Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВ АМИР ДЖАБРАИЛОВИЧ

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ПЛАСТИКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14 00 27 - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0030В0828

МАХАЧКАЛА-2007

003060828

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Багаудинов Гаджи Магомедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Гамид Рашидович, доктор медицинских наук, профессор Магомедов Мухума Магомедович

Ведущая организация1

Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита состоится 28 июня 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (367000, г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 25 мая 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Абдуллаев М Р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Важность проблемы лечения паховых грыж (ПГ) определяется большой распространенностью данного заболевания и неудовлетворенностью отдаленными результатами операций, как при рецидивных, так и при впервые появившихся грыжах (Тоскин К Д, Жебровский В В , 1982, Бородин И Ф, Скобей Е В , Акулик В П , 1986, Эспе-ров Б Н , Ашхамаф М X , 1986, Тимошин А Д, Юрасов А В , Шестаков A JI, 2003, Абаев А О , 2004, Несгеренко Ю А , Газиев Р М, 2005) В США ежегодно оперируют полмиллиона больных с ПГ (Soper N J , Brunt L M, Kerbl К , 1994), в Германии-153 тысячи человек (Ruckert К, 1998)

В настоящее время в результате многих факторов социально-экономического плана отмечается тенденция к росту заболеваемости грыжами, что во многом обусловлено и увеличением удельного веса людей пожилого и старческого возраста с присущими им хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочевыводящей системы, хроническими запорами, приводящими к периодическому повышению внут-рибрюшного давления, а также болезнями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), что способствует расхождению апоневроза наружной косой мышцы живота (АНКМЖ) (Османов А О , Газиев Р М, 2004)

Дгтя хирургического печения ПГ к настоящему времени преложено свыше 300 оперативных способов и модификаций - от аутопластических способов до реконструктивных операций с использованием биологических и искусственных материалов Однако, как показывает клинический опыт, ни один из предложенных способов не страхует от рецидивов грыж Частота рецидивов варьирует от 0,5 до 37%, что может свидетельствовать в ряде случаев о несовершенстве используемых методов лечения (Несгеренко Ю А , Салов Ю В , 1982, Боровков С А , 1989, Ороховский В И., Палазов Ф К, Васильченко В Г , 1989, Яцентюк М Н , 1989, Тимошин А Д, Юрасов А В , Шестаков A.JI, 2003, Османов А О, Газиев Р М, 2004, Chevalley I Р., Grutzinger U., 1988)

Интерес, наблюдавшийся в последние годы к различным вариантам лапароскопической герниопластики (ГП) постепенно ослабевает, поскольку сложность и дороговизна методик препятствуют их широкому распространению Стоимость лапароскопической процедуры на 40% выше, чем открытой операции и составляет в среднем 1000 долларов США (Рутков, 1992, 1993) В связи с этим внимание хирургов возвращается к высказанной р 60-е годы идее ГП «без натяжения» с применением синтетических сетчатых протезов В СССР ее сторонником был И Г Туровец, выполнивший более 150 операций В США большим популяризатором ГП «без натяжения» является 1 Lichtenstein, разработанный им способ ПГ мало отли-

чается от методики, применявшейся ИГТуровцом, но использование практически ареактогенных полипропиленовых сетчатых протезов решило проблему послеоперационных осложнений, а полученные отдаленные результаты (0,1% рецидивов) привлекли внимание Однако и пластика "без натяжения" также не лишена недостатков Это и определенная дороговизна метода, и недоступность для широкого круга хирургов пластических ареактогенных сетчатых протезов, и, наконец, введение инородного тела также не всегда безразлично для организма. С нашей точки зрения вряд ли целесообразно применять операцию Лихтенштейна как единственное вмешательство в хирургии ПГ Излишняя стандартизация метода всегда опасна, так как ведет к потере индивидуального подхода Операционная оценка состояния тканей пахового канала (ПК) свидетельствует о возможности его реконструкции местными тканями

В связи с этим поиск и разработка нового варианта ГП "с натяжением", которая была бы высокоэффективной и доступной к применению в любом общехирургическом отделении, побудили нас к разработке этой проблемы

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с ПГ

Задачи исследования.

1 Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов операций,

2 , Изучить морфологические выполненных в клинике с применением традиционных вариантов ГП изменения мышечно-апоневротических структур (MAC) стенки ПК в зависимости от вида ПГ, сроков заболевания И возраста больного

3 На основе изучения результатов морфологических исследований, разработать патогенетически обоснованные методы хирургического лечения ПГ

4 Изучить непосредственные и отдаленные результаты ГП по разработанной нами методике при ПГ

5 Дать оценку эффективности ГП по разработанной методике (РМ) по сравнению с другими вариантами операций, применяющимися в клинике

6 Уточнить показания и противопоказания к ГП по РМ при ПГ

7 Дать практические рекомендации для хирургов по применению разработанной в клинике методики ГП.

Научная новизна. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов проведенных операций и морфологического исследования MAC ПК, разработаны и внедрены в клиническую практику ряд технических приемов, используемых при выполнении ГП

Разработаны и четко сформулированы показания и противопоказания к выполнению ГП по РМ, доказана ее высокая эффективность

Доказано, что РМ ГП "с натяжением" является во многих случаях методом выбора при лечении косых и прямых паховых грыж (ППГ) Практическая значимость работы. Разработанный нами метод ГП, по своей эффективности и экономической доступности, может быть применен в любом общехирургическом отделении Рецидив заболевания по нашей методике - 1,2%, что не превышает процент рецидива при других методах пластики ПК

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автором освоены методы пластики задней стенки пахового канала (ЗСПК) Из 82 больных, оперированных по РМ, 57(70%) операций выполнены самим автором Анализ непосредственных и отдалённых результатов операций по поводу ПГ с 1990 по 2004 год в клинике факультетской хирургий №2 Даггосмедакадемии, формулировка выводов и практических рекомендаций, статистическая обработка полученных результатов проводилось лично автором

Основные положения, выносимые на защиту. 1 Результаты морфологического исследования MAC ПК показывают структурные изменения, происходящие при рязгщчгных формах ГТГ 2. Разработанные технические приемы устранения причин возникновения рецидива ПГ обеспечивают хорошие ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения

3 На основании аналша результатов лечения четко сформулированы показания и противопоказания к выполнению ГП по предложенной нами методике

4 Доказано, что РМ хирургического лечения ПГ является во многих случаях методом выбора при лечении косых и прямых ПГ '

Внедрение результатов исследований в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования по разработке ГП "с натяжением" внедрены в повседневную практику хирургического отделения Отделенческой больницы ст Махачкала-Порт СКЖД, хирургического отделения ГКБ № 67 г Москвы, 1-го хирургического отделения ГКБ №33 г Москвы, отделения обшей хирургии РНЦХ РАМН, г Москва, а также используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР»

Апробация работы. Основные положения исследования были доложены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА в 2001, 2003, 2004гг, на заседании Дагестанского научного общества хирургов им Р П Аскерханова в 2005г Апробация диссертации

состоялась на межкафедральной научной конференции Дагестанской государственной медицинской академии (5 апреля 2005года, протокол №15)

Публикации. По материалам диссертации1 опубликованы 7 научных работ, в том числе 1 статья напечатана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник РГМУ,2007,№3(56». Издано 1 учебно-методическое пособие для врачей Получены 1 патент на изобретение и удостоверения на 2 рационализаторских предложения

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (глава I), материала и методов исследования (глава II), 3-х глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 186 источников, из которых 103 отечественных и 83 зарубежных, работа иллюстрирована 35 рисунками и 11 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

С 1990 по 2004 год в клинике факультетской хирургии №2 Даггос-медакадемии было прооперировано 698 больных с ПГ Отдаленные результаты лечения были изучены у 342 больных у 260 больных - после традиционной ГП (84 больных - с пластикой передней стенки и 176 больных - с пластикой задней стенки), 82 больных с пластикой "с натяжением" по РМ Рецидивы грыж возникли в период от полугода (87% больных) до 2-х лет (13% больных) Полгода это тот срок, после которого можно с высокой долей достоверности оценить эффективность ГП Анализ полученных результатов и составил основу исследования Группы больных с различными методами ГП достоверно не отличались по половому и возрастному составу Мужчины составляли 95% от общего числа больных (табл 1) Средний возраст 53,8±0,5 года (табл 2) Больные моложе 15 лет в исследование не включались До 1999 года применялись только традиционные виды паховой ГП При косых грыжах использовались как способы укрепления передней стенки пахового канала (ПСПК) (Одагс! - Спасокукоцкого), так и задней (Ро51етрзк1, ВавБШ!, Кукуджанова, Шоулдайса, Лихтенштейна)

Таблица I. Распределение больных по полу.

Параметр Традиционные пластики Пластика по собственной методике Всего 1'

Передняя стенка Задняя стенка

Всего больных 84 176 82 342

Ж 10 6 2 18(5,3%)

М 74 170 80 324(94,7%)

Таблица 2. Распределение больных по возрасту.

Параметр Традиционные пластики Пластика по собственной ' методике

Передняя стенка Задняя стенка

Всего больных 84 176 ' 82

Средний возраст 49,5±1,9 54,9±1,0 ' 55,8±1,2

Выбор метода ГП производился индивидуально Размер косой паховой грыжи (КПГ) мало влиял на выбор способа пластики, лишь при очень больших КПГ чаще применялась пластика ЗСПК Укреплению задней стенки предпочтение отдавалось при рецидивных грыжах (РГ) При ППГ применялась пластика ЗСПК

Пластика передней стенки преимущественно выполнялась при КПГ - 74 грыжесечения (88,1%) ППГ имели 4 (4,8%) и РГ 6 (7,1%) больных КПГ размером до 5см встречались в 16 случаях (21,6%) В 36 случаях (48,6%) размер грыж составил от 6 до 10см В 19 случаях (25,7%) грыжи были размером 11-15см и в 3 (4,1%) более 15см ППГ размером до 5 см наблюдались в 1 случае (25 %), размером от 6 до 10см - в 3 случаях (75 %) Рецидив грыжи выявлен у 10 (11,9%) больных, из них у 1 повторный рецидив, у остальных при косых грыжах Послеоперационный койко-день составил 8,4 дня Пластика задней стенки была выполнен? ' бопьньгм, средний возраст которых 54,9 лет Пластика задней стенки выполнялась при КПГ у 82 (46,6%), ППГ оперированы у 71 (40,3%), РГ у 23 (13,1%) больных. Рецидив грыжи выявлен у 17(9,6%) больных Из них у 6 после пластикй прямой грыжи, у 7-косой и у 4- повторный рецидив грыжи Послеоперационный койко-день составил 8,9 дня Гнойно-воспалительные осложнения после традиционных ГП отмечены у 17 больных, (6,5%)

С марта 1999 г по декабрь 2004 г по РМ прооперированно 82 больных (2 женщины и 80 мужчин, средний возраст 55,8±1,2 лет), в том числе 39 (47,5%) больных с прямыми, 35 (42,7%)- косыми и 8 (9,8%) рецидивными грыжами Большинство операций проводилось под местной анестезией -76, у 6 больных использован внутривенный наркоз Интраоперационных осложнений, летальных исходов не было Послеоперационные осложнения имели в 3-х случаях (3,6%) серома, отек мошонки, гнойно-воспалительные осложнения со стороны раны по одному случаю Общий койко-день составил 7,6 суток, послеоперационный период 6,7 суток Полная трудовая реабилитация, включая физический труд заканчивалась через 3 - 3,5 недели после операции

Методы исследования. Всем больным проведены общеклинические исследования общий анализ крови, мочи, кала, биохимические исследова-, ния, ЭКГ, флюорография органов грудной полости для определения сопут-

ствующих заболеваний Больные'с сопутствующими заболеваниями были, в основном, лица пожилого и старческого возраста, у которых тяжесть основного заболевания усугубилась достаточно серьезной сопутствующей патологией, требующей дополнительного лечения в предоперационном и послеоперационном периодах (табл 3) Доя определения формы ПГ применялись известные клинические методы диагностики

Таблица 3. Характер сопутствующих заболеваний

Диагноз Количество больных

Гипертоническая болезнь 39

Ишемическая болезнь сердца 23

Хронический бронхит 13

Хроническая пневмония 11

Аденома простаты 3

Сахарный диабет 11

Хронический холецистит 18

Язвенная болезнь 12-п кишки 6

Прочие 3

Морфологические исследования MAC проведены 28 больным с ПГ Из них с ЮН было 13 больных, а с 11111 -15 Средний возркгг больных составили с КПГ 32,1 года, а с ГОЛГ - 57,3 лет У всех больных во Еремя операций биогггаты брали из (АНКМЖ), внутренней косой и поперечной 'мышц живота и поперечной фасции живота (ПФЖ) Окраска1 гистологических препаратов гематоксилин-эозином Интерпретация результатов морфологических исследований проводил директор ЦНИЛ ДГМА, профессор кафедры патологической анатомии Магомедов Магомед Ахмедгаджиевич, за что мы очень признательны и благодарны ему Полученные результаты представлены в табл 4

Таблица 4. Морфологическая характеристика изменений мышечно апоневротических структур стенок _пахового канала при различных видах паховых грыж.

Исследуемые материалы Виды паховых грыж

Косая Прямая Рецидивная

Апоневроз наружной косой мышцы живота - + - + +

Внутренняя косая мышца живота + + + +

Поперечная мышца живота + - + + + +

Поперечная фасция живота + + + + + +

Примечание « - »- отсутствие морфологических изменений « + »- умеренные морфологические изменения «+ +»- выраженные морфологические изменения Техника выполнения герниопластики по разработанной методике.

С 1999 года в клинике факультетской хирургии №2 ДГМА, на основе изучения морфологических изменений MAC ПК при различных форм ПГ, нами разработан и внедрен в хирургическую практику дифференцированный, патогенетически обоснованный метод лечения косых и прямых ПГ По этому методу оперированы 82 больных, (80 мужчин и 2 женщины), средний возраст 56 лет Сущность разработанного нами метода заключается в следующем, вскрытие ПК, обнажение семенного канатика, обработка и выделение грыжевого мешка не отличаются от общепринятых методов Учитывая главенствующую роль ЗСПК в возникновении грыж, мы при всех видах ПГ производим укрепление ЗСПК

У молодых людей с небольшими КПГ, укрепление ЗСПК производится после выделения ПФЖ Последнюю вместе с нижним краем поперечной мышцы живота подшиваем к подвздошно-лобковому тяжу узловыми швами до сужения внутреннего,кольца ПК соответственно диаметру семенного канатика - 1-й ряд швов (рис 1) Далее - типичная пластика по Бассини (подшивание внутренней кпгпй и ппперрчнпй мытп тс пяхгтпй связке - 2-й ряд швов (рис 2)) На сформированное ложе укладываем семенной канатик, края АНКМЖ сшивают над ним узловыми швами

У пожилых людей при прямых, косых и рецвдивных ПГ, когда имеются выраженные атрофические изменения ПМЖ и ВКМЖ, укрепление ЗСПК производится следующим образом 1 -й ряд так же как в первом случае, 2-ряд накладываем П-образными швами, перекрывающимися друг друга и направленными в разные стороны швами между объединенным сухожилием косой и поперечной мышц живота и паховой связкой (рис 3) На сформированное ложе укладываем семенной канатик, АНКМЖ сшиваем над ним край в край узловыми швами Сухожильно-апоневротические элементы паховой области представляются наиболее плотными образованиями, позволяющими создать максимально прочную новую ЗСПК Однако оставался нерешенным вопрос достижения герметичности при сшивании этих элементов Казалось бы, что ГП по Шулдайсу отвечает на все вопросы Вместе с тем, наложение непрерывного шва часто чревато негативными последствиями Например, неудачно завязанный узел гарантирует несостоятельность шва на всем его протяжении, что опасно при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений При наложении узловых швов, несостоятельность одного из них ведет к тем же проблемам на ограниченном участке Таким образом, мы должны решить задачу на-

дёжности наложенных швов, которые при их выполнении не расслаивали бы сухожильно-апоневротические структуры паховой области. Решение этого вопроса мы нашли в косо-переменных П-образных швах, которые накладывались бы навстречу друг другу. Этот вариант наложения швов позволяет добиться того, что каждый последующий шов дублирует, или точнее, страхует предыдущий от его несостоятельности. (Удостоверение на рационализаторское предложение №01-1182. выданное ДГМА 04.05.2001 г). Косое и переменное направление швов предотвращает вышеуказанное расслоение. Важным моментом при выполнении ГП является ушивание внутреннего пахового кольца. Как показали наши наблюдения, именно здесь часто возникают рецидивы ПГ при выполнении любых вариантов ГП. Мы ушиваем его так, чтобы в него проходил кончик Мизинца. При выполнении нашего нарианта ГП создаётся новый ПК. Формировать его надо максимально латеральнее лонного бугорка, что зависит от длины канатика. Еще один немаловажный момент нашей методики заключается в том, что оперирующий хирург и его ассистент затягивают и завязывают, как правило, 2 шва одновременно. Однако возможно завязывание первого шва с одновременным подтягиванием последующего. На разработанный метод получен патент на изобретение №2294699 от 10.03.2007г.

Рис. 1. Подшивание поперечной мьшщы (7) с поперечной фас иней (4) к п о двздошно-л оэ ко во м у тяжу (3), 1-й ряд швов.

Рис. 2. Подшивание внутренней косой (6) и поперечной (7) мышц к паховой связке (5), 2-й ряд швов.

Рис.3. Подшивание объединенного сухожилия внутренней косой -и поперечной мышц (8) к паховой связке (5). Результаты собственных исследований. Тактика и техника хирургического лечения 17Г постоянно меняются, что обусловлено недостаточной эффективностью традиционно применяющихся способов пластики.

Наименее эффективной оказалась пластика ПСПК Несмотря на простоту ее разнообразных методик, частота возникновения рецидивов грыж составила 11,0% независимо от размера грыжи При пластике этими способами РГ, частота рецидивов повышалась в 2 раза Сравнение групп по частоте послеоперационных осложнений выявило их некоторые различия между собой При укреплении как задней, так и передней стенок частота послеоперационных осложнений снизилась на 0,9% Полученные результаты представлены в таблице 5 При традиционных методах пластики гнойно-воспалительные осложнения выявлены в 17 случаях (6,5%), из них в 5 случаях - отек яичка, в 2 - образование серомы и в 10 - нагноение послеоперационной раны При пластике по нашей методике наблюдали отек мошонки, развитие серомы и нагноение раны по одному случаю - 3 осложнения (3,6%)

Проводимые нами мероприятия по устранению болевого синдрома избавляли пациентов от болевых ощущений Мы добились купирования болей в послеоперационном периоде, посредством проводимой регионарной анестезии путем введения в рану через микроирригатор (последний подводится во время операции, после идентификации n lliohypogastricus и n llioin-gumalis у места прободения толщи ш transversum abdominis) 1,0 - 2,0 мл 2% лидокаича чли 0,5% раствора новокаина по 5-10 мл каждые 5-6 иэсов, в течение 2-3 дней Микроирригатор выводится через отдельный прокол и удаляется на 3 - 4 сутки (Удостоверение на рационализаторское предложение №01-1198, вьщанное ДГМА 07 05 2001 г) Кроме того, что достигался обезболивающий эффект, новокаин способствует улучшению регионарной гемодинамики Это, в свою очередь, позволило уменьшить число традиционных осложнений на 0,9% Применение указанного способа позволило не применять наркотики, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 2-е суток и сроки реабилитации на 10-20 суток. Послеоперационный период протекал у них значительно легче, чем при выполнении традиционных операций К вечеру после операции больные могли вставать, самостоятельно передвигаться по палате, не испытывая при этом существенных болевых ощущений

При традиционных методах пластики болевой синдром был значительно более выражен Тяжесть послеоперационного периода косвенно отразилась на средних сроках пребывания больных в стационаре после операции (табл 6)

Параметр ' Традиционная пластика Пластика по собственной методике

Передняя Задняя

Всего операций' 84 176 82

Отек яичка 2 3 1

Серома 2 1

НагнЬ'ёние раны 4 6 1

Таблица 6. Средние сроки пребывания больных в стационаре __после операции. _

Параметр Традиционные пластики Пластика по собственной методике

Передняя стенка Задняя стенка

Койко-дни после операции 8, 4±0,4 8, 9±0,3 6,7±0,2

После ГП по РМ больные находились в стационаре йа 2 дня меньше, чем после традйционных операций Таким образом, сравнение результатов ГП по РМ с традиционными способами пластики ПК 1фи грыжах показало, что наша метопикя ппастики сопровождается сокращением сроков пребывания больных в стационаре и значительным уменьшением числа рецидивов грыж Сравнение отдаленных результатов в группах проводилось дифференцированно в зависимости от вида грыжи Полученные результаты представлены в таблице 7 При пластике ПСПК рецидйв выявлен в 10 слу-1 чаях из 84 грыж (11) 9%)

Таблица 7. Отдаленные результаты герниопластики в

исследуемых группах.

Традиционные пластики Пластика по

Параметр Передняя стенка Задняя стенка собственной методике

Всего больных 84 176 , 82

Количество рецидивов грыж 10(11,9%) 17(9,6%) ■ 1(1,2%)

при прямых 0 6 1

грыжах ■

при косых грыжах 9 7 ,

при рецидивных > г

грыжах 1 4

Причина таких результатов в отсутствии патогенетической направленности этих способов при приобретенных ПГ у взрослых Они не ликвидируют изменении внутреннего пахового кольца и ПФЖ, произошедших вследствие грыжи Ушивание шейки грыжевого мешка при расширенном внутреннем паховом кольце не может надежно противостоять повышенному вследствие различных причин внутрибрюшному давлению, уже приведшему один раз к образованию грыжи Укрепление передней стенки с сужением наружного пахового кольца не препятствует формированию новых грыжевых ворот во внутреннем кольце, а лишь затрудняет продвижение вновь образующейся грыжи по ПК и ее выход за пределы наружного пахового кольца. При пластике задней стенки рецидивы выявлены в 17(9,6%) случаях из 176

Наиболее часто применялись следующие способы пластики укрепление ПСПК по Жирару в модификации Спасокукоцкого при КПГ -84(24,6%) больных, по Бассини - 74(21,6%), по Постемски - 82(24%), по Шулдайсу - 11(3,2%), по Лихтенштейну - 9(2,6%), по предложенному нами способу - 82(24%) больных (Табл 8) Успех операции определяется клиническим выздоровлением больного, сохранением трудоспособности и отсутствием рецидива заболевания Результаты лечения больных, перенесших операцию, мы расценивали по трехбалльной системе Критерии хорошего состоят*0 "олное клиническое выздоровление больного при отсутствии жалоб и признаков рецидива заболевания К удовлетворительным результатам относили обследованных с болями в паховой (оперированной) области живота во время физической нагрузки, которые проходили в покое.

Неудовлетворительно оценены случаи рецидива заболевания. Таблица 8. Результаты лечения паховых грыж в зависимости

от способа пластики.

Способ пластики Количество Оперированных больных Результаты в %

хорошие удовлетвор неудовлетв

Жирару-Спасокукоцкому 84(24,6%) 36(42,9%) 38 (45,2%) 10(11,9%)

Бассини 74(21,6%) 27(36,5%) 39 (52,7%) 8(10,8%)

Постемски 82(24%) 34(41,5%) 41(50%) 7(8,5%)

Шулдайс 11(3,2%) 8(72, 7%) 2(18,2%) 1(9,1%)

Лихтенштейн 9(2,6%) 6(66,7%) 2 (22,2%) 1 (11,1%)

Разработанный способ 82(24%) 70(85,4%) 11 (13,4%) 1(1,2%)

Всего 342 181(52,9%) 133(38,9%) 28 (8,2%)

Способ Жирара - Спасокукоцкого применялся при КПГ у 84 больных По результатам лечения оказался наименее эффективным, возникновение рецидивов грыж составило 11,9 % Способ Жирара - Спасокукоцкого, хотя является простым, не устраняет основную причину возникновения грыж слабость ЗСПК При данном способе укрепление задней стенки не производится Оперировано всего 184 больных, из них отдаленные результаты изучены у 84 Из всех обследованных в 36 (42,9 %) случаях результаты операции оценены как хорошие, у 38 (45,2 %) - удовлетворительные, у 10 (11,9%) - рецидив заболевания

По способу Бассини оперировано 74 больных Из всех обследованных в 27 (36,5%) случаев результаты операции оценены как хорошие, в 39 (52,7%) - удовлетворительные и в 8 (10,8%) - отмечены рецидивы заболевания При данном способе производится укрепление ЗСПК, но подшивание мышечной ткани к пупартовой связке мы считаем не оправданным

ГП по Постемски применялась в основном при прямых и рецидивных ПГ Оперировано всего 82 больных, отдаленные результаты изучены у 82 больных Из всех обследованных в 34 (41,5%) случаев результаты операции оценены как хорошие, в 41 (50%) - удовлетворительные и в 7 (8,5%) отмечены рецидивы заболевания При данном способе также производится укрепление ЗСПК, но оставление под кожей семенного канатика чревато различными осложнениями Поэтому при данном методе самый большой процент удовлетворительных результатов, хотя рецидивов заболевания меньше

По Шулдайсу оперировано 11 больных Хорошие отдаленные результаты получены у 8 (72,7%) больных, у 2 (18,2%) - удовлетворительные и у 1 (9,1%) отмечен рецидив заболевания Полученные результаты говорят о небольшом превосходстве этого метода по сравнению с другими методами оперативного лечения ПГ Все больные были с рецидивными грыжами

По Лихтенштейну оперировать мы начали в последние два года Всего оперировано 9 больных Отдаленные результаты изучены у 9 больных Хорошие результаты получены у 6 (66,7%), удовлетворительные - у 2 (22,2%), у 1 (11,1%) больного был рецидив В основном это были больные с РГ.

По собственному методу оперировано 82 больных Из них по первому варианту оперировано 43 У 35 диагностирована КПГ, у 8 - РГ Возраст больных составил от 18 до 40 лет Из всех обследованных больных хорошие результаты были у 38(88,4%), удовлетворительные у 5(11,6%), рецидивов не было По второму варианту оперировано 39 больных У всех диагностирована ППГ Возраст больных - от 41 до 75 лет Из всех обследованных в 32 (82%) случаев результаты операции оценены как хорошие, 6

(15,4%) - удовлетворительные, рецидив заболевания - 1(2,6%) После ГП по РМ рецидив возник у 1 больного (1,2%) В этом случае рецидив связан с техническими ошибками, допущенными в период освоения методики (табл 9)

Противопоказания к ГП по РМ целесообразно разделить на общие и местные

Общие противопоказания не отличаются от таковых при традиционных грыжесечениях, и включают в себя: тяжелое общее состояние больного, выраженные сердечно-легочные заболевания, асцит и др. К местным противопоказаниям к ГП по РМ можно отнести воспалительные процессы передней брюшной стенки (абсцессы, нагноение подкожной клетчатки и др ) Доказана ее высокая эффективность и малая травматич-ность, что позволяет сократить сроки полной реабилитации больных, значительно снизить количество рецидивов Разработаны и внедрены в клиническую практику ряд технических приемов при выполнении ГП по РМ, являющейся методам выбора при лечении большинства больных с ПГ Таблица 9. Отдалённые результаты герниопластики

по разработанной методике.

Вид (вяриянтьЛ пластики Количество Оперированных больных Результаты в %

хорошие \гппвпетпо- рительные Неу дг>в летвор-ительные

Вариант 1 43(52,4%) 38(88,4%) 5(11,6%) -

Вариант 2 39(47,6%) 32(82%) 6(15,4%) 1(2,6%)

Всего 82(100,0%) 70(85,4%) 11(13,4%) 1(1,2%)

На основании нашего опыта ГП по РМ можно считать операцией выбора при небольших косых и прямых ПГ, а при рецидивных - метод Лихтенштейна

Выводы.

1 Традиционная герниопластика у больных с первичными паховыми грыжами в отдаленном периоде сопровождается рецидивом при пластике задней стенки в 9,6% наблюдений, а при пластике передней стенки в 11,1% наблюдений, у больных с рецидивными грыжами процент рецидивов достигает 17,2%

2 Изучение морфологических изменений мышечно-апоневротических структур стенок пахового канала показало, что при косых паховых грыжах, с грыженосительством 2 и более года, более существенные изменения обнаруживались в поперечной фасции живота, а при прямых грыжах - поми-

мо поперечной фасции, выявлены выраженные структурные изменения и в мышечной ткани, особенно во внутренней косой мышце

3 На основе полученных результатов морфологических исследований, нами разработан и внедрен в клинику модифицированный метод хирургического лечения косых и прямых паховых грыж

4 При правильном соблюдении техники операции пластика по разработанному нами методу не сопровождается специфическими послеоперационными осложнениями Общее количество послеоперационных осложнений в 5 раз меньше, чем при традиционных способах герниопластики ,

5 Герниопластика по разработанной нами методике сопровождается меньшим количеством рецидивов (1,2%), чем при традиционных методах

Практические рекомендации. 1. Разработанный модифицированный метод пластики пахового канала, на основе изучения морфологических изменений мышечно-апонерротических структур стенок пахового канала, дает возможность предотвратить развитие рецидива грыжи

2 Патогенетически обоснованная методика герниопластики, разработанная в нашей клинике, гарантирует хорошие отдаленные результаты при правильном техническом выполнении, тщательном сшивании мышечно-японевротически* структур пяуовой обтастн

3 Герниопластика по разработанной нами методике рекомендована при небольших косых и прямых паховых грыжах

4 При небольших косых паховых грыжах, где нет особо выраженных патоморфологических изменений мышечно-апоневротических структур стенок пахового канала, рекомендуется 1-й вариант разработанной герниопластики

5 При прямых и больших косых паховых грыжах, где имеются выраженные патоморфологические изменения мышечно-апоневротических структур стенок пахового канала (в частности атрофические изменения поперечной и внутренней косой мышц живота), рекомендуется 2-й вариант разработанной герниопластики

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Модифицированная пластика задней стенки пахового канала при грыжесечении//Вестник РГМУ - Москва-2007-№3(56)-С 18-22 (Багаудинов ГМ)

2 Применение модифицированного способа Бассини в хирургии паховых грыж //Сборник научных трудов Дагестанской Государственной Медицинской Академии Юбилейный выпуск, том II- Махачкала-2002-С 174176 (Джалалов Ю В )

3 Результаты применения модифицированного способа пластики задней стенки пахового канала//Кавказоведение -Москва -2002 -№1 -С 211-213 (Джалалов Ю В, Курбанова 3 В )

4 Морфофункциональная характеристика рецидивных грыж.//Тезисы докладов 56-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА, Совет молодых ученых и специалистов, Совет студенческого научного общества им Р П Аскерханова - Махачкала.-2002.-С 265-266 (Гаджиев М Ш)

5 Результаты применения модифицированного способа пластики задней стенки пахового канала //Там же - С 267-268

6. Модифицированная пластика задней стенки пахового канала при грыжесечении //Актуальные вопросы хирургии Сборник научных трудов, посвященный 75-летию со дня рождения профессора С Д Атаева - Махачкала.-2003 -С 117-120 (Багаудинов Г М., Джалалов Ю В , Омаров И М ) 7 Грыжи живота //Избранные лекции по частной хирургии - Махачкала -2003 -С 140-177. (Джалалов Ю В)

Патент на изобретение и удостоверения на рационализаторские предложения по теме диссертации.

1 Модифицированная пластика задней стенки пахового канала при грыжесечении Патент на изобретение №2294699 от 10 03 2007г (Багаудинов Г М , Джалалов Ю В )

2 Модифицированный способ пластики задней стенки пахового канала Удостоверение на рационализаторское предложение №01-1182, выданное ДГМА 04 05 2001 г (Джалалов Ю В , Омаров И М)

Способ купирования болевого синдрома у больных, перенесших грыжесечения по поводу паховых грыж Удостоверение на рационализаторское предложение №01-1198, выданное ДГМА 07 05 2001 г (Джалалов ЮВ, Омаров И.М , Гаджиев М Ш )

Список сокращений.

АНКМЖ - апоневроз наружной косой мышцы живота ВАК МОН РФ - Высшая Аттестационная Комиссия Министерства

Образования и науки Российской Федерации. ВКМЖ - внутренняя косая мышца живота

ГКБ - городская клиническая больница.

ГП - герниопластика

ДГМА - Дагестанская государственная

медицинская академия ЗСПК - задняя стенка пахового канала

КПГ - косая паховая грыжа

MAC - мышечно-апоневротическая структура

ПГ - паховые грыжи

ПК - паховый канал

ППГ - прямая паховая грыжа

ПСПК - передняя стенка пахового канала

ПФЖ - поперечная фасция живота

РГ - рецидивная грыжа

РГМУ - Российский государственный

медицинский университет

РМ - разработанная методика

РНЦХ РАМН - Российский научный центр хирургии

Российской академии медицинских наук

скжд - Северо-Кавказская железная дорога

цнил - Центральная научно-исследовательская

лаборатория

■¿ъ

Сдано в набор 29 05 07 г Подписано в печать 30 05 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 68 Тираж 130 Заказ 162

Изла1ельеко-полиграфический центр ДГМА Махачкала \л Ш Алиева 1

Актуальность проблемы. Паховые грыжи, как медицинская и социальная проблема, до сих пор привлекают внимание хирургов всего мира. Во многом это объясняется большой распространённостью заболевания, неудовлетворённостью отдалёнными результатами операций, особенно при рецидивных грыжах, а также длительными сроками реабилитации больных, что заставляет хирургов продолжать поиск более совершенных методик.

Грыжи брюшной стенки встречаются у 6-7 % всех мужчин и у 2,5 % женщин, т.е. данным заболеванием страдает примерно 510-570 миллионов человек (168). Среди них частота возникновения паховых грыж составляет 7080 % (49, 50), бедренных — 5-8 % (36, 9), вентральных — 3-5 % (17, 93). Поэтому грыжесечение является одной из самых распространённых операций в абдоминальной хирургии, составляющая 10-21% всех оперативных вмешательств (92, 8, 101, 1, 67). В США ежегодно оперируют полмиллиона больных с паховыми грыжами (176), в Германии - 153 тысячи человек (165). В России выполняется около 100 тысяч операций в год, в то время как количество больных, нуждающихся в операции в несколько раз больше. По данным Buhr H.J., Germer С.Т. с соавт. (1998), в мире ежегодно выполняется свыше 1,5 млн. вмешательств по поводу паховых грыж.

Важность проблемы определяется также тенденцией к росту заболеваемости грыжами, отмечаемой многими авторами (54, 85, 8). Это обусловлено увеличением удельного веса людей пожилого и старческого возраста с присущими им хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочевыводящей системы, хроническими запорами, приводящими к периодическому повышению внутрибрюшного давления, а также болезнями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), что способствует расхождению апоневроза наружной косой мышцы живота.

Наличие грыж нарушает общее состояние больных, понижает их трудоспособность и нередко приводит к тяжёлым осложнениям, наиболее опасным из которых является ущемление. Число больных с ущемлёнными грыжами достигает 15-18 % от общего количества пациентов с грыжами (79).

Для хирургического лечения различных грыж живота предложено свыше 300 оперативных способов и модификаций (93, 8). По данным Воробьёва В.В. с соавт. (2002), к настоящему времени предложено более 660 различных способов грыжесечения, из которых более 300 способов по различным причинам не применяются. Поэтому следует согласиться с мнением Мак-Вея (1954), который считал, что «выбор способа герниопластики-самая запутанная глава хирургии».

Таким образом, вопрос, какую операцию использовать и чем руководствоваться при выборе вмешательства, остаётся до настоящего времени открытым.

С целью устранения грыжевого дефекта разработаны многочисленные методики - от аутопластических способов до реконструктивных операций с использованием биологических и искусственных материалов. Однако, как показывает клинический опыт, ни один из предложенных способов не страхует от рецидивов грыж. Частота рецидивов варьирует от 0,5 до 37%, что может свидетельствовать в ряде случаев о несовершенстве используемых методов лечения (61, 7, 69, 103, 90, 74, 121).

Нельзя недооценивать экономическое значение лечения больных с грыжами поскольку ежегодно требуется огромные дополнительные затраты на госпитализацию и амбулаторное долечивание пациентов (12, 169). Например, в

Германии при 10 % рецидивов паховых грыж ежегодно выполняется 10 тысяч дополнительных операций. Это требует оплаты 140 тысяч койко-дней, а общество теряет 400 тысяч рабочих дней (169).

Сегодня, по данным ряда авторов, приходится ежегодно оперировать 11,4 - 23,3 % больных только с рецидивными паховыми грыжами (111, 165).

Таким образом, проблема профилактики осложнений при хирургическом лечении паховых грыж и разработка новых способов операций остаётся актуальной и в настоящее время.

Ещё Бильрот писал, что если можно было бы искусственно создать биологически совместимую ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден. И этот поиск продолжается по настоящее время.

Наблюдавшийся в последние годы всплеск интереса к различным вариантам лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, поскольку сложность и дороговизна методик препятствуют их широкому распространению, а полученные отдалённые результаты не оправдали былых надежд. В связи с этим внимание хирургов возвращается к высказанной в 60-е годы идее герниопластики «без натяжения» с применением синтетических сетчатых протезов. В СССР ее сторонником был И.Г.Туровец, выполнивший более 150 операций (Туровец И.Г., 1965). Однако его опыт не был поддержан хирургами, в основном, из-за часто возникавших сером и свищей, обусловленных большой реактогенностью применявшихся капроновых протезов. В США большим популяризатором герниопластики «без натяжения» был и остаётся I.Lichtenstein. Разработанный им способ пластики мало отличается от методики, применявшейся И.Г.Туровцом, но использование практически ареактогенных полипропиленовых сетчатых протезов решило проблему послеоперационных осложнений, а полученные отдалённые результаты (0,1% рецидивов) привлекли внимание. Однако применение пластики "без натяжения" так же нельзя назвать дешёвым методом. Стоимость сетки, шовного материала, доступность и т.д. в большой степени нивелирует известные достоинства метода. Кроме того, синтетические сетки остаются инородным телом для организма, и мы ещё не имеем убедительных данных об их судьбе в отдалённые сроки после имплантации. С нашей точки зрения вряд ли целесообразно применять операцию Лихтенштейна как единственное вмешательство в хирургии паховых грыж. Излишняя стандартизация метода всегда опасна, так как ведёт к потере индивидуального подхода. Операционная оценка состояния тканей пахового канала свидетельствует о возможности его реконструкции местными тканями.

Учитывая эти и другие обстоятельства, мы обратили своё внимание на разработку эффективной и доступной широкому кругу хирургов методики пластики задней стенки пахового канала.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами.

Задачи исследования

1. Провести анализ непосредственных и отдалённых результатов операций, выполненных в клинике с применением традиционных вариантов герниопластики.

2. Исследовать морфологические изменения мышечно-апоневротических структур стенки пахового канала в зависимости от вида паховой грыжи, сроков заболевания и возраста больного.

3. На основе изучения результатов морфологических исследований, разработать патогенетически обоснованные методы хирургического лечения паховых грыж.

4. Изучить непосредственные и отдалённые результаты герниопластики по разработанной нами методике при паховых грыжах.

5. Дать оценку эффективности герниопластики по разработанной методике по сравнению с другими вариантами операций применяющимися в клинике.

6. Уточнить показания и противопоказания к герниопластики по разработанной методике при паховых грыжах.

7. -Дать практические рекомендации для хирургов по применению разработанной в клинике методики герниопластики.

Научная новизна

На основании анализа непосредственных и отдалённых результатов проведённых операций и морфологического исследования мышечно-апоневротических структур пахового канала, разработаны и внедрены в клиническую практику ряд технических приёмов, используемых при выполнении герниопластики.

Разработаны и чётко сформулированы показания и противопоказания к выполнению герниопластики по предложенной методике, доказана её высокая эффективность.

Разработанная методика герниопластики "с натяжением" является во многих случаях методом выбора при лечении косых и прямых паховых грыж.

Практическая значимость работы

Разработанный нами метод герниопластики, по своей эффективности и экономической доступности, может быть применён в любом общехирургическом отделении. Рецидив заболевания по нашей методике -1,2%, что не уступает другим методам пластики пахового канала.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором освоены методы пластики задней стенки пахового канала. Из 82 больных, оперированных по разработанной методике, 57(70%) операций выполнены самим автором. Анализ непосредственных и отдалённых результатов операций по поводу паховЕлх грыж с 1990 по 2004 год в клинике факультетской хирургии №2 Даггосмедакадемии, формулировка выводов и практических рекомендаций, статистическая обработка полученных результатов проводилось лично автором.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Результаты морфологического исследования мышечно-апоневротического аппарата пахового канала показывают структурные изменения, происходящие при различных формах паховых грыж.

2. Разработанные технические приёмы устранения причин возникновения рецидива паховых грыж обеспечивают хорошие ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения.

3. На основании анализа результатов лечения, чётко сформулированы показания и противопоказания к выполнению герниопластики по предложенной нами методике.

4. Доказано, что разработанная методика хирургического лечения паховых грыж, является во многих случаях методом выбора при лечении косых и прямых паховых грыж.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты исследования по разработке герниопластики "с натяжением" внедрены в повседневную практику хирургического отделения Отделенческой больницы ст. Махачкала-Порт СКЖД, хирургического отделения ГКБ № 67 г. Москвы, 1-го хирургического отделения ГКБ №33 г. Москвы, отделения общей хирургии РНЦХ РАМН г. Москва, а также используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР».

Апробация работы

Основные положения исследования были доложены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА в 2001, 2003, 2004гг., на заседании Дагестанского научного общества хирургов им. Р.П. Аскерханова в 2005г. Апробация диссертации состоялось на межкафедральной научной конференции Дагестанской государственной медицинской академии (5 апреля 2005года, протокол № 15).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах, в том числе 1 статья в рецензируемом центральном журнале, рекомендованный ВАК МОН РФ (Вестник РГМУ, 2007, ЖЗ(56)-с.18-22). Издано 1 учебно-методическое пособие для врачей. Получены 1 патент на изобретение и удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы (глава I), материала и методов исследования (глава II), 3-х глав, посвящённых результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 186 источников, из которых 103 отечественных и 83 зарубежных; работа иллюстрирована 38 рисунками и 11 таблицами.

Выводы

1. Традиционная герниопластика у больных с первичными паховыми грыжами, в отдалённом периоде, сопровождается рецидивом при пластике задней стенки в 9,6% наблюдений, а при пластике передней стенки в 11,1% наблюдений; у больных с рецидивными грыжами процент рецидивов достигает 17,2%.

2. Изучение морфологических изменений мышечно-апоневротических структур стенок пахового канала показало, что при косых паховых грыжах, с грыженосительством 2 и более года, более существенные изменения обнаруживались в поперечной фасции живота, а при прямых грыжах - помимо поперечной фасции, выявлено выраженные структурные изменения и в мышечной ткани, особенно внутренней косой мышцы.

3. На основе полученных морфологических исследований, нами разработан модифицированный метод хирургического лечения косых и прямых паховых грыж.

4. При правильном соблюдении методики операции пластика по разработанному нами методу не сопровождается специфическими послеоперационными осложнениями. Общее количество послеоперационных осложнений, в 1,8 раза меньше, чем при традиционных способах герниопластики.

5. Герниопластика по разработанной нами методике сопровождается меньшим количеством рецидивов (1,2%), чем при традиционных методах.

Практические рекомендации.

1. Герниопластика по разработанной нами методике показана при небольших косых и прямых паховых грыжах.

2. При небольших косых паховых грыжах, где нет особо выраженных патоморфологических изменений мышечно-апоневротических структур стенок пахового канала, рекомендуется 1-й вариант разработанной герниопластики.

3. При прямых и больших косых паховых грыжах, где имеются выраженные патоморфологические изменения мышечно-апоневротических структур стенок пахового канала (в частности, атрофические изменения поперечной и внутренней косой мышц живота), рекомендуется 2-й вариант разработанной герниопластики.