Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Электроспинонейрография и электростимуляция спинного мозга в диагностике и хирургическом лечении спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника

0 5 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТНЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

МАКАРОВСКИИ Андрей Николаевич

ЭЛЕКТРОСПИНОНЕЙРОГРАФИЯ И ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СПИННОМОЗГОВЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Специальность: 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском Институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук А. Е. Г арбуз; доктор биологических наук Ю. Т. Шапков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. Маракуша; доктор медицинских наук К. Н. Коваленко.

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ Российской Федерации.

Защита состоится « » 1992 года па заседании

Специализированного совета Д.084.36.01 ирн Ленинградском НИИ фтизиопульмонологии МЗ Российской Федерации (193130, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИФ.

Автореферат разослан « » 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э. Н. Беллендир

i ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАГС/Ш

,L-^АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ХСртг.Ц!1$ j

Настоящее исследование посвящено проблеме разработки новых методов диагностики и лечения глубоких спинномозговых расстройств,для повышения эффективности хирургического лечения при' туберкулезе позвоночника и его последствиях. Актуальность этой проблемы обуслов-■ лена тем обстоятельством, что оперативное и применяемые до настоящего времени различные виды восстановительного лечения спинномозговых расстройств не всегда дают положительный эффектеУг-рюмов В. М. ,1961; Лившиц А. В. ,1990,1991). Хирургическое лечение спи-нальных расстройств при распространенных формах туберкулеза позвоночника и его последствиях приводит к регрессу неврологически;; расстройств в 81,5-94,(Гарбуз А. Е. ,1989). 3 остальных случаях остается выраженная симптоматика поражения спинного мезга, его корешков и периферического нервно-мышечного аппарата. У ряда больных положительного эффекта не наблюдается, а в некоторых случаях имеет место усугубление неврологического дефицита, происхождение которого часто не вполне ясно. В то же время,в литературе накоплен определенный опыт в решении вопросов, раскрывающих изменения функционального состояния спинного мозга и его проводников методами регистрации вызванных потенциалов спинного мозгаСВИСМ), Н-рефлекса и вызванных моторных ответов мышц конечностей С Герасименко Ю. II , Шапков Ю. Т., 1988; Лившиц А. В., 1977 - 1990; Magladery J. W. ,1953; Allison D., 1962; Gracco R. Q., 1973; Shimoji et al. , 1977; Dlmitrievic M. R. et al. , 1978; Maruyama et al. , 1902; Shtmtnu et al. , 1982; Ertekin et al. ,1984; Mills K. and Rurray M. ,1986; B.Cloni, M. Meglio.1991). Так,вызванные потенциалы спинного мозга вслед за Gassor et Grahem(1933), регистрировавших их в эксперименте, и ¡.fas 1а-

С

dery(löb3), регистрировавшего БПСМ человека .изучались и использовались для определения характера и локализации поражений проводящих структур (Schiff J. et cil. , 1934; Ertekin С. et al., 1984; Shi-nomiya К. et al.-, 1988; Satonii К. et al. ,1988;), a также для оценки функционального состояния спинного мозга в процессе хирургических манипуляций (Tanaki T. et al. ,1972; Mosteg л., Bauer R., 1989).. Авторами отмечается, что компрессия Cauda equina spinalis приводила к увеличению латентного периода вызванных потенциа-лов( Lehnikuhl D. et al., 1984) или их отсутствию (Schiff J. et al. ,1984). При травматическом повреждении спинного мозга и системных заболеваниях наблюдалось резкое изменение конфигурации ВПСМ или их полное отсутствие ( Vexier I. ,1982; Aki T., Toya S. ,1984; Schiff J. et al. ,1984. ). В своих исследованиях мы также учитывали ужэ накопленный авторами опыт исследования функций спинного мозга при травматическом его поражении.

В современных сшшальных центрах за рубежом и у нас в стране в последние годы стало уделяться внимание нетрадиционным методам лзчения тяжзль'йг спинаяьных расстройств, среди которых существенное место занимает электростимуляция спинного мозга (Вишневский А. А., 1075 - 197?; Лившиц A.B., 1977-1990 ; Shealy et al., 1967; Glietenberg, 1976 ; Qooley,1977 ; Kao С. C. , Changl L. N. , Bloodvrort'h J. M. , 1977 ; v/alt.z J. M. , Anareesen W. H. , 1081; T. Hanno et. al. , 1987; B. C'oburn, 1037 ; Barolat, Myklebust, Wenninger, 1988 ; Privat J. M. et al., 1991 ). Однако данных, раскрывающих вопросы прогноза эффективности хирургического лечения спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника, а, следовательно, его показанности в каждом конкретном случае, в литературе нет. Отсутсвует также освещение вопросов объективизации деятельности пораженного спинного мозга в

условиях компрессии и после ее ликвидация. Не разработаны критерии объективной оценки функциональной деятельности спинного мозга. Отсутствуют данные о влиянии на восстановление функций спинного мозга электрической стимуляции и применении этого метода -лечения, при туберкулезе позвоночника и его последствиях. Остается неуточнелным генез отдельных компонентов БПСМ при тестировании функционального состояния нисходящих трактов спинного мозга ( Ludolph А.С. et al., 1987). В разработке методов объективизации диагностики спинномозговых расстройств и лечения путем ЭССМ перед нами встал ряд нерешенных хирургических вопросов.

Среди них - отсутствие возможности имплантировать электроды в эпидуральное пространство при значительных кифо-сколиотических и торсионных деформациях позвоночника традиционным методом, описанным Shimoji К. et al. (1972). Как следствие этого, возникла необходимость разработки нового метода атравматичной пункци-онной имплантации кабель-Электродов .

В связи о тем, что в доступной литературе отсутствуют сведения, раскрывающие возмомгости и методы имплантации электродов на переднюю поверхность d. inater spinalis при пероднэбоковых декомпрессиях спинного мозга для исследования генеза нисходящих B1ICM и оказания лечебного воздействия на вентральную поверхность спинного мозга , возникла необходимость разработки нового метода интраопграционной имплантации электродов. Кроме того, требопал решения вопрос их ат-равматичного удаления с поверхности твердой мозговой оболочки после окончания курса лечения. Полностью нерешенной оказалась задача применения ЭССМ после хирургического лечения спинномозговых

расстройств при туберкулезе позвоночника. Все это побудило нас провести'собственные исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности диагностики, хирургического и восстановительного лечения спиннмозговых расстройств у больных туберкулезом позвоночника и его последствиями, осложненных глубокими спиннмозговыми расстройствами.

. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать новвый способ атравматичной имплантации кабель-электродов в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала, применимый в условиях грубых кифотических,'скодиотических и торсионных деформаций позвоночника, у больных туберкулезным спондилитом и его последствиями.

2. Разработать метод комплексного злектронейрофизиологического обследования спинного мозга , его корешков и нервно-мышечного аппарата - эпидуральную электроспинонейрографию.

3. Изучить электронейрофизиологические особенности функций спинного мозга у спинальных больных в до- и послеоперационных периодах с Целью выработки объективных прогностических критериев и критериев оценки эффективности лечения.

4. Разработать новый способ послеоперационного лечения спинномозговых расстройств на основе эпидуральной электростимуляции спинного мозга и его корешков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1

Впервые проведено электронейрофизиологическое изучение спинного мозга человзю в условиях его сдавления и после его переднебо-козой декомпрессии у больных туберкулезом позвоночника, осложненным глубокими спинномозговыми расстройствами.

Предложена комплексная диагностическая методика, состоящая из

эпидуральной регистрации вызванных потенциалов спинного мозга при электростимуляции спинного мозга и периферических нервов;• регистрации вызванных стимуляцией утолщэний спинного мозга ответов мышц нижних койечностей, что позволило производить оценку функционального состояния восходящих и нисходящих трактов, корешков спинного мозга, рефлекторной дуги нижних конечностей и периферического нервно-мышечного аппарата.

Впервые исследован генез компонентов "нисходящих" потенциалов спинного мозга человека Это позволило выявить соответствие второго компонента вызванного "нисходящего" потенциала ортодромному проведению волны возбуждения по двигательным спинном<5эговым трактам.'

Разработаны критерии целесообразности оперативного вмешательства . К ним относятся: сохранение Н-рефлекса в сочетании с фактом наличия регистрации вызванных потенциалов спинного мозга.

Разработаны критерии объективной оценки эффективности проводимого хирургического лечения, а также электростимуляции спинного мозга. Так , появление вызванных потенциалов спинного мозга, увеличение их амплитуды и уменьшение латентного периода, свидетельствует о процессе'восстановления проводящих функций спинного мозга Появление вызванных ответов мышц нижних конечностей, увеличение их амплитуды и снижение латентного, периода в совокупности с нормам лизацией И-рефлекса свидетельствуют о процессах восстановления на уровне мотонейронов поясничного утолщения спинного мозга,, периферических нервных' стволов и в мышцах нижних конечностей.

Впервые изучено влияние различных , частотных характеристик электрической стимуляции на функциональное состояние спинного мозга при туберкулезе позвоночника , осложненном спинномозговыми расс-тойствами.

Установлено, что оптимальными параметрами электростимуляции

для снижения спастичности и ликвидации нарушений функций мочевого . пузыря по типу задержки является воздействие с частотой 67 герц; оптимальными параметрами для стимуляции появления произвольных движений, расширения их обьема, увеличения силы мышц нижних конечностей и коррекции нарушений функций мочевого пузыря по типу недержания являются воздействия в диапазоне от 0,3 до г Герц.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработанные и внедренные в лечебную практику новый атрав-матичный способ пункционной имплантации кабель-электродов в заднее эгшду ральное пространство позвоночного канала и ус^ тройство для его осуществления позволяют имплантировать электроды при грубых деформациях позвоночного столба и позвоночного канала.

Разработанный новый способ интраоперационной имплантации кабель-электродов на переднюю поверхность твердой мозговой оболочки позволяет проводить дифференциальную диагности-. ку патологических состояний спинного мозга и воздействовать с лечебной целью непосредственно на область его поражения.

Практическое значение работы заключается в том, " что на базе проведенных клинических исследований разработаны комплексный метод ' диагностики функционального состояния проводящих структур спинного мозга и восстановительный послеоперационный метод лечения, позволяющие повысить результаты оперативного.лечения глубоких спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника и его последствиях! ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДОВ.

Результаты исследования внедрены в следующие научные учреждения и учреждения практического здравоохранения:

1) В отделениях хирургии туберкулеза позвоночника Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии: комплексный способ диагностики Функционального состояния спинного мозга .способ имплантации ка-

- д -

бель-электродов в эпидуральное пространство, устройство для имплантации ,новые модификации кабель-электродов и способ электростимуляции спинного мозга и его корешков;

• 2) В Небный процесс кафедры внелегочного туберкулеза Санкт-Петербургского ГИДУВа имени С. М. Кирова-теоретические и-практические результаты исследований .

3) В клинике хирургии костно-суставного туберкулеза санатория озеро " Татарское ":' способ имплантации кабель-электродов в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала, устройство для имплантации электродов , способ длительной эпидуральной электростимуляции спинного мозга и его корешков, способ диагностики - элек-троспинонейрография. •

4) В работу кафедры нервных болезней Военно-медицинской Академии имени С. М. Кирова- способ имплантации электродов в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на: ежегодной интернациональной научной сессии по электроэнцефалографии и электромиографии "Электромиография в диагностике поранений спинного мозга", 16. 12. 1988г. , София, Болгария; УП Международном симпозиуме по моторному контролю, Албена, Болгария, 1989; заседаниях Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества ■ ортопедов-травматологов N 971 и 979 , Ленинград,1989; заседании Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества фтизиатров,' Ленинград, 1989г.; конференции молодых ученых Ленинградского НИИ фгизиопульмонологии, 1989; научно-практическом семинаре по актуальным вопросам внелегочного туберкулеза, Красноярск, 1989; научно-практической конференции С-Ш. ГИДУВ (кафедра внелегочного

туберкулеза), Ленинград, 1990;. /X Швдународном Симпозиуме по проблеммам регуляции нарушений позы и равновесия, Германия, Мюнхен! 2 сентября 1990г.'; Международном симпозиуме "Электрические поля биологических структур", Ленинград, 1991г. -, „ IX Европейском Конгрессе нейрохирургов , Москва, 1991г.; Международной выставке " Медицина -91 Ленинград, 1991г.. РЕАЛИЗАЦИЯ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенного исследования разработано и внедрено:

1. Изобретеиие"Устройство для диагностики и электростимуляции струк-

I

тур спинного мозга'Ч положительное решение 4604428/14-128985);

2. Удостоверение на рационализаторское предложение 7/88 "Устройство для пункционной имплантации кабель-электродов в эпидуральное пространство спинного моага",1988;

3. Удостоверение на рационализаторское предложение 12/87 "Способ ^мплантации проволочных электродов в эпидуральное пространство

спинного мозга", 1987. ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 14 научных работ и 1 принята к печати.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Традиционные методы восстановительного лечения спинномозго-• вых. расстройств( медикаментозные, ЛЖ, массаж, физиотерапия, иг до- рефлексотерапия и т.д.) у больных туберкулезом позвоночника и его последствиями недостаточно эффективна Методом, повышающим эффективность хирургического и восстановительного лечения,является зпиду-ральная электростимуляция спинного мозга и его корешков.

П. Исследованиями подтверждено,что основой лечения спинномозговых, расстройств при туберкулезе позвоночника являются реконструк-

тивно-пластические операции на позвоночнике с переднебоковой декомпрессией спинного мозга.

III.Объективизировать данные о функциональной сохранности структур спинного мозга и прогноз лечения, а, значит, решить вопрос о ' показаниях к операциям позволяет метод элидуралыгой элекгросшню-нейрографии. Обьективными критериями оценки являются: сохранность Н-рефлекса, Факт наличия регистрации вызванных потенциалов 'спинного мозга с соответствующими уровню регистрации компонентами, а также вызванные ответы мышц нижних конечностей. '

IY. Новый способ пункционной имплантации кабель-Зйектродов в заднее эпидуральное пространство, позвоночного канала с использованном оригинального устройства для его осуществления обеспечивает атравматичную и безопасную имплантацию электродов при грубых деформациях позвоночника, позволяет производить длительную (до 4 месяцев),эффективную электростимуляцию и электроспинонейрогра-фию в динамкке лечения.

Y. Разработанный новый способ кнтраоперационной имплантации модифицированных кабель-электродов на п е р е д н ю ю поверхность твердой мозговой оболочки расширяет возможности в дифференциальной диагностике поражений двигательных трактов спинного мозга, в исследовании генеза компонентов вызванных потенциалов спинного мозга,а также существенно повышает эффективность-воздействия электрической стимуляции непосредственно в области поражения . спинного мозга.

'YI. Зпидуральная злектростимуляция спинного.мозга и его корешков, с частотой 67 Гц и 0,3-1 Гц, на основе сочетания пункционно

имплантируемых электродов в заднее эпидуральное пространство и ин-траоперационно в зону поражения спинного мозга позволяет повысить результаты хирургического лечения тяжелых спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника и его последствиях в 87,1% наблюдений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. . ' .

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста

i

и содержит 105 страниц основного текста, 15 таблиц и 29 рисунков. Работа состоит из введения обзора литературы , 3 глав собственных исследований .заключения и выводов. Список литературы содержит 124 научных источника ( 61 отечественный и 63 зарубежных). /

, СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЕ . ■

Материал и "Методы исследования.

В основу работы положены материалы комплексного клинического исследования, хирургического лечения и электростимуляции спинного мозга 120 больных, находившихся в клинике хирургии туберкулеза позвоночника ШШФ с 1986'по 1S91 год. -Общим для них является наличие глубоких спинномозговых расстройств,связанных с грубыми про-' явлениями деформации позвоночника и компрессией структур спинного мозга в течение длительного времени. Вольные были разделены на 4 группы. .

Первая группа представлена 18 больными. Из них 15 больных -туберкулезом позвоночника и его последствиями и 3 пациента с последствиями травмы позвоночника. Этим больным с • диагностической целью проводилось только электронейрофизиологическое исследование

фугесционалыюго состояния спинного мозга, его корешков и нервно-мышечного аппарата конечностей .

Вторая группа-.31 больной. Из них туберкулезом позвоночника и его последствиями-29 , а также последствиями травмы позвоночника-2 больных, осложненных глубокими ■ спинномозговыми расстройствами. 3 больных этой группы не были оперированы из-за наличия противопоказаний, 28 больным операции произведены от 1 до 17 лет назад без положительного эффекта. Из них у 9 больных отмечено послеоперационное усугубление неврологического дефицита. Всем этим больным в отдаленном послеоперационном периоде проводились курсы ЭССМ и электроспинонейрография (ЭСНГ).

Третья группа-46 больных. Из них 38 пациентов с туберкеуле-зом позвоночника и его последствиями и 8- с последствиями травмы позвоночника. Все больные характеризовались глубокими спинальными расстройствами большой давности.

Этим больным после операции переднебоковой декомпрессии спинного мозга и переднего спондилодеза по методике Гарбуза А. Е. (1989) производились электроспинонейрография, курс эпидуратьной электростимуляции спинного мозга и его корешков с использованием электродов как в заднем эпидуральном пространстве, так и в зоне поражения спииного мозга на передней поверхности dura mater spinalis ( у 19 из 46 пациентов ).

Все больные 111 группы, взятые на курс ЭССМ после оперативного вмешательства,'были отобраны из числа пациентов , у которых спустя 1-2-3 месяца после операции регресс неврологической симптоматики-отсутствовал или после его незначительного появления останавливался. В работе мы учитывали также данные диагностики и лечения больных с последствиями травмы позвоночника в связи с необходимостью выработки критериев оценки функционального состояния спинного мозга у различных категорий спинальных больных.

. ' - 14 -

Четвертая группа (контрольная) -25 больных туберкулезом позвоночника и его последствиями, осложненных спинномозговыми расс-, тройствами. Больным этой группы выполнены переднебоковые декомпрессии спинного моз'га или Cauda equina и передний спондилодез.а электростимуляция спинного мозга не.производилась.

Большинство больных представлено возрастом 30-50 лет( 60%), среди которых преобладали мужчины(65,8%). Давность заболевания в ,41,6% случаев составляла 3-20 и более лет. В социальном плане большинство больных имело I группу инвалидности (64,2%), при этом инвалиды I группы среди пациентов , которым производилась ЭССМ и ЭСНГ в отдаленном послеоперационном периоде (Ilrpyrtna наблюдения) составили 64,5%, в III группе наблюдения ,• больным которой производились ЭСНГ и ЭССМ в ближайшем послеоперационном периоде инвалиды I группы составили 80,4% , а среди пациентов контрольной группы (IY)- 52%. Таким образом пациенты II и III групп по'сущест-вующим представлениям относились к категории "бесперспективных хронических больных". В исследуемых группах больных глубокие спинномозговые расстройства преобладали при последствиях туберкулеза позвоночника(63,3%), при этом поражение 3-5 позвонков и более наблюдалось в 76,6%. Одной из наиболее характерных черт представленной патологии являлось наличие в 53,3% случаев кифосколиотических, а в 46,7%. сочетания кифосколиотических с торсионными деформациями позвоночного столба . У больных туберкулезом позвоночника преобладало поражение проводящих структур спинного мозга( компрессия спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника или Cauda equina) - 60,8% . В то же время у-13 исследуемых нами пациентов с последствиями переломо-вывиха позвоночника в 70% случаев доминировало поражение грудо-поясничного отдела позвоночника с компрессией и поражением мотонейронов поясничного утолщения и элементов коне-

кого хвосга .

Характерной чертой для исследуемых больных явилось ■ наличие у них глубоких спинномозговых расстройств. По основным характеристикам выра*5?нность спинального синдрома в группах исследования представлена. следующим образом,. Низший парапарез в I группе составил 33,3% , во II- 83,8%, в Ш-56,5Х, в IV группе'- 96% . Удельный вес нижней параплегии составил в I группе- 11,1%, во. П- 16,1%, в II 1-43,4%, и 1Y- 4%. Клиника поперечного поражения спинного мозга наблюдалась в I группе у О Z, И- 6,4% , III- £6,0% и в IY группе-у 4% больных соответственно. Нарушения функций тагцвых органов имели место у пациентов I группы в 55,5%, II- 87,0%, III- 78,2% , IY- у 84% исследуемых нами пациентов. Расстройства чувствительности кокных покровов в I группе отмечены у 66,6% пациентов, во П-у 70,9% , в Ш-91,3% и у больных IY-80%, тогда как расстройства глубокой чувствительности составили соответственно в I группе- 33, 3 % , во II- 54,8% , в III- 78,2% и IY группе- 64%'. Отсюда видно, что во II и III клинических группах; в которых больным производились ЭСНР и ЭССМ , оказались сконцентрированы пациенты с наиболее глубокими клиническими проявлениями спинального синдрома.

Основными методами исследования больных явились: клинический, электронейрофизиологический, рентгенологический и эпидуральная электростимуляция спинного мозга, его корешков(ЭССМ). Для анализа данных диагностики и лечения использовалась компьютерная обработка. Методами лечения являлись хирургический и эпидуральная ЭССМ. В хи^ • рургическом методе основное место занимало проведение, разработанных в Институте переднебоковых декомпрессий спинного мозга и переднего спондилодеза по методике Гарбуза А. Е. ( 1975, 1989); имплантации электродов в заднее эпидуральное пространство пункци-онным путем й интраоперационно на переднюю поверхность d. mater spinalis , изучение операционных находок . В клиническом .обследо-

вании особое место занимала оценка неврологического статуса и топическая диагностика спинномозговых расстройств. Традиционная топическая диагностика сшшальных нарушений состояла из исследования ликвородинамики,•пневмомиелотомографии по методикам, разработанным в институте и данных осмотров нейрохирурга, невропатолога. Рентгенологические исследования йозвоночника в обязательном порядке включали томографию , . а у части больных магнитную резонансную .компьютерную томографию позвоночника и спинного мозга ( Я М Р). Данные ЯМР компьютерной томографии использовались нами для подтверждения поставленных путем ЭСНГ топических диагнозов, идентификации состояний спинного мозга ( дистрофические изменения) в сравнении с данными ЭСНГ, 'а также для выяв'лёния причин неэффективности ЭССМ , Электронейрофизиологические методы включали в себя регистрацию и нейрофизиологический анализ вызванных потенциалов спинного мозга ( ШСМ ), Н-рефлекса, вызванных ( путем чрескожной элекгростимуляции поясничного утолщения

спинного мозга и конского хвоста) ответов мышц нижних конечностей, электромиограмм(ЭМГ). Нейрофизиологический аналиа данных включал: , установление факта наличия' ШСМ, амплитуды ВПСМ, наличия и характера компонентов ШСМ, величины латентного периода ; измерение латентного периода,амплитуды и.формы ответов мышц; факта наличия Н -рефлекса и его амплитуды ; динамики произвольной ЭМГ-активности в процессе лечения. Компьютерный метод включал в себя использование в процессе обследования каждого пациента накапливания , усреднения БПСМ и вызванных ответов мышц ( 32тб4-128 накоплений), компьютерную обработку данных ЭСНГ по кавдому больному с их выборочной компьютерной визуализацией и последующим сравнительным анализом данных ЭСНР и ЯМР томографии. Штод эпидуральной ЭССМ включал в себя имплантацию кабель-электродов в эпидуральные

пространства позвоночного канала на 1-2-3 уровнях(шейное,поясничное утолщение.Cauda equina,зона поражения спинного мозга) и курсы эпидуралыюй ЭССМ в течение периода от 15 дней до 4 месяцев. В процессе ЗСК? и ЭССМ данные обследования и эффективности лечения фиксировались в разработанные нами индивидуальные' карты "спинального больного" , истории болезней, лабораторный журнал .наблюдений.

В хирургической части исследования разработан и внедрен в практику новый метод пункционной эпидуральной имплантации кабель-электродов. Метод основывается на использовании бокового пункционного подхода (свидетельство на рац. предложение 12/85) к эпидуралыюму пространству и устройства для Диагностики и электростимуляции структур спинного мозга(положительное решение на изобретение 4604428-14(128985)). Это позволило производить имплантацию электродов при любых деформациях позвоночного столба в областях шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника по предложенным в работе методикам. Надежность фиксации электрода и длительность его использования для диагностики и лечения обеспечивается активной частью электрода (свидетельство на рац. .предложение 7/è8 ).

Разработан и внедрен новый метод интраоперациониой имплантации кабель-электродов на переднюю поверхность dura mater spinalis в область поражения спинного мозга. Метод основан на впервые примененной при переднебоковых декомпрессиях спинного мозга имплантации электрода " веерного "типа. Активная часть электрода позволяет производить как тестирование функционального состояния восходящих и нисходящих трактов спинного мозга,охватывая всю зону поражения, так и длительную злектростимуляцию(до 4 месяцев) пораженной зоны спинного мозга. Отличительной чертой метода является возможность быстрого и атравматичного удаления' электрода с поверхности

твердой мозговой оболочки без дополнительных хирургических манипуляций. Эффективность предложенных методов доказана на опыте применения 412 пункционных и 19 интраоперационных имплантаций кабель-электродов. На основе использования выше описанных методик проведены исследования функционального состояния спинного мозга и его корешков, периферического нервно-мышечного аппарата нижних конечностей перед операциями, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. В результате проведенных исследований стала возможной регистрация вызванных потенциалов спинного мозга, их трактовка и определение их клинической значимости в хирургическом лечении спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ '

Метод эпидуральной эдектроепинонейрографии.

В процессе исследования больных i, II и III групп, нами были выявлены следующие закономерности.

При поражениях верхне- грудного или средне-грудного отделов позвоночника с грубой компрессией спинного мозга остатками тел позвонков или клином " Урбана" имел' место частичный или полный "блок" проводимости по трактам спинного мозга при относительно удовлетворительной функциональной сохранности мотонейронов поясничного ' утолщения и периферических нервов (в 88,2% наблюде- . ний). Прогностически это свидетельствовало о том,что при ликвидации блока проводимости путем декомпрессии спинного мозга и последующей электростимуляции должен быть получен определенный ре,гресс неврологической симптоматики. "Восходящие" вызванные потенциалы в этой ситуации регистрйровлись на уровне cauda equina или поясничного ' утолщения спинного мозга и отсутствовали в шейных сегментах. Отсутствие регистрации ВШМ в шейных сегментах лишь частично свиде-

тельствовало о блоке проводимости через уровень компрессии по восходящим трактам и было проверено нами регистрацией вызванных потенциалов головного мозга. В противном случае,' учитывая, что даже у неврологически здоровых пациентов ВШМ регистрируются приблизительно в 802 случаев(М. Small, W. Matthews., 1984),неизбежна ошибка в оценке состояния проводниковых функций спинного мозга. В процессе оценки прогностической эффективности ЭСНГ у 30 пациентов с поражением верхне- и средне-грудного отделов позвоночника это подтверждено в ?6,6Z случаев (23 пациента). Наш установлено,что патологический процесс на уровнях TH9-12-L1 позвонков вызывает поражение мотонейронов поясничного утолщения и периферических нервов. Элек-тронейрофизиологически это проявлялось резкими изменениями Н-реф-

лекса (94,1%) , вплоть до его полного исчезновения (55,8%). Нали-

■ ■ I ■

чие восходящих вызванных потенциалов при стимуляции Cauda equina 1

spinalis показывало лишь возможную перспективу восстановления после операции "проводниковой"функции трактов с п ин н о г > о м о з -г а, но не функций исполнительного аппарата (периферические нервные стволы и мышцы ). Поэтому прогноз послеоперационного улучшения в двигательной сфере оставался в этих случаях крайне сомнительным • (подтверждено данными наших исследований у 5 больных, получивших хирургическое лечение и электростиыуляцию спинного мозга без эффекта).

• Известно,что компрессия спинного мозга сопровождается его ишемией и дистрофическими изменениями (Гарбуз А. Е., 1971; Герман Д. Г. . Скоромец А. А. ,1981). Для категории больных с максимальной выраженностью этих процессов (в наших наблюдениях б пациентов) было характерно постепенно прогрессирующее нарастание спинального синдрома, а проводимое хирургическое лечение не приводило к положительным результатам или давало усугубление неврологического дефицита (у 4

пациентов). Описанные выше изменения обуславливались поражением проводящих путей спинного мозга: нисходящих или восходящих. Однако при ЭСНГ у 5 больных мы регистрировали восходящие или нисходящие .ВПСМ. Сомнительность полученных данных, с которыми мы столкнулись, потребовала проведения специального исследования для выяснения ге-неза компонентов ВПСМ,регистрируемых в областях поясничного утолщения спинного мозга или Cauda equina при электростимуляции шейных • сегментов с целью определения критериев различия ортодромного и антидромного проведения .вызванного возбуждения по нисходящим спиналь-ним трактам. Методом "коллизии "(столкновение анти- и ортодромных волн (ВПСМ) возбуждения в восходящих трактах,при регистрации кабель-электродом на передней поверхности dura mater spinalis орто-дромной волны(ВГОМ) в нисходящих трактах ) с компьютерным анализом данных был установлен характер каждого из двух выявленных нами компонентов нисходящих ВПСМ. Оказалось, что при наличии в регистрации двухкомпонентного ВПСМ первый из компонентов ( W1 ) соответствует антидромному проведению волны возбуждения по восходящим трактам спинного мозга Второй компонент ( W2 ) S ^сходящего ВПСМ показывает наличие ортодромного проведения по нисходящим двигательным трактам (Рис.1). Анализируя ВПСМ при явлениях дистрофии спинного мозга(данные анализа Я M Р томографии ),в сравнении с BIICM, полученных у пациентов без выраженных дистрофических изменений спинного мозга,мы выявили изменение конфигурации В11СМ (увеличение длительности, уменьшение амплитуды), что указывало на поражение проводящих структур спинного мозга. На основании анализа ВПСМ выявлены причини отсутствия положительной динамики при лечении указанной категории спинальных больных - прогрессирующие дистрофичесгаю изменения спинного мозга или периферических нервных стволов у б , остаточная компрессия спинного мозга у 5 пациентов. Полученные нами

Нисходящий усредненный А. ВПСМ. W2-компонент ВПСМ -ортодромное проведение по двигательным трактам.

Восходящий усредненный ВПСМ, регистрируемый в Б. области шейного утолщения спинного мозга. VI-потенциал.

Усредненный ВПСМ , регистрируемый в области В. Cauda Equina.

Dors,root-задние корешки Ventr. root- передние корешки спинного мозга.

Average spinal evoked potentials 95 observations. 1986-1991.

Рис.. 1 Компьютерный усредненный анализ 95 наблюдений 1 регистрации нисходящих(А) и восходящих( В, В) вызванных потенциалов спинного мозга г.:, 19861991гг.

результаты дали возможность объективизировать регистрацией ВПСМ степень показанности оперативного вмешательства .

Примечание.

Для краткости изложения в' работе нами использованы унифицированные международные названия :

"восходящий ВПСМ"-вызванный потенциал спинного мозга, регистрируемый в момент прохождения волны вызванного ( при электростимуляции

'. п. tibialis anterior) возбуждения по чувствительным дорзальным

(

трактам •• • .

"нисходящий ВПСМ"-вызванный потенциал спинного мозга .регистрируемый в момент прохождения' волны вызванногоСпри электростимуляции шейного утолщения спинного мозга ) возбуждения по нисходящим вентральным трактам спинного мозга. .

В сочетании с эпидуральной ЭСНГ чрескожная стимуляционная диагностика поражений каудальных сегментов и корешков спинного мозга в нашей модификации использовалась нами для дифференциальной диагностики поражений корешков спинного мозга на уровнях L1-L5-S1-S2 у 15 больных как в доюшнической фазе,так и при вырасвнном их поражении. Указанная методика(стимуляция поясничного утолшения с регистрацией вызванных'ответов mm. rectus f'emoris, tibialis anterior et m. abductor dlglti minimi) дала существенную дополнительную информацию о состоянии корешков спинного мозга,позволившую в ходе предоперационного обследования уточнить локализацию и характер поражения корешков ,а .также мышц конечностей. Чрескожная стимуляционная диагностика применялась нами как у тяжелых спинальных больных,так и в случаях; когда инвазивные. методы.не могли быть использованы.

В целом применение метода эпидуральной регистрации ВПСМ выше, ниже и на уровне поражения спинного мозга в комплексе с чрескожной стимуляционной регистрацией вызванных ответов мышц нижних конеч-

ностей и регистрацией Н-рефлекса открыло возможность дифференцированно определять уровень, степень и характер поражения структур спинного мозга, периферического нервно-мышечного аппарата. На основании совокупности данных ЭСНГ и традиционного обследования, стало возможным составлять прогноз эффективности хирургического лечения,а после его осуществления- контолировать динамику регресса спинальных расстройств. .

Метод эпидуральной злектростимуляции спинного мозга и его корешков.

Лечебная значимость метода ЭССМ в хирургическом лечении спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника и его последствиях исследована нами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у 77 больных. Ни III групп. При этом,выявлено закономерное

обстоятельство- эффективность ЭССМ достигается только после ликви-)

дации компрессии спинного мозга и его корешков хирургическим путем. Это доказано нами на примерах лечения 10 больных во II и; Ш группах с остаточной или неликвидированной компрессией,у которых ЭССМ оказалась неэффективной. В то же время эпидуральная электростимуляция спинного мозга и его корешков после радикальной декомпрессии дала положительный эффект у 12 больных II группы даже в случаях с грубыми неврологическими нарушениями 20 летней давности.. Кроме того, эпидуральная злектростимуляция.в 6 случаях из 9 была эффективна при послеоперационном усугублении неврологического дефицита.

Нами установлено, что при умеренной спастичности антиспастический эффект достигался применением высокочастотной стимуляции -67 Гц. При выраженном гипертонусе мышц антиспастическим эффектом обладала низкочастотная ЭССМ в диапазоне от 0,3 до 0,5 Гц.

Для достижения восстановления силы мышц нижних конечностей и

расширения объема активных движений в них необходимо длительное воздействие с частотой 0,5-1 Гц. Этими же частотными характеристиками коррегируются расстройства функций тазовых органов. Установлено также на примере длительного воздействия (4 пациента) электростимуляцисй на шейное и поясничное утолщения в течение 150 сеансов по 120-180 минут каждое,что такой вид стимуляции не приводит к тормозным процессам и потере клинического эффекта регрссса спинальных расстройств и должен применяться при клинике поперечного поражения спинного мозга и вялой параплегии.

Анализ результатов эпидуральной ЭССМ и его корешков у больных II клинической группы, среди которых двигательные улучшения отмечены в 77,4%, а улучшения функций тазовых органов а 74 X случаев, показывает, что даже спустя 1-17 лет после проведенной операции, применяя предложенный нами метод эпидуральной ЭССМ, достигается существенный для больного регресс спиналыюй симптоматики .

Применение эпидуральной ЭССМ и его корешков непосредственно после операции ' переднебоковой декомпрессии спинного мозга(111 группа) ускоряет регресс спинномозговых расстройств и увеличивает его обьем. Об этом убедительно свидетельствуют 73,97. улучшений в двигательной сфере и 60,9% восстановления функций тазовых органов. При этом у 47,7% пациентов снизилась спастичность. В 1Y контрольной группе больных,несмотря па исходно меньшую выраженность спинальных раестроств из 25 пациентов лишь у 11 больных( 44%) нами наблюдалось частичное восстановление в двигательной сфере и у 9 больных из 21, имевших расстройства, улучшения Функций . тазовых органов(42,9%). Общий эффект регресса спиномозговых расстройств различной степени, применяя ЭССМ, достигнут в 87,1 % случаев (Таблица 1 ).

Таблица1.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭПИДУРАЛЫМ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ (ЭССМ) спинного МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ В ГРУППАХ.

Группа Эффективность II II.I ВСЕГО КОНТРОЛЬ

. к-во X • к-во % к-во 2 к-во

ВЫРАЖЕКНЫЙ-регресс в двигательной, чувствительной сферах, функц. тазовых органов( встал, сам. ходит, обслуж. себя) 0 О 2 4,3 2 2,6 1 4

ХОРОШЙ- регресс в двиг. , чувств, сферах и функций тазовых органов(ходит с помощью доп. опоры частично обсл. себя) 6 19,3 Б 10,8 11 14.3 1 4

УМЕРЕННЫЙ-регресс в двига тельной, чувств, или в двиг. в сочетании с улучшением функц. тазов. органов(стоит,перед; в коляске,обслуживает себя частично). 1 11 35,4 13 28,2 24 31,2 » 7 28

МАЛЫЙ-улучшения сочетанием: в двиг. и чувств, сферах,в чувств, и тазовых органов,только в двигательной. 9 29 ' 21 45,6 30 38,9 10 40

БЕЗ ЭФФЕКТА 5 16,1 5 10,8 10 12,9 3 12

ВСЕГО ДОСТИГНУТО УЛУЧШЕНИЕ 26 ' 83,9 41 89,2 67 87,1 19 76

ВСЕГО 31 100 46 100 77 100 25 100

Указанный выше эффект эпидуральной ЭССМ стал возможен в результате использования новых хирургических способов имплантации кабель-электродов предложенных в работе модификаций и устройства.

В процессе клинических исследований удалось выявить наиболее оптимальные зоны лечебного воздействия. Ими явились: шейное и поясничное утолщения спинного мозга, Cauda equina, передняя поверхность твердой мозговой оболочки спинного мозга в зоне его поражения . Исследования, направленные на изучение влияний различных по частотным характеристикам стимулирующих токов на выше указанные отделы спинного мозга для разных клинических проявлений спиналыюй патологии .позволили выделить частоты воздействия-67 Гц и диапазон от 0,3 до 1 Гц , а также разработать принципиальную схему уровней ЭССМ для |саждого из клинических проявлений спиналь-ной симптоматики.

На основании выше изложенной) предложен комплексный подход к лечению глубоких сгшнальных расстроств компрессионного генеза. Он вгаочает в себя: составление предоперационного прогноза эффективности планируемого лечения путем эпидуральной ЭСНГ и диагностической 3COM; проведение переднебоковой (при необходимости задней ) декомпрессии спинного мозга и его корешков, имплантации кабель-электрода на переднюю поверхность Твердой мозговой оболочки в зону поражения сгпшного мозга и переднего спондилодеза; в ближайшем послеоперационном периоде,

спустя 1 месяц после операции, после контрольной ЭСНГ и, при необходимости, дополнительной имплантации электродов в заднее эпиду-

ральное пространство проводится 1-4 месячный курс 3 С С 11. В отдаленном послеоперационном периоде проводятся повторные поддерживающие курсы электростимуляции. Наказанием к продлению или повторному курсу ЭССМ является продолжающаяся позитивная динамика восстановления функций спинного мозга.

Таким образом, разработанные методики электроспинонейрографии и эпидуральной электростимуляции спинного мозга,при использовании предложенных методик имплантации электродов, позволили расширить диагностические возможности у больных туберкулезным спондилитом к его последствиями.осложненными глубокими спинномозговыми расстройствами. Это дает в настоящее время возможность исключить «епоказан-ные оперативные вмешательства, с одной стороны, а с другой стороны оказывать помощь значительный контингентам больных , которые относятся к категории " бесперспективных". Эпидуральная электростимуляция спинного мозга и его корешков в значительной степени расширяет эффективность послеоперационного восстановительного лечения среди больных с глубокими спинальными расстройствами, у которых даже минимальные улучшения в двигательной сфере и функций тазовых органов существенно влияют на их самообслуживание , облегчают их жизнь. Перспективы этого метода еще полностью не раскрыты. Вместе с тем уже в настоящий момент ясно, что предложенные методы имплантации , эпидуральной ЭСНГиЭССЫ найдут применение в нейрохирургии, невропатологии, ортопедии и травматологии. ' ■ •

ВЫВОДЫ

I. Лечебно-диагностические электронейрофизиологические аспекты спинального синдрома при туберкулезе позвоночника и его последствиях до настоящего времени не изучались. Для их изучения,улучшения результатов хирургического лечения и диагностики спинномоз-

. - 28 -

говых расстройств требуется разработка новых хирургических, восстановительных и, диагностических методов.

П. Устройство и новый способ пункционной эпидуральной имплантации электродов эффективны для осуществления диагностики и лечения больных со значительными кифосколиогическими и торсионными деформациями позвоночника при туберкулезном спондилите и его пос-' ледствиях, менее травматичны в сравнении с известными способами имплантации электродов, обеспечивают длительное( 1-4 месяца) нахождение электрода в эпидуралыюм пространстве, а их использование не приводит к осложнениям.'

III. Новый способ интраоперационной имплантации-кабель-электродов на переднюю поверхность твердой мозговой оболочки позволил оказывать длительное лечебное воздействие на зону поражения спинного •мозга непосредственно, исследовать геиез компонентов нисходящих вызванных потенциалов спинного мозга, выделить второй компонент потенциалов спинного мозга как критерий ортодромного проведения волны возбуждения по нисходящим трактам.

IV. Эпидуралыюя электроспиноиейрография в. предл^.-нной в нашей работе модификации является высоко информативным диагностическим методом, позволяющим объективизировать прогноз лечения и довести уровень совпадения прогноза с результатами лечения до 76,6 % наблюдений на базе, анализа остаточных функциональных возможностей спинного мозга. Эта же методика позволяет объективизировать эффективность проводимого хирургического и восстановительного лечения.

У. Вопрос о показанности переднебоковой декомпрессии спинного мозга решается на основе результатов клинического и комплексного

электронейрофизиологического исследования проводиморти возбуждения ■ по нисходящим и восходящим трактам спинного мозга (ВПСМ) и функционального состоянии сегментарной рефлекторной дуги нижних конечностей (Н-рефлекс, вызванные моторные ответы мышц), получаемых предложенными в . работе методами ЭСНГ. Объективным критерием функциональной сохранности спинного мозга является наличие на зарегистрированном ВПСМ всех компонентов, соответствующих уровню регистрации. При стимуляции периферических нервов на ВПСМ должно быть на уровне Cauda equina - два компонента, поясничного'утолщения - один, шейного утолщения - один. ЭССМ в шейном . отделе вызывает потенциалы спинного мозга, которые на уровне поясничного утолщения имеют двухкомпонентную форму. Первый из них соответствует антидромному проведению 'по дорзальным , второй - ортодромному проведению возбуждения по вентральным, трактам спинного мозга .

YI. Предложенный метод эпидуральной электростимуляции, с частотой 0,3-1 Гц и (6? Гц после операции переднебоковой декомпрессии спинного мозга, при лечении глубоких спинальных расстройств у больных туберкулезом позвоночника и его последствиями, позволяет ускорить и увеличить обьем регресса Неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде в 89,2 % наблюдений;,в в отдаленном,, повышая результативность ранее проведенных'операций - в 83,9% наблюдений. Общая эффективность ЭССМ в ближайшем (II! группа) и отдаленном (II группа) послеоперационном периодах составила 87,1 % наблюдений.

У11. Предложенный в работе лечебно-диагностический комплекс методик "Эпидуральная электроспинонейрография и электростимуляция спинного мозга " является эффективным диагностическим и лечебным

■ \

методом в хирургическом лечении спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника и его последствиях, подлежащим внедрению в практику специализированных учреждений, занимающихся спинальной патологией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ И ПРИНЯТЫХ К ПЕЧАТИ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. .Электростимуляция спинного мозга у больных туберкулезом позвоночника, осложненным спинномозговыми расстройствами. // В кн.: Раннее Хирургическое лечение внелегочного туберкулеза.-Ленинград, 1989.-С. 62-66. •

2. Современные методы диагностики и лечения спинного мозга при травмах позвоночника.// Тезисы докладов межобластной научно-практической конференциив' г. Ростове -на-Дону "Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей".-Ленинград, 1989.-С. 95. ( в соавт.).

3. EVOKED SPINAL CORD POTENTIALS: UeurophysioSfcgical arid clinical studies.//Abstracts. SIXTH INTERNATIONAL SYMPOSIUM M3T0R CONTROL-89,3-7 July.-Albena, Bulgaria, 1989. -p. 189. (В соавт.).

4. Electrical Stimulation of lumbosacral spinal Cord in normal subjects and In patients with Cauda equina lesions.// Book of

• Absracts International Congress -on Epidural Spinal cord Stimulation .June l-3,Groningen,The Netherlands, 1989. (в соавт.).

5. Epidural Stimulation In patients with spinal column tuberculosis. //Book of Abstracts International Congress on Epidural Spinal cord Stimulation ,June l-3,Groningen, The Netherlands, 1989 .( в соавт.). .

6. Diagnostic and medical efficiency of Spinal Cord Electrostimulation in patients with spinal tuberculosis. //Official Journal of the International Society for the Artificial Organs. 3-rd Vienna International Workshop on functional electrostimulation, Baden/Vienna(Austria).September 17-20,1989. ( в соавт.).

7. Передняя декомпрессия и электростимуляция спинного мозга . Результаты лечения больного. Заседание научного общества ортопедов-травматологов N 971( С.-Петербург) // Вестник хирургии.'- N 4. -1990.-С. 151. ( в соавт.).

8. Электростимуляция спинного мозга и электроспиноиейрография в хирургическом лечении спинномозговых расстройств при последствиях травмы и туберкуле'зе позвоночника. // Тез. доклада на заседании научного общества орФопедов-травматологов ( С.-Петербург). -Вестник хирургии . -N 5.-1990.-С. 154. ( ,В. соавт.).

9. Повышение эффективности хирургического лечения спинномозговых расстройств эпидуральной электростимуляцией спинного мозга. // Сб. работ Юбилейной Всесоюзной н/п конференции с международным участием "Метод Илизарова".-Курган.-1991.-С. 395-398. (в соавт.).

10. Метод диагностики . функционального состояния спинного мозга и прогнозирование эффективности лечения спинальных больных в хирургии туберкулеза позвоночника.// Сб. научных трудов " Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и вне-легочных локализаций". -С. -Петербург. -1991. -С. 127-131. (в соавт.). .

11. The treatment the spinal patients by epidural, spinal cord stimulation.// BOOK OF ABSTRACTS. 9 TH European Congress of

Neurosurgery .23-28 June. -Moscow,-1991. - p. 397. ( в соавт.).

12. Epidural recording of the spinal evoked potentials for spinal cord monitoring.// BOOK OF ABSTRACTS. 9 TH European Congress of Neurosurgery. 23-28 Juno.-Moscow.-1991. - p. 417. (в соавт.).

13.The strategy of improvement posture and gait by spinal cord stimulation in spinal patients.// BOOK OF ABSTRACTS. 9 TH Euro- • pean Congress of Neurosurgery. 23-28 June.-Moscow.-1991.-p. 444.

( в соавт.).

14. Diagnostik and treatment of spinal patients by spinal'cord stimulation.// BOOK OF ABSTRACTS. 8 TH Asian & Oceanian Congress of Nevroloey. -Tokyo. -Japan. -1991. -abs. n. 5007/91/03/25. (в соавт.).

15. Электроепшганейрография и .электростимуляция спинного мозга в диагностике и лечении спинномозговых расстройств при туберкулезе позвоночника. //XI Всесоюзный съезд фтизиатров: Тезисы докладов ( принята к печати ).