Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Модифицированный способ протезирующей пластики послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

БУСЛАЕВ ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.01.17. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2014

Красноярск - 2014 005544383

005544383

Работа выполнена на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД»

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Константинович Официальные оппоненты:

Петрушко Станислав Иванович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии

Щербатых Андрей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии, заведующий

Ведущая организация — Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «11» февраля 2014 года в 10.00 ч на заседании диссертационного совета Д 208.037.02, созданного при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно — Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1

Автореферат разослан «_ »_ _г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Из всех оперативных вмешательств операции при грыжах различной локализации составляют 25 %; из них 30 % больных оперируются по экстренным показаниям в связи с ущемлением грыж (Кукош М.В., 2008; Ермолов A.C., 2009).

Частота раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки (ПБС) по поводу послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) варьирует от 20,9 до 29,9 % (Мирзабекян Ю.М., 2008; Винник Ю.С., 2013). Объясняется это наличием инородного материала, широкой мобилизацией тканей, неадекватным дренированием раны. Осложнения играют ключевую роль в развитии рецидивов болезни и снижении качества жизни (КЖ) после операции.

Наиболее трудной и до настоящего времени нерешенной задачей является хирургическое лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж. Количество осложнений у больных с гигантскими грыжами достигает 33 %, а количество рецидивов превышает 40 % (Тимошин А.Д., 2003). При рецидиве происходит смещение прямых мышц живота (ПМЖ) латерально; они утрачивают свою функцию, приводя к ослаблению брюшного пресса. Особая роль принадлежит развитию соединительнотканных и мышечных структур ПБС и белой линии живота, форме живота (Горбунов Н.С., 2000; Купер Л.В., 2004). Летальность после оперативных вмешательств по поводу осложненных грыж ПБС достигает 3-8 % (Цве-ров И.А., 2011; Дорох H.H., 2012).

Некоторые авторы считают, что полипропиленовая сетка может вызывать «ощущение корсета», а сгибание туловища вперед затрудняется в связи с нарушением функции ПМЖ (Korenkov М., 2001).

Путём улучшения результатов хирургического лечения ПОВГ, по мнению автора диссертации, является совершенствование уже существующих способов пластики, что и послужило побудительным мотивом для проведения данного исследования.

Цель исследования - оценить эффективность хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами при модифицированном способе протезирующей пластики.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить новый способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж - способ «раскроенного сетчатого протеза».

2. Оценить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж способами «Sublay» и «Inlay», а также «раскроенным протезом» в вариантах «Sublay» и «Inlay».

3. Изучить электромиографические данные мышц передней брюшной стенки при указанных способах пластики и оценить их изменения в отдаленные сроки после операции.

4. Определить количество осложнений и рецидивов заболевания в изучаемых группах в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

5. Изучить качество жизни оперированных больных в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна работы. Разработан способ пластики при ПОВГ с использованием «раскроенного сетчатого протеза», размещаемого «Sublay» и «Inlay», который предполагает фиксацию протеза за счет выкроенных бранш, уменьшая степень натяжения швов, накладываемых на апоневротические ткани.

Доказано, что пластика «раскроенным сетчатым протезом» превосходит способы «Sublay» и «Inlay» за счет снижения количества осложнений и рецидивов заболевания и приводит к улучшению функциональных свойств ПБС за счет восстановления ее анатомо-морфологических компонентов. Восстановление функции ПБС при пластике ПОВГ с размерами грыжевых ворот W 3-W 4 происходит за счет увеличения суммарной амплитуды и средней частоты сокращений мышц ПБС. Это восстановление происходит частично и зависит от степени атрофии мышц до операции.

Установлено, что КЖ у больных, оперированных способом «раскроенного протеза», выше за счет физического и психологического функционирования как в вариантах «реконструкции», так и «коррекции» ПБС.

4

Доказано, что применение специального устройства и разработанный способ лечения клинически значимых сером является эффективным, позволяет последовательно уменьшать их объем и добиваться полной редукции послеоперационных сером.

Практическая значимость работы. Модифицированный способ протезирующей пластики позволяет улучшить результаты хирургического лечения ПОВГ без применения дополнительного инструментария и аппаратуры и увеличения временных затрат на операцию. При этом используется отечественный полипропиленовый сетчатый протез, который приблизительно в 5 раз дешевле импортного. Исключается возможность дислокации протеза в послеоперационном периоде, снижается количество осложнений и рецидивов. Особое значение приобретает способ при хирургическом лечении гигантских ПОВГ, когда надежность фиксации протеза выступает на первый план. Данная пластика доступна для проведения в любой городской или центральной районной больнице, имеющей операционную и отделение реанимации.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный способ «раскроенного сетчатого протеза» внедрен и используется в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», в Тайшетской и Гусинооозерской центральных районных больницах. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования».

Личный вклад автора. Автор самостоятельно выполнил значительную часть операций при ПОВГ; является соавтором новых способов выполнения протезирующих пластик ПБС. Принимал активное участие в лечении послеоперационных осложнений, измерении биопотенциалов ПМЖ, изучении КЖ, проведении анализа полученных данных и их статистической обработке.

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на II международной научно-практической конференции герниологов «Современное состояние и перспективы

герниологии» (Казань, 2009), VIII конференции герниологов с международным участием (Москва, 2011), VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012), межкафедральном семинаре кафедр хирургического профиля Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутского государственного медицинского университета и медицинского факультета Бурятского государственного университета (Иркутск, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Издано пособие для врачей «Послеоперационные вентральные грыжи» (Иркутск, 2011).

Получены патенты № 2458640 «Способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах» и № 2452410 «Устройство для лечения сером», которые зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 32 рисунками и 32 таблицами. Список использованной литературы содержит 214 источников, из них 132 отечественных и 82 - иностранных.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в формате НИР кафедры хирургам ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, № государственной регистрации 01201054930. В клинике хирургии проведено проспективное сравнительное динамическое исследование. Дизайн исследования - «случай - контроль».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Модифицированный способ протезирующей пластики является эффективным при лечении пациентов с рецидивными и гигантскими послеоперацион-

ными вентральными грыжами. Техника фиксации «раскроенного сетчатого протеза» позволяет улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж по сравнению с вариантами фиксации протеза «Sublay» и «Inlay», заключающаяся в снижении количества осложнений и рецидивов заболевания.

2. Разработанный способ способствует более раннему, частичному или полному восстановлению функции передней брюшной стенки и приводит к улучшению анатомо-физиологических компонентов передней брюшной стенки.

3. Эффективность модифицированного способа протезирующей пластики способствует более высокому качеству жизни у больных с послеоперационными вентральными грыжами в отдаленном периоде после операции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинике хирургии ИГМАПО на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с 2005 по 2012 гг. произведено 506 операций при ПОВГ с применением сетчатых эндопротезов. Из них 139 операций выполнено способом «Onlay» в период с 2005 по 2009 гг. и в данное исследование не включены. Остальные 367 операций (за период с 2007 по 2012 гг.) -выполнены в вариантах «Sublay» и «Inlay». Операции выполняли по способу, описанному В. Шумпеликом и др. (2004), а также по разработанному диссертантом модифицированному способу протезирующей пластики.

В основу настоящего исследования положен анализ лечения 367 больных, из которых были сформированы две группы:

1. Группа клинического сравнения (ГКС) - 173 больных, оперированных способом Шумпелика.

2. Основная группа (ОГ) - 194 больных, оперированных способом «раскроенного протеза».

Каждая группа была разделена на две подгруппы:

Группа клинического сравнения - ¡73 (47 %) больных:

1. Группа клинического сравнения 1 (ГКС-1) - 146 больных, оперированных способом Шумпслика в варианте «Sublay».

2. Группа клинического сравнения 2 (ГКС-2) - 27 больных, оперированных способом Шумпелика в варианте «Inlay».

Основная группа - 194 (S3 %) больных:

1. Основная группа 1 (ОГ-1)- 158 больных, оперированных способом «раскроенного протеза» в варианте «Sublay».

2. Основная группа 2 (ОГ-2) - 36 больных, оперированных способом «раскроенного протеза» в варианте «Inlay».

Нами разработаны две модификации операции V. Schumpclick et al, предназначенные для пластики при ПОВГ. Первая предполагает реконструкцию ПБС (патент на изобретение «Способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах» № 2366367 от 18.04.07). В основе второй модификации лежит коррекция ПБС (патент «Способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах» № 2458640 от 29.03.11).

Техника выполнения первой модификации. Обработка грыжевого мешка и грыжевых ворот не отличается от операции Шумпслика. В подготовленном ложе размещали сетчатый протез, раскроенный соответствующим образом. Выполняли U-образные вырезы с двух противоположных сторон, формируя бранши раскроенного протеза (рис. 1). Если размеры дефекта соответствовали W3-W4 и его края были не сопоставимы, U-образные вырезы выполняли со всех сторон протеза (см. рис. 1 а, 6).

Рис I Раскроенный протез: о - при размерах грыжевых ворот XV 3; б - при размерах грыжевых ворот 4

а)

б)

Выкроенные браншн протеза протягивали через мышечно-апоневротичес-кие края грыжевых ворот изнутри кнаружи, отступая от краев грыжевого дефекта 4-5 см, н на расстоянии 6-8 см лруг от друга (рис. 2). Таким образом, раскроенные бранши протеза проходили изнутри через ПМЖ и передние листки их влагалищ. Для протягивания раскроенных бранш через ткани использовали зажимы Микулича. Так как широкой мобилизации ПЖК не производилось, зажим скользящим движением по переднему листку апоневроза достигал латерального края апоневроза прямой мышцы, после чего выполняли его прокол. Зажимом захватывали раскроенную брашну протеза и проводили изнутри кнаружи на переднюю поверхность апоневроза ПМЖ. Ширина синтетического сетчатого протеза между выкроенными бранша-ми. то есть не рас кроенной части, при возможности сведения краев фыжевого дефекта составляла 8-10 см (см. рис. 2, а). При невозможности сведения краев фыжевого дефекта размеры синтетического сетчатого протеза между браншами должны быть больше самого грыжевою дефекта на 4-5 см во все стороны (см. рис. 2, б).

Рис. 2. Пластика «раскроенным протезом: а - «Sublay»; б - «Inlay»

После проведения бранш протеза через ткани, при отсутствии натяжения, сшивали друг с другом передние листки влагалищ ПМЖ непрерывным полипропиленовым швом (рис. 3, а).

Затем каждую браншу сшивали с браншей противоположной стороны (см. рис. 3, б). Перемещение мышц в медиальном направлении помогало фиксации их в центральной позиции.

а]

Рис 3. Этапы пластики: а - сшивание передних листков влагалищ прямых мышц живота; б - сшивание между собой раскроенных бранш

Техника выполнения второй модификации аналогична первой. Однако при невозможности ушить края грыжевых ворот без натяжения браиши сшивали с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта (рис. 4).

Рис 4 Этапы пластики: а - фиксация бранш; б - пластика завершена

Интраопсрационный мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД), частоты сердечных сокращений, артериального давления, сопротивления на вдохе позволяет предупредить развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) путем изменения способа пластики «Sublay» на «Inlay». На этапе реконструкции ПБС возможно непредвиденное повышение ВБД до 15 мм рт. ст. и выше, что соответствует 1-й степени абдоминального компартмент- синдрома. При всех современных декларационных методах обследования невозможно абсолютно точно утверждать о степени натяжения тканей во время операции. В таких случаях мы не пытались ушить апоневроз. Ушивание апоневроза на этом этапе прекращали, а операцию из варианта «Sublay» переводили в вариант «Inlay» (рис. 5 а. б). Наибольшее натяжение тканей, как правило, возникало в центральной части операционной раны, которую не ушивали. В верхнем и нижнем углах раны браншн протеза сшивали с противоположными браншами, как в варианте

Для исследования функции ПБС проводили поверхностную XIектрачиогра-фию (ЭМГ) ПМЖ при помощи накожных электродов, позволяющих регистрировать суммарный потенциал с мышц ПБС. Исследование осуществляли на компьютерном электромио1рафе «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт»(Россия). Программа предусматривает компьютерную обработку данных с выведением показателей на экран. Основными параметрами ЭМГ считали максимальную амплитуду сигнала при измерении ее от пика до пика, среднюю амплитуду, среднюю частоту секундной реализации и среднюю амплитуду сигнала. Важным показателем считали амплитудно-частотный коэффициент. ЭМГ прямых мышц выполняли при размерах грыжевых ворот \V2-W4 в состоянии покоя и функциональной нагрузки, при тоническом напряжении и при безусловном мышечном сокращении (кашлевой толчок).

Оценку КЖ проводили в группах сравнения от трех до пяти лет после операции при помощи опросника БР-Зб. Больным выдавали анкету, в которой они отмечали соответствующие пункты. Результаты подсчитывали при помощи электронного калькулятора.

Лечение послеоперационных осложнений осуществляли общеизвестными способами. Для лечения клинически значимых сером нами разработан способ (патент № 2452410 от 27.10.10) их лечения после пластики в варианте «БиЫау» и специальное устройство, которое позволяло последовательно уменьшать объем полости сером в послеоперационных ранах. Данное устройство состояло из пунк-ционной иглы с прорезью для проведения нити, мандреиа и «якоря» с лигатурой

«Sublay». В центральной части раны бранши протеза фиксировали к участку протеза у края |рыжевых ворот, как в варианте «Inlay» (рис. 5, в).

а) , 6) лГ) в) а

^¡йг" JrrL

tXJv^ V—гг/

■Л- v v^

Рис 5 Этапы пластики: а - вариант «Sublay»; б - «Sublay» переведен в вариант «Inlay»; в - законченный вид пластики

(рис. 6, а). В качестве якоря использовали эндоскопическую клипсу 8 мм. Иглу с мандреном, длиной 10 см и диаметром I мм вводили в полость ссромы (рис. 6, б). Производили прокол передней стенки апоневроза под контролем У'ЗИ, после чего мандрен извлекали, а через полость иглы при помощи мандрена под апоневроз вводили «якорь» с лигатурой, выведенной на кожу (рис. 6, в).

Рис 6 Этапы редукции послеоперационных сером: а - устройство; б - проведение иглы; в - проведение якоря

При необходимости проводили от одной до трех лигатур через полость ссромы (рис. 7, а). После проведения лигатур производили пункцию полости ссромы и эвакуацию содержимого (рис. 7, б). После освобождения полости лигатуры затягивали, достигая уменьшения полости серомы (рис.7, в).

а) . . б) \ , , в)

Рис. 7 Этапы редукции послеоперационных сером: а - проведение лигатур; 6 - пункция ссромы; в - лигату ры затянуты

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 «StatSoft», «Biostat». Статистическую обработку и математический анализ полученных в ходе исследования результатов осуществляли при помощи непараметрического критерия Пирсона X2. теста парных сравнений Уилкоксона, критерия Крускала - Уоллиса, считая различия статистически значимыми при р < 0,05. Кроме того, проведен дискриминаитный анализ, в котором выполнено вычисление квадратов расстояний Махалонобиса Г)2.

Оценку клинической эффективности различных методов оперативного лечения осуществляли в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований CONSORT. Значения послеоперационных осложнений и рецидивов выразились в показателях СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска) и ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного), которые наиболее достоверно указывали на эффективность той или иной методики. Полученные величины колебались в пределах значений доверительного интервала.

Результаты исследований и их обсуждение

Из 367 пациентов, оперированных нами за период с 2007 по 2012 гг. в различных вариантах протезирующей пластики, представленных в группах сравнения, всего зарегистрировано 32 осложнения, что составило 8,7 %. Рецидивы заболевания наступили у восьми больных (2,2 %). Послеоперационный летальный исход зарегистрирован у одной больной (0,3 %). В ГКС (п = 173) отмечено 18 осложнений (10,4 %) и шесть рецидивов заболевания (3,5 %). В ОГ (п = 194) получено 14 осложнений (7,2 %) и два рецидива заболевания (1 %). Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты хирургического лечения в группах сравнения

Вариант пластики Количество операций Осложнения Рецидивы Летальность

абс. % абс. % абс. % абс. %

ГКС 173 47,1 18 10,4 6 3,5 - -

ОГ 194 52,9 14 7,2 2 1,0 1 0,5

Всего 367 100,0 32 8,7 8 2,2 1 0,3

Сравнение полученных результатов в исследуемых группах по осложнениям и рецидивам осуществляли также с применением рекомендаций CONSORT, представленных в табл. 2.

Таблица 2

Показатели результатов лечения в ГКС и ОГ при развитии послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания

Результат лечения Группы сравнения чик чил ОР СОР САР (95 %-й ДИ) ЧБНЛ (95 %-й ДИ)

ГКС 3,2 31

Осложнения и 10,4 7,2 0,69 31

ОГ (2,6-9,0) (11,0-37,9)

Рецидивы ГКС и ОГ 3,5 1,0 0,29 70 2,4 (0,6-5,5) 41 (18,1-156,8)

Данные показатели характеризуют клинически незначимое уменьшение осложнений в ОГ по сравнению с ГКС (СОР = 31 %; ЧБНЛ = 31 при ДИ 11,0-37,9), а также клиничёски значимое снижение рецидивов в ОГ (СОР = 70 %; САР 2,4 %; ЧБНЛ = 41 при ДИ 18,1-156,8) по сравнению с ГКС. Более подробно осложнения, рецидивы и летальность при лечении ПОВГ представлены в табл. 3 и 4. Сравнение проводилось между ГКС-1 (п = 146) и ОГ-1 (п = 158) - вариант «Sublay», а также между ГКС-2 (п = 27) и ОГ-2 (п = 36) - вариант «Inlay».

Таблица 3

Результаты хирургического лечения в группах сравнения

Группа сравнения Количество операций Осложнения Рецидивы Летальность

абс. % абс. % абс. % абс. %

ГКС-1 146 48,0 12 8,2 4 2,7 — —

ОГ-1 158 52,0 8 5,1 2 1,3 _ _

Всего 304 100,0 20 6,6 6 2,0 - -

Таблица 4

Результаты хирургического лечения в группах сравнения

Группа сравнения Количество операций Осложнения Рецидивы Летальность

абс. % абс. % абс. % абс. %

ГКС-2 27 42,9 6 22,2 2 7,4 . _

ОГ-2 36 57,1 6 16,7 - - 1 2,8

Всего 63 100,0 12 19,0 2 3,2 1 1,6

На основании анализа табл. 4, наибольшее количество осложнений отмечено в ГКС-2 и в ОГ-2. Всего зарегистрировано по шесть осложнений в каждой группе: 22,2 и 16,7 % соответственно. В ГКС-2 выявлено два рецидива заболевания, что составило 7,4 %. В ОГ-2 - рецидивов заболевания не было. Значительно меньшее количество осложнений зарегистрировано в ГКС-1 и ОГ-1 (см. табл. 3). В ГКС-1 выявлено 12 (8,2 %) послеоперационных осложнений, в ОГ-1 - 8 (5,1 %). Рецидивы заболевания отмечены у четырех (2,7 %) больных ГКС-1 и у двух (1,3 %) пациентов в ОГ-1. Результаты лечения в группах сравнения с применением рекомендаций CONSORT отражают клинически незначимое снижение количества осложнений в ОГ-1 и ОГ-2 по сравнению с ГКС-1 и ГКС-2 соответственно. Клинически значимое снижение количества рецидивов отмечается в ОГ-1, где СОР = 54 %; САР = 1,5 %, а ЧБНЛ = 68,3 при ДИ 58,9-80,4. В ОГ-2 имеется также клинически значимое снижение рецидивов по сравнению с ГКС-2, где СОР = 96 %; САР = 7,1 %, а ЧБНЛ = 14,1 при ДИ 5,8-34,5.

Наиболее частым осложнением оказались серомы послеоперационных ран -15 (4,1 %) случаев. Инфильтраты выявлены у пяти (1,4 %) больных, нагноения операционных ран отмечены у четырех (1,1 %) больных. Встречались и такие специфические для протезирующей пластики осложнения, как спаечная кишечная непроходимость - 2 (0,5 %) случая, свищ ПБС - 1 (0,3 %), свищ тонкой кишки - 1 (0,3 %), некроз кожи и ПЖК - 1 (0,3 %), гематомы послеоперационных ран - 2 (0,5 %) случая.

Серомы послеоперационных ран в ГКС-1 возникли в шести (4,1 %) случаях, в ОГ-1 серомы выявлены у четырех (2,5 %) больных. В ГКС-2 серомы зарегистрированы у троих (11,1 %) больных, а в ОГ-2 - у двоих (5,5 %) пациентов.

Пункционное лечение выявленных жидкостных образований начинали в стационаре, а затем продолжали УЗС-мониторинг амбулаторно. При скоплении большого количества экссудата (более 200 мл) либо при неэффективности пункционного метода в течение одного месяца проводили редукцию полости с помощью описанного выше устройства для лечения сером. В ГКС-1 произведена редукция четверым больным, в ОГ-1 - двоим. Всего данным способом лечили шестерых больных, а пункционным методом - девять больных.

Оценка функции ПБС. Использовали непараметрический тест парных сравнений Уилкоксона. В результате проведенных расчетов для всех параметров установлено, что показатели ЭМГ до операции ниже, чем после операции (р<0,05). Повышение функциональной способности ПМЖ в сравниваемых ГКС-1 и ОГ-1 происходит за счет увеличения суммарной амплитуды и частоты сокращений, а в ГКС-2 и ОГ-2 - за счет увеличения максимальной амплитуды и частоты сокращений. Восстановление функции ПМЖ в ОГ-1 и ОГ-2 произошло в большей степени, чем в ГКС-1 и ГКС-2 (р<0,05).

Оценка КЖ. Изучение КЖ было проведено у 15 пациентов каждой группы сравнения, отобранных в случайном порядке. По признакам физического и психологического компонентов был проведен дискриминантный анализ, в котором наибольший интерес представлял модуль расчета расстояний Махалонобиса, квадрат которого - это мера расстояния между средними двух многомерных групп:

D2 = [Äi - Bf]' [Sp2] ' |Äi - ВТ]

>

где Ai - значение КЖ после операции; Bi - значение КЖ до операции; Sp2 - сумма р2.

Расчет D2 был проведен по восьми признакам, характеризующим КЖ. На рис. 8, а приведены значения квадратов расстояний Махалонобиса в ГКС-1 и ОГ-1 по КЖ до и после операции. Расстояние R1 = 4,56 (р = 0,0028) между ГКС-1 до операции и ГКС-1 после операции показывает, что группы «до» и «после» имеют различие в 4,56 стандартизированных единиц измерения. Соответственно, в ОГ-1 «до» и «после» операции имеется различие в 5,40 стандартизированных единиц измерения (R2) при р = 0,00076. Если расстояния R1 и R2 выразить в процентах, то расстояние Rl=46 %, R2=54 %, а КЖ после операции у больных ОГ-1 на 8 % выше, чем КЖ у больных ГКС-1 (см. рис. 8, а).

Квадрат расстояния Махалонобиса ОГ-2 до и после операции равен R2 = 35,13 при р = 0,00001 (рис. 8, б). Если расстояние R1 выразить в процентах, то оно будет равно 44 %, а расстояние R2 будет иметь значение 56 %. В этом случае можно говорить, что КЖ после операции для ОГ-2 на 12 % выше, чем для ГКС-2 (см. рис. 8, б).

Рис 8 Граф близости (удаленности) качества жизни по квадрату расстояния Махалонобиса D2 между фуппами сравнения до и после операции: а - «Sublay»; б - «Inlay»

Проведен расчет средних показателей КЖ для каждой фуппы, которые отражены на рис. 9 и 10, где РР - физическое функционирование, ИР - ролевое функционирование, ВР - интенсивность боли, вН - общее состояние здоровья, \Т -жизненная активность, 8Р - социальное функционирование, ЯК - ролевое функционирование. МН - психологическое здоровье. После операции показатели КЖ возросли во всех фуппах. В ГКС-1 и ОГ-1 исходное КЖ было значительно выше, чем в ГКС-2 и ОГ-2, а увеличение его после операции произошло в меньшей степени. В ГКС-1 увеличение показателей физического и психологического компонентов произошло в и 1,1 раза соответственно и представлено на рис. 9, а. В ОГ-1 КЖ улучшилось в 1,2 раза по обеим шкапам и представлено на рис. 9, б.

б)

ОГ-1

-До оперший

-После операции

Рис 9 Показатели качества жизни в ГКС-1 (а) и ОГ-1 (б)

Наиболее выражено улучшение КЖ при грыжах \V3-W4 (см. рис. 10). В ГКС-2 показатели шкалы физического компонента здоровья увеличились в 1,4 раза, а психологического компонента здоровья - в 13 раза (см. рис. 10, а). В ОГ-2 показатели физического компонента здоровья увеличились в 1,5 раза, а психологического -в 1,3 раза (см. рис. 10, б). Через три-пять лет после операции средние показатели КЖ приблизительно одинаковы в ГКС-1, ОГ-1, ОГ-2.

а) ГКС-2

РГ >00 т, МН- Л Гл & До операции

к/ -После операции

УТ

б) ОГ-2

РГ МКс-^лч, -До

и Д > V) ы1 операции -После

V операции

1П

Рис 10 Показатели качества жизни в ГКС-2 (а) и ОГ-2 (б)

Только в ГКС-2 средние показатели КЖ остались на более низком уровне в доменах ЯР, ВР, вН. ЯЕ. Это означает, что физическое состояние пациентов ГКС-2 ограничивает выполнение тяжелой физической работы, а умеренные физические нагрузки (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перемещение небольших тяжестей) в отдаленном периоде переносятся одинаково хорошо в обеих группах (см. рис. 10, а).

Заключение

Грыжевая болезнь остается важной проблемой хирургии. Особый интерес представляют гигантские и рецидивные ПОВГ. Не вызывает сомнений необходимость применения синтетических эндопротезов для пластики ПОВГ. Разнообразие способов протезирования и их различных модификаций, имеют одну главную задачу - повысить эффективность лечения ПОВГ.

На основании анализа результатов хирургического лечения ПОВГ в Российской Федерации и за рубежом, мы разработали и сочли возможным рекомендовать новый способ фиксации сетчатого эндопротеза в тканях за счет выкроенных

бранш по краям протеза. Способ получил название «1С — пластика» от аббревиатуры английского выражения «The Iron Curtain» («железный занавес»).

Выводы

1. Разработанный способ протезирующей пластики повышает эффективность лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Эффективность способа достигается выкраиванием бранш, при помощи которых протез фиксируется в тканях и не позволяет сместиться в результате повышения внутри-брюшного давления и «сморщивания» протеза в послеоперационном периоде, удерживая мышцы в центральной позиции.

2. Модифицированный способ протезирующей пластики может применяться как операция выбора у больных с гигантскими и рецидивными послеоперационными вентральными грыжами. Разработанный способ в двух его модификациях позволяет оптимизировать варианты завершения пластики передней брюшной стенки при размерах грыжевых ворот W 3-W 4.

3. Восстановление функции передней брюшной стенки происходило частично и зависело от степени атрофии мышц передней брюшной стенки до операции. В отдаленном периоде после операции восстановление функции передней брюшной стенки в ОГ-1 и в ОГ-2 произошло в 1,2 раза больше, чем в ГКС-1 и ГКС-2 (р<0,05).

4. Модифицированный способ протезирующей пластики позволяет снизить количество осложнений с 10,4 до 7,2 %, а количество рецидивов заболевания статистически значимо уменьшить с 3,5 до 1 % (р< 0,05).

5. Качество жизни равномерно повышается после всех изученных способов пластики. Однако в варианте «Inlay» модифицированный способ протезирующей пластики имеет достоверное преимущество в шкалах физического и психологического здоровья. В варианте «Sublay» разработанный способ достоверно имеет преимущество в доменах ролевое функционирование, обусловленное физическим и психологическим компонентами, а также в домене интенсивность боли.

Практические рекомендации

1. Модифицированный способ протезирующей пластики является более предпочтительным по сравнению с существующими способами и может применяться у пациентов, имеющих превалирующие размеры грыжевых ворот в поперечном направлении, а также у пациентов с малым объемом брюшной полости.

2. При непредвиденном появлении натяжения тканей или повышении ВБД во время операции всегда можно перевести реконструкцию ПБС в её коррекцию. При этом возможно частичное ушивание апоневроза в верхнем и нижнем углах раны. В центре апоневроз не ушивается, а бранши фиксируются к протезу у края грыжевых ворот. Необходимо помнить, что операция Ramirez позволяет дополнительно мобилизовать прямые мышцы от двух до четырех сантиметров с каждой стороны. Данная операция является хорошим дополнением при гигантских вентральных грыжах, но требует более широкой мобилизации тканей.

3. Нет необходимости широкой мобилизации подкожной клетчатки. Зажимы направляются по передней поверхности апоневроза до латерального края прямых мышц, где производится прокол апоневроза под контролем левой руки, которая находится под мобилизованной прямой мышцей. Бранша выводится изнутри кнаружи на переднюю стенку апоневроза. Это предотвращает развитие сером, некрозов ПБС в послеоперационном периоде.

4. При реконструкции и коррекции ПБС необходимо, чтобы протез заходил под апоневроз не менее пяти сантиметров с каждой стороны. Особенно это касается верхнего и нижнего углов раны. Два имеющихся рецидива получены именно в нижнем углу раны.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Способ комбинированной пластики при послеоперационных вентральных грыжах /C.B. Шалашов, JI.K. Куликов, С.Г. Цыбиков, O.A. Буслаев [и др.] // Гер-ниология. - 2009. -№ 2. - С. 40-43.

2. Способ комбинированной пластики при послеоперационных вентральных грыжах /JI.K. Куликов, O.A. Буслаев, C.B. Шалашов [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. П.Прил.-СПб.-2010.-С. 133-134.

3. Хирургия послеоперационных грыж - новое решение / Л.К. Куликов, O.A. Буслаев, C.B. Шалашов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. -2011.-№1,-С. 90-93.

4. Послеоперационные вентральные грыжи: пособие для врачей / Л.К. Куликов, О.А.Буслаев, C.B. Шалашов [и др.]. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. - 32 с.

5. Оценка качества жизни при различных способах протезирующей пластики послеоперационных грыж / Л.К.Куликов, O.A. Буслаев, C.B. Шалашов [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. — 2012. - № 1. -С. 43—45.

6. Новый способ пластики послеоперационных грыж / Л.К. Куликов, C.B. Шалашов, O.A. Буслаев [и др.] // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов. - Красноярск, 2012. - С. 326—328.

7. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / JI.K. Куликов, O.A. Буслаев, C.B. Шалашов [и др.] // Новости хирургии. -2013. - Т. 21, № 2. - С. 37-44.

Список используемых в работе условных сокращений

ВБД внутрибрюшное давление

ГКС группа клинического сравнения

КЖ качество жизни

ОГ основная группа

ОР относительный риск

ПБС передняя брюшная стенка

ПМЖ прямые мышцы живота

ПОВГ послеоперационная вентральная грыжа

САР снижение абсолютного риска

СИАГ синдром интраабдоминальной гипертензии

СОР снижение относительного риска

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКГ электрокардиография

ЭМГ электромиография

ЧБНЛ число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного

ЧИК частота исходов в контрольной группе

ЧИЛ частота исходов в группе лечения

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Tiemes New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/236.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru