Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника для оперативного лечения больных с компрессиями конского хвоста и поясничных спинномозговых корешков
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.28
Автореферат диссертации по медицине на тему Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника для оперативного лечения больных с компрессиями конского хвоста и поясничных спинномозговых корешков
На правах рукописи
ДОРОШЕНКО ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП К ПОЯСНИЧНОМУ ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИЯМИ КОНСКОГО ХВОСТА И ПОЯСНИЧНЫХ СПИННОМОЗГОВЫХ КОРЕШКОВ
(топографо-анатомическое исследование)
14.00.28 — нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
МОСКВА—2004
Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН
Научный руководитель: Доктор медицинских наук,
профессор И.Н. Шевелёв Научный консультант: Доктор медицинских наук,
профессор В.Л. Леменёв
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Холодов С. А. Кандидат медицинских наук Добровольский Г. Ф.
Ведущее учреяедение:
НИИ неврологии РАМН
Защита состоится «30» марта 2004 года в «13» часов на заседании диссертационного совета
(Д 001.025.01.) при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16. тел. 251-65-26, 972-86-92).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.
Автореферат разослан «27» февраля 2004 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
Лошаков В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.
Эффективным методом оперативного лечения осложненных переломов и опухолей позвонков поясничного отдела позвоночника является передняя декомпрессия со спондилодезом поясничных позвонков (Bohlman HH, Eismont FJ, 1981; Harrington KD, 1988; Lee CK и соавт., 1997; McAfee PC, Zdeblik ТА, 1989; Rechtine GR, McAllister EW, 1999; Riska ЕВ и соавт., 1987; Siegal T и соавт., 1985; Sundaresan N et al, 1985). Декомпрессия дурального мешка и спинномозговых корешков- с последующей стабилизацией позвоночника, проведенные из передних доступов, позволяют избежать спаечный процесс в эпидуральном пространстве, тракции нервных корешков и разрывы твердой мозговой оболочки. Однако, этот способ сопровождается значительным травмированием тканей, которое возникает в процессе проведения доступа (Bolesta MJ, Bohlman HH.,1992; Found Jr EM, Weinstein JN:, 1991; Rechtine GR, McAllister EW., 1999). Показано, что осложнения, возникающие после операций на позвоночнике, проведенных из передних доступов — специфические феномены, обусловленные доступами, а тяжесть клинических проявлений в послеоперационном периоде зависит именно от оперативного вмешательства (Faciszewski Т, 1995; Mayer НМ., 1997; McDonnell MF и соавт., 1996).
В- настоящее время все более широкое распространение в разных областях хирургии приобретают миниинвазивные оперативные вмешательства. Стандартные открытые методы модифицируются в менее инвазивные с целью сокращения длительности послеоперационного периода, снижения смертности, и в конце концов, снижения затрат на лечение (de Peretti F et al., 1996; Mahvi DM, Zdeblik ТА, 1996; Mathews HH et al, 1995; McAfee PC и соавт., 1998; Obenchain TG, 1991; Obenchain TG и соавт., 1995; Zucherman JF и соавт., 1995)..
У больных с неврологическими выпадениями, обусловленными компрессией конского хвоста фрагментамиЛ позвонка или опухолью, корпорэктомию' с последующей реконструкцией поясничного отдела позвоночника, можно проводить посредством модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа, при разработке которого были использованы концепции миниинвазивной хирургии. Термины "минимально инвазивная" или "мигошнвазивная хирургия" используются с недавних пор для описания хирургических доступов или операций, которые выполняются с минимальной травматизацией анатомических структур, расположенных на пути к."объекту оперативного вмешательства" или рядом с ним (Mayer HM, 2000).
Миниинвазивные методики» преимущественно применяются при передних доступах к грудному и поясничному отделу позвоночника. С технической точки зрения, основным принципом спондилодеза на поясничном уровне из таких доступов является микрохирургическая модификация традиционных передних доступов к поясничному отделу позвоночника (Mayer НМ, 1997; Mayer HM, 2000).
Цель работы:
обосновать с анатомической и. хирургической точки зрения целесообразность выполнения операций на поясничном отделе позвоночника из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа. Провести топографо-анатомическое исследование поясничного отдела позвоночника и смежных анатомических образований.
Задачи исследования:
1. Исследовать анатомические взаимоотношения между мышцами, сосудами, спинномозговыми корешками, дуральным мешком, костными структурами в области поясничного отдела позвоночника на трупном материале.
2. Отработать модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника, используя самоудерживающийся ранорасширитель (Endonng, Sofamor Danek, США). Оценить эффективность и клиническую ценность ретракционной системы lEndoring. Определить кривую обучения при выполнении доступа,
3. Отработать корпорэктомию из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа Дать рекомендации относительно проведения доступа и удаления тел позвонков Описать возможные интраоперационные осложнения при выполнении операции из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа и дать рекомендации по предотвращению этих осложнений.
Научная новизна:
Вместо традиционных открытых методов оперативных вмешательств на позвоночнике, которые характеризуются значительной травматичностью, внедряется новый, более щадящий, модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ, при котором используются элементы миниинвазивной хирургии. Этот доступ позволит удалять тела позвонков и проводить реконструкцию поясничного отдела позвоночника у больных с поражениями тел L1-L4 позвонков разной этиологии с такой же эффективностью, как при традиционных доступах. При выполнении операций из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа имеются значительные преимущества — меньшая травматизация мышечных тканей, меньший риск возникновения грыж брюшной стенки; меньше манипуляций связанных со смещением внутренних органов и крупных сосудов, а использование операционного микроскопа дает возможность нейрохирургу производить оперативное вмешательство, используя трехмерное изображение.
Практическая значимость.
В лабораторных условиях изучен новый хирургический доступ к передней и боковой поверхностям поясничного отдела позвоночника и проведена оценка возможности выполнения из него корпорэктомии L2—L4. В клинических условиях этот метод позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить частоту послеоперационных осложнений Грыжи передней брюшной стенки, боли в области операционной раны и др.) у брльных. с йораженцем поясничных позвонков метастатическими и
первичными опухолями, а также переломами тел позвонков вследствие остеопороза и травмы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Исследованы анатомические* взаимоотношения между мышцами, сосудами, спинномозговыми корешками, дуральным мешком, костными структурами в области поясничного отдела позвоночника на трупном материале.
Отработан, модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника, используя самоудерживаюпщйся ранорасширитель (Endormg, Sofamor Danek, США).
Дана оценка эффективности ретракционной системы Endoring. Определена кривая обучения при выполнении доступа.
Отработана корпорэктомия из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа.
Даны рекомендации относительно проведения доступа и удаления тел позвонков. Описаны возможные интраоперационные осложнения при выполнении операции из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа и даны рекомендации по предотвращению этих осложнений.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на межотделенческой конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 20 июля 2003 года. По теме диссертации опубликована статья: Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ для оперативного лечения больных с компрессией конского хвоста и спинно-мозговых корешков поясничного отдела позвоночника (топографоанатомическое исследование). Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Москва. — 2003. - №4, с. 12-17 (П.В. Дорошенко, И.Н. Шевелёв, В.Л. Леменёв, Н.А. Коновалов).
Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании проблемной комиссии клинического отделения "Спинальная нейрохирургия" Научно-исследовательского Института нейрохирургии им. акад. Н Н. Бурденко РАМН 18 декабря 2003 года, диссертация рекомендована к защите.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 40 рисунками и 30 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературных источников. Указатель литературы содержит 126 источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика материалов и методов исследования
В условиях патологоанатомических отделений НИИ нейрохирургии РАМН и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, лаборатории экспериментальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии РАМН нами проведено топографо-анатомическое исследование 15 трупов людей, умерших
от заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака и острых нарушений мозгового кровообращения, без грубых патологических изменений поясничного отдела позвоночника, (таблица 1). Средний: возраст умерших составил 65,8 лет (от 55 до 83 лет). В исследуемой серии было 8 мужчин и 7 женщин. Выполнено 15 модифицированных переднебоковых ретроперитонеальных доступов и корпорэктомия L2, L3 и L4 позвонков, по пять на каждом уровне. Для выполнения работы использовались нейрохирургический инструментарий, обычно применяющийся при операциях на позвоночнике (обычный скальпель, глазной скальпель, долото, стамеска, анатомический и хирургический пинцеты, конхотомы, костные кусачки, острые ложки, сосудистые ножницы), ретракционная система Endoring (Medtronic Sofamor Danek) (рис. 1).
í
í»r s » * /i
№ у , " V « $
< ' -t
* -, -i :r i
Рисунок ]. Ранорасширитель Endoring фирмы Medtronic Sofaraor Danek (США).
Во второй части работы проводилось исследование анатомических блок-препаратов в условиях нейрохирургической лаборатории НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Изучались 10 блок-препаратов поясничного отдела позвоночника (от L1 до L5) в комплексе с прилежащими, к передней поверхности позвоночника, мягкими тканями (аорта с париетальными ветвями, нижняя полая вена с притоками, левый мочеточник, поясничные мышцы, поясничные нервные сплетения, симпатический ствол, экстрафораминальные отделы нервных корешков). Материал для исследования забирался у умерших в возрасте от 31 до 72 лет (в среднем 49,3 года; 6 мужчин, 4 женщины). Данные о распределении по полу и возрасту умерших, у которых проводился забор блок-препаратов, представлены в таблице 2.
Таблица 1. Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к телам L2—L4 и удаление тел
позвонков.
№ Причина смерти Возраст Пол Позвонок Рапсние брюшины Место ранения брюшины Конвексный изгиб при выполнении доступа Ранение сосудов Поврежде-ние га. psoas Длительность процедуры (разрез-позвонок) мин.
1 ИБС. Инфаркт миокарда 72 М L2 + Сразу после расслаивания т. (гапетеггия аЪ<1. + - + 70
2 ИБС. Инфаркт миокарда 56 Ж L3 + Сразу после расслаивания га. ггапяуегеиз аЬ<1. - - 50
3 ЭНМК 60 ж L4 + Сразу после расслаивания т. ьапп'егям аЬс! + (ВПВ)+ 46
4 ЖС. Инфаркт миокарда 64 ж L2 + Сразу после расслаивания т. Ьапэтегсиз аЬ& - - 67
5 Разрыв аневризмы развилки основной артерии 67 м L3 ■ - + - 43
6 ИБС. Инфаркт миокарда 62 м ы - - ■ (ВПВ)+ 42
7 ОНМК 55 ж L2 - - + - 65
8 ИБС. Инфаркт миокарда 70 ж L3 - - - 45
9 ИБС. Инфаркт миокарда 59 м L4 - • + - 35
10 ИБС. Инфаркт миокарда 75 ж L2 + Сразу после расслаивания т. Шитегвиэ аМ. - - 61
11 ИБС. Инфаркт миокарда 57 м L3 - + • 53
12 Рак прямой кишки 76 м L4 • ■ (ВПВ)+ 30
13 Разрыв аневризмы развилки а. carotis int 60 м L2 - + - 50
14 ОНМК 71 м L3 - - - 35
15 КС. Инфаркт миокарда 83 ж L4 - + (ВПВ)+ + 45
Итого 65.8 4 5 8 4 2 49,1
Таблица 2. Распределение по полу и возрасту умерших, у которых проводился забор блок-препаратов поясничного отдела позвоночника
№ Мужчины Женщины Возраст (годы)
1 - + 72
2 * - 40
3 - + 31
4 + - 52
5 + - 55
6 + - 34
7 + 70
8 - + 37
9 + - 44
10 ■ + 58
Среднее значение 6 4 49 3
Образцы, имеющие грубые деформации, такие как сколиоз и кифоз, к исследованию не допускались.
Выполнялась предварительная наливка сосудов латексом с последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина. После фиксации, под хирургическим микроскопом, выполнялась поэтапная препаровка мягких тканей, расположенных на передней поверхности позвоночника, и исследовались тела LI—L5 позвонков, корни дужек, спинномозговой канал, дуральный мешок и конский хвост. По ходу исследования проводилась морфометрия всех вышеуказанных структур и фотографическая съёмка с помощью фотоаппарата Canon. Для получения морфометрических данных использовались стандартная линейка с делениями до 1 мм и кронциркуль. Все полученные данные были сведены в таблицы.
Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ для корпорэктомии LI—L4 1. Положение на столе при выполнении доступа
При укладке важную роль играет придание наклонного положения туловищу по отношению к вертикальной плоскости (рис.2), потому что передняя продольная связка имеет конвергирующий ход волокон в каудально-краниальном направлении. Например, для осуществления доступа к межпозвоночным дискам поясничного отдела больного укладывают на правый бок и, затем, наклоняют туловище, вместе с операционным столом, кзади в аксиальной плоскости на 40" при подходе к L2/3, на 30" — к L3/4, и на 20е — к L4/5. Укладка в таком положении ведет к тому, что наружный край передней продольной связки располагается наверху, он служит ориентиром для введения закрепляющихся винтов ретракционной, системы, что исключает пенетрацию винтов в спинномозговой канал. Поскольку целью нашего исследования была корпорэктомия, доступ выполнялся к телам позвонков. Поэтому возникла необходимость в создании оптимальных условий, позволяющих обнажить наружный край передней продольной связки, прилежащий к телу удаляемого
позвонка и двум смежным позвонкам. Исходя из вышесказанного, мы пришли к выводу, что оптимальным условием при укладке будет положение на правом боку и последующий наклон в аксиальной плоскости на 45* при подходе к L2 позвонку, на 35 при подходе к L3 позвонку и на 25* при подходе к L4 позвонку (рис. 2).
В половине случаев создавали конвексный изгиб поясничного отдела слева. В клинических условиях дальнейшие действия можно выполнять под рентгеновским контролем, головной конец стола наклоняют для того, чтобы достичь параллельного расположения концевых пластинок позвонка, к которому предполагается выполнить доступ. На коже делают отметку, которая должна соответствовать кранио-каудальной, а также переднезадней проекции тела позвонка.
2 Этапы операции В условиях операционной на протяжении всей процедуры оперативного вмешательства рекомендуется использовать хирургический микроскоп и головную лампу.
1-й этап. Разрез кожи.
Над проекцией тела позвонка, в косом направлении, по ходу волокон наружной косой мышцы живота, делали разрез кожи длиной 12 см.
2-й этап. Доступ в забрюшинное пространство.
Доступ в ретроперитонеальное пространство выполняли тупым путём, посредством расслаивания мышц. Каждый мышечный слой (наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота) расслаивали в соответствии с направлением хода их волокон.
Этот этап нужно выполнять внимательно с целью предохранения ветвей 10-12 межреберных нервов, подрёберного нерва, а также подвздошноподчревного и подвздошнопахового нервов, которые иногда пересекают операционное поле между слоями внутренней косой и поперечной мышц живота. Предохраняя вышеуказанные нервы, хирург сохраняет иннервацию прямой мышцы живота. Отслаивание поперечной мышцы живота нужно выполнять как можно дальше кнаружи от средней линии, чтобы избежать вскрытия брюшины. Под наружной порцией поперечной мышцы больше ретроперитонеальной жировой клетчатки. Кроме того, брюшина в большей степени спаяна с медиальной частью этой мышцы. Ретроперитонеальное пространство - область пораженного позвонка. Ретроперитонеальное пространство можно увеличить посредством осторожного расслаивания тканей тупым путём. Для этой цели можно воспользоваться марлевыми тупферами и конструкцией рукоятка/зеркало ретракционной системы.
В процессе проведения этого этапа происходит разрыв мелких вен, которые перекидываются между жировой тканью и внутренней стенкой латеральных отделов живота, что приводило к незначительному венозному кровотечению.
3-й этап. Подготовка позвоночника к установке
самоудерживающегося ранорасширителя.
В качестве первого анатомического ориентира идентифицировали поясничную мышцу.
С помощью зеркала, прикрепленного к рукоятке, превертебральные ткани, включая мочеточник и сосуды (аорту и нижнюю полую вену), осторожно отводили к средней линии. Определяли места прикрепления поясничной мышцы к передне-латеральным отделам позвоночника. Её отсекали или отслаивали тупым путём от боковой полуокружности позвонка. Отсечение тканей от передненаружных поверхностей тел позвонков нужно выполнять очень осторожно, т.к. па боковой поверхности тел позвонков расположены поясничные артерии, которые необходимо пересекать для доступа к телу позвонка.
Во время хирургического вмешательства поясничные артерии можно клипировать с помощью сосудистых клипсов, а затем пересекать и отсекать от поверхности тела позвонка. На уровне L4 позвонка располагается восходящая поясничная вена, которая часто (в четырех из пяти случаев) закрывала нижний
наружный угол хирургического поля, и может быть повреждена при доступе. Поэтому во время операции может возникнуть необходимость её лигирования. При подходе к L4 позвонку выявляется наружный край* левой общей подвздошной вены. Ткани нельзя рассекать кзади от места прикрепления корня дужки к телу позвонка, т.к. это может привести к раздражению или повреждению поясничных нервных корешков. Во время операции желательно обнаружить ветви симпатической цепочки. Их можно мобилизовать и сохранить, однако, в большинстве случаев их приходится коагулировать и пересекать. Таким образом, удаётся обнажить латеральный край, а также переднюю и боковую часть передней продольной связки. После обнажения прилежащих тел позвонков, завершали расслаивание тканей тупым способом. В условиях операции на этом этапе необходимо выявить пространства межпозвоночных дисков под рентгенографическим контролем. Далее, с целью уточнения пространственной ориентации выше- и нижерасположенных промежутков межпозвоночных дисков можно рассечь фиброзные кольца параллельно замыкателышм пластинкам.
4-й этап. Установка самоудерживающегося ранорасширителя.
Следующим.этапом операции является установка ретрактора, после чего операционная рана приобретает вид канала глубиной около 14 см, через который, под контролем микроскопа, проводятся корпорэктомия и стабилизация позвоночника. В настоящее время существует несколько модификаций ретракционных систем различных фирм, которые можно использовать для проведения операций на поясничном отделе позвоночника из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа, например, ретрактор фирмы Aesculap или фирмы Mathys. На рисунке 3 показана редакционная система Endoring в операционной ране для удаления тела позвонка.
Сначала устанавливали конструкции рукоятка/зеркало вверху и внизу. Для этого в отверстия зеркал вводили закрепляющиеся винты, а затем вкручивали их в тела выше и ниже расположенных позвонков. Место введения винтов находится приблизительно на расстоянии 5-8 мм от межпозвоночного пространства у наружного края передней продольной связки. Это условие необходимо соблюдать, чтобы во время удаления замыкательных пластинок смежных позвонков исключить возможные препятствия, которые могут создавать винты при неправильной установке. Нарезная часть винта проникала только сквозь кортикальный слой переднелатеральных отделов позвонка и не проникала в спинномозговой канал. Во время операции можно использовать специальное сверло, которое можно вводить в тело позвонка не более чем на 10 мм.
Винт или сверло направляется вертикально, параллельно замыкательным пластинкам тела позвонка Далее, к краниальному и каудальному зеркалу прикрепляли раму ретрактора Для выполнения корпорэктомии с помощью системы Епёопщ использовали раму средних размеров, которая имеет овальн\ю форму После >становки рамы прикрепляли медиальное и латеральное зеркало системы, для ретракции сосудов расположенных в ретроперитонеальном пространстве, и отведения поясничной мышцы, соответственно (рис. 3) Нужно отметить, что визуально идентифицировать стенку аорты и мочеточник не удавалось, для этого мы проводили допоанигельную препаровку (рис 4)
Во время операции, аорту можно обнаружить по пульсации Мы считаем, что при выполнении модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа из разреза в проекции тела позвонка, тракция аорты, нижней полой вены, и мочеточника минимальна
Рисунок 4. Выполнен доступ к четвертому поясничному позвонку. Тело позвонка указано стрелкой. После выполнения доступа проводилась дополнительная препаровка тканей в области бифуркации аорты, в клинических условиях такая ■ препаровка не требуется. Бифуркация аорты располагается за медиальным зеркалом. В нижнем правом углу операционной раны видны левая обшая подвздошная артерия (<з/сл) и мочеточник (и)
5-й этап. Корпорэктомия.
После установки ретракционной системы приступали к удалению тела позвонка. Корпорэктомия выполнялась как обычно, после удаления межпозвоночных дисков, с помощью долота, пинцетов, конхотома и острой ложки. Во всех случаях удавалось раскрыть спинномозговой канал.
6-й этап. Передний спондилодез.
Передний спондилодез не выполнялся, хотя, по нашему мнению, созданные условия позволяют ввести трансплантат из подвздошной кости или мэш, а затем адекватно установить систему типа Z-plate. Винты системы для корпородеза вводят в отверстия, в которые устанавливались винты ретракционной системы. Представляется, что в данных условиях спондилодез посредством металлических стержней и костного цемента трудновыполним.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Перед проведением модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа необходима правильная укладка больного, причем мы считаем, что для проведния корпорэктомии, после укладки больного на правый бок, целесообразно отклонить операционный стол кзади в аксиальной плоскости так, чтобы туловище больного располагалось под углом 45* по отношению к вертикальной плоскости при подходе к Ь2, 35* — к Ь3, и 25° к Ь4 Соблюдение этого условия позволит подойти к передне-боковой поверхности тел позвонков, обнажить наружный край передней продольной связки там, где она прилежит к телам удаляемого позвонка и смежных позвонков, правильно установить винты ретракционной системы и выполнить корпорэктомию
Передняя продольная связка в области передней поверхности поясничного отдела позвоночника четко выражена не во всех случаях Волокна передней продольной связки имеют конвергирующий ход, но эта тенденция выражена слабо В 20% случаев край передней продольной связки обнаружить не >дается Вместо использования в качестве ориентира для введения закрепляющихся винтов ретракционной системы наружного края передней продольной связки, молено воспользоваться сухожильными дугами большой поясничной мышцы, которые не трудно обнаружить, даже после отслаивания бочьшой поясничной мышцы от переднебоковой поверхности позвоночника (рисунок 5) Расстояние от края передней продольной связки до сухожильной д>ги на уровне тел пошонков составляет в среднем, от 3,3 мм на уровне первого поясничного позвонка до 4,5 мм на уровне Ь5
Конвексныи изгиб в поясничном отделе перед проведением дост>па мы создавали в 8 случаях По нашему мнению создавать конвексный изгиб лучше
после выполнения доступа и перед установкой ретракционной системы, это особенно важно, когда операция проводится у полных больных. При создании конвексного изгиба петли кишечника смещаются кверху, создают препятствие при отслаивании брюшины от поперечной мышцы живота и мешают в процессе всей процедуры подхода к поясничным позвонкам. Обращаем внимание на исключительную важность подготовки кишечника в предоперационном периоде.
Разрывы брюшины при выполнении доступа произошли в пяти случаях, четыре из них возникли в начале эксперимента. Во всех пяти случаях разрывы брюшины происходили сразу после расслаивания волокон поперечной мышцы живота.
Из 5 доступов, выполненных к L4, стенка восходящей поясничной вены была повреждена в четырех случаях. Разрыв восходящей поясничной вены происходил при попытках препаровки тканей, расположенных на поверхности L4 и приводил к венозному кровотечению. Левая восходящая поясничная вена впадает в левую общую подвздошную вену на уровне L5 позвонка и смежных межпозвоночных дисков. В случае повреждения левой восходящей поясничной вены при выполнении доступов к межпозвоночному диску L4/5 или телу L4 позвонка, положение больного на правом боку будет способствовать "зиянию" в месте дефекта стенки, вследствие действия силы тяжести и смещения сосудов книзу, что приведёт к более выраженному венозному кровотечению. Во время операции такое осложнение потребует выполнения гемостаза в условиях узкой и глубокой операционной раны, поэтому, в процессе доступа к L4, на восходящую поясничную вену нужно стараться наложить сосудистые клипсы и лишь после этого выполнять препаровку в области L4.
В двух случаях произошло повреждение большой поясничной мышцы. Травма заключалась в отслаивании поясничной мышцы от поперечных отростков поясничных позвонков. Повреждение произошло при выполнении доступа у трупов истощенных людей, вследствие плохой выраженности этой мышцы, что не позволило пальпаторно определить её границы и мышечные пучки. Мы считаем, что МРТ поясничного отдела позвоночника у больных, которым предстоит проводить операцию из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа, является полезным диагностическим методом. МРТ позволит судить, ещё до операции, о площади прикрепления левой поясничной мышцы к телам позвонков, исследовать расположение корней дужек позвопка, провести доступ спереди, а не сзади поясничной мышцы, предотвратить чрезмерную тракцию пояспичной мышцы и, проходящих сквозь неё, нервных корешков поясничного сплетения. Наконец, МРТ позволит судить о патологическом процессе, вызвавшем компрессию нервных структур.
Расстояние от наружного края передней продольной связки до поясничного сплетения сокращается по направлению сверху вниз, слева, в среднем, от 3,32 см на уровне тела L1 до 1,85 см на уровне тела L5, справа, соотвественно, от 3,17 см до 2,17 см, что важно учитывать при отслаивании
большой поясничной мышцы от поясничного отдела позвоночника.
Продолжительность процедуры доступа сокращалась по мере приобретения опыта и в результате сократилась более чем в 2 раза (график 1). Наибольшие технические сложности представлял доступ к L2 и L4 позвонкам, к L2 вследствие необходимости удаления X ребра, к L4 из-за восходящей поясничной вены, которая лежит на поверхности L4 и очень легко повреждается.
1 2 3 4 «
График 1. Динамика изменения длительности выполнения модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа по мере приобретения опыта хирурга.
Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ эффективен, однако требует предварительного тренинга хирургов, оперирующих на позвоночнике, в условиях лаборатории или морга. По мере приобретения опыта в проведении доступа сокращается длительность операции и количество осложнений, к которым следует отнести разрывы брюшины и нежелательный контакт с органами брюшной полости, а также повреждение восходящей поясничной вены с последующим венозным кровотечением.
В инструкции по применению ретракционной системы Endormg указывается: если закрепляющиеся винты вкручены в тела позвонков, необходимости в установочных винтах нет. Мы считаем что, если закрепляющиеся винты вкручены только в тела выше и ниже расположенных позвонков, установочные винты дают возможность придать системе дополнительную стабильность. Мы не рекомендуем вводить закрепляющиеся винты в тело удаляемого позвонка, потому что, во-первых, установка латерального винта чревата проникновением последнего в спинномозговой канал, во-вторых, это не разумно с точки зрения абластики. По нашему мнению, можно ограничиться простой ретракцией медиально и латерально расположенных образований с помощью латерального и медиального зеркал, без фиксации последних к телу позвонка.
Аорта и нижняя полая вена остались иитактнымн во всех сл>чая\ (рисунок 6) Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ не вызывает тракцию аорты и нижней полой вены, чем выгодно отличается от параректального доступа и доступов, выпочняемых из срединных разрезов на передней брюшной стенке
Рис>нок 6 Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ не вызывает тракцию аорты и нижней полой вены
Мы предполагаем, что в условиях сравнительно узкой и глубокой операционной раны реконструкция позвоночника посредством установки металлических стержней и использования костного цемента после корпорэктомии, выполненной из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа, трудновыполннма По всей видимости, оптимальные методы реконструкции — установка трансплантатов из подвздошной кости, аллотрансплантатов, кейджей и Z-plate, при необходимости транспедику лярная фиксация
Фронтальный диаметр спинномозгового канала и дурапьного мешка, от L1 до L5 позвонка, изменяется незначительно, в то время как общий диаметр конского хвоста уменьшается существенно, от уровня L1 до L5 в два раза
Для сдавления конуса спинного мозга и спиномозговых корешков на \ровне Е! позвонка, опухоль или костные отломки должны занять более 38 53% спинномозгового канала, на уровне — более 44,3%, на уровне — боаее 49,7%, а на уровне — 71,3% пространства спинномозгового канала
Практические рекомендации При проведении оперативных вмешательств на структурах поясничного отдепа позвоночника, поясничном нервном сплетении, поясничных спинномозювыч корешках можно использовать модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ, при котором используются щадящие методы
расслаивания тканей. Данный способ позволит снизить болезненность и сроки пребывания в стационаре в группе больных с компрессиями конского хвоста и поясничных спинномозговых корешков различного генеза.
ВЫВОДЫ
1. Перед проведением модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа необходима правильная укладка больного. Для проведния корпорэктомии, после укладки больного на. правый бок, целесообразно отклонить операционный стол кзади в аксиальной плоскости так, чтобы туловище больного располагалось под углом 45" по отношению к вертикальной плоскости при подходе к L2,35° — к L3, и 25* к L4.
2. Передняя продольная связка в области- передней поверхности поясничного отдела позвоночника чётко выражена не во всех случаях. Волокна передней продольной связки имеют конвергирующий ход, но эта тенденция выражена слабо. В 20% случаев край передней продольной связки обнаружить не удаётся.
3. Вместо использования в качестве ориентира для введения закрепляющихся винтов ретракционной системы наружного края передней продольной- связки можно использовать сухожильные дуги большой поясничной мышцы.
4. По нашему мнению создавать конвексный изгиб лучше после выполнения доступа и перед установкой ретракционной системы, это особенно важно, когда операция проводится у полных больных.
5. Разрывы брюшины происходят сразу после расслаивания волокон поперечной мышцы живота. Наибольшие сложности при отслаивании брюшины от внутренней поверхности поперечной мышцы живота возникают в самом начале отслаивания брюшины от внутренней поверхности поперечной мышцы живота, что обусловлено более интимным прилежанием.брюшины к указанной мышце в её медиальных отделах.
6. При выполнении доступа к L4 позвонку может произойти разрыв восходящей поясничной вены, что приведёт к венозному кровотечению и ухудшит видимость, поэтому вену лучше клипировать.
7. Левая восходящая поясничная, вена» впадает в левую общую подвздошную вену на уровне L5 позвонка и смежных межпозвоночных дисков.
8. Ганглии симпатического ствола» в поясничном отделе, главным образом, располагаются на уровне L3 позвонка и смежных межпозвоночных дисков.
9. В предоперационном периоде больным желательно выполнять МРТ поясничного отдела позвоночника с целью оценки расположения большой поясничной мышцы.
10. Правильная установка закрепляющихся винтов» ретрактора
предотвращает их пенетрацию в спинномозговой канал, чреватый
1621
неврологическими осложнениями и послеоперационой ликвореей .
11. Если закрепляющиеся винты вкручены в тела позвонков,
необходимости в установочных винтах нет. Если закрепляющиеся винты вкручены только в тела выше и ниже расположенных позвонков, установочные винты дают возможность придать системе дополнительную стабильность.
12. По мере приобретения опыта в проведении доступа сокращается длительность операции и количество осложнений, к которым следует отнести разрывы брюшины и нежелательный контакт с органами брюшной полости, а также повреждение восходящей поясничной вены с последующим венозным кровотечением.
13. Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ эффективен, однако требует предварительного тренинга хирургов, оперирующих на позвоночнике, в условиях лаборатории или морга.
По теме диссертации опубликована статья:
"Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ для оперативного лечения больных с компрессией конского хвоста и спинномозговых, корешков. поясничного отдела позвоночника (топографоанатомическое исследование)". Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Москва. — 2003. - №4, с. 12-17 (П.В. Дорошенко, И.Н. Шевелёв, В.Л. Леменев, Н.А. Коновалов).
О результатах работы доложено на Межотделенческой конференции НИИ нейрохирургии им. акад.- Н.Н. Бурденко 25 июля 2003 года.
Подписано в печать 24.02.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 44
Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 www.blokO 1 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.
* - 41 3 Ä
Оглавление диссертации Дорошенко, Павел Владимирович :: 2004 :: Москва
Список сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Традиционные доступы к передней части поясничного отдела позвоночника
1.2 Миниинвазивные доступы к передней части поясничного отдела позвоночника
1.3 Показания к удалению тел поясничных позвоноков из передних доступов
1.4 Осложнения, возникающие при выполнении операций на поясничном отделе позвоночника из передних доступов
1.5 Хирургическая анатомия некоторых структур, расположенных на пути нейрохирурга, выполняющего операцию из переднего доступа
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ для корпорэктомии Ы—Ь
3.1 Положение на столе при выполнении доступа
3.2 Этапы операции
Глава 4. Прикладная анатомия передней части поясничного отдела позвоночника и смежных анатомических образований.
Большая поясничная мышца
Поясничное сплетение
Поясничный отдел симпатического ствола
Сосуды, расположенные на передней поверхности поясничного отдела позвоночника
Ножки диафрагмы
Передняя продольная связка 115 Морфометрические данные о поясничных позвонках. Топографо- анатомические сведения о взаимоотношениях крупных сосудов забрюшинного пространства и структур поясничного отдела позвоночника
Глава 5. Результаты
Выводы
Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Дорошенко, Павел Владимирович, автореферат
Актуальность темы. Эффективным методом оперативного лечения осложненных переломов и опухолей позвонков поясничного отдела позвоночника является передняя декомпрессия со спондилодезом поясничных позвонков [10, 42' 55' 62' 67' 81, 84, 91' 95]. Декомпрессия дурального мешка и спинномозговых корешков с последующей стабилизацией позвоночника, проведенные из передних доступов, позволяют избежать спаечный процесс в эпидуральном пространстве, тракции нервных корешков и разрывы твердой мозговой оболочки. Однако, этот способ сопровождается значительным травмированием тканей, которое возникает в процессе проведения доступа 111' 32' 81]. Показано, что осложнения, возникающие после операций на ' позвоночнике, проведенных из передних доступов — специфические феномены, обусловленные доступами, а тяжесть клинических проявлений в послеоперационном периоде зависит именно от оперативного вмешательства
29,62,68]
В настоящее время все более широкое распространение в разных областях хирургии приобретают миниинвазивные оперативные вмешательства. Стандартные открытые методы модифицируются в менее инвазивные с целью сокращения длительности послеоперационного периода, снижения смертности, и в конце концов, снижения затрат на лечение.
По данным мировой литературы, некоторые хирурги, которые, для оперативных вмешательств на межпозвоночном диске и для выполнения моносегментарного межпозвоночного спондилодеза в области поясничного отдела позвоночника, использовали миниинвазивные методы — передний трансперитонеальный, а позже, и ретроперитонеальный эндоскопический доступ, достигли сокращения сроков госпитализации и более гладкого течения послеоперационного периода по сравнению с больными, которых оперировали
С ПОМОЩЬЮ ТраДИЦИОННОГО ОТКрЫТОГО меТОДа Р2-57'61'65-74-75'110]
В литературе описано несколько миниинвазивных методов для выполнения переднего межпозвоночного спондилодеза на поясничном отделе (например, параректальный доступ, а также различные доступы, использующиеся при эндоскопических вмешательствах), которые позволяют уменьшить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и
22 61 65 72 77 1101 длительность пребывания пациентов в стационаре 1 ' ' ' ' ' .
У больных с неврологическими выпадениями, обусловленными компрессией конского хвоста фрагментами позвонка или опухолью, корпорэктомию с последующей реконструкцией поясничного отдела позвоночника, можно проводить посредством модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа, при разработке которого были использованы концепции миниинвазивной хирургии. Термины "минимально инвазивная" или "миниинвазивная хирургия" используются с недавних пор для описания хирургических доступов или операций, которые выполняются с минимальной травматизацией анатомических структур, расположенных на пути к "объекту оперативного вмешательства" или рядом с ним [631
Эти типы хирургических процедур обычно выполняются с помощью инструментов, изготовленных в соответствии со стандартами высоких технологий, хирургических эндоскопов или микроскопов и современной видеотехники. За последние 10 лет малоинвазивные методики получили развитие в области хирургии позвоночника. Миниинвазивные методики преимущественно применяются при передних доступах к грудному и поясничному отделу позвоночника. С технической точки зрения, основным принципом спондилодеза на поясничном уровне из таких доступов является микрохирургическая модификация традиционных передних доступов к поясничному отделу позвоночника 'б2,б31
Цель работы. Обосновать с анатомической и хирургической точки зрения целесообразность выполнения операций на поясничном отделе позвоночника из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа. Провести топографо-анатомическое исследование поясничного отдела позвоночника и смежных анатомических образований. Задачи исследования.
1. Исследовать анатомические взаимоотношения между мышцами, сосудами, спинномозговыми корешками, дуральным мешком, костными структурами в области поясничного отдела позвоночника на трупном материале.
2. Отработать модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника, используя самоудерживающийся ранорасширитель (Ешкнтг^, Бо^ашог Бапек, США). Оценить эффективность и клиническую ценность ретракционной системы Епс1огц^. Определить кривую обучения при выполнении доступа.
3. Отработать корпорэктомию из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа. Дать рекомендации относительно проведения доступа и удаления тел позвонков. Описать возможные интраоперационные осложнения при выполнении операции из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа и дать рекомендации по предотвращению этих осложнений.
Научная новизна исследования. Вместо традиционных открытых методов оперативных вмешательств на позвоночнике, которые характеризуются значительной травматичностью, внедряется новый, более щадящий, модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ, при котором используются элементы миниинвазивной хирургии. Этот доступ позволит удалять тела позвонков и проводить реконструкцию поясничного отдела позвоночника у больных с поражениями тел Ы-Ь4 позвонков разной этиологии с такой же эффективностью, как при традиционных доступах. При выполнении операций из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа имеются значительные преимущества — меньшая травматизация мышечных тканей, меньший риск возникновения грыж брюшной стенки, меньше манипуляций связанных со смещением внутренних органов и крупных сосудов, а использование операционного микроскопа даёт возможность нейрохирургу производить оперативное вмешательство, используя трехмерное изображение.
Практическая ценность исследования. В лабораторных условиях изучен новый хирургический доступ к передней и боковой поверхностям поясничного отдела позвоночника и проведена оценка возможности выполнения из него корпорэктомии Ь2—Ь4. В клинических условиях этот метод позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить частоту послеоперационных осложнений (грыжи передней брюшной стенки, боли в области операционной раны и др.) у больных с поражением поясничных позвонков метастатическими и первичными опухолями, а также переломами тел позвонков вследствие остеопороза и травмы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника для оперативного лечения больных с компрессиями конского хвоста и поясничных спинномозговых корешков"
ВЫВОДЫ
1. Перед проведением модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа необходима правильная укладка больного. Для проведния корпорэктомии, после укладки больного на правый бок, целесообразно отклонить операционный стол кзади в аксиальной плоскости так, чтобы туловище больного располагалось под углом 45е по отношению к вертикальной плоскости при подходе к Ь2, 35° — к ЬЗ, и 25° к Ь4.
2. Передняя продольная связка в области передней поверхности поясничного отдела позвоночника чётко выражена не во всех случаях. Волокна передней продольной связки имеют конвергирующий ход, но эта тенденция выражена слабо. В 20% случаев край передней продольной связки обнаружить не удаётся. Вместо использования в качестве ориентира для введения закрепляющихся винтов ретракционной системы наружного края передней продольной связки, можно использовать сухожильные дуги большой поясничной мышцы.
3. Создавать конвексный изгиб лучше после выполнения доступа и перед установкой ретракционной системы, это особенно важно, когда операция проводится у полных больных.
4. Левая восходящая поясничная вена впадает в левую общую подвздошную вену на уровне Ь5 позвонка и смежных межпозвоночных дисков. При выполнении доступа к Ь4 позвонку может произойти разрыв восходящей поясничной вены, что приведёт к венозному кровотечению и ухудшит видимость, поэтому вену лучше клипировать.
5. Если закрепляющиеся винты вкручены в тела позвонков, необходимости в установочных винтах нет. Если закрепляющиеся винты вкручены только в тела выше и ниже расположенных позвонков, установочные винты дают возможность придать системе дополнительную стабильность.
6. Использование ретракционной системы Епс1ог^ с целью хирургического лечения больных с опухолями и взрывными переломами поясничных позвонков различного генеза должно привести к снижению травматичности операции, более гладкому течению послеоперационного периода, снижению числа осложнений и смертности.
7. Корпорэктомии на поясничном уровне с последующей реконструкцией позвоночника, проводимые из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа, позволят снизить число послеоперационных осложнений и смертность среди больных с опухолями и осложнёнными переломами поясничных позвонков различного происхождения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Традиционные оперативные вмешательства на поясничном отделе позвоночника характеризуются высокой травматичностью, из-за необходимости рассечения мышц передней брюшной стенки на большом протяжении, а также большой кровопотерей. Как следствие, длительность пребывания больных в стационаре высока, в послеоперационном периоде у них возникают грыжи передней брюшной стенки. На смену традиционным методам приходят более щадящие способы оперативных вмешательств, при которых используются принципы миниинвазивной хирургии. Для проведения таких операций в области поясничного отдела позвоночника требуются специальные самоудерживающиеся и изготовленные из рентгенопрозрачных материалов ранорасширители, оборудование, изготовленное в. соответствии со стандартами высоких технологий, и хирургический микроскоп. С введением в практику хирургии позвоночника эффективных устройств для передней фиксации, стали возможными одноэтапные оперативные вмешательства, направленные на устранение компрессии конского хвоста и спинномозговых корешков спереди с последующей стабилизацией.
Для выполнения операций на поясничном отделе позвоночника из модифицированного переднебокового ретроперитонеального доступа и миниинвазивных вмешательств необходимы детальные знания хирургической анатомии париетальных ветвей аорты, нижней полой вены, восходящей поясничной вены, поясничного нервного сплетения, поясничного отдела симпатической цепочки, большой поясничной мышцы, ножек диафрагмы, и передней продольной связки, а также взаимоотношений этих структур с телами поясничных позвонков, дуральным мешком, конским хвостом и спинномозговыми корешками.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Дорошенко, Павел Владимирович
1. Кованов В.В., (ред.), Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Москва, Медицина, 1995.
2. Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Москва, Медицина, 1972.
3. Сапин М.Р., (ред.). Анатомия человека. Москва, Медицина, 1993.
4. Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Санкт-Петербург, 1996, стр. 241—242.
5. Baker JK, Reardon PR, Reardon MJ, Heggeness MH. Vascular injury in anterior lumbar surgery. Spine 1993 Nov;18(15):2227-30.
6. Becker G, Jacobs R. Improved correction and stabilization in anterior fusion with internal fixation. Presented at the 22nd Scoliosis Research Society meeting, 1987.
7. Bogduk N., Klinische Anatomie von Lendenwirbelsaule und Sakrum. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2000.
8. Bogduk N., Реагсу M., Hadfield G. Anatomy and biomechanics of psoas major. Clin Biomech 7:109—119, 1992.
9. Bogduk N, Tynan W, Wilson A., The nerve supply to the human lumbar intervertebral discs. J Anat 132:39—56, 1981.
10. Bohlman HH, Eismont FJ. Surgical techniques of anterior decompression and fusion for spinal cord injuries. Clin Orthop 154:57—67, 1981.
11. Bolesta MJ, Bohlman HH. Surgical management of injuries to the thoracic and lumbosacral spine, in Findlay G, Owen R (eds): Surgery of the Spine. Oxford: Blackwell Scientific, 1992, Vol 2, pp 1115—1129.
12. Bradley КС, Observations on the surgical anatomy of the thoracolumbar sympathetic system. Aust NZ Surg 20:171—177.
13. Burns ВН. An operation for spondylolisthesis. Lancet 1933; 224:1233.
14. Carlson MA. Acute wound failure. Surg Clin North Am 77:607—636, 1997.
15. Chan FL, Chow SP. Retroperitoneal fibrosis after anterior spinal fusion. Clin Radiol 34:331—335, 1983.
16. Cloyd DW, Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy.Semin Laparosc Surg 1996 Jun;3(2):95-102.
17. Cotler JM, Simpson JM, An HS, Silvery CP. (eds) Surgery of spinal trauma. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2000.
18. Coventry MB, Ghormerly RK, Kernohan JW. The intervertebral disc: its microscopic anatomy and pathology. Part I. Anatomy, development and physiology. J Bone Joint Surg 27: 105—112, 1945.
19. Crock HV, Yoshizawa H., The blood supply of the lumbar vertebral column. Clin Orthop 115: 6—21,1976.
20. Dezawa A, Yamane T, Mikami H, Miki H. Retroperitoneal laparoscopic lateral approach to the lumbar spine: a new approach, technique, and clinical trial. J Spinal Disord. 2000 Apr;13(2): 138-43.
21. Dommisse GF, The arteries and veins of the human spinal cord from birth. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1975.
22. Dunn H. Anterior stabilization of thoracolumbar injuries. Clin Orthop 1984;189:116-124.
23. Ebraheim NA, Lu J, Yang H, Huntoon M, Yeasting RA. Lumbosacral plexus: a histological study. Acta Anat (Basel). 1997;158(4):274-8.
24. Ebraheim NA, Lu J, Biyani A, Huntoon M, Yeasting RA. The relationship of lumbosacral plexus to the sacrum and the sacroiliac joint. Am J Orthop. 1997 Feb;26(2): 105-10.
25. Ebraheim NA, Xu R, Huntoon M, Yeasting RA. Location of the extraforaminal lumbar nerve roots. An anatomic study.Clin Orthop 1997 Jul;(340):230-5.
26. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, et al. The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults. A review of 1223 procedures. Spine 20:1592—1599, 1995.
27. Flynn JC, Hoque AM. Anterior fusion of the lumbar spine. End-result study with long-term follow-up. J Bone Joint Surg (Am) 61:1143—1150, 1979.
28. Flynn JC, Price CT. Sexual complications of anterior fusion of the lumbar spine. Spine 9:489—492, 1984.
29. Found Jr EM, Weinstein JN. Surgical approaches to the lumbar spine, in Frymoyer JW (ed): The Adult Spine: Principles and Practice. New York: Raven Press, 1991, Vol 2, pp 1523—1534.
30. Francois RJ, Ligament insertions into the human lumbar vertebral body. Acta Anat 91:467—480,1975.
31. Fraser RD, Gogan WJ. A modified muscle-splitting approach to the lumbosacral spine. Spine 17:943—948,1992.
32. Fraser RD Interbody, posterior, and combined lumbar fusions. Spine 1995 Dec 15;20(24Suppl):167S-177S.
33. Golub BS, Silverman B. Transforaminal ligaments of the lumbar spine. J Bone Joint Surg 51 A: 947—956,1969.
34. Gorse GJ, Pais MJ, Kusske JA, Cesario TC. Tuberculous spondylitis. A report of six cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1983 May;62(3): 178-93.
35. Graham JM, Kozak JA, Reardon MJ. Rectus sheath hematoma after anterior lumbar fusion. Spine 16:1377, 1991.
36. Gu Y, Xu R, Ebraheim NA, Rezcallah AT, Yeasting RA. The quantitative study of the lateral region to the lumbar pedicle. Surg Neurol. 1999 Oct;52(4):353-6.
37. Guyer RD, Fulp T: Perirectus retroperitoneal approach for anterior lumbar interbody fusion, in Zdeblick TA (ed): Anterior Approaches to the Spine. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1999, pp 203—217
38. Harris MB. The role of anterior stabilization with instrumentation in the treatment of thoracolumbar burst fractures. Orthopedics 1992;15:347-350.
39. Harrington KD. Anterior decompression and stabilization of the spine as a treatment for vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic malignancy. Clin Orthop 233:177—197, 1988
40. Hasegawa T, Mikawa Y, Watanabe R, An HS. Morphometric analysis of the lumbosacral nerve roots and dorsal root ganglia by magnetic resonance imaging. Spine 1996 May l;21(9):1005-9.
41. Heary RF, Vaccaro AR, Benevenia J, Cotler JM. "En-bloc" vertebrectomy in the mobile lumbar spine. Surg Neurol 1998 Dec;50(6):548-56.
42. Hess T, Kramann B, Schmidt E, et al. Use of preoperative vascular embolization in spinal metastasis resection. Arch Orthop Trauma Surg 116:279-282,1997.
43. Himpens J. Techniques, equipment, and exposure for endoscopic retroperitoneal surgery. Semin Laparosc Surg. 1996 Jun;3(2):109-116.
44. Hovelacque A, Anatomie des Nerfs Craniens et Rachidiens et du Systeme Grande Sympathique. Doin, Paris, 1927.
45. Inoue S, Watanabe T, Hirose A, et al. Anterior discectomy and interbody fusion for lumbar disc herniation. A review of 350 cases. Clin Orthop 183:22— 31,1984.
46. Isiklar ZU, Lindsey RW, Coburn M. Ureteral injury after anterior lumbar interbody fusion. A case report. Spine 21:2379—2382,1996.
47. Jacobs W., Perrin R. Evaluation and treatment of spinal metastases: an overview. Neurosurg Focus 11(6), 2001. © 2001 American Association of Neurological Surgeons.
48. Johnson RM, McGuire EJ. Urogenital complications of anterior approaches to the lumbar spine. Clin Orthop 1981 Jan-Feb;(154):l 14-8.
49. Kaneda K, Abumi K, Fujiya M. Burst fractures with neurologic deficits of the thoracolumbar-lumbar spine. Spine 1984;9:788—795.
50. Kawahara N, Tomita K, Baba H, Toribatake Y, Fujita T, Mizuno K, Tanaka S. Cadaveric vascular anatomy for total en bloc spondylectomy in malignant vertebral tumors. Spine 1996 Jun 15;21(12): 1401-7.
51. Larson SJ, Hoist RA, Hcmmy DC, et al. Lateral extracavity approach to traumatic lesions of the thoracic and lumbar spine. J Neurosurg 1976;4S:628— 637.
52. Lee CK, Rosa R, Fernand R. Surgical treatment of tumors of the spine. Spine 11:201—208, 1986
53. Lesoin F, Rousseaux M, Lozes G, et al. Posterolateral approach to tumours of the dorsolumbar spine. Acta Neurochir (Wien) 1986;81:40—44.
54. Mahvi DM, Zdeblik TA: A prospective study of laparoscopic spinal fusion. Technique and operative complications. Ann Surg 224:85—90, 1996
55. Manke C, Bretschneider T, Lenhart M, et al. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss. AJNR Am J Neuroradiol 22:997-1003, 2001.
56. Marmor E, Rhines LD, Weinberg JS, Gokaslan JL. Total en bloc lumbar spondylectomy. J Neurosurg (Spine 2) 95:264—269,2001.
57. Marsicano J, Mirovsky Y, Remer S, et al. Thrombotic occlusion of the left common iliac artery after an anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine. Spine 19:357—359,1994.
58. Mathews HH, Evans MT, Molligan HJ, et al: Laparoscopic discectomy with anterior lumbar interbody fusion. A preliminary review. Spine 20:1797—1802, 1995
59. Mayer HM. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine 22:691—700, 1997
60. Mayer HM. The ALIF concept. Eur Spine J 2000 Feb;9 Suppl 1:S35—43.
61. McAfee PC, Bohlman HH, Yuan HA. Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using a retroperitoneal approach. J Bone Joint Surg (Am) 67:89—104, 1985.
62. McAfee PC, Regan J J, Geis WP, Fedder IL. Minimally invasive anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine. Emphasis on the lateral BAK. Spine 1998 Jul 1;23(13): 1476-84
63. McAfee PC, Regan JR, Zdeblick T, et al. The incidence of complications in endoscopic anterior thoracolumbar spinal reconstructive surgery. A prospective multicenter study comprising the first 100 consecutive cases. Spine 20:1624— 1632,1995.
64. McAfee PC, Zdeblik TA. Tumors of the thoracic and lumbar spine: surgical treatment via the anterior approach. J Spinal Disord 2:145—154, 1989
65. McDonnell MF, Glassman SD, Dimar JR 2nd, Puno RM, Johnson JR. Perioperative complications of anterior procedures on the spine. J Bone Joint Surg Am 1996 Jun;78(6):839-47.
66. McMahon SB. Mechanisms of sympathetic pain. Br Med Bull 47:584—600, 1991.
67. Mirovsky Y, Neuwirth M. Injuries to the lateral femoral cutaneous nerve during spine surgery. Spine 2000 May 15;25(10): 1266-9.
68. Moro T, Kikuchi S, Konno S, Yaginuma H. An anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery. Spine 2003 Mar l;28(5):423-8; discussion 427-8).
69. Mühlbauer M, Pfisterer V, Eyb R, Knosp E, Minimally invasive retroperitoneal approach for lumbar corpectomy and anterior reconstruction. J Neurosurg (Spine 1) 93:161-167,2000.
70. Mühlbauer M, Ferguson J, Losert U, Koos WT. Experimental laparoscopic and thoracoscopic discectomy and instrumented spinal fusion. A feasibility study using a porcine model. Minim Invasive Neurosurg 1998 Mar;41(l):l-4.
71. Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy: case report. J Laparoendosc Surg 1:145—149, 1991.
72. Obenchain TG, Cloyd DW: Laparoscopic lumbar retroperitoneal and transperitoneal discectomy, in Regan JJ, McAfee PC, Mack MJ (eds): Atlas of Endoscopic Spine Surgery. St Louis: Quality Medical Publishing, 1995, pp 243—254
73. Ogon M, Maurer H, Wimmer C, Landauer F, Sterzinger W, Krismer M.
74. Minimally invasive approach and surgical procedures in the lumbar spine. Orthopäde 1997 Jun;26(6):553-61.
75. Onimus M, Papin P, Gangloff S. Extraperitoneal approach to the lumbar spine with video assistance. Spine 1996;21:2491—2494.
76. Papastefanou SL, Stevens K, Mulholland RC. Femoral nerve palsy. An unusual complication of anterior lumbar interbody fusion. Spine 19:2842— 2844,1994.
77. Rajaraman V, Vingan R, Roth P, Heary R. et al., Visceral and vascular complications resulting from anterior lumbar interbody fusion. J Neurosurg (Spine) 91:60—64, July, 1999.
78. Raskas DS, Delamarter RB. Occlusion of the left iliac artery after retroperitoneal exposure of the spine. Clin Orthop 338:86—89, 1997.
79. Rechtine GR, McAllister EW. Flank retroperitoneal approach to the lumbar spine, in Zdeblik TA (ed): Anterior Approaches to the Spine. St. Louis: Quality Medical Publishing, 1999, pp 193—201.
80. Regan J., Bradley K., Hansen Y., McAfee P., «Laparoscopic fusion of the lumbar spine: Minimally invasive spine surgery» // Spine, Vol 24, N4, pp 402 -411,1999.
81. Reid JG, Livingston LA, Pearsall DJ.' The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Jun;75(6):703-8.
82. Riska EB, Myllynen P, Bostman O. Anterolateral decompression for neural involvement in thoracolumbar fractures. A review of 78 cases . J Bone Joint Surg (Br) 69:704—708, 1987
83. Rocco AG, Palombi D, Raeke D., Anatomy of the lumbar sympathetic chain. RegAnesth. 1995 Jan-Feb;20(l):13-9.
84. Roscoe MW, McBroom RJ, St Louis E, et al. Preoperative embolization in the treatment of osseous metastases from renal cell carcinoma. Clin Orthop 238:302-307, 1989.
85. Roy-Camille R, Mazel C, Saillant G, et al. Treatment of malignant tumors of the spine with posterior instrumentation. In: Sudaresan N, Schmidek HH, Schiller AL, et al. (eds). Tumors of the Spine. Philadelphia: WB Saunders, 1990:473—487.
86. Saunders JB, Inman VT, Pathology of the intervertebral disk. Arch Surg 40: 380—416.
87. Shaw B, Mansfield FL, Borges L. One-stage posterolateral decompression and stabilization for primary and metastatic vertebral tumors in the thoracicand lumbar spine. J Neurosurg 1989 Mar;70(3):405-10 Comment in: J Neurosurg. 1990 Nov;73(5):807-8.
88. Sicard G A, Reilly JM, Rubin BG, et al. Transabdominal versus retroperitoneal incision for abdominal aortic surgery: report of a prospective randomized trial. J Vase Surg 21:174—183, 1995.
89. Siegal T, Tiqva P, Siegal T. Vertebral body resection for epidural compression by malignant tumors. Results of forty-seven consecutive operative procedures. J Bone Joint Surg (Am) 67:375—382, 1985
90. Spencer DL, Irwin GS, Miller JAA. Anatomy and significance of the lumbosacral nerve roots in sciatica. Spine 1983;8:672.
91. Staelin ST, ZdeblickTA, Mahvi DM. Laparoscopic lumbar spinal fusion: the role of the general surgeon. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000 Dec;10(6):297-304.
92. Stener B. Total spondylectomy in chondrosarcoma arising from the seventh thoracic vertebra. J Bone Joint Surg 1971 ;53AB:288—295.
93. Sundaresan N, Galicich JH, Lane JM, et al. Treatment of neoplastic epidural cord compression by vertebral body resection and stabilization. J Neusurg 63:676—684, 1985
94. Thalgot JS, Chin AK, Ameriks JA, Jordan FT, Giuffre JM, Fritts K,
95. Timlin M. Minimally invasive 360 degrees instrumented lumbar fusion.Eur Spine J 2000 Feb;9 Suppl l:S51-6.
96. Tindal S, Perrin RG. Anesthesia for surgical management of spinal metastases. Probl Anesth 5:80-90,1991.
97. Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K, et al. Anterior interbody lumbar fusion in severe low back pain. Clin Orthop 324:153—163, 1996.
98. Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K, et al. Retrograde ejaculation after anterior interbody lumbar fusion. Eur Spine J 4:339—342, 1995.
99. Tohmeh AG, Edwards CC. Traumatic injuries of the lower lumbar spine, H3 Cotler JM, Simpson HS, Silvery CP (ed): Surgery of Spinal Trauma. LippincottWilliams&Wilkins, Philadelphia, 2000, pp 295—315.
100. Tomita K., Kawahara N., Baba H., et al. Total en bloc spondylectomy. Spine 1997; 22:324—33.
101. Vallois HV, Arthologie. In: Nicolas A (ed) Poirier and Charpy's Traite d'Anatomie Humaine, vol 1. Masson, Paris, 1926.
102. Vraney RT, Phillips FM, Wetzel FT, Brustein M. Peridiscal vascular anatomy of the lower lumbar spine. An endoscopic perspective. Spine 1999 Nov 1;24(21):2183-7.
103. Wang H, Wang GM, Diao WL, Luo BG. Applied anatomy of the path of retroperitoneoscopic surgery Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003 Feb;41(2):87-9.
104. Watkins R. Anterior lumbar interbody fusion surgical complications. Clin Orthop 284:47—53,1992.
105. Williams PL et al (eds), Gray's Anatomy, 38th edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995.
106. Wolf O, Meier U. First experiences using microsurgical techniques forminimally invasive ventral interbody fusion of the lumbar spine (MINI-ALIF). Z Arztl Fortbild Qualitatssich 1999 Jun;93(4):267-71.
107. Wukich DK, Van Dam BE, Graeber GM, Martyak T. Serum creatine kinase and lactate dehydrogenase changes after anterior approaches to the thoracic and lumbar spine. Spine 1990 Mar; 15(3): 187-90.
108. Zdeblick TA, David SM. A prospective comparison of surgical approach for anterior L4-L5 fusion: laparoscopic versus mini anterior lumbar interbody fusion. Spine. 2000 Oct 15;25(20):2682-7.
109. Zucherman JF, Zdeblik ТА, Bailey SA, et al: Instrumented laparoscopic spinal fusion. Preliminary results. Spine 20:2029—2035,1995
110. Раздел "Ретроперитонеоскопия"
111. Baulot E, Trouilloud P, Ragois P, Giroux EA, Grammont P, Laspondylodese anterieure sous thoracoscopie: une technique atraumatique.
112. Bohlman H Zdeblick T, Anterior excision of herniated thoracic discs, J Bone Joint Surg., 1988, 70A, 1038-1047.
113. Gonzalez-Barrois I, Fuentes Caparros S, Avila Jurado MM, Anterior thoracoscopic epiphysiodesis in the treatment of a crankshaft phenomenon, Eur Spine J., 1995,4, 343-346.
114. Hovorka E, Argenson C, Greffe anterieure D12-L1 par abord retropéritoneal vidéo-assisté, Symposium, JP Benazet, Paris, Jan 1996.
115. Le Huec JC, Husson JL, Zipoli B, Leger O, Chauveaux D, Le Rebeller A, Arthrodèse lombaire inter-somatique par rétropéritonéoscopie, SOFCOT 1995, Rev Chir Orthop, 1996,82-180
116. Le Huec JC, Husson JL, F Liquois, R Bel Hard, С Delavigne, A Le Rebeller, Abord rétropéritonéal endoscopique pour arthrodèse de la colonne lombaire, Rachis, 1996,8, 161-169.
117. Le Huec JC, R Belliard, F Liquois, Husson JL, D Midy, A Le Rebeller, Arthrodèse de la colonne lombaire par abord rétropéritonéal endoscopique, technique et rapport préliminaire de 10 cas; Le journal de coelio-chirurgie, 1996,18,35-42
118. Le Huec JC, Libération antérieure des scolioses thoraciques raides par thoracoscopie, Ann Orthop. Ouest, 1998, (in press).
119. Le Huec JC, Husson JL, Anterior endoscopic lumbar arthrodesis (L2 to L5) 28 cases, N.A.S.S., 1998, San Francisco, 27-31 Oct.
120. Mack M J, Regan JJ, Bobechko WP, Application of thoracoscopy for deseases of the spine, Ann Thorac Surg 1993;56:736-738.
121. Mathews HH, Evans MT, MoIIigan HJ, Long BH, Laparoscopic discectomy with anterior lumbar interbody fusion, Spine 1995;20:1797-1802.
122. Obenchain TG, Laparoscopic discectomy: case report, J Laparoendosc Surg 1991 ;1: 145-149.
123. Regan JJ, Guyer RD, Endoscopic techniques in spinal surgery, Clin. Orthop., 1997,335, 122-139.
124. Regan J J, McAfee PC, Mack M J, Atlas of endoscopic spine surgery, Quality Medical Publishing, Inc,1995 ST Louis, Missouri, USA.
125. Rosenthal D, Rosenthal R, De Simone A, Removal of protruded thoracic disc using microsurgical endoscopy, Spine,1994;19: 1087-1091.
126. Waisman M, Saute M, Thoracoscopic spine release before posterior instrumentation in scoliosis, Clin Orthop., 1997, 336, 130-136.
127. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
128. Дорошенко П.В., Шевелёв И.Н., Леменёв В.Л., Коновалов H.A.
129. О результатах работы доложено на Межотделенческой конференции НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко 25 июля 2003 года.