Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:МОДЕЛИРОВАНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ МИДАЗОЛАМА И ФЕНТАНИЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

□□3466634

На правах рукописи

ХМЕЛЬНИЦКИЙ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

МОДЕЛИРОВАНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ МИДАЗОЛАМА И ФЕНТАНИЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003466694

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Горбачёв Владимир Ильич

Верещагин Евгений Иванович Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится мая 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел./факс (383) 229-10-83.

Автореферат разослан «

8

2009 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Форма работы анестезиологической службы в амбулаторных условиях имеет определённые отличия, которые в основном касаются строгих временных ограничений. Новые фармакологические препараты короткой продолжительности действия позволяют осуществит!, перевод пациента из операционной в общую палату, что дает для лечебного учреждения прямой финансово-экономический эффект (Сахнов С.Н. с соавт., 2004; Коробов В.В. с соавт., 2008; Лихванцев В.В. с соавт., 2008). Для анестезиолога является приоритетом выбор метода, который обеспечивает быстрое засыпание и пробуждение, восстановление сознания и психомоторного статуса, связанного со способностью больного к самостоятельному передвижению уже через несколько часов после анестезиологического пособия (Болынедворов Р.В. с соавт., 2008).

Адекватность компенсаторных реакций на операционную травму и фармакологическую агрессию обеспечивается моделирующим воздействием вегетативной нервной системы (ВНС). Вегетативная дисфункция или несбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС могут привести к срыву адаптации в ответ на хирургическую травму с развитием гемодинамических сдвигов и к постнаркозным осложнениям (Емельянов В.Е., 2005).

Большой практический интерес представляет изучение влияния медикаментозных средств на состояние вегетативной нервной системы во время анестезии для её оптимизации в амбулаторных условиях (Калакутский Л.И., 1999; Бояркин М.В., 2003). Известно, что стимуляция симпатической нервной системы приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений, скорости проведения возбуждения по проводящей системе сердца, повышению артериального давления, а также вызывает дилатацию сосудов сердца и вазоконстрик-цию сосудов других органов. Стимуляция парасимпатической нервной системы проявляется обратными эффектами биомеханики сердца (Баевский P.M., 1984). Превышение или дефицит применяемых доз препаратов для наркоза создает условия для нарушения вегетативной регуляции, что в свою очередь проявляется в

постнаркозных осложнениях (Емельянов В.Е., 2005; Никитина Е.В. с соавт., 2008; Neukirchen М., 2008).

В настоящее время для амбулаторной внутривенной анестезии активно используются схемы с базовым гипнотиком мидазоламом и включением фентани-ла, а при необходимости - кетамина (Ruff R., 1990). Мидазолам способствует активации симпатовагусного влияния. Введение фентанила вызывает опиатоза-висимую брадикардию, которая обусловлена центральной стимуляцией Baiyca, влиянием на проводящую систему сердца и угнетением симпатической активности ВНС. Кетамин относится к категории препаратов, отличающихся комплексом эффектов: гипнотического, анальгетического и амнестического. Данные препараты оказывают разнонаправленное действие на вегетативную нервную систему и могут изменять симпатовагусный баланс, приводя к гемодина-мическим нарушениям. При своевременной регистрации вида тонуса может осуществляться индивидуальный подбор комбинации и дозы требуемых препаратов с учетом конкретной клинической ситуации (Калакутский Л.И., 1999; Сухотин С.К. с соавт., 2004).

В настоящее время для оценки типа вегетативного тонуса используется метод статистического и спектрального анализа, основанный на расчете частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) (Кулев А.Г., 2006; Синкевич Д.А., 2009). Однако активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, определённая разными методами, порой носит взаимоисключающий характер и оценивается только ретроспективно. Данный факт указывает на необходимость дальнейшей разработки информативных методов оценки изменений типа вегетативного тонуса с максимально быстрым получением информации (Флеров Е.В. с соавт., 2004).

До настоящего времени не исследовано влияние анестетиков с симпатоми-метическими и ваготоническими свойствами на нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и течение анестезии при различных вариантах вегетативного гомеостаза. Поэтому поиск способов анестезии, обеспечивающих эффективную нейровегетативную и гемодинамическую стабильность при крат-

косрочных вмешательствах в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса, является актуальной проблемой.

Цель исследования. Повышение эффективности внутривенной анестезии на основе мидазолама и фентанила с учетом изменения вегетативного баланса у больных при амбулаторных эндоскопических вмешательствах.

Задачи исследования:

1. Оценить соответствие типа вегетативного тонуса, определенного методами статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо, у больных в преднаркозном периоде при эндоскопических вмешательствах.

2. Выявить наиболее значимые показатели статистического, спектрального анализа и индекса Кердо, влияющие на определение типа вегетативного тонуса.

3. Предложить интегративную математическую модель с учетом значимости показателей сравниваемых методов для оценки типа вегетативного тонуса у данной категории больных.

4. Создать комплекс программного обеспечения, позволяющий проводить мониторинг типа вегетативного тонуса в режиме реального времени.

5. Оценить влияние предлагаемых схем анестезиологического пособия на симпатовагусный баланс и основные гемодинамические показатели.

6. Оценить изменение уровня стресс-гормонов и восстановление когнитивных функций у больных с различными типами вегетативного тонуса при использовании различных схем анестезиологического пособия.

7. Предложить оптимальную схему внутривенного обезболивания на основе мидазолама и фентанила при различных типах исходного вегетативного статуса.

Научная новизна полученных результатов. Впервые проведена сравнительная оценка типа вегетативного тонуса, определенного методами статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо. На основе выявленных наиболее значимых показателей данных методов с применением дискриминант-ного анализа предложена интегративная математическая модель для оценки типа вегетативного тонуса.

Разработано программное обеспечение, позволяющее оценивать изменения вегетативного тонуса в режиме реального времени. Впервые изучены изменения вегетативного баланса, гемодинамических параметров, данных гормонального фона и времени восстановления когнитивных функций при различных схемах внутривенной анестезии у больных при проведении колоноскопии.

Впервые предложен алгоритм проведения внутривенной анестезии на основе мидазолама и фентанила с учетом индивидуального состояния вегетативного тонуса больного.

Практическая значимость полученных результатов. Разработанный программный комплекс позволяет оценивать изменение вегетативного тонуса в режиме реального времени одновременно статистическим и спектральным методами, расчетом индекса Кердо и при помощи интегративной модели.

Предложенные схемы анестезии обеспечивают симпатовагусную сбалансированность в области нормотонии, стабильность гемодинамики, адекватное восстановление психомоторных функций.

Предложенный алгоритм обеспечивает повышение эффективности и безопасности анестезии, снижение риска побочных действий анестетиков, достижение полной постнаркозной реабилитации при фиброколоноскопиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ показателей, характеризующих симпатикотонию, нормотонию или парасимпатикотонию, при использовании статистического, спектрального методов и расчета индекса Кердо выявляет высокую степень их несоответствия в определении типа вегетативного тонуса.

2. Программное обеспечение, разработанное на основе дискриминантного анализа наиболее значимых показателей примененных методов, позволяет регистрировать изменения вегетативного тонуса в режиме реального времени.

3. Внутривенная анестезия с учетом вегетативного эффекта используемых препаратов при различных типах вегетативного тонуса обеспечивает симпато-вагусное равновесие и гемодинамическую стабильность.

Внедрение в практику результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практическую работу стационара краткосрочного пребывания Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, отделения анестезиологии и реанимации Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы, а также в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава.

Апробация. Основные положения работы представлены на Первом международном Балтийском конгрессе анестезиологов и интенсивистов (Рига, 2005), общероссийской конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» (Москва, 2005), научно-практических конференциях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2005, 2007, 2008), VI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 работы, из них 3 — в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Издано пособие для врачей «Вегетативный тонус в амбулаторной анестезии». Зарегистрирована программа для ЭВМ «Оценка типа вегетативного тонуса в режиме реального времени» № 2009611775.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 153 источника, из них 74 русских и 79 иностранных.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично сформировал идеологию, задачи и обозначил последовательность программного комплекса для определения типа вегетативного тонуса в режиме on-line. Самостоятельно набирал клинический материал для исследования и выполнял все анестезиологические пособия. Осуществлял наблюдение за пациентами с момента поступления и до завершения вмешательства с ведением документации и

выполнением необходимых анализов, а также обобщил и статистически обрабо-' тал полученные результаты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Все пациенты из стационара краткосрочного пребывания Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра (ИОККДЦ) с 2001 по 2008 годы оформляли информированное согласие. Исследование проводили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).

Группы клинических наблюдений

Дизайн исследования. Первый этап (100 наблюдений) - сравнение методов оценки типа вегетативного тонуса и разработка интегративной модели. Второй этап (100 наблюдений) - качественная оценка работоспособности предложенной модели. Третий этап (105 наблюдений) - моделирование внутривенной анестезии в зависимости от типа вегетативного тонуса.

Критерии включения в исследование:

- выполнение фиброколоноскопии в ИОККДЦ по поводу патологии желудочно-кишечного тракта;

- возраст - старше 16 лет.

Критерии исключения из исследования:

- патология сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма, ишемическая болезнь сердца, искусственный водитель ритма, пороки сердца);

- прием сердечно-сосудистых препаратов;

- анемия с уровнем гемоглобина < 80 г/л.

На первом этапе исследования проведена оценка типа вегетативного тонуса (ТВТ) у 100 больных, из которых было 22 мужчины и 78 женщин в возрасте 18-76 (54 ±12) лет. На втором этапе в группу наблюдения вошло 100 человек в возрасте 19-78 (55 ±11) лет. Третий этап исследования проведен на основе анализа резуль-

татов обследования и лечения 105 (15 мужчин и 90 женщин) больных, подвергавшихся амбулаторным эндоскопическим вмешательствам (колоноскопия) по поводу заболеваний толстого кишечника. Средний возраст больных составил 55 ± 13,1 лет (18-80 лет).

Распределение пациентов в зависимости от проведенных вмешательств и нозологических форм пациенты представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от диагноза

Диагноз Количество больных %

Дивертикулярная болезнь толстой кишки 19 18

Болезнь Крона 4 4

Неспецифический язвенный колит 5 5

Катаральный колит 29 28

Постлучевой язвенный колит 2 2

Полип сигмовидной кишки 16 15

Полип прямой кишки 21 20

Без патологии 9 18

Всего 105 100

Оценка вегетативного баланса и гемодинамического профиля осуществлялась на трех этапах исследования: 1 этап - до введения препаратов для анестезии (исходный); 2 этап - после введения препаратов для анестезии, период оценки антиноцицептивной защиты (болевой); 3 этап - окончание процедуры, восстановление сознания (постнаркозный).

В зависимости от исходного типа вегетативного тонуса все пациенты были разделены на три группы: в первую группу вошли больные, у которых преобладающий ТВТ на исходном этапе определялся как нормотония, во второй группе были пациенты с симпатотоническим ТВТ, и третья группа характеризовалось исходной парасимпатикотонией.

В каждой группе в зависимости от использованных комбинаций дормику-ма, фентанила и кетамина, отличающихся вводимой дозой препаратов, все пациенты были разделены на три подгруппы:

1. Схема 1 -мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг.

2. Схема 2 - мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 2 мкг/кг.

9

3. Схема 3 - мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг + кетамин 0,5 мг/кг.

Группы больных с различными схемами анестезии были сформированы «слепым методом», рандомизированы. Возраст в группах пациентов существенных отличий не имел. Распределение больных по группам с использованием различных схем анестезии представлено в таблице 2.

Для каждой группы были определены значения ЧСС, АД сист., АД диаст. Соотношение исходного типа вегетативного тонуса с гемодинамическими параметрами представлено в таблице 3.

Таблица 2. Распределение больных по группам

Группа 1 группа (нормотония) 2 группа (симпатикотония) 3 группа (парасимпатикотония)

Схема 1 2 3 1 2 1 3

Кол-во 6-х 14 8 10 16 20 19 18

Пол М 2 1 1 3 3 2 3

Ж 12 7 9 13 17 17 15

Возраст (лет) 58 ± 9,3 52 ±13 43 ±15* 51 ±14 55 ± 16 55 ±13 59 ±11

Возраст в группах 52 ± 14 53 ±13 58 ±13

Примечание: * -р < 0,05, между 3-й и 1-й + 2-й подгруппами; во всех остальных случаях межгруппового сравнения р > 0,05.

Таблица 3. Исходные гемодинамические показатели в сравниваемых группах

Параметры 1 группа (п = 32) (нормотония) 2 группа (л = 36) (симпатикотония) 3 группа (л = 37) (парасимпатикотония)

АД сист. (мм рт. ст.) 139 ±22 125 ±17 150 ±22

АД диаст. (мм рт. ст.) 75 ±14 69 ±9 78 ±15*

ЧСС (уд./мин.) 95 ±8 106 ±9 86 ±18

Примечание: * -р> 0,05 между группами нормотонии и парасимпатикотонии; во всех остальных случаях межгруппового сравненияр < 0,05.

Методы мониторинга гемодинамических показателей и симпатовагусных взаимоотношений

Всем пациентам выполнялась вариационная кардиоинтервалометрия. Использовался кардиомонитор для записи сердечного ритма «НеаЛБешс» производства НПП «Живые системы». Исследовалось одиннадцать параметров статистического анализа, четыре гемодинамических показателя, три показателя спек-

трального анализа при непрерывном вейвлет-преобразовании. ТВТ в каждой группе был определён на 3743 ±818 интервалах по 18 показателям.

Полученные ряды данных после нормализации использовались в построении уравнения по типу линейной дискриминантной функции (ЛДФ) F.

Лабораторные методы исследования Оценка гуморальной реакции гипоталямо-гипофизарной системы на факторы операционного стресса и фармакологическое воздействие проводилась по концентрации АКТГ и кортизола в крови. Забор крови осуществляли до вмешательства в наиболее травматичный момент манипуляции (2-й этап) и через 2 часа после её окончания. Исследование психомоторных функций выполнялось на компьютерном тест-тренажёре Сивицкого.

Методы статистической обработки результатов Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы «Statistica 6.0». Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с использованием тестов Колмогорова-Смирнова. Определение значимости различий при нормальном распределении выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, данные приводились как среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение (M ± а). При ненормальном распределении данных значимость различий количественных показателей в независимых группах определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни (pu), в зависимых (связанных) группах применяли критерий Вилкоксона (pw). В тексте данные представляли как медиану и 25-75% границы интерквартильного отрезка. Для создания модели оценки ТВТ использован дискриминантный и канонический дискриминантный анализ. За уровень статистической значимости принятр < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мониторинг вегетативного тонуса в преднаркозном периоде

Определение типа вегетативного тонуса на исходном этапе было осуществлено у 105 пациентов до введения лекарственных препаратов тремя общеприня-

тыми методами статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо (таблица 4).

Таблица 4. Тип вегетативного тонуса больных, определенный тремя методами

Тип тонуса Статистиче метод !СКИЙ Спектрометрия Индекс Кердо

Кол-во 6-х % Кол-во б-х % Кол-во 6-х %

Симпатикотония 19 18 19 18 15 14

Нормотония 39 37 8 8 80 76

Парасимпатикотония 47 45 78 74 10 10

Всего 105 100 105 100 105 100

Выявлено, что на основании одних и тех же исходных данных отмечаются несоответствия в интерпретации полученных результатов, достигающие 90 %. Для сопоставительного анализа использованы случаи, где тип тонуса, определенный методами статистического преобразования, совпадал с волновой структурой ритма и индексом Кердо.

Для построения математической модели были получены коэффициенты для всех показателей оцениваемых методов, используемых в расчетных формулах, путем дискриминантного анализа. Наиболее значимыми показателями статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо, определяющими тип вегетативного тонуса при построении математической модели, являются: НРпогт (х,); и/ОТ (х2); АД сист. (х3); АД диаст. (Х4); АД ср. (х5); о (х6); Ех (х7); Ая (х8); АМо (х9); М (хю); СУ (хц); ЧСС (х|2); Мо (х^); макс, (хн); мин. (х)5); ИН (х^).

Прогностические значения Р| (нормотония), Р2 (симпатикотония) и Из (па-расимпатикотония) определялись по формулам:

Р, = -9,51 + 0,25 х х, - 0,05 х х2 + 3,98 х х3 + 0,42 х Х4 - 2,56 х х5 + 0,87 х Хб -- 0,3 х х7 + 0,64 х \8 + 0,63 х х9 + 37,44 х х,0 - 8,89 х х„ + 27,55 х х12 + 2,97 х хп+ + 1,43 хх,4-43,13 х х15-3,2 хХ)6; Р2 = -7,98 + 1,49 х х, + 1,02 х Х2 - 7,15 х х3 + 5,27 х Х4 - 6,7 х Х5 + 3,78 х ^ +0,87 х х? + + 1,42 х х„ - 2,55 х х, - 32,27 х хю+0,2 х х„ - 26,32 х х,2 - 5,36 х х,з - 5,47 х Х|4+ + 29,31 хХи + 7,45 хХ|6;

Р3 =-25,57 - 2,78 х х, - 1,87 х х2 + 12,68 х х3 - 9,77 х х4+ 12,69 х х5 - 7,09 х х« -- 1,57 х х7- 2,7 х ха+4,62 х х9+ 54,66 х х№+0,78 х х„ +44,97 х х12 + 9,51 х х,3 + + 9,91 х х14~ 48,47 хх15-13,32 хХ|6.

Установлено, что при абсолютной величине Р] больше абсолютной величины Р2 и Рз прогнозируется высокая вероятность нормотонии, при Р2 больше Р[ и Рз - симпатикотонии, а при Р3 больше Р2и р1 - парасимпатикотонии.

Решение диагностической задачи для оценки ТВТ более эффективно при дополнительном использовании канонической линейной дискриминантной функции (КЛДФ), которая позволяет демонстрировать изменения типов тонуса графически — в системе координат.

------- .: ...............

Омв'З Л'" ''у*. С»«« й/т* -

ил л..! -л х "л * ■■■> &• / а * • «I« • чI

ДЧ1 . 1й . * г у £ Е 5 ЙС 3 _• д-|

* 7ЬЬ _

[ ' АД с ИСТ..... АДшцст......"дд '.г......"ЧС'; 1

цзрмсяоюч Г.;

гаиастгальотмсы ■ Быьнзй |

Ост**"»«*

Г

1 / / МП.,«!,,».« Л^-./И«" / ^"-Э« ¿Ч***"/^М) ' ' " I

ГОТ»

¿"»■■I <-) а и-;»»»-| ; -I я '»-»

г

Рисунок 1. Работа программы на 120 КИ.

На основании полученных данных нами разработана программа для ЭВМ «Оценка типа вегетативного тонуса в режиме реального времени», которая позволяет оценивать тип вегетативного тонуса методами линейного дискрими-нантного анализа, данных гемодинамики, вейвлет-преобразования и статистического анализа сердечного ритма на основе исследования 100 кардиоинтерва-лов. Кроме оценки типа вегетативного тонуса, в программе предусмотрено по-

строение канонических оценок для демонстрации его изменений в системе координат в режиме реального времени в программе Microsoft® Office Excel с непосредственным выведением показателей на монитор компьютера как до, так и во время анестезиологического пособия (рисунок 1). Зарегистрирована программа для ЭВМ «Оценка типа вегетативного тонуса в режиме реального времени» № 2009611775. Подана заявка на изобретение.

Проведена сравнительная оценка предложенной модели с вышеобозначенны-ми методами на дополнительной выборке больных (100 наблюдений) с аналогичной патологией желудочно-кишечного тракта. Было выявлено, что совпадение полученных данных предлагаемой модели с результатами по определению типа вегетативного тонуса, полученными при использовании спектрометрии, на основе вейвлет-преобразования составило 66,1 %, при статистическом анализе - 74,6 %, при расчете индекса Кердо - 22 %. Дополнительно выполнен аналогичный анализ сопоставимости результатов всех методов на исходной группе пациентов, при котором получены следующие проценты соответствия: для статистического анализа - 74 %, для спектрального анализа - 46 %, для индекса Кердо - 44 %.

Моделирование анестезиологического пособия при различных типах вегетативного тонуса у амбулаторных больных

Гемодинамика и симпатовагусные взаимоотношения при используемых схемах амбулаторной анестезии были прослежены у больных с различным вегетативным тонусом.

У больных с исходной нормотонией было выявлено, что анестезия с применением схемы 1 практически не изменяет симпатовагусные взаимоотношения. Применение схемы 2 направляет вегетативный баланс в сторону парасимпатикотонии, а применение схемы 3 - в сторону симпатикотонии. Оценка гемодинамического профиля при нормотонии выявила его стабильность на всех этапах исследования. Однако выявленные тенденции изменения тонуса приводят к необходимости использования схемы анестезии с учётом не только типа тонуса, но и исходных значений АД сист. При исходных нормальных значениях АД сист. максимальная стабильность гемодинамики будет прослеживаться при использовании первой схемы. При

повышенном АД сист. стабильность гемодинамики наблюдается при использовании второй схемы, а при пониженном АД сист. - третьей схемы анестезии.

На следующем этапе исследования оценивалось изменение вегетативного баланса и гемодинамики у больных с исходной симпатикотонией при первой и второй схемах обезболивания. Было выявлено, что анестезия с применением мидазолама в дозе 0,1 мг/кг + фентанила в дозе 1 мкг/кг (схема 1) изменяет сим-патовагусные взаимоотношения в сторону нормотонии. Применение схемы 2 (мидазолам в дозе 0,1 мг/кг + фентанил в дозе 2 мкг/кг) также сдвигает вегетативный баланс в сторону нормотонии, однако при увеличении дозы фентанила прослеживается тенденция изменения ТВТ в сторону парасимпатикотонии.

Оценка гемодинамики при использовании первой схемы выгодно отличается своей стабильностью и целесообразна при нормальном либо несколько сниженном АД сист. При второй схеме отмечается снижение АД сист. на конечном этапе исследования, что связано с высокой дозой фентанила, и это предполагает использование данной схемы у больных с высоким АД сист.

Изменение вегетативного баланса и гемодинамики у больных с парасимпа-тикотонией при исследуемых схемах обезболивания показало, что анестезия с применением мидазолама в дозе 0,1 мг/кг + фентанила в дозе 1 мкг/кг (схема 1) не изменяет симпатовагусные взаимоотношения. Схема 3 (мидазолам в дозе 0,1 мг/кг + фентанил в дозе 1 мкг/кг + кетамин в дозе 0,5 мг/кг) продемонстрировала смещение вегетативного баланса в сторону нормотонии. При парасимпатикотонии и сниженном АД сист. на исходном этапе применение третьей схемы обезболивания обеспечивает гемодинамическую стабильность и нормализует симпатовагусный баланс. Для пациентов с нормальным и повышенным АД сист. может быть рекомендована первая схема анестезии.

Результаты исследований кортизола и АКТГ в плазме крови перед манипуляцией показали, что при использованных методах анестезии и в процессе обезболивания статистически значимых различий нет. Концентрация гормонов во всех случаях находилась в пределах физиологических значений. Оценка исходного состояния когнитивных функций при исследуемых схемах анестезии ста-

тистически достоверных различий не выявила. Через 3 часа после анестезии показатели работы с таблицей Шульта на тест-тренажёре Сивицкого (1999) не восстановились до исходных значений, оставаясь увеличенными только при схеме с использованием кетамина.

Все использованные схемы анестезии при амбулаторных эндоскопических манипуляциях позволяют адекватно блокировать гуморальные стрессовые реакции при использовании тактики учета индивидуальной исходной вегетативной реактивности и предотвращают развитие клинически значимых нейровеге-тативных и гемодинамических сдвигов. Выделение перед манипуляцией больных с различными типами вегетативного тонуса и выбор схемы анестезии в зависимости от индивидуальной вегетативной реактивности и вегетотропных свойств анестетиков позволяет моделировать оптимальный симпатовагусный баланс и избегать гемодинамических нарушений. Изучение и анализ изменений тонуса вегетативной нервной системы позволили нам разработать следующий алгоритм анестезиологического пособия с учетом исходного вегетативного тонуса и гемодинамических показателей (рисунок 2).

Нормотония

Схема 11

(110-139 мм рт. 1-'

АД сист.

, (< 110 мм рт. стО J

АД сист. (>139 ммрт.

Схема 3

АДсиет- , |—"(Схема2] . СТ.) } 1-'

АД сист. (110-139 мм рт.

Симпатикотония

' АД сист. » (< 110 мм рт. ст.) I

Схема 1

АД сист. (> 139 мм рт. ст.)

—►( Схема 21

АД сист. (110-139

—> Парасимпатикотония

-139 ммрт. ГУ/-Щ сист. ¡/^

Схема 1

АД I

I _(>_1 35_мм рт. ст.) I

АД сист. ! (<\Л0мм рт. ст.) )

Схема 31

Рисунок 2. Алгоритм проведения внутривенной анестезии с учетом исходного типа тонуса и артериального давления.

выводы

Сравнение используемых методов показывает их несоответствие, достигающее 90 %. Симпатикотония, определенная при помощи статистического анализа, подтверждается при непрерывном вейвлет-преобразовании в 100 %, а при расчете индекса Кердо - только в 79 % случаев. Нормотония, определенная при помощи индекса Кердо, подтвердилась при спектральном анализе в 10 %, а при статистическом анализе - в 49 % случаев; парасимпатикотония, определенная при помощи спектрального анализа, подтвердилась при расчете индекса Кердо в 13 %, а при статистическом анализе - в 60 % клинических случаев.

2. Наиболее значимыми показателями статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо, определяющими тип вегетативного тонуса при построении математической модели, являются: НРпогт (х|); ЬР/НБ' (х2); АД сист. (х3); АД диаст. (Х4); АД ср. (х5); о (х6); Ех (х7); Аб (х8); АМо (х9); М (х10); СУ (хц); ЧСС (хп); Мо (х|3); макс. (Х|4); мин. (х(5); ИН (Х1б).

3. Прогностические значения Р] (нормотония), Р2 (симпатикотония) и Р3 (парасимпатикотония) определялись по формулам:

^ = -9,51 + 0,25 х х, - 0,05 х х2 + 3,98 х х3 + 0,42 хтц- 2,56 х х5 + 0,87 х хв --0,3 х х7 + 0,64 х х8 + 0,63 х х9+ 37,44 х хю- 8,89 х х„ + 27,55 х х,2 + 2,97 х х13 + + 1,43 х хн-43,13 х Х(5-3,2 х Х)6; Г2 = —7,98 + 1,49 хх, +1,02 х х2-7,15 х х3 + 5,27 х х4-6,7 х х5 + 3,78 х хв+0,87 х х? + + 1,42 х х8 - 2,55 х х9 - 32,27 х хт+0,2 х хи - 26,32 х Х|2 - 5,36 х х,3 _ 5,47 х х,4 + + 29,31 х X] 5+7,45 х х)б; Г3 = -25,57 - 2,78 * х, - 1,87 * х2 + 12,68 х Хз - 9,77 х Х4 + 12,69 х х5 - 7,09 х ^ -- 1,57 х Х7-2,7 х х8+4,62 х х9+54,66 х хю + 0,78 х Хц+44,97 х х]2+9,51 х х,3 + + 9,91 х хм-48,47 ХХ15-13,32 хХ16.

При абсолютной величине Р] больше абсолютных величин ?2 и Бз прогнозируется высокая вероятность нормотонии, при Р2 больше р1 и Бз - симпатико-тонии, при Р3 больше Р2 и Р] - парасимпатикотонии.

4. Созданный программный комплекс позволяет оценивать изменения вегетативного тонуса предлагаемым способом и методами статистического, спек-

17

трального анализа, расчета индекса Кердо в режиме реального времени с непосредственным выведением на монитор компьютера как до, так и во время анестезиологического пособия.

5. Выделение перед манипуляцией больных с различными типами вегетативного тонуса и выбор схемы анестезии в зависимости от индивидуальной вегетативной реактивности и вегетотропных свойств анестетиков позволяет моделировать оптимальный симпатовагусный баланс и избегать гемодинамических нарушений.

6. Уровень кортизола и АКТГ при использованных схемах анестезии в плазме крови не имел существенных различий, как и восстановление когнитивных функций в период постнаркозной реабилитации, кроме схемы с применением кетамина.

7. Применение предложенных комбинаций анестетиков в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса позволяет оптимизировать течение анестезии, достичь симпатовагусного баланса по типу нормотониии и обеспечить гемодинамическую стабильность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки типа вегетативного тонуса целесообразно использовать комплекс методов статистического, спектрального анализа, расчета индекса Кердо либо их координированную модель.

2. Оценка типа вегетативного тонуса должна проводиться не только непосредственно перед анестезией, но и во время её проведения для её оценки в динамике при возможном пролонгировании вмешательства и анестезиологического пособия.

3. Для выбора конкретной схемы анестезиологического пособия необходима комплексная оценка как вегетативного тонуса на исходном этапе, так и гемодинамических показателей.

4. Препараты для анестезии вводятся до манипуляции после оценки симпатовагусного баланса и гемодинамического профиля в следующей последова-

тельности: мидазолам, фентанил, кетамин - при парасимпатикотоническом типе вегетативного тонуса и сниженном или нормальном систолическом АД.

5. При нормотоническом типе вегетативного тонуса и нормальном АД сист. рекомендуется использование схемы: мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг; при повышенном АД сист. - мидазолам ОД мг/кг + фентанил 2 мкг/кг; при сниженном АД сист - мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг + кетамин 0,5 мг/кг.

6. При симпатическом типе вегетативного тонуса и нормальном или пониженном АД сист. целесообразно использование мидазолама в дозе 0,1 мг/кг и фентанила в дозе 1 мкг/кг, а при повышенным АД сист. - мидазолама 0,1 мг/кг и фентанила 2 мкг/кг.

7. При парасимпатикотонии применение мидазолама в дозе 0,1 мг/кг, фентанила в дозе 1 мкг/кг обеспечивает гемодинамическую стабильность и нормализует симпатовагусный баланс у больных с нормальным или повышенным АД сист., а для больных со сниженным АД сист. рекомендуется схема анестезии: мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг и кетамин в дозе 0,5 мг/кг.

8. Время полного восстановления когнитивных функций при внутривенной анестезии с использованием кетамина превышает три часа, что приводит к необходимости сопровождения больных при выписке их из стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анестезиологическое обеспечение при фиброколоноскопиях в амбулаторных условиях / A.C. Стариков, A.A. Владимирова, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2001. - С. 38.

2. Первый опыт работы анестезиологической службы Иркутского областного диагностического центра / A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2001. — С. 12.

3. Применение буторфанол-тартрата при эндоскопической ультрасоногра-фии в амбулаторных условиях / A.C. Стариков, В.Г. Неустроев, В.Е. Емельянов,

СР ГТпЛ1ЛГ»птиг Т/Т 1} V >1 л m iiiiTTTATiti // Л г^гч тг\ TT г TT г ta п/\ттмплт т TiTT-T</->TTnTiriTfnîr ««nwn

.iv. lAj/wiwu <A<iif и riKijaiiDnoiw ouiipu^oi nnictiwnonuii itpa-

пии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2001. - С. 41.

4. Вегетативный гомеостаз при анестезии рекофолом / A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий [и др.] // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2002. - С. 26.

5. Компьютерная диагностика адекватности постнаркозного восстановления психомоторных функций при анестезии в амбулаторных условиях /

A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий [и др.] // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2002. - С. 56.

6. Сравнительная оценка анальгетической активности фентанила и ксе-фокама при амбулаторной анестезии у пациентов с хроническими заболеваниями печени / A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий [и др.] // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2002. - С. 19.

7. Анализ анальгезии фентанилом и трамадолом при ретроградной холан-гиопанкреатографии / A.C. Стариков, C.B. Прокопчук, А.П. Каретников,

B.Е. Емельянов, И.В. Хмельницкий // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2003. - С. 37.

8. Определение временной зависимости восстановления психомоторных функций с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков при пункции паренхиматозных органов / A.C. Стариков, C.B. Прокопчук, А.П. Каретников, В.Е. Емельянов, И.В. Хмельницкий // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2003. - С. 44.

9. Опыт пероралыюго применения мидазолама у детей младшего возраста в амбулаторных условиях / A.C. Стариков, C.B. Прокопчук, А.П. Каретников, В.Е. Емельянов, И.В. Хмельницкий // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2003. - С. 34.

10. Применение вариационной кардиоинтервалографии для оптимизации анестезиологического пособия в хирургии одного дня / В.И. Горбачев, В.Е. Емельянов, A.C. Стариков, С.П. Чикотеев, И.В. Хмельницкий // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 5. - С. 41-44.

11. Сравнительный анализ методик анестезии на основе рекофола и кета-мина при фиброколоноскопиях в амбулаторных условиях / А.С. Стариков, А.В. Одареев, С.В. Прокопчук, А.П. Каретников, И.В. Хмельницкий // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск,

2004.-С. 54.

12. Hmelnickiy I. Evaluation of anaesthesia adequacy by means of pulse variability analysis method /1. Hmelnickiy, V. Gorbachev // Proceedings of the Latvian academy of sciences. - Riga, 2005. - Vol. 59. - № 5. - P. 211.

13. Hmelnickiy I. Evaluation of anaesthesia adequacy by means of pulse variability analysis method / I. Hmelnickiy, V. Gorbachev // 1st International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care. - Latvia, Riga, 2005. - P. 30.

14. Рекофол - препарат выбора в амбулаторных условиях / А.С. Стариков, А.П. Каретников, А.В. Одареев, С.В. Прокопчук, И.В. Хмельницкий // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : мат. ежегодной конференции ДиаМА. - Тула, 2005. - С. 209-210.

15. Современные анестетики в амбулаторной практике у детей / А.С. Стариков, А.П. Каретников, А.В. Одареев, С.В. Прокопчук, И.В. Хмельницкий // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : мат. ежегодной конференция ДиаМА. - Тула,

2005.-С. 210-211.

16. Сравнительная оценка опиатной и неопиатной анестезии в амбулаторной практике у пациентов с хроническими заболеваниями печени /

A.С. Стариков, А.П. Каретников, А.В. Одареев, С.В. Прокопчук, И.В. Хмельницкий // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : мат. ежегодной конференции ДиаМА. - Тула,

2005.-С. 211-213.

17. Хмельницкий И.В. Оценка адекватности анестезиологического пособия с помощью анализа вариабельности сердечного ритма в амбулаторных условиях / И.В. Хмельницкий, В.И. Горбачёв // Материалы III съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. - СПб., 2005. - С. 166-167.

18. Кардиоинтервалография в оптимизации анестезиологического обеспечения краткосрочных хирургических вмешательств / В.И. Горбачев,

B.Е. Емельянов, И.В. Хмельницкий [и др.] // Вестник интенсивной терапии. -

2006,-№5.-С. 95-98.

19. Горбачев В.И. Вегетативный тонус в амбулаторной анестезиологии: Пособие для врачей / В.И. Горбачев, И.В. Хмельницкий. - Иркутск: ГИУВ, 2008. - 32 с,

20. Способ динамического контроля вегетативного тонуса / В.И. Горбачев, И.В. Хмельницкий [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 4. -С. 32-35.

21. Хмельницкий И.В. Дискриминантный анализ в оценке вегетативного тонуса / И.В. Хмельницкий, A.B. Дац II Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркут. ГИУВа / Иркут. гос. ин-т усоверш. врачей. - Иркутск, 2008. — С. 225-227.

22. Хмельницкий И.В. Использование канонической переменной для мониторинга вегетативного тонуса / И.В. Хмельницкий, A.B. Маньков // Актуальные проблемы клинической медицины: материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркут. ГИУВа / Иркут. гос. ин-т усоверш. врачей. - Иркутск, 2008. -С. 227-228.

23. Хмельницкий И.В. Моделирование тотальной внутривенной анестезии по исходным индивидуальным параметрам пациента / И.В. Хмельницкий // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: мат. VI межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 151-153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АД диаст. - артериальное давление диастолическое

АД сист. - артериальное давление систолическое

АД ср. - артериальное давление среднее

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АМо - амплитуда моды

вне - вегетативная нервная система

ИОККДЦ - Иркутский областной клинический консультативно-

диагностический центр

ин - индекс напряжения

КЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция

ки - кардиоинтервал

ЛДФ - линейная дискриминантная функция

макс. - максимальный кардиоинтервал

мин. - минимальный кардиоинтервал

М - математическое ожидание

Мо - мода

ТВТ - тип вегетативного тонуса

ЧСС - частота сердечных сокращений

As - коэффициент ассиметрии

CV - коэффициент вариации

Ex - эксцесс

LHnorm - нормализованная мощность низких частот

LF - низкие частоты

HFnomn - нормализованная мощность высоких частот

HF - высокие частоты

Подписано в печать 24.03.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84'/16-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 086-09.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность. Форма работы анестезиологической службы в амбулаторных условиях имеет определённые отличия, которые в основном касаются строгих временных ограничений. Новые фармакологические препараты короткой продолжительности действия позволяют осуществить перевод пациента из операционной в общую палату, что дает для лечебного учреждения прямой финансово-экономический эффект (Сахнов С.Н. с соавт., 2004; Коробов В.В. с соавт., 2008; Лихванцев В.В. с соавт., 2008). Для анестезиолога является приоритетом выбор метода, который обеспечивает быстрое засыпание и пробуждение, восстановление сознания и психомоторного статуса, связанного со способностью больного к самостоятельному передвижению уже через несколько часов после анестезиологического пособия (Болыпедво-ров Р.В. с соавт., 2008).

Адекватность компенсаторных реакций на операционную травму и фармакологическую агрессию обеспечивается моделирующим воздействием вегетативной нервной системы (ВНС). Вегетативная дисфункция или несбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС могут привести к срыву адаптации в ответ на хирургическую травму с развитием гемодинамических сдвигов и к постнаркозным осложнениям (Емельянов В.Е., 2005).

Большой практический интерес представляет изучение влияния медикаментозных средств на состояние вегетативной нервной системы во время анестезии для её оптимизации в амбулаторных условиях (Калакутский Л.И., 1999; Бояркин М.В., 2003). Известно, что стимуляция симпатической нервной системы приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений, скорости проведения возбуждения по проводящей системе сердца, повышению артериального давления, а также вызывает дилатацию сосудов сердца и вазоконстрикцию сосудов других органов. Стимуляция парасимпатической нервной системы проявляется обратными эффектами биомеханики сердца (Баев-ский P.M., 1984). Превышение или дефицит применяемых доз препаратов для наркоза создает условия для нарушения вегетативной регуляции, что в свою очередь проявляется в постнаркозных осложнениях (Емельянов В.Е., 2005; Никитина Е.В. с соавт., 2008; Neukirchen М., 2008).

В настоящее время для амбулаторной внутривенной анестезии активно используются схемы с базовым гипнотиком мидазоламом и включением фен-танила, а при необходимости - кетамина (Ruff R., 1990). Мидазолам способствует активации симпатовагусного влияния. Введение фентанила вызывае1 опиатозависимую брадикардию, которая обусловлена центральной стимуляцией вагуса, влиянием на проводящую систему сердца и угнетением симпатической активности ВНС. Кетамин относится к категории препаратов, отличающихся комплексом эффектов: гипнотического, анальгетического и ампе-стического. Данные препараты оказывают разнонаправленное действие на вегетативную нервную систему и могут изменять симпатовагусный баланс, приводя к гемодинамическим нарушениям. При своевременной регистрации вида тонуса может осуществляться индивидуальный подбор комбинации и дозы требуемых препаратов с учетом конкретной клинической ситуации (Калаку!-ский Л.И., 1999; Сухотин С.К. с соавт., 2004).

В настоящее время для оценки типа вегетативного тонуса используется метод статистического и спектрального анализа, основанный на расчете частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) (Кулев А.Г., 2006; Синкевич Д.А., 2009). Однако активность симпатического и парасимпатического отделов ВЫС, определённая разными методами, порой носит взаимоисключающий характер и оценивается только ретроспективно. Данный факт указывает на необходимость дальнейшей разработки информативных методов оценки изменений типа вегетативного тонуса с максимально быстрым получением информации (Флеров Е.В. с соавт., 2004).

До настоящего времени не исследовано влияние анестетиков с симпато-миметическими и ваготоническими свойствами на нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и течение анестезии при различных вариантах вегетативного гомеостаза. Поэтому поиск способов анестезии, обеспечивающих эффективную нейровегетативную и гемодинамическую стабильность при краткосрочных вмешательствах в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса, является актуальной проблемой.

Цель исследования. Повышение эффективности внутривенной анестезии на основе мидазолама и фентанила с учетом изменения вегетативного баланса у больных при амбулаторных эндоскопических вмешательствах.

Задачи исследования:

1. Оценить соответствие типа вегетативного тонуса, определенного методами статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо, у больных в преднаркозном периоде при эндоскопических вмешательствах.

2. Выявить наиболее значимые показатели статистического, спектрального анализа и индекса Кердо, влияющие на определение типа вегетативного тонуса.

3. Предложить интегративпую математическую модель с учетом значимости показателей сравниваемых методов для оценки типа вегетативного тонуса у данной категории больных. 4. Создать комплекс программного обеспечения, позволяющий проводить мониторинг типа вегетативного тонуса в режиме реального времени. 5. Оценить влияние предлагаемых схем анестезиологического пособия па симпатовагусный баланс и основные гемодинамические показатели.

6. Оценить изменение уровня стресс-гормонов и восстановление когнитивных функций у больных с различными типами вегетативного тонуса при использовании различных схем анестезиологического пособия.

7. Предложить оптимальную схему внутривенного обезболивания па основе мидазолама и феитанила при различных типах исходного вегетативпо1 о статуса.

Научная новизна полученных результатов. Впервые проведена сравнительная оценка типа вегетативного тонуса, определенного методами статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо. На основе выявленных наиболее значимых показателей данных методов с применением дискри-минантпого анализа предложена интегративная математическая модель для оценки типа вегетативного тонуса.

Разработано программное обеспечение, позволяющее оценивать изменения вегетативного тонуса в режиме реального времени. Впервые изучены изменения вегетативного баланса, гемодинамических параметров, данных гормонального фона и времени восстановления когнитивных функций при различных схемах внутривенной анестезии у больных при проведении колопоскопии.

Впервые предложен алгоритм проведения внутривенной анестезии на основе мидазолама и фентанила с учетом индивидуального состояния вегетативного тонуса больного.

Практическая значимость полученных результатов. Разработанный программный комплекс позволяет оценивать изменение вегетативного тонуса в режиме реального времени одновременно статистическим и спектральным методами, расчетом индекса Кердо и при помощи интегративной модели.

Предложенные схемы анестезии обеспечивают симпатовагусную сбалансированность в области нормотонии, стабильность гемодинамики, адекватное восстановление психомоторных функций.

Предложенный алгоритм обеспечивает повышение эффективности и безопасности анестезии, снижение риска побочных действий анестетиков, достижение полной постнаркозной реабилитации при фиброколоноскопиях. л

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ показателей, характеризующих симпатикотонию, нормотонию или парасимпатикотонию, при использовании статистического, спектрального методов и расчета индекса Кердо выявляет высокую степень их несоответствия в определении типа вегетативного тонуса.

2. Программное обеспечение, разработанное на основе дискриминацию-го анализа наиболее значимых показателей примененных методов, позволяет регистрировать изменения вегетативного тонуса в режиме реального времени.

3. Внутривенная анестезия с учетом вегетативного эффекта используемых препаратов при различных типах вегетативного тонуса обеспечивает симпаювагусное равновесие и гемодинамическую стабильность.

Внедрение в практику результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практическую работу стационара краткосрочного пребывания Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, отделения анестезиологии и реанимации Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы, а также в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава.

Апробация. Основные положения работы представлены на Первом международном Балтийском конгрессе анестезиологов и интенсивистов (Рига, 2005), общероссийской конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии» (Москва, 2005), научно-практических конференциях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2005, 2007, 2008), VI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 работы, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Издано пособие для врачей «Вегетативный тонус в амбулаторной анестезии». Зарегистрирована программа для ЭВМ «Оценка типа вегетативного тонуса в режиме реального времени» № 2009611775.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 153 источника, из них 74 русских и 79 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Сравнение используемых методов показывает их несоответствие, достигающее 90 %. Симпатикотония, определенная при помощи статистического анализа, подтверждается при непрерывном вейвлет-преобразовании в 100 %, а при расчете индекса Кердо - только в 79 % случаев. Нормотония, определенная при помощи индекса Кердо, подтвердилась при спектральном анализе в 10%, а при статистическом анализе - в 49% случаев; парасимпатикотония, определенная при помощи спектрального анализа, подтвердилась при расчете индекса Кердо в 13 %, а при статистическом анализе - в 60 % клинических случаев.

2. Наиболее значимыми показателями статистического, спектрального анализа и расчета индекса Кердо, определяющими тип вегетативного тонуса при построении математической модели, являются: HFnorm (xi); LF/HF (х2); АД сист. (х3); АД диаст. (х4); АД ср. (х5); су (x6); Ex (х7); As (х8); АМо (х9); М (х|0); CV (хц); ЧСС (х12); Мо (х,3); макс. (х,4); мин. (х15); ИН (х16).

3. Прогностические значения F] (нормотония), F2 (симпатикотония) и F3 (парасимпатикотония) определялись по формулам:

Fi = -9,51 + 0,25 х х, - 0,05 х х2 + 3,98 х х3 + 0,42 х х4- 2,56 х х5 + 0,87 х Хб

- 0,3 х х7 + 0,64 х х8 + 0,63 х х9 + 37,44 х Хш - 8,89 х Хп + 27,55 х х12 + + 2,97 х xi3+ 1,43 х х,4-43,13 х х15-3,2 х х,6

F2 - -7,98 + 1,49 х х, + 1,02 х х2 - 7,15 х Хз + 5,27 х х4 - 6,7 х х5 + 3,78 х Хб + + 0,87 х х7 + 1,42 х х8 - 2,55 ч9 - 32,27 х Хю + 0,2 х Хц - 26,32 х Xi2

- 5,36 х х13 - 5,47 х х14 + 29,31 х Xl5 + 7,45 х х16

F3 =-25,57-2,78 х Xl - 1,87 х х2+ 12,68 х х3 - 9,77 х х4+ 12,69 х х5 - 7,09 х х6

- 1,57 х х7 - 2,7 х х8 + 4,62 х х9 + 54,66 х Хш + 0,78 х х„ + 44,97 х х,2 + + 9,51 х х13+9,91 х х14-48,47 х х,5- 13,32 х х,6.

При абсолютной величине Fi больше абсолютных величин F2 и F3 прогнозируется высокая вероятность пормотонии, при F2 больше Fi и F3 — симпатико-тонии, при F3 больше F2 и F] — парасимпатикотонии.

4. Созданный программный комплекс позволяет оценивать изменения вегетативного тонуса предлагаемым способом и методами статистического, спектрального анализа, расчета индекса Кердо в режиме реального времени с непосредственным выведением на монитор компьютера как до, так и во время анестезиологического пособия.

5. Выделение перед манипуляцией больных с различными типами вегетативного тонуса и выбор схемы анестезии в зависимости от индивидуальной вегетативной реактивности и вегетотропных свойств анестетиков позволяет моделировать оптимальный симпатовагусный баланс и избегать гемодинамических нарушений.

6. Уровень кортизола и АКТГ при использованных схемах анестезии в плазме крови пе имел существенных различий, как и восстановление когнитивных функций в период постпаркозной реабилитации, кроме схемы с применением кетамипа.

7. Применение предложенных комбинаций анестетиков в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса позволяет оптимизировать течение анестезии, достичь симпатовагусного баланса по типу пормотониии и обеспечить гемодииамическую стабильность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки типа вегетативного тонуса целесообразно использовать комплекс методов статистического, спектрального анализа, расчета индекса Кердо либо их координированную модель.

2. Оценка типа вегетативного тонуса должна проводиться не только непосредственно перед анестезией, по и во время её проведения для её оценки в динамике при возможном пролонгировании вмешательства и анестезиологического пособия.

3. Для выбора конкретной схемы анестезиологического пособия необходима комплексная оценка как вегетативного тонуса на исходном этапе, так и гемодипамических показателей.

4. Препараты для анестезии вводятся до манипуляции после оценки симпатовагусного баланса и гемодинамического профиля в следующей последовательности: мидазолам, фентаиил, кетамип — при' парасимпатикотониче-ском типе вегетативного тонуса и сниженном или нормальном систолическом АД.

5. При нормотоническом типе вегетативного тонуса и нормальном АД сист. рекомендуется использование схемы: мидазолам 0,1 мг/кг + фснтанил

1 мкг/кг; при повышенном АД сист. - мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил

2 мкг/кг; при сниженном АД сист - мидазолам 0,1 мг/кг + фептанил 1 мкг/кг + кетамин 0,5 мг/кг.

6. При симпатикотоническом типе вегетативного тонуса и нормальном или пониженном АД сист. целесообразно использование мидазолама в дозе 0,1 мг/кг и фентанила в дозе 1 мкг/кг, а при повышенным АД сист. — мидазолама 0,1 мг/кг и фентанила 2 мкг/кг.

7. При парасимпатикотонии применение мидазолама в дозе 0,1 мг/кг, фентанила в дозе 1 мкг/кг обеспечивает гемодинамическую стабильность и нормализует симпатовагусный баланс у больных с нормальным или повышенным АД сист., а для больных со сниженным АД сист. рекомендуется схема анестезии: мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг и кетамин в дозе 0,5 мг/кг.

8. Время полного восстановления когнитивных функций при внутривенной анестезии с использованием кетамина превышает три часа, что приводит к необходимости сопровождения больных при выписке их из стационара.