Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопическая протезирующая герниопластика паховых и малых медиальных грыж живота.

На правах рукописи

0050О*

Генжак Ольга Борисовна

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ И МАЛЫХ МЕДИАЛЬНЫХ

ГРЫЖ ЖИВОТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1В ДПР 2013

Екатеринбург - 2012

005052121

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Пряхин Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Чернядьев Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней лечебно-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России

Машкин Андрей Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии, рентгенологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России

Защита состоится «28» марта 2013 г. В 13.00 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak.ed.gov.ru, и на сайте академии: www.usma.ru

Автореферат разослан уб&^/Э& 2013

Ученый секретарь диссертационного / совета, доктор медицинских наук,

профессор Т/ГУI Руднов Владимир Александрович

| г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наружные грыжи живота являются одним из самых распространенных хирургических заболеваний, встречаясь у 3-7% населения, с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста. Каждый год в мире выполняется более двадцати миллионов различных герниопластик, из них 25% операций с применением эндоскопических технологий (В.В. Стрижелецкий, 2006). Основная масса пациентов с грыжами живота -мужчины от 30 лет и старше. Молодой контингент больных почти всегда ограничен по времени и нуждается в полной и максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. В современном мире с этими факторами нельзя не считаться, иными словами назрела необходимость развития социально-ориентированной хирургии (М.Д. Зезарахова, 2007). Это означает расширение постулата «каждому виду грыжи оптимальную операцию» до «каждому больному с грыжей оптимальное лечение» (А.Д Тимошин, 2003).

Герниопластика местными тканями (по Бассини, Постемскому, Шолдису, Мейо, Сапежко, Напалкову и др.) применяется в хирургии уже более 100 лет. Непреодолимым недостатком этих способов является неизбежное натяжение тканей, сопровождающееся их ишемией, и, как следствие, выраженные послеоперационные боли, атрофия мышц и апоневроза брюшной стенки с последующим рецидивом грыж. Частота рецидивов после герниопластик местными тканями достигает 10%, а при сложных видах грыж - 35% и более (Д.Ю. Богданов, 2008).

В связи с этим в последние десятилетия широкое признание получила концепция пластики «без натяжения» синтетическими материалами, разработанная I.L. Lichtenstein, A.I. Gilbert, J.D. Corbitt, J. Rives, R. Stoppa, J. Rutcow и другими. Применение открытых протезирующих методик герниопластик наружных грыж живота позволило снизить процент рецидивов

до однако не решило, а сделало более актуальной проблему осложнений

со стороны послеоперационной раны. Сроки полноценной реабилитации хоть и сократились, но остаются все же достаточно большими (A.B. Протасов, 2006).

Главными преимуществами эндоскопических протезирующих операций являются: высокая надежность, физиологичность, малая травматичность, что позволяет выполнят симультанные операции и двусторонние пластики, хороший косметический эффект, наименьшие сроки реабилитации. L. Horgan и соавторы (L.F. Horgan, 1996) в эксперименте на свиньях доказали, что после эндоскопических герниопластик сила, приложенная для разрушения пахового канала, должна быть в два раза больше, чем после открытой имплантации протеза.

Однако существует мнение о бесперспективности лапароскопических герниопластик наружных грыж живота в виду их сложности, необходимости общего обезболивания, возможности возникновения редких, но катастрофических осложнений, высокой стоимости (В.М. Седов, 2003). Хотя благодаря сокращению сроков реабилитации и более быстрому возвращению к трудовой деятельности общие расходы здравоохранения на лечение снижаются (К.В. Семенцов, 2007). Настораживает многих авторов и отсутствие достоверной информации об отдаленных результатах эндоскопических герниопластик (О.И. Агафонов, 2008). До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о показаниях и противопоказания к использованию лапароскопических способов протезирования, особенно при коррекции сложных форм грыж. Далеки от совершенства эндоскопические методики протезирующих операций (А.Е. Борисов, 2008).

В связи с этим сегодня возникла необходимость всесторонней оценки эффективности и целесообразности применения эндоскопических методик аллопластики наружных грыж живота, а так же уточнения показаний и противопоказаний к их применению для различных нозологических и социальных групп пациентов. Актуальной в дальнейшем развитии

лапароскопической герниопластики, очевидно, остается и проблема разработки стандартной, максимально безопасной оперативной техники.

Цель исследования

Изучение результатов применения усовершенствованной методики лапароскопической герниопластики паховых и малых медиальных грыж живота у трудоспособных работающих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить и сравнить интенсивность и продолжительность боли в области имплантации протеза после лапароскопических и открытых герниопластик паховых малых медиальных грыж живота;

2. Проанализировать количество осложнений и рецидивов после лапароскопических и открытых герниопластик паховых и малых медиальных грыж живота;

3. Изучить сроки стационарного лечения и продолжительность послеоперационной трудовой реабилитации пациентов, перенесших лапароскопические и открытые пластики паховых и малых медиальных грыж живота;

4. Оценить качество жизни пациентов по шкалам опросника БР-Зб после протезирующих лапароскопических и открытых герниопластик у трудоспособных работающих пациентов на сроках 1, 3, 6, 12 месяцев послеоперационного периода;

Научная новизна

Впервые доказана применимость усовершенствованного способа лапароскопической герниопластики у трудоспособных работающих пациентов с паховыми и малыми медиальными грыжами живота (патент на изобретение №2326581).

На полученном клиническом материале достоверно доказаны следующие преимущества лапароскопических методик протезирующих герниопластик паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота у трудоспособных работающих пациентов перед открытыми вмешательствами: снижение

количества послеоперационных осложнений, улучшение качества жизни больных в раннем и позднем послеоперационных периодах, сокращение сроков трудовой реабилитации и госпитализации, лучший косметический эффект.

Практическая значимость

Доказана применимость усовершенствованной методики лапароскопической герниопластики паховых и малых медиальных грыж живота у трудоспособных работающих пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о хорошей переносимости операции.

Использование шовной методики фиксации имплантата и высокоинтенсивного лазерного излучения в ходе лапароскопической герниопластики паховых и малых медиальных грыж живота привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения и к повышению уровня качества жизни в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованный метод лапароскопической герниопластики паховых и малых медиальных грыж живота, применяющийся у трудоспособных работающих пациентов приводит к снижению интенсивности и продолжительности болевого синдрома, в сравнении с открытыми вмешательствами.

2. Использование данного метода у трудоспособных работающих пациентов позволяет сократить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, повысить надежность фиксации протеза и уменьшить количество рецидивов грыж.

3. Применение разработанных и модифицированных методик лапароскопической коррекции паховых и малых медиальных грыж живота с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения и шовной методики фиксации протеза у трудоспособных работающих пациентов вместо открытых вмешательств позволяет снизить сроки стационарного лечения и послеоперационной трудовой реабилитации.

4. В отдаленном послеоперационном периоде у трудоспособных работающих пациентов, оперированных по усовершенствованной лапароскопической методике, наблюдается существенно более быстрое восстановление качества жизни и повышение уровня физического и психического здоровья.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики лапароскопических операций используются в ОГУЗ ЦСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», в хирургических отделениях ГБУЗ ОКБ № 3 и МБУЗ ГКБ №6 г. Челябинска. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация результатов исследования

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции "Новые технологии в здравоохранении" (Челябинск, 2007); Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (Курск, 2007); Межрегиональной конференции "Современное состояние и перспективы герниологии" (Калининград, 2008); Научно-практической конференции с международным участием "Лазерная медицина XXI века" (Москва, 2009); XIV съезде хирургов республики Беларусь "Актуальные вопросы хирургии" (Витебск, 2010); Научно-практической конференции с международным участием "Инновационные технологии в лазерной медицине" (Москва, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); Краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2011).

Публикации, изобретения и рационализаторские работы

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 публикаций в изданиях рекомендованных ВАК, издано 1 учебное пособие для

врачей, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 320 источников (133 отечественных, 187 иностранных) и приложение. Работа содержит 43 таблицы, 35 рисунков. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word 2007, отпечатана на 167 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», и в клиническом отделении ОГУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии»

В исследование были включены трудоспособные, работающие на момент исследования больные с приобретенными прямыми, косыми и рецидивными паховыми, пупочными грыжами и грыжами белой линии живота.

Критерии не включения в исследование: наличие тяжелой сопутствующей патологии, когда общий физический статус больного соответствовал 3 классу и выше по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA); беременность; диаметр грыжевых ворот более 5 см; ущемленные грыжи; возраст пациентов младше 18 лет.

Критерии исключения из исследования: отказ больного от исследования; невозможность наблюдения за пациентом в течение минимум 12 месяцев после операции; пациенты, не приступившие к трудовой деятельности после операции по причинам, не связанным с хирургическим лечением грыжи.

Ход исследования: 412 больных были разделены на две группы: основную и сравниваемую. В основную группу (207 человек) вошли больные, которым выполнялись лапароскопические трасбрюшинные вмешательства с имплантацией протеза в предбрюшинное пространство. Группу сравнения (205

человек) составили пациенты, которым были выполнены грыжесечения открытым доступом: операция Лихтенштейна при паховых грыжах и герниопластики срединных грыж с имплантацией протеза под апоневроз в предбрюшинное пространство. В зависимости от локализации грыж пациенты разделены на 3 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от локализации грыж

Нозология Количество пациентов Значимость различий

Основная группа п=207 Группа сравнения п=205 ХЮ=0,102; р=0,950

Паховые грыжи 151 (79,2) 148 (72,25%)

Пупочные грыжи 32(15,5%) 34 (16,6%)

Грыжи белой линии живота 24(11,6%) 23(11,2%)

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов сравниваемых групп

Показатель Основная группа (п=207) Группа сравнения (п=205) Значимость различий

Мужчины 135 (65,22%) 141 (68,78%) 0,564

Женщины 72 (34,78%) 64 (31,22%) 0,503

Средний возраст 43± 11,04 41,6±12,9 0,618

Физический статус

АБА I 116(56,04%) 111 (54,15%) 0,551

АБА И 91 (43,96%) 94 (45,85%) 0,587

Вид трудовой деятельности

Умственный труд 77 (37,19%) 69 (33,65%) 0,613

Легкий физический труд 118(57,01%) 125 (60,98%) 0,695

Тяжелый физический труд 12(5,8%) 11 (5,37%) 0,543

Сравнение основной группы и группы сравнения по основным параметрам (возраст, пол, нозология, физический статус, вид трудовой деятельности), показало однородность представленного клинического материала, что делает данное исследование репрезентативным (табл. 2).

В ходе исследования методики герниопластик нами были существенно усовершенствованы путем применения: косметического доступа с установкой троакаров ниже линии «бикини» при коррекции пупочных грыж и грыж белой линии живота (рис. 1); высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм для диссекции тканей брюшной стенки; и лигатурного способа фиксации протеза с формированием петельного узла (патент на изобретение № 2326581).

Рис. 1. Лапароскопическая герниопластика пупочных грыж и грыж белой

В качестве имплантата во всех наблюдениях применяли монофиламентный макропористый (размер пор 0,73x0,72 мм) протез из полипропилена с удельным весом 76 г/ м2.

В качестве источников высокоинтенсивного лазерного излучения мы использовали диодные лазеры отечественного производства «ЛС-0,97-ИРЭ-

линии живота: точки введения троакаров.

ПОЛЮС» и «МШЖ ЬАНТА» с длиной волны излучения 970 нм. Применяли импульсный режим работы генератора, с длительностью импульса 50 мс, паузы - 50 мс, при средней мощности 7 Вт, контактный способ воздействия.

В качестве клинических критериев оценки течения раннего послеоперационного периода использовали следующие показатели: температурная реакция и ее продолжительность, выраженность и длительность боли, характер и количество осложнений.

Выраженность боли в группах оценивали по следующей шкале (А.Н. Белова, 2002):

1 балл - отсутствие болевого синдрома. Пациент способен полностью себя обслуживать.

2 балла - наличие незначительной боли, не требующей назначения анальгетиков. Пациент способен сам себя обслуживать.

3 балла - умеренные боли, требующие периодического назначения анальгетиков. Появление потребности в эпизодическом постороннем уходе.

4 балла - наличие выраженных болей, требующих постоянного назначения анальгетиков и эпизодического ухода посторонних лиц.

5 баллов - наличие нестерпимых болей, требующих постоянного назначения наркотических анальгетиков и ухода посторонних лиц.

Ненаркотические анальгетики применяли при выраженности боли 3-4 балла. Наркотические анальгетики использовали только при выраженности боли 5 баллов и недостаточной эффективности ненаркотических анальгетиков.

Сравнительную оценку качества жизни пациентов проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции с применением русскоязычного варианта опросника БР-Зб. В результате для каждого пациента были рассчитаны значения следующих 8 шкал, характеризующих качество жизни по 100-бальной системе оценок: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; психическое

здоровье.

Далее на основе полученных шкал рассчитывались обобщённые показатели качества жизни: физический компонент здоровья и психический компонент здоровья.

В ходе статистической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики и сравнения выборок. Описательная статистика для полученных данных приведена в соответствии с рекомендациями Т.А. Ланга и М. Сесика (2011). Она включала расчёты средних значений, стандартных отклонений, 95%-ного доверительного интервала для среднего (95% ДИ), а также медиану и квартили.

Сравнение групп пациентов по количественным показателям проводили с помощью критерия Манна - Уитни. Для оценки различий долевых показателей использовали критерий хи-квадрат Пирсона, а при частоте показателя менее 5 -точный метод Фишера.

Сравнение динамики изменения качества жизни по шкалам опросника SF-36 проводили с использованием смешанной модели трёхфакторного дисперсионного анализа с фиксированными факторами «Группа» и «Время после операции» и случайным фактором «Пациент внутри группы». Различие динамик изменения качества жизни в основной и контрольной группе пациентов регистрировали в виде взаимодействия факторов «Группа х «Время». Парные апостериорные сравнения интересующих ячеек дисперсионного комплекса в рамках модели дисперсионного анализа проводили по Тьюки (Монтгомери, 1980).

Расчёты и графические построения выполнены в пакетах Statistica (version 8.0; StatSoft Inc.) и KyPlot (version 2 beta 15; Yoshioka, 2002). Различия считали статистически значимыми при Р<0,05, незначимыми - при Р>0,10; в промежуточных случаях (0,05<Р< 0,10) обнаруженные эффекты обсуждали как тенденции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Надежность фиксации имплаитата в ходе герниопластики является одним

из наиболее существенных факторов, влияющих на частоту послеоперационных осложнений и количество рецидивов грыж. В связи с этим мы существенное внимание уделили проблеме адекватной фиксации протеза.

При выполнении первых 36 (23,8%) пластик паховых грыж фиксировали имплантат титановыми П-образными скобками размером 4,8 мм эндоскопическим степлером "Endo Universal" (фирма Auto Suture).

Применение сшивающих аппаратов существенно упрощает фиксацию эндопротеза и позволяет выполнять лапароскопическую герниопластику паховых грыж в среднем за 57,2±9,5 мин, что сопоставимо с продолжительностью операции Лихтенштейна - в среднем за 61,4±11,7 мин (р=0,124). Но были выявлены и недостатки аппаратной методики:

- крайне ненадежная фиксация имплантата особенно к мышечной ткани;

- во время фиксации протеза к надкостнице лонной кости скрепка, упираясь в кость, часто деформировалась и даже ломалась;

- аппаратная методика не позволяет контролировать глубину прошивания и степень компрессии тканей металлической скрепкой;

- высокая стоимость аппарата и сменных кассет со скрепками для операции (в среднем 120 у.е. на одну операцию).

В связи с этим при выполнении следующих 115 (76,2%) герниопластик паховых грыж, а так же всех пластик пупочных грыж и грыж белой линии живота мы применяли только узловые швы полиэфирными нитями "Ethibond", с условным диаметром 2/0 с формированием петельных узлов интракорпоральным способом. Использование узловых швов с петельными узлами, не смотря на высокую техническую сложность и достоверно (р<0,001) большую продолжительность операции (93,3±17,8 мин), позволило:

- значительно увеличить надежность фиксации протеза;

- уменьшить риск повреждения нервных стволов и сосудов, поскольку техника интракорпорального шва позволяет лучше (в сравнении со степлером) контролировать глубину их прошивания;

- контролировать степень компрессии тканей при затягивании узлов;

- уменьшить травматичность операции путем использования вместо 12 мм троакара для герниостеплера 5 мм троакар для иглодержателя;

— в шесть раз снизить стоимость материалов для фиксации протеза.

Интраоперационных осложнений в ходе эндоскопических герниопластик

наружных грыж живота не наблюдали.

Открытые методики герниопластик первичных (не рецидивных) наружных грыж живота технически, несомненно, проще эндоскопических. Тем не менее, мы наблюдали одно интраоперационное осложнение. В ходе герниопластики по Лихтенштейну имело место сквозное прошивание стенки слепой кишки, что привело в послеоперационном периоде к возникновению подапоневротического абсцесса, отторжению протеза и рецидиву грыжи.

Продолжительность открытых герниопластик оказалась в среднем в 1,5 раза меньше эндоскопических с применением узловых швов для фиксации протеза (р<0,001) (табл. 3). Однако при использовании герниостеплера в ходе лапароскопических вмешательств достоверной разницы в длительности операций в сравниваемых группах обнаружено не было (р=0,124).

Таблица 3

Продолжительность герниопластик у пациентов основной группы

и группы сравнения

Вид грыжи Время операции, мин Р

Основная группа Группа сравнения

Паховая грыжа п=36*/п=115** п=148 0,124*/ <0,001**

57,2±9,5*/ 93,3±17,8** 61,4±11,7

Пупочная грыжа п=32 п=34 <0,001

86Д±15,3 52,4±7,1

Грыжа белой линии живота п=24 п=23 <0,001

83,1±12,3 49,4±6,7

Примечание: *— фиксация протеза герниостеплером, ** — фиксация протеза узловыми швами.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения базировался на

данных ежедневного осмотра пациентов до выписки из стационара и амбулаторного наблюдения больных в течение месяца после операции. Оценивали интенсивность болей, количество послеоперационных осложнений.

Нами установлено, что течение послеоперационного периода в основной группе характеризовалось менее выраженным и менее продолжительным болевым синдромом по сравнению с открытыми герниопластиками. На всех сроках исследования средняя интенсивность боли по 5-бальной шкале оказалась достоверно ниже (р<0,001) после эндоскопических операций (рис. 2 и 3). Эти результаты убедительно свидетельствуют о, несомненно, меньшей операционной травме лапароскопических герниопластик в сравнении с открытыми вмешательствами.

юо 80 60 40

20

0 100

80

60

40

20

0

_о

к 'X |]1в.

л

2 3 4

Срок после операции, сутки

I I Нет болей г I Незначительная боль ЕЯ Умеренная боль ЩИ Сильная боль Ш8 Нестерпимая боль

Рис.

2. Динамика и интенсивность боли в основной группе (а) и группе сравнения (б) после герниопластик паховых грыж.

1 80 я

; бо

I 40 |

0 20 £

б

о

„ 100 5? те

5 80 (о «

1 60

1 40

I

о 20 |

0

о_

СИ Нет болей

I_| Незначительная боль

РШ Умеренная боль 8В Сильная боль ВК Нестерпимая боль

Л

Срок после операции, сутки

Рис. 3. Динамика и интенсивность боли в основной группе (а) и группе сравнения (б) после герниопластик пупочных грыж и грыж белой линии

живота.

Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде мы разделили на местные и экстраабдоминальные (табл. 4). Экстраабдоминальные осложнения в виде острой задержки мочи наблюдали только у пациентов группы сравнения после герниопластик под спинномозговой анестезией в двух случаях. Подавляющее большинство осложнений в группах возникли в области оперативного вмешательства и имплантации протеза, однако после эндоскопических вмешательств их оказалось в 5 раз меньше (р<0,001): у пациентов основной группы в 5 (2,4%) случаях, у больных группы сравнения -в 25 (12,2%) наблюдениях. Не зависимо от локализации грыж в группе сравнения, преобладали местные осложнения воспалительного характера 15 (7,3%) случаев. Это связано, по нашему мнению с, несомненно, большей травматичностью открытых герниопластик и нарушением кожных покров в области имплантации протеза.

Таблица 4

Характер и количество послеоперационных осложнений

у пациентов основной группы и группы сравнения

Количество пациентов

Осложнения Основная группа п=207 Группа сравнения п=205 Значимость различий

Паховые грыжи п=151 4=148

Местные осложнения всего 5 (3,3%) 16 (10,8%) Х2(о=6,43; /7=0,011

Гематома мошонки и 1 (0,7%) 3 (2,02%) -

пахового канала

Серома 0 2(1,35%) -

Инфильтрат 0 1 (0,68%) -

Подалоневротический абсцесс 0 1 (0,68%) —

Протезный свищ 0 1 (0,68%) -

Орхоэпидидимит 1 (0,7%) 4 (2,7%) -

Невралгии 3 (1.9%) 4 (2,7%) -

Экстраабдоминальные осложнения всего 0 1 (0,67%) РТМФ=0,495

Острая задержка мочи 0 1 (0,67%)

Пупочные грыжи п=32 п=34

Местные осложнения всего 0 6 (17,6%) />тмф=0,025

Гематома 0 1 (2,93%) -

Серома 0 1 (2,93%) -

Инфильтрат 0 1 (2,93%) -

Краевой некроз ран 0 3 (8,8%) -

Экстраабдоминальные осложнения всего 0 1 (2,9%) Ртмф>0,999

Острая задержка мочи 0 1 (2,9%) -

Грыжи белой линии живота п=24 п=23

Местные осложнения всего 0 3 (13,04%) Ртмф=0,495

Гематома 0 2 (8,69%) -

Серома 0 1 (4,35%) -

Экстраабдоминальные 0 0

осложнения всего

Всего осложнений 5 (2,4%) 27 (13,2%) Х2(.)=16,63; р<0,001

Не обнаружено достоверных различий только в частоте возникновения

невралгий полово-бедренного нерва в сравниваемых группах: после

эндоскопических пластик 3 (1.9%) случая, после операции Лихтенштейна 4 (2,7%) наблюдения. Однако необходимо отметить, что в основной группе невралгии зарегистрированы только после применения герниостеплера для фиксации протеза. У всех пациентов боли удалось купировать консервативной терапией в течение 1-3 месяцев, повторных оперативных вмешательств не потребовалось ни в одном наблюдении. Необходимость в повторных оперативных вмешательствах - удалении эксплантов, возникла только в группе сравнения (операция Лихтенштейна) в двух наблюдениях после формирования подапоневротического абсцесса и протезного свища.

Более благоприятное течение послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием лапароскопических технологий и лазерного излучения позволило существенно сократить сроки госпитализации и трудовой реабилитации после операции (табл. 5 и 6). Так продолжительность госпитализации уменьшилась почти в 2 раза: в среднем с 3,2±1,02 суток в группе сравнения до 1,66±0,57 суток в основной группе (р<0,0001).

Таблица 5

Сроки стационарного лечения после операций у пациентов основной группы и

группы сравнения

Вид грыжи Сроки лечения в сутках Р

Основная группа Группа сравнения

Паховая грыжа п=151 п=148 <0,001

1,96±0,45 3,52±1,22

Пупочная грыжа п=32 п=34 <0,001

1,28±0,67 2,97±0,51

Грыжа белой линии живота п=24 п=23 <0,001

1,73±0,83 3,1±1,14

Сроки трудовой реабилитации удалось сократить в среднем на 13,4 суток. К труду пациенты основной группы приступали в среднем на 9,7±2,3 сутки, после открытых герниопластик в среднем только к 23,1±1,9 суткам (Р<0,00001).

Таблица 6

Сравнительная характеристика групп пациентов по срокам нетрудоспособности (в сутках)

Характеристики Основная группа Группа сравнения

Объём выборки 207 205

Минимум - максисимум 7-14 20-28

Среднее (стандартное отклонение) 9,7 (2,3) 23,1 (1,9)

Медиана (квартили) 9 (8-12) 23 (22-24)

Сравнение групп по критерию Манна - Уитни £/[148; 151]=0,0; Р<0,00001

В отдаленном послеоперационном периоде нами была проведена сравнительная оценка частоты рецидивов грыж. В сроки наблюдения от одного года до шести лет зарегистрировано четыре рецидива заболевания. Все рецидивы возникли после герниопластик паховых грыж. В основной группе обнаружен 1 (0,66%) рецидив на этапе освоения методики (первые десять операций) пахово-мошоночной грыжи через месяц после герниопластики с применением грыжевого степлера для фиксации протеза без предварительного ушивания внутреннего пахового кольца. После 115 герниопластик с фиксацией протеза узловыми швами и предварительным ушиванием грыжевых ворот в течение шести лет наблюдений рецидивов не обнаружено.

В группе сравнения зарегистрировано 3 (2,03%) рецидива паховых грыж на сроках от трех месяцев до года после вмешательств. Всем трем пациентам группы сравнения с рецидивами заболевания выполнены лапароскопические протезирующие герниопластики с ушиванием грыжевых ворот и фиксацией протеза узловыми швами. В сроки наблюдения от трех до шести лет рецидивов грыж не зарегистрировано. Достоверных различий в частоте рецидивов в группах не обнаружено (р=0,363), однако просматривается тенденция к уменьшению количества рецидивов паховых грыж после лапароскопических герниопластик с фиксацией протезов узловыми швами.

После герниопластик пупочных грыж и грыж белой линии живота в основной группе и группе сравнения рецидивов не было.

иб рэф

100

пз А Ььь^ РФФ

/V ^ШЯШк. 40 ■ Ж

/ • ¿1 ц! ■ л "

РЭФ ' Ч. ' ' ' ' .¿йг

®Вг у / - шШГ

СФ 03

жа 6 месяцев

И Лапароскопическая геркноплас тина ШОткрытая х-ершгошиастика

Рис. 4. Динамика изменения качества жизни по шкалам опросника БР-Зб в основной группе пациентов и в группе сравнения в послеоперационный период. Шкалы: ФФ - Физическое функционирование; РФФ - Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; ИБ Интенсивность боли; 03 - Общее состояние здоровья; ЖА - Жизненная активность; СФ - Социальное функционирование; РЭФ - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; ИЗ -Психическое здоровье.

Анализ показателей качества жизни по шкалам опросника БР-Зб показал, что качество жизни пациентов после лапароскопической герниопластики уже через месяц и три месяца после вмешательств было таким, как в группе

сравнения соответственно через полгода и год после операций. То есть уровень качества жизни пациентов основной группы резко увеличивался на сроках между первым и третьим месяцем послеоперационного периода (рис. 4). В то же время в группе сравнения наблюдался постоянный линейный рост качества жизни на протяжении всего года, однако даже через год оно не сравнялось с качеством жизни пациентов основной группы. Необходимо отметить, что наиболее быстро в обеих группах улучшалось качество жизни по шкале «интенсивность боли». Однако 100-бальные оценки наблюдались только в основной группе и только по показателям «Интенсивность боли», «Социальное функционирование» и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» - полностью исчезли боли и восстанавливалось социальное функционирование.

ВЫВОДЫ

1. После лапароскопических герниопластик паховых и малых медиальных грыж с применением лазерного излучения и шовной методики фиксации имплантата в раннем послеоперационном периоде зарегистрирована меньшая интенсивность и продолжительность боли в области имплантации протеза в сравнении с открытыми вмешательствами.

2. Применение разработанных в ходе исследования лапароскопических методик коррекции паховых и малых медиальных грыж живота вместо открытых герниопластик позволило в 5 раз снизить количество послеоперационных осложнений с 12,2% до 2,4% и уменьшить количества рецидивов грыж с 2,03% до 0,66% (сроки наблюдения от 1 года до 6 лет).

3. Сроки стационарного лечения пациентов после лапароскопических герниопластик паховых и малых медиальных грыж живота сократились с 3,2±1,02 до 1,66±0,57 суток, а сроки послеоперационной трудовой реабилитации пациентов с 23,1±1,9 до 9,7±2,3 суток в сравнении с открытыми вмешательствами.

4. Уровень качества жизни пациентов перенесших лапароскопическую герниопластику паховых и малых медиальных живота в сравнении с

открытыми операциями на всех сроках исследования по всем шкалам опросника SF-36 был достоверно выше и через 1 и 3 месяца после вмешательств соответствовал качеству жизни пациентов группы сравнения на сроках соответственно 6 и 12 месяцев послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трудоспособным пациентам с паховыми, пупочными грыжами и грыжами белой линии живота с диаметром грыжевых ворот до 5 см протезирующую герниопластику рекомендуем выполнять лапароскопическим трансабдоминальным, преперитонеальным способом.

2. Мобилизацию грыжевого мешка в ходе лапароскопических герниопластик наружных грыж живота целесообразно выполнять лазерным излучением с длиной волны 970 нм, в импульсном режиме, на мощности 7 Вт, контактным способом.

3. Фиксацию имплантата в ходе лапароскопических герниопластик наружных грыж живота предпочтительно производить узловыми интракорпоральными швами нерассасывающимся шовным материалом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миляева О.Б. Сравнительный анализ результатов использования высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии при лапароскопической герниопластике паховых грыж / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // Уральский медицинский журнал - 2007. - № 10. - С. 51-55.

2. Миляева О.Б. Протезирующая герниопластика паховых и бедренных грыж/ С.А. Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева// Учебное пособие дня врачей. Челябинск: Полиграф-Центр - 2007. - 68 с.

3. Миляева О.Б. Лапароскопическая протезирующая герниопластика наружных грыж живота / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // Анналы хирургии - 2008. - №2. - С. 50-52.

4. Миляева О.Б. Наш опыт лапароскопической коррекции вентральных грыж с применением высокоинтенсивного лазерного излучения / С.А. Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // Герниология - 2008. - № 3. - С. 4041.

5. Миляева О.Б. Технические особенности и результаты протезирующих герниопластик сложных форм паховых грыж / А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева, С.А. Совцов // Сборник научных работ по материалам научно-практической конференции «Популяционное здоровье, наш вклад в его укрепление». Челябинск - 2009. - С. 81-83.

6. Миляева О.Б. Применение лазерных технологий в лапароскопической абдоминальной хирургии / А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева, С.А. Совцов, А.И. Козель // Научно-практическая конференция с международным участием «Лазерная медицина XXI века». Москва - 2009. - С. 79.

7. Миляева О.Б. Технические аспекты лапароскопических протезирующих герниопластик наружных грыж живота (обзор литературы и собственный опыт) / О.Б. Миляева, А.Н. Пряхин // Последипломное медицинское образование и наука. - 2010. - Т. 8, № 1. - С.23-29.

8. Миляева О.Б. Возможности лапароскопических и лазерных технологий при коррекции наружных грыж живота / А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // XIV съезд хирургов республики Беларусь. Материалы съезда, г. Витебск. Республика Беларусь - 2010. - С. 350-351.

9. Миляева О.Б. Эффективность применения лазерных технологий в лапароскопической герниологии / А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева, А.И. Козель//Лазерная медицина. - 2011 - Т. 15, №2. - С. 41.

10. Миляева О.Б. Технические аспекты и результаты лапароскопических герниопластик наружных грыж живота с применением лазерных технологий / О.Б. Миляева, А.Н. Пряхин // XI съезд хирургов Российской Федерации. Материалы съезда. Волгоград. - 2011. - С. 230-231.

11. Миляева О.Б. Профилактика осложнений и рецидивов при выполнении лапароскопических протезирующих пластик наружных грыж живота /

А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // Актуальные вопросы хирургии. Материалы краевой научно-практической конференции. Пермь. - 2011. - С. 173-175.

12. Миляева О.Б. Анализ качества жизни пациентов после лапароскопических и открытых протезирующих герниопластик наружных грыж живота / О.Б. Миляева // Известия высших учебных заведений. - 2012 -№3. - С. 170-179.

13. Миляева О.Б. Актуальные вопросы лапароскопической пластики наружных грыж живота: анализ собственного материала и данных литературы / О.Б. Миляева // Вестник новых медицинских технологий. -2012-Т. XIX,№4.-С. 88-91.

Авторские свидетельства, патенты: 1. Миляева О.Б. Способ лапароскопической герниопластики пупочных грыж и грыж белой линии живота / О.Б. Миляева, А.Н. Пряхин, С.А. Совцов, Л.И. Чубатов// Патент на изобретение № 2326581. Заявитель Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. - № 2006145911; заявл. 22.12.2006; опубл. 20.06.2008. Официальный бюл. Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам М.: ФГУ ФИБС. - 2008. № 17.-737 с.

На правах рукописи

Генжак Ольга Борисовна

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ И МАЛЫХ МЕДИАЛЬНЫХ

ГРЫЖ ЖИВОТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительпых аппаратов. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 2,1. Тираж 100 экз. Заказ 379.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Абрис-принт» 454008 г. Челябинск, Комсомольский пр., 2, оф. 203