Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация общей анестезии при операциях на легких

На правах рукописи

ВАЩЕНКО Валерий Григорьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Женило В.М.

доктор медицинских наук, профессор Заболотских И.Б.

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Эстрин В.В.

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится ¡уИЛ/^ 2004 г. в /Учасов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан_4

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Грудная хирургия, её развитие, новые перспективы, новые технологии тесно связаны с развитием анестезиологии, её современными достижениями (Шаймуратов Н.М., 1999).

Среди факторов, обеспечивающих эффективную защиту адаптивных резервов организма, сохранность механизмов регуляции и взаимокомпенсации от воздействия хирургического лечения важную роль играет адекватный уровень аналгезии, амнезии и уровень вегетативной защиты (Шанин Ю.Н., 1998).

Хорошо известно, что боль до операции, во время операции и в остром периоде после операции является причиной целого ряда патологических эффектов, и прежде всего таких, как острая посттравматическая дыхательная недостаточность, задерживающая восстановление и выздоровление больного (Зильбер А.П., 1996).

Спорным остается вопрос о целесообразности использования некоторых модификаций, при которых вводную анестезию проводят барбитуратами, поскольку известно, что эти препараты вызывают выраженное угнетение сократительной способности миокарда и вазоплегию (Ковалев М.Г., 1998).

Из-за неконтролируемой продолжительности действия бензодиазепи-нов (диазепам), препятствующих восстановлению сознания, мышечного тонуса и эффективного дыхания, применение этих препаратов при резекции легких до настоящего времени ограничено (Геллер Э.А., 1995; Замятин М.Н., 1998).

Наряду с применением отдельных современных анестетиков с целью повышения качества общей анестезии при операциях на легких, ряд авторов предлагает различные комбинации, варианты общей анестезии и виды общего обезболивания, однако проблема по-прежнему остается нерешенной. На сегодняшний день не разработаны объективные критерии оценки уровня аналгезии и амнезии при хирургических операциях на легких, что затрудняет подбор индивидуальных доз тех или иных анестетиков, аналгетиков и других средств для наркоза, а соответственно и нивелирует побочные эффекты

рос. национальная]

БИБЛИОТЕКА j

, sntv$ i

общей анестезии. В этой связи представляет интерес изучение индивидуальной активности головного мозга методом вызванных потенциалов (ВП), компоненты которых отражают прохождение афферентного импульса по структурам ЦНС, что позволяет анализировать дозу препарата и уровень аналгезии и амнезии. Этой проблеме и посвящается данная научная работа.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является разработка оптимальных вариантов общей анестезии на основе применения объективных индивидуальных критериев оценки анестезиологического пособия при операциях на легких.

Для достижения поставленной цели сфомулироваы следующие задачи:

1. В клинических условиях исследовать методом ССВП эффективность развития уровня аналгезии в изучаемых вариантах наркоза при операциях на легких.

2. Исследовать механизм развития и уровень амнезии при различных вариантах общей анестезии при операциях на легких.

3. Оценить уровень адекватности общей анестезии с позиций состояния системной гемодинамики, вегетативной нервной системы и газового состава артериальной крови.

Научная новизна. В работе впервые проведен анализ результатов мониторинга ССВП и слуховых ВП у больных при операциях на легких на фоне различных вариантов наркоза. В результате проведенных исследований установлены объективные критерии оценки уровня глубины аналгезии и амнезии в динамике хирургического вмешательства с подбором индивидуальных доз анестетиков и аналгетиков.

Впервые установлено, что разрабатываемые варианты общей анестезии у больных вызывали торможение психического восприятия и амнезию, о чем свидетельствовало угнетение компонента акустического ВП N1 и исчезновение поздних компонентов и а также инверсия межполушарной асимметрии с преобладанием биоэлектрической активности справа.

Получены новые факты о том, что уровень амнезии более выражен у пациентов при использовании общей анестезии на основе клофелина, мида-золама, кетамина и НЛА.

В данной работе показано, что своевременный мониторинг различных компонентов общей анестезии (сон, амнезия, аналгезия), адекватная корригирующая, своевременная и опережающая инфузионно-трансфузионно-трансфузионная терапия на фоне ТВА позволяют обеспечить оптимальный уровень анестезиологического пособия при операциях на легких с высоким и очень высоким анестезиологическим риском.

Практическая значимость. Разработан метод оценки амнестического и седативного эффектов общей анестезии при операциях на легких с помощью регистрации длиннолатентных акустических вызванных потенциалов. Контроль биоэлектрической активности ЦНС методом АВП во время общей анестезии позволяет осуществить индивидуальный подход к назначению препаратов.

Результаты работы могут быть основой для разработки новых и совершенствования имеющихся вариантов комбинированного общего обезболивания для практического здравоохранения. На основании теоретических данных в клиническую практику внедрены два варианта комбинированной общей анестезии, обеспечивающих адекватную индивидуальную защиту пациентов от хирургической агрессии при оперативных вмешательствах различной травматичности на легких.

Внедрение результатов исследования. Методы оценки уровня анал-гезии, амнестического компонента общей анестезии, состояния сознания и предложенные варианты анестезии внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные варианты общей анестезии на всех этапах оперативных вмешательств на легких достоверно снижают амплитуду ССВП N19 - Р23 и увеличивают латентность компонентов и что свидетельствует о развитии адекватного уровня аналгезии.

2. Мониторинг длиннолатентных когнитивных акустических вызванных потенциалов является объективным методом оценки адекватности общей

анестезии при операциях на легких, и прежде всего - торможения психического восприятия и амнезии.

3. Критерием адекватного угнетения психического восприятия внешних событий является уменьшение амплитуды и исчезновение наиболее поздних компонентов АВП, в частности N2 и Рзоо, и подавление компонента Ni.

4. Мониторинг различных компонентов общей анестезии, адекватная корригирующая, своевременная и опережающая инфузинно-трансфузионная терапия на фоне ТВА позволяют обеспечить оптимальный уровень анестезиологического пособия при операциях на легких с высоким и очень высоким анестезиологическим риском.

Апробация работы. Отдельные положения работы были обсуждены на:

- 55 и 56 итоговых научных конференциях РостГМУ (2001,2002 гг.);

-1 и II съездах анестезиологов и реаниматологов Юга России (2001,2003 гг.);

- Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002);

- III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (2000);

- заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии РостГМУ (2004).

Публикация результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 146 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 212 источников, из них 159 отечественных и 53 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками.

Выражаю сердечную благодарность научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Михайловичу Женило за постоянную помощь в выполнении настоящей работы, ценные замечания и рекомендации по проведению исследований и анализу полученных данных, а также коллективам курса анестезиологии и реаниматологии, лечебной части и отделения анестезиологии-реанимации РостГМУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Общая характеристика больных Исследования проводились у 163 больных обоего пола в возрасте от 22 до 72 лет при плановых операциях на легких. В основном преобладали пациенты со злокачественными поражениями легких (рак легкого), которые составили 71% (115). Больных с доброкачественными и нагноительными заболеваниями легких было 11% (17) и 18% (31) соответственно. У 74 больных произведены расширенные операции, включающие лоб-, билоб- или пневмо-нэктомию с медиастинотомией и удалением кист клетчатки и лимфатических узлов средостения по И.С. Колесникову. Степень анестезиологического риска определялась по классификации MHO АР (1989).

Кроме основной патологии 67% больных имели различные сопутствующие заболевания: ИБС - 65,2%, артериальная гипертензия — 18,4% и сахарный диабет - 16,3%.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от длительности и травматичности оперативного вмешательства и соответствующего варианта анестезиологического пособия. В первой группе это были операции до 2-2,5 часов, а во второй — З и более часов. По первому варианту оперировано 88 больных, а по второму - 75 пациентов.

Методики функциональных исследований Исследования ССВП и АВП осуществлялись в операционной с помощью нейромиоанализатора «Medelek Sapphire II 4 ME» с блоком усреднения и 4-х канальным усилителем и пакетом программ фирмы Vickers Healthcare Со для записи и обработки вызванных потенциалов. Мониторинг уровня аналгезии проводили с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов. Регистрирующие электроды устанавливали: активный - в точке Cz (вертекс), референтный - в или и заземляющий - помещали в точку Сначала определяли порог болевого ощущения, затем производили стимуляцию прямоугольным импульсным током длительностью 1мс с частотой 5 импульсов

в секунду. Интенсивность импульса составила-110-120% порога болевого ощущения. Количество стимулов для одного усреднения - 512. Полоса частот составила 2-100 Гц. Эпоха анализа - 50 мс. Анализировались латентные периоды и амплитуды трех основных компонентов первичного комплекса ССВП (компоненты N19, Р23, N32).

Оценку уровня амнезии проводили с помощью методики Р300, предусматривающей акустическую стимуляцию различными по тону частыми (нерелевантными) и редкими (релевантными) стимулами. В связи с трудностью идентификации компонентов АВП во время различных этапов общей анестезии и значительным изменением характера кривой по сравнению с фоном, нами использовались рекомендации J.C. Van Hooff et al. (1997). Для характеристики АВП учитывались латентные периоды Lat компонентов, межпиковые амплитуды ДАтр и для каждого компонента рассчитывался коэффициент асимметрии Ка по формуле:

Ка = ДАтр„ / ДАтрп

где: Д Атрл - межпиковая амплитуда соответствующего компонента отведения

- межпиковая амплитуда соответствующего компонента отведения

Из формулы видно, что при преобладании амплитуды компонента ВП А1-С3 (левого полушария)— 1,0<Ка<оо, а при преобладании амплитуды отведения А2-С4 (правого полушария) - 0<Ка<1,0.

Состояние системы кровообращения оценивали при помощи полирео-графии, используя комплексный анализ периферических и центральных рео-грамм, кардиоинтервалографии на аппарате «Кентавр 1А», разработанном НИИ «Полет».

Оценка газового состава крови осуществлялась при помощи газоанализатора фирмы Ciba Corning 288 Англия с определением РаОг, РаСОг, рН, BE в периферической крови из пальца верхней конечности. Мониторинг насыщения крови кислородом проводился методом пульсоксиметрии на мони-

торе Escort II МДЕ с параллельным неинвазивным контролем АД, ЭКГ и пневмограммы (ПГ).

Все изучаемые показатели регистрировались на пяти этапах общей анестезии: I этап - исходный (за 10 минут до наркоза), II этап - индукция в наркоз, III этап - кожный разрез, IV - травматический этап операции, V этап - выход из наркоза (через 15 минут после восстановления сознания).

Полученные в ходе исследования данные были подвергнуты статистической обработке на ЭВМ IBM PC AT-586 по программе «Statgraph» (США). Достоверность данных оценивалась с использованием непараметрических критериев Вилкоксона.

Методики анестезиологического пособия Премедикация проводилась по стандартной методике: на ночь накануне операции назначали диазепам 0,005г или триоксазин 0,3г. и димедрол 0,05 г. За 20-30 минут до наркоза в/м вводили атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг и промедол 0,1-0,3 мг/кг. При плановых операциях на легких с общей длительностью до 2-2,5 часов проведено 88 анестезиологических пособий с использованием оксибутирата натрия, тиопентала натрия, дроперидо-ла, фентанила и кетамина.

Во всех случаях гипнотический эффект поддерживался в течение всей операции в/в введением больным тиопентала и оксибутирата натрия. Вводный наркоз осуществлялся оксибутиратом натрия мг/кг и тиопен-талом натрия 3,82±0,13 мг/кг. После введения листенона 2 мг/кг производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Миоплегия поддерживалась введением ардуана 0,03-0,05 мг/кг. Индукция в наркоз осуществлялась путем введения дроперидола 0,1-0,2 мг/кг, фентанила 3-5 мкг/кг и кетамина 1,36±0,01 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось повторным введением кетамина через 30 минут, а гипнотический эффект поддерживали фракционным введением тиопентала натрия. Повторные дозы препаратов составляли от начальных (табл. 1).

Таблица 1

Дозы препаратов, вводимых больным при первом варианте комбинированной общей анестезии

№ п/п Препараты Индукционная доза, мг/кг За первый час операции, мг/кг Общие дозы, мг/кг/час

1 Оксибутират N8 20% 28.2±0.12 28,2±0,12 13,3±0,11

2 Тиопентал № 1 % 3,82±0,13 4,97±0,107 4,31±0,12

3 Дропередол 0,34±0,06 0,29±0,01 0,21±0,022

4 Фентанил 0,01 ±0,0008 0,009±0,001 0,007±0,0009

5 Кегамин 1,36±0,01 1,7+0,03 1,4±0,04

При длительных и травматичных операциях на легких нами проведено 75 анестезий, основанных на применении клофелина, мидазолама, кетамина, фентанила, дроперидола и контрикала.

Премедикация осуществлялась по указанной выше методике, но с дополнительным включением клофелина 0,001-0,0013 мг/кг в/в на операционном столе. Вводный наркоз осуществлялся мидазоламом 0,29±0,021 мг/кг и кетамином 1,32±0,032 мг/кг внутривенно. Затем тест-доза антидеполяри-зующего миорелаксанта (ардуан 0,015-0,02 мг/кг) и дитилин или листенон 1,5-2 мг/кг в/в. Интубацию трахеи выполняли обычной интубационной трубкой или при необходимости трубкой Карленса. ИВЛ осуществляли воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции на фоне ку-раризации ардуаном 0,03-0,05 мг/кг. Потенцирование анестезии осуществлялось повторным введением кетамина, мидазолама в первичной дозы, а также в/в введением фентанила 3-5 мкг/кг/ 30 минут и дроперидола мг/кг. Дополнительное введение клофелина при необходимости выполнялось через 3-3,5 часа после начала операции подкожно в дозе 0,0003-0,0004 мг/кг. Введение фентанила и мидазолама прекращали за 40 минут до окончания операции, что позволяло добиться спонтанного дыхания и сознания через 20-30 минут после наложения последнего шва (табл. 2).

Таблица 2

Дозы препаратов, вводимых больным при втором варианте ТВА

№ п/п Препараты Индукционная доза, мг/кг За первый час операции, мг/кг Общие дозы, мг/кг/час

1 Мидазолам 0,29±0,021 0,21±0,018 0,09±0,019

2 Кетамин 1,32±0,023 1,41 ±0,029 0,94±0,02

3 Клофелин 0,012±0,0007 0,0014±0,0003 0,0008±0,0001

4 Фентанил 0,009±0,0008 0,0095±0,0007 0,0089±0,009

5 Дроперидол 0,062±0,008 0,05±0,006 0,06±0,004

6 Флумазенил - - 0,004±0,0009

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка адекватности общей анестезии при операциях на легких

Для оценки уровня аналгезии при первом варианте общей анестезии мы использовали такие показатели ССВП, как латентность, то есть время от момента стимуляции до появления компонента, и амплитуда, которую вычисляли как разность между компонентами и Период вводного наркоза приводил к достоверному снижению амплитуды ССВП на 54,7±4,9 % и уменьшению латентности на 9,8±1,1 %. На этапах наибольшей травматичности (ГГГ-ГУ), как при преимущественно соматической, так и висцеральной ноцицепции, сохранялась закономерность снижения амплитуды которая уменьшалась на и соответственно (р<0,05). Параллельно отмечалось увеличение латентности компонента N19 на а компонента - на и соответственно (рис. 1).

В раннем послеоперационном периоде у пациентов по-прежнему сохранялся достаточный уровень аналгезии, о чем свидетельствовало снижение амплитуды М|9-Рх) в 1,2 раза, а латентность не отличалась от фоновой.

N19

05

03

04

02

1АТ тв ДАМР (IV

1ЛТ т5 ДАМР (IV 5

1АТ т5 ДАМР

ИТ ггё ДАМР »V 3

1ЛТ те ДАМР 2

N19 Р23 N32 20 0 23 9 32 2 518 -352

N19 Р23 N32 19 5 23 3 34 3 519 -314

N19 Р23 N32 199 22 2 340 523 -412

N19 Р23 N32 20 5 241 34 В

286 -378

N19 Р23 N32 18 9 22 2 341

621 -272

МжМвсЯЕСЛ 5арр»ж« II Н№00 Яоаоу Мейюа! ЩиивгМу

Рис. 1. Динамика показателей компонентов ССВП на различных этапах первого варианта общей анестезии при хирургических вмешательствах на легких: трасса 01 - исходный ССВП(за 10 минутдо общей анестезии); трасса 02 - индукция в наркоз; трасса 03 - кожный разрез; трасса 04 - травматичный этап операции;

трасса 05 - ССВП на этапе выхода из наркоза ( через 20 минут после

Анализ показателей латентности, амплитуды и коэффициента межпо-лушарной асимметрии свидетельствовал, что латентные периоды компонентов АВП на частые и редкие акустические стимулы при общей анестезии, основанной на сочетанном применении оксибутирата натрия, тиопентала натрия, НЛА и кетамина на различных ее этапах исследования при операциях на легких достоверно увеличивались, а межпиковые амплитуды и коэффициент асимметрии - уменьшались, то есть преобладала биоэлектрическая активность правого полушария. На фоне изучаемого варианта анестезии межпиковые амплитуды компонентов Игз-Рзоо на ГГ-ГУ этапах практически отсутствовали, за исключением нескольких случаев наблюдений, когда компонент Рюо регистрировался с небольшой амплитудой. Все это свидетельствовало о развитии при данном варианте общей анестезии адекватного седативного эффекта и амнезии (рис. 2, 3).

восстановления сознания).

J-1-

Medelec/TECA Sapphire IIF04/00 Rostov Medical University

а)

N1

J_I_> . I I_1_ I_I_I___I_L

Medelec/TECA Sapphire II F04/00 Rostov Medical University

б)

Рис. 2. АВП на различных этапах исследования при первом варианте общей анестезии, частый стимул, а) - отведение А1-С3, 6) - отве-дениеАг-С4, масштаб 1,0мкв/дел. Развертка 500мс.

Трассы: 02 - исходное состояние; 03 - вводный период; 04- на этапе соматической боли; 05- на этапе висцеральной боли; 07- ранний послеоперационный период.

б)

Рис. 3. АВП на различных этапах исследования при первом варианте общей анестезии, редкий стимул, а) -отведение А1-С3, б) •отведение Л2-С4, масштаб 1,0 мкв/дел. Развертка 500мс. Трассы: 02-исходное состояние; 03-вводный период; 04 - на этапе соматической боли; 05 - на этапе висцеральной боли; 06 - ранний послеоперационный период.

Результаты функциональных исследований, характеризующие первый вариант комбинированной общей анестезии, приведены на рис. 4.

" - спткстмчкки аначимы» различии по сравмиию с исходными данными [р « 0 05)

Рис. 4. Изменение показателей системной гемодинамики и сократительной способности миокарда при первом варианте комбинированной общей анестезии.

В исходном состоянии у больных отмечался гипердинамический тип кровообращения в сочетании со спазмом крупных сосудов при погранично малой пульсации мелких, в то же время все показатели газового состава крови и КЩС колебались в пределах нормы. На этапе вводного наркоза наблюдался гиподинамический тип кровообращения с достоверным снижением АД, УО и минутного объема сердца. Сердечный индекс при этом снижался на 26,6±0,9%

В то же время отмечена нормализация периферического кровообращения с развитием реакции компенсации, которая характеризовалась усилением амплитуды реоволн пальца ноги и амплитуды реоволн голени. По данным КЩС, развивался субкомпенсированный дыхательный ацидоз.

Травматичные этапы хирургического вмешательства, несмотря на кровопотерю и благодаря опережающей инфузионно-трансфузионной терапии, характеризовались гипо-нормодинамическим типом кровообращения. При этом АД колебалось на уровне 108,1±4,8 мм рт. ст., ЧСС - 96,2±6,3 ударов в минуту, УО - 48,2±2,9, МОС - 4,34±0,12 л/мин и СИ - на уровне 2,6±0,15 л/мин м2. Периферическая гемодинамика и тонус вегетативной нервной системы сохранялись на нормальных показателях с умеренным увеличением индекса напряжения регуляторных систем (632,8±14,6 у.е.). Выраженных нарушений КЩС и газового состава крови на данном этапе на фоне проведения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии не было, отмечался легкий компенсированный метаболический ацидоз.

Таким образом, комплексная оценка результатов функциональных исследований, проведенных на различных этапах операций на легких, выполняемых под комбинированной общей анестезией с использованием оксибу-тирата натрия, тиопентала натрия, кетамина и НЛА, свидетельствовала об адекватной защите пациентов от факторов операционной агрессии у больных со значительным анестезиологическим риском.

Мониторинг оптимального уровня варианта общей анестезии, основанной на применении клофелина, мидазолама, кетамина и НЛА при операциях на легких с высоким анестезиологическим риском, проводили с помощью соматосенсорных и акустических когнитивных вызванных потенциалов, полиреографии, кардиоинтервалографии с автоматизированным анализом полученных данных на аппаратах «Medelec Sapphire II-4 ME» и «Кен-тавр-1 А», а также по результатам анализа газового состава артериальной крови.

Вводный период в наркоз мидазоламом и кетамином приводил к достоверному снижению амплитуды вызванных потенциалов на и удлинению латентности на

На этапах наибольшей травматичности (III-IV) сохранялась законо-

мерность снижения амплитуды Мц-Ри-, которая уменьшилась на 33,9±2,4/4 и 31,7±3,1% соответственно (р<0,05). Параллельно отмечалось увеличение ла-тентности компонента N19 на 6,3±0,71% и 10,2±0,94%, а компонента Р23 - на соответственно (рис. 5).

j-1-1-1-1-1-1-1-1-1-L

Medelec/TECA Sapphire IIF04/00 Rostov Medical University

Рис. 5 Динамика показателей компонентов ССВП на различныхэта-пахвторого варианта общей анестезии прихирургических вмешательствах на легких.

Трассы 01 - исходный ССВП (за 10 минут до общей анестезии); 02 -индукция в наркоз; 03 - кожный разрез, 04 - травматический этап операции, 05—ССВП на этапе выхода из наркоза ( через 20 минут после восстановления сознания)

На этапе выхода из наркоза и в раннем послеоперационном периоде у больных сохранялся адекватный уровень аналгезии, о чем свидетельствовало достоверное снижение амплитуды на а латентность прак-

тически не отличалась от фоновой (р>0,05).

Анализ показателей когнитивных СВП при втором варианте тотальной внутривенной общей анестезии на различных ее этапах показал, что латентные периоды компонентов АВП на частые и редкие акустические стимулы достоверно увеличивались, межпиковые амплитуды и коэффициенты

асимметрии значительно уменьшались, что указывало на преобладание биоэлектрической активности в правом полушарии. В то же время данный вид общей анестезии полностью подавлял амплитуды компонентов на

всех этапах оперативного вмешательства на легких. Все это свидетельствовало о достижении адекватного седативнгого эффекта и уровня амнезии при общей анестезии, основанной на применении клофелина, мидазолама, кета-мина, фентанила и дроперидола (рис. 6,7).

I 1 Отведение А1-СЗ • - достоверность различий показателей АВП на частый 1-7-1 _ стимул по сравнению с фоном (р < 0,05)

1г' I Отведение А2-С4 ••. достоверность различий показателей АВП на редкий стимул по сравнению с фоном (р < 0,05)

Рис. 6. Динамика межпиковыхамплитуд компонентов АВПна частые и редкие акустические стимулы на этапах исследования при втором варианте тотальной внутривенной общей анестезии.

Рис. 7. Динамика коэффициента асимметрии компонентовАВПна

частые и редкие акустические стимулы на этапах исследования при втором варианте тотальной внутривенной общей анестезии.

На этапе вводного наркоза мидазоламом и кетамином происходила также стабилизация системной гемодинамики. Причем в отличие от первого варианта комбинированной общей анестезии, тип кровообращения сразу же становился нормодинамическим.

Показатели, характеризующие периферическое кровообращение, также улучшались. Отмечалась и нормализация тонуса сосудов и вегетативной нервной системы. Со стороны газового состава крови на данном этапе наблюдалось кратковременное снижение и повышение РаСОг на 17,8±1,1% (р<0,05).

Травматический этап соматической боли хирургического вмешательства сопровождался адекватной аналгезией, о чем свидетельствовали показатели системной гемодинамики, индекс напряжения регуляторных систем и равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Параллельно происходила нормализация показателей КЩС и газового состава крови.

Наиболее травматичный этап висцеральной боли при хирургических вмешательствах характеризовался не только травматичностью, но и кровопо-терей, которая в среднем составила 24,5±1,8% от ОЦК, а восполнение было в объеме 2,65±0,21 л(190±3,1%). Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при данном объеме кровопотери включал: гидроксиэтилкрахмал (рефор-тан, волювен) - 1000 мл (37,7%), свежезамороженную плазму - 500мл (18,9%), эритроцитарную массу - 500 мл (18,9%) и кристаллоиды - 650мл (24,5%). Все это позволило удерживать гемодинамику на уровне нормодина-мического типа кровообращения. Нарушений показателей КЩС и газового состава крови на этапе висцеральной боли, кровопотери на фоне проведения адекватной заместительной инфузионно-трансфузионной терапии не было.

В целом, своевременный мониторинг различных компонентов общей анестезии, адекватная корригирующая, своевременная и опережающая инфу-зионно-трансфузионная терапия на фоне ТВА на основе клофелина, мидазо-лама, кетамина и НЛА в указанных дозах позволяет обеспечить адекватную защиту пациентов при операциях на легких с высоким анестезиологическим риском.

ВЫВОДЫ

1. Ранний ответ ССВП в исходном состоянии у легочных больных состоит из трех компонентов: N19, Р23 и N32, которые на фоне премедикации и вводного периода наркоза претерпевали значительные изменения.

2. Изучаемые варианты общей анестезии на всех этапах оперативных вмешательств на легких достоверно снижают амплитуду ССВП Г^-Ргэ и увеличивают латентности компонентов что свидетельствует о развитии адекватного уровня аналгезии.

3. Для мониторинга амнестического компонента общей анестезии у больных, оперируемых на легких, целесообразно использовать метод регистрации акустических длиннолатентных вызванных потенциалов.

4. Изучаемые варианты общей анестезии у больных, оперируемых на легких, вызывали торможение психического восприятия и амнезию, о чем свидетельствует угнетение компонента акустического ВП и исчезновение поздних компонентов

5. Инверсия межполушарной асимметрии с преобладанием биоэлектрической активности справа является достоверным признаком развития амнезии у больных, оперируемых на легких под адекватной общей анестезией.

6. Уровень амнезии более выражен у больных, оперируемых на легких с использованием II варианта общей анестезии, основанного на применении клофелина, бензодиазепинов (мидазолама, диазепама), кетамина и НЛА.

7. Анестезиологическое пособие с применением оксибутирата натрия, тиопентала натрия, кетамина и НЛА при операциях на легких обеспечивает адекватный уровень защиты пациентов от факторов операционной агрессии у больных со значительным анестезиологическим риском.

8. Анестезиологическое пособие, основанное на применении клофе-лина, мидазолама, кетамина и НЛА, при операциях на легких с высоким анестезиологическим риском обеспечивает хороший уровень аналгезии, вызывает стабилизацию сократительной способности миокарда, увеличивая про-

изводительность сердца, нормализуя тонус симпатической и парасимпатической нервной системы с сохранением защитно-приспособительных реакций во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

9. Своевременный монитогинг различных компонентов общей анестезии адекватная корригирующая, своевременная и опережающая инфузионно-трансфузионная терапия на фоне ТВА (клофелин, мидазолам, кетамин и НЛА) позволяют обеспечить оптимальный уровень анестезиологического пособия при операциях на легких с высоким и очень высоким анестезиологическим риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анестезиологическое пособие на основе мидазолама, кетами-на, клофелина, фентанила и дроперидола с ИВЛ рекомендуется как метод обезболивания при операциях на легких с высоким анестезиологическим риском.

Методика проведения общей анестезии следующая:

а) примедикация включала: на ночь - радедорм 0,005 г, диазепам 0,005 г или триоксазин 0,3 г и димедрол 0,3 г per os. За 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводили атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг, промедол 0,1-0,3 мг/кг и клофелин 0,001-0,0013 мг/кг внутривенно;

б) вводный наркоз осуществляли мидазоламом 0,29±0,021 мг/кг и ке-тамином мг/кг внутривенно. Затем тест-доза антидеполяризую-щего миорелаксанта (ардуан 0,0015-0,002 мг/кг) и деполяризующего миоре-лаксанта (дитилин или листенон) 1,5-2 мг/кг внутривенно. Интубацию трахеи выполняли обычной трубкой №7 или при необходимости - трубкой Карленса. ИВЛ - в режиме умеренной гипервентиляции на фоне курариза-ции ардуаном 0,03-0,05 мг/кг.

в) потенцирование анестезии проводили повторным введением кета-мина, мидазолама в 0,5 первичной дозы, а также внутривенным введением фентанила 3-5 мкг/кг/30 мин. и дроперидола 0,06 мг/кг. Дополнительное

введение клофелина при необходимости выполнялось через 3 часа п/к в дозе 0,003-0,004 мг/кг. Введение фентанила и мидазолама прекращали за 40 минут до окончания операции.

2. Для контроля глубины и адекватности общей анестезии при операциях на легких предлагается проводить одновременный мониторинг ранних компонентов ССВП реополиграфии с кардиоинтервалографией.

Методика регистрации ССВП заключается в следующем:

Регистрирующие электроды для ССВП располагаются в точках Сг (вертекс), референтный - в Сз или С4, заземляющий электрод (нейтральный) помещается в точку ¥г. Определяется порог болевого ощущения и проводится стимуляция прямоугольным импульсным током, длительностью 1мс, частотой 5 импульсов в сек. Интенсивность импульса составляла 110-120% порога болевого ощущения. Количество стимулов для одного усреднения - 512. Полоса частот - 2-100 Гц, эпоха анализа - 50 мс. Анализ и регистрация ССВП проводится на всех этапах наркоза и хирургического вмешательства с оценкой компонентов N19, Р23 и N3.

3. Для оценки состояния сознания и амнезии на этапах общей анестезии предлагается мониторинг когнитивных акустических ВП по следующей методике: монополярное отведение бинауральная акустическая стимуляция, межстимульный интервал - 1сек, интенсивность стимулов - 80 дб., высота тока переменного стимула - 1000 Гц, релевантного - 2000 Гц, вероятность релевантного стимула - 20%; число усреднений для релевантного стимула в исходном состоянии - 32, на этапах общей анестезии - 64.

4. Адекватность седативного и амнестического эффектов оценивается по уменьшению амплитуд или исчезновению компонентов и наличию межполушарной асимметрии с преобладанием амплитуды Р300 справа.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВП - акустические вызванные потенциалы

АД - артериальное давление

АНЦ - антиноцицептивная система

ВНС — вегетативная нервная система

ВП - вызванные потенциалы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ • - искусственная вентиляция легких

ИНБ - индекс напряжения Баевского

МОС - минутный объем сердца

ИЛА - нейролептанастезия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ССС - сердечно-сосудистая система

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ВЕ - избыток или дефицит оснований

028а1 - сатурация кислорода в крови

Р.С02 - парциальное напряжение углекислого газа

РаОг парциальное напряжение кислорода

PEP - период напряжения

РН показатель концентрации водородных ионов

- соматосенсорная зона коры головного мозга

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка обезболивающей активности и безопасности кеторолака троме-тамина при послеоперационной боли (соавт. В.М. Женило, А.А. Курта-сов, Н.В. Рымашевский). -Бшь, знеболювання i штенсивна терашя. -1998.-№4(5).-С. 68-70.

2. Концепция общей анестезии (в соавт. С В.М. Женило). -Материалы III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. -Ростов-на-Дону. -2000. -С. 282-283.

3. Оценка адекватности вариантов общей анестезии при оперативных вмешательствах в торакальной хирургии. -Материалы 55 итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов. -Ростов-на-Дону. -2001. -С. 103.

4. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов общей анестезии при оперативных вмешательствах в торакальной хирургии (со-авт. В.М. Женило, В.Н. Литвинова). -Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов Юга России. -Ростов-на-Дону, 24-25 мая 2001.-С. 39-40.

5. Комплексная оценка адекватности современной общей анестезии (соавт. В.М. Женило). -Тезисы докладов I съезда анестезиологов и реаниматологов Юга России. -Ростов-на-Дону, 24-25 мая 2001. - С. 76.

6. Мониторинг уровня аналгезии при обширных оперативных вмешательствах (соавт. А.Д. Беляевский, В.М. Женило). -Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. -Ростов-на-Дону. -РГМУ. -2002. - С. 21-22.

7. Роль адренопозитивных препаратов в формировании общей анестезии (соавт. А.А. Бычков, Эль-Даур Ахмед). -Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. -Ростов-на-Дону. -РГМУ. -2002. - С. 25-26.

8. Оценка адекватности различных вариантов общей анестезии при торакальных оперативных вмешательствах на основе мониторинга аналге-тического компонента. -Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -Москва, 2001. - С. 80.

9. Механизм регуляции ноцицептивной и антиноцицептивной систем при тотальной общей анестезии (соавт. В.М. Женило, М.В. Женило, Эль-Даур Ахмед). -Вестник интенсивной терапии. -М., 2002. -№3. - С. 16.

10. Влияние некоторых анестетиков на болевую и противоболевую систему организма (соавт. В.М. Женило, Эль-Даур Ахмед, Ж.А. Руденко). -Вестник интенсивной терапии. -М., 2003. -№5. -С. 224-225.

11. Нейромедиаторный механизм развития аналгезии при общей анестезии на фоне соматической и висцеральной боли (соавт. В.М. Женило, М.В. Женило). -Вестник интенсивной терапии. -М., 2003. -№5. -С. 215-216.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат60x84/16. Объем 1,0 уч.-иэд.-л. Заказ № 134. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

•а-9 4 3 4