Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:МОДИФИЦИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МУЖЧИН

На правах рукописи

БАУЛИН Владимир Анатольевич

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ГЕРННОПЛАСТИКА КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МУЖЧИН

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005005155

-1 ДЕК 2011

ПЕНЗА 2011

005005155

Работа выполнена на кафедре хирургии и эндоскопии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ИВЛЧЕВА Наталья Андреевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ПИКСИН Иван Никифорович;

доктор медицинских наук, профессор БЕЛОКОНЕВ Владимир Иванович

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Ульяновский

- государственный университет»

Защита диссертации состоится 22 декабря 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 при ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет». Автореферат размещен на сайте Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Я/С* / О. В. Калмин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения и согласно литературным источникам авторов различных стран, 3-6 % населения страдают грыжевой болезнью (Осипов В. И., Гусев А. И., 1999; Жебровский В. В., 2005; Тишкова С. К., 2005; Белоко-нев В. И., Заводчиков Д. А., Ковалева 3. В. и др., 2008; Lichtenstein I. L., Amid Р. К., Shulman A. G., 1993, 1995). Причем 75 % всех грыж выпадает на долю паховых; чаще страдают мужчины (90-97 %). Процент грыжесечений в паховой области достигает 10 от всех оперативных хирургических вмешательств, особенно он высок в развитых странах (Воробьев В. В., 2002; Rutkow J. М., Robbins A. W., 1998). При применении натяжных способов герниопластики частота рецидивов после первичных операций достигает 14 % (Бижев А. А., 2002; В. Н. Егиев, 2002; Konmger J. S., Oster M, Butters M, 1998), а при рецидивах - 30 % (Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л., 2003; Meakins J. L., Barkun J. S., 1997). При применении современных пластик, в том числе и с использованием протезов, этот показатель находится на уровне от 1 до 3 % (Баулин А. В., 2009).

Актуальным является вопрос о необходимости разработки методики, максимально предотвращающей рецидивы (Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1990; Бекоев В. Д., Криль В. А., Троянов А. А. и др., 2003). Ведь только по данным статистических отчетов, ежегодно в России выполняется около 270-350 тыс., а в США - более 700 тыс. паховых грыжесечений (Егиев В. Н., Чижов Д. В., Рудаков М. Н., 2000; Lichtenstem I. L., Shulman A. G., Amid Р. К., 1993). В России подавляющее большинство хирургов применяют методику Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимба-ровского - при косой грыже или способ Постемпского - при прямой грыже. Несложно подсчитать, что даже при 2-3 % рецидивов число нуждающихся в повторных операциях ежегодно составляет 20—30 тыс. человек.

Что касается причины возникновения рецидивов после грыжесечений, то в настоящее время нет единой теории; также нет указаний на то, что рецидивы у женщин являются вообще казуистикой, что это проблема «мужского пахового канала».

Существует несколько теорий возникновения рецидивов, выделяется ряд основных причин, но в публикациях встречается неоднозначность мнений по поводу их влияния на результаты операций (Воскресенский Н. В., Горелик С. Л., 1965; Коган А. С., 1990; Федоров В. Д., Адамян А. А., Гогия Б. Ш., 2000; Нуртдинов М. А., Биганяков Р. Я., Ибатуллин Р. Т., 2008; Douglas J. М., Young W. N., Jones D. В., 2002). Многие вопросы грыжесечений при паховых грыжах остаются еще неизученными (Саенко В. Ф., Белянский Л. С., 2003, Felix Е„ Scott S., Crañon В. et al., 1998), в частности, не отражена роль семенного канатика во вновь сформированном паховом канале как причина рецидивов.

Даже современные методы пластики с применением протезов не решают полностью эту проблему. По данным разных авторов (Егиев В. Н., Чижов Д. В., Рудаков М. Н., 2000; Бекоев В. Д., Криль В. А., Троянов А. А. и др., 2003; Адамян А. А., Гогия Б. Ш., Аляутдинов Р. Р., 2005; Konmger J. S., Oster M., Butters M„ 1998), даже самая тщательная работа хирурга при применении методик Shouldice и Лихтенштейна приводит к рецидивам до 3 %. Видимо, это связано с тем, что во время пластики в протезе оставляется отверстие для прохождения семенного канатика, тем самым создается «слабое место». Поэтому если не проводить профилактических мер по предотвращению нового пролабирования в зоне выхода важного анатомического образования, то создаются условия для рецидивирования грыжи. Это заставляет хирургов искать способы исключения или хотя бы уменьшения возможности возникновения такого осложнения.

Вторым слабым местом при пластике паховых грыж является медиальный угол, где отмечается «эффект сползания» протеза, что может приводить к возникновению рецидива грыжи (Кузин Н. М., Далгатов К. Д., 2002; Белоконев В. И., Заводчиков Д. А., Ковалева 3. В. и др., 2008; Оскретков В. И., Ганков В. А., Бубенчиков С. П., 2008; Kapiris S. А., Brough W. А., Royston С. М. S. et al., 2001). Поэтому остается нерешенным вопрос надежного закрепления протеза в паховой области.

В связи с этим требуются новые подходы к созданию хирургических приемов по снижению числа рецидивов после операций при паховых грыжах.

Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что работы, посвященные углубленному изучению данной проблемы, являются актуальными для науки и практики.

Цель исследования - улучшение результатов лечения мужчин с паховыми грыжами путем использования модифицированной герниопласти-ки, основанной на применении П-образного шва и модифицированной фиксации сетки к мягким тканям, ограничивающим паховый промежуток.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту рецидивов после плановых грыжесечений различными способами в хирургическом отделении за 15 лет, сравнить эффективность герниопластик.

2. В эксперименте и клинике изучить смещение оболочек семенного канатика как причину возникновения рецидива паховых грыж у мужчин.

3. Разработать способ ограничения подвижности семенного канатика за счет применения П-образного шва и методику фиксации протеза к мягким тканям паховой области для уменьшения частоты рецидива после грыжесечений.

4. Исследовать с помощью УЗДГ особенности регионарного кровотока в паховой области у мужчин, перенесших паховую герниопластику.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения П-образного шва и модифицированной фиксации протеза при грыжесечениях у больных с паховыми грыжами.

Научная новизна. Впервые внедрен в практику П-образный шов как элемент профилактики рецидива у больных с паховыми грыжами за счет уменьшения смещаемости оболочек семенного канатика.

Предложена методика фиксации медиального угла и края протеза к мягким тканям паховой области.

Впервые в эксперименте и клинике изучена смещаемость оболочек семенного канатика как причина возникновения рецидива у мужчин после паховых герниопластик.

Практическая значимость. Обоснована важность уменьшения смещаемости оболочек семенного канатика с помощью П-образного шва при выполнении паховой герниопластики у мужчин как фактора снижения частоты рецидива грыж.

Доказана эффективность модифицированного метода фиксации протеза к мягким тканям с целью укрепления слабых мест пластики и. соответственно, предотвращения рецидива.

С помощью ультразвукового допплеровского исследования доказано отсутствие нарушений кровотока в сосудах семенного канатика и яичка у больных при использовании П-образного шва и модифицированной фиксации сетки в паховой области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение П-образного шва, уменьшающего смещаемость оболочек семенного канатика, позволяет снизить число рецидивов после паховых герниопластик по Постемпскому и Лихтенштейну.

2. Применение П-образного шва безопасно для сосудов семенного канатика и семявыносящего протока и не вызывает гемодинамических расстройств в области операции, а также нарушения фертильности.

3. Модифицированный способ фиксации медиальных утла и края протеза к мягким тканям паховой области, позволяющий надежно крепить протез в паховом канале и отвечающий требованиям, предъявляемым к операциям при наружных грыжах живота, соответствует «безнатяжной» технологии.

Внедрение результатов исследования. Основные принципы выполнения пластики с применением П-образного шва и метода крепления протеза в паховой области с целью уменьшения возможности возникновения рецидива грыж внедрены в работу хирургических отделений Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина, Пензенской областной больницы им. Н. Н. Бурденко, Пачелмской центральной районной больницы Пензенской области, Медико-санитарной части г. Заречного и подтверждены актами внедрения. Материалы данной диссертационной работы используются в учебном процес-

се Пензенского института усовершенствования врачей и Медицинского института Пензенского государственного университета.

Публикации. Результаты исследований опубликованы в 24 научных статьях, материалах конференций, симпозиумов; 2 из них - в рецензируемых ВАК центральных изданиях (журналах «Фундаментальные исследования», «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки»). Зарегистрировано изобретение (патент № 2392874 от 2009 г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании хирургического общества Пензенской области (2007), межобластных, городских научно-практических конференциях Пензенской, Ульяновской областей (2005-2009), научно-практических конференциях, посвященных памяти H. Н. Бурденко и Г. А. Захарьина (2005-2009), итоговых научных конференциях Пензенского государственного института усовершенствования врачей (2007-2009), Всероссийском пленуме в Нижнем Новгороде (2009), региональной конференции герниологов в Калининграде (2009). Подготовлены методические рекомендации для врачей-хирургов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах и включает разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы, содержащий 167 источников (из них 60 - иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 40 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения поставленных целей была сформирована программа, которая включала патоморфологи-ческие и клинические исследования мужчин с паховыми грыжами. С целью изучения частоты рецидивов паховых грыж после различных пластик проведен анализ хирургического лечения 656 мужчин, оперированных в плановом порядке в период с 1994 по 2008 г. (15 лет). Им было выполнено в общей сложности 759 операций по поводу паховых грыж. Произведена выборка по историям болезней, база данных сформирована с использованием программ пакета Microsoft Office 2007. Пациенты распределены по возрасту (табл. 1), видам и длительности грыженосительства, методикам операций (табл. 2), сопутствующей патологии, осложнениям и длительности пребывания в стационаре. До операции все пациенты проходили стандартное обследование.

Для исследования было отобрано 575 мужчин с паховыми грыжами, им было выполнено 668 операций. Вследствие этого за количество больных принимается количество операций, и каждое паховое грыжесечение оценивалось отдельно.

Таблица 1

Распределение пациентов, оперированных по поводу паховых грыж, по возрасту

Виды операций Группы больных Возраст больных (лет) Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Операция Постемпского сравнения 1 4 (1,4%) 11 (3,8 %) 78 (26,9 %) 126 (43,4 %) 71 (24,5 %) 290 (100%)

Операция Лихтенштейна сравнения 2 6 (4,1 %) 6 (4,1%) 29 (20 %) 52 (35,9 %) 52 (35,9 %) 145 (100%)

Операция Постемпского с П-обр. швом основная 1 I (0,8 %) 3 (2,3 %) 32 (24,8 %) 58 (45 %) 35 (27,1 %) 129 (100 %)

Протезирование в модификации с П-обр. швом основная 2 4 (3,8 %) 3 (2,9 %) 27 (26 %) 40 (38,5 %) 30 28,8 %) 104 (100 %)

1того 15 (2,2%) 23 (3,4%) 166 (24,9 %) 276 (41,4 %) 188 (28,1 %) 668 (100%)

Таблица 2

Распределение пациентов по срокам грыженосительства

Виды операций Длительность грыженосительства (лет) Всего

До года >1, <3 >3, <5 >5, <10 >10

Операция Постемпского 47 (16,2 %) 104 (35,9%) 76 (26,2 %) 50 (17,2%) 13 (4,5 %) 290 (100%)

Операция Лихтенштейна 19 (13,1 %) 63 (43,4%) 41 (28,3 %) 16 (11%) 6 (4,2%) 145 (100 %)

По Постемпскому с П-обр. швом 22 (17,1 %) 44 (34,1 %) 38 (29,5 %) 20 (15,5 %) 5 (3,8 %) 129 (100 %)

Протезирование в модификации с П-обр. швом 17 (16,3 %) 35 (33,7 %) 26 (25 %) 22 (21,2 %) 4 (3,8%) 104 (100 %)

Итого 105 (15,7 %) 246 (36,8 %) 181 (27,1 %) 88 (13,2%) 28 (4,2 %) 668 (100%)

С целью сравнения эффективности используемых методик из больных, оперированных по поводу паховых грыж, сформированы две группы, разделенные в свою очередь на две подгруппы каждая. Группа сравнения включает 435 случаев выполнения грыжесечения с пластикой по Постемп-скому (290) и Лихтенштейну (145). Основная группа включает 233 боль-

ных, оперированных с предлагаемыми нами дополнениями: пластика по Постемпскому с П-образным швом (129) и пластика по Лихтенштейну с фиксацией медиального края сетки по предложенной методике и фиксацией канатика в глубоком паховом кольце с помощью П-образного шва (104).

У 32 здоровых мужчин (при отсутствии паховых грыж), у 128 больных в ближайшем и у 35 в отдаленном периодах после операций, выполненных с использованием изучаемых способов пластики (по Постемпскому, Лихтенштейну и дополненных использованием П-образного шва), был изучен кровоток з сосудах семенного канатика.

При 129 операциях первой основной подгруппы пластика по Постемпскому дополнялась укреплением семенного канатика П-образным швом.

При выполнении 104 операций больным второй основной подгруппы производили протезную пластику полипропиленовой сеткой с укреплением ее по оригинальной методике и наложением П-образного шва, ограничивающего подвижность семенного канатика.

Если возникало подозрение на скопление крови или серозной жидкости в области раны, то после проведенного ультразвукового исследования и подтверждения ее наличия выполняли пункциокную эвакуацию содержимого. Контроль осуществляли с помощью ультразвукового исследования на аппарате «А1ока-600».

Клиническая оценка эффективности паховой герниопластики по Постемпскому и методом протезирования в разные сроки после операции основывалась на количестве послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Функциональная оценка герниопластики косвенно производилась по кровотоку в сосудах семенного канатика с помощью ультразвукового исследования. С целью изучения возможного нарушения кровотока у 128 больных с паховыми грыжами до и в ближайшее время после операции, а также у 35 больных в отдаленные сроки после грыжесечения выполнялись дуплексное сканирование, цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование яичковых артерий и вен лозовидного сплетения на ультразвуковых аппаратах «А1ока-600» и «Сименс-Ас^оп Х300».

Дизайн исследования

Исследование включало в себя отбор больных, соответствующих критериям включения, их обследование, выполнение в плановом порядке оперативного вмешательства по одной из предложенных методик. В послеоперационном периоде проводилось наблюдение за больными, выполнение ряду больных, отобранных случайно, ультразвукового исследования сосудов семенного канатика в ближайшем периоде и в сроки от года до 10 лет. Проводились осмотр и опрос больных в отдаленном периоде на предмет возникновения рецидива заболевания и различных расстройств, связанных с выполненной операцией.

Критерии включения в исследование:

- мужской пол;

- возраст от 20 до 69 лет на момент выполнения операции;

- наличие паховой грыжи 1, 2, ЗА, ЗБ, 4А, 4Б типа по классификации Nyhus;

- информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

- наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации;

- ущемление паховой грыжи, требующее экстренного оперативного вмешательства;

- отказ больного от участия на любом этапе исследования.

Результаты исследований проверены на достоверность с помощью непараметрических тестов таблиц сопряженности, точного метода Фишера, а также с помощью теста хи-квадрат.

Статистическая обработка данных обследования и лечения больных проведена на персональном компьютере ГОМ-РС в среде Windows на основе пакета программ доказательной статистики (Statislica 6.0).

Величина р определялась с точностью до третьего знака после запятой. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.

С целью определения смещаемости оболочек семенного канатика был сконструирован динамометр с усилием до 100 г, работающий по принципу постоянной трахции. Устройство работает таким образом, что можно создавать определенную тягу в граммах, изменять ее и измерять растяжимость и смещение объекта, в частности, семенного канатика (табл. 3,4).

Таблица 3

Результаты измерений продольного смещения семенного канатика при его тракции у больных (и = 33)

Смещение семенного канатика 4-4,5 см 4,6-5 см 5,1-5,5 см 5,5-6 см

Число измерений 6 9 13 5

Таблица 4

Результаты измерений продольного смещения семенного канатика при его тракции на секционном материале (л = 32)

Смещение семенного канатика 4-^4,5 см 4,6-5 см 5,1-5,5 см 5,5-6 см

Число измерений 7 11 8 j 6

После анализа полученных результатов выяснено, что смещение семенного канатика на выходе из глубокого пахового кольца происходит в пределах 4-6 см как у живых пациентов, так и на секционном материале.

Теоретическое обоснование использования методики П-образного шва

Все слои и элементы семенного канатика фактически представляют собой своеобразный телескоп, стенки которого перемещаются относительно друг друга при сокращении и расслаблении кремастерной мышцы, изменении давления в брюшной полости. По нашему мнению, подобное перемещение постепенно приводит к «расшатыванию» следующих структур: поперечной фасции, подвздошно-лобкового фнброзного тракта, нижних краев поперечной и внутренней косой мышц, элементов семенного канатика и других окружающих тканей, а также связей между ними. Все эти ткани теряют свою упругость и с меньшим сопротивлением противостоят внутрибрюшному давлению.

Поэтому создание условий, которые предотвращали бы подобное перемещение тканей, по нашему мнению, должно способствовать уменьшению числа рецидивов грыж в паховой области у мужчин. Именно по этой причине наш поиск методик, улучшающих результаты лечения паховых грыж, был направлен по этому пути и в связи с этим был предложен П-образный шов, ограничивающий перемещение структур, образующих оболочку семенного канатика.

Теоретическое обоснование использования методики фиксации протеза в паховом промежутке

Применяя узловые швы, а тем более непрерывный шов при начальном этапе фиксации медиального угла, даже при очень хорошо открытой операционной ране, мы заметили, что на данном этапе трудно надежно и точно прошить и сопоставить анатомические элементы и край сетки. Это происходит вследствие того, что первым швом мы подтягиваем сетку к задней стенке пахового канала и резко ухудшаем обзор и анатомическую ориентацию. Последующее прошивание плотных тканей, особенно в области лонного бугорка, сопровождается техническими трудностями за счет плохой их верификации. Поэтому в этой зоне мы вначале накладываем предварительные швы, проверяем, крепко ли прошиты ткани, затем этими же нитями прошиваем медиальный угол протеза соответственно провизорным швам и последовательно их завязываем. Угол фиксируется строго к заданным анатомическим образованиям; сетка располагается также по необходимой площади.

Эффект сморщивания (сползания) сетки обусловлен защитным природным механизмом, согласно которому организм стремится обособить,

сжать, приблизить к поверхности, к полому органу и вытолкнуть всякое инородное тело в тканях. Это хорошо заметно при случайном оставлении инородных тел (салфеток, шариков), при отторжении лигатур, когда они оставляются на довольно отдаленном расстоянии друг от друга, а найти их можно фактически вместе. Это доказывает и первый опыт применения сетчатых протезов - ткани сжимают протез в единый комок той или иной формы, а фиксированным он остается к фиброзным тканям, в основном к пупартовой связке как к наиболее плотной соединительнотканной структуре.

Вследствие этого мы предлагаем медиальный край сетки фиксировать не только к перимизию и самой внутренней косой мышце, но и к апоневрозу наружной косой мышцы как соединительнотканному образованию. Для этого вместе с медиальным краем сетки прошиваются переми-зий, сама внутренняя косая мышца, и окончательно глубокая нить проводится через апоневроз в подкожную клетчатку, а затем и поверхностная нить - под апоневроз в подкожную клетчатку с таким расчетом, чтобы между ними был интервал 3-5 мм (патент № 2392874 от 2009 г.).

У больных первой основной группы после завершения классической пластики по Постемпскому иглой с круглым сечением с нитью № 3 прошивается медиальный край апоневроза наружной косой мышцы. Затем, отделяя 1/3 содержимого канатика, последний прошивается поперечно. При этом контролируется кончик иглы, чтобы она проходила свободно, минуя семявыносящий проток и сосуды. Симметрично прошивается противоположный край пупартовой связки. Затем семенной канатик прошивается в обратном направлении по тем же принципам и становится разделенным нитями на три приблизительно равные части. Встретившиеся две нити П-образного шва связываются без натяжения и без сдавливания тканей семенного канатика. Фактически П-образный шов после завязывания становится как бы О-образным. При пластике сеткой у больных второй основной группы П-образный шов накладывается точно так же, только вместо апоневроза и пупартовой связки захватываются края сетки, которые формируют отверстие для выхода семенного канатика. После наложения П-образного шва производится наблюдение за семенным канатиком в течение 5 мин с целью исключения венозного стаза.

Вначале сетка фиксируется в медиальном углу одиночными швами, причем швы при хорошо разведенной ране накладываются провизорно при строгом контроле прошивания пупартовой связки - 2-3 шва, в области гребешковой фасции и лонного бугорка - 2-3 шва, с захватом медиального края прямой мышцы - 1-2 шва; затем проверяется потягиванием за нити крепость их фиксации. Затем последовательно прошивается медиальный край сетки подготовленными нитями сообразно и пропорционально их расположению. И только после этого нити завязываются последовательно от пупартовой связки. Последние два шва фиксируют уже медиальный край, поэтому шестой по счету шов не завязывается как предыдущие, а

сначала нить, что под сеткой, проводится под апоневроз наружной косой мышцы в медиальном направлении с выколом в подкожной клетчатке. Затем поверхностная нить прошивается под апоневроз с расчетом, что между нитями будут волокна апоневроза на расстоянии 3-5 мм.

Результаты изучения кровотока в сосудах семенного канатика у больных поме паховой герниопластики при помощи УЗИ

На основании высокоточного и информативного метода допплеро-графии с дуплексным картированием было доказано отсутствие патологического влияния П-образного шва в проекции вновь сформированного отверстия на работу сосудистой сети (табл. 5). В частности, сосуды семенного канатика не страдают от сдавления и не претерпевают патологической трансформации, не происходит «обкрадывания» яичка по артериальной системе и не создается повышенное венозное давление.

Таблица 5

Показатели кровотока до и после операции в основной группе 2 (к - 31)

Показатели До операции (M±s) После операции (Mis) Значения возрастной нормы (Mis) Значения показателей р1* р2** рЗ***

Скорость усредненная линейная в артерии (см/с) 10,2±0,79 ll,8i0,9 ll,li0,9 <0,01 <0,01 >0,05

Скорость объемная в артерии (мл/мин) 8,5±1,2 10,2i0,9 9,5i0,6 <0,01 <0,01 >0,05

Пульсационный индекс 3,1±0,2 2,7i0,l 2,7±0,2 <0,001 <0,05 >0,05

Индекс резистентности 0,9±0,2 0,9i0,04 0,90±0,05 <0,001 <0,001 >0,05

Диаметр артерии (см) 0,13±0.01 0,14i0,01 0,13±0,01 >0,05 >0,05 >0,05

Скорость усредненная линейная в вене (см/с) 6,1±0,35 6,li0,50 6,5±1,1 >0,05 >0,05 >0,05

Скорость объемная в вене (мл/мин) 8,2±1,07 8,8i0,94 8,2±1,1 <0,05 >0,05 <0,01

Диаметр вены (см) 0,17±0,01 0,18i0,01 0,17±0,01 <0,01 <0,05 >0,05

Примечание. *р 1 - достоверность различия анализируемого признака до и после оперативного вмешательства; **р2 - достоверность различия анализируемого признака до оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой; ***рЗ - достоверность различия анализируемого признака после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.

При исследовании кровотока в артериальном и венозном руслах семенного канатика у 35 пациентов исследуемых групп в отдаленном периоде после герниопластики получены следующие результаты: у 28 пациентов (80,0 %) объемная скорость артериального кровотока оказалась сопоставимой с возрастной нормой; в пяти наблюдениях (14,3 %) - выше нормы; у двух пациентов (5,7 %) - ниже возрастной нормы. Индексы периферического сопротивления у 33 пациентов находились в пределах возрастной нормы. Показатели венозного кровотока соответствовали возрастной норме (р < 0,05).

Статистически достоверные исследования кровотока в сосудах семенного канатика у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после грыжесечения по Постемпскому в нашей модификации с П-образным швом и при протезировании сетчатым протезом с П-образным швом убедительно доказывают, что сосуды семенного канатика не претерпевают патологической трансформации в связи с воздействием оперативных дополнений. Статистическое сравнение одноименных показателей кровотока во всех исследуемых группах оказалось достоверным (р < 0,05), кроме показателей объемной скорости кровотока в вене (р > 0,05).

После завершения фиксации сетчатого протеза и наложения первого шва на апоневроз наружной косой мышцы лигатурой подтягивается апоневроз, и между протезом и внутренней поверхностью апоневроза заводятся концы трубчатых дренажей. Затем апоневроз сшивается над сетчатым протезом, семенным канатиком и трубками. Сшивается кожа, дренажи фиксируются к швам. Второе, что мы применяем с целью ликвидации скопления жидкости вокруг протеза, - эго выполнение контрольной тонкоигольной пункции в стороне от послеоперационного рубца с последующей аспирацией жидкости при ее выявлении. Данные меры применяются для профилактики образования сером и геморрагического пропитывания тканей в области операции, с которым мы столкнулись в самом начале применения модифицированного способа фиксации протеза.

Ближайшие послеоперационные осложнения у больных исследуемых групп расположились следующим образом (табл. 6).

Таблица 6

Структура послеоперационных осложнений у больных после паховых герниопластик

Группа сравнения Основная группа

Виды осложнений (и = 435) (п = 233)

Кол-во % Кол-во %

1 2 3 4 5

Отек мошонки 7 1,6 1 0,4

Серома в области раны 6 1,4 2 0,9

Гематома раны 5 1,1 1 0,4

Окончание табл. 6

Инфильтрат 5 1,1 1 0,4

Геморрагическое 4 0,9 5 2,1

пропитывание тканей

Нагноение раны 4 0,9 1 0,4

Повреждение вены 3 0,7 2 0,9

семенного канатика

Орхит, дифферентит, 3 0,7 0 0

эиидидимит

Послеоперационный неврит 2 0,5 0 0

Задержка мочи 1 0,2 0 0

Всего 40 9,1 13 5,5

Примечание, р > 0,05.

Отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж у мужчин и их оценка

Из табл. 7 видно, что процент рецидивов в группах сравнения превышает таковой в основных группах: в группе сравнения он составил 3,4 %, в то время как в основной гру ппе - 0,4 %.

Таблица 7

Количество рецидивов после операций в исследуемых группах

Исследуемые Количество Количество Процент Процент

группы операций рецидивов по подгруппам по группам

Группа сравнения 1 290 13 4,5 3,4 .... ...

Группа сравнения 2 145 2 1,4

Основная группа 1 129 1 0,8 0.4

Основная 1-руппа 2 104 0 0

Примечание, р < 0,05.

Таким образом, хорошие результаты операций: отсутствие достоверного увеличения числа осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшение числа рецидивов после герниопластики в 8,5 раза (с 3,4 до 0,4 %), отсутствие отрицательного воздействия П-образного шва на структуры семенного канатика, подтвержденное данными УЗДГ, доказывают, что предложенные варианты операций безопасны и эффективны, что в свою очередь позволяет рекомендовать их для использования в практике хирургических отделений любого уровня.

Выводы

1. Частота рецидивированкя грыж после паховых герниопластик за изученный период (1994-2008) составила 4,5 % при пластике по Постемп-

скому, 1,4 % - по Лихтенштейну, 0,8 % - при модифицированной пластике по Постемпскому; после модифицированной пластики по Лихтенштейну рецидивов не выявлено.

2. Выявлено смещение семенного канатика в продольном направлении (4—6 см) как у пациентов, так и на секционном материале без патологических изменений паховой области, что является непосредственной причиной возникновения рецидива паховых грыж у мужчин.

3. Разработанные и примененные на практике дополнения к пластикам по Постемпскому и Лихтенштейну в виде П-образного шва и модифицированной фиксации протеза позволили снизить частоту рецидива в основной группе в 8,5 раза.

4. Исследование с помощью УЗДГ кровотока в сосудах семенного канатика и яичка у больных в отдаленном периоде после паховой гернио-пластики позволило исключить вазоциркуляторные нарушения, обусловленные применением П-образного шва. Выявленные умеренные отклонения кровоснабжения этой области спустя 1-10 лет после операции объясняются сопутствующей патологией и возрастными изменениями.

5. Отсутствие увеличения числа ближайших местных послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать модифицированные варианты пластики как методы выбора при операциях по поводу паховых грыж у мужчин.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется применение П-образного шва в глубоком паховом кольце в качестве профилактической меры по уменьшению смещения элементов семенного канатика при различных пластиках паховых грыж у мужчин, что приводит к снижению числа рецидивов.

2. Фиксацию сетчатого полипропиленового протеза нужно начинать с наложения провизорных швов на ткани под визуальным контролем.

3. Сетчатый эндопротез следует крепить к фасциальным элементам, включая апоневроз наружной косой мышцы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ

I. Баулин, В. А. Пути улучшения результатов лечения паховых грыж у мужчин / В. А. Баулин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 3. - С. 49-55.

2. Баулин, В. А. Ультразвуковая допплерография сосудов семенного канатика и яичка как способ контроля безопасности применения модифицированной паховой герниопластики / В. А. Баулин // Фундаментальные исследования. - 2011. -№ 10 (ч. 3). - С. 472-476.

Изобретения

3. Патент № 2392874 Способ протезирующей герниопластики паховых грыж / Баулин А. В., Баулин В. А., Митрошин А. Н., Сиваконь С. В., Титова Е. В., Баулин Вл. Ан. ; заявл. 25.05.2009 ; опубл. 27.06.2010, Бюл. № 18.

Статьи, опубликованные в других изданиях

4. Баулин, В. А. «П»-образный шов по А. А. Баулину как метод профилактики рецидива паховой грыжи у мужчин / В. А. Баулин,

A. В. Баулин, Ю. Н. Беляков и др. / Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре : материалы Всерос. конф. хирургов. - Красногорск-Москва, 2004. - С. 27-28.

5. Баулин, В. А. Профилактика рецидивов пластики при паховых грыжах / В. А. Баулин, А. В. Белоусов, Е. А. Баулина и др. // Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформы системы здравоохранения : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. - Заречный, 2005.-С. 15-16.

6. Баулин, В. А. «П»-образный шов как дополнение при пластике сеткой / В. А. Баулин, А. В. Белоусов, Е. А. Баулина и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. -X» 1. - С. 14.

7. Баулин, В. А. Модификация пластики по Лихтенштейну при паховой грыже / В. А. Баулин, А. В. Белоусов, Е. А. Баулина и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 14.

8. Баулин, В. А. Особенности послеоперационного периода при применении сетчатого протеза / В. А. Баулин, В. А. Николашин, А. В. Самойлов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 15.

9. Баулин, В. А. Усовершенствование методики Лихтенштейна при пластике пахового канала / В. А. Баулин, А. В. Белоусов, Е. А. Баулина и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 17-18.

10. Баулин, В. А. Этапы становления лечения паховых грыж /

B. А. Баулин, В. А. Андреев, Н. А. Баулин и др. // Новые технологии в хирургии грыж : материалы межрег. науч.-практ. конф. - Саратов, 2006. -

C. 13-14.

11. Баулин, В. А. «П»-образный шов как дополнение при пластике по Постемпскому и протезом / В. А. Баулин, Е. А. Баулина, А. В. Белоусов и др. // Новые технологии в хирургии грыж : материалы межрег. науч.-практ. конф. - Саратов, 2006. - С. 14—15.

12. Баулин, В. А. Современные подходы к проблеме причинной связи и хирургического лечения грыж брюшной стенки / Ю. Н. Беляков, В. А. Баулин, Е. А. Баулина и др. // 15-е научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины : материалы областной науч.-практ. конф. - Пенза : Инф.-изд. центр ПензГУ, 2006.-С. 27-28.

13. Баулин, В. А. Совершенствование технологии протезирования сеткой грыжевых ворот в паховой области / В. А. Баулин, А. В. Белоусов, Е. А. Баулина и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 9.

14. Баулин, В. А. Профилактика рецидивов при грыжесечении в паховой области / В. А. Баулин, А. В. Белоусов, Е. А. Баулина и др. // Материалы 13-й межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ. - Пенза, 2007. - С. 34-35.

15. Баулин, В. А. Патогенез рецидива грыж паховой области у мужчин / А. А. Баулин, И. В. Модин, В. А. Баулин и др. // Современное состояние и перспективы герниологии : материалы межрег. конф. // Гернио-логия. 2008. - № 3. - С. 7-8.

16. Баулин, В. А. Усовершенствование методики Постемпского / В. А. Баулин, И. В. Модин, Е. А. Баулина и др. // Современное состояние и перспективы герниологии : материалы межрег. конф. // Герниология. -2008.-№3,-С. 8-9.

17. Баулин, В. А. Полиэфирные сетки-эндопротезы в эксперименте / А. В. Баулин, А. Н. Митрошин, В. А. Баулин и др. // Современное состояние и перспективы герниологии : материалы межрег. конф. // Герниология. -2008. -№3._ С. 8.

18. Баулин, В. А. Фиксация протеза в паховой области по А. А. Баулину / В. А. Баулин, В. В. Габараев, Е. А. Баулина и др. / Современное состояние и перспективы герниологии : материалы межрег. конф. // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 8.

19. Баулин, В. А. Технология протезирования сеткой грыжевых ворот в паховой области с фиксацией по А. А. Баулину / В. А. Баулин, Е. А. Баулина, И. В. Модин и др. // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : сб. тр. 16-й Межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза : Инф.-изд. центр ПензГУ, 2008.-С. 27.

20. Баулин, В. А. Технология протезирования сеткой грыжевых ворот в паховой области с фиксацией по А. А. Баулину / В. А. Баулин, Е. А. Баулина, И. В. Модин и др. // Материалы 43-й Межрегиональной научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 685-686.

21. Баулин, В. А. Возможность и технология протезирования сеткой грыжевых ворот в паховой области с фиксацией по А. А. Баулину при ущемленной грыже / И. В. Модин, В. А. Баулин, Е. А. Баулина и др. // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии

Минсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов. - Нижний Новгород, 2009. - С. 5-6.

22. Баулин, В. А. Серозное воспаление как неизбежность протезирования при эндооперациях / А. А. Баулин, Е. А. Ширяев, В А. Баулин и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 204.

23. Баулин, В. А. Патогенез рецидива грыж паховой области у мужчин / А. А. Баулин, В. А. Баулин, Н. А. Ивачева и др. Н Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11 - медицина. - СПб.: Издательский дом Санкт-Петербургского ГУ, 2010. - С. 121-122.

24. Баулин, В. А. Значение УЗ-диагностики после герниопластики в паховой области / В. А. Баулин, Г. М. Вергазова, А. А. Баулин и др. // Материалы 13-го съезда общества эндоскопических хирургов России // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1. -С. 246.

25. Баулин, В. А. Значение УЗ-диагностики после герниопластики в паховой области / В. А. Баулин, Г. М. Вергазова, А. А. Баулин и др. / Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : сб. тр. 17-й межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза : Инф.-изд. центр ПензГУ, 2010. - С. 32-33.

Научное издание

БАУЛИН Владимир Анатольевич

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МУЖЧИН

Специальность 14.01.17 - Хирургия

Подписано в печать 18.11.2011. Формат 60x84'/] Усл. печ. л. 0,93. Заказ № 002009. Тираж 130.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПТУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; е-таП: iic@pnzgu.ru

По данным Всемирной Организации Здравоохранения и согласно литературным источникам авторов различных стран, 36% населения страдают грыжевой болезнью [12, 34, 71, 96, 137, 138]. Причем, 75% всех грыж выпадает на долю паховых, из которых чаще страдают мужчины (90-97%). Процент грыжесечений в паховой области достигает 10 от всех оперативных хирургических вмешательств, особенно он высок в развитых странах [21, 153]. При применении классических способов герниопластики частота рецидивов после первичных операций достигает 14% [13, 62, 135], а при рецидивах - 30% [94, 95, 143]. При применении современных пластик, в том числе и с использованием протезов, этот показатель находится на уровне от 1 до 3% [9].

Актуальным является вопрос о необходимости разработки методики, максимально предотвращающей рецидивы [11, 97]. Ведь только по данным статистических отчетов, ежегодно в России выполняется около 270-350 тысяч, а в США - более 700 тысяч паховых грыжесечений [32, 138]. В России подавляющее большинство хирургов применяют методику Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского при косой грыже или способ Постемпского - при прямой грыже. Не сложно подсчитать, что даже при 2-3% рецидивов число нуждающихся уже в повторных операциях ежегодно составляет 20-30 тысяч человек.

Что касается причины возникновения рецидивов после грыжесечений, то в настоящее время нет единой теории; также нет указаний на то, что рецидивы у женщин являются вообще казуистикой, что это проблема «мужского пахового канала».

Существует несколько теорий возникновения рецидивов, выделяется ряд основных причин, но в публикациях встречается неоднозначность их влияния на результаты операций [22, 44, 57, 68, 98, 122]. Многие вопросы грыжесечений при паховых грыжах остаются еще неизученными [83, 125], в частности, не отражена роль семенного канатика во вновь сформированном паховом канале как причина рецидивов.

Даже современные методы пластики с применением протезов не решают полностью эту проблему. По данным разных авторов [3, 10, 11, 32, 135], даже самая тщательная работа хирурга при применении методик Shouldice и Лихтенштейна приводит к рецидивам до 3%. Видимо, это связано с тем, что во время пластики в протезе необходимо оставлять отверстие для прохождения семенного канатика, тем самым создавая «слабое место». Поэтому, если не проводить профилактических мер по предотвращению нового пролабирования в зоне выхода важного анатомического образования, то создаются условия для рецидивирования грыжи. Это заставляет хирургов искать способы исключения или хотя бы уменьшения возможности возникновения такого осложнения.

Вторым слабым местом при пластике паховых грыж является медиальный угол, где отмечается «эффект сползания» протеза, что может приводить к возникновению рецидива грыжи [12, 47, 72, 133]. Поэтому остается нерешенным вопрос надежного закрепления протеза в паховой области.

В связи с этим требуются новые подходы к созданию хирургических приемов по снижению числа рецидивов после операций при паховых грыжах.

Учитывая вышеизложенное, работы, посвященные углубленному изучению данной проблемы, являются актуальными для науки и практики.

Цель исследования

Цель проведенного исследования - улучшение результатов лечения мужчин с паховыми грыжами путем использования модифицированной герниопластики, основанной на применении П-образного шва и модифицированной фиксации сетки к мягким тканям, ограничивающим паховый промежуток.

Задачи исследования

1. Изучить частоту рецидивов после плановых грыжесечений различными способами в хирургическом отделении за 15 лет, сравнить эффективность герниопластик.

2. В эксперименте и клинике изучить смещение оболочек семенного канатика как причину возникновения рецидива паховых грыж у мужчин.

3. Разработать способ ограничения подвижности семенного канатика за счет применения П-образного шва и методику фиксации протеза к мягким тканям паховой области для уменьшения частоты рецидива после грыжесечений.

4. Исследовать с помощью УЗДГ особенности регионарного кровотока в паховой области у мужчин, перенесших паховую герниопластику.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения П-образного шва и модифицированной фиксации протеза при грыжесечениях у больных с паховыми грыжами.

Научная новизна

Впервые внедрен в практику П-образный шов как элемент профилактики рецидива у больных с паховыми грыжами за счет уменьшения смещаемости оболочек семенного канатика.

Предложена методика фиксации медиального угла и края протеза к мягким тканям паховой области.

Впервые в эксперименте и клинике изучена смещаемость оболочек семенного канатика как причина возникновения рецидива у мужчин после паховых герниопластик.

Практическая значимость

Обоснована важность уменьшения смещаемости оболочек семенного канатика с помощью П-образного шва при выполнении паховой герниопластики у мужчин как фактора снижения частоты рецидива грыж.

Доказана эффективность модифицированного метода фиксации протеза к мягким тканям с целью укрепления слабых мест пластики и, соответственно, предотвращения рецидива.

С помощью ультразвукового допплеровского исследования доказано отсутствие нарушений кровотока в сосудах семенного канатика и яичка у больных при использовании П-образного шва и модифицированной фиксации сетки в паховой области.

Внедрение результатов исследования

Основные принципы выполнения пластики с применением П-образного шва и метода крепления протеза в паховой области с целью уменьшения возможности возникновения рецидива грыж внедрены в работу хирургических отделений Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина, Пензенской областной больницы им.

Н.Н.Бурденко, Пачелмской центральной районной больницы Пензенской области, Медико-санитарной части г. Заречного и подтверждены актами внедрения. Материалы данной диссертационной работы используются в учебном процессе Пензенского института усовершенствования врачей и Медицинского института Пензенского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение П-образного шва, уменьшающего смещаемость оболочек семенного канатика, позволяет снизить число рецидивов после паховых герниопластик по Постемпскому и по Лихтенштейну.

2. Применение П-образного шва безопасно для сосудов семенного канатика и семявыносящего протока и не вызывает гемодинамических расстройств в области операции, а также нарушения фертильности.

3. Модифицированный способ фиксации медиальных угла и края протеза к мягким тканям паховой области, позволяющий надежно крепить протез в паховом канале и отвечающий требованиям, предъявляемым к операциям при наружных грыжах живота, соответствует «безнатяжной» технологии.

Публикации

Результаты исследований опубликованы в 24 научных статьях, тезисах конференций, симпозиумов; 2 из них - в рецензируемых ВАК центральных изданиях (журналах «Фундаментальные исследования», «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки»). Зарегистрировано изобретение (патент № 2392874 от 2009 г.).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании хирургического общества Пензенской области (2007г.), межобластных, городских научно-практических конференциях Пензенской, Ульяновской областей (2005-2009гг.), на научно-практических конференциях, посвященных памяти Н.Н.Бурденко и Г.А.Захарьина (2005-2009гг.), на итоговых научных конференциях Пензенского государственного института усовершенствования врачей (2007-2009гг.), на Всероссийском пленуме в Нижнем Новгороде (2009), на региональной конференции герниологов в Калининграде (2009). Подготовлены методические рекомендации для врачей-хирургов.

Объем и структура работы

117 Выводы

1. Частота рецидивов после паховых герниопластик за изученный период (1994-2008 гг.) составила 4,5 % при пластике по Постемпскому, 1,4 % - по Лихтенштейну, 0,8 % - при модифицированной пластике по Постемпскому; после модифицированной пластики по Лихтенштейну рецидивов не выявлено.

2. Смещение семенного канатика в продольном направлении составило 4-6 см как у пациентов, так и на секционном материале без патологических изменений в паховой области, с чем можно связать значительную частоту возникновения рецидива паховых грыж у мужчин.

3. Разработанные и примененные на практике дополнения к пластикам по Постемпскому и Лихтенштейну в виде П-образного шва и модифицированной фиксации протеза позволили снизить частоту рецидива в основной группе в 8,5 раза.

4. Исследование с помощью УЗДГ кровотока в сосудах семенного канатика и яичка у больных в отдаленном периоде после паховой герниопластики позволило исключить вазоциркуляторные нарушения, обусловленные применением П-образного шва. Выявленные умеренные отклонения кровоснабжения этой области, спустя 1-10 лет после операции, объясняются сопутствующей патологией и возрастными изменениями.

5. Отсутствие увеличения числа ближайших послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать модифицированные варианты пластики как методы выбора при операциях по поводу паховых грыж у мужчин.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется применение П-образного шва в глубоком паховом кольце как профилактической меры по уменьшению смещения элементов семенного канатика при различных пластиках паховых грыж у мужчин и тем самым - снижению рецидивов.

2. Фиксацию сетчатого полипропиленового протеза нужно начинать с наложения провизорных швов на ткани под визуальным контролем.

3. Сетчатый эндопротез следует крепить к фасциальным элементам, включая апоневроз наружной косой мышцы.