Повышение этого показателя при использовании спинальнон анестезии составляет 43%, при эпидуральной - 26%, с сохранением его в пределах верхней границы нормы.

4. После гистерэктомии, выполненной в условиях НЛА, отмечается тенденция к иммуносупрессии: снижение показателей гуморального (иммуноглобулины ^А - на 15,6%, - на 8,6%, ИФИ - на 15,3%) и клеточного (СД8+ - на 13,6%, СД4+ - на 6,2%) иммунитета. Эти показатели более стабильны при операциях с нейроаксиальной -спинальной и, особенно, эпидуральной анестезией.

5. У оперируемых в условиях НЛА в ранний послеоперационный период происходит значительное увеличение по сравнению с исходной концентрацией в крови провоспалительных цитокинов 1Ь-6 на 57% и ЮТа на 27%, при увеличении лейкоцитоза на 26%, в отличие от СА и ЭА, где эти показатели имеют тенденцию к снижению (1Ь-6 после СА на 46%, "ШРа соответственно на 48% и 23%).

6. Послеоперационные хирургические и нехирургические осложнения чаще развиваются у перенесших гистерэктомию в условиях НЛА (20%), чем СА (11,7%) и ЭА (1,8%), что согласуется с лучшими показателями иммунного и цитокинового статуса у больных после операций с использованием регионарных блокад.

Практические рекомендации

1. Пациенткам с высоким операционно-анестезиологическим риском (с выраженной экстрагенитальной патологией) в предоперационном периоде необходимо проводить клинико-лабораторный скрининг, что позволяет выявить изменения основных физиологических функций организма и формировать группы пациентов повышенного риска.

2. При гистерэктомии у больных миомой матки с экстрагенитальной патологией, нарушением компонентов гомеостаза и показателей иммунной системы, анестезиологическое пособие предпочтительнее проводить с использованием нейроаксиальных вариантов анестезии.

3. Для интраоперационного обезболивания при гистерэктомии у больных с миомой матки предпочтительно выполнить эпидуральную блокаду ропивакаином 7,5мг/мл, а послеоперационную анальгезию поддерживать инфузией ропивакаина 2,0мг/мл.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Власов A.C. Периоперационные факторы и их влияние на иммунную систему / A.C. Власов, И.З. Китиашвили, A.C. Пушкарев // Вестник новых медицинских технологий.- Тула- 2007.- T.XI V.- JV»4.- С. 165-166.

2. Власов A.C. Выбор метода анестезии на основе алгоритма послеоперационных осложнений / A.C. Власов, И.З. Китиашвили, A.C. Пушкарев, Л.Л. Парфенов // Астраханский медицинский журнал.-Астрахань,- 2008.- Том 3 №1.- С.7-14.

3. Власов A.C. Селективные нейроаксиальные блокады при гистерэктомии /A.C. Власов, И.З. Китиашвили, В.Д. Миньковецкий // Вестник новых медицинских технологий.- Тула-2009,- T.XVI.-№1.- С.51-53.

4. Власов A.C. Нейроаксиальная анестезия в оперативной гинекологии / A.C. Власов, И.З. Китиашвили, Л.Л. Парфенов, В.Д. Миньковецкий // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Москва.- 2009. - Том III №4,- С.37-44

5. Власов A.C. Влияние различных методов анестезии на эндокринно-метаболическое звено хирургического стресс-ответа при гистерэктомии / A.C. Власов, И.З. Китиашвили, Л.Л. Парфенов, В.Д. Миньковецкий, и др. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Москва.- 2010. -Том IV №3.- С. 18-26.

6. Власов A.C. Особенности проведения анестезии в оперативной гинекологии у пациенток с экстрагенитальной патологией / A.C. Власов, И.З. Китиашвили, A.C. Пушкарев, Л.Л. Парфенов и др. // Астраханский медицинский журнал.- Астрахань.- 2010,- Том 5 №3,- С.84-90.

Власов Александр Сергеевич

Модуляция компонентов стресс-отвега нрн гистерэктомии у больных мномон матки

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Заказ № 1 Тираж 100 экз.

ООО Типография «Молния» 414057, г Астрахань, проезд II. Островского, 8 Тел/факс (8512)488-777 E-mail: tip_molniya@mail.ru

Актуальность исследования. Степень защиты организма от операционной травмы при помощи различных методов анестезии и критерии ее адекватности в настоящее время продолжают оставаться предметом дискуссий [73, 81]. Выбор метода обезболивания при оперативном лечении у больных приобретает важное значение в связи с ростом количества оперируемых, которые в подавляющем большинстве имеют сопутствующие патологические изменения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЦНС, гормонально-метаболические сдвиги [14].

По данным медицинской литературы, у 10 - 50% женщин репродуктивного возраста обнаруживается миома матки [52,98]. Рост миом матки у женщин возникает после 30 лет, когда накапливается несколько соматических, гинекологических или нейроэндокринных заболеваний [24,25, 102,103]. Самая высокая частота оперативных вмешательств, приходится на 44-45 лет, показаниями к которым являются быстрый рост миомы матки, её большие размеры или сочетание миомы с патологией эндометрия и яичников [65].

По данным некоторых авторов количество операций по поводу миомы матки значительно растёт [15,65,105].

Около 50 % операций в гинекологических стационарах выполняются по поводу фибромиомы матки, и осуществляются под различными видами общей анестезии [2,65,105].

Основным принципом общего обезболивания является его поликомпо-нентность, когда выключение сознания, анальгезия, вегетативная блокада и релаксация достигаются с использованием различных препаратов. Однако, результаты ряда отечественных и зарубежных исследований последних лет показали, что традиционные варианты общей анестезии не всегда обеспечивают полную нейровегетативную защиту [96,109,197]. Наряду с этим, некоторые компоненты общей анестезии оказывают побочные эффекты на организм человека, и их действие выходит за рамки операционного поля [96].

В настоящее время, несмотря на обилие различных анестезиологических технологий, нет оптимального варианта, удовлетворяющего всем требованиям, предъявляемым к наркозу в оперативной гинекологии у больных с сопутствующей патологией [10, 80].

Периоперационная модуляция хирургического стересс-ответа является наиболее актуальной задачей анестезиологии XXI века. В настоящее время под хирургическим стресс-ответом понимают совокупность патофизиологических изменений в организме, вызванных изменениями метаболизма и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными операционной травмой [76, 92].

Проблемы операционного стресса и адекватности анестезии являются одними из наиболее актуальных в современной анестезиологии. Анестезиологическое пособие, основой которого является воздействие только на коррекцию ноцицептивной импульсации, не может быть вполне адекватной, что создает предпосылки развития новых, более эффективных методов и компонентов анестезиологической защиты пациентов от операционного стресса.

Использование внутривенной анестезии не отвечает необходимым требованиям, поскольку в чистом виде не обеспечивает достаточного уровня анестезии даже при глубоком наркозе, сопровождающемся нарушением жизненно важных функций и побочными эффектами, длительной посленаркозной депрессией ЦНС [6,9,93,77,132].

По статистическим данным среди возможных методик в оперативной гинекологии, используемых в российских клиниках при гистерэктомии, наиболее популярным, по-прежнему, остаётся эндотрахеальный вид анестезии. Однако, для данного варианта наркоза характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны существенно замедлять послеоперацион5 ную реабилитацию [125,145,165,169,173,182,190,205,207,212,214,215,221, 249,251].

ИВЛ нарушает естественные механизмы дыхания и кровообращения, влияет на гемодинамику, электролитный состав крови, тканевой газообмен и на механические свойства лёгких [125,173,190]. Возрастает вероятность развития воспалительных изменений трахеи, бронхов, лёгких [125,165,169,212,249,251], снижается местный иммунитет дыхательных путей [251], что, с одной стороны, связано с измененным механизмом вдоха, а с другой - с механическим повреждением (эндотрахеальной трубкой и, особенно, её манжеткой) реснитчатого эпителия трахеи, нарушением пассажа бронхиального секрета [87, 163,175,195].

В связи с этим в последние годы возрос удельный вес центральных ней-роаксиальных блокад на основе современных местных анестетиков. Минимальное влияние на функционирование жизненно важных органов, способность надежно блокировать болевую импульсацию, обеспечить достаточную релаксацию, предотвратить развитие многих нейровегетативных реакций, техническая простота и дешевизна увеличивают достоинство эпидуральной (ЭП) и спинномозговой (СА) анестезии [74,88, 96,120,187].

Несмотря на широкую популярность регионарных методов анестезии, связанные с ними осложнения не позволяют считать спинномозговую и эпиду-ральную анестезию абсолютно безопасными методами [135,138,179]. Не решена проблема таких наиболее часто встречающихся осложнений, как нестабильность показателей гемодинамики, метаболические изменения, послеоперационная тошнота, рвота, озноб, за счёт токсичности местного анестетика, а также постпункционные головные боли (1111ГБ) после спинномозговой анестезии [135,138,196,218,253].

Применение современных фармакологических средств, способных селективно воздействовать на различные органы и стресс-лимитирующие системы, эффективно предупреждающие отрицательные нейроэндокринные реакции организма на хирургическую травму и является наиболее актуальным направлением в современной анестезиологии.

В последние годы получили развитие и продолжают совершенствоваться регионарные методы анестезии на основе бупивокаина (маркаин). Бупивакаин высокоэффективен для достижения и поддержания адекватной анальгезии [156, 183,187, 238,254]. Отличительными особенностями блокады при эпидуральном введении препарата являются большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции.

Однозначно, что бупивокаин обладает высоким анальгетическим потенциалом, длительностью действия и возможностью достижения дифференцированного сенсорно-моторного блока [187], но высокая токсичность его стимулировала усилия по синтезу нового местного анестетика [157,161, 239,255].

С появлением местного анестетика наропина (ропивокаина) открывается новая страница в современной анестезиологии. Но работ, посвященных изучению модуляции стресс-ответа с использованием наропина (ропивокаина) в доступной медицинской литературе, пока еще недостаточно.

Таким образом, все существующие средства и методы общей анестезии, которыми мы сегодня располагаем, имеют определенные недостатки и ограничения к применению при гинекологических операциях у пациенток с сопутствующей патологией [11]. Поэтому, исследование влияния современных анестетиков на основные показатели гомеостаза и определение их эффективности и безопасности представляется актуальной задачей, поскольку внедрение безопасного и индифферентного для организма анестетика является чрезвычайно важным для современной анестезиологии.

Цель исследования

Сравнительная оценка и выбор оптимальных компонентов и методов анестезии, позволяющих предотвратить стрессовые нейроэндокринные реакции, нарушения гомеостаза и иммунитета при гистерэктомии.

Основные задачи исследования

1. Оценить динамику основных параметров гомеостаза истресс-реакции у оперируемых пациентов в условиях общей эндотрахеальной анестезии на основе НЛА.

2. Определить изменение основных показателей гомеостаза и стресс-реакции у больных исследуемых групп, оперируемых с использованием нейроаксиальных методов анестезии (СА и ЭА) с самостоятельным дыханием.

3. Провести сравнительную оценку выраженности гемодинамических, метаболических, биохимических и эндокринных сдвигов при использовании общей эндотрахеальной анестезии (НЛА) и нейроаксиальных методов анестезии (СА и ЭА) во время гистерэктомии у больных миомой матки с сопутствующей патологией.

4. Провести сравнительную оценку состояния клеточного и гуморального иммунитета, а также цитокиного статуса сыворотки крови у исследуемых групп больных в зависимости от вида анестезии.

5. Определить частоту и характер послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого метода анестезии.

Научная новизна исследования

Научно обоснованы новые подходы к защите организма пациентов от хирургической травмы и операционного стресса, на основании исследования комплекса клинических, лабораторных, эндокринных показателей, а также показателей гуморального, клеточного иммунитета и цитокинового статуса, наиболее объективно характеризующих степень болевой и воспалительной реакции 8 в ответ на операционную травму. Дано развернутое научное обоснование преимуществ нейроаксиальных блокад (особенно эпидуральной) перед широко применяемым методом общей анестезии (НЛА) у больных, оперируемых по поводу доброкачественных опухолей матки. Установлено надежное полифункциональное анальгетическое и стресс-модулирующее действие нейроаксиальных блокад - спинальной и особенно эпидуральной.

Практическая значимость

На основании результатов научного исследования для практического применения предложены конкретные схемы регионарной анестезии с использованием современных местных анестетиков, что расширяет возможности, улучшает качество анестезиологического пособия у пациентов с сопутствующей патологией. Предложенные методы регионарной анестезии, на основе стресс-протекторной и адаптогенной защиты, позволяют эффективно предупредить нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, обеспечивая дополнительную анестезиологическую защиту больных фибромиомой матки от хирургической агрессии, улучшают течение послеоперационного периода, уменьшают частоту послеоперационных воспалительных осложнений в среднем в 2 раза.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов его выполнения. Автор лично участвовал в отборе больных, проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, самостоятельно проводил все анестезиологические пособия. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором.

Реализация результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии НУЗ МСЧ (г. Астрахань).

Данные, полученные в исследовательской работе, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными ГОУ ВПО «Астраханской государственной медицинской академии Росздрава».

Основные положения работы доложены на IX научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2010), на Астраханской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания в акушерско-гинекологической практике» (г. Астрахань, 2009), на научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2009), на научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (г. Владикавказ, 2008), на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (г. Астрахань, 2008), на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Геленджик, 2007).

Апробация работы состоялась на объединенном межкафедеральном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за больными АГМА, кафедры госпитальной хирургии, кафедры травматологии и ортопедии с курсом ВПХ, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации, кафедры патофизиологии, кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО Астраханской го-сударствешюй медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.В периоперационном периоде у пациенток с сопутствующей патологией, оперируемых по поводу фибромиомы матки, возникают нежелательные ге-модинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение анестезиологического пособия.

2. Предложенные варианты стресс-протекторной защиты организма позволяют предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, а так же обеспечивают дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной, нейро-эндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение периопера-ционного периода в целом.

Публикации. По теме диссертации в открытой печати опубликовано 6 научных статей (3 из них в изданиях, рекомендованных ВАК).

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии-реанимации НУЗ МСЧ «Газпром Добыча Астрахань» (заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии - д.м.н., проф. И.З.Китиашвили).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, изложенных в 4 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 255 источников, в том числе 125 на русском и 130 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками.

Выводы

1. Нейроаксиальные методы анестезии (СА и ЭА) с применением 0,5% раствора бупивакаина и 0,75% раствора ропивакаина обеспечивают более стабильное клиническое течение и нейровегетативную защиту ораганизма больных при гистерэктомии в сравнении с эндотрахеальной общей анестезией (НЛА).

2. ЭА ропивакаином превосходит по качеству анестезиологической защиты и меньшей выраженности побочных эффектов СА бупивакаином и общую анестезию (НЛА).

3. Реакция эндокринной системы в ответ на хирургическую травму при гистерэктомии наиболее выражена в условиях НЛА: к концу операции уровень стресс-гормона кортизола повышается на 91% по сравнению с исходным. Повышение этого показателя при использовании спинальной анестезии составляет 43%, при эпидуральной - 26%, с сохранением его в пределах верхней границы нормы.

4. После гистерэктомии, выполненной в условиях НЛА, отмечается тенденция к иммуносупрессии: снижение показателей гуморального (иммуноглобулины 1§А - на 15,6%, 1§М - на 8,6%, ИФИ - на 15,3%) и клеточного (СД8+ - на 13,6%, СД4+ - на 6,2%) иммунитета. Эти показатели более стабильны при операциях с нейроаксиальной - спинальной и, особенно, эпидуральной анестезией.

5. У оперируемых в условиях НЛА в ранний послеоперационный период происходит значительное увеличение по сравнению с исходной концентарцией в крови провоспалительных цитокинов 1Ь-6 на 57% и Т№а на 27%, при увеличении лейкоцитоза на 26%, в отличие от СА и ЭА, где эти показатели имеют тенденцию к снижению (1Ь-6 после СА на 46%, Т№а соответственно на 48% и 23%).

6. Послеоперационные хирургические и нехирургические осложнения чаще развиваются у перенесших гистерэктомию в условиях НЛА (20%), чем СА (11,7%) и ЭА (1,8%), что согласуется с лучшими показателями иммунного и цитокинового статуса у больных после операций с использованием регионарных блокад.

Практические рекомендации

1. Пациенткам с высоким операционно-анестезиологическим риском (с выраженной экстрагенитальной патологией) в предоперационном периоде необходимо проводить клинико-лабораторный скрининг, что позволяет выявить изменения основных физиологических функций организма и формировать группы пациентов повышенного риска.

2. При гистерэктомии у больных миомой матки с экстрагенитальной патологией, нарушением компонентов гомеостаза и показателей иммунной системы, анестезиологическое пособие предпочтительнее проводить с использованием нейроаксиальных вариантов анестезии.

117

Для интраоперационного обезболивания при гистерэктомии у больных миомой матки предпочтительно выполнить эпидуральную блокаду ропи вакаином 7,5мг/мл, а послеоперационную анальгезию поддерживать ин фузией ропивакаина 2,0мг/мл.